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INSTITUTO PARA EL USO SEGURO DE

MEDICAMENTOS

María José Otero, Rita Martín, Alfonso Domínguez-Gil

"Let me be clear about one thing- ensu- informe realizado por el Institute of
ring patient safety is not about fixing Medicine, que cifra en un mínimo de
blame. It's about fixing problems in an 7.000 las muertes ocasionadas cada año
increasingly complex system; about por este problema en EE.UU.,Z el
creating a culture of safety environment Presidente Clinton ha constituido un
where medical errors are not tolerated. grupo de trabajo con el objetivo de
In short, it's about working together to reducir en un 50% los errores de medi-
zero in on patient safety, and zero out cación en el plazo de 5 años. Entre las
preventable errors" acciones emprendidas se incluye la
firma de un convenio de la American
(President W.J. Clinton, December 7, Hospital Asssociation (AHA) con el
19991 Institute for Safe Medication Practices
(ISMP), para aplicar una serie de medi-
Los errores de medicación por su mag- das básicas de prevención de errores en
nitud y trascendencia constituyen un los hospitales.3
verdadero problema de salud pública.1
En distintos capítulos de este libro se
ha tratado de la incidencia creciente de INSTITUTE FOR SAFE MEDICATION
los errores de medicación, de sus PRACTICES
importantes consecuencias tanto en tér-
minos asistenciales como económicos y El Institute for Safe Medication
de su repercusión tanto para los pacien- Practices (ISMP) es la única organiza-
tes como para los profesionales sanita- ción independ-iente que existe a nivel
rios, por lo que no parece oportuno internacional, dedicada por completo a
insistir en estas mismas ideas. promover la seguridad del proceso de
utilización de los medicamentos y
En algunos países, fundamentalmente reducir los errores de medicación.
en EE.UU., autoridades, profesionales
sanitarios y sociedades científicas, así Esta entidad fue fundada en Filadelfia
como los propios pacientes han tomado en 1994 por Michael R. Cohen, pionero
conciencia de su responsabilidad en en EE.UU. junto con Neil Davis en este
este problema y han adoptado diferen- tema, como una organización multidis-
tes iniciativas dirigidas a prevenir los ciplinar que trabaja estrechamente con
errores de medicación y evitar sus con- los profesionales, agencias reguladoras,
secuencias. Cabe destacar que, reciente- instituciones sanitarias, organizaciones
mente, a raíz de la publicación de un profesionales e industria farmacéutica
MJ. Otero, R. Martín, A. Domínguez-Gil

en la prevención de los errores de Analizar los errores de medicación


medicación.'? Es una organización sin como errores de sistema
ánimo de lucro que se financia a través
de becas, publicaciones, programas El error es inherente a la naturaleza
educativos, asesorías y donaciones. humana. Por ello, a lo largo del com-
Está dirigida por una Junta de plejo proceso que conlleva la utiliza-
Administración multidisciplinar y dis- ción de medicamentos cabe esperar que
pone de un panel de expertos pertene- se produzcan errores, si no se toman
cientes a todos los ámbitos relaciona- medidas específicas para prevenirlos.
dos con el medicamento.
El ISMP utiliza una técnica denomina-
Las actividades del ISMP se centran da "Failure Mode and Effects Analysis"
fundamentalmente en mejorar la segu- (FMEA) que ha sido utilizada por las
ridad de la denominación, envasado y compañías aéreas y por las industrias
etiquetado de los medicamentos y pro- del espacio y del automóvil durante
ductos sanitarios, así como los sistemas muchos años, para desarrollar estrate-
de prescripción, distribución y admi- gias de prevención de errores.5 La pre-
nistración, con el fin de llegar a conse- misa del FMEA es que, independiente-
guir que el proceso del uso de los medi- mente de la capacitación y del cuidado
camentos sea un proceso sin fallos de de las personas, los errores pueden ocu-
seguridad (fail-safe). rrir en cualquier proceso humano. Lo
que es importante, entonces, es crear
sistemas que dispongan de dispositivos
FUNDAMENTOS DE LA de seguridad en todas y cada una de sus
PREVENCION DE LOS ERRORES etapas, de manera que el proceso se
DE MEDICACION haga resistente a cualquier posible error
humano.
La verdadera tragedia de los errores de
medicación, que provoca sentimientos Según el FMEA, los errores se producen
de impotencia e indignación en los pro- porque existen puntos débiles en el sis-
fesionales sanitarios y en la sociedad en tema que posibilitan su aparición. Por
general, es saber que podrían haber sido ello, cuando ocurre un error, no hay
evitados. Este hecho impulsó la crea- que pensar que éste se ha producido
ción del ISMP, organización que basa por el fallo único y exclusivo de una
su trabajo en la premisa de que los erro- persona y que la solución se limita a
res de medicación pueden llegar a pre- encontrar y eliminar a esta persona,
venirse con el esfuerzo de todos y que sino que hay que considerar que los
lo realmente lamentable es no aprender errores de medicación son errores de
de los errores que se producen para evi- sistema y analizar qué puntos débiles
tar que vuelvan a repetirse. existen en dicho sistema que permitie-
ron que sucediera el error. Una hase del
La filosofía de trabajo del ISMP se fun- ISMP que resume este concepto es: "No
damenta en los dos principios que se se trata de buscar quién, sino de anali-
exponen a continuación. zar dónde y cómo se produjo el error".
Instituto para el uso seguro de medicamentos

Al aplicar este procedimiento de análi- se comuniquen por temor a las posibles


sis, se suele comprobar que los errores sanciones. Esta actitud no punitiva ante
de medicación resultan casi siempre de los errores debe formar parte de la cul-
múltiples fallos y están implicados dis- tura profesional y exige el compromiso
tintos profesionales, incluyendo a de los directivos de las instituciones y
veces los propios pacientes. Existen, de todos los profesionales sanitarios.
por tanto, múltiples posibilidades para
prevenirlos y se necesita la participa- El "caso de las enfermeras de Denver"
ción y el esfuerzo de todos para poder es buen ejemplo para ilustrar los prin-
evitarlos. cipios básicos del ISMP. En Octubre de
1996, un error de medicación ocurrido
Crear una cultura profesional en un hospital de Denver ocasionó la
no punitiva muerte de un recién nacido. El error
consistió en la administración de una
El ISMP considera que la mejor fuente dosis diez veces superior de penicilina-
de aprendizaje sobre cómo corregir un benzatina por vía intravenosa. Como
error es a través del error mismo. Es consecuencia de ello, tres enfermeras
necesario conocer los errores que se fueron llevadas a juicio con cargos de
producen y analizarlos, para identificar "homicidio por negligencia criminal".
cual es el origen del problema y poner Michael Cohen y Judy Smetzer, del
en marcha medidas para resolverlos y ISMP, realizaron un análisis sistemati-
evitar que se repitan. zado del caso mediante el procedimien-
to FMEA y encontraron que a lo largo
Para conocer los errores, es esencial del proceso de prescripción, dispensa-
desechar la idea de culpabilizar a ción y administración del medicamento
alguien y eliminar el ambiente punitivo que había conducido a este trágico
que los rodea, ya que con ello lo único acontecimiento adverso se habían pro-
que se consigue es evitar que los errores ducido más de 12 fallos de sistema

desccmoamiento pnscnpcióm Mta de al- aviw de adminissracim


de los h t m b t o s dica ambigua sobre dosu exclusiva por via 1M
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C

del medicamento del sistemas


medicamento

Figura 1. Fallos de sistema que ocasionaron la muerte del recién nacido de Denver.6
MJ. Otero, R. Martín, A. Domínguez-Gil

[figura 1).6 Su informe llevó al jurado a programa centraliza las comunicacio-


exculpar a las enfermeras acusadas. nes de errores de medicación que
voluntariamente realizan los profesio-
Este caso proporciona una clara demos- nales sanitarios, garantizando la confi-
tración de que los errores de medita- dencialidad de los datos. El ISMP reali-
ción no se pueden atribuir casi nunca al za una revisión independiente de las
fallo de una persona (en este caso a la notificaciones recibidas en el MERP. La
enfermera que administró el medica- información generada por este progra-
mento), sino que casi siempre se deben ma constituye la fuente principal de
a múltiples fallos y lo que interesa es conocimientos que sirve de base para el
analizar el error para identificar dónde desarrollo posterior del resto de las
y cómo se ha producido. En el caso de actividades del ISMP en materia de pre-
Denver los fallos fueron, entre otros, los vención de errores de medicación.
siguientes: orden médica ilegible, error
en el cálculo de la dosis, falta de verifi- El ISMP también realiza o coordina pro-
cación de la orden médica por el farma- yectos de investigación dirigidos a pro-
céutico, mal etiquetado de la especiali- dundizar en el conocimiento de distin-
dad farmacéutica e inexperiencia de los tos aspectos relacionados con los erro-
neonatólogos y del personal de enfer- res de medicación y su prevención.
mería en el manejo de la sífilis congéni-
ta. Asimismo, es evidente que resolver Análisis
el caso con una sanción a las enferme-
ras es una forma no efectiva de solucio- La simple recogida de información no
nar el problema que evitará la comuni- basta para promover el uso seguro de
cación de otros errores. los medicamentos y prevenir los errores
de medicación. Para ello es preciso
desarrollar medidas de prevención que
ACTIVIDADES DE PREVENCION DE deben estar basadas en un análisis
ERRORES DE MEDICACION DEL minucioso de la información, con el fin
ISMP de conocer dónde y cómo ocurren los
errores y extraer conclusiones válidas y
Las actividades de prevención de erro- generalizables.
res de medicación que desarrolla el
ISMP se estructuran en cinco líneas de El ISMP aplica el procedimiento FMEA
trabajo: conocimiento, análisis, educa- para analizar los casos de errores que se
ción, cooperación y comunicación.7 notifican a través del programa MERP y
desarrollar recomendaciones de seguri-
Conocimiento dad.

El ISMP creó en EE.UU. el primer Otras actividades en las que el ISMP


Programa nacional de Notificación de aplica el FMEA son la realización de
Errores de Medicación [MERP) que en visitas a hospitales, centros oncológi-
la actualidad está coordinado por la cos, residencias asistidas, etc. para lle-
Farmacopea Americana (USP).8 Este var a cabo análisis pormenorizados de
Instituto para el uso seguro de medicamentos

los procesos de distribución y adminis- que su prevención exige la participa-


tración de medicamentos y emitir reco- ción de todos los profesionales y orga-
mendaciones para mejorar la seguridad. nizaciones sanitarias. Por ello, la coo-
También trabaja con la industria farma- peración y colaboración es de suma
céutica realizando estudios sobre la importancia en la búsqueda de solucio-
seguridad de los nombres, etiquetado y nes a este problema.
envasado antes de la comercialización
de nuevos medicamentos, con objeto de El ISMP participa oficialmente en el
evitar posibles errores posteriores. programa MedWatch de la Food and
Drug Administration (FDA),trabaja con
Educación la USP, la American Hospital Associa-
tion (AHA) y la Joint Commission on
Este es el principal objetivo del ISMP, Accreditation of Health Care Organiza-
ya que considera que si todas las perso- tions (JCAHO), es un miembro activo
nas implicadas en la utilización de los del National Coordinating Council on
medicamentos, incluyendo los pacien- Medication Error Prevention y colabora
tes, conocen la naturaleza y las causas estrechamente con organizaciones pro-
de los errores de medicación y las fesionales, así como con la National
medidas básicas para evitarlos, se con- Patient Safety Foundation y otras orga-
seguirá reducir este problema. nizaciones de consumidores.

El ISMP lleva a cabo actividades educa- Comunicación


tivas de todo tipo sobre prevención de
errores de medicación, de carácter com- Una comunicación efectiva es un ins-
pletamente independiente, que son trumento crucial para prevenir los erro-
financiadas por becas y donaciones. res de medicación, ya que el conoci-
Entre ellas cabe citar: miento de incidentes previos puede lle-
var a tomar medidas que eviten futuros
Seminarios y conferencias en reuniones errores.
y congresos, así como en instituciones
sanitarias. El ISMP publica un boletín quincenal
(ISMP Medication Safety Alert!) que
Programas educativos y videos para la llega de forma gratuita por fax o correo
realización de actividades educativas. electrónico a todos los profesionales
sanitarios que lo solicitan. Asimismo,
Libros y capítulos de libros, posters, mantiene una actualización constante
folletos divulgativos, etc. sobre novedades, alertas y otras noti-
cias de interés en su página web
Cooperación (http://www.ismp.org). También publi-
ca regularmente, en varias revistas clí-
La mayoría de los errores de medica- nicas de Farmacia y Enfermería, artícu-
ción se producen como consecuencia los y columnas con información prácti-
de múltiples fallos en el proceso de uti- ca y recomendaciones dirigidas a la
lización de medicamentos, de manera prevención de errores de medicación.
MJ. Otero, R. Martín, A. Domínguez-Gil

¿Qué errores notificar?


Los errores de medicación incluyen errores de prescripción, errores en la interpretación de la órdenes
médicas por ser ambiguas o incompletas, confusiones en la dispensación o administración de medica-
mentos por envasado o etiquetado parecido, administración de un medicamento por una vía inapro-
piada o en dosis incorrectas, etc. Interesa notificar tanto los errores de medicación que realmente han
ocurrido, como los errores potenciales que fueron detectados antes de llegar al paciente o que el noti-
ficador considera que es posible que sucedan, por existir causas que favorecen su producción, como
por ejemplo nombres de medicamentos similares que puedan llevar a confusiones.

¿Cómo notificar?

Correo postal: ISMP


Hospital Universitario de Salamanca
Servicio de Farmacia
Paseo San Vicente, 58
37007 Salamanca - España

Fax: (34)923 29.11.74

Teléfono: (34)923 29.11.72

Correo electrónico: ismp8gugu.usal.e~


Figura 2. Notificación de errores de medicación al Instituto para el Uso Seguro de los

INSTITUTO PARA EL USO SEGURO profesionales sanitarios y permita la


DE LOS MEDICAMENTOS evaluación conjunta de la información.
Este programa está adherido al
El Instituto para el Uso Seguro de los Programa Internacional de Notificación
Medicamentos es la delegación españo- de Errores de Medicación (IMERP), pro-
la del ISMP, establecida en Salamanca movido por el ISMP y coordinado por
en 1999. Se trata también, como su la USP, y constituye un medio funda-
homólogo americano, de una organiza- mental para centralizar e intercambiar
ción multidisciplinar, sin ánimo de la información que se genera sobre erro-
lucro, dedicada a prevenir los errores res de medicación, indispensable en la
de medicación y reducir los aconteci- búsqueda de soluciones globales a este
mientos adversos a medicamentos. problema. El IMERP está implantado
también en otros países como Canadá,
Los principales objetivos del Instituto Israel y Australia.
para el Uso Seguro de los Medicamen-
tos son: Transmitir a todos los profesionales
sanitarios, organismos e instituciones
Mantener un Programa de Notificación vinculadas al cuidado y prevención de
de errores de medicación que recoja las la salud, industria farmacéutica y a los
comunicaciones y experiencias de los propios pacientes la trascendencia clí-
Instituto para el uso seguro de medicamentos

Figura 3. Impreso de notificación de errores de medicación.

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MJ. Otero, R. Martín, A. Domínguez-Gil 1

nica y la cultura profesional necesaria of public policy, part 1. Am J Hosp Pharm


para reconocer y abordar el problema 1989;46: 929-44.
de los errores de medicación. 2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To
Err is Human: Building a Safer Health
Promover y desarrollar estrategias y System. Washington, D.C.: National
Academy Press, 1999.
recomendaciones dirigidas a la preven-
3. The White House. Office of the Press
ción de los errores de medicación y a la
Secretary. Remarks by the President on
reducción de los acontecimientos Health Care. http://www.whitehouse.
adversos a medicamentos. gov/WH/New/html/19991207.html
4. Proulx S, Wilfinger R, Cohen MR.
Los profesionales sanitarios que deseen Medication error prevention: Profiling one
notificar errores de medicación o cola- of pharmacy's foremost advocacy efforts for
borar con su experiencia en cualquier advice on error prevention. Pharm Pract
aspecto que ayude a prevenirlos pue- Manage Q 1997;17: 1-9.
den contactar con el Instituto para el 5. Cohen MR, Senders J, Davis NM. Failure
Uso Seguro de los Medicamentos (figu- mode and effects analysis: A novel appro-
ra 2). Se dispone de un impreso especí- ach to avoiding dangerous medication
fico de notificación (figura 3) que se errors and accidents. Hosp Pharm 1994; 29:
puede enviar por correo o fax, pero no 319-24, 326-8.
6. Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and
es imprescindible utilizar este impreso
treatment. En: Cohen MR, ed. Medication
para notificar. Para más información se Errors. Washington, D.C.: American
puede consultar la página web: Pharmaceutical Association; 1999.
htpp://www.usal.es/ismp. 7. Institute for Safe Medication Practices.
Huntingdon Valley, PA; 1999.
8. Cousins DD, Calnan R. Medication error
BIBLIOGRAFIA reporting systems. En: Cohen MR, ed.
Medication Errors. Washington, D.C.:
1. Manasse HR. Medication use in an imper- American Pharmaceutical Association;
fect world: Drug misadventuring as an issue 1999.

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