Guias de Protocolo de Urgencias

CLNICA LA MILAGROSA S.A. No.
DE DOCUMENTO: D- MED-001 HOJA : GUA DE MANEJO MEDICO
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ACTUALIZACIONES
No. CAMBIO REALIZADO FECHA DE ACTUALIZACIN
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Primera emisin de documento Se actualiza documento bajo estndar ISO 9001:2000 Se actualiza documento por modificacin de estadsticas de morbilidades en la institucin Actualizacin con el tema de rabia por los casos presentados en la comunidad y a solicitud del ministerio de salud
Julio de 2004 Febrero de 2005 Marzo 2006 Marzo 2007
ELABORO MARCIA ARBOLEDA ANA PEREZ CARGO: Jefe de Atencin Medica Coordinador de Urgencias
REVISO BENJAMN OSORIO CARGO: Director Cientfico
APROB BENJAMN OSORIO CARGO: Director Cientfico
VIGENCIA A PARTIR DE: Agosto de 2004
TABLA DE CONTENIDO
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CLNICA LA MILAGROSA S.A. No. DE DOCUMENTO: D- MED-001 HOJA : GUA DE MANEJO MEDICO
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PATOLOGAS GINECOLGICAS
1. Ruptura Prematura De Membranas 1.1 Definicin 1.2 Causas 1.3 Diagnostico 1.4 Manejo 2. EMBARAZO POST TERMINO 2.1 Conducta 3. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 3.1 Criterios De Diagnostico 3.2 NDICE DE TOCOLISIS 3.3 Manejo 4. PLACENTA PREVIA 4.1 Definicin 4.2 Clasificacin 4.3 Cuadro Clnico 4.4 Manejo 5. HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE 5.1 Amenaza De Aborto 5.1.1 Manejo 5.2 Aborto En Curso 5.3 Aborto Incompleto Y/O Completo 5.4 Aborto Retenido 5.5 Aborto Sptico 5.5.1 Definicin 5.5.2 Etiologa 5.5.3 Clasificacin
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5.5.4 Diagnstico 5.5.5 Tratamiento 6. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 6.1 Consideraciones 6.2 Etiologa 6.2.1 Orgnica 6.2.2 Endocrina 6.3 Manejo 7. SUFRIMIENTO FETAL 7.1 Hospitalizar. 8. PUERPERIO PATOLGICO 8.1 Mastitis Puerperal 8.1.1 Manejo 8.2 Mastitis Infecciosa 8.2.1 Definicin 8.2.2 Manejo 8.3 Absceso Mamario 8.3.1 Manejo 8.4 Infeccin Puerperal 8.4.1 Curso Clnico 8.4.2 Manejo 8.5 Infeccin De Herida De Cesrea 8.5.1 Manejo 9. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 9.1 Manejo 9.2 Eclampsia 9.2.1 Diagnstico
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9.2.2 Manejo
PATOLOGAS DE MEDICINA INTERNA

10. CRISIS HIPERTENSIVA 10.1 Recomendaciones Diagnosticas 10.2 Encefalopata Hipertensiva 10.3 Ataque Cerebrovascular 10.4 Sistema Cardiovascular 10.5 Compromiso renal 10.6 Preeclampsia. 10.7 Feocromocitoma 10.8 Paraclinicos 10.9 tratamiento de la crisis hipertensiva 11. DIABETES MELLITUS 11.1 Manejo Medico En Urgencias 11.1.2 Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus tipo 2 11.1.3 Tratamiento hospitalario de la descompensacin por hiperglicemia severa. 11.2 Hidratacin 11.3 Manejo De Insulina 11.4 Monitoreo De La Glucemia 11.5 Manejo Del Potasio 11.6 Bicarbonato 11.7 Administrar Dextrosa 11.8 Restauracin De La Va Oral 11.9 Complicaciones 11.10 Tratamiento Hospitalario General 12. EDEMA PULMONAR
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12.1 Clasificacin 12.2 Diagnostico. 12.3 Exmenes Diagnsticos 12.4 Tratamiento 13. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS 13.1 Angina Inestable E Infarto Del Miocardio Sin Elevacin Del St 13.1.1 Causas 13.1.2 Presentacin Clnica 13.1.3 Clasificacin De Angina Inestable Segn Braunwag 13.1.4 Evaluacin Inicial En Urgencias 13.1.5. Evaluacin De Riesgo 13.1.6Recomendaciones Para Estratificacin Temprana 13.1.7. Manejo En Urgencias 14. FIBRILACIN AURICULAR 14.1 Tratamiento Inicial 14.2 Frmacos Antiarrtmicos. 14.3 Cardioversin Elctrica Transtoracica (Cet). 14.4 Anticoagulacion Y Cardioversin En Fa 14.5 Antiarrtmicos 14.6 Anticoagulacion 15. TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES 15.1 Taquicardia por reentrada en el nodo AV 15.2 Taquicardia por reentrada aurculo-ventricular 15.3 Otras TSV por reentrada 15.4 TSV sin reentrada 15.5 Taquicardia auricular multifocal 15.6 Taquicardia No Paroxstica De La Unin
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15.7 Taquicardia Ventricular 15.8 Tratamiento
PATOLOGAS QUIRRGICAS
16. DOLOR ABDOMINAL 16.1 Examen Abdominal 16.2 Exmenes Complementarios 16.2. Pruebas De Laboratorio 17. APENDICITIS AGUDA 17.1 Definicin 17.2 Diagnstico 17.2.1 Diagnostico Diferencial 17.2.2 Paciente De Sexo Femenino 17.3 Exmenes De Laboratorio 17.4 Tratamiento 18. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ALTA 18.1 Definiciones 18.2 Etiologa 18.3 Diagnstico 18.4 Manejo Inicial 18.4.1 Valoracin Del Estado Circulatorio Y Respiratorio 18.4.2 Estabilizacin Hemodinmica Y Respiratoria 18.4.3 Terapia Especfica 18.4.4 Terapia Endoscopia 18.4.5 Terapia De Inyeccin 18.4.6 Mtodos Trmicos 18.4.7 Teraputica Endoscopia Y Radiolgica Fallidas
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18.5 Algoritmo 19. HEMORRAGIA DE VAS DIGESTIVAS BAJAS AGUDAS 19.1 Diagnstico 19.2 Tratamiento 19.3 Protocolo De Manejo 20. USO DE ANTIBITICOS EN EL SERVICIO DE CIRUGA GENERAL 20.1 Profilaxis En Trauma Complicado 20.2 Profilaxis En Sospecha De Apendicitis Complicada 20.3 Profilaxis En Ciruga Biliar 20.4 Antibiticos En Infeccin De Herida Quirrgica 20.5 Antibiticos En Sepsis De Origen Abdominal 20.6 Dolor Abdominal Agudo 21. PANCREATITIS AGUDA 21.1 Manejo En Pancreatitis Aguda 22. COLELITIASIS - COLEDOCOLITIASIS 22.1 Definicin 22.2 Formacin De Clculos Biliares 22.3 Manifestaciones Clnicas 22.4 Diagnostico De Colelitiasis 22.5 Tratamiento 23. COLECISTITIS 23.1 Presentacin Clnica Y Diagnstico 23.2 Tratamiento 23.3 Colecistitis Enfisematosa 23.4 Colecistitis Acalculosa 24. SEPSIS ABDOMINAL 24.1 Mtodos Diagnsticos
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24.2 Normas Operatorias 25. MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO 25.1 Manejo 25.1.1 Manejo quirrgico. 25.1.2 Manejo local de la quemadura 25.1.3 Cura oclusiva
PATOLOGAS PEDITRICAS
26. Enfermedad Diarreica Aguda 26.1 Diarrea Aguda 27. INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDA BAJA 27.1 Introduccin 27.2 Epidemiologa 27.3 Definicin 27.4 Fisiopatologa 27.5 Etiologa 27.6 Diagnstico 27.7 Indicaciones de hospitalizacin 27.8 Tratamiento 27.9 Antibacteriano 27.10 Complicaciones 28. BRONQUIOLITOS 28.1 Etiopatogenia 28.2 Diagnostico 28.3 Tratamiento En Urgencias
PATOLOGIAS ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA

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29. Fracturas Abiertas 29.1Clasificacin 29.2 Tratamiento
SUBESPECIALIDADES
30. EPISTAXIS 30.1 Anatoma 30.2 Etiopatogenia 30.3 Diagnostico 30.4 Tratamiento 30.5 Complicaciones 31. CEFALEAS 31.1 Epidemiologa 31.2 Clasificacin 31.2.1 Migraa 32. HEMATURIA 32.1 Definicin 32.2 Evaluacin Diagnostica Y Etiolgica 32.3 Diagnostico De La Hematuria Aislada 32.4 Tratamiento 33. FRACTURAS NASALES 33.1 Etiopatogenia 33.2 Diagnostico 33.3 Tratamiento 34. SNDROME CONVULSIVO 34.1 Etiologa 34.2 Diagnostico
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34.3 Tratamiento 35. LITIASIS RENAL 35.1 Generalidades 35.2 Etiopatogenia 35.3 Diagnostico 35.4 Tratamiento 36. OTITIS 36.1 Etiologa 37. DOLOR LUMBAR 37.1 Definicin 37.2 Etiologa Y Patogenia 37.3 Diagnostico 38. PROTOCOLO DE MANEJO PARA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 39. DENGUE 39.1 Definicin 39.2 Epidemiologa 39.3 Factores de Riesgos 39.4 Manifestaciones clnicas 39.5 Dengue hemorrgico 39.6 Complicaciones 39.7 Diagnostico 39.8 Estudios especializados 39.9 Diagnostico diferencial 39.10 Tratamiento 39.11 Tratamiento por choque por dengue 39.12 Reposicin por la Prdida de Plasma. 39.13 Criterios de Remisin
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40. RABIA 40.1. Definicin 40.1.1 Lesin por Agresin o Contacto con un Animal Potencialmente Transmisor de Rabia 40.1.1.1 Lesin por Agresin Animal. 40.1.1.2 Contacto con un animal 40.2 Anlisis de Factores para Definir Conducta a Seguir con el Paciente 40.2.1 Especie de Animal Agresor 40.3 Circunstancias en que ocurri la Agresin 40.3.1 Estado de vacunacin del animal mordedor 40.3.2 Estado de vacunacin de la persona atendida 40.3.3 Localizacin y tipo de agresin 40.3.4 Definicin de Exposicin a Rabia 40.3.4.1 Exposicin Leve (Baja probabilidad de transmisin del virus rbico) 40.3.4.2 Exposicin Grave (Alta probabilidad de transmisin del virus rbico) 40.3.4.3 No Exposicin 40.4 Tratamiento del Paciente 40.4.1 Cuidados de la Herida 40.4.2 Medidas especficas 40.4.3 Inmunoglobulinas Antirrbicas 40.4.4 Inmunoglobulina antirrbica Heterloga o Suero Antirrbico 40.4.5 Posibles reacciones adversas asociadas al suero antirrbico 40.4.6 Instrucciones para la Aplicacin del Suero Antirrbico 40.4.7 Estudio del Paciente 40.4.8 Seguridad del Paciente 40.5 Equipos y Elementos 40.5.1 Pruebas de hipersensibilidad 40.5.2 Pruebas de puntura
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40.5.3 Prueba intradrmica 40.5.4 Aplicacin del suero antirrbico en pacientes no sensibilizado 40.5.5 Aplicacin del Suero Antirrbico en paciente sensibilizado 40.5.6 Complicaciones por la aplicacin de suero antirrbico heterlogo 40.6 Inmunoglobulina Antirrbica Homiloga 40.6.1 Descripcin 40.6.2 Aplicacin 40.6.3 Dosis y va de Administracin 40.6.4 Conservacin y almacenamiento 43.6.5 Posibles reacciones adversas asociadas 40.6.6 Vacuna antirrbica humana 40.7 PRIMERA OPCIN 40.7.1 Vacuna antirrbica en cultivos celulares 40.7.2 Descripcin 40.7.3 Aplicacin 40.7.4 Dosis y va de Administracin 40.7.5 Conservacin y almacenamiento 40.7.6 Esquemas de vacunacin 40.7.6.1 Esquema Post-Exposicin 40.7.6.2 Esquema pre-exposicin 40.7.6.3 Revacunacin 40.8 SEGUNDA OPCIN 40.8.1 Vacuna antirrbica producida de ratn lactante 40.8.1.1 Aplicacin 40.8.1.2 Dosis y va de administracin 40.8.1.3 Conservacin y Almacenamiento 40.8.2 Esquemas de vacunacin
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40.8.2.1 Esquema Post- Exposicin 40.8.2.2 Esquema Pre-exposicin 40.8.2.3 Revacunacin 40.8.3 Posibles reacciones asociadas a la vacuna CRL 40.8.4 Observaciones especiales 40.8.5 Conducta con el animal 40.8.6 Responsabilidades del mdico 40.8.7 Responsabilidades de la enfermera o auxiliar de enfermera 40.8.8 Responsabilidades de las oficinas de epidemiologa BIBLIOGRAFA
PATOLOGAS GINECOLGICAS
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definicin Salida de liquido amnitico 2 horas antes del inicio del trabajo de parto. Causas Infecciones ascendentes, IVU. Traumatismos Incompetencia istmito-Cervical. Sobre distensin uterina. 1.3 Diagnostico 1. Clnico: Interrogatorio, maniobra de Tarnier y Valsalva con espculos copia, prueba del helecho. 2. Ecografa Obsttrica. 1.4 Manejo 1. Hospitalizar 2. Control de pulso y temperatura. 3. Ampicilina 1gm IV c/6 Horas 4. Ecografa Obsttrica 5. Solicitar Leucograma inicial y luego cada 24 H, Proteina C Reactiva cada 24 H, Parcial de Orina, frotis y Gram. de flujo vaginal. 6. Monitoreo materno-fetal: Monitoreo Fetal cada 24 H, en embarazos > 30 semanas 7. Si la paciente esta en trabajo de parto, descartar corioamnionitis para manejo expectante.
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EMBARAZO POST TRMINO Factores a considerar: 1. 2. 3. 4. 5. FUR confiable, normo reglada? Eco antes de la semana 20, preferiblemente del primer trimestre. Uso de anticonceptivos en los tres meses previos a FUR Uso de inductores de la ovulacin. No pasar de 41 semanas confirmadas.
CONDUCTA: 1. 2. 3. 4. Hospitalizar al confirmar las 41 semanas Solicitar ecografa con perfil biofsico Fetal. Monitoreo Fetal. Valoracin de va del parto por Obstetra.
Crvix favorable y pelvis adecuada: 1. Induccin Oxitcica, 2,5 U.I. en DAD 5% 500 cc, pasar a 8 gotas por minuto y aumentar 2 gotas cada hora y partograma horario por medico general. 2. Monitoreo intraparto. Se puede intentar maduracin cervical con Misoprostol , un cuarto de tableta va intracervical cada 4 horas. Crvix desfavorable y pelvis adecuada: 1. Maduracin cervical con Misoprostol. 2. Si persisten constantes cervicales: cesrea. 3. Induccin fallida, pelvis inadecuada, monitoreo prepatolgico, oligoamnios severo, toxemia y la primiaosidad y cualquier indicacin obsttrica: cesrea Crvix desfavorable y pelvis inadecuada: 1. Cesrea.
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AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Se considera amenaza de parto pre-termino todo aquel que ocurra despus de las 20 semanas y hasta las 36 semanas y 6 dias de gestacin. CLASIFICACION POR EDAD GESTACIONAL GRUPO A: 20-28 semanas GRUPO B: 29-34 semanas GRUPO C: 35-37 semanas. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: Clnicos 1. Actividad uterina de 4 contracciones en 20 minutos, sean o no dolorosas 2. Expulsin de moco y / o sangrado. 3. Cambios cervicales: Dilatacin y Borramiento. Clnicos 1. 2. 3. 4. 5. Monitoreo fetal en embarazos mayores de 32 semanas. Cuadro hemtico con VSG. Parcial de Orina: inmediato en condiciones ideales Hemoclasificacin-VDRL-Frotis vaginal mas Gram Ecografa reciente, menor de 1 mes.
Siempre debe descartarse Ruptura Prematura de Membranas NDICE DE TOCOLISIS PUNTAJE DILATACION BORRAMIENTO SITUACION CONSISTENCIA O 0 0% posterior duro 1 0-2 <50% intermedio blando 2 2-4 50-100% anterior muy blando
O-5 y/o dilatacin < 4cms TOCOLISIS 6-8 y/o dilatacin >4cms NO TOCOLISIS.
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3.3 MANEJO 1. 2. 3. 4. Hospitalizacin para quien cumpla criterios diagnsticos. Carga de lquidos: Ringer 500cc en 30 minutos en grupos A, B, C. Reevaluar dinmica uterina y si persiste posterior a hidratacin iniciar uteroinhibicin Antibiticos: Solamente en infeccin comprobada. Primera eleccin Ampicilina 1 grm I.V c/6 H. Segunda eleccin: Cefalosporinas de primera generacin. Previa toma de urocultivo mas antibiograma. Manejo etiolgico de la leucorrea.
GRUPO A: (20-27 semanas) 1. Terbutalina en infusin: 5 ampollas en 500 cc de DAD 5% a 40 cc/H en Bomba de infusin, mantener hasta 4 horas despus de iniciado el tratamiento oral. 2. Nifedipina 10 mgs V.O c/H , iniciar 4 horas antes de suspender el goteo. 3. Manejo ambulatorio despus de 24 horas sin actividad uterina 4. Tratamiento segn paraclinicos 5. Control de FCF, FC materna, y TA. GRUPO B: (28_34 semanas) Manejo semejante al grupo A, mas maduracin pulmonar fetal con betametasona 12 mgs I.M c/24H por 2 das. Evaluacin clnica de la respuesta al tocoltico c/8 H y/o monitoreo fetal. GRUPO C: (35-37 semanas) Manejo igual al grupo B sin maduracin pulmonar. No uteroinhibir en este grupo con ndice tocoltico no favorable. 4. PLACENTA PREVIA DEFINICIN Incluye todos los casos en que la placenta se halla implantada en el segmento inferior del tero. CLASIFICACIN Se refiere a la cercana de la placenta con respecto al orificio cervical interno (OCI), definindose como previa aquella que se encuentra en relacin con este. Se clasifica como previa la que cubre parcial o totalmente el OCI y como marginal, la que se halla mximo a 3 cm del OCI sin cubrirlo.
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Las definiciones de placenta previa parcial, total o de insercin baja, se han abolido en razn de la falta de correlacin con incremento o disminucin de la morbilidad asociada as como por su poca utilidad clnica. Noventa por ciento de las placentas que se clasifican como previas en la mitad del embarazo se reclasifican como normales en el seguimiento, en razn de la formacin del segmento y del crecimiento uterino. Este fenmeno se denomina migracin placentaria. 4.3 CUADRO CLNICO Sangrado genital de aparicin sbita, rutilante e indolora. Se presenta en 30% antes de la semana 30, 30% entre 30.35 semanas, 30% antes del trabajo de parto y 10 % aparecen durante el sin episodios previos de sangrado. El tacto vaginal en manos expertas identifica 60 % de las placentas previas, puede intensificar el sangrado en 16% de los casos, lo que puede llevar a shock hipovolmico. La ecografa es un paso necesario para el diagnstico de la placenta previa excepto en los casos de inestabilidad hemodinmica que requiera resolucin quirrgica inmediata de sangrado. La ecografa trasvaginal hace el diagnstico ms preciso de la entidad en los casos en los cuales no es posible definir con claridad el orificio cervical interno, evitando los falsos negativos y positivos. 4.4 MANEJO Los objetivos teraputicos son: Asegurar el estado materno. Asegurar el estado fetal. Evitar las complicaciones. Para lograr asegurar el estado materno se debe: a. Definir el estado hemodinmica inicial y las prdidas estimadas de sangre. Se solicita al ingreso hemograma, hemoclasificasin, pruebas de coagulacin, reserva y cruce de sangre. b. Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado o severo. c. Iniciar de inmediato la reanimacin con lquidos endovenosos. d. Definir la necesidad de transfusin, si: Presencia de ortostatismo despus de la reanimacin. Hemoglobina menor de 7 g/dL. No se logra el control en la reanimacin. e. Desembarazar por cesrea independientemente de la edad de gestacin en caso de no lograr el control del sangrado.
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Para asegurar el estado fetal se debe: a. Definir la edad de gestacin claramente. b. Conocer el estado fetal actual por medio de: Movimientos fetales. Fetocardia. Monitora sin estrs. Perfil biofsico. Para evitar las complicaciones se debe: a. Desembarazar toda gestacin mayor de 36semanas o se identifica madurez pulmonar fetal. b. Repos5o en cama hasta el momento del parto, si hay control del sangrado. c. Induccin de maduracin pulmonar con corticoides a toda gestacin entre 26-34 semanas. d. tero inhibicin en caso de presentar actividad uterina. e. Realizar seguimiento ecogrfico en busca de retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y signos de placenta acreta. f. Practicar amniocentesis para perfil de maduracin pulmonar a partir de la semana34 semanalmente. Si el sangrado cesa y hay bienestar fetal se puede dar de alta con las recomendaciones pertinentes. Si el embarazo llega a termino: Cesrea. EMBARAZOS MENORES DE 26 SEMANAS: Manejo Expectante. EMBARAZO DE 26-30 SEMANAS: Manejo Expectante ms maduracin pulmonar. EMBARAZO DE 31-34 SEMAS: Manejo expectante por 72 horas ms maduracin pulmonar. Uteroinhibir por72 horas en caso de iniciar trabajo del parto. EMBARAZO MAYOR DE 35 SEMANAS: Desembarazar tras el periodo de latencia. vaginales. HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Las patologas que son causa de este sndrome son
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Monitoreo fetal electrnico y limitar los tactos
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AMENAZA DE ABORTO. ABORTO EN CURSO. ABORTO INCOMPLETO O COMPLETO. ABORTO RETENIDO. ABORTO: Es la terminacin de un embarazo (muerte del producto) antes de la semana 20 de gestacin y/o que este alcance 500 gms de peso. 5.1 AMENAZA DE ABORTO Se presenta como una hemorragia escasa de varios das de evolucin, con dolor hipogstrico leve o moderado y cuello cerrado. Su manejo puede ser ambulatorio para lo cual se deben realizar las siguientes actividades Manejo 1. Reposo fsico, psquico y sexual 2. Hospitalizar segn criterio mdico. 3. Solicitar: ecografa, estudios hormonales (gonadotropina-progesterona) si es posible y verificar los laboratorios prenatales. 4. Sedacin: Fenobarbital 50mgs c/12 H V.O. 5. Analgsicos: Acetaminofn 500mgs V.O cada 6 H 6. Tratamiento mdico segn resultados y evolucin. 7. Control prenatal por la consulta externa. ABORTO EN CURSO El aborto en Curso es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, ruptura macrosmica de las membranas ovulares y comienzo de la dilatacin del cuello. Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades 1. 2. 3. 4. 5. Hospitalizar y suspender la va oral. Solicitar o verificar hemograma, VDRL, grupo sanguneo y RH, glicemia Administrar lquidos endovenosos. Suministrar sedacin y analgesia. Evacuacin uterina posterior a la expulsin del producto.
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ABORTO INCOMPLETO Y/O COMPLETO. Se caracteriza por sangrado profuso, modificacin del crvix y expulsin de tejidos fetales, placentarios lquido amnitico. Su manejo puede ser de corta estancia, (horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, e incluye las siguientes actividades: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dejar en observacin y suspender va oral Correccin del estado hemodinmico, con Hartman 500cc a goteo rpido. Corroboracin clnica y ecogrfica. Solicitar paraclinicos. Sedacin y Oxitcicos. Legrado uterino.
ABORTO RETENIDO Corresponde al aborto caracterizado por la retencin, en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detencin de la progresin normal del embarazo 1. Comprobar ecogrficamente y clnicamente. 2. Preparar para legrado evacuador en embarazo menor de 8 semanas. 3. Madurar cuello con Misoprostol 2 tabletas va vaginal y 2 tabletas va oral cada 4 horas, si no hay condiciones cervicales favorables para legrado. 4. Solicitar paraclinicos. 5. Induccin Oxitcica en embarazo de ms de 12 semanas: 20 U.I en DAD 5% 500 cc a 12 gotas por minuto. 6. Legrado post expulsin. ABORTO SPTICO Aunque en los ltimos 20 aos, las decisiones mdicas y legales han cambiado la prctica y el resultado de la terminacin precoz de un embarazo. En los pases en vas de desarrollo como el nuestro, el aborto provocado contina siendo una de las primeras causas de mortalidad materna y esta mortalidad es causada en ms de un 65% de los casos por la infeccin. Los factores de riesgo para la muerte despus de un aborto son: la edad gestacional avanzada, la edad materna avanzada y el mtodo utilizado.
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Definicin El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos, que se presenta despus de un aborto espontneo, teraputico o inducido. La infeccin pos-aborto es un proceso ascendente y sus principales causas son: Presencia de cervicovaginitis. Retencin de restos del producto de la concepcin, que se sobre infectan. Mala tcnica asptica, produciendo infeccin al practicar la instrumentacin. Utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas para interrumpir la gestacin. Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforacin del tero y/o de otras estructuras.
5.5.2 Etiologa La infeccin post-aborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias anaerobias, como Peptococos, Peptoestreptococos, Bacteriodes sp. y Clostridium sp., tambin se encuentran cocos gram positivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gram negativos como E. coli, Proteus s.p. y Klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminacin durante el procedimiento realizado para producir el aborto. 5.5.3 Clasificacin Al igual que en la infeccin uterina puerperal, se debe realizar un diagnstico sindromtico, que evala a la paciente segn la respuesta inflamatoria sistmica de la mujer frente a la infeccin y un diagnstico topogrfico. Sepsis: Es la presencia de un foco infeccioso y dos o mas criterios del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que incluye: Temperatura > 38C o < 36C, Frecuencia cardiaca > 90lat/min, Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr Leucocitosis > 15.000 (para el puerperio) o < 4.000 cels/mm3 o la presencia de > 10% de neutrfilos inmaduros (cayados).
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Choque sptico: Se define como una hipotensin inducida por sepsis, TA sistlica < 90 mm Hg., o una disminucin de 40 mm. Hg. con respecto a la basal, que persiste por mas de 1 hora, a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, llevando a hipoperfusin sistmica. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM): es la presencia de disfuncin de dos o ms rganos, secundaria a la hipoperfusin y a los mediadores de la sepsis. Las disfunciones ms frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal, heptica, cerebral y de la coagulacin. Diagnstico Para realizar el diagnstico lo primero que debe hacerse es una historia clnica que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antecedente de un aborto intra o extrahospitalario. Los sntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofros, dolor abdominal o plvico y sangrado genital. Los hallazgos fsicos incluyen: Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente hipotensin arterial Dolor a la palpacin de hipogastrio o de abdomen.
