SECRETARA GENERAL DE UNIVERSIDADES

MINISTERIO DE EDUCACIN

DIRECCIN GENERAL DE POLTICA UNIVERSITARIA

SOLICITUD DE BECA PARA LA REALIZACIN DE ESTUDIOS DE MASTER EN UNIVERSIDADES DE ESTADOS UNIDOS DE AMRICA
De conformidad con la Orden EDU/2097/2011, de 6 de julio, por la que se convocan 10 becas para la realizacin de estudios de Mster en Ciencias Sociales y Humanidades en Universidades de Estados Unidos de Amrica solicito la concesin de una beca y facilito los datos y documentos requeridos. 1. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO
1 apellido D.N.I./NIF Direccin postal Provincia Correo electrnico 2 apellido Gnero (V/M) Nombre Fecha de nacimiento Cdigo postal Ciudad Telfono Nacionalidad

2. DATOS ACADMICOS DEL CANDIDATO

Titulacin Universidad Ao inicio carrera Ao fin carrera

Nota media expediente acadmico (baremo de 1-4)

3. DIRECCIN PARA LA NOTIFICACIN (Art. 59.2 de la Ley 30/92, modificada por la Ley 4/99)
A los efectos de la prctica de la NOTIFICACIN de todos los trmites relativos a la presente solicitud, las comunicaciones se dirigirn al solicitante en la direccin postal y electrnica que figura en el apartado 1.

4. PROTECCIN DE DATOS PERSONALES

A los efectos previstos en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se informa que los datos solicitados en este impreso son necesarios para la tramitacin de la solicitud y podrn ser objeto de tratamiento automatizado. La responsabilidad del fichero automatizado corresponde a la Direccin General de Poltica Universitaria. De acuerdo con el artculo nico 3 del Real Decreto 522/2006, doy mi consentimiento para la consulta de los datos referentes a mi documento de identificacin por parte del Ministerio de Educacin, lo que me exime de la presentacin del documento acreditativo (En el caso de denegar su consentimiento, deber presentar fotocopia del DNI) El abajo firmante DECLARA bajo su responsabilidad: Conocer y aceptar las normas de la presente convocatoria, as como cumplir los requisitos exigidos por la misma. No hallarse incurso en ninguno de los supuestos recogidos en el artculo 13.2 de la Ley General de Subvenciones. Encontrarse al corriente en las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social, as como en el pago de obligaciones por reintegro.

En

,a

de

de 20

Firma del solicitante

Fdo.:

Direccin General de Poltica Universitaria Subdireccin General de Formacin y Movilidad del Profesorado Ministerio de Educacin. C/ Los Madrazo, 15. 28071 Madrid