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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. PATRONES RADIOLÓGICOS. MEDIASTINO

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. PATRONES RADIOLÓGICOS. MEDIASTINO

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Radiografía de tórax. Patrones radiológicos. Mediastino. Chest X-ray. Radiology chest patterns. Mediastinum. Masas mediastínicas. Tumores mediastínicos. Líneas mediastínicas. Signo cervicotorácico. Signo toracoabdominal. Signo del icebert. Signo del fontanero. Signo de la convergencia hiliar. Signo de la ocultación hiliar. Signo del tercer mogul. Neumomediastino.
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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

MEDIASTINO

Dr. Alberto J. Arranz EAP Repélega. Portugalete. Spain

ANATOMÍA DEL MEDIASTINO
LÍMITES ANATÓMICOS

SUPERIOR: APERTURA TORÁCICA ANTERIOR: ESTERNÓN POSTERIOR: VÉRTEBRAS TORÁCICAS LATERAL: PLEURA PARIETAL EN CADA LADO INFERIOR: DIAFRAGMA

ANATOMÍA DEL MEDIASTINO
DIVISIONES ANATÓMICAS
SE DIVIDE EN SUPERIOR EN INFERIOR POR MEDIO DE UNA LÍNEA QUE UNE EL ÁNGULO DE LOUIS DEL ESTERNÓN CON EL BORDE INFERIOR DE LA CUARTA VÉRTEBRA DORSAL. EL SACO PERICÁRDICO DIVIDE LA PARTE INFERIOR EN ANTERIOR, MEDIA Y POSTERIOR.

ANATOMÍA DEL MEDIASTINO
DIVISIONES ANATÓMICAS

ANATOMÍA DEL MEDIASTINO
DIVISIONES ANATÓMICAS
MEDIASTINO SUPERIOR
– – – – MANUBRIO ESTERNAL POR DELANTE 4 PRIMERAS DORSALES POR DETRÁS APERTURA DEL TÓRAX POR ARRIBA POR ABAJO DEL ÁNGULO DE LOUIS AL BORDE INFERIOR DE LA 4ª DORSAL – PLEURAS VISCERALES A LOS LADOS

MEDIASTINO ANTERIOR
– ESTERNÓN POR DELANTE – BORDE CARDÍACO ANTERIOR POR DETRÁS

MEDIASTINO MEDIO
– BORDE CARDÍACO ANTERIOR POR DELANTE – TRAQUEA Y BORDE CARDÍACO POSTERIOR POR DETRÁS

MEDIASTINO POSTERIOR
– TRAQUEA Y BORDE CARDÍACO POSTERIOR POR DELANTE – VERTEBRAS DORSALES POR DETRÁS

MEDIASTINO SUPERIOR
CONTENIDO

VENA CAVA SUPERIOR Y VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS ARCO AÓRTICO Y SUS RAMAS PARTE SUPERIOR DE LA TRAQUEA, ESÓFAGO Y CONDUCTO TORÁCICO NERVIOS VAGOS, LARÍNGEOS RECURRENTES, FRÉNICOS Y PORCIÓN SUPERIOR DE LOS GANGLIOS SIMPÁTICOS PARTE SUPERIOR DEL TIMO GANGLIOS LINFÁTICOS

MEDIASTINO SUPERIOR

MEDIASTINO SUPERIOR

MEDIASTINO SUPERIOR

MEDIASTINO ANTERIOR
CONTENIDO

PORCIÓN MÁS BAJA DEL TIMO TEJIDO ADIPOSO TEJIDO LINFÁTICO

MEDIASTINO MEDIO
CONTENIDO
CORAZÓN AORTA ASCENDENTE TRAQUEA Y BRONQUIOS PRINCIPALES HILIOS PULMONARES
– – – – ARTERIAS PULMONARES VENAS PULMONARES BRONQUIOS PRINCIPALES GANGLIOS LINFÁTICOS HILIARES

GANGLIOS LINFÁTICOS NERVIOS FRÉNICOS

MEDIASTINO POSTERIOR
CONTENIDO

AORTA TORÁCICA DESCENDENTE ESÓFAGO VENAS ÁZYGOS VASOS INTERCOSTALES PLEXO ESOFÁGICO NERVIO VAGO NERVIOS ESPINALES CONDUCTO TORÁCICO

MEDIASTINO POSTERIOR

MEDIASTINO POSTERIOR

MASAS MEDIASTÍNICAS
Se estima la incidencia de los tumores mediastínicos en 1 caso por 100.000 habitantes y año. Se presentan a cualquier edad y sin diferencias entre sexos. En adultos las tres cuartas partes son benignos, mientras que en niños la tasa de malignidad es más alta, entre un 40%-50%. El hallazgo casual de una masa mediastínica asintomática es sugestivo de benignidad (90%), mientras que si existen síntomas en más del 50% de los casos es maligno. La aparición de la lesión en niños o jóvenes es más sugestivo de malignidad que en adultos.
Simón A, Peña T, García L, Martínez S. Enfermedades del mediastino. Medicine 2002; 8(80):4300-4309

MASAS MEDIASTÍNICAS
CLÍNICA

LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS SE PRODUCEN POR:
– POR CRECIMIENTO TUMORAL – PRODUCCIÓN DE SUSTANCIAS ENDOCRINAS – ASOCIACIÓN A ENFERMEDADES SISTÉMICAS

CLÍNICA INDUCIDA POR EL CRECIMIENTO TUMORAL
1. Dolor opresivo de localización variable: por tracción de tejidos o por erosión ósea. 2. Tos, disnea, estridor y rara vez hemoptisis: por la infiltración de la tráquea y bronquios principales (tumores de mediastino medio). 3. Disfonía por afectación del nervio recurrente. 4. Síndrome de la vena cava superior por invasión u obstrucción de dicha vena. Se produce desarrollo de circulación venosa periférica colateral en cabeza, cuello y brazos, congestión facial y edema en esclavina (tumores de mediastino anterior). 5. Disfagia por invasión o compresión del esófago (mediastino posterior). 6. Síndrome de Horner por afectación de los ganglios simpáticos. Se produce ptosis palpebral, enoftalmos, miosis y calor y sequedad de piel en el lado afecto. 7. Parálisis diafragmática por infiltración de nervio frénico. 8. Insuficiencia cardíaca, arritmias y taponamiento pericárdico. 9. Derrame pleural por infiltración o irritación pleural; puede aparecer quilotórax por obstrucción del conducto torácico. 10. Compresión de la médula espinal. Simón A, Peña T, García L, Martínez S. Enfermedades del mediastino. Medicine 2002; 8(80):4300-4309

CLÍNICA INDUCIDA POR LIBERACIÓN DE SUSTANCIAS ENDOCRINAS
1. 2. 3. Tumores germinales: ginecomastia. Feocromocitoma: hipertensión arterial Teratoma: hipoglucemia

CLÍNICA INDUCIDA POR ASOCIACIÓN A SÍNDROMES SISTÉMICOS
1. 2. 3. El timoma se asocia a: miastenia gravis, hipogammaglobulinemia, enfermedad de Whipple, aplasia de células rojas y colagenosis. Determinados tumores neurógenos a osteopatía hipertrófica. Linfoma: fiebre y sudoración

Simón A, Peña T, García L, Martínez S. Enfermedades del mediastino. Medicine 2002; 8(80):4300-4309

MASAS MEDIASTÍNICAS ANTERIORES
1. TIMOMA 2. TUMORES GERMINALES
– – –

TERATOMA SEMINOMA TUMORES GERMINALES NO SEMINOMATOSOS

3. BOCIO ENDOTORÁCICO 4. LINFOMAS
– –

HODGKINIANOS NO HODGKINIANOS

5. QUISTE PERICÁRDICO 6. LIPOMA. ALMOHADILLA GRASA EPICÁRDICA 7. HERNIA DE MORGAGNI

TIMOMA
Tumor más frecuente del mediastino anterior. Predomina entre los 50 y 60 años. Raro en la infancia Relación con enfermedades sistémicas en el 70%, con Miastenia Gravis en el 30-50% y con menor frecuencia con hipogammaglobulinemia y anemia aplásica. Mediastino anterior y superior. La sintomatología se produce según el grado de invasión, la sintomatología se produce a partir del grado III y tras invasión capsular con progresión a mediastino, pulmón, pericardio y vasos.

SINDROMES ASOCIADOS A TIMOMAS
MIASTENIA GRAVIS APLASIA DE CELULAS ROJAS HIPOGAMMAGLOBULINEMIA SINDROME DE CUSHING MEGAESOFAGO ENFERMEDADES DE COLAGENO TIROIDITIS COLITIS ULCEROSA

TUMORES GERMINALES
TERATOMA
Contienen los elementos de las 3 capas germinales: endodermo, ectodermo y mesodermo. Los benignos son los más frecuentes. En la TC se ven como una masa bien delimitada con grasa, partes blandas, líquidos y calcificaciones. Suelen estar encapsulados y presentan realce anular tras la inyección de contraste. Ocasionalmente pueden romperse a bronquios, pleura o pericardio. Los malignos son tejidos con características histológicas de malignidad. Se presentan sobre todo en hombres. En la TC se aprecian como lesiones nodulares, mal definidas y suelen tener aspecto de masa sólida, aunque alguna vez se pueden presentar como quísticas. El tratamiento es quirúrgico, con buen pronóstico en el caso de los benignos.

TUMORES GERMINALES
TERATOMA

TUMORES GERMINALES
SEMINOMA
Se presentan en hombres, generalmente en la 3ª década. Se manifiestan como grandes masas, homogéneas y densidad similar a los tejidos blandos. Histológicamente son iguales a los testiculares y tienen tendencia a la invasión de estructuras adyacentes y a metastatizar. El tratamiento combina cirugía, radioterapia y quimioterapia, Buen pronóstico ya que son tumores muy radio y quimiosensibles. En un 10% puede haber una elevación de la hormona gonadotrofina coriónica humana, pero nunca de la alfafetoproteína.

TUMORES GERMINALES
NO SEMINOMATOSOS
Comprenden el carcinoma embrionario, el tumor del seno endodérmico (saco vitelino), el coriocarcinoma y los tumores mixtos. En la TC estos tumores suelen ser heterogéneos, con áreas mal definidas secundarias a hemorragias y necrosis. A menudo son infiltrantes y pueden ser espiculados. La RM refleja la naturaleza heterogénea de esta lesión. Son tumores muy agresivos y secretan a veces gonadotrofina coriónica humana, alfa-fetoproteína y antígeno carcinoembrionario. Ocurren en hombres en la tercera y cuarta década de la vida. El tratamiento es con quimioterapia. La cirugía se reserva para los pacientes con evidencia radiológica de masa residual.

BOCIO ENDOTORÁCICO
Generalmente son asintomáticos y se diagnostican en el contexto de un bocio de cuello que a la palpación se prolonga hacia abajo. Si son grandes pueden dar síndrome de la vena cava superior. En la radiografía de tórax se ven como masas en mediastino superior que desplazan tráquea y vasos. El estudio de bocio se completa con ecografía y gammagrafía, siendo la TC y RMN las técnicas complementarias para la valoración del tiroides intratorácico. El tratamiento es quirúrgico.

LINFOMA DE HODGKIN
Solo el 5% tienen una afectación exclusiva mediastínica. El 85% de los casos comienza con afectación a este nivel. La localización más frecuente es el mediastino anterior. En la radiografía de tórax se presentan como conglomerados nodulares, bilaterales y asimétricos. La TC se utiliza para el diagnóstico de extensión, ya que permite la visión de las adenopatías y su estadiaje. El diagnóstico se realiza mediante biopsia ganglionar. El tratamiento se realiza con quimioterapia y radioterapia y excepcionalmente cirugía.

LINFOMA NO HODGKINIANO
La afectación torácica es menos frecuente (40%-50%) que en Linfoma Hodgkin. A diferencia del Linfoma Hodgkin suele afectar a un único grupo ganglionar y la localización es más frecuente en grupos ganglionares superiores (prevasculares y pretraqueales). En la Rx de tórax se suele ver como una masa mediastínica única. La TC permite realizar el estudio de extensión. El diagnóstico histopatológico se realiza por punción o biopsia. El tratamiento se basa en quimioterapia y radioterapia, y el pronóstico está más en relación con el tipo histopatológico que con el estadio.

QUISTES MEDIASTÍNICOS
QUISTE PERICÁRDICO
Son la segunda lesión quística en cuanto a frecuencia. Se deben a un defecto de la cavidad celómica de la que se desarrollan la pleura, pericardio y peritoneo. La mayoría están en contacto con el diafragma y se sitúan en el ángulo cardiofrénico derecho. Deben distinguirse por tanto del almohadillado graso, lipomas y hernia de Morgani. Generalmente son asintomáticos y se presentan en la radiografía como una lesión homogénea de bordes bien definidos. En la TC se ve una lesión de densidad agua y forma habitualmente redondeada pero que puede cambiar en distintas fases de estudio

QUISTES MEDIASTÍNICOS
QUISTE PERICÁRDICO

LIPOMA. ALMOHADILLA GRASA
La almohadilla grasa epicárdica o la existencia de un lipoma son los casos más frecuentes de masas en ángulo cardiofrénico derecho. El lipoma es un tumor benigno que rara vez da síntomas puesto que es un tumor blando y deformable, excepto cuando su tamaño es muy grande. En la Rx de tórax presentan una menor densidad que los tejidos blandos y el músculo cardíaco. En la TC se ven como lesiones con bordes suaves y bien definidos,con densidad grasa.
El liposarcoma es un tumor maligno poco frecuente. En la TC tiene valores de atenuación más heterogéneos, con bordes menos definidos, y en ocasiones signos de infiltración de estructuras adyacentes. El diagnóstico es histológico, observándose en el liposarcoma atipias celulares, fibrosis, neovascularización e infiltración tumoral. La lipomatosis es un cúmulo de grasa no encapsulada, benigna. Se asocia a obesidad, síndrome de Cushing o tratamiento corticoideo.

ALMOHADILLA GRASA EPICÁRDICA

HERNIA DE MORGAGNI

HERNIA DE MORGAGNI
Los forámenes de Morgagni son pequeñas hendiduras limitadas por fibras diafragmáticas que se originan en el esternón y el 7º cartílago costal. De origen congénito, las hernias de Morgagni son más frecuentes en niños más mayores, mujeres, en edad media de la vida y en obesos. Son más frecuentes en el lado derecho, al estar el lado izquierdo tapado por el corazón. Opacidad bien definida, de contorno liso, en el ángulo cardiofrénico der. Las vísceras herniables en este caso son el hígado e intestino

HERNIA DE MORGAGNI

HERNIA DE MORGAGNI

MASAS MEDIASTÍNICAS MEDIAS
1. HERNIA DE HIATO 2. PATOLOGÍA GANGLIONAR
– – – LINFOMA NO HODGKINIANO ENFERMEDAD DE CASTLEMAN AFECTACIÓN GANGLIONAR NO TUMORAL
TUBERCULOSIS SARCOIDOSIS SILICOSIS

METÁSTASIS GANGLIONARES MEDIASTÍNICAS

3. QUISTE BRONCOGÉNICO 4. ANEURISMA DE AORTA ASCENDENTE 5. TUMORES TRAQUEALES

HERNIA DE HIATO
Hernia diafragmática más frecuente del adulto. La debilidad congénita es importante. Factores adquiridos como obesidad y el embarazo son determinantes. Con frecuencia asintomática A nivel radiológico puede observarse una masa con nivel hidroaéreo en el mediastino postero inferior. En la Rx se observa un nivel hidroaéreo y un contorno que no se borra con el corazón
http://www.meddean.luc.edu/lumen/

HERNIA DE HIATO

Imagen retrocardíaca característica con nivel hidroaéreo.

http://www.meddean.luc.edu/lumen/

HERNIA DE HIATO

LINFOMA NO HODGKINIANO
La afectación torácica es menos frecuente (40%-50%) que en Linfoma Hodgkin. A diferencia del Linfoma Hodgkin suele afectar a un único grupo ganglionar y la localización es más frecuente en grupos ganglionares superiores (prevasculares y pretraqueales). En la Rx de tórax se suele ver como una masa mediastínica única. La TC permite realizar el estudio de extensión. El diagnóstico histopatológico se realiza por punción o biopsia. El tratamiento se basa en quimioterapia y radioterapia, y el pronóstico está más en relación con el tipo histopatológico que con el estadio.

ENFERMEDAD DE CASTLEMAN
Descrita por primera vez en 1956. Proceso linfoproliferativo poco frecuente que se caracteriza por hiperplasia de los ganglios linfáticos. Existen dos variedades histológicas: la hialino-vascular y la plasmo-celular. La forma hialino-vascular es la más frecuente, ocurre en el 90% de los casos, se da en niños y jóvenes, suele ser asintomática y se localizada con la radiografía como una masa mediastínica y en la TC presenta un realce intenso típico tras el contraste. Cura con la exéresis ganglionar. La forma plasmo-celular o de células plasmáticas suele presentarse como un procesomulticéntrico, asociado a adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia. Se da entre la quinta y sexta década y a menudo se presenta asociada a otras patologías como infecciones o neoplasias. El pronóstico es malo en la mayoría de los casos a pesar del tratamiento con quimioterapia.

AFECTACIÓN GANGLIONAR NO TUMORAL
En nuestro medio se debe fundamentalmentea tuberculosis, sarcoidosis y silicosis. En la tuberculosis suelen ser unilaterales, generalmente en el mismo lado en que está la lesión pulmonar. La presentación exclusivamente ganglionar es rara; es más frecuente en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivos y predomina en el lado derecho. En la sarcoidosis suelen ser bilaterales y simétricas, la calcificación es frecuente y puede ser en “cáscara de huevo”; en la mitad de los casos hay afectación pulmonar

LINFADENOPATÍAS POR TBC

Rx de tórax: Aumento de densidad de LM y LID con imágenes nodulares de contornos imprecisos sugestivas de adenopatías. TC: Adenopatías mediastínicas paratraqueales derechas, retrocavas, subcarinales, paraesofágicas e hiliares derechas. Atelectasia laminar en segmento lateral del lóbulo medio.

METÁSTASIS GANGLIONARES
Es la causa más frecuente de afectación tumoral mediastínica. El origen es en más del 80% de los casos pulmonar, y se afectan más los ganglios del mediastino medio. La afectación ganglionar por tumores malignos extratorácicos es rara (2,3%), siendo los más frecuentes los de cabeza, cuello, mama, tracto genitourinario y melanoma. La mayoría de la metástasis cursa con ganglios aumentados de tamaño, sin otras características distintivas. El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax, TC, mediastinoscopia o PAAF.

QUISTE BROCOGÉNICO
Es el quiste mediastínico más frecuente. Procede de restos embrionarios traqueales que quedan en el mediastino. Se localiza frecuentemente cerca del árbol traqueobronquial. Lesión de paredes finas recubiertas de epitelio respiratorio pseudoestratificado y ciliado, con glándulas mucosas, tejido fibroso, músculo liso y contenido desde acuoso a gelatinoso. Más frecuente en niños. Asintomático. Cuando da clínica es por compresión (tos, estridor y disnea) o por complicaciones (infección o hemorragia intraquística). El diagnóstico se realiza mediante Rx de tórax en la que se ve una lesión redondeada de bordes bien definidos y densidad homogénea. El tratamiento tradicionalmente es quirúrgico mediante mediastinoscopia, toracotomía, cirugía videotoracoscópica o por punción aspiración percutánea.

QUISTE BRONCOGÉNICO

ANEURISMA DE AORTA ASCENDENDENTE

TUMORES TRAQUEALES
Los tumores de la tráquea y de la carina principal originan un estrechamiento lento y progresivo de la luz de la vía aérea. Los pacientes tienen una clínica prolongada de disnea de esfuerzo, con ruidos respiratorios, que fácilmente se confunde con la del asma bronquial o la EPOC. La histología más prevalente en este tipo de neoplasias es la del carcinoma adenoideo quístico (40%), que se sigue de cerca por la del carcinoma epidermoide (36%). Asimismo, la tráquea también puede afectarse por la progresión de neoplasias del esófago, el tiroides o linfomas, como el de Hogdkin. El tratamiento del cáncer traqueal es esencialmente quirúrgico, mediante resecciones radicales, si es posible con intención curativa. Sin embargo, en muchos casos son necesarias las técnicas paliativas, por lo que en la actualidad se dispone de prótesis, laserterapia, crioterapia y braquiterapia

MASAS MEDIASTÍNICAS POSTERIORES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. TUMORES NEUROGÉNICOS MENINGOCELE ABSCESO PARAVERTEBRAL QUISTES ENTÉRICOS QUISTES NEUROENTÉRICOS HERNIA DE BOCHDALEK ANEURISMA DE AORTA DESCENDENTE HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR TUMORES ESOFÁGICOS

TUMORES NEUROGÉNICOS
Los tumores neurogénicos son la causa más frecuente de neoplasias del mediastino posterior. El 70-80% son benignos. Un 50% son asintomáticos Clasificación
– Derivados de los nervios periféricos
Neurilenoma (schwannoma o neurinoma) Neurofibroma Schwannoma maligno

– Tumores de las células ganglionares simpáticas
Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma

– Tumores de células paraganglionicas
Feocromocitoma Paragangliomas

Una manera de distinguir entre tumores de vainas nerviosas y los de células ganglionares es fijarse en el eje mayor de la lesión. Los tumores de las vainas tienen una disposición horizontal, mientras que los de células ganglionares siguen una disposición vertical.

NEURILEMOMA
Tumor mediastínico posterior más frecuente Se originan en las células de Schwann que envuelven las fibras nerviosas periféricas. Predominan a los 30-50 años Mayoritariamente benignos. Crecimiento lento, asintomáticos. Pasan por los agujeros de conjunción, por lo que pueden adoptar la forma de reloj de arena.

NEURILEMOMA

NEUROFIBROMA
Son tumores benignos. Representan el 25% de los tumores mediastínicos posteriores de los adultos. Se asocian con neurofibromatosis de von Recklinghausen en un 30-45%. Pueden malignizarse

NEUROFIBROMA

GANGLIONEUROMA
Tumor benigno paravertebral de los ganglios linfáticos. Tumor benigno del mediastino más frecuente en los niños. En un 50% son asintomáticos. Alcanzan gran tamaño. Raramente tienen extensión intrarraquidea. La cirugía tiene buen pron´´ostico y pocas recidivas.

NEUROBLASTOMA
El 95% se producen en menores de 5 años. Son tumores muy agresivos y rápidamente metastatizantes, aunque los mediastínicos suelen tener menor grado de malignidad que los abdominales. A nivel radiológico son típicas las calcificaciones intratumorales. 2 de cada 3 pacientes presentan clínica:
– – – – Disnea Síntomas neurológicos Metástasis Infecciones

Un alto porcentaje de pacientes presentan catecolaminas elevadas en orina: ácido homovalínico, vanilmandélico.

MENINGOCELE
Son herniaciones de las meninges a través de los agujeros intervertebrales o por defectos de los cuerpos vertebrales. TC de tórax con contraste intravenoso (ventana de mediastino). Masa de baja atenuación que protruye desde el agujero intervertebral que se encuentra agrandado.

ABSCESO PARAVERTEBRAL

QUISTES ENTÉRICOS
Denominados también como quistes de duplicación esofágica. Son restos embrionarios de glándulas de tipo esofágico o gástrico. Histológicamente se caracterizan por presentar una pared de tejido fibroso y músculo liso sin cartílago y un epitelio estratificado o pseudoestratificado con glándulas de tipo esofágico o gástrico. De contenido mucoide. En adultos son asintomáticos. Cuando producen clínica puede ser por compresión respiratoria (tos, disnea y estridor) o esofágica (regurgitación, disfagia y vómitos). El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax y TC. El tratamiento es quirúrgico.

QUISTES ENTÉRICOS
Tránsito esófago-gástrico Defecto de repleción en pared posterior del esófago. TAC Lesión hipodensa, homogénea, de paredes finas, de 3 cm de diámetro máximo, adyacente a esófago.

QUISTES NEUROENTÉRICOS
Anomalia quística del tracto digestivo que contiene elementos derivados del endodermo y del ectodermo. Se sitúan con mayor frecuencia en el lado paravertebral derecho. Se asocian en la mitad de los casos a alteraciones de la columna vertebral, canal espinal y meninges. Estando conectados en ocasiones con un cordón a las meninges por un lado y por otro al tubo digestivo. La Rx de tórax muestra una masa lobulada, homogénea que puede asociarse a las lesiones de la columna vertebral. Con la TAC se comprueba su naturaleza quística y con la RMN se definen sus relaciones con la columna vertebral y canal espinal. El tratamiento se realiza por cirugía de la lesión y de su extensión intraespinal. El pronóstico de la lesión es bueno aunque el pronóstico vital viene definido por las malformaciones asociadas.

HERNIA DE BOCHDALECK

ANEURISMA DE AORTA DESCENDENTE

ANEURISMA DE AORTA DESCENDENTE

HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR
Expansión de la médula ósea asociada con frecuencia a anemia severa, talasemia y anemia de células falciformes. Radiológicamente es una masa paravertebral lobulada, longitudinal, bilateral. En la TAC aparece como una masa homogénea de tejido blando o justo de mayor densidad.

HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR

TUMORES DEL ESOFAGO
Con excepción del Leiomioma representan curiosidades médicas y en general son descubiertos en forma accidental.

TUMORES BENIGNOS.
– – – – – – – Leiomioma (< de 3 cm diámetro) Fibromas Lipomas Hemangiomas Neurofibromas Linfangiomas Papilomas escamosos: (lesiones sésiles con un eje central de tejido conjuntivo y una mucosa escamosa papiliforme e Hiperplásica) – Pólipo inflamatorio o pseudotumor inflamatorio (excrescencia de tejido de granulación inflamado).

TUMORES MALIGNOS.
– El más frecuente es el carcinoma escamoso (95%)

CARCINOMA ESCAMOSO ESOFAGICO
Varones 2/1. Adulto mayor de 50 años China, Puerto Rico, Sudáfrica. Negros/Blancos =4:1 Hay factores genéticos, dietéticos y ambientales: – Alcohol, tabaco – Déficit de vitaminas (A, C, riboglovinas, tiamina, piridoxina) – Déficit de oligoelementos (cinc, molibdeno) – Contaminación de los alimentos por hongos (carcinógeno) – Alto contenido en nitritos y nitrosaminas (carcinógeno) – Esofagitis de larga evolución. Acalasia Evolución: Comienzo insidioso (disfagia, obstrucción y tardía; cambio de dieta sólida liquida). Recidiva local y a distancia es frecuente post cirugía. Produce metástasis a ganglios, hígado y pulmón Tratamiento por cirugía y radioterapia (paliativos)

ÁNATOMÍA DE LAS LÍNEAS MEDIASTÍNICAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Línea mediastínica posterior Línea mediastínica anterior Línea paratraqueal derecha Línea paraesofágica superior Línea paraázigos Línea paraesofágica inferior Línea paraaórtica Línea paravertebral izq y der. Borde cardíaco

LÍNEA MEDIASTÍNICA POSTERIOR

Corresponde a la unión pleural posterior, se relaciona con estructuras posteriores. Puede servir para localizar procesos en el mediastino posterior, como sucede con los tumores esofágicos, tumores neurogénicos, aneurisma de aorta y tumores vertebrales.

LÍNEA MEDIASTÍNICA POSTERIOR

LÍNEA MEDIASTÍNICA ANTERIOR

Corresponde a la aproximación anteromedial de ambas pleuras. Puede servir para localizar procesos en el mediastino anterior, como sucede con el bocio endotorácico, timoma, teratoma, adenoma paratiroideo, quiste pleuropericárdico.

LÍNEA MEDIASTÍNICA ANTERIOR

LÍNEA PARATRAQUEAL DERECHA

El contacto del pulmón derecho con el área supraácigos forma una fina banda, de densidad de partes blandas Tiene una localización medial a posterior. Favorece la localización de tumores pulmonares, traqueales y esofágicos.

LÍNEA PARAVERTEBRAL DERECHA

LÍNEA PARAESOFÁGICA SUPERIOR

Se encuentra posteriormente. Sirven para localizar tumores esofágicos, bocio endotorácico, adenopatías y hematomas.

LÍNEA PARAÁZIGOS

Sirve para localizar linfadenopatías del área de Barety, linfadenopatías precarinales altas, ectasia de la vena ázigos y el lóbulo de la ázigos.

LÍNEA AZIGOESOFÁGICA

Permite localizar tumores de esófago, hernia de hiato, linfadenopatías subcarinales, quiste broncogénico, derrame pleural derecho, dilatación de la orejuela derecha.

LÍNEA AZIGOESOFÁGICA

Hansell DM, Lynch D, Imaging of diseases of the chest 5th ed.

LÍNEA PARAAÓRTICA Y PARASUBCLAVIA IZQUIERDA

Sirve para valorar el aneurisma de la aorta descendente.

LÍNEA PARAVERTEBRAL DERECHA E IZQUIERDA

Permite localizar patologías costovertebrales y linfadenopatías posteriores.

VENTANA AORTOPULMONAR
Región mediastinal anteriormente limitada por la aorta ascendente, posteriormente por la aorta descendente, cranealmente por el arco aórtico, inferiormente por la arteria pulmonar izquierda, medialmente por el ligamento arterioso y lateralmente por la pleura y pulmón izquierdo Su apariencia habitual es cóncava Contiene grasa, el nervio laríngeo recurrente y ganglios

VENTANA AORTOPULMONAR

VENTANA AORTOPULMONAR

Ventana aortopulmonar con cambio del borde cóncavo habitual a convexo por linfadenopatía.

RECESO AZYGOESOFÁGICO
Se forma por contacto del lóbulo inferior derecho con el esófago y la porción ascendente de la vena ácigo Se trata de un arco continuo, cóncavo hacia la derecha. Su convexidad superior hace sospechar nódulos o quiste carinales y la convexidad inferior una hernia hiatal, tumor esofágico o quiste de duplicación.

RECESO AZYGOESOFÁGICO

La TAC muestra el receso esofágico (flecha blanca), limitado por el esófago anteriormante (flecha negra) y la vena ázigos posteriormente (cabeza de flecha negra).

SIGNO DE LA SILUETA
Signo introducido por Felson. Existen 5 densidades radiológicas: gas, agua, grasa, calcio y metal. La densidad del corazón es agua, el corazón adopta un posición anteromedial. Una lesión tipo masa suele tener densidad agua o grasa. El signo de la silueta es positivo cuando una lesión de este tipo de densidad agua es contiguo al corazón. Al igualarse las densidades no se ven los bordes y decimos que el signo de la silueta es positivo y que la lesión es anterior. La otra situación es que la lesión esté rodeada de parénquima pulmonar pero no sea contigua al corazón. En este caso se delimita bien porque hay diferencia de densidades, el signo de la silueta es negativo y la lesión es posterior. Lo mismo es aplicable a otras lesiones que borren otras estructuras del mediastino, como sucede con la aorta ascendente (anterior), cayado (superior) y aorta descendente (posterior).

SIGNO DE LA SILUETA

Signo de la silueta positivo en un paciente con teratoma.

SIGNO DE LA SILUETA

Signo de la silueta negativo respecto al borde cardiaco en paciente con neurilemoma

SIGNO DE LA SILUETA

El signo de la silueta puede ser negativo siendo la estructura anterior y contigua al corazón a no cumplirse el criterio de tener la misma densidad. En este caso se trataba de un lipoma, de densidad grasa, que no hace silueta con la densidad agua cardíaca.

SIGNO CERVICOTORÁCICO
Descrito por Felson Se basa en el axioma de que los bordes en contacto de estructuras de la misma densidad radiológica se borran o desaparecen. La porción anterosuperior del pulmón termina a nivel de las clavículas mientras que la posterosuperior lo hace a un nivel superior. Una lesión que se visualiza por encima de las clavículas debe ser posterior y estará comprendida dentro del pulmón (1). Por otra parte, una lesión torácica de densidad radiológica similar a la de partes blandas, en posición anterior y superior desaparece cuando llega a contactar con los tejidos cervicales, perdiéndose su borde superior (2).

SIGNO CÉRVICOTORÁCICO

Lesión mediastínica que sobrepasa la clavícula izquierda, evidenciándose en la Rx lateral que es posterior.

SIGNO CERVICOTORÁCICO

Lesión mediastínica bilateral que se corta a nivel de las clavículas. Se trataba de un linfoma no Hodgkiniano.

SIGNO TORACOABDOMINAL
Descrito por Felson En una visión anteroposterior la parte anterior del diafragma por delante del domo se encuentra por encima de la parte posterior. De modo que en una Rx PA, si vemos una imagen en la base del diafragma que desaparece abruptamente, sospechamos que tiene una localización anterior al hacer signo de la silueta con las vísceras abdominales. Pero si vemos dicha imagen por debajo del diafragma, es porque está rodeada de tejido pulmonar, que tiene una densidad aire, siendo la localización posterior. En este caso si la imagen es paravertebral y su borde tiende a acercarse a la columna (converger), se trata de una lesión intratorácica paravertebral, es el signo del empalme del fontanero (plumber’s joint sign). Si la imagen paravertebral tiende a separarse (divergir), de la columna en este caso se correspondería con una lesión toracoabdominal. Se trata del signo del icebert.

SIGNO TORACOABDOMINAL

Signo del empalme de fontanero a la izquierda. Signo del iceberg a la derecha.

SIGNO TORACOABDOMINAL

Masa mediastínica de bordes visibles y convergentes hacia la línea paravertebral, lo que nos hace sospechar una lesión torácica y en compartimento medio o posterior. Se trataba de un lipoma.

SIGNO DE LA OCULTACIÓN HILIAR
Se trata de la visualización, en la radiografía de tórax, de la arteria pulmonar (derecha o izquierda) más de 1 cm por dentro del borde lateral de lo que parece ser la silueta cardiaca. Esto debe hacer sospechar que el contorno que semeja el borde cardiaco corresponde en realidad a la presencia de una masa del mediastino anterior

SIGNO DE LA OCULTACIÓN HILIAR

Arterias pulmonares ocultas por masa tímica que hace silueta con el borde cardiaco Izquierdo.

SIGNO DE LA CONVERGENCIA HILIAR
Es un signo aplicable a una masa localizada en la región hiliar, para determinar si corresponde a una estructura vascular aumentada o a una masa mediastínica. Si las ramas de la arteria pulmonar convergen hacia la masa más que hacia el corazón se trata de una gran arteria pulmonar (1) Por el contrario, si convergen hacia el corazón es indicativo de masa mediastínica (2)

SIGNO DEL TERCER MOGUL
El término mogul se emplea para una modalidad de ski. Si observamos el relieve del borde cardiaco izquierdo y grandes vasos y hacemos descansar la Rx de tórax sobre su lado derecho, rotando 90º, observamos 3 relieves habituales:
– – – 1º Mogul: Relieve aórtico 2º Mogul: Relieve de la pulmonar 4º Mogul: Revieve de la punta cardíaca

El 3º Mogul se corresponde con una prominencia de la orejuela izquierda, localizada por debajo del bronquio principal izquierdo y de la arteria pulmonar, lo cual puede producirse por:
– – – – – – – Cardiopatía reumática Defectos pericárdicos Aneurismas del ventrículo izquierdo tras IAM Defectos de los músculos de las cuerdas tendinosas o papilares valvulares Tetralogía de Fallot Enfermedad de Ebstein Transposición de grandes vasos

SIGNO DEL TERCER MOGUL

Signo del tercer mogul por dilatación ventricular izquierda. Seram 2006.

SIGNO EXTRAPLEURAL
Las lesiones del mediastino conservan los signos de lesiones extrapleurales. Muestran ángulos obtusos en su contorno con la silueta cardiovascular (signo de la mujer embarazada). Y bordes nítidos como "dibujados a lápiz".

Masa de contornos bien nitidos y definidos por estar rodeado de pleura

PRESENCIA DE GAS EN UNA MASA
– Acalasia. Megaesófago. – Divertículo de Zenker. – Hernia hiatal – Hernia de Morgagni – Quiste broncogénico, – Asbceso mediastinico – Hernia de Bochdaleck

HERNIA DE MORGAGNI

Collins J, Stern EJ. Chest Radiology. The Essentials 2nd Ed. 2008

HERNIA DE HIATO

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Presencia de gas en el espacio mediastínic Puede proceder de cinco lugares:
– PULMÓN: Rotura alveolar y extensión gaseosa hacia el intersticio y el mediastino – VÍAS AÉREAS: Rotura traqueal o de bronquios principales – ESÓFAGO: Rotura – CUELLO: Extensión a través de planos fasciales a causa de un traumatismo – CAVIDAD ABDOMINAL: A través del diafragma, tras la perforación de una víscera hueca abdominal (raro)

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BIBLIOGRAFÍA
Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. Chapter 77. Tumors of the Pleura and Mediastinum. Anthoine D, Humbert JC. Atlas De Pathologie Thoracique. Springer 2007. Burgener FA, Kormano M, Pudas T. Differential diagnosis in conventional radiology. Thieme 2008 Collins J, Stern EJ. Chest Radiology. The Essentials 2nd Ed. 2008. Chapman S, Nakielny R. Aids to Radiological Differential Diagnosis. 4th ed. Saunders. Dahnert Radiodiagnóstico. 3th ed Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5th ed. 2010. Hansell DM, Lynch D, Imaging of diseases of the chest 5th ed. López C, Lázaro MT, de pablo A, Gil B. Enfermedades del mediastino. Medicine. 2006;9(67):4315-4318. López JL. Enfermedades del mediastino. Medicine. 2010;10(68):4667-72. Park DR, Vallières E. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine 5th ed. Chapter 76. Tumors and cysts of the mediastinum. Primer of Diagnostic Imaging. 4 th ed. Mosby Wright. Radiology of the Chest and Related Conditions. Chapter 18. Simón A, Peña T, García L, Martínez S. Enfermedades del mediastino. Medicine 2002; 8(80):4300-4309.

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