Al examen plvico se encuentra salida de sangre o de material ovular ftido o purulento, se pueden observar laceraciones vaginales o cervicales, especialmente en los abortos inducidos El crvix con frecuencia est abierto y se pueden observan cuerpos extraos como sondas o alambres. Al examen bimanual se encuentra tero blando, aumentado de tamao e hipersensible Se pueden detectar masas plvicas que pueden corresponder a hematomas o abscesos
Los parametrios cuando estn comprometidos por la infeccin se palpan indurados y dolorosos. Los hallazgos de laboratorio muestran: Cuadro hemtico con leucocitosis , desviacin a la izquierda y elevacin de la VSG.
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Los resultados de los hemocultivos son positivos en un alto porcentaje de casos.
Las radiografas ayudan a descartar cuerpos extraos o aire subdiafragmtico en casos de perforacin uterina. Diagnstico topogrfico: Infeccin limitada al tero Solamente compromiso del endometrio Compromiso del miometrio Infeccin que se extiende a los anexos y/o parametrios Salpingitis: infeccin de la trompa Absceso tubrico o tubo-ovrico: infeccin en la trompa que forma una coleccin purulenta, puede involucrar al ovario. Celulitis plvica: infeccin en los tejidos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el tero. Se produce por diseminacin linftica. O tromboflebitis plvica sptica, trombosis infectada en venas plvicas y/u ovricas. Infeccin que se ha extendido al peritoneo Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis Peritonitis: inflamacin de todo el peritoneo.
Es importante tener en cuenta que esta clasificacin no implica que la infeccin siempre se disemine en este orden, porque una paciente puede tener salpingitis o pelviperitonitis, sin haber presentado miometritis. Tampoco es una clasificacin que implique grados de severidad de la enfermedad, porque el IIB puede ser mas grave que el IIIA. Cualquiera de estos diagnsticos topogrficos puede acompaarse de sepsis o choque sptico Tratamiento En primer lugar, despus de tener un diagnstico sindromtico. El tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfuncin orgnica que presente la paciente. Despus de una buena clasificacin se deben realizar las siguientes acciones:
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En primer lugar se debe hacer una reanimacin hemodinmica de la paciente Se deben considerar las pautas de manejo de sepsis que incluyen Administracin de lquidos cristaloides, Vigilancia hemodinmica: PVC, de la diuresis, de gases arteriales y venosos. Mantener la diuresis en 1,5 cc/Kg/h., si esto no se logra con los lquidos se deben administrar inotrpicos: dopamina (3-5 g/kg/min) o adrenalina. Para el manejo del Choque sptico: Recuperar la presin arterial, inicialmente con lquidos y si no se logra suministrar inotrpicos. Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA como PaO2/FiO2 < 17 o infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografa de trax. Solicitar interconsulta a la Unidad de cuidados intensivos. Para el manejo del Sindrome de Disfuncin Orgnica Mltiple: Ofrecer manejo particular de cada rgano o sistema que este funcionando mal.
En segundo lugar el tratamiento depende del diagnstico topogrfico. Siempre incluye la utilizacin de esquemas antibiticos que cubran un amplio espectro, los que se utilizan con mayor frecuencia son: Penicilina cristalina 5 millones IV c/4horas + Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas. (o IV, si la paciente no tolera la VO). Clindamicina 600 mg IV C/6horas + Aminoglucsido, gentamicina 240 mg IV C/da o Amikacina 1 g IV C/da En casos de fracaso con estos esquemas la segunda eleccin incluye los siguientes: Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV C/6horas Quinolonas IV + Metronizadol o Clindamicina Cefalosporinas de segunda o tercera generacin + Metronidazol o Clindamicina
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En la mayora de los casos hay retencin de restos ovulares, por lo tanto se debe realizar un legrado uterino, en las primeras 8 horas de ingreso de la paciente, pero una hora despus de la primera dosis de antibitico, para evitar una bacteremia masiva. La salpingitis responde al manejo antibitico. Las pacientes con abscesos tubo-ovrico que no responden a los antibiticos, continan febriles o que el tamao de la masa no disminuya, ameritan tratamiento quirrgico, salpingectoma o salpingooforectoma. En la celulitis plvica y en la trombosis de infundbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por 7 a 10 das. Si se sospecha trombosis de vena ovrica y la paciente no ha respondido al tratamiento mdico es necesario en la laparotoma realizar exploracin retroperitoneal de los infundbulos plvicos y extraccin de estos en su totalidad. La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervencin quirrgica. En la miometritis se debe realizar histerectoma. En la pelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tuboovricos y si la paciente tiene alto riesgo de ciruga, se puede realizar una colpotoma o culdotoma, que consiste en realizar una incisin por va vaginal, en el fondo de saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la peritonitis plvica. En las pacientes que presentan choque sptico, SDOM o sepsis con disfuncin orgnica, que persiste por ms de 24 horas a pesar del manejo adecuado; se debe sospechar un foco infeccioso que amerita tratamiento quirrgico. Estas pacientes son llevadas a laparotoma exploratoria, por incisin mediana, para realizar el manejo correspondiente a los hallazgos operatorios
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL CONSIDERACIONES 1. 2. 3. 4. Descartar un proceso obsttrico. Determinar si el cuadro es agudo o crnico. Determinar causa orgnica o funcional. Determinar causa traumtica
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6.2 ETIOLOGA 6.2.1Orgnica A. Sistmica: Trastornos hemorrgicos, vasculares, B. Ginecolgicos: 1 Endometrio: plipos, endometritis, adenomiosis, C.A , D.U.I., hiperplasia, atrofia. 2 Miometrio : Miomatosis, sarcomas C. Obsttrica. 7.2.2 Endocrina Por hipotiroidismo, Disfuncin suprarrenal, hipertiroidismo, hipotiroidismo, Diabetes. A. Primaria - Hipotlamo: Psicgena, iatrognica - Hipofisiaria: T. funcionante, hiperprolactinemia. - Ovrica: T. funcionantes. B. Secundaria: Enfermedades sistmicas: neuropatas, obesidad, Cardiopatas 6.3 MANEJO Sintomtico Etiolgico Solicitar Ecografa trasvaginal, hemograma, BHCG. Estrgeno conjugado, 25mgs I.V cada 4 Horas hasta controlar la hemorragia, mximo 3 dosis, en casos de hemorragia intensa o con peligro para la vida. 5. Para hemorragia prolongada sin riesgo para la vida: Premarin 1,25mgs cada 4 Horas durante 24 horas y despus Provera para provocar hemorragia por retirada; despus, rgimen secuencial de estrgeno y progestageno( Premarin 1,25 una vez al da por 24 das y Provera 10 mgs durante 10 das ) anticonceptivos orales. 6. Dilatacin y legrado uterino segn evolucin. Se debe tomar biopsia endometrial y endocervical en casos de sangrado post menopausico, hemorragia que no cede al tratamiento medico ambulatorio y en pacientes con ecografa que muestra endometrio irregular que sugiera hiperplasia endometrial, o enfermedad trofoblastica gestacional. 1. 2. 3. 4.
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7. SUFRIMIENTO FETAL 7.1 HOSPITALIZAR. 1. Solicitud de paraclinicos urgentes. 2. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo. 3. Hidratar con Hartman 500cc a goteo rpido. 4. DAD 5% cc para mantenimiento. 5. Oxigeno, aplicar 4-6 litros / minuto. 6. Suspender oxitocina si se esta administrando. 7. Monitoreo Fetal Urgente 8. Resolucin del Embarazo: Cesrea urgente, posterior a la estabilizacin fetal o parto, si las condiciones obsttricas son adecuadas y el parto es inmediato. 8. PUERPERIO PATOLOGICO 8.1 Mastitis Puerperal CONGESTION SIMPLE: Aumento del volumen de las mamas sin eritema ni hipertermia. 8.1.1.1Manejo 1. 2. 3. 4. 5. Amamantamiento, mas extraccin manual o con extractores de leche. Vendaje compresivo mamario. Compresas de agua helada. Analgsicos tipo Acetaminofn y/o Anti-inflamatorios. Insistir en la lactancia
8.2 MASTITIS INFECCCIOSA 8.2.1 Definicin Fiebre 39 grados escalofros, taquicardia, malestar general y eritema mamario. Manejo: 1. Las medidas anteriores.
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2. Dicloxacilina 500 Mg. cada 6 horas por 7-10 das. penicilina se puede utilizar Eritromicina. 3. Suspender temporalmente la lactancia. 8.3 ABSCESO MAMARIO
Si es alrgica a la
Es el tercer estado de la mastitis. Coleccin encapsulada de material purulento. 8.3.1 Manejo 1. 2. 3. 4. Hospitalizar drenaje quirrgico con anestesia general Suspensin de la lactancia Antibioticoterapia: Oxacilina 2 gms I.V. cada 6H por 48-72 H.
8.4 INFECCIN PUERPERAL La infeccin uterina post parto ha sido denominada de distintas maneras: endometritis, endomiometritis y endoparametritis. Las infecciones uterinas son relativamente infrecuentes despus de los partos vaginales no complicados, pero aun son un problema en los partos por cesrea. 8.5 CURSO CLNICO -Fiebre mayor de 38,3 acompaada de escalofros y frecuencia cardiaca aumentada. -Sensibilidad y dolor plvico, con sub.-involucin uterina. -Loquios ftidos y/o purulentos. Sin embargo en muchos casos se encuentran loquios con mal olor sin evidencia de infeccin. -Leucocitos >15000 con neutrofilia o 5% de bandas. 8.6.1 Manejo 1. 2. 3. 4. Hospitalizar Control de Signos cada 4 horas. Solicitar Paraclinicos: Ecografa trasvaginal, hemograma, VSG, azoados Iniciar antibiticos: -Clindamicina mas Gentamicina -Metronidazol ms Ampicilina mas Aminoglucsido. -Ampicilina ms gentamicina 5. Nada va oral hasta ver resultados de ecografa. 6. Toma de cultivos y antibiogramas antes de iniciar antibiticos. 7. Evaluacin entre las 48-72 horas: a) Respuesta positiva: mejora del estado general, signos vitales estables, involucin uterina, ausencia de fetidez en loquios. Se continua antibiticos I.V por 48 horas.
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8. Legrado uterino: Indicaciones: Observacin de material endouterino sospechoso de restos y cuando hay mejora clnica sin involucin uterina. Si no hay mejora clnica se re-evala el caso en bsqueda de otra causa de infeccin, utilizando otro esquema antibitico de acuerdo a los resultados de los cultivos. Las complicaciones de la endometritis causantes de fiebre persistente, a pesar de tratamiento adecuado, incluyen flemones parametriales, celulitis intensa, abscesos pelvianos o de las incisiones quirrgicas, hematomas infectados y tromboflebitis pelviana sptica. 8.6 INFECCION DE HERIDA DE CESAREA Incluye todas las complicaciones infecciosas supurativas de cualquier herida quirrgica. Entre los factores de .riesgo para la infeccin de heridas se encuentran la obesidad, diabetes, tratamiento con corticoides, inmunosupresin, anemia, deficiencia de la hemostasia y parto de mellizos. 8.6.1 Manejo 1. Exploracin cuidadosa de la herida de cesrea siempre que aparezca fiebre puerperal. 2. Drenaje del absceso mediante estilete o pinza a travs de la herida, si este es pequeo. 3. Recoleccin de secrecin para cultivo y antibiograma. 4. Hospitalizar si es un absceso considerable 5. Antibiticos IV: Cefradrina ms gentamicina. 6. Drenaje quirrgico, con inspeccin cuidadosa para asegurarse de que la aponeurosis esta intacta. 7. Curacin diaria con SSN, agua oxigenada y isodine. 9. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Para efectos de clasificacin y agrupacin de los trastornos hipertensivos asociados al embarazo se expone la desarrollada por el Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras,1972.. Preeclampsia: Cuadro clnico propio del embarazo, qu aparece despus de la semana 24 y se caracteriza por la presencia de hipertensin arterial acompaada de proteinuria o de edemas patolgicos: facial o de manos. Este sndrome antecede al desarrollo de la eclampsia. Proteinuria > 300 mg/24 H Eclampsia: Cuadro clnico que se caracteriza por la aparicin de un sndrome convulsivo generalizado y complejo durante la segunda mitad del embarazo las primeras 48 horas del puerperio, en una paciente con signos de preeclampsia.
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Hipertensin Crnica. Es la presencia de hipertensin arterial detectada antes de la semana 20 del embarazo, o detectada en la segunda mitad de la gestacin pero que persiste despus de la sexta semana posparto. Hipertensin Crnica mas Preeclampsia sobreagregada: Cuando el cuadro clnico anterior se acompaa de aumento de las cifras tensionales, o aparicin de anasarca o proteinuria. Hipertensin Transitoria: Hipertensin arterial que aparece durante el tercer trimestre de la gestacin, el trabajo de parto o durante las primeras 24 horas del puerperio y desaparece antes del dcimo da del puerperio. No se acompaa de proteinuria. En cuanto a las cifras de TA, cuando la TAD est entre 90 y 100 se denomina Preeclampsia leve, y las cifras son mayores o iguales a 110 se denomina Preeclampsia severa. Existen adems criterios que sugieren inminencia de Eclampsia que son: a. Criterios mayores. Agitacin psicomotora, Somnolencia, Visin Borrosa. Clonus Patelaris, Epigastralgia, Acrocianosis. b. Criterios menores. vmitos. Cefalea, Vrtigo, Fosfenos, Hiperreflexia, Tinitus, Fogages faciales,
Se har diagnostico de Inminencia de Eclampsia mnimo con un criterio mayor ms uno menor tres menores. El diagnstico de preecalmpsia severa corresponde a un cuadro clnico caracterizado por la presencia de cualquier signo de disfuncin o falla orgnica en pacientes con hipertensin. En el siguiente cuadro se resumen las principales disfunciones que ocurren en la preeclampsia severa: ORGANO Cerebro Vascular Rin DISFUNCIN Irritabilidad Neuronal* Hipertensin Severa Diastlica Mayor de 110mmhg Sistlica Mayor de 160mm Hg Oliguria, <400cc/24H Proteinuria Nefrtica: En parcial de orina +++ ++++ CONSECUENCIA Convulsin Colapso vasomotor Insuficiencia Aguda** Hematuria
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ORGANO
DISFUNCIN
CONSECUENCIA
En orina de 24 h: 3.5gr/24 horas Intersticio Anasarca Ganancia ponderal 2 Kg. Semana Hgado Aminotranferasas mayor de 70U/L Epigastralgia pertinaz Hematolgico Trombocitopenia*** Hemlisis Placenta RCIU Oligohidramnios Cardiopulmonar Disfuncin Ventricular Pncreas Laringe Miscelneos Inflamacin Inflamacin Aparicin Temprana
Falla Heptica Hematoma Subcapsular Coagulacin intravascular diseminada (CID) Abruptio Muerte Fetal Edema Pulmonar Embolia Amnitica Pancreatitis aguda Edema larngeo Sndrome HELLP: Severo compromiso heptico y hematolgico caracterizado por aminotransferasas elevadas, hemlisis y trombocitopenia.
*Sntomas y signos asociados al compromiso del sistema nervioso central: cefalea pulstil, fosfenos, tinnitus, visin borrosa, hiperreflexia, clonus patelares. ** Usualmente una reduccin durante 24 horas en un 50% de la filtracin glomerular, qu se acompaa de elevacin en los nitrogenados o una creatinina srica para una embarazada mayor de 1,2 mg /dl. *** recuento Plaquetario menor de 100.000/ L. No existe una medida teraputica que revierta la evolucin del sndrome preeclmptico. De acuerdo con esto, el principal objetivo teraputico es encontrar el momento oportuno para terminar el embarazo. 9.1 MANEJO Hospitalizacin de todas las pacientes con diagnstico de preeclampsia. Durante las primeras 24 horas de hospitalizacin calificar el compromiso materno y fetal, para clasificar la entidad. Adems precisar la edad gestacional, estabilizar las variables hemodinmicas y en muchas ocasiones terminar el embarazo.
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La paciente hospitalizada debe ser vigilada de la siguiente manera: tensin arterial cada 4 horas, proteinuria cualitativa diaria, proteinuria cuantitativa semanal, control diario de peso, balance de lquidos administrados y eliminados. Adems de solicitar los siguientes paraclinicos: Hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, cido rico, BUN, Creatinina, Deshidrogenasa lctica, frotis de sangre perifrica, depuracin de creatinina, ecografa obsttrica, perfil biofsico y monitora fetal en embarazos > 32 semanas. Administrar 24 mg en 24 horas de dexametasona para maduracin pulmonar fetal en embarazos entre 26 y 34 semanas. Estn contraindicados cuando el compromiso fetal es significativo. Reposo en decbito lateral izquierdo Dieta normosodica. Administrar en forma sistemtica cristaloides en todas las pacientes con preeclampsia severa, para optimizar la perfusin tisular. Este Parmetro se mide indirectamente con gastos urinarios ideales, mayores de 1 cc/kg/hora. Generalmente las pacientes ameritan un promedio de 150 a 200 cc/h de cristaloides Utilizar Sulfato de Magnesio en todos los casos de Preeclampsia Severa. En los casos de preeclampsia no severa utilizar solamente durante el trabajo de parto. Siempre que este indicado el magnesio utilizarlo mnimo en las primeras 24 horas de puerperio, 24 horas despus de controlada la sintomatologa neurolgica. La dosis recomendada es 6 gramos de sulfato de magnesio como bolo inicial y continuar con la administracin de 2 gramos hora, hasta lograr disminuir los reflejos osteotendinosos a ++, siempre y cuando la diuresis horaria sea mayor de 60cc. No utilizar el bolo de impregnacin en casos de preeclampsia no severa. Antihipertensivos: Nifedipido 10 Mg. V.O C/6H y/o Alfametildopa 250-500 mgs c/6-8 H. En las pacientes que presentan emergencias hipertensivas: Encefalopata, disfuncin ventricular izquierda, o nefropata, las cifras tensionales deben manejarse con frmacos parenterales de accin rpida: Hidralazina (primera eleccin, pero de difcil consecucin en nuestro medio), Labetalol, Nitroprusiato, Clorpromazina.
Soporte Inotrpico: Est Indicado cuando hay signos de disfuncin ventricular sistlica la cual debe sospecharse en pacientes con: taquicardia con ritmo de galope, Estertores basales, Cardiomegalia y derrames pleurales, Presin venosa central o capilar pulmonar elevada, Oximetra de pulso menor de 90%, Oliguria persistente. En estos casos se recomiendan los digtlicos y los adrenrgicos: Dopamina, Dobutamina o Adrenalina. Estas pacientes ameritan monitoreo hemodinmico invasivo. Las indicaciones para terminar el embarazo son: Preeclampsia en pacientes con embarazos menores de 26 semanas o mayores de 36 semanas.
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Pacientes con dos o ms criterios de severidad sin interesar la edad gestacional. Pacientes con preeclampsia severa en embarazos mayores de 34 semanas. Entre las semanas 26 y 34, la terminacin del embarazo debe decidirse por un grupo multidisciplinario con experiencia en el rea, de acuerdo al recurso humano disponible. Los parmetros tenidos en cuenta para esta decisin probablemente son el curso clnico con tendencia progresiva, el empeoramiento de los datos de laboratorio y la presencia de hallazgos patolgicos en la vigilancia fetal.
- Compromiso feto-placentario severo, RCIU, Oligoamnios, Monitoreo alterado. 9.2 ECLAMPSIA El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacientes con preeclampsia. La eclampsia puede presentarse en los perodos Anteparto, Intraparto, Posparto y Tarda postparto 9.2.1 Diagnstico De acuerdo con el curso clnico y la severidad del compromiso neurolgico existen tres categoras: Eclampsia Tpica; Convulsiones tnico-clnicas, generalizadas y complejas, autolimitadas por la recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis. Eclampsia Atpica; Cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o despus de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la crisis. Eclampsia Complicada: Cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente cerebrovascular, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan un compromiso neurolgico persistente, manifestado por focalizaciones, estado eclmptico (3 o ms convulsiones), coma prolongado. El estudio de imgenes neurodiagnsticas est indicado en los casos de eclampsia complicada y tarda postparto Se debe realizar tomografa axial computarizada o resonancia nuclear magntica. En los cuadros clnicos de eclampsia atpica debe descartarse la presencia de: Hemorragia subaracnoidea. Trombosis de senos subdurales. Intoxicacin hdrica. Epilepsia Neurosis conversiva.
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9.2.2 Manejo. Durante la convulsin, se debe colocar a la paciente en decbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxgeno. Inmediatamente despus de la convulsin se debe iniciar la impregnacin con 6 gramos de sulfato de magnesio, administrados durante 20 minutos. No es indicado yugular el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas, por el riesgo de depresin respiratoria materna y neonatal. Se debe recordar que durante el estado postictal el compromiso fetal es muy importante por el periodo transitorio de apnea materna. Preferiblemente el feto debe ser reanimado in tero. Durante el perodo de impregnacin con magnesio, no deben realizarse estmulos dolorosos a la paciente tales como venoclisis, toma de laboratorios, colocacin de catter vesical. Tambin est contraindicado el traslado de la paciente en este momento. Posteriormente la paciente debe continuar el goteo de mantenimiento de 2 gramos por hora de sulfato de magnesio, la hidratacin con cristaloides, la estabilizacin de las cifras tensionales y el traslado a una institucin de tercer nivel. Despus de realizar la reanimacin intrauterina, es necesario definir el bienestar fetal y descarte la presencia coincidente de abruptio placentae, que indicara la terminacin inmediata del embarazo mediante cesrea. Sin embargo, el momento ideal para terminar el embarazo, es posterior a la recuperacin del estado de conciencia materno y la estabilizacin de las cifras tensionales. Se debe recordar que la cesrea es un trauma quirrgico sin propiedades anticonvulsionantes, salvo el momento de la aplicacin del tiopental sdico durante la induccin de la anestesia general, cuando est indicada. Frente a los casos de compromiso neurolgico persistente y progresivo probablemente sea necesaria la administracin coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como Difenilhidantona, diazepam, barbitricos. No olvidar, que salvo casos excepcionales, la eclampsia es multisistmica y debe siempre valorarse el compromiso hemodinmico, hematolgico y hepatorrenal.
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PATOLOGAS DE MEDICINA INTERNA

10. CRISIS HIPERTENSIVA Recientemente fue publicado el Sptimo Comit Nacional Conjunto para la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial ( VII JNC) en los Estados Unidos, el cual representa un Gua para la practica medica a nivel mundial. El objetivo principal ha sido simplificar la clasificacin de los niveles de la hipertensin arterial, con el animo de incrementar su utilizacin y mostrar la gran importancia de la bsqueda activa de personas con cifras de presin elevada dada la morbilidad y mortalidad que esta enfermedad acarrea. La hipertensin severa se considera como presin sistlica mayor de 160 mmHg y/o diastlica mayor de 100 mmHg, representa el grupo de pacientes con mayor riesgo cardiovascular y frecuentemente se asocia a sntomas de compromiso agudo de rgano blanco, sin embargo, el nivel de la presin arterial no refleja necesariamente el significado clnico. CLASIFICACIN D E LA HIPERTENSION ARTERIAL ( VII JNC ) Estado Presin Sistlica Presin Diastlica Normal Menor de 120 mmHg Menor de 80 mmHg Prehipertension 120-139 mmHg 80-89 mmHg HTA G I 140-159 mmHg 90-99 mmHg HTA G II Mayor de 160 mmHg Mayor de 100 mmHg El termino Crisis Hipertensiva indica la presencia de hipertensin arterial severa que puede poner en riesgo la vida del paciente. La necesidad de disminuirla o no de forma inmediata, la clasifica en emergencia o urgencia URGENCIA HIPERTENSIVA. Es la hipertensin arterial severa sin evidencia de compromiso de rgano blanco. El objetivo del tratamiento es el control de la presin arterial durante varios das. Urgencias Hipertensivas Hipertensin acelerada Hipertensin peri operatoria Hipertensin severa asociada a : Falla cardiaca Angina estable Accidente isqumico transitorio
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Falla renal de otras causas. Hipertensin acelerada: es una urgencia hipertensiva caracterizada por la presencia de hemorragia retiniana y exudados sin papiledema. Preeclampsia: es el incremento de la presin sangunea usualmente de forma moderada, asociada al embarazo, que cursa con proteinuria, alteracin de la funcin heptica y convulsiones. Hipertensin postoperatoria: se define como una presin sistlica mayor de 190 mm Hg. o diastlica mayor de 100 mmHg, tomada en 2 oportunidades despus de una ciruga, en pacientes que haban estado previamente normotensos. Emergencias Hipertensivas Emergencias cardiacas: Sndrome coronario agudo Infarto agudo del miocardio Angina Inestable Disfuncin Ventricular Izquierda aguda POP Revascularizacion miocrdica Emergencias vasculares Diseccin aortica aguda ciruga vascular reciente Epistaxis que no responde con taponamiento anterior o posterior. Emergencias neurolgicas Encefalopata hipertensiva Accidente cerebro vascular hemorrgica Accidente cerebro vascular trombotico Hemorragia subaracnoidea Embolia cerebral Estados asociados a exceso de catecolaminas Feocromocitoma Interacciones farmacolgicas Uso de cocana Suspensin de medicamentos Emergencias asociadas al embarazo Preeclampsia
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Emergencias Hipertensivas
FACTORES DESENCADENANTES Suspensin de medicacin Hipertensin renovascular Glomerulonefritis aguda Enfermedad del parnquima renal Feocromocitoma Trauma craneoenceflico Quemaduras Interacciones de los inhibidores de la MAO Eclampsia Enfermedades autoinmunes Medicamentos: Anfetaminas, anticonceptivos orales, corticosteroides, cocana, pldoras para adelgazar. 10.2 RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS El objetivo inicial es diferenciar lo antes posible entre emergencia y urgencia hipertensiva. La historia clnica debe enfatizar antecedentes de hipertensin arterial, y cualquiera de los factores desencadenantes antes mencionados.. es necesario tomar la presin arterial en las cuatro extremidades, utilizando el brazalete adecuado. El examen fsico inmediato debe enfocarse a los sistemas cardiovascular y neurolgico, incluyendo la realizacin en todos los pctes del fondo de ojo en el cual se puede evidenciar espasmo arteriolar, exudados y hemorragia definiendo retinopata hipertensiva III o con presencia de papiledema el grado IV. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA CRISIS HIPERTENSIVA Sistema nervioso central Papiledema dorsal Cefalea Alteraciones visuales pulsos Nuseas Agitacin
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vascular Dolor abdominal o Soplo abdominal Anormalidad de
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Letargia Confusin Coma Convulsiones arteriolar Dficit neurolgico focal Sistema Cardiovascular Dolor en el pecho Palpitaciones Nuseas, Vomito Disnea, Ortopnea Sibilancias Estertores Soplos Nuevos Galope por S3
Retina Visin Borrosa Diplopa Contraccin papiledema Exudados Hemorragias Renal Hematuria oliguria Poliuria Dolor en Flanco Edema Fatiga
Los hallazgos clnicos de las crisis hipertensivas usualmente son inespecficos y son producidos por los rganos afectados. Los signos mas frecuentes son cefalea, epistaxis , agitacin psicomotora en las urgencias hipertensivas y dolor en el pecho , disnea y dficit neurolgico en las emergencias hipertensivas. Los tipos de lesin de rgano blanco incluyen infarto cerebral, edema pulmonar agudo, encefalopata hipertensiva y hemorragia cerebral. Sistema nervioso central Se sospecha de compromiso del sistema nervioso central con la presencia de cefalea, nauseas, vomito, trastornos visuales, confusin, convulsiones o dficit focal. El examen neurolgico debe ser de lo mas completo posible incluyendo, como ya se anoto, el fondo de ojo. 10.3 ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA La encefalopata en pacientes con hipertensin arterial crnica sucede con niveles muy altos de presin sangunea, superiores a 250/150 mmHg dada la desviacin de la curva de autorregulacin del flujo cerebral. En pctes que previamente tenan presin arterial normal se presenta con presiones mucho ms bajas, pudiendo dar incluso cifras cercanas a 150-100 mmHg. La encefalopata hipertensiva consiste en el siguiente complejo sintomtico: hipertensin grave, alteracin de la conciencia, aumento de la presin intracraneal, retinopata con edema de papila y convulsiones. No se conoce bien su patogenia, pero probablemente no est en relacin con
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espasmo arteriolar ni con edema cerebral. Son poco frecuentes los signos neurolgicos focales, pero si a parecen deben sugerir infarto, hemorragia o episodio isqumico transitorio. Cuando se plantea el tratamiento de pctes con encefalopata hipertensiva, es importante recordar que si se llega a disminuir en exceso la presin arterial media puede ocurrir hipoperfusin cerebral. Con un adecuado tratamiento, los sntomas revierten en las primeras 12 a 24 horas. 10.4 ATAQUE CEREBROVASCULAR El 80% de los pctes con ACV se encuentran hipertensos en la valoracin inicial, y el 30% tienen antecedentes de hipertensin crnica. La hipertensin arterial es la principal causa de hemorragia intracerebral y subaracnoidea, que probablemente es secundaria a ruptura de pequeos aneurismas de las arterias intracerebrales. La presin arterial usualmente disminuye espontneamente pocos das despus del evento, llegando a estar normal en el 66% de los pctes a los 10 das; por lo que se ha propuesto que no seria necesario el inicio inmediato de medicacin antihipertensiva, que puede ser deletrea si se disminuye de forma abrupta. 10.5 SISTEMA CARDIOVASCULAR Hay tres tipos de emergencia hipertensiva que envuelven directamente el corazn y los grandes vasos: isquemia o infarto agudo del miocardio, edema pulmonar y diseccin aortica. 10.5.1 Isquemia e infarto del miocardio El cuadro clnico no se podr diferenciar del presentado por pctes con sndrome coronario agudo y la evaluacin inicial deber orientar el diagnostico diferencial entre angina inestable e infarto agudo del miocardio, teniendo con base la duracin del dolor en el pecho, los hallazgos electrocardiogrficos (deber tenerse un registro de EKG en los primeros 10 min. despus de la llegada al servicio de urgencias de cada pcte con sospecha de emergencia hipertensiva con rgano blanco corazn ) y marcadores enzimticos de injuria miocrdica. 10.5.2 Diseccin aortica El cuadro clnico depende del sitio comprometido y su direccin. Cuando hay diseccin retrograda, se auscultara un soplo de insuficiencia aortica en un pcte que muestra signos de falla cardiaca aguda y edema pulmonar. Si existe compromiso del nacimiento de las coronarias se presentaran los signos de infarto agudo del miocardio.
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En caso de ruptura al pericardio se evidenciaran los signos clsicos de taponamiento cardiaco: si se disecan los vasos del cuello primara el dficit neurolgico por compromiso de arterias cartidas. Si hay ruptura a cavidades como mediastino o retroperitoneo, el pcte mostrara signos de shock hipovolmico. Cando existe compromiso de aorta abdominal puede haber isquemia mesentrica, renal o de miembros inferiores. Los signos clnicos que deben inducir al diagnostico son: hipertensin arterial y dolor dorsal o precordial migratorio intenso. 10.5.3 Edema del pulmn Remitir a guas correspondiente a este tema. 10.6 COMPROMISO RENAL Cuando se encuentra un pcte con hipertensin arterial severa, hematuria o incremento agudo de los nitrogenados, que no se puede explicar por otra patologa, se debe interpretar el cuadro como emergencia hipertensiva, con dao a nivel de parnquima renal. El parcial de orina puede mostrar adems de la hematuria, cilindros y protenas. La recomendacin de reduccin de la presin arterial en pacientes con signos y sntomas que hacen sospechar compromiso renal es disminuir entre el 10% a 20% la presin arterial media en las primeras 2 horas y otro 10% a 15% en las siguientes 6 - 12 horas. No se debe disminuir hasta niveles normales por el riesgo de incrementa isquemia renal. Pocas veces se requiere tratamiento dialtico, y cuando se presenta, lo mas frecuente es que sea por periodos cortos de tiempo. No esta claro cual es el medicamento de eleccin, aunque el nitroprusiato a sido el de mayor uso, sin embargo el fenoldopam con su efecto natriuretico, diurtico y de incremento en la depuracin de creatinina puede ser til. Debe realizarse una ecografa renal para evaluar el tamao renal y descartar la posibilidad de uropatia obstructiva en estos casos, lo cual podra ser causa del aumento de la presin arterial. La reduccin de la presin sangunea en estos casos debe evitar el compromiso el flujo sanguneo renal. 10.7 PREECLAMPSIA. Es la asociacin de la hipertensin arterial, proteinuria y edema que se produce durante el embarazo, mas frecuentemente en nulpara y despus de la semana 20 de gestacin. Se puede manifestar con alteraciones neurolgicas que tienen la misma fisiopatologa de la encefalopata hipertensiva, que incluye vasoespasmo, y posterior vasodilatacion arteriolar aguda, manifestndose con cefalea, hiperreflexia, trastornos visuales y alteracin del estado de alertamiento. En la eclampsia se pueden presentar episodio convulsivo y dficit neurolgico permanente, tanto por isquemia como por hemorragia intracerebral, adems desprendimiento derretan, ceguera cortical edema cerebral por disminucin marcada de l consumo de oxigeno.
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En ambas la preeclampsia y la eclampsia, se pueden presentar edema pulmonar cardiognico o no, disfuncin sistlica o diastlica ventricular izquierda, disfuncin heptica que puede incluir desde afectacin subclnica hasta verdadera falla de este rgano, insuficiencia renal aguda, que con frecuencia es reversible, y cuagulopatias de diferentes grados de severidad. 10.8 FEOCROMOCITOMA Su manifestacin mas frecuente es la hipertensin arterial que en el 60% es mantenida y el resto presenta paroxismos durante cada ataque, siendo esta elevacin grave y con frecuencia resistente a tratamientos convencionales, los paroxismos se inicia de forma sbita y duran desde minutos hasta horas, asocindose a cefalea, diaforesis, palpitaciones y angustia. En ocasiones se presenta sensacin de muerte inminente, adems puede haber dolor toracico (angina, o infarto), nauseas, vomito, palidez, ortostatismo y taquicardia. 10.9 PARACLINICOS Usualmente los pctes con urgencia hipertensiva no requerirn exmenes paraclinicos de forma urgente. Sin embargo descartar el compromiso de rgano blanco puede hacer necesario la realizacin de parcial de orina, pruebas de funcin renal, EKG, RX de trax y otros que quedan a discrecin de medico tratante y cuadro clnico que presente el pcte. Al ingresar a urgencias todos los pctes con emergencia hipertensiva debern tener al menos lo siguiente: CH, glicemia, electrolitos, funcin renal, parcial e orina, EKG, Rx de Trax, de acuerdo al rgano blanco comprometido o la sospecha diagnostica, se requerirn otros exmenes diagnsticos adicionales, escenografa cerebral o de trax, ecocardiograma trasesofagico y funcin heptica entre otros. 10.10. TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL CONTROL DE LA CRISIS HIPERTENSIVA Crisis Tratamiento Dosis Objetivo del Tratamiento Hipertensiva Encefalopata Nitroprusiato 0.5 5 Reducir 25% de PAM en 2 o 3 Hipertensiva mcg/Kg/min horas Hemorragia Nitroprusiato 0.5 5 Reducir 0% a 25% de PAM en Intracraneal o (controversia) mcg/kg/min 6 a 12 horas ECV Trauma Nitroprusiato 0.5 mcg/kg/min Reducir 0% a 25% de PAM en Crneo2 o 3 horas ( controversia) enceflico Hemorragia Nimodipino Reducir mas del 25 % de la Subaracnoidea PAM en pctes previamente
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MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL CONTROL DE LA CRISIS HIPERTENSIVA Crisis Tratamiento Dosis Objetivo del Tratamiento Hipertensiva hipertensos y en pctes normotensos con presin arterial sistlica entre 130.160 mmHg Enfermedad Nitroglicerina o 0.5 5 Reducir isquemia Coronaria nicardipina mcg/kg/min ( Infarto o Isquemia) Falla Cardiaca Nitroprusiato o 0.5 5 Disminucin del 15% de la Nitroglicerina mcg/kg/min PAM, mejorara la Falla Diseccin Betabloqueador + Presin sistlica en 120 mmHg Aortica Nitroprusiato Alteracin Fenoldopam 0.1 mcg/Kg./min Reducir 0%-25% PAM en 2 o 3 Renal aguda o horas hematuria Exceso de Fentolamina 1mg bolo y hasta Reduccin 0%-25% PAM en 2 a Catecolaminas 5 o 10 mg cada 5 3 horas min EmbarazoSulfato Magnesio- 10 o 20 mcg /30 Presin diastlica menor 90 Eclampsia hidralazina min mmHg
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11. DIABETES MELLITUS 11.1 MANEJO MEDICO EN URGENCIAS: 12.1.1 Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus tipo 2 Las complicaciones agudas de la diabetes como el coma hipoglucmico, el sndrome hiperosmolar o la cetoacidosis diabetica estn relacionadas con descompensacin metablica severa que pueden causar los descensos o elevaciones bruscas y marcados de la glucemia. 12.1.2 Tratamiento hospitalario de la descompensacin por hiperglicemia severa. Existen dos formas de la descompensacin aguda que son el estado hiperosmolar hiperglucemico no cetocico y la cetoacidosis diabetica. Las dos comparten caractersticas comunes y u manejo es muy similar. Diferencias en estado hiperosmolar y cetoacidosis diabetica caractersticas Estado hiperosmolar Cetoacidosis diabetica Mas frecuente en DM2 DM 1 Problema predominante Hipovolemia Acidosis glucemia Mayor de 600mg/dl Mayor de 300mg/dl osmolaridad Mayor de 330mOsm/l Puede estar alta cetonuria Puede estar presente (+) +++ ( 80 mg/dl ) cetonemia Suele estar negativa Mayor de 2 dl ( mayor de 50 mg/dl) acidosis Generalmente ausente PH menor de 7.3 bicarbonato menor de 15 mEq /l Estado de conciencia Suele estar alterado Suele estar normal 11.2 HIDRATACIN La hidratacin se debe iniciar siempre con solucin salina normal (0.9%). En la primera hora se administran de 1 a 1.5 litros en un adulto. Si se evidencia estado de choque, se puede manejar esta cantidad en media hora pero con vigilancia estricta de la respuesta hemodinmica del corazn, especialmente en personas en edades extremas por la posibilidad de falla cardiaca. En las siguientes dos horas se puede administrar la misma cantidad. Posteriormente el goteo se puede disminuir en la medida en que mejore la hidratacin y el paciente tolere la va oral (esta va siempre es preferible). El exceso de solucin salina normal puede dar lugar a un exceso de cloro que ocasiona acidosis hipercloremica.
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MANEJO DE INSULINA Antes de iniciar la insulina el pcte debe estar hidratado, hemodinmicamente estable y el potasio srico en lmites normales. Se debe usar la insulina cristalina para la fase aguda, un bolo de 0.1 unidades /kg IV y continuar infusin de insulina cristalina a razn de 0.1U/Kg/hora (SSN 100 cc + 10 U insulina C, donde 10 cc es igual a 1 unidad) Si la glucemia no desciende 10% en la primera hora, puede ser necesario un nuevo bolo o un incremento de la infusin en 50% - 100%. En personas con sndrome hiperosmolar se debe tener esencial cuidado de no descender demasiado rpido glucemia si haber logrado un a adecuada recuperacin de la volemia. 11.4 MONITOREO DE LA GLUCEMIA Para que el tratamiento de la descompensacin diabtica tenga xito es indispensable medir la glucemia cada hora por un mtodo que de resultados inmediatos como el glucmetro en esta forma se pueden hacer ajustes graduales que permitan el descenso gradual de la glucemia si recadas ni hipoglicemias. Tan pronto se reinicie la va oral, el monitoreo se continua antes y dos horas despus de cada comida. 11.5 MANEJO DEL POTASIO Se debe inicialmente asegurar un buen gasto urinario y excluir la hipercaliemia antes de su inicio. Aunque todo paciente con descompensacin severa pierde potasio, su concentracin en sangre suele estar elevada al comienzo por la academia, por lo cual su reposicin debe postergarse en personas con acidosis severa hasta que se comience a observar una respuesta clnica ala hidratacin y a la insulina. En adultos se puede iniciar la reposicin a razn de 20 mEq por hora. Solos e inicia desde un comienzo cuado se administra bicarbonato o el potasio srico se encuentra bajo. Potasio mayor de 5 meq/L.no requiere Potasio de 4 a 5 meq/L... requiere 20 mEq/ en fluidos Potasio de 3 a 4meq/L.de 30 a 40 mEq Menor de 3meq/L..de 40 a 60 mEq
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11.6 BICARBONATO Debe iniciarse solo si HC03 es menor de 5.0 y el PH menor de 7.0 Usualmente no es necesario y puede traer as riesgos que beneficios, sin embargo, cuando el paciente tiene signos de acidosis metablica muy severa y de falla ventilatoria inminente, usualmente con un pH de 7.0 o menos, puede ser til una infusin de 1 a 2 mEq/Kg. para pasar en una hora y luego suspender. 11.7 ADMINISTRAR DEXTROSA Cuando se alcance una glucemia de 250 mg/dl conviene iniciar la administracin de dextrosa en agua destilada al 10% como nutriente a razn de 50 ml/ hora mas insulina cristalina a 1 U/hora ( 5 gramos de glucosa / hora es metabolizada por 1 U de insulina C). As se puede mantener indefinidamente hasta que el paciente tolere la via oral y se inicie esquema fijo de insulina NPH. Paciente tolere bien la va oral. A partir el la media noche el goteo debe reducirse a la mitad hasta el despertar. 11.8 RESTAURACION DE LA VIA ORAL Dentro de los criterios para iniciar la via oral , debemos tener en cuenta que el paciente no se encuentre en academia, HC03 menor de 15, y que tolere bien la via oral. Tan pronto la glucemia se estabilice por debajo de 200 mg/dl y el paciente de seales de tolerarla va oral (como tolerar la ingesta de agua), esta se debe indicar con pequeas cargas de carbohidratos (aprox. 50 g por porcin) en forma fraccionada. Un adulto requiere alrededor de 5 unidades de insulina cristalina para metabolizar una comida. Si al momento de comer la glucemia se encuentra muy elevada (por encima de 200 mg/dl), se puede agregar una cantidad adicional del orden de 2 a 5 unidades por cada 50 mg/dl en exceso. La insulina debe ser administrada media hora antes de las comidas. Adicionalmente se debe iniciar una dosis de NP antes de dormir (10-11 p.m.). Este es el esquema que el paciente debe aprender a manejar antes de salir el hospital. 11.9 COMPLICACIONES La mayora de las complicaciones del tratamiento de las descompensaciones agudas se debe a desvos del protocolo. Las ms frecuentes son: La hipoglucemia, por un manejo inadecuado de la insulina con relacin a los nutrientes (incluyendo dextrosa) y un monitoreo insuficiente.
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El edema cerebral, por un maneo inadecuado de los lquidos y el abuso de las soluciones hipotnicas. Suele ocurrir en las primeras 24 horas, con un deterioro del estado de conciencia acompaadote cefalea. Se recomienda su manejo con manitol 1g/Kg. en 20 a 30 min. La hipokalemia por la demora en la reposicin el potasio. La broncoaspiracion en pacientes con deterioro significativo del estado e conciencia. Tromboembolismo pulmonar en paciente ancianos con sindrome hiperosmolar por lo cual se recomienda la heparina de bajo eso molecular profilctica. La falla cardiaca con edema pulmonar en pacientes con compromiso cardiovascular previo sometidos a reposicin de lquidos sin el debido control.
11.10 TRATAMIENTO HOSPITALARIO GENERAL Manejo de la diabetes clnicamente inestable. La personasen descompensacin severa pero clnicamente inestable, es decir, con glucemias por encima de 250 mg/dl y signos de deshidratacin compromiso del estado general o intolerancia a la va oral requiere inicialmente hidratacin parenteral con solucin salina normal 0.9% y una infusin de insulina A razn de una unidad por hora en el adulto. Cuando se alcance una glucemia menor de 250 mg/dl se inicia la administracin de glucosa como nutriente. En el adulto se cambia a dextrosa en agua destilada en solucin salina a razn e100ml por hora y se mantiene la infusin de insulina (0.2 unidades por gramo de dextrosa), hasta que el paciente tolere bien a va oral o tenga bajo control el problema agudo que lo descompenso (GRADO C). A partir de l media noche el goteo de reducirse a la mitad hasta despertar tan pronto la glucemia se estabilice por debajo de 200 mg/dl y el paciente de seales de tolerar la va oral ( como tolerar la ingesta de agua), esta se debe iniciar con pequeas cargas de carbohidratos( aprox. 50 g pro porcin) en forma fraccionada. Un adulto requiere alrededor de 5 unidades de insulina cristalina para metabolizar una comida. Si al momento de comer su glucemia se encuentra muy elevada (por encima de200 mg/dl), se puede agregar una cantidad adicional de la orden de 2 a 5 unidades por cada 50 mg/dl en exceso. La insulina debe ser administrada media hora antes de las comidas adicionalmente se deben administrar una dosis de PH antes de dormir (10-11 PM) este es el esquema que el paciente debe aprender a manejar antes de salir del hospital. Ajuste de dosis de insulina cristalina en base de glicemia Cifra de glucemia ( mg/dl) Dosis de insulina subcutnea Menor de 200 dosis basal previamente calculada
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Ajuste de dosis de insulina cristalina en base de glicemia Cifra de glucemia ( mg/dl) Dosis de insulina subcutnea 200-249 Agregar hasta 5 unidades mas 250-299 Agregar hasta 10 unidades mas Mayor de 300 Agregar mas de 10 unidades y reevaluar el estado clnico especialmente hidratacin y equilibrio cido base. 12. EDEMA PULMONAR El edema pulmonar es un problema clnico frecuente como manifestacin de un desorden o una enfermedad subyacente severa, que puede comprometer la vida de los pacientes, pero que cuando es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente se pueden evitar los efectos deletreos severos como consecuencia de la alteracin del manejo de fluidos en el pulmn. El edema pulmonar ocurre cuando el liquido es filtrado en el pulmn ms rpido de lo que puede ser removido produciendo una alteracin importante del intercambio gaseoso cor acumulacin del mismo en el espacio extravascular del pulmn. Hay permanentemente un flujo de liquido y proteinas que viajan del espacio vascular hacia el intersticio a travs de la microvasculatura pulmonar localizada en las paredes alveolares gracias a un gradiente de presin. El lquido se deposita en el intersticio perimicrovascular y peribroncovascular. El flujo y las proteinas extravasadas dentro del intersticio pueden ser removidos del pulmn a los conductos linfticos. Los capilares linfticos de los pulmones estn localizados en el tejido conectivo del espacio perivascular a nivel de los bronquios respiratorios, el fluido y las proteinas entran en los capilares linfticos por el gradiente de presin hidrosttica y los movimientos respiratorios. La filtracin microvascular es el mejor determinante del flujo linftico hacia el conducto torcico y la vena cava superior. Este flujo linftico es una forma importante de remover el lquido y las proteinas del intersticio. En condiciones normales el sistema linftico bombea el fluido filtrado y las proteinas fuera de los pulmones tan rpidamente como este es formado, aun cuando la filtracin desde el espacio intravascular hacia el intersticio est aumentado. Parte del drenaje hacia fuera de la pared alveolar se realiza llenando el espacio peribroncovascular el cual puede albergar una equivalente a un incremento del 100% de agua del pulmonar extravascular total formando los manguitos peribronquiales. Durante la inspiracin la presin dentro de los manguitos cae y su capacidad para secuestrar lquido aumenta el edema alveolar y puede ser redistribuido dentro del espacio peribroncovascular intersticial cuando se utiliza presin positiva durante la ventilacin o cuando se utiliza PEEP. Por lo tanto el edema pulmonar puede ser reconocido en la radiografa de trax por la presencia de manguitos peribronquiales, lneas septales, engrosamiento y prdida de la nitidez de las marcas vasculares y bronquiales, la distensibilidad del intersticio es otro factor que ayuda a
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mantener seco el espacio hematoaereo dado que la barrera microvascular es permeable; la barrera alveolar sirve para evitar la acumulacin de liquido en el espacio alveolar. 12.1 CLASIFICACIN Desde el punto de vista fisiopatologico existen dos tipos de edema pulmonar: 1. Por aumento de la presin el cual es conocido tambin como edema cardiognico, de alta presin o secundario. En este la barrera alveolar se encuentra intacta. En las etapas iniciales hay congestin vascular posteriormente edema intersticial lo que produce aumento del volumen de cierre, disminucin del flujo respiratorio, alteracin de la relacin Ventilacin perfusin y disminucin de la presin arterial de oxigeno. El edema alveolar produce aumento de volumen de cierre y de la resistencia vascular pulmonar, disminucin de la capacidad inspiratoria, de la distensibilidad y de la capacidad de difusin, corto circuito derecha a izquierda. 2. Por aumento de la permeabilidad injuria pulmonar: conocido como no cardiognico o primario, generalmente evoluciona hacia el sndrome de Dificultad Respiratoria del adulto. Liquido y proteinas fluyen hacia el parnquima pulmonar cuando hay injuria pulmonar y los pulmones no estn protegidos por los factores usuales. Las consecuencias sobre el Pulmn dependen de que tanto edema se acumule y que tan severa sea la injuria. Hay compromiso del intercambio gaseoso y aumento del corto circuito intrapulmonar. Los mediadores de la injuria pulmonar son factores quemotacticos, metabolitos de oxigeno, enzimas proteolticas, sustancias vasoactivas. 12.2 DIAGNOSTICO. Las manifestaciones clnicas varan con la severidad y depende del aspecto fisiopatologico. Los sntomas tpicos son disnea tos taquipnea. Puede auscultarse sibilacias, las cuales plantea un problema en el diagnostico diferencial. En el edema cardiognico de presin elevada puede haber disnea con el ejercicio o leve en reposo, disnea paroxstica nocturna, edema maleolar. En la fase de edema alveolar la disnea es severa, pueden presentarse expectoracin hemoptoica y cianosis. A la auscultacin podemos encontrar roncus, estertores y sibilancias. Generalmente el edema pulmonar es una manifestacin de una enfermedad de base, el edema pulmonar cardiognico usualmente es secundario a falla cardiaca por lo que se acompaa de signos como ingurgitacin yugular cardiomegalia ritmo de galope soplos cardiacos, arritmias, hepatomegalia y edema perifrico. En el edema pulmonar por aumento de la permeabilidad generalmente todos estos sntomas estn ausentes. La causa de la injuria pulmonar puede ser sugerida por la historia clnica, exposicin a txicos, pancreatitis quemaduras, sepsis etc.
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12.3 EXMENES DIAGNSTICOS Deben encaminarse de acuerdo a la patologa de base, por lo cual una historia clnica detallada juega un papel importante en el diagnostico diferencial. La placa de trax puede mostrar aumento de las marcas vasculares, aumento del tamao de los hilios y perdida de la definicin de los mismos, lneas septales (lneas B de kerley), manguitos peribronquiales sombras acinares confluentes, aumento de la densidad pulmonar que impide ver las marcas vasculares indicando la presencia de edema alveolar Los gases arteriales no son muy sensibles en las etapas iniciales, solamente cuando se compromete el intercambio gaseoso aparece hipoxemia debida a corto circuito intrapulmonar de derecha a izquierda. , La PaCO generalmente es baja cuando se eleva casi siempre hay hipoventilacin alveolar. La acidosis metablica usualmente se asocia a hipoxemia y a falla cardiaca el EKG y Ecocardiograma son tiles dentro del estudio de la enfermedad cardiovascular y el estado funcional. 12.4 TRATAMIENTO: El tratamiento del edema pulmonar debe ser encaminado a corregir la causa de base, requiere un adecuado soporte mientras la terapia especfica acta. En el edema pulmonar cardiognico los objetivos principales son: disminuir la presin de la aurcula izquierda, disminuyendo la precarga y disminuir as la presin de filtracin hacia el espacio extravascular. El manejo del edema pulmonar comprende cuatro aspectos fundamentales: medidas generales, manejo de pre y post carga, inotropismo y oxigenacin. 1. Medidas generales: disminuir la activad, reposo en cama. Posicin semisentada torniquetes rotatorios para disminuir el retorno venoso, restriccin de agua y sodio. 2. Manejo de pre y post carga: existen tres opciones teraputicas principales, en el manejo de pre y post carga: vasodilatadores, diurticos y agentes inotrpicos, que permiten bajar la presin hidrosttica. La terapia indicada depender de la condicin clnica el paciente. Vasodilatadores: son los agentes farmacolgicos ms tiles en el manejo del edema pulmonar de presin elevada. Su efecto es casi inmediato a travs de la dilatacin venosa y el aumento de la capacitancia pulmonar y predistribucin perifrica. La resistencia vascular sistmica disminuye por la vasodilatacion arterial, el gasto cardaco y el volumen latido aumentan permitiendo mejorar el trabajo cardiaco Si el paciente no esta hipotenso se pueden administrar 5 a 10 mg de sulfato de morfina iv lento, iniciado 2.5 mg Iv cada 15 min dosis mxima de 10 mg cada 4 a
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6horas; ya que es un vasodilatador potente, sedante del SNC e inotrpico moderado. Su efecto vasodilatador puede disminuir la presin capilar pulmonar y mejorar el gasto cardiaco. Usualmente la morfina no deprime significativamente la funcin respiratoria ni produce hipotensin marcada si la dosis es adecuada, pero los pctes deben evaluarse y en caso de efectos adversos pueden revertirse con naloxona 0.4 mg I.V cada 2 a 5 min a la respuesta. Nitroprusiato de sodio acta como dilatador arteriolar y venoso. Sus efectos son inmediatos, su vida media es corta mantiene el gasto cardiaco por dilatacin arteriolar y aumento del volumen latido. Requiere monitoreo de la presin arterial para evitar la hipotensin. El uso prologado puede producir intoxicacin por cianuro o tiocianato cuyo signo temprano es la acidosis metablica. La PaO2 puede deteriorarse por aumento del imbalance ventilacin percusin en algunas zonas del pulmn. Tanto el uso de nitroprusiato como de nitroglicerina pueden producir metahemoglobinemia; los nitratos en general pueden producir aumento de la presin intracraneal o intraocular.
El nitroprusiato debe iniciarse a 10 mcg/min y aumentar a 3-5 mcgr cada 3 a 5 minutos antes de alcanzar el efecto deseado. La presin arterial diastlica debe mantenerse por encima de 60 mm Hg. y la sistlica por encima de 90 mm Hg. La dosis promedio usualmente es de 50 -100 mcgr /min. La nitroglicerina y otros nitratos actan directamente sobre el lecho pulmonar siendo muy tiles en pacientes con edema asociado a infarto del miocardio o falla cardiaca. Mejora el flujo de las zonas isqumicas o con compromiso de la perfusin lo cual no sucede con el nitroprusiato. Por otro lado puede ser usado en pacientes con tensin arterial limtrofe ya que no tienen tanto efecto arteriolar, excepto a dosis muy altas, y la presin arterial sistmica puede mantenerse ms fcilmente. La nitroglicerina intravenosa puede iniciarse a 10-15 micg/min y aumentar a 5-10 mcg cada 3-5 min hasta que la presin arterial comience a disminuir (menor de 20 mm Hg), la presin en cua disminuye, y aparezca la cefalea. La aparicin de taquicardia puede hincar que la presin en cua y el gasto cardiaco han disminuido mucho. Si el pcte no est critico se puede usar la nitroglicerina transdrmica 0.5 a 2 pulgadas o dinitrato de isosorbide oral 20 a 100 mgr puede ser un venodilatador efectivo cuyo efecto puede durar 3-5 horas. Los bloqueadores del calcio como la nifedipina tambin son vasodilatadores efectivos. Otros vasodilatadores como hidralazina, minoxidil no son muy utilizados por ser predominantemente
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arteriolares. Los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina como el captopril, enalapril reducen la presin en cua y mejoran el gasto cardiaco pueden ser tiles en edemas leves. Diurticos: Estas drogas tienen un efecto inmediato incrementando la capacitancia venosa y disminuyendo la perfusin relativa a los alvolos comprometidos; pero su principal mecanismo es aumentar la excrecin de agua y sodio por los riones, disminuyendo el volumen y la presin ventricular izquierda y por lo tanto la presin de filtracin en el pulmn. Los diurticos de asa como la furosemida en dosis de 20 a 40 mg I.V y el cido etacrinico50 mg I.V son los mas potentes. Estas drogas producen eliminacin de grandes cantidades de potasio por lo cual se asocian a hipocalemia severa, alcalosis hipocloremica y arritmia cardiaca. Si no se observa diuresis una hora despus de su administracin deben utilizarse dosis ms elevada doblando la dosis cada hora hasta que haya diuresis, o hasta alcanzar una dosis mxima de 160 a 320 mgr de furosemida o 100 a 200 mgr de cido etacrnico. Si el paciente se encuentra hipotenso usualmente los diurticos no funcionan por la pobre perfusin renal que limita cualquier efecto sobre la nefrona. En este caso la mejora de la perfusin puede producir diuresis. El uso de inotrpicos presores especialmente aquellos que actan mejorando el flujo renal a dosis bajas como 2-5 mcgr de dopamina o dobutamina puede ser benfico. Agentes inotrpicos: Pacientes con edema pulmonar con compromiso del gasto cardiaco o hipotensin secundaria a falla cardiaca, ventilacin mecnica o terapia para reduccin de volumen pueden beneficiarse de estos agentes
Tres clases de agentes inotrpicos pueden ser tiles en el edema pulmonar: catecolaminas, digitlicos y agentes vasodilatadores inotrpicos no glicosdicos, no simpaticomimticos Las catecolaminas son las mas tiles, su efecto esta relacionado con su accin sobre los recetores alfa y beta adrenrgicos, la estimulacin alfa produce vasoconstriccin perifrica, los beta 1 estimulacin cardiaca, los beta 2 vasodilatacion. Agonistas no selectivos como la norepinefrina aumentan la contractilidad cardiaca pero su utilidad est limitada por su tendencia a aumentar la resistencia vascular perifrica lo que aumenta las demandas de oxigeno por el miocardio. Los beta Agonistas selectivos como el isoproterenol producen aumento del gasto cardiaco y disminucin de la presin en cua pero su efecto vasodilatador usualmente produce disminucin de la presin arterial y aumento de la frecuencia cardiaca.
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Las drogas mas utilizadas en el edema pulmonar son dopamina (precursor en la sntesis endgena de la norepinefrina) y catecolaminas sintticas como dobutamina. A dosis baja el efecto beta 1 predomina. La principal diferencia de las dos es que la dopamina causa vasoconstriccin sistmica y mejora el flujo renal por un mecanismo diferente al del aumento del gasto cardiaco. La dopamina a dosis bajas aumenta la contractilidad cardiaca, mejora el gasto cardiaco sin causar cambios significativos en la frecuencia cardiaca y en el consumo de oxigeno por el miocardio; reduce la resistencia vascular sistmica aumenta directamente el flujo renal por estimulacin de los receptores dopaminrgicos produciendo diuresis eliminacin de sodio y agua. La dopamina es muy til cuando el edema se acompaa de hipotensin porque su actividad vasopresora eleva la presin arterial manteniendo el gasto cardiaco. A dosis alta la dopamina estimula los receptores alfa e induce liberacin de norepinefrina endgena por las terminales nerviosas, la terapia con dopamina se inicia con 2-5 mcg/Kg./min; dosis mayores de 10 micg/Kg./min se asocia a potente efecto alfa y vasoconstriccin arteriolar. La extravasacin de dopamina puede producir necrosis y dilatacin pupilar con pupilas fijas. Es importante tener en cuenta que la dopamina puede tambin agravar el edema pulmonar y aumentar la presin de perfusin pulmonar, aumentar los cortocircuitos y disminuir la Pao2, efectos que son contrarestados cuando el paciente se encuentra en ventilacin mecnica. La dobutamina difiere de la dopamina porque no causa vasoconstriccin sistmica, es primariamente un inotrpico positivo pero tambin tiene la capacidad de producir vasodilatacin moderada. Es particularmente til en el edema pulmonar por descompensacin cardaca por alteracin de la contractilidad ventricular. En pctes con IAM es ms til que los digitlicos. La dosis inicial es de 2 a 3 micg /Kg. /min con dosis incrementales cada 10 -30 min, su efecto mximo se alcanza 10 min despus de la dosis. La dosis usual es de 7-15 mcg/Kg./min. Los efectos secundaros aparecen cuando se excede dosis de 15 mcg/kg/min, entre ellos la taquicardia. Debe administrarse con precaucin en pacientes con fibrilacin auricular
Los digitlicos han sido los inotrpicos mas utilizados en el manejo de pctes con falla cardiaca pero son menos efectivos que la dopamina y la dobutamina. Su rango teraputico es muy estrecho y como un gran nmero de pacientes con enfermedades cardiovasculares lo reciben en forma ambulatoria, puede ser peligroso utilizarlos en una situacin aguda. La mayor indicacin es en pacientes con fibrilacin auricular y respuesta ventricular rpida asociada a edema pulmonar. Al controlar la frecuencia ventricular se puede mejorar el gasto cardiaco y disminuir la presin vascular pulmonar.
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La identificacin y manejo adecuado de los problemas en base como arritmias lesiones valvulares, hipertensin arterial, infarto o isquemia del miocardio ruptura del septum, miocarditis, intoxicacin digitlica, embolia pulmonar o tirotoxicosis son bsicas en el manejo adecuado del edema pulmonar. Oxigenacin: como parte del manejo es importante mantener una PaO2 adecuada por medio de la administracin de oxigeno complementario por canula nasal o sistema venturi, vigilando la Paco2 y la Sao2; en caso de la hipoxemia severa y falla ventilatoria puede requerirse la ventilacin mecnica.
Un manejo ventilatorio agresivo con ventilacin mecnica y presin positiva es usualmente necesaria debido a la distensibilidad pulmonar, la fatiga de los msculos respiratorios y la hipoxemia progresiva. El uso de PEEP es til porque generalmente permite la reduccin de la FIO2 necesaria para mantener PaO2 cercanas a 60 mm Hg, evitando o disminuyendo la toxicidad asociada a el uso de fracciones altas de oxigeno.
13. SNDROMES CORONARIOS AGUDOS
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Las presentaciones clnicas de la enfermedad Isqumica cardiaca incluyen: 1. Angina de pecho estable. 2. Isquemia silenciosa. 3. Angina inestable. 4. Infarto del miocardio. 5. Falla cardiaca. 6. Muerte sbita. Sndrome coronario agudo es el trmino que se refiere a cualquier constelacin de sntomas clnicos compatibles con isquemia miocrdica aguda; comprende la angina inestable y el infarto agudo del miocardio. Es causa reconocida de un elevado nmero de consultas en los servicios de urgencias. Por muchos aos la angina inestable se ha considerado un sndrome intermedio entre la angina crnica estable y el infarto agudo del miocardio. La angina inestable y el infarto del miocardio en evolucin comparten un sustrato anatmico comn, y se ha demostrado que son presentaciones clnicas diferentes que resultan de un mecanismo comn fisiopatolgico, principalmente la ruptura o erosin de una placa aterosclertica, con diferentes grados de trombosis local y embolizacin distal. Se han desarrollado criterios clnicos que permiten tomar decisiones tempranas y elegir el mejor tratamiento con base en la estratificacin de riesgo y objetivos de intervencin. En la prctica se encuentran dos categoras de pacientes: 1. Pacientes en quienes se sospecha un sndrome coronario agudo, con dolor torcico en el momento de la consulta y elevacin persistente del segmento ST o bloqueo reciente de rama izquierda. La elevacin del segmento ST generalmente refleja una oclusin coronaria aguda total. El objetivo teraputico es la recanalizacin rpida, completa y sostenida por medio de tratamiento fibrinoltico o de angioplastia primaria. 2. Pacientes que consultan por dolor torcico y anormalidades del ECG que sugieren isquemia miocrdica aguda. No tienen elevacin persistente del segmento ST, pero pueden presentar depresin del mismo, persistente o transitoria, o inversin de la onda T, aplanamiento de las ondas T o cambios electrocardiogrficos no especficos; pueden tener ECG normal. Los pacientes con anormalidades electrocardiogrficas pero sin sntomas tambin deben ser incluidos en esa categora. La estrategia en estos casos es mejorar la isquemia y sus sntomas, observar al paciente, tomar ECG seriados, medicin repetida de marcadores de necrosis cardiaca (troponina y CPK. MB) e iniciar el tratamiento adecuado si se confirma el diagnstico.
13.1 ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL ST
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13.1.1 Causas La angina inestable y el infarto sin elevacin del ST se caracterizan por desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxgeno miocrdico. Las causas son: 1. La ms comn, perfusin miocrdica reducida por el estrechamiento de una arteria coronaria a causa de un trombo no oclusivo que se desarrolla sobre una placa aterosclertica erosionada o rota. 2. Menos comn es la obstruccin dinmica, causada por espasmo local severo de un segmento de una arteria coronaria. 3. El estrechamiento progresivo severo sin espasmo o trombosis. Esto ocurre en pacientes con aterosclerosis progresiva o con reestenosis despus de angioplastia o de la colocacin de un stent intracoronario. 4. Inflamacin arterial con ruptura y trombosis secundaria. 5. La llamada angina secundaria, en la cual una causa extrnseca al lecho arterial coronario precipita la angina. Estos pacientes tienen estenosis coronarias limtrofes y frecuentemente tienen angina crnica estable. La angina inestable es precipitada por: Aumento de los requerimientos de oxgeno, tales como fiebre, taquicardia y tirotoxicosis. Disminucin de flujo coronario, como en hipotensin arterial. Disminucin de la entrega de oxgeno al miocardio, como en anemia o hipoxemia. 13..1.2 Presentacin Clnica Las principales presentaciones de la angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del ST son: A. Angina en reposo: en reposo y prolongada, usualmente de ms de 20 minutos de duracin. B. Angina de reciente comienzo: angina de reciente aparicin, severa, con clase funcional al menos de III en la clasificacin de la Sociedad Canadiense de Cardiologa (con mnimos esfuerzos o que limiten las actividades diarias normales de los pacientes). C. Angina en crescendo: angina diagnosticada previamente que ha llegado a ser ms frecuente, mayor en duracin o se desencadena con umbral menor. D. Angina postinfarto: se presenta en las seis primeras semanas despus de un infarto del miocardio. La presentacin de los sndromes coronarios agudos vara ampliamente en sntomas. Puede encontrarse dolor precordial tpico. El dolor prolongado se observa en el 80% de los pacientes, mientras que la presentacin de reciente comienzo o en crescendo en el 20% de ellos. Sin embargo, las presentaciones atpicas no son infrecuentes. Ellas se observan en los individuos ms jvenes, menores de 40 aos, o en los mayores de 75 aos, en diabticos y en las mujeres. Las presentaciones atpicas incluyen dolor epigstrico, indigestin, dolor torcico tipo punzada, dolor torcico pleurtico o disnea en aumento. 13.1.3 Clasificacion De La Angina Inestable Segn Braunwag
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Segn e tiempo de evolucin: 1. Reciente comienzo (dos meses), con actividad. 2. Reciente comienzo ( 48 horas-2 meses), 3. Menos de 40 horas, en reposo- troponina (+), o (-). Segn factores precipitantes: 1. Secundaria: procesos que elevan el consumo de oxigeno miocrdico (Fiebre, infeccin taquicardia, etc.). 2. Primaria: enfermedad coronaria. 3. post infarto agudo del miocardio (dos semanas). Segn tratamiento. 1. Sin tratamiento. 2. Uso de un solo frmaco antianginoso. 3. Uso de dos o ms frmacos antianginoso. 13.1.4 Evaluacin Inicial En Urgencias TABLA No 1 PROBABILIDAD ENFERMEDAD CORONARIA SIGNIFICATIVA EN PACIENTES CON SIGNOS Y SNTOMAS SUGESTIVOS ANGINA INESTABLE Alta probabilidad Cualquiera de los siguientes hallazgos: Historia antigua de enfermedad coronaria, incluyendo infarto. Dolor torcico o brazo izquierdo como sntoma principal, semejante a angina previa documentada. Regurgitacin mitral transitoria, hipotensin, diaforesis, edema pulmonar o estertores, Arritmias.
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Probabilidad Intermedia Ausencia de los sntomas de alta probabilidad y cualquiera de los siguientes: Dolor torcico o en brazo izquierdo como sntoma principal. Edad mayor de 70 aos. Sexo masculino. Diabetes mellitas. Enfermedad vascular extracardiaca. Ondas Q antiguas. Segmentos ST u ondas T anormales, que no se documenten como
Probabilidad Baja Ausencia de marcadores de probabilidad alta o intermedia. Dolor torcico, probablemente no angina. Un factor de riesgo diferente a diabetes mellitas. Uso de cocana reciente. Onda T plana o invertida menor de 1mm en derivaciones con onda R dominante. ECG normal.
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PROBABILIDAD ENFERMEDAD CORONARIA SIGNIFICATIVA EN PACIENTES CON SIGNOS Y SNTOMAS SUGESTIVOS ANGINA INESTABLE Alta probabilidad Desviacin del segmento ST nueva o presumiblemente nueva, o inversin de onda T con los sntomas. Probabilidad Intermedia Probabilidad Baja nuevas. Probablemente no angina en pctes con dos o mas factores de riesgo coronario.
La evaluacin inicial debe comprender historia clnica, examen fsico y electrocardiograma que permitan excluir dolor no isqumico. 1. Historia clnica inicial. Adems del tipo de dolor, su duracin, localizacin, irradiacin y sntomas asociados es importante conocer los antecedentes, pues la probabilidad de enfermedad coronaria como causa del dolor puede determinarse a partir de estos datos. Los cinco datos relacionados con la probabilidad de isquemia, en orden de importancia, son: el tipo de sntomas anginosos, la historia previa de enfermedad coronaria, el sexo, la edad y el nmero de factores de riesgo tradicionales presentes. 2. Examen fsico. Usualmente es normal, incluyendo el examen del trax, la auscultacin cardiaca, la frecuencia cardiaca y la presin arterial. El propsito de este examen es la exclusin de causas no cardiacas de dolor torcico, alteraciones cardiacas no isqumicas (pericarditis, enfermedad valvular), descartar entidades no cardiacas que pueden amenazar la vida del paciente como diseccin artica, neumotrax a tensin o tromboembolismo pulmonar, causas extracardiacas precipitantes. Tambin debe buscarse inestabilidad hemodinmica, signos de disfuncin ventricular izquierda y presencia de arritmias que son tiles para clasificar el riesgo del paciente. 3. Electrocardiograma. Un electrocardiograma en reposo, y ojal cuando est presente el dolor, es la herramienta ms til en la valoracin de pacientes con dolor torcico. Los cambios en el ST y la onda T son los indicadores electrocardiogrficos ms confiables de enfermedad coronaria inestable. 4. Marcadores bioqumicos de dao miocrdico. Las troponinas cardiacas T o I son los marcadores especficos, el patrn oro, de necrosis miocrdica; son ms especficos y exactos que las enzimas cardiacas tradicionales como la creatinfosfoquinasa (CPK) o su isoenzima MB. La elevacin de La troponina refleja necrosis miocrdica celular. Debe recordarse que las troponinas elevadas significan dao miocrdico, pero no necesariamente secundario a enfermedad coronaria
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aterosclertica y pueden encontrarse elevadas en entidades como falla cardiaca severa, hipertensin arterial no controlada, hipotensin arterial sostenida, hipotiroidismo, choque sptico, miocarditis despus de cardioversin y tromboembolismo pulmonar. Los marcadores bioqumicos deben interpretarse sobre bases clnicas y electrocardiogrficas para diferenciar su elevacin por causas diferentes a enfermedad aterosclertica coronaria. La Troponina empieza a elevarse en sangre perifrica entre 3 y 4 horas y permanece elevada hasta por dos semanas. Se recomienda solicitar una Troponina al ingreso y repetirla a las 12 horas, si la primera fue normal y se tom antes de 6 horas de inicio de los sntomas. La elevacin de la troponina tiene importantes implicaciones pronosticas y sirve de gua para las decisiones teraputicas. La creatinfosfoquinasa (CPK) y su isoenzima MB tienen varias limitaciones que reducen su especificidad para necrosis miocrdica, pues se eleva con el dao del msculo esqueltico. El uso del nivel absoluto de CK-MB2 mayor de 1U/L y la razn de CK-MB2 a CK-MB1 >1,5 tienen buena sensibilidad para el diagnstico de IM en las primeras 6 horas. Su elevacin se inicia a las 6 horas, alcanza el pico a las 24 horas y se normaliza a las 36 horas. Es til para detectar reinfarto despus de las 36 horas. La mioglobina no es especfica del corazn, es liberada ms rpidamente del miocardio necrosado que las troponinas o la CK y puede ser detectada rpidamente incluso dos horas despus del inicio de la necrosis miocrdica. Por su alta sensibilidad, una prueba negativa para mioglobina, cuando la muestra se toma entre las 4 y las 8 horas despus del inicio de los sntomas, descarta un infarto del miocardio. Una vez establecido el destino del paciente (todo paciente con sndrome coronario agudo debe monitorizarse con telemetra continua por lo menos por las primeras 24-48 horas): piso, cuidado intermedio, cuidado intensivo, se evala la escala de TIMI que permite a travs de una simple suma de variables establecer el riesgo de muerte o IAM no fatal tanto en pacientes con angina inestable como en IAM sin supradesnivel del segmento ST (ver puntaje de TIMI). Riesgo alto o moderado: el pronstico de un evento cardiovascular mayor es mas desfavorable, y se requerir por lo tanto de un manejo en la unidad de cuidado intensivo, as como una mayor necesidad de realizar medidas de urgencias. Los pacientes de riesgo intermedio: Marcadores cardacos bioqumicos para la evaluacin y manejo de pacientes en quienes se sospecha que estn cursando con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST en el ECG de 12 derivaciones. Marcador Ventajas 1.
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Desventajas
Herramienta 1.
Recomendacin Clnica Baja til como prueba
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Marcador Troponina cardiaca
Ventajas poderosa para la estratificacin. 2. Mayor especificidad y especificidad que la CK-MB. 3. Deteccin de IMA hasta dos semanas despus de un infarto agudo. 1. Exmenes rpidos, costo efectivo y exacto. 2. Puede detectar reinfarto temprano.
Desventajas sensibilidad en las fases muy tempranas del infarto (<6 horas despus del inicio de los sntomas). 2. Capacidad limitada para detectar Reinfarto tardo pequeo.
Recomendacin Clnica nica para diagnosticar infarto sin elevacin del ST, con mediciones seriadas.
CK-MB
Mioglobina
1. Prdida de especificidad en el caso de enfermedad msculo esqueltico o 1. Alta trauma, incluyendo sensibilidad. Ciruga. 2. til en la deteccin temprana de IMA. 3. Deteccin de 2. Baja repercusin. sensibilidad 4. Su mayor durante IM utilidad reside en temprano descartar IMA. (<6 horas) o cuando han pasado ms de 36 horas del inicio de los sntomas y en caso de dao miocrdico mnimo. a. Muy baja especificidad en
Estndar previo y permanece como prueba diagnstica en la mayora de las circunstancias clnicas.
No debe ser usada como marcador diagnstico nico por ausencia de especificidad Cardiaca.
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Marcador
Ventajas
Desventajas caso de lesin o enfermedad msculo esqueltico
Recomendacin Clnica
El pcte previamente evaluado en el servicio de urgencias u hospitalizacin con clnica sugestiva de sndrome coronario agudo, debe contar con historia clnica completa, en nfasis en factores de riesgo cardiovascular. Examen fsico completo ECG temprano (al menos uno) Enzimas cardiacas CK, CK MB, troponina Determinacin de la probabilidad de enfermedad coronaria ( tabla 1). Estratificacin del riesgo( tabla 2) ( clasificacin de Brawnwag) Radiografa de trax. De acuerdo con esa evaluacin, el dolor torcico se debe agrupar dentro de cuatro categoras. 1. origen no cardiaco, B. angina estable crnica, C. sndrome coronario agudo probable (dolor torcico atpico) D. sndrome coronario agudo definitivo (dolor torcico tpico). si el dolor se presenta con ms de 30 minutos de duracin es un dolor torcico prolongado y se debe considerar IAM hasta demostrar lo contrario. dolor torcico de origen no cardiaco, se considerara manejo diagnostico y teraputico por parte del servicio de medicina interna hospitalizado o ambulatorio segn la patologa de origen angina estable crnica: puede recibir manejo ambulatorio sin necesidad de hospitalizacin en piso o cuidados intensivos en la mayora de los casos. dolor torcico atpico o con sndrome coronario agudo definitivo: con EKG normal y marcadores sricos normales, se deben observar con monitoreo cardiaco continuo, con controles de EKG y marcadores sericos cada 6 horas, mnimo con 2 troponinas negativas para descartar IAM. enfoque inicial del pcte con angina inestable: debe ser orientado a estratificar el riesgo que tiene el mismo para desarrollar eventos coronarios mayores como muerte o IAM no fatal se debe establecer un diagnostico de : angina inestable bajo, intermedio y alto riesgo IAM sin supradesnivel del ST IAM con supradesnivel del ST.
TABLA No2
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CLASIFICACION CLINICA DEL RIESGO DE SNDROME CORONARIO AGUDO Alto riesgo ( RR 0.9 0.85) Cualquiera siguientes: de Riesgo intermedio ( RR 0.84- 0.15) 8 Riesgo Bajo
los Ausencia de los anteriores y cualquiera de los siguientes: Eventos coronarios previos: infarto, angina Angina definitiva en inestable, muerte sbita. hombres < 60 aos y mujeres < de 70 aos Angina definitiva en hombres > 60 aos y Angina probable en mujeres > de 70 aos. hombres > de 60 aos y mujeres > de 70 aos Cambios hemodinmicas con el dolor. Dolor torcico en pctes con diabetes mellitus, o Cambios en el EKG con con 2 factores de riesgo el dolor: infradesnivel o diferentes. supradesnivel > 1mm, negativizacin de la onda Enfermedad vascular T en varias derivaciones extracardiaca depresin precordiales. del ST de 0.05 a 1mm, onda T negativa > de Angina variante: dolor 1mm en derivaciones con son supradesnivel R dominante reversible del ST. 13.1.5 EVALUACIN DE RIESGO
Ausencia de los anteriores y cualquiera de los siguientes: Dolor torcico y un factor de riesgo diferente a la diabetes mellitus Alteraciones de la onda T o negativizacin < 1mm en derivaciones con R domnate.
Una vez determinado que el paciente est sufriendo angina inestable o infarto del miocardio sin elevacin del ST, lo primero que se debe hacer es estratificar su riesgo de infarto o muerte para determinar el tratamiento ms adecuado. Los sndromes coronarios agudos comprenden un grupo heterogneo de pacientes con presentaciones clnicas diferentes, quienes tienen diferencias en la extensin y severidad de la aterosclerosis coronaria y diferente riesgo de trombosis aguda. Para seleccionar el tratamiento adecuado para un paciente individual, el riesgo de eventos repetidos debe ser valorado repetidamente. La evaluacin se debe hacer temprano, en el momento del
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diagnstico inicial, basada en la informacin del ECG y la historia clnica. Esta valoracin inicial necesita ser modificada a la luz de los sntomas continuos, informacin adicional de evidencia de isquemia en el ECG, los resultados del laboratorio y la medicin de la funcin ventricular izquierda. Los factores ms importantes en el riesgo son la edad, sexo masculino, manifestaciones previas de enfermedad coronaria, antecedentes de falla cardiaca previa, diabetes mellitus o hipertensin arterial, el tiempo desde el inicio de los sntomas y el momento de consulta, dolor en reposo, cambios dinmicos del ST y elevacin de los marcadores bioqumicos de dao cardiaco (troponina y CK-MB), as como la presencia de marcadores de inflamacin ( fibringeno y protena C reactiva). Se han propuesto diferentes escalas para evaluar el riesgo de estos pacientes. Las ms aceptadas son: Los hallazgos del estudio PURSUIT asociados con muerte fueron la edad, la frecuencia cardiaca, la presin sistlica, la depresin del ST, signos de falla cardiaca y la elevacin de los marcadores cardiacos. Antman y colaboradores desarrollaron un puntaje con 7 variables, (edad mayor de 65 aos, ms de tres factores de riesgo, obstruccin angiogrfica previa, desviacin del segmento ST, ms de dos episodios de angina en las ltimas 24 horas, uso de aspirina en los ltimos 7 das y elevacin de marcadores cardiacos). El riesgo de eventos adversos (muerte, reinfarto o isquemia recurrente severa que requiere Revascularizacion) vari desde 5% a 41% con el Puntaje de TIMI definido como la suma de las variables pronosticas individuales. El puntaje de TIMI es fcil de aplicar y es vlido para predecir tanto variables individuales como el punto final compuesto. Punto compuesto: mortalidad de toda causa, Infarto del miocardio e isquemia recurrente Severa que requiera Revascularizacion urgente en los primeros 14 das. CRITERIOS Edad mayor de 65 aos Al menos 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria Estenosis coronaria significativa Desviacin del segmento ST Sntomas de angina severos (ej. Mas de 2 episodios de angina en las ultimas 24 horas Uso del acido acetil saliclico en ltimos 7
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PUNTAJE TIMI PARA SCA ( AI-IMSSST ) NUMERO % DE TASA DE EVENTOS 0/1 4.7 2 8.3 3 4 5 13.2 19.9 26.2
6/7
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CRITERIOS das Marcadores sricos elevados ( troponina + ) 0-1-2 bajo riesgo
NUMERO
% DE TASA DE EVENTOS
3-4 riesgo intermedio
5-6-7 riesgo alto DEL PUNTO FINAL
RESULTADOS PARA LOS COMPONENTES INDIVIDUALES COMPUESTO ESTRATIFICADO POR EL PUNTAJE TIMI Resultado
Puntaje de Riesgo TIMI en Angina Inestable e IM sin elevacin del ST Mortalidad Total 0-1 2 3 4 5 6-7 1,2 1,0 1,7 2.5 5.6 6.5 Infarto del 2,3 2.1 3.7 5.9 8.5 15.8 Miocardio Revascularizacin 1,2 6.0 9.5 12.2 14.3 20.9 Urgente Mortalidad total e 2.9 2.9 4.7 6.7 11,5 19,4 IM no Fatal En angina inestable e infarto sin elevacin del ST la troponina T o I es predoctora fuerte de mortalidad intra hospitalaria shock (6% vs. 2%) y falla cardiaca congestiva (Antman Etal 1996). El mtodo ms recomendado es la tabla diseada por Braunwald y colaboradores. 13.1.6 RECOMENDACIONES PARA ESTRATIFICACIN TEMPRANA Se debe determinar el riesgo en todos los pacientes con dolor torcico y probable isquemia aguda para clasificarlos como de alto, mediano o bajo riesgo (Nivel de evidencia C). 1. Los pacientes deben ser estratificados temprano enfocando los sntomas anginosos, hallazgos fsicos, hallazgos electrocardiogrficos y biomarcadores de dao miocrdico (Nivel de evidencia B). 2. Un ECG de doce derivaciones debe obtenerse inmediatamente (en 10 minutos) en pacientes con molestia torcica activa, y tan rpido como sea posible en quienes tienen historia de molestia torcica pero que han mejorado en el momento de la evaluacin (Nivel de evidencia C). 3. Marcadores de dao cardiaco se deben medir a todos los pacientes con molestia torcica compatible con sndrome coronario agudo. La troponina es el marcador preferido,
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pero la CK-MB tambin es aceptable (Nivel de evidencia C). 4. CK total (sin MB), AST, ALT, DHL no estn indicados como marcadores de dao cardiaco en pacientes con sospecha de sndrome coronario agudo (Nivel de evidencia C). 13.1.7 MANEJO EN URGENCIAS RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO INICIAL La historia clnica, el examen fsico, un ECG de doce derivaciones y los marcadores cardiacos (troponina y CK-MB) deben ser integrados para asignar a los pacientes con dolor torcico una de cuatro categoras: diagnstico no cardiaco, angina crnica estable, posible sndrome coronario agudo o sndrome coronario agudo definido (Nivel de evidencia C). Los pacientes con sndrome coronario agudo posible o definido, pero con ECG y marcadores cardiacos iniciales normales, deben ser observados bajo monitorizacin cardiaca (unidad de dolor torcico) y repetir ECG y marcadores cardiacos 6 a 12 horas despus (Nivel de evidencia B). Si el ECG y los marcadores cardiacos de seguimiento son normales, una prueba de estrs debe ser realizada en el servicio de urgencia o en la unidad de dolor torcico. En pacientes con bajo riesgo y baja probabilidad de sndrome coronario agudo se puede realizar la prueba de estrs ambulatoria (Nivel de evidencia C). Pacientes con diagnstico definitivo de sndrome coronario agudo y con dolor activo, marcadores cardiacos, desviaciones nuevas del ST, inversiones profundas nuevas de la onda T y anormalidades hemodinmicas deben ser hospitalizados (Nivel de evidencia C). Pacientes con sndrome coronario agudo definitivo y elevacin del ST deben ser evaluados para tratamiento de repercusin inmediata (Nivel de evidencia A). (Ver gua de Infarto Agudo del Miocardio. El objetivo de la terapia es aliviar los sntomas, estabilizar al pcte y prevenir las complicaciones de la isquemia. La teraputica debe de la angina inestable debe ser iniciada en urgencias desde el mismo momento del diagnostico o sospecha ante la presentacin clnica debiendo ajustarse segn la evolucin tanto en piso como en cuidado intensivo segn el riesgo del pcte. Pctes de bajo riesgo Reposo Acido acetil saliclico o clopidogrel o ticlopidina en caso de intolerancia Betabloqueador si no hay contraindicacin Calcio antagonista no dihidropiridinico en caso de contraindicacin para betabloqueador Pctes de riesgo moderado y alto
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Reposo en cama Oxigeno, comprobando una buena saturacin arterial de O2. Monitoria electrocardiogrfico continua
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cido acetil saliclico 500 mg masticados o disueltos en forma inicial, mantenimiento de 100 mg VO/da. Se debe administrar concomitantemente clopidogrel 300mg VO en bolo y continuar 75 mg VO /da (CURE). Si se considera intervensionismo de urgencia se debe administrar clopidogrel con dosis de carga de 300 mg VO, con continuacin de 75 mg VO da si no existen contraindicaciones relacionadas con sangrado. Anticoagulacin: todo pcte con riesgo lato o intermedio debe recibir heparina endovenosa a dosis plena o enoxaheparina subcutnea (ha demostrado mayor beneficio). La dosis de heparina va de entre 60 y 70 u/Kg./h para mantener TPT entre 1 a 1.5 segundos sobre el control con uso que solo esta justificado hasta 48 horas, o enoxaparina a dosis de 1mg/Kg. cada 12 horas va SC respaldando su uso hasta la alta hospitalaria. Los estudios con otras heparinas de bajo peso molecular no han demostrado los mismos beneficios del uso de enoxaparina en sndrome coronario agudo. Nitratos: nitroglicerina con dosis inicial de 0.25 mcg/Kg./min titulando segn respuesta, o hasta que el pcte acuse cefalea o hipotensin con dosis mxima de 10 mcg/Kg./min. Tener cuidado con Fc menor de 50 X min Betabloqueadores: deben administrarse tratando de mantener una FC entre 50 y 60 latidos por min. Su uso depende del riesgo: alto riesgo (intravenoso) o riesgo intermedio y bajo (terapia oral).si el pcte persiste con dolor se recomienda la primera dosis endovenoso y luego terapia oral. Los betabloqueadores estn contraindicados en bloqueo auriculoventricular grado II o III, asma, EPOC y presin arterial sistlico menor de 100 mm Hg., disminucin marcada de de la funcin sistlica, edema pulmonar, enfermedad arterial perifrica y angina variante. El metoprolol es el Betabloqueador que mas beneficio ha demostrado en SCA. Calcioantagonistas: pueden usarse los no dihidropiridinicos en le control de la isquemia recurrente cuando hay persistencia de sintomatologa a pesar de dosis mximas de nitratos y betabloqueador. Hay contraindicacin de nitratos y/o betabloqueadores sin no hay disfuncin severa ventricular, angina Variante. Los calcioantagonistas dihidropiridinicos e accin corta se contraindican en angina inestable, IAM y angina asociada al esfuerzo por aumento en la mortalidad. Morfina-meperidina: indicados para el control del dolor que no cede con nitratos o betabloqueadores. Morfina 0.1mg/Kg. I.V, meperidina 1mg/Kg. I.V
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Inhibidores de la enzima convertidora (IECA): indicados cuando exista hipertensin persistente a pesar de manejo con NTG y betabloqueadores, en pctes con disfuncin sistlica ventricular, falla cardiaca diabetes mellitus . Traslado a UCI.
14. FIBRILACIN AURICULAR Es una arritmia muy frecuente y con una gran presencia en las Urgencias de los hospitales, prcticamente duplica el nmero de ingresos ocasionados por cualquier otro trastorno del ritmo y posiblemente sea el diagnstico ms frecuente entre los pacientes hospitalizados. Su prevalencia por encima de los 30 aos puede aproximarse al 7%, aunque es ms frecuente a mayor edad; as entre 50 y 59 aos se presenta slo en el 0,5% de la poblacin, mientras que en la dcada de los 80 aos asciende al 8,8%. Ms del 70% de las fibrilaciones auriculares (FA) ocurren en pacientes entre 65 y 85 aos La FA se caracteriza por una actividad auricular desorganizada sin evidencia de ondas P claras en el ECG de superficie; se manifiesta por una lnea de base ondulante interrumpida por mltiples deflexiones con frecuencia y amplitud cambiantes entre 350-600 / min. La respuesta ventricular es irregular, dado que el nodo AV est imposibilitado para permitir el paso de tan altsima actividad atrial (la mayora de los impulsos llegan al nodo cuando an est en periodo refractario). A continuacin se indican los factores relacionados con la aparicin de FA, es preciso tenerlos bien presentes a la hora de establecer el tratamiento ms adecuado. Factores causales o desencadenantes de una fibrilacin auricular CARDIACOS Valvulopatas reumticas Hipertensin arterial Enfermedades coronarias Ciruga cardiaca Miocardiopatas Otras Valvulopatas Infarto de miocardio Enfermedades del pericardio NO CARDIACOS Hipertiroidismo Intoxicacin alcohlica aguda Frmacos Drogas de abuso Enfermedades pulmonares
Las repercusiones clnicas van a depender fundamentalmente de: a) una frecuencia ventricular rpida que provoque defectos de llenado ventricular un aumento excesivo del consumo de oxgeno provocando, de esta manera, un fallo cardiaco isquemia miocrdica, b) la ausencia de la contraccin auricular que puede ser determinante para descompensar varias enfermedades
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(estenosis mitral), c) procesos tromboemblicos, ya que la FA es una arritmia potencialmente embolgena y d) en casos de vas accesorias con conduccin antergrada puede provocar arritmias ventriculares como TV fibrilacin ventricular (FV). No debemos olvidar que algunos pacientes muestran una especial intolerancia psicolgica a las palpitaciones que puede llegar a ser prioritaria en las expectativas del enfermo. Es importante destacar el riesgo embolgeno implcito que existe por la posible presencia de cogulos en las aurculas. Hay un estado de coagulabilidad aumentada motivado por xtasis venoso (ms intenso en las orejuelas), en virtud de flujos sanguneos intraauriculares poco eficaces. Se estima que entre el 15-45% de todos los ictus por embolias estn asociados a FA La semiologa de la FA es, por tanto, muy variada desde palpitaciones apenas perceptibles hasta situaciones de brusco deterioro con edema agudo de pulmn, sncope, etc. 14.1 TRATAMIENTO INICIAL Antes de cualquier medida teraputica hay que conocer dos cuestiones previas: a) duracin de la FA (menor mayor de 48 horas) y b) tolerancia a la arritmia. Si es mal tolerada, es preferible la cardioversin con corriente continua sin demora. Si es aceptablemente tolerada, no supone un riesgo inmediato y lleva ms de 48h ( desconocemos su duracin), la opcin mejor es administrar frmacos que regulen la frecuencia de la respuesta ventricular e iniciar anticoagulacin oral durante 2 3 semanas para despus intentar una cardioversin elctrica farmacolgica. Si lleva menos de 48h de evolucin se puede intentar revertir a ritmo sinusal sin necesidad de anticoagular. Siempre se debe intentar, al menos una vez, la cardioversin farmacolgica elctrica, salvo en enfermos con un dimetro de la aurcula izquierda mayor de 55mm de ms de 1 ao de evolucin donde es muy dudosa la eficacia. 14.2 FRMACOS ANTIARRTMICOS. Con su administracin se pretende conseguir los siguientes objetivos: a) Mejorar la sintomatologa, b) controlar la frecuencia cardiaca, c) disminuir el riesgo de tromboembolismo y d) cardioversin farmacolgica. Entre los frmacos dirigidos a controlar la frecuencia cardiaca, tradicionalmente el frmaco inicial de eleccin ha sido la digoxina intravenosa, a dosis de 0.5mg iniciales, seguido de 0.25 mg cada 46 horas si es necesario. Pero ahora sabemos que tarda de promedio ms de 60 minutos en controlar la frecuencia cardiaca, mientras que los betabloqueantes y algunos calcio antagonistas (verapamil a dosis de 5mg a 10 mg en bolo de 2-3 min., esta dosis puede repetirse en 30 min. y diltiazen), en aquellos pcte con EPOC en los cuales se encuentra
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contraindicado el propanolol, puede responder a metoprolol a dosis de 50-100 mg cada 12 horas por via oral. De igual forma es til la amiodarona a dosis de 400 mg diarios. 14.3 CARDIOVERSION ELCTRICA TRANSTORACICA (CET). Est indicada en aquellos casos en los que hay compromiso hemodinmica (hipotensin, insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmn, hipoperfusin tisular angina) cuando hayan fracasado los antiarrtmicos. Podemos predecir una mayor tasa de xitos cuando los enfermos tienen buena clase funcional, su aurcula izquierda no est agrandada y la FA es reciente. Por el contrario, la eficacia disminuye en las siguientes circunstancias: a) ancianos, b) funcin ventricular deprimida, c) valvulopata reumtica (estenosis mitral) y d) aurcula izquierda agrandada (dimetro > 45 mm). En una CET la descarga debe estar sincronizada con las ondas R, de los complejos monitorizados, para evitar periodos de alta vulnerabilidad y el consiguiente riesgo de inducir FV. Las palas-electrodos se colocan habitualmente en la posicin pex-anterior, es decir, la anterior en la zona paraesternal derecha a nivel del 2 espacio intercostal y la del pex en la lnea medio clavicular en el 5 espacio. Cuando se utilizan parches-electrodos adhesivos, se utilizan las posiciones pex-posterior (posterior es paravertebral derecho en el 3-4 espacio intercostal) y antero-posterior (paraesternal y paravertebral izquierdos en 4-5 espacio intercostal). El objetivo de la descarga de electricidad continua, es despolarizar a la vez la mayor porcin de aurculas para interrumpir los circuitos arrtmognicos y conseguir que el nodo SA reasuma su funcin de marcapasos. Suelen ser necesarios choques de 100 ms julios y el paciente debe estar seudoanalgesiado con propofol (1-2 mg/kg) etomidato (0,15 mg/kg). Ambos frmacos son seguros y eficaces, pero hay que administrarlos en bolo lento para evitar sus ms frecuentes complicaciones (pausas de apnea y contracturas musculares respectivamente). La impedancia elctrica transtorcica puede dificultar mucho la penetracin de la energa elctrica y por tanto la eficacia de la cardioversin. Para disminuirla, es importante cuidar las siguientes maniobras. a. Limpieza previa de la piel y usar algn tipo de conductor (gel, pasta, etc.) que facilite el paso de la electricidad sin quemaduras de la piel. b. Contacto firme entre la pala-electrodo, en toda su superficie, con la piel subyacente.
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c. Mantener las palas separadas y evitar que haya material conductor entre ellas para que no se produzcan prdidas de fluido elctrico arcos voltaicos. d. Eludir la colocacin de las palas sobre las mamas de las mujeres. Por ltimo, antes de plantearse la realizacin de esta tcnica es preciso reunir una serie de requisitos: 1.- Monitorizacin electrocardiogrfica. 2.- Realizacin de un ECG de 12 derivaciones antes y despus del procedimiento. 3.- Preparacin adecuada de la piel y palaselectrodos. 4.- Disponibilidad de RCP avanzada. 5.- Disponibilidad de marcapasos externo interno. Adems sera prudente monitorizar la saturacin de oxgeno transcutnea (SatO2). 14.4 ANTICOAGULACION Y CARDIOVERSION EN FA Sabemos que la cardioversin elctrica farmacolgica implica un riesgo de embolizacin, la incidencia de tal complicacin es del 3,4 -7,1% en los no anticoagulados profilcticamente y del 0-0,8% en los anticoagulados. Adems, el riesgo se mantiene despus porque la aurcula no restaura su capacidad contrctil de forma inmediata, sino que tarda varios das (incluso semanas) en hacerlo, y esto ocurre tanto si la cardioversin es elctrica como farmacolgica. Estos datos obligan a cumplir un procedimiento de anticoagulacin, antes de la cardioversin, y que incluye las siguientes recomendaciones: a) Afecta a todas los enfermos, sin contraindicaciones, con FA de ms de 48 horas de duracin desconocida, b) la anticoagulacin oral debe iniciarse 3 semanas antes y mantenerla hasta 4 semanas despus de la CET, c) durante los 4-5 primeros das deben administrarse los anticoagulantes orales con heparina sdica iv, d) el control de anticoagulacin debe hacerse mediante el INR que se mantendr entre 2 y 3. Si la cardioversin no admite una espera de 3 semanas con cumarnicos orales, se puede anticoagular con heparina sdica iv durante 1 2 das y realizar un ecocardiograma tras esofgico para excluir trombos en la aurcula izquierda (sobre todo en su orejuela), en tal caso la reversin a ritmo sinusal es segura y sin mayor incidencia de embolismos. Si se detectan cogulos se debe esperar y anticoagular al enfermo durante 3 semanas. Para el diagnstico de trombos auriculares, hay que insistir en la necesidad de que el ecocardiograma sea tras esofgico porque su seguridad diagnstica ronda el 100%, mientras que el tras torcico slo alcanza el 50%. Cuando la cardioversin es urgente hay que hacerla sin otras consideraciones. Sin embargo, si la antigedad de la FA en mayor de 48h se debera iniciar, en ese momento, la anticoagulacin y mantenerla 4 semanas.
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Tratamiento a largo plazo Tambin en este enfoque, el tratamiento puede ir dirigido y a prevenir el ictus cerebral y mantener el ritmo sinusal controlar la respuesta ventricular. 14.5 ANTIARRITMICOS. Se indican para mantener el ritmo sinusal y prevenir recurrencias de la FA. Los antiarrtmicos tipo IA, IC y III tienen una eficacia similar para prevenir recurrencias cuando se comparan con placebo Pero sigue sin estar claro el impacto en la mortalidad a largo, as uno de los pocos estudios realizados a tal fin demostr que los pacientes con quinidina, an manteniendo el ritmo sinusal en el 50 % de los casos, tuvieron mayor mortalidad (2,9%) que los del grupo placebo (0,9%).Por otra parte, es importante sealar que los fenmenos arrtmognicos suceden, casi exclusivamente, cuando hay patologa estructural de base presencia de un intervalo QT alargado. Por lo tanto, si podemos descartar estas circunstancias peligrosas, los frmacos antiarrtmicos pueden mejorar la calidad de vida de estos enfermos al evitar recidivas. En caso contrario, su indicacin a largo plazo est muy discutida y hay que valorarla cuidadosamente. Cuando lo que pretendemos es mantener una respuesta ventricular controlada podemos utilizar la digoxina, betabloqueantes calcio antagonistas tipo verapamil diltiazen. 14.6 ANTICOAGULACION La indiscutible relacin entre FA e ictus isqumico, ha hecho que se analicen seriamente los posibles beneficios de una anticoagulacin oral en los enfermos con FA crnica con mltiples recidivas. Con la anticoagulacin oral, se puede reducir la incidencia de ictus en casi un 70% (del 4,2% al 1,4%). El grupo con ms riesgo embolgeno lo componen los mayores de 65 aos, hipertensos, diabticos con historia previa de ictus. Hoy se aconseja anticoagular a todos los enfermos con FA mayores de 60 aos que no tengan contraindicaciones. En el resto hay que sopesar bien riesgo / beneficio y no existen una indicaciones precisas y cerradas. La aspirina aunque puede ser beneficiosa, es menos eficaz que el acenocumarol (Sintrom). Si a pesar de la anticoagulacin persisten trombos en la aurcula izquierda, podemos esperar alguna embolia hasta en el 14% de los casos a los 2 aos, siendo el riesgo mayor cuando los
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cogulos son mviles y mayores de 1,5 cm. Flter auricular Es una arritmia muy relacionada con la fibrilacin auricular. Habitualmente aparece cuando hay patologa estructural cardiaca y, si persiste, suele degenerar a FA. Se caracteriza porque, en el ECG de superficie, la activacin de las aurculas tiene una frecuencia entre 250-350 latidos / minuto con forma de dientes de sierra (ms evidente en las derivaciones inferiores); la respuesta ventricular frecuentemente est determinada por un bloqueo en el nodo AV 2:1, por lo que tpicamente la frecuencia ventricular es de 150 lat/min. El mecanismo de produccin es una reentrada localizada en la aurcula derecha que prcticamente engloba todo su dimetro en su circuito (macro-reentrada). El manejo y tratamiento del Flter auricular es similar al descrito para la FA. Prcticamente se deben seguir los mismos criterios, incluyendo las indicaciones de anticoagulacin previas a una cardioversin. De forma general, los antiarrtmicos suelen ser menos eficaces para revertirlo a ritmo sinusal; por el contrario la cardioversin, si se realiza precozmente, puede ser eficaz con descargas de muy baja energa (50 julios). 15. TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES. Son un grupo de taquicardias caracterizadas por tener complejos QRS iguales a los sinusales (salvo aberrancias conduccin por vas accesorias) entre 100 y 250 lat/min y debidas, la gran mayora de las veces, a reentradas. Su origen puede ser el nodo SA, las aurculas, nodo AV circuitos de macro-reentrada que utilizan vas accesorias, canceladas no. Son muy frecuentes y pueden presentarlas personas, por lo dems, sin otras patologas estructurales. Su gravedad va a depender de la posible enfermedad de base, frecuencia cardiaca y duracin. Intrnsecamente no degeneran a TV/FV. Las taquicardias supraventriculares (TSV) ms frecuentes (70%) son: 15..1Taquicardia por reentrada en el nodo AV Se caracteriza porque el circuito de reentrada est dentro del mismo nodo AV usando para ello las dos vas de conduccin all existentes. 15..2 Taquicardia por reentrada aurculo-ventricular
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Con frecuencia es imposible de distinguir de la anterior en el ECG de superficie. Sin embargo, el mecanismo de esta arritmia es una reentrada que utiliza para la conduccin retrgrada (desde el ventrculo a la aurcula) una va accesoria, a menudo cancelada (sin conduccin antergrada); la conduccin antergrada (aurculo-ventricular) se hace a travs del nodo AV, por lo que los complejos QRS son estrechos y similares a los sinusales. Las vas accesorias estn, ms frecuentemente, en el lado izquierdo del corazn. De forma mucho ms rara, la conduccin por el circuito se invierte totalmente, en tal caso, la despolarizacin de los ventrculos se realiza a travs de la va accesoria lo que implica una TSV con complejos anchos y aberrados que simulan una TV (taquicardia antidrmica preexcitada). La activacin atrial es imprescindible para el mantenimiento de sta taquicardia, por lo que debe existir una conduccin AV 1:1. Las ondas P suelen seguir al QRS y, si se identifican con claridad, pueden permitirnos hacer un diagnstico ms preciso, pero no es la ms habitual. El ECG puede mostrar adems alteraciones de la repolarizacin (descensos del segmento ST e inversiones de la onda T), expresin del gran consumo de oxgeno, e incluso anomalas del QRS como la alternancia elctrica, debida a la gran frecuencia cardiaca alcanzada. Tratamiento Es similar en los dos tipos de TSV y podemos destacar los siguientes: 1.- Maniobras vagales. El masaje del seno carotdeo es la ms til y usada, consiste en la compresin del bulbo carotdeo, justo debajo del ngulo de la mandbula, durante 20-30 segundos y con una fuerza similar a la necesaria para deformar una pelota de tenis; se empieza por el lado derecho y si falla podemos intentarlo con el izquierdo. En el 70-80% de las ocasiones es capaz de interrumpir la TSV. Antes de realizarla, sobretodo en personas mayores, es obligado descartar la presencia de soplos carotideos para evitar riesgos de embolizaciones isquemias cerebrales. Otras tcnicas utilizadas son las maniobras de Valsalva y la inmersin de la cara en agua fra. No debe emplearse la compresin de los globos oculares. Si los episodios de taquicardia son frecuentes y estas maniobras eficaces, los enfermos suelen realizarlas de forma espontnea. 2.- Cardioversin elctrica trastorcica. Es la primera opcin cuando hay mala tolerancia hemodinmica. 3.- Antiarrtmicos. Son bastante eficaces, revierten a ritmo sinusal el 70-90 % de los casos. En orden de preferencia podemos administrar:
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a. Adenosina. En un frmaco relativamente nuevo que ha conseguido ser de eleccin en estos casos, alcanza una eficacia del 90%. Su accin de debe a la estimulacin del gran nmero de receptores de adenosina A1 existente en el nodo AV. La consecuencia electrofisiolgica ms evidente, es un enlentecimiento significativo de la conduccin a ese nivel con la consiguiente interrupcin de la reentrada. Su efecto teraputico hay que esperarlo en 10-20 segundos y se administra en bolos rpidos (1 seg.) de 3 mg hasta alcanzar 12 mg si fuera preciso. Es muy segura, en cuanto efectos secundarios graves, por su vida media tan corta pero no se debera usar en TSV que conducen antergradamente por una va accesoria (QRS ancho) porque pueden acelerarla. b. Antiarrtmicos IC (propafenona, flecainida). La dosis es 2 mg/kg de peso en 10 minutos, son muy eficaces y, salvo en situaciones de fallo cardiaco importante, seguros en su administracin aguda. c. Verapamil. Es el otro antiarrtmico ms frecuentemente usado. La dosis es de 2,5 a 10 mg iv. En bolo de 2-3 min. luego de ser necesario repetir en 30 min. La dosis 15..3 Otras TSV por reentrada Las taquicardias por reentrada en el nodo SA en las aurculas son muy raras. Las primeras se caracterizan por la presencia de ondas P similares a las sinusales por lo que se confunden con taquicardias sinusal, pero el intervalo PR tiende a prolongarse, al contrario de la sinusal. Las segundas muestran P cuya morfologa depender de la zona de despolarizacin atrial y anteceden al QRS. 15..4 TSV Sin Reentrada 15.4.1 Taquicardia Auricular Multifocal Aunque es rara, en nuestro medio no lo es tanto, ya que aparece en el contexto de enfermos con EPOC y "cor pulmonale". Se caracteriza por presentar un mnimo de tres morfologas distintas de la onda P con sus correspondientes PR, a una frecuencia mayor de 100-110 lat/min. Es una taquicardia irregular. Su mecanismo de accin parece estar en relacin con actividades inducidas automatismo anmalo. Las que vemos habitualmente ocurren en enfermos pulmonares crnicos y, por lo tanto, en presencia de hipoxemia, acidosis alcalosis, teofilinas, digital, etc. La taquicardia auricular multifocal (TAM), se suele controlar al corregir las alteraciones previas. Sin embargo, a veces es preciso un tratamiento ms rpido, en estos casos la flecainida iv ha demostrado ser mejor opcin que el verapamil (antes de eleccin)
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15.6 Taquicardia No Paroxstica De La Unin Como la anterior se relaciona con actividades evocadas aumento del automatismo en las zonas ms distales del nodo AV incluso en el mismo haz de His. Se caracteriza por ser una taquicardia de origen nodal, es decir con QRS igual al sinusal sin necesidad de que exista una relacin AV 1:1, en la que existe el llamado fenmeno de calentamiento, con un aumento progresivo de la frecuencia cardiaca que no acaba de ser totalmente estable, sino que puede oscilar entre 70 y 150 lat/min en virtud de influencias autonmicas. Con frecuencia se resuelve al solventar las causas desencadenantes (intoxicacin digitlica, IAM inferior, aumento de catecolaminas, miocarditis ciruga cardiaca). De precisar tratamiento especfico, el objetivo sera controlar la frecuencia ventricular. En casos que induzca bajo gasto cardiaco, es de eleccin la estimulacin auricular con marcapasos provisional para mantener una conduccin AV 1:1. No parece que la cardioversin est aqu indicada, y tampoco es muy usada en al TAM. 15.7 Taquicardia Ventricular Se define como tal la presencia de 3 ms extrasstoles ventriculares seguidos con una frecuencia de 100 (110) 200 lat/min. En el ECG se observa un ritmo rpido de complejos QRS anchos, con disociacin AV y ocasionalmente con latidos de fusin (entre el QRS sinusal y el ventricular). Se pueden clasificar en : 1.- TV no sostenida. Es aquella que dura menos de 30 seg., por lo que es autolimitada. 2.- TV sostenida. Persiste ms de 30 seg. Y tiene ms importancia clnica y pronstico. Por la morfologa del complejo QRS pueden ser monomrficas polimrficas, cuando el QRS muestra varias formas distintas. Suele presentarse en enfermos con cardiopata estructural de base, la ms frecuente es la cardiopata isqumica con necrosis miocrdica previa, pero tambin aparece en casos de miocardiopatas, miocarditis, QT largo, etc. y en alteraciones funcionales como intoxicacin por frmacos y disturbios metablicos y electrolticos. De forma excepcional aparece en personas aparentemente sanas y jvenes, bien por una alteracin elctrica especfica un estado muy
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precoz de la enfermedad (displasia arritmognica del ventrculo derecho). El mecanismo de la TV es, en la gran mayora de los casos, una reentrada alrededor de una cicatriz de necrosis miocrdica antigua. Son fcilmente inducibles y yuguladas mediante tcnicas de estimulacin elctrica programada, lo que ha permitido su estudio y mejor conocimiento. La repercusin clnica, como en todas las arritmias, va a depender de la frecuencia ventricular, duracin, patologa subyacente y, en este caso, del riesgo para degenerar en fibrilacin ventricular. Son arritmias graves, con frecuencia pero no siempre, mal toleradas que requieren tratamiento inmediato. 15.7.4.4 Tratamiento Tratamiento agudo. Va a depender, como siempre, de la tolerancia clnica del enfermo. Si hay deterioro clnico hemodinmica lo mejor es la CET empezando con 150-200 julios. Si hubiera buena tolerancia se puede ensayar algn antiarrtmico; son de eleccin la lidocaina iv (1-1,5 mg/kg de peso en bolo, seguido de perfusin a 2-4 mg/min) y, en su defecto, la procainamida iv (15 mg/kg a 25-30 mg/min, seguida de perfusin a 2-4 mg/min). Recientemente, el sotalol iv (0,25-2,0 mg/kg) ha demostrado ser ms eficaz que la lidocaina al terminar el 68% de las TV sostenidas por slo el 18% con lidocaina .No se debe intentar ms de 2 antiarrtmicos, y de persistir la taquicardia hay que pasar directamente a la CET bien a la sobre estimulacin elctrica ventricular que ha demostrado ser muy eficaz. Fibrilacin ventricular Es una forma de parada cardiaca y, como tal, ser tratada en el captulo correspondiente. De forma resumida, podemos indicar que aparece relacionada a las siguientes patologas: 1.- Isquemia miocrdica. Con mucho, la causa ms frecuente y su pronstico vara segn ocurra durante la fase aguda del IAM (primeras 24-48 h), despus y en el contexto de fallo cardiaco. En estas 2 circunstancias las expectativas son claramente peores. 2.- Frmacos antiarrtmicos. Como efecto secundario indeseable particularmente en los que inducen un aumento de intervalo QT y episodios de TV en "torsades de pointes".
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3.- Situaciones de hipoxia e isquemia severas. 4.- Arritmias cardiacas. Adems de las ventriculares hay que recordar que el WPW con FA puede presentar respuestas ventriculares muy rpidas que desarrollen una FV. 5.- Accidentes elctricos de todo tipo (redes de alta tensin, fulguraciones por rayo, redes industriales, etc.) 6.- Muerte sbita. Es un cuadro sin etiologa clara y cuyo diagnstico se basa en que la muerte, inesperada, se produce inmediatamente en un corto espacio de tiempo desde la aparicin de algn sntoma. La valoracin temporal ha variado desde 24 h a 2 h en la actualidad. El evento final, la mayora de las veces, es una FV. Casi siempre que se produce una FV, viene precedida de algn otro tipo de arritmia ventricular. Algunos autores distinguen especficamente el denominado Flter ventricular. Se trata de una forma de TV rpida caracterizada por presentar, en el ECG, una onda sinusoidal continua a 150-300 lat/min en la que es imposible distinguir alguna morfologa especfica. Muy mal tolerada, degenera con rapidez en FV. Diagnstico diferencial entre TV y TSV En una cuestin trascendente porque las implicaciones pronsticos y teraputicas difieren significativamente. En ocasiones, la nica forma de llegar a un diagnstico seguro es por medio de registros intracavitarios que permitan analizar la relacin del electrocardiograma del haz de His con las actividades auriculares y ventriculares. Pero habitualmente, el anlisis exhaustivo del ECG de 12 derivaciones y algunos datos clnicos nos permiten diagnosticar el tipo de taquicardia con un alto grado de probabilidad. Criterios diagnsticos clsicos. Tradicionalmente han demostrado su utilidad con una alta correlacin con los hallazgos electrofisiolgicos .Siempre una historia de cardiopata isqumica crnica favorece, en caso de duda, el diagnstico de TV. 1.- Hallazgos en el ECG que sugieren TV : a) Complejo QRS > 0,14 seg., en ausencia de bloqueo de rama, b) disociacin AV, c) latidos de fusin, d) concordancia morfolgica del complejo QRS en precordiales (todos positivos o todos negativos), e) QRS anchos con
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morfologas distintas a BRDHH BRIHH, f) si hay BRD, un eje izquierdo y complejos del tipo R, qR, QR RS en V1 y R/S < 1, QS Rx en V6 , g) si BRI, qR o QS en V6 y R > 0,30 seg. En V 1. 2.- Hallazgos en ECG que indican TSV: a) Morfologa igual al ritmo sinusal, b) taquicardias muy irregulares con QRS ancho sugieren FA con conduccin por va accesoria, c) QRS muy anchos > 0,20 seg. Son ms frecuentes, en ausencia de frmacos, en vas anmalas, d) BRDHH con patrn trifsico en V1. Criterios de Brugada. .La primera secuencia de criterios se aplica para descartar la TSV con conduccin aberrante, la segunda para distinguir entre TV TSV conducida por va accesoria. 1.- TSV aberrante vs. TV ( T preexcitada). Podemos descartar la primera si encontramos alguno de los siguientes criterios: a) No hay ningn complejo RS en precordiales, b) intervalo RS > 100 milisegundos (inicio onda R hasta nadir onda S) en, al menos, 1 derivacin precordial, c) ms complejos QRS que ondas P y, por ltimo, d) caractersticas morfolgicas en V1 y V6. Se puede llegar al diagnstico con una sensibilidad del 99% y especificidad del 96,5%. 2.- TV vs. T preexcitada. Aunque la segunda es muy poco frecuente, puede darse y para ello se establecen los siguientes criterios para confirmar definitivamente el origen ventricular : a) QRS predominantemente negativo de V1 a V6, b) presencia de QR en alguna de las precordiales V2 a V6, c) ms QRS que ondas P. Antiarrtmicos Se indican con tres fines tericos principales: 1) Terminar una arritmia aguda, 2) prevenir su recurrencia y 3) evitar otras arritmias potencialmente mortales Tabla 5. Clasificacin y caractersticas de los antiarrtmicos V. Frmaco Dosis media Iv: 10-15 mg/kg (20 mg/min) Quinidina 5-9 h Oral: 200-400 mg/6 h Iv: 10-15 mg/kg (40 mg/min) Procainamida 3-5 h Oral: no se usa Iv: 100 mg en bolo seguido de 2Lidocaina 1-2 h 4 mg/min perfusin Fenitona Iv: 1.000 mg (20 mg/min) Oral: 18-36
Metabolismo Hgado 80% Rin 20% Hgado 50% Rin 50% Hgado Hgado
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Tabla 5. Clasificacin y caractersticas de los antiarrtmicos V. Frmaco Dosis Metabolismo media 100-400 mg/da h Iv: 2 mg/kg en 10 min. Oral: 400Propafenona 5-8 h Hgado 900 mg/8 h Hgado 75% Flecainida Iv: 2 mg/kg Oral: 100 mg/12 h 7-23 h Rin 25% Iv: 0,15-0,2 mg/kg (1 mg/min) Propranolol 3-6 h Hgado Oral: 10-200 mg/6 h Iv: 5-10 mg/kg Oral: 100-600 Amiodarona ? ? mg/da Iv: 0,25-2,0 mg/kg Oral: 80-320 12-16 9 Sotalol Rin 75 % mg/12 h h Iv: 2,5-10 mg Oral: 80-120 mg/6Verapamil 3-8 h Hgado 8h < 10 I.V. 6-12 mg 3. Adenosina seg. De forma breve se pueden hacer las siguientes consideraciones finales: 1.- Pueden ser usados, con relativa seguridad, en el tratamiento agudo siempre que la arritmia sea bien tolerada hemodinmicamente. En casos de fallo cardiaco hay que extremar las precauciones. 2.- La administracin crnica puede ser ms perjudicial que beneficiosa. Si no hay enfermedad cardiaca de base su utilizacin, en casos imprescindibles, parece segura. Si hubiera patologa estructural, lo mejor es no indicarlos pero si fuera estrictamente necesario son preferibles los de clase II y III con efecto betabloqueante. 3.- Despus de un IAM son especialmente peligrosos, en administracin crnica, los antiarrtmicos que enlentecen la conduccin (clases IA e IC). 4.- Aunque se han realizado mltiples intentos para seleccionar los ms beneficiosos (monitorizacin ambulatoria, estudios electrofisiolgicos), por el momento no existe un mtodo seguro de eleccin adecuada.
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ALGORITMO GENERAL PARA LAS TAQUICARDIAS

Evale el paciente El pcte esta estable o inestable ? Hay signos o sntomas graves? Hay signos o sntomas secundarios a taquicardia?.
Pcte estable: ningn signo o sntoma grave La evaluacin inicial identifica 1 de 4 tipos de taquicardia
Pcte inestable: signos o sntomas graves Establezca que la taquicardia es la causa de los signos y sntomas Los signos y los sntomas relacionados con la frecuencia tienen lugar a frecuencias variables, pocas veces < DE 150 LPM.
FA. Aleteo auricular
2. Taquicardias de complejo angosto

Intente establecer diagnstico especifico. Ekg de 12 derivaciones Informacin clnica
3. taquicardia de complejo ancho estable: tipo desconocido. un
4. TV monomorfa polimorfa estable
y/o
TV
Enfoque de la evolucin, 4 caractersticas clnicas: Pcte clnicamente inestable? Disfuncin cardiaca? SWPW? Duracin <48 o > 48 horas
Intente establecer un diagnostico especifico EKG de 12 derivaciones Derivacin esofgica Informacin clnica
Enfoque del tratamiento: Evaluacin clnica. 1. trate urgentemente a los pactes inestables controle la frecuencia convierta el ritmo 4. indique anticuagulacin
Los esfuerzos diagnsticos arriban a Taquicardia auricular ectpica TAM TSVP
TSV confirmada
Taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido
TV estable confrmada
Tratamiento de TV monomorfa y polimorfa estable.
Tratamiento de la Fa y el aleteo auricular
Tratamiento de la TSV
Cardioversin por CC o procainamida o amiodarona
Cardioversin por CC o Amiodarona
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TAQUICARDIA: FIBRILACIN Y ALETEO AURICULAR

FA/ aleteo auricular con: Corazn normal Disfuncin cardiaca SWPW Funcin cardiaca norma 1. Controle la Frecuencia Funcin cardiaca preservada Disfuncin cardiaca FE menor de 40% o ICC 2. Convierta el ritmo Duracin menor de 48 horas Duracin mayor de 48 horas o desconocido
Nota: si FA mayor de 48 horas de evolucin, administre agentes con potencial para convertir el ritmo con extrema precaucin en pctes que no reciben anticuagulacion adecuada, debido al riesgo de posibles complicaciones embolicas Indique solo uno de los siguientes agentes: Bloqueantes de los canales de calcio B_bloqueantes
No aplica Adminstrese solo uno de los siguientes agentes: Amiodarona Ibutilida Flecainida Propafenona Procainamida
Considere Cardioversin por CC
No aplicable
evite la cardioversin no urgente a menos que se instituya anticuagulacion y precauciones relacionadas con la formacin de cogulos. Nota: la Cardioversin de FA a ritmo sinusal normal con frmacos o descargas puede provocar embolizacin de trombos auriculares, a menos que el pcte haya sido sometido a anticuagulacion adecuada. Adminstrese agentes antiarrtmicos con extrema precaucin si la FA es mayor de 48 horas de evolucin. O Cardioversin diferida
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CLNICA LA MILAGROSA S.A. No. DE DOCUMENTO: D- MED-001 HOJA GUA DE MANEJO MEDICO FA/ aleteo auricular con: Corazn normal Disfuncin cardiaca SWPW Disfuncion cardiaca 1. Controle la Frecuencia Funcin cardiaca preservada Disfuncin cardiaca FE menor de 40% o ICC Si la FA es mayor de 48 horas de evolucion, administrese agentes con potencial para convertir el ritmo con extrema precaucion en pctes que no reciben anticuagulacion adecuada, debido al riesgo de posibles complicaciones embolicas Indique solo uno de los stes agentes Digoxina Diltiazen amiodarona Cardioversin por CC O si la FA es mayor 2. Convierta el ritmo Duracin menor de 48 horas Duracin mayor de 48 horas o desconocido Anticoagulantes por 3 semanas en niveles apropiados. Cardioversin, despus Anticuagulacion por 4 semanas mas Cardioversin precoz Inicie heparina IV de inmediato. ETE para descartar trombo auricular Despus Cardioversin dentro de las 24 horas. Despus Anticuagulacion X4 semanas mas.
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Considere Cardioversin por CC. O Amiodarona
SWPW
Si la FA mayor de 48 horas de evolucin, adminstrese agentes con potencial para convertir el ritmo con extrema precaucin en pacientes que no reciben anticuagulacion adecuada, debido al riesgo de posibles complicaciones embolicas
Evite la cardioversin no urgente a menos que que se instituya para anticuagulacion y precausiones relacionadas con la formacin de coagulos.
Anticoagulantes,
como se indico
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CLNICA LA MILAGROSA S.A. No. DE DOCUMENTO: D- MED-001 HOJA GUA DE MANEJO MEDICO FA/ aleteo auricular con: Corazn normal Disfuncin cardiaca SWPW 1. Controle la Frecuencia Funcin cardiaca preservada Disfuncin cardiaca FE menor de 40% o ICC de 48 horas de evolucion, administrese agentes con potencial para convertir el ritmo con extrema precaucion en pctes que no reciben anticuagulacion adecuada debido al riesgo de posibles complicaciones embolicas cardioversio por CC Clase III, pueden ser nocivos: amiodarona Adenosina B-bloqueantes Bloqueantes de los canales de calcio Digoxina Evite la cardioversin no urgente a menos que se instituya anticuagulacion y precauciones relacionadas con la formacin de cogulos. Anticuagulaci on, como se indica 2. Convierta el ritmo Duracin menor de 48 horas Duracin mayor de 48 horas o desconocido
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Cardioversin por CC
Agentes antiarrtmicos primarios. Amiodarona Flecainicida Procainamida Propafenona sotalol Clase III, pueden ser nocivos: Adenosina B_bloqueantes Bloqueantes d elos canales de calcio digoxina
antes, seguidos de Agentes antiarritmicos Cardioversin por primarios. CC. Adminstrese solo uno de los siguientes agentes: Amiodarona Flecainicida Procainamida Propafenona Sotalol
Disfuncion cardiaca( FE menor
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CLNICA LA MILAGROSA S.A. No. DE DOCUMENTO: D- MED-001 HOJA GUA DE MANEJO MEDICO FA/ aleteo auricular con: Corazn normal Disfuncin cardiaca SWPW 1. Controle la Frecuencia Funcin cardiaca preservada Disfuncin cardiaca FE menor de 40% o ICC 2. Convierta el ritmo Duracin menor de 48 horas del 40% o ICC). Cardioversin por CC. Amiodarona. (clase IIb) Duracin mayor de 48 horas o desconocido antes seguida de Cardioversin por CC
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CLNICA LA MILAGROSA S.A. No. DE DOCUMENTO: D- MED-001 HOJA : 85 DE 216 GUA DE MANEJO MEDICO
PATOLOGAS QUIRRGICAS
16. DOLOR ABDOMINAL La expresin abdomen agudo, se refiere a una condicin clnica caracterizada por dolor abdominal, de comienzo rpido, acompaado generalmente de sntomas gastrointestinales y de un compromiso variable del estado general. Su diagnstico debe incluir un interrogatorio preciso, dirigido a evaluar la forma de aparicin, progresin, irradiacin, migracin, localizacin y las condiciones que lo alivian o exacerban. Completado el interrogatorio, se procede con el examen fsico detallado que incluye la evaluacin del estado general, el registro de los signos vitales, la inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin abdominal, la bsqueda de signos especficos y finalmente el examen genital y rectal. Motivo De Consulta DOLOR Origen del dolor: El dolor de irritacin peritoneal parietal. El paciente usualmente localiza el dolor y lo seala con uno o dos dedos. Para la correcta interpretacin del dolor abdominal localizado es necesario pensar en la anatoma normal: los rganos duelen donde estn localizados. Este dolor no es bien localizado, suele ser difuso y se sita generalmente en la parte media del abdomen. Es el dolor de irritacin peritoneal visceral. El paciente no es capaz de localizar su dolor y pasea su mano de una manera circular en la porcin media del abdomen. Aparicin del dolor: el dolor puede presentarse de manera sbita, gradual o lenta, o Puede ser la agudizacin de un dolor previo, de cronicidad variable, como ocurre en la lcera perforada, la ruptura del aneurisma artico o la del embarazo ectpico. a. Aparicin sbita: el dolor se presenta repentinamente para alcanzar muy rpidamente una gran intensidad que obliga al paciente a consultar. Causas de dolor de aparicin sbita: Ulcera pptica perforada, Ruptura de embarazo ectpico, Ruptura de aneurisma artico, Diseccin artica, Torsin testicular u ovrica, Hematoma de la vaina de los rectos, Litiasis ureteral, Infarto agudo de miocardio b. Aparicin gradual: el dolor se presenta con una intensidad menor; el paciente no precisa con tanta exactitud la hora de comienzo; puede continuar parcialmente su actividad y consulta un poco ms tardamente que en el caso anterior.
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Causas de dolor de aparicin gradual: Apendicitis, Colecistitis, Ulcera pptica, Obstruccin del intestino delgado, Diverticulitis de Meckel, Pancreatitis, Anexitis, Diverticulitis, Infecciones del tracto urinario, Retencin urinaria c. Aparicin lenta: el paciente refiere una fecha imprecisa o vaga de aparicin del dolor. Causas de dolor de aparicin lenta: Obstruccin Intestinal baja, Neoplasias, complicada, Abscesos intraabdominales Enfermedad inflamatoria intestinal, Apendicitis
Progresin del dolor: debe establecerse, con precisin, cmo se ha modificado el dolor en el curso del tiempo, si se presentan perodos de remisin, si existe intermitencia, o si se ha presentado alivio y bajo qu condiciones. Migracin del dolor: es el cambio en la localizacin del dolor en el transcurso de la enfermedad: El dolor percibido inicialmente en una determinada localizacin cambia a otra. As el dolor de la apendicitis aguda, inicialmente en el epigastrio, va descendiendo con El tiempo para situarse luego en la regin periumbilical y finalmente en la fosa ilaca derecha en el punto de Mc Burney. En la colecistitis aguda el dolor se percibe en el epigastrio y posteriormente migra hacia el hipocondrio derecho. En la diverticulitis aguda el dolor se siente inicialmente en la regin periumbilical y con posterioridad se sita en la fosa ilaca izquierda. Tipo de dolor: existen muchas formas para referirse al tipo de dolor: dolor quemante, ardor, punzante, clico, molestia, pesadez, mordisco o picada. Sin embargo, en la prctica el tipo de dolor puede resumirse as: a. Clico leve: sensacin de calambre abdominal, de poca intensidad y rara vez asociado con patologa abdominal de importancia. b. Clico intermitente: el dolor es de mayor intensidad, con perodos de exacerbacin cortos y de gran intensidad, seguidos de alivio por algunos minutos. Es el dolor tpico de la obstruccin intestinal. c. Clico contino: es parecido al anterior, pero los perodos de alivio prcticamente Desaparecen. Esta forma es comn en la obstruccin intestinal alta, la colecistitis Aguda y la litiasis ureteral. d. Dolor severo continuo: el dolor se mantiene en el curso del tiempo y su intensidad No cambia. Es el dolor tpico de la ulcera perforada, la pancreatitis aguda, la sobredistensin de vsceras huecas, la peritonitis, o el hemoperitoneo.
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Localizacin del dolor La localizacin del dolor puede orientarnos as: Causas de dolor epigstrico lcera pptica, lcera pptica complicada, Colecistitis aguda, Apendicitis (inicialmente), Pancreatitis, Obstruccin intestinal (inicialmente), Absceso heptico, Absceso subfrnico, Esplenomegalia, Hepatomegalia, Pleuritis y neumonas basales, Infarto agudo de miocardio Causas de dolor en mesogastrio Apendicitis (inicialmente), Obstruccin intestinal, Pancreatitis, Hernias epigstrica o umbilical, Eventracin, Isquemia o gangrena intestinal, Diverticulitis colnica, Diverticulitis de Meckel, Ruptura de aneurisma artico Causas de dolor en el hipogastrio Apendicitis, Anexitis, Embarazo ectpico roto, Torsin ovrica, Diverticulitis Mittelschmerz, Infeccin urinaria, Aneurisma artico roto, Litiasis ureteral, Aneurisma artico roto, Retencin urinaria, Hernias inguinales, Hematoma de la vaina del recto abdominal VMITO El vmito es el sntoma que ms comnmente acompaa al dolor abdominal en el paciente con abdomen agudo, se relaciona con una de las siguientes causas: SNTOMAS GENITOURINARIOS Se puede presentar disuria o aumento de la frecuencia urinaria ms comnmente en la infeccin urinaria, pero tambin en procesos inflamatorios plvicos relacionados con apendicitis, anexitis, diverticulitis complicada y embarazo ectpico. La hematuria suele acompaar a procesos infecciosos, litiasis, trauma o neoplasia del rbol urinario. Sin embargo, la presencia de hematuria en pacientes con abdomen agudo debe hacer sospechar litiasis. La historia de retardo menstrual o amenorrea reciente, debe conducir a la investigacin de embarazo ectpico.
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EXAMEN FSICO EVALUACIN GENERAL El mdico debe estar atento al relato del paciente mientras observa su apariencia general, sus gestos de dolor y su actitud. Se examina el estado de las mucosas para establecer el grado de hidratacin, la presencia de ictericia y el color de las mismas. Pulso y temperatura. El pulso rpido puede estar relacionado con el aumento de la temperatura o ser la primera manifestacin de shock hipovolmico. La elevacin de la temperatura por encima de 39o C es comn en casos de peritonitis, salpingitis, pielonefritis e infeccin urinaria. Es caracterstica la presentacin en picos febriles de los abscesos intraabdominales. En los extremos de la vida o en pacientes spticos, la hipotermia, ms que la fiebre, puede ser signo de un proceso intraperitoneal. 16.2 EXAMEN ABDOMINAL Inspeccin. En primer trmino se observa el color de la piel, la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnstico de obstruccin intestinal, o permitan concluir que el paciente ya tuvo, por ejemplo, una apendicetoma previa. La coloracin azul del ombligo (signo de Cullen) puede verse en pacientes con sangrado intraperitoneal y la equimosis en los flancos y la regin dorsal puede verse en hemorragias retroperitoneales asociadas a pancreatitis o ruptura de aneurisma artico (signo de Grey Turner). Auscultacin. Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. En trminos generales, la ausencia completa de ruidos intestinales tiene la connotacin de catstrofe abdominal con peritonitis. Percusin. La percusin de las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es ms intenso, permite evaluar la irritacin peritoneal sin necesidad de recurrir al molesto signo de rebote (Blumberg). El hecho de que la percusin despierte un intenso dolor en una determinada rea puede ser interpretado, sin duda, como un signo caracterstico de irritacin peritoneal. Palpacin. El hallazgo de defensa localizada a una regin especfica del abdomen hace pensar que existe proceso irritativo local.
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SIGNOS ESPECIALES Signo del psoas: Si esta maniobra despierta dolor, se puede concluir que existe un proceso irritativo sobre el msculo psoas, relacionado con un proceso apendicular o un absceso retroperitoneal. Signo de Rovsing: es caracterstico de la apendicitis aguda, y consiste en la aparicin de dolor en el punto de McBurney mientras se palpa o se percute la fosa ilaca izquierda. Signo de Murphy: Este signo caracteriza a la colecistitis aguda cuando se produce la detencin repentina de la inspiracin. Signo de Kehr: consiste en la aparicin de dolor referido a los hombros, especialmente el izquierdo cuando se palpa la regin superior del abdomen, y caracteriza clsicamente a la ruptura esplnica. Este signo se hace ms evidente en posicin de Trendelenburg. 16. 3 EXMENES COMPLEMENTARIOS 16.3.1 Pruebas De Laboratorio Hemograma: Un descenso en el recuento de eritrocitos es indicativo de prdida crnica de sangre como puede ocurrir en la enfermedad ulcerosa pptica o en algunas neoplasias del tracto gastrointestinal. La leucocitosis puede ser un hallazgo comn en las entidades que producen inflamacin intraperitoneal. Sin embargo, algunas de ellas pueden cursar con recuento leucocitario normal o aun bajo, como ocurre en estados spticos avanzados y en los extremos de la vida, hecho asociado, en general, a mal pronstico. Qumica sangunea a. Bilirrubinas: encontrar una bilirrubina elevada es confirmatorio del hallazgo clnico de ictericia. Cuando esta elevacin se hace a expensas de la bilirrubina directa, puede relacionarse con colestasis secundaria a obstruccin biliar. b. Fosfatasa alcalina: puede elevarse en colestasis, pero no permite distinguir si la colestasis es extra o intraheptica, siendo por ello un dato poco especfico. c. Electrolitos: al igual que otras pruebas son el reflejo del trastorno homeosttico producido por el vmito, la diarrea o la prdida de lquidos en un tercer espacio. d. Glicemia: el hallazgo de glucemia elevada puede reflejar solamente la respuesta metablica a la infeccin. No obstante, en pacientes diabticos puede ser el principal indicador de una descompensacin originada en una infeccin intraperitoneal. e. Nitrgeno ureico y creatinina sricos: el uso de estas pruebas est encaminado a establecer ms el estado de la funcin renal que a confirmar un diagnstico especfico.
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f. Amilasas: es comn el uso de la determinacin de amilasas para confirmar el diagnstico de pancreatitis. g. Gonadotropina corinica (HCG): ms de 95% de las mujeres con embarazo ectpico tienen una prueba de embarazo positivo. h. Protena C reactiva: es indicador no especfico de inflamacin aguda. uroanalisis La presencia de glucosa es manifestacin de hiperglicemia en un paciente diabtico descompensado por infeccin. La proteinuria puede ser indicativa de enfermedad renal. La leucocituria sugiere el diagnstico de infeccin urinaria, aunque tambin puede presentarse cuando existe inflamacin de rganos adyacentes al tracto urinario. No obstante, cuando el recuento leucocitario es mayor de 20 por campo es altamente sugestivo de infeccin urinaria. La hematuria siempre es anormal. Un recuento de hemates bajo es posible en cuadros de infeccin urinaria; sin embargo, cuando la hematuria es mayor se debe sospechar la presencia de litiasis, trauma o neoplasia. 16.3.2 Imgenes Diagnosticas. Radiografa de trax El hallazgo de derrame pleural o atelectasias basales es comn en pacientes con patologa abdominal y sera un error interpretar el dolor abdominal como causado por este hecho. En la radiografa tomada de pie debe buscarse la presencia de aire libre subdiafragmtico que es siempre indicativo de ruptura de vscera hueca. Radiografa simple de abdomen El aire puede no estar libre completamente en la cavidad pero puede dibujar el rin derecho (retroneumoperitoneo) en casos de ruptura duodenal. Puede observarse dibujada la pared vesicular por aire en casos de colecistitis enfisematosa de comn ocurrencia en pacientes diabticos. Debe observarse cuidadosamente la distribucin del patrn gaseoso intestinal. Para establecer el diagnstico de obstruccin intestinal deben existir tres elementos: a. Distensin de asas proximales al sitio de obstruccin. b. Ausencia de gas distal al sitio de la obstruccin. c. Presencia de niveles hidroareos escalonados. La obstruccin colnica es menos frecuente que la obstruccin del intestino delgado y es generalmente debida a vlvulo o neoplasia. En aneurismas puede hallarse calcificacin y dilatacin de la aorta abdominal. El borramiento de las lneas de los psoas, la obliteracin de la grasa paraclica y la situacin medial y separada de las asas son signos de la presencia de lquido intraabdominal.
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Ecografa abdominal. Su principal uso es en el diagnstico de la enfermedad biliar. Para diagnosticar clculos vesiculares deben existir tres elementos: a. Un foco ecognico dentro de la luz vesicular, b. Movimientos gravitacionales de ese foco con los cambios de posicin. c. Produccin de una sombra acstica subyacente a ese foco ecognico. En la mujer con dolor abdominal bajo la ultrasonografa juega un papel importante. Puede confirmar la presencia de embarazo ectpico, anormalidades inflamatorias de los anexos o la presencia de masas ovricas. Tomografa axial computarizada. Es de gran valor en el diagnstico de abscesos intraperitoneales .Cuando se sospecha diverticulitis, la tomografa puede ser de gran utilidad para confirmar el diagnstico y de hecho constituye el estudio de eleccin. . Electrocardiograma Todo paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria, debe tener un ECG en el curso de la evaluacin por dolor abdominal. Este permite establecer la existencia de infarto agudo del miocardio o detectar anormalidades del ritmo como la fibrilacin auricular que puedan complicarse con embolia mesentrica. MANEJO Dependiendo del diagnostico hecho el dolor abdominal puede ser manejado en observacin, hospitalizacin o manejado en forma ambulatoria. Dolor abdominal que no amerita ni observacin ni hospitalizacin: son aquellos pacientes previamente sanos que consultan por dolor abdominal de causa evidentemente clnica por ejemplo Infeccin Urinaria. Dolor abdominal que amerita nicamente observacin, ms no hospitalizacin, estos a su vez pueden ser de dos tipos: Dolor abdominal en paciente previamente sano que no muestra signos ni sntomas claros de patologa quirrgica, quien luego de su observacin y manejo medico, presenta mejora de su cuadro clnico y los exmenes paraclnicos son normales. Dolor abdominal con diagnsticos definidos que no ameritan resolucin quirrgica de urgencia y que luego de manejo inicial en observacin presentan mejora de su cuadro clnico, son ejemplos de este tipo:
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1.-Clico biliar, 2.- Clico Renoureteral, 3.- Hernias reducibles, entre otros. Dolor abdominal que requiere hospitalizacin, los cuales a su vez pueden ser: Dolor abdominal de causa no determinada que luego de su observacin no muestra mejora o presenta alteraciones importantes en los estudios paraclnicos. Dolor abdominal de causa evidentemente quirrgica por ejemplo 1.- Apendicitis Aguda, 2.Obstruccin Intestinal, 3.- Ulcera Perforada, entre otros. Dolor abdominal de causa determinada que amerita tratamiento y probablemente ciruga, por ejemplo: 1.- Obstruccin Intestinal Parcial, 2.- Colecistitis, 3.- Diverticulitis, 4.- Pancreatitis Biliar, 5.- Dolor Abdominal asociado a Ictericia Obstructiva, entre otros.
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17. APENDICITIS AGUDA 17.1 DEFINICIN Es la inflamacin aguda del apndice cecal, cuya etiologa especfica no se puede establecer en la mayora de los casos. La inflamacin del apndice comienza con la obstruccin de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presin intraluminal por el acmulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa. El incremento de la presin compromete primero el retorno venoso y linftico. Si el proceso contina se produce isquemia de la mucosa y luego perforacin del apndice. 17.2 DIAGNSTICO El diagnstico de la apendicitis aguda es esencialmente clnico. Al comienzo de la enfermedad, el paciente refiere dolor abdominal difuso, de tipo clico y ubicacin periumbilical, que posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho, puede acompaarse de nusea, vmito y fiebre. Cuando hay vmito, se presenta luego del dolor y se reduce a uno o dos episodios. El examen fsico se caracteriza por dolor a la palpacin en el cuadrante inferior derecho, clsicamente en el punto de McBurney Los signos de irritacin peritoneal, como el de Blumberg en el que la descompresin brusca de la regin cecal es ms dolorosa que la compresin misma, el espasmo muscular y los de deshidratacin, como la mucosa oral seca y taquicardia, se presentan en los casos ms avanzados. El tacto rectal dirigido hacia la fosa ilaca derecha produce dolor, pero hoy es un examen que no se practica sino en casos seleccionados. La presentacin atpica ocurre cuando hay perforacin con algn grado de peritonitis. El cuadro puede incluir fiebre, escalofros y dolor abdominal difuso; el examen fsico muestra defensa (espasmo) muscular, signos de peritonitis difusa, leo, distensin abdominal y, ocasionalmente en el caso de plastrn o absceso, una masa palpable. Una vez ocurre la perforacin del apndice, se desencadenan otras complicaciones como obstruccin intestinal, absceso heptico e incluso pileflebitis. En pacientes con patologa asociada como diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, en nios y en ancianos, en obesos y en mujeres embarazadas o en edad frtil, el diagnstico clnico es ms difcil. Por ejemplo, los pacientes diabticos y los que cursan con IRC presentan dolor abdominal inespecfico y generalmente de manera tarda. En las pacientes embarazadas la apendicitis se presenta ms frecuentemente durante el primer trimestre; la localizacin del apndice es muy variable; inicialmente se desplaza lateralmente
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17.2.1 Diagnostico Diferencial CUADRO ATIPICO Constituye el grupo ms importante en el diagnstico diferencial. Hay varias formas: Edades extremas. En el nio lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Adems, por su edad, el paciente expresa mal los sntomas. Por estas razones, todo paciente lactante con diarrea que se inici con dolor abdominal o en quien aparece distensin abdominal, debe descartarse una apendicitis. En el anciano, el apndice tambin se perfora ms precozmente debido a que la irrigacin sangunea del apndice es deficiente. Adems, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione ms rpido y con menos sntomas, hace que el pronstico sea reservado en el individuo anciano. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si recibi analgsicos, porque stos enmascaran el dolor. Si los recibi, es conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente. Tambin se debe averiguar por administracin previa de antibiticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los recibi puede presentar pocos o ningn sntoma. Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la patologa urolgica no da signos de irritacin peritoneal; y aunque el apndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio. El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea plvica, ms que en la fosa ilaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables. Con todo, la apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnstico se basa ms en la anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos. 17.2.2 Paciente De Sexo Femenino Anexitis. Que se caracteriza por flujo purulento, menstruacin reciente y dolor a la palpacin de los anexos o movilizacin del tero. Adems, no existe la historia clnica de apendicitis aguda.
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Embarazo ectpico. Se caracteriza por amenorrea y masa palpable en el anexo; y si est roto, por palidez, lipotimia y culdocentesis positiva para sangre. Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clnico de apendicitis aguda. Sin embargo, no se acompaa inicialmente de fiebre y el examen ginecolgico puede mostrar una masa dependiente de los anexos. Ruptura de ovario. Puede tener varios orgenes. El ms frecuente es la ruptura del folculo de De Graff, que se produce despus del da 14 del ciclo. El diagnstico se establece con la culdocentesis. Embarazo. El crecimiento del tero rechaza el apndice lateral y ceflicamente a partir del tercer mes de embarazo. Al quinto mes, el apndice se encuentra en el blanco a la altura de la cicatriz umbilical, sobre la prolongacin de la lnea medio axilar. Adems por el tipo de localizacin si se perfora va a producir peritonitis generalizada porque el epipln no alcanza a ocluir la perforacin. 17.3 EXMENES DE LABORATORIO Hemograma y el uroanlisis (sedimento urinario). El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en ms del 70% de los casos de apendicitis aguda. Este dato sirve para asegurar ms el diagnstico, pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye. 17.4 TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas: a) Manejo preoperatorio. Lquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dej de ingerir o perdi antes de consultar, ya sea por vmito, diarrea, fiebre o "tercer espacio". Se aplican antibiticos profilcticos, en dosis nica, durante la induccin anestsica con un agente que cubra microorganismos Gram negativos y anaerobios, en los siguientes esquemas: Clindamicina 600 mg y amikacina 1g; Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg; Monoterapia con sulbactam-Ampicilina 3 g, cefoxitn 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la flora en cada hospital. b) Manejo operatorio. c) Manejo postoperatorio.
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Cuando el apndice no estaba perforado se suspenden los antibiticos y se espera el peristaltismo para inicial va oral. En estos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio. Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe: Mantener un control de diuresis. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Despus se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con la peritonitis. Analgsicos segn las necesidades. Cuidados de la herida 18. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ALTA La hemorragia digestiva alta es la prdida de sangre que tiene origen en los segmentos del tracto gastrointestinal proximales al ligamento de Treitz. La magnitud y severidad de la prdida sangunea oscila desde un grado bajo e intermitente que requiere pruebas para detectar sangre oculta en las heces y que slo produce anemia ferropnica, hasta la hemorragia aguda y masiva que se presenta con hematemesis y shock hipovolmico y que pone en peligro la vida del paciente, cuadro que hace perentoria una evaluacin clnica rpida pero sistemtica y la instauracin de tratamiento enrgico y bien conducido orientado a recuperar el estado hemodinmico. El paciente con hemorragia del tracto digestivo alto requiere manejo interdisciplinario por el internista, el gastroenterlogo y el cirujano que atienden los servicios de urgencias, con apoyo del endoscopista. 18.1 DEFINICIONES Hemorragia Gastrointestinal Masiva: es aquella que ocurre en forma sbita, con prdida mayor de un litro de sangre o en suficiente cantidad para producir hipovolemia. Hipovolemia: significa un dficit del volumen circulatorio que se manifiesta por taquicardia, hipotensin, presin venosa central baja y cambios posturales en la presin arterial y el pulso. Hemorragia Gastrointestinal Baja: es aquella que se origina en un lugar distal al ligamento de Treitz. Hematemesis: vmito de sangre roja, viva. Melanemesis: vmito de sangre negra, alterada, con aspecto de cuncho de caf. Melena: excrecin de sangre negra por el recto. Hematoquezia: excrecin de sangre roja, viva, por el recto. Sndrome de Mallory-Weiss: sangrado intraluminal que resulta de una laceracin longitudinal de la mucosa y la submucosa del estmago y de la unin gastroesofgica, y rara vez del esfago distal, usualmente por distensin forzada por vmito o nusea.
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El color de la sangre excretada por va rectal no es una clave definitiva para la identificacin del lugar de origen de la hemorragia; es as como, el efecto catrtico de una hemorragia masiva por una ulcera duodenal puede producir rapidez del trnsito intestinal y presentar hematoquezia con salida de cogulos frescos por el recto, siendo su origen en el tracto digestivo superior. 18.2 ETIOLOGA Las principales causas de hemorragia digestiva alta severa son: Causa % lcera pptica, Vrices gastroesofgicas, Angiomas, Sndrome de Mallory Weiss, Erosiones y Tumores La lcera pptica sigue siendo la causa ms comn de hemorragia no varicosa del tracto digestivo superior, y constituye ms de la mitad de los casos. 18.3 DIAGNSTICO La anamnesis es de especial valor en la determinacin de la causa, y debe incluir preguntas sobre episodios anteriores de hemorragia digestiva, diagnstico previo de lcera pptica, de vrices, plipos o enfermedad heptica; tambin sobre el uso de medicamentos como aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, terapia anticoagulante y abuso de alcohol. La aspirina y, especialmente los anti-inflamatorios no esteroideos, agentes notoriamente ulcerognicos, son frecuentemente prescritos en personas de edad avanzada que padecen artritis y enfermedades degenerativas. El examen fsico debe buscar estigmas de enfermedad heptica crnica (ictericia, telangiectasias, ascitis, esplenomegalia). El tacto rectal y el aspirado del estmago al pasar una sonda nasogstrica pueden ser altamente sugestivos del origen de la hemorragia. Los exmenes de laboratorio deben incluir hemograma, hemoclasificasin, perfil heptico, pruebas de coagulacin, creatinina srica, proteinemia y albuminemia. El seguimiento se hace mediante control del hematocrito, teniendo en mente que las primeras cifras pueden subestimar la severidad de la prdida sangunea por el fenmeno de hemoconcentracin. El electrocardiograma es indispensable en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Es muy importante diferenciar entre la hemorragia crnica que produce intensa palidez mucocutnea por anemia ferropnica microctica e hipocrmica, pero sin repercusin hemodinmica significativa, y la prdida aguda de sangre que conduce rpidamente a hipotensin, taquicardia y shock hipovolmico. Son dos situaciones diferentes en cuanto a los enfoques diagnsticos y teraputicos. Radiografa de abdomen. Rara vez especfica, pero puede dar informacin valiosa, tal como presencia de bario residual en el intestino (por exmenes previos), abundancia de materia fecal en el intestino, etc., informacin que puede ser importante si el paciente requiere ciruga de urgencia.
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La endoscopia representa un notable avance y su utilizacin ha hecho posible el diagnstico precoz, la identificacin de las lesiones de alto riesgo de sangrado recurrente y el manejo teraputico intervencionista no operatorio de muchas de ellas. Los actuales mtodos de hemostasia endoscopia han probado su eficacia y en general constituyen hoy la primera escogencia de tratamiento. 18.4 MANEJO INICIAL Oxgeno por va nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones cardiorespiratorias. Colocacin de un tubo nasogstrico para lavado gstrico con agua o solucin salina a temperatura ambiente; la intubacin es muy til para descomprimir el estmago y determinar si la hemorragia contina, pero no tiene efectos hemostsicos. Tambin sirve para limpiar el tracto gastrointestinal superior en preparacin para la endoscopia. La ausencia de contenido hemtico en el lavado gstrico no descarta una hemorragia con origen distal al ploro (25% de las lceras duodenales exhiben aspirado gstrico libre de sangre). 18.4.1 Valoracin Del Estado Circulatorio Y Respiratorio Cambios ortostticos: el descenso de 10 mmHg en la presin arterial sistlica o el incremento en 10 latidos por minuto en la frecuencia cardiaca indican una prdida de 1.000-1.500 mL de sangre (20-30% del volumen sanguneo). Si hay hipotensin o taquicardia en reposo y en decbito (FC >PA sistlica), no conviene ejecutar maniobras ortostticas. En este caso se puede asumir una prdida de 1.500-2.000 mL de sangre (30%-40% del volumen sanguneo). Se deben registrar signos de vasoconstriccin perifrica como palidez y sudoracin, asegurar un adecuado volumen urinario horario (1 mL/ kg/min), vigilar el estado mental. La va respiratoria debe permanecer permeable, para lo cual es conveniente aspirar secreciones y sangre. 18.4.2 Estabilizacin Hemodinmica Y Respiratoria 1. Se deben colocar una o dos vas intravenosas de gran calibre en venas perifricas mayores. El catter debe ser calibre 16 (18 en pacientes estables). 2. Es pertinenente la colocacin de un catter venoso central para monitora de la presin venosa por diseccin o puncin venosa perifrica (la puncin subclavia no debe ser realizada en pacientes hipovolmicos). 3. En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardiaca conviene colocar un catter de Swan-Ganz. 4. De inmediato se debe iniciar la resucitacin mediante restauracin del volumen con lactato de Ringer o con solucin salina normal. 5. Se debe iniciar transfusin de sangre total o de concentrado de glbulos rojos tan pronto como sea posible; esta es una de las pocas situaciones clnicas en las cuales hay indicacin para el uso
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de sangre total. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el hematocrito; si ello no ocurre, debe sospecharse que la hemorragia no ha sido controlada. 6. Se debe asegurar la disponibilidad de suficiente sangre para transfusiones adicionales. En resumen, se deben tener presentes estos principios bsicos y guiarse por los siguientes pasos: Reanimacin y estabilizacin hemodinmica rpida. Determinacin del comienzo y magnitud de la hemorragia. Localizacin del sitio de la hemorragia. Determinacin de la causa ms probable. Preparacin para la endoscopia digestiva alta. Endoscopia diagnstica y teraputica. Enfermedades asociadas Tratamiento del resangrado. 18.4.3 Terapia Especfica El uso de medicamentos para detener la hemorragia activa y prevenir el resangrado se basa en dos principios: a) Mejorar la estabilidad del cogulo al disminuir el efecto fibrinolitico del medio cido. b) Reducir el flujo arterial por la accin de agentes como la vasopresina, la somatostatina y el octretido. Las drogas supresoras de cido (antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de bomba protones) no estn indicadas cuando se encuentran signos de sangrado activo en la endoscopia. Su uso est justificado en los pacientes con hemorragia ulcerosa en quienes se busca iniciar en forma precoz el proceso de cicatrizacin y prevenir recurrencias, aunque no se ha demostrado una accin definida sobre la detencin del sangrado activo. Se administran 40 mg de omeprazol IV iniciales, en bolo, seguidos de una infusin de 8 mg/ hora. Similar efecto inhibidor se obtiene con la ranitidina en dosis de 50 mg IV cada 6-8 horas o a una rata de infusin de 12,5 mg / hora despus del bolo inicial. La administracin de vasopresina (pitresina) es una medida teraputica inicial en preparacin para la ligadura endoscpica de vrices esofgicas. Tiene menor ndice de xito en pacientes con lcera pptica, gastritis erosiva y sndrome de Mallory-Weiss. Se administra en bolos IV de 20 U disueltas en 200 mL de solucin salina durante un periodo de 20 minutos, con intervalos de 30 minutos, por tres o cuatro dosis, y luego a intervalos de tres horas si la hemorragia no cesa. Tambin puede administrarse en infusin continua, a una rata de 0,4- 0,6 U/minuto. La adicin de nitroglicerina incrementa el valor teraputico de la vasopresina y disminuye sus efectos secundarios. La pitresina representa una medida teraputica pasajera, pues slo permite un control temporal del sangrado. La somatostatina y su anlogo, el octretido, ejercen dos acciones que son muy valiosas en el manejo de la hemorragia ulcerosa: a. Inhibicin de la secrecin de cido. b. Reduccin del flujo sanguneo esplcnico.
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Se administra un bolo intravenoso de 50 microgramos/ hora, seguido por una infusin de 50 microgramos/hora, durante 72 horas. 18.4.4 Terapia Endoscopia Para realizar la endoscopia, el paciente debe encontrarse estable desde el punto de vista hemodinmico. La endoscopia es una intervencin que produce hipoxemia y vmito, an ms si se realiza bajo sedacin. Por ello, ante el riesgo de broncoaspiracin, se debe trasladar el paciente a la unidad de cuidado intensivo o a salas de ciruga para realizar el procedimiento con la asistencia de un anestesilogo, quien debe tomar las precauciones pertinentes, asumiendo que el estmago puede estar pleno de sangre o de alimentos. Los mtodos para detener la hemorragia ulcerosas activa se pueden clasificar en tres grupos: a. Terapia de inyeccin. b. Mtodos trmicos. c. Hemoclips. 18.4.5 Terapia De Inyeccin La inyeccin de sustancias para controlar la hemorragia y prevenir el resangrado es un mtodo simple, fcil, barato, disponible, que ha demostrado su eficacia durante ms de 20 aos. La sustancia de ms amplia utilizacin ha sido la adrenalina en dilucin 1:10.000. Generalmente 3-5 mL son suficientes, y excepcionalmente se requieren cantidades del orden de 8-10 mL. No se ha observado que la absorcin de la adrenalina resulte en aumento en el nmero de eventos isqumicos cardiovasculares. La adrenalina se combina con un agente esclerosante para producir sellamiento permanente del defecto arterial. Todos los estudios han mostrado disminucin en las tasas de resangrado y reduccin en la necesidad de intervenciones quirrgicas. Pero hay que tener en cuenta que la adicin del agente esclerosante aumenta el riesgo de complicaciones graves como perforacin y necrosis, lo cual puede significar serias dificultades tcnicas en los casos que requieren ciruga. 18.4.6 Mtodos Trmicos La fotocoagulacin con lser ha demostrado eficacia en reducir los episodios de resangrado, disminuir los volmenes de transfusiones, limitar la necesidad de ciruga y ha bajado la mortalidad hospitalaria. La sonda caliente (Heater Probe) acta transmitiendo una cantidad de energa pre-seleccionada (generalmente 20 vatios) al sitio sangrante a travs de un catter con punta de tefln. Permite utilizar simultneamente un chorro de agua para limpiar la base de la ulcera y visualizar con exactitud el sitio sangrante. La coagulacin con argn plasma se basa en el efecto trmico que produce un chorro del gas argn sobre la superficie de la mucosa.
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Resulta particularmente aplicable en el manejo de la hemorragia debida a malformaciones vasculares como la ectasia vascular antral, las angiodisplasias, y tambin en la gastritis erosiva. En el manejo de la hemorragia arterial ulcerosa son superiores los mtodos de contacto directo como la electrocoagulacin bipolar (BICAP) basada en la transmisin de energa elctrica entre dos electrodos adyacentes. Ha demostrado ser superior, en cuanto eficacia y menor riesgo de perforacin, a la electrocoagulacin monopolar con corriente diatrmica; sin embargo, esta ltima es la que se encuentra disponible en la mayora de los servicios de endoscopia en nuestro pas. Los estigmas endoscopios de hemorragia reciente y de riesgo de re-sangrado son: Hemorragia arterial activa Vaso visible no sangrante Cogulo adherente Hemorragia por filtracin Nicho ulceroso limpio 18.4.7 Teraputica Endoscopia Y Radiolgica Fallidas En los pacientes en que la hemorragia activa no se logra controlar por endoscopia o quienes durante la hospitalizacin hacen un nuevo episodio de sangrado, se debe considerar inmediatamente el manejo por radiologa intervencionista para embolizacin arterial, infusin intraarterial o colocacin de un TIPS (Transyugular Intra heptico Portosystemic Shunt), el shunt portosistmico intra heptico Transyugular. En los ltimos 20 aos el tratamiento de eleccin se ha basado en la hemostasia endoscpica y la embolizacin radiolgica. Se procede con la intervencin quirrgica cuando los dos mtodos anteriores han fallado. Ante un episodio de resangrado, se debe realizar una segunda endoscopia para intentar el control de la hemorragia y lograr la estabilidad hemodinmica como parte de la preparacin para ciruga. 18.5 ALGORITMO En el cuadro siguiente se resumen los pasos que deben tomarse y su secuencia, de acuerdo con la condicin individual del paciente, en el manejo de la hemorragia gastrointestinal alta segn el protocolo adoptado en el Centro Mdico de los Andes de la Fundacin Santa Fe de Bogot. MANEJO DE LA HEMORRAGIA G.I. ALTA a. Resucitacin b. Evacuacin e irrigacin del estmago con solucin salina c. Bloqueadores H2 por va I.V. d. Infusin de vasopresina en casos muy bien seleccionados e. Endoscopia de urgencia para diagnstico y terapia hemostsica f. Embolizacin angiogrfica g. Ciruga, individualizando el procedimiento para cada tipo de paciente, dentro del doble
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concepto de riesgo: 1. pacientes de alto riesgo 2. lesiones de alto riesgo 19. HEMORRAGIA DE VAS DIGESTIVAS BAJAS AGUDAS Es el sangrado que se origina distal al ligamento de Treitz, a una rata mayor o igual a 30 mL/h, y que produce anemia, inestabilidad hemodinmica y/o la necesidad de trasfusin sangunea. La hemorragia puede ser oculta, lenta, moderada o severa. Su tiempo de evolucin debe ser menor de 72 horas. La hemorragia gastrointestinal baja tiende a ser autolimitante: en 80-85% de los casos cesa en forma espontnea; sin embargo, recurre en 25% de los casos. Adems, durante el episodio agudo, el sangrado tiende a ser intermitente. La presentacin de la hemorragia puede ser de dos tipos: Hematoquezia: es la eliminacin de sangre roja fresca o de color marrn, indicativa de sangrado a partir del colon. Sin embargo, 11-20% de los casos de hemorragia originada en el tracto gastrointestinal alto presentan hematoquezia por razn del trnsito intestinal rpido. Melena: es la evacuacin rectal de material negro y ftido, el resultado de la degradacin bacteriana de la hemoglobina de sangre estancada en la luz intestinal, indicativa de sangrado a partir de un punto proximal al ligamento de Treitz. Pero en pacientes con trnsito colnico lento, un sangrado a nivel del colon proximal puede presentarse como melena. Se denomina sangrado oculto a la hemorragia crnica y lenta, en que la sangre no es visible en la materia fecal. Este tipo de sangrado produce anemia, que puede ser el signo de presentacin en el paciente afectado. La prueba de guayaco (Hemoccult) en heces permite la deteccin de sangre oculta. 19.1 DIAGNSTICO Este algoritmo de manejo se refiere al sangrado agudo; En el paciente con HVDB que consulta en forma aguda el servicio de urgencias, la primera prioridad es establecer el estado hemodinmico del paciente. Cuando es evidente que el paciente presenta una hemorragia activa, se debe instaurar de inmediato la resucitacin siguiendo el ABC de la misma, protegiendo la va area, asegurando la ventilacin y estableciendo dos lneas venosas calibre 14 o 16 para iniciar la infusin de cristaloides (Lactato de Ringer, solucin salina normal).
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Se toman muestras sangre para determinaciones de laboratorio (incluyendo hemoclasificasin) y reserva de glbulos rojos: hematocrito, hemoglobina (recordar que su valor puede no revelar el grado de prdida de volumen sanguneo debido a una hemoconcentracin y puede disminuir significativamente luego de la hidratacin), creatinina, nitrgeno ureico en sangre, electrolitos sricos, glicemia, pruebas de coagulacin, incluido un tiempo de sangra. En los pacientes de ms de 50 aos, o con factores de riesgo cardiovascular, se debe practicar un electrocardiograma. Se debe colocar una sonda vesical y llevar el paciente a monitora si su estado hemodinmico o condicin general lo requieren. El descenso de la tensin arterial en 10 mm de Hg. o el aumento de la frecuencia cardiaca en 10 pulsaciones por minuto al cambiar de la posicin de decbito supino a sentado indica una prdida de aproximadamente 15% del volumen sanguneo circulante; una taquicardia marcada con taquipnea, asociada a hipotensin y alteracin del estado mental indica una prdida sangunea de ms de 1.500cc (30% del volumen circulante. Mientras todas las medidas anteriores se llevan a cabo, se debe completar una excelente anamnesis, incluyendo el tiempo de evolucin y la duracin del sangrado, los sntomas asociados como dolor abdominal, cambios en el hbito intestinal, fiebre, urgencia y tenesmo y prdida de peso, los antecedentes familiares y personales de sangrado digestivo, enfermedad ulcerosa, consumo de aspirina o de antiinflamatorios no esteroideos, uso de anticoagulantes, coagulopata, hepatopatas, diverticulosis, neoplasias, irradiacin, enfermedad inflamatoria intestinal, ciruga anal y malformaciones arterio-venosas. Determinacin del sitio de sangrado: Se debe practicar un examen proctolgico completo: inspeccin, tacto rectal, anoscopia y rectosigmoidoscopia rgida. Para establecer la causa de la HVDB se utilizan otros mtodos diagnsticos, entre los cuales se incluyen la colonoscopia diagnstica, la arteriografa selectiva y la gamagrafa o escintigrafa con glbulos rojos marcados. La colonoscopia es el mtodo diagnstico de eleccin en el paciente hemodinmicamente estable con sangrado activo pero de baja intensidad, o bien en aquellos pacientes en quienes el sangrado se ha detenido; se prepara el paciente de manera convencional, con soluciones como la fosfosoda (Fleet) o bien soluciones En los pacientes en que el sangrado es todava importante, pero hemodinmicamente permanecen estables, la colonoscopia puede practicarse sin preparacin previa o bien previa colocacin de enemas, y con este procedimiento se puede identificar la causa en 74- 85% de los casos. Una de las ventajas de la colonoscopia es que puede ser teraputica mediante el uso de la coagulacin endoscpica por diversos mtodos. En el paciente hemodinmicamente inestable, que ingresa en shock hipovolmico con sangrado activo, el examen de eleccin es la arteriografa selectiva que permite la identificacin del sangrado cuando la hemorragia ocurre a una rata mayor o igual a 0,5 mL/min. La sensibilidad de la arteriografa se encuentre entre 40% y 86%, con una morbilidad de 2%.
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Los falsos negativos pueden ser secundarios a una hemorragia intermitente que puede ser el resultado de un vasoespasmo arterial y coagulacin intermitente. En estos casos se puede inyectar papaverina para producir un efecto vasodilatador que reproduzca la hemorragia y facilite la determinacin del sitio de sangrado. La arteriografa se practica por va femoral, iniciando el procedimiento con una arteriografa selectiva de la arteria mesentrica superior. Si no se encuentra el sitio de sangrado, se cateteriza la mesentrica inferior, y si sta a su vez es negativa, se debe explorar el tronco celiaco. En situaciones de emergencia la arteriografa es positiva en 87% de los casos. La gamagrafa con TC99m es un mtodo no invasor que ayuda a localizar el rea de sangrado Es un examen muy sensible que detecta hemorragia de baja rata (0,05-0,1 mL/ min). . Si a pesar de los mtodos arteriogrficos el origen exacto del sangrado no se puede establecer y el paciente persiste con sangrado o reaparece el sangrado, se debe considerar la necesidad de ciruga. En los paciente jvenes (<40 aos) se debe evaluar mediante gamagrafa con Tc99 p la posibilidad de mucosa gstrica ectpica con ulceracin y sangrado a partir de un divertculo de Meckel. 19.2 TRATAMIENTO En la absoluta mayora, = 80% de los casos, el sangrado cede espontneamente. Pero si el sangrado persiste y se requieren ms de tres transfusiones de sangre, se hace necesario emprender acciones teraputicas de emergencia. Es por ello que es recomendable referir todo paciente con sangrado intestinal bajo a un centro con capacidad para realizar endoscopia, por lo menos, y tratamiento quirrgico en los casos de hemorragia persistente. El paciente con compromiso hemodinmico o mayor de 65 aos con sangrado moderado a severo y el paciente con enfermedades de base (cardiovasculares, pulmonares, renales) debe ser remitido a la unidad de cuidado intensivo para monitora permanente. El tratamiento puede ser de tres tipos: 1. Endoscpico: - termo y electrocoagulacin (alto riesgo de perforacin). 2. Angiogrfico: - vasopresina supraselectiva y selectiva (malformaciones A-V, y enfermedad diverticular). - embolizacin selectiva. Si el sitio de sangrado se identifica durante la arteriografa, se debe iniciar una infusin de vasopresina selectivamente a travs del catter de arteriografa, siempre y cuando no exista contraindicacin para su uso, en dosis de 0,2 a 0,4 m/min. A los 20 minutos de iniciada la infusin se repite la arteriografa, y si el sangrado se ha controlado se debe mantener la infusin selectiva de vasopresina durante 6 a 12 horas. El paciente es llevado nuevamente a arteriografa, y si no hay evidencia de sangrado se retira el catter. La vasopresina controla el sangrado en 36-100% de los casos.
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Es necesaria una monitora estricta del paciente en la unidad de cuidado intensivo durante la infusin de vasopresina, por la posibilidad de espasmo coronario. La arteriografa tiene una tasa de morbilidad de 2-4%, que incluye alergia al medio de contraste, falla renal secundaria al medio de contraste, sangrado del sitio de puncin o embolismo a partir de una placa ateromatosa o de un trombo mural. 3. Quirrgico El tratamiento quirrgico de emergencia esta indicado en quienes ha fallado el tratamiento colonoscopico y Angiogrfico. Indicaciones: 1. Trasfusin de 3 ms unidades de glbulos rojos durante la resucitacin y evidencia de sangrado persistente. 2. Trasfusin de 4 ms unidades de glbulos rojos en 24 horas para mantener estabilidad hemodinmica. 3. Sangrado persistente por ms de 72 horas. 4. Resangrado antes de 7 das, con inestabilidad hemodinmica. 5. Tipo y grupo sanguneo de difcil consecucin. Cuando el sitio de sangrado ha sido identificado antes de la operacin, la reseccin debe ser segmentaria, un procedimiento que tiene menor morbi-mortalidad y riesgo de resangrado. En un paciente hemodinmicamente inestable, con sangrado activo y en quien la arteriografa es negativa, y que debe ser llevado a ciruga, no se debe practicar una colectoma segmentaria a ciegas, pues el riesgo de resangrado es mayor a 75% y la mortalidad alcanza 50%. 19.3 PROTOCOLO DE MANEJO Resucitacin y Soporte. La primera medida es corregir la hipovolemia y asegurar buena oxigenacin. Es imprescindible estimar la magnitud y tasa del sangrado. Canular una vena perifrica de grueso calibre para iniciar solucin salina balanceada (Lactato de Ringer) y transfusin segn necesidad. Gases sanguneos. Oxgeno por mscara. Excluir la posibilidad de sangrado del tracto gastrointestinal alto. Cuidadosa historia (lcera pptica, cirrosis, AINES, aspirina, etc.?), tubo nasogstrico para aspiracin y lavado (recordar que un nmero significativo de casos de sangrado alto exhiben lavado gstrico negativo). Esofagogastroduodenoscopia en casos seleccionados. Examen rectal. Hemorroides, tumor, otros? Cantidad y naturaleza del contenido rectal. Anoscopia y sigmoidoscopia. Inicialmente con instrumento rgido, por su fcil manejo e inmediata disponibilidad, para observar y evacuar el recto. Luego se har colonoscopia. Vasopresina. En infusin por cateterismo arterial selectivo. Gamagrafa (escintigrafa). Con el objeto de identificar el origen de la hemorragia aguda o de la hemorragia aguda intermitente, se prefiere la tcnica de eritrocitos marcados con 99mTc, cuya vida
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media de 24 a 30 horas permite repetir el estudio sin necesidad de reinyeccin del istopo, para identificar posibles sitios de sangrado intermitente. Si los resultados de la escintigrafa son anormales, de inmediato se procede a la verificacin mediante angiografa y, de ser posible, se instauran las medidas tendientes a lograr la hemostasia por medio de la infusin de vasopresina o de la embolizacin a travs del catter de angiografa. Angiografa. A cargo de un radilogo experimentado; requiere equipos especiales. Colonoscopia. La colonoscopia precedida de proctosigmoidoscopia para limpiar el recto de cogulos, es el mtodo que aporta la informacin directa ms valiosa y, en algunos casos, permite procedimientos de hemostasia local.
20. USO DE ANTIBITICOS EN EL SERVICIO DE CIRUGA GENERAL
20.1 PROFILAXIS EN TRAUMA COMPLICADO En caso de sospecha de complicacin con perforacin intestinal se utilizaran las siguientes alternativas: Metrodinazol o Clindamicina Aminoglicosido 20.2 PROFILAXIS EN SOSPECHA DE APENDICITIS COMPLICADA En caso en que el paciente con diagnostico de apendicitis presente mucho tiempo de evolucin y/o fiebre y/o francos signos de irritacin peritoneal se utilizaran las siguientes alternativas Metrodinazol o Clindamicina Aminoglicosido 20.3 PROFILAXIS EN CIRUGA BILIAR En caso de colecistectomia no asociada a colecistitis complicada ni a pacientes de alto riesgo de infeccin la profilaxis se realizara con cefazolina. En casos de colecistectomia por colecistitis complicada o en pacientes de alto riesgo de infeccin (p.e. diabticos) el antibiticos de eleccin ser ampicilina + sulbactam. En los casos en los que se compruebe colangitis suparativa se utilizaran las siguientes alternativas.
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Dosis mximas de ampicilinas + sulbactam (3ghr c/6 horas) La asociacin de Clindamicina o Metronidazol mas aminoglicosido. 20.4 ANTIBITICOS EN INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA El manejo de las infecciones de heridas quirrgicas se har diferenciando aquellas en las que se sospecha contaminacin del tracto gastro intestinal en cuyo caso se utilizaran el siguiente esquema: Clindamicina mas aminoglicosido. En las que no hay posibilidad de contaminacin gastro intestinal se iniciara el manejo con cefazolina o prostafilina. En ambos casos se debe tomar muestra para cultivo antes de iniciar la antibioticoterapia. El manejo definitivo estar regido por la evolucin del paciente y el reporte del cultivo + antibiograma. 20.5 ANTIBITICOS EN SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL En caso de sepsis de origen abdominal el manejo se iniciara con el esquema antes propuesto para la apendicitis complicada: Metrodinazol o Clindamicina mas Aminoglicosido o Azactam Durante la primera ciruga se debern tomar muestras del liquido peritoneal para cultivo el cual contribuir posteriormente al manejo definitivo. 20.6 DOLOR ABDOMINAL AGUDO El Dolor Abdominal Agudo es una de las causas ms frecuentes de consulta a los servicios de urgencia y representa un problema difcil y complejo que plantea al medico una variedad de posibilidades diagnosticas que involucran a diversos rganos y sistemas. El Dolor Abdominal Agudo se define como aquel que tiene una evolucin menor de 6 horas y generalmente se entiende como sinnimo de Abdomen Agudo y de Emergencia Abdominal; y que exige una identificacin temprana de su etiologa para la definicin oportuna de su manejo. Los dos elementos fundamentales para establecer un diagnstico acertado y precoz son una Historia Clnica detallada y un Examen Fsico meticuloso, por esta razn un grupo de expertos han desarrollado una Gua Semiolgica con el fin de obtener como resultado la Historia Clnica y el Examen Fsico mas completo en el paciente que consulta por Dolor Abdominal Agudo, la cual presentamos a continuacin.
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21. PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria comn de naturaleza no bacteriana, causada por la activacin, liberacin intersticial y autodigestin del pncreas por sus propias enzimas. La pancreatitis aguda se caracteriza por un cuadro de dolor abdominal. Otras causas de dolor abdominal deben ser excluidas. Aunque por su especificidad, la lipasa es superior a la amilasa, con la misma sensibilidad, en la prctica clnica la determinacin ms comn es la amilasemia. Todo paciente con sospecha clnica de pancreatitis aguda debe tener determinacin de amilasa srica (de ser posible la p-amilasa) para confirmar el diagnstico clnico en el momento de la admisin, as como debe tener examen por ultrasonido de abdomen. El diagnstico de pancreatitis aguda obedece a los criterios de la Clasificacin de Atlanta de las pancreatitis agudas, la cual establece las siguientes categoras. (Bradley III, 1993) Pancreatitis aguda severa. Pancreatitis aguda leve. Colecciones lquidas agudas. Seudoquistes agudos. Necrosis pancretica (infectada o estril). Absceso pancretico. El 80% de las pancreatitis agudas son de origen biliar, 9% son de etiologa alcohlica, 5,1% son causadas por trauma, 4,0% por hipercalcemia, 1,3% por ascaridiasis y 0,6% tienen diferentes etiologas. El diagnstico de pancreatitis biliar se establece por los siguientes criterios: a) Ausencia de historia de alcoholismo crnico o de ingestin abundante y reciente de alcohol, y ausencia de historia de ingestin de drogas o de enfermedad sistmica asociada u otras entidades que puedan ser factores etiolgicos. b) Historia de enfermedad litisica biliar. c) Demostracin de colelitiasis, coldoco litiasis o colecistitis aguda o crnica, por imgenes diagnsticas: d) Los siguientes criterios de Glasgow (Blamey 1983) tienden a favorecer el diagnstico de pancreatitis biliar: 1) edad >55 aos 2) sexo femenino 3) bilirrubina >25 mmol/L 4) amilasa >4.000 UI/L 5) fosfatasa alcalina >300 UI/L 6) alanina-aminotransferasa (GPT) >100 UI/L aspartato-aminotransferasa
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(SGOT) >100 UI/L Una vez terminada la evaluacin etiolgica, debe clasificarse la severidad de la enfermedad. El ndice de APACHE II mayor o igual a 13 marca el lmite entre severa y moderada. La gravedad de la pancreatitis aguda se determina segn los clsicos criterios o ndices de pronstico de Ranson, descritos en 1974: En la admisin: 1) Edad >55 aos 2) Leucocitos >16.000 3) Glicemia >200 mg/dL 4) LDH >350 UI/L 5) AST (SGOT) >250 U En el curso de las primeras 48 horas: 1) BUN >5 mg/dL 2) PaO2 <60 mmHg 3) Descenso del Hcto >10% 4) Calcio <8 mg/dL 5) Dficit base >4 mEq/ 6) Secuestro lquidos >6.000 mL La tomografa axial computadorizada (TAC) tambin permite clasificar por grados la gravedad del proceso inflamatorio y necrtico local, como ha sido descrito por Balthazar, y establecer la presencia de alteraciones adicionales, tales como colecciones de lquido y abscesos, las cuales pueden requerir modalidades especiales de tratamiento mdico, quirrgico o de radiologa intervencionista. 21.1 MANEJO EN PANCREATITIS AGUDA Suspender la via oral; si hay vmitos, colocar sonda nasogstrica Reemplazo de lquidos mediante infusin intravenosa de volmenes de soluciones salinas y dextrosa para mantener un adecuado volumen urinario (>50 ml/hora en el adulto). Oxgeno por mscara o cnula nasal. Antibioticoterapia profilctica en casos clasificados como Baltasar C o mayor o pacientes con mas de tres criterios de Ranson. Podria usarse un esquema con Metronidazol o Clindamicina mas un aminoglucosido. Nutricin parenteral, la cual al tiempo que provee el soporte necesario, evita la estimulacin de la secrecin pancretica. Clasificar el tipo de pancreatitis teniendo en cuenta la clasificacin de Atlanta. El tratamiento quirrgico en general est contraindicado en la pancreatitis aguda, y slo se emplea en el manejo de complicaciones severas.
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La pancreatitis severa necesita monitorizacin y tratamiento intensivo y an as tiene mortalidad de 20 a 30%. La Protena C-reactiva (PCR) tiene valor en la determinacin de la severidad de la enfermedad y en la medicin de su resolucin o reactivacin. Establecido el diagnstico de pancreatitis biliar aguda, o bajo la sospecha fuerte de ste, se procede de inmediato con una endoscopia y si hay hallazgos confirmatorios de pancreatitis biliar aguda, se procede con la esfinterotoma endoscpica y la extraccin de clculos retenidos en el coldoco. El procedimiento endoscpico es realizado bajo profilaxis antibitica. Cefalosporina de primera generacin, 1 gramo antes y 1 gramo 4 horas despus Cefalosporina de tercera generacin, de amplio espectro, como cefotaxime, en una dosis nica de 1 gramo antes del procedimiento. En algunos casos de alto riesgo operatorio, y cuando se ha establecido el diagnstico de colecistitis aguda concomitante, se puede emprender, bajo anestesia local, la colecistostoma percutnea como procedimiento de radiologa intervencionista. Si la colangiografa endoscpica no es exitosa y persiste la sospecha fundamentada de coledocolitiasis, se debe realizar colecistocolangiografa percutnea o colangiografa transparietoheptica, procedimientos que tambin requieren profilaxis antibitica. Si los procedimientos anteriores revelan obstruccin biliar persistente y manifiesta y no es posible realizar esfinterotoma endoscpica, se procede con la intervencin quirrgica. Colecistectoma y coledocotoma con exploracin biliar; la esfinteroplastia transduodenal se reserva, como procedimiento extremo, para aquellos casos, no frecuentes, de impactacin de un clculo en la ampolla que no pueda ser retirado mediante coledocotoma y uso de catteres de Fogarty. En pacientes en mal estado general o frente a hallazgos de grave inflamacin y necrosis pancretica, slo se hace drenaje de la va biliar (coledocostoma y/o colecistostoma) como procedimiento paliativo temporal, difiriendo el procedimiento definitivo para ms tarde, cuando el severo proceso de pancreatitis haya cedido. Siempre hay que tener en cuenta, sin embargo, que el drenaje de la va biliar no es suficiente cuando existe un clculo enclavado en la papila, condicin que, a pesar del drenaje de la va biliar, puede hacer que el proceso autonecrtico del pncreas contine hasta una pancreatitis hemorrgica letal. Si en la operacin se encuentra un proceso severo de necrosis pancretica, se pueden colocar catteres para lavado peritoneal postoperatorio. Pacientes con tres o ms signos positivos de Ranson y/o evidencia radiolgica (TAC) de severa necrosis pancretica, posiblemente deben recibir antibiticos por el alto riesgo de sepsis pancretica ulterior.
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Se debe continuar el tratamiento no operatorio en una unidad de cuidado intensivo, a menos que se presente indicacin para intervencin quirrgica urgente. Las indicaciones para intervencin quirrgica urgente (la mayora de ellas relacionadas con el manejo de complicaciones en el paciente que exhibe deterioro continuado) son las siguientes: Diagnstico incierto: necesidad de excluir la presencia de otra catstrofe abdominal susceptible de tratamiento quirrgico. Demostracin de complicaciones especiales en el paciente con deterioro progresivo: Necrosis, flemn (demostracin de masa y de reas de licuefaccin al TAC, acompaada de signos de inflamacin severa tales como fiebre, dolor, leucocitosis, hiperamilasemia sostenida). La operacin recomendada es la necrosectoma y la desbridacin y drenaje de los tejidos necrticos. Generalmente se evita la reseccin pancretica. Absceso pancretico. El procedimiento recomendado actualmente es la "marsupializacin" o laparostoma para drenaje abierto. Hemorragia por erosin de vasos. Esta situacin puede ser mejor controlada mediante embolizacin radiolgica. Pancreatitis hemorrgica, la cual conlleva una elevada mortalidad, en muchas series superior al 90%, con manejo convencional. Los procedimientos quirrgicos ms utilizados han sido la reseccin, la cual se acompaa de prohibitiva mortalidad, la desbridacin de tejidos necrticos y colocacin de drenes y catteres para lavado peritoneal, la necrosectoma y lavado peritoneal postoperatorio, y la laparostoma para drenaje abierto. COLELITIASIS - COLEDOCOLITIASIS
22.1 DEFINICIN Enfermedad caracterizada por el deposito de cristales o clculos de variada conformacin en la vescula biliar. Su origen griego lo ratifica etimolgicamente: chole. Bilis y lithos; piedra. Sus manifestaciones clnicas varan desde un florido cuadro doloroso abdominal hasta un hallazgo incidental imagenologico.
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22.2 FORMACIN DE CLCULOS BILIARES Las alteraciones en la composicin de la bilis son la base de la gnesis de la litiasis, y las anomalas en su drenaje son predisponentes importantes facilitadores de los mismos, sobre todo de su multiplicacin y crecimiento. 22.3 MANIFESTACIONES CLNICAS La forma de presentacin de la colelitiasis depende principalmente de la localizacin anatmica en que se encuentren los clculos. Alrededor de 50% de los pacientes con colelitiasis son asintomticos. La presencia de clculos en la vescula biliar de por s constituye indicacin para colecistecoma, con el objeto de prevenir el desarrollo de complicaciones que pueden llevar a una operacin de urgencia, la cual sera ms compleja y tendra mayor morbilidad y mortalidad que una colecistectoma electiva o profilctica. Esto, sin embargo, es motivo de controversia. Existen pacientes que consideramos de alto riesgo y que, por lo tanto, para ellos se plantea un esquema teraputico diferente, fundamentalmente la consideracin de colecistectoma laparoscpica profilctica. Estos son: Pacientes con enfermedades concomitantes que en caso de presentar alguna complicacin secundaria a la colelitiasis puedan tener alta morbilidad y mortalidad a pesar de un tratamiento adecuado, especialmente los pacientes con diabetes mellitus. Pacientes jvenes con larga expectativa de vida, que tienen una mayor probabilidad de desarrollar complicaciones con el paso de los aos. Pacientes con cambios anatmicos de la vescula, como calcificaciones (vescula en porcelana), que exhiben un mayor riesgo de desarrollar cncer de vescula. Pacientes que por razones tnicas y geogrficas tienen una mayor predisposicin a presentar cncer de vescula. Pacientes que presentan clculos grandes (>2 cm), clculos muy pequeos (<3 mm), clculos calcificados o radiopacos o un clculo enclavado en el cstico. Los pacientes con colelitiasis que sean asintomticos y no cumplan con estos criterios se consideran de bajo riesgo. El otro 50% de los pacientes con colelitiasis son o han sido en algn momento sintomticos. De stos, el 75% presenta un cuadro de clico biliar, el cual se caracteriza por dolor abdominal de inicio sbito, generalmente posterior a una comida rica en grasa, que se localiza en el hemiabdomen superior, principalmente sobre el hipocondrio derecho. Puede o no estar acompaado de nuseas y vmito. En el examen fsico hay leve dolor abdominal a la palpacin sin signo de Murphy. Es caracterstico que el cuadro ceda con la aplicacin de analgsicos endovenosos, puesto que no hay obstruccin del cstico. Un paciente slo debe ser considerado sintomtico cuando presenta clico biliar o los sntomas de las complicaciones de la colelitiasis. La flatulencia, la dispepsia y el malestar digestivo general no son sntomas atribuibles a la colelitiais.
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Cuando el clculo migra y obstruye la luz del conducto cstico, el cuadro evoluciona hacia una colecistitis aguda, lo cual representa un 5% de los pacientes que son llevados a colecistectoma Otro grupo de pacientes presenta cuadros recidivantes de clico por obstruccin parcial o temporal del conducto cstico, lo cual significa inflamacin recurrente que lleva a fibrosis de la vescula y colecistitis crnica. Las principales complicaciones de la colelitiasis son: La coledocolitiasis ocurre globalmente en el 15% de los pacientes, pero aumenta con la edad . Sus manifestaciones clnicas son dolor de tipo clico, producido por contracciones espasmdicas del coldoco, ictericia secundaria a la obstruccin, heces aclicas y orina colrica. Cuando el diagnstico es tardo, la estasis de bilis en el coldoco facilita la colonizacin bacteriana, produciendo una colangitis cuyo pilar diagnstico es la Triada de Charcot: fiebre, dolor e ictericia. La migracin de clculos del coldoco al duodeno puede causar una pancreatitis aguda. La litiasis biliar es la causa ms frecuente de pancreatitis aguda en nuestro medio, algo ms de 60% de los casos. El principal mtodo diagnstico es la determinacin de los niveles de amilasa en el plasma. 22.4 DIAGNOSTICO DE COLELITIASIS Se inicia con el examen clnico, el cual se debe suministrar un diagnostico, que se corrobora con otras ayudas, en su mayora radiolgicas. El ultrasonido (US) de hgado y vas biliares es el examen de eleccin en el diagnstico de colelitiasis; Este es dado por la presencia de ecos persistentes intraluminalmente, los cuales pueden ser confirmados en caso de duda por los cambios de posicin del paciente y la movilidad de ellos. El hemograma permite establecer la existencia de un cuadro inflamatorio, mediante la demostracin de leucocitosis o neutrofilia. Los pacientes asintomticos, los que tienen colecistitis crnica y los pacientes con clico biliar usualmente presentan un hemograma dentro de lmites normales, en contraste con los que sufren colecistitis aguda sin repercusiones sistmicas, que suelen presentar leucocitosis en un rango de 12.000 a 15.000 por mm3; cuando la leucocitosis supera los 20.000 debe sospecharse colecistitis gangