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  • Ficha de Ingreso

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    Título original

    FICHA DE INGRESO

    Derechos de autor

    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

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    GRUPO SCOUT

    BARRANCABERMEJA
    FICHA DE INGRESO
    FECHA DE INGRESO: ____ DE ______________ DE 20__
    DATOS PERSONALES
    NOMBRES Y APELLIDOS:
    FECHA DE NACIMIENTO: D___ M___ A _____
    NUMERO DE TELEFONO:
    DIRECCION DE RESIDENCIA:

    EDAD:
    D.I:

    INFORMACION EDUCATIVA
    INSTITUCION:
    GRADO:
    INFORMACION MEDICA
    EPS:
    ES ALERGICO?
    SI___
    PLANTAS:
    ANIMALES:
    MEDICAMENTOS:
    ALIMENTOS:
    OTROS:

    R.H:

    FOTO

    JORNADA:

    NO____

    ___________________________________________
    ____________________________________________
    ____________________________________________
    ____________________________________________
    ____________________________________________

    PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ____

    NO ____

    Cul?
    TOMA ALGUN MEDICAMENTO? SI____

    NO____

    Cul? ____________________________

    DATOS ACUDIENTE
    NOMBRE:
    DIRECCION:
    OCUPACION:

    ______________________
    FIRMA ACUDIENTE

    TELEFONO:

    ____ _________________
    FIRMA DEL JOVEN

    _____________________
    FIRMA JEFE SCOUT

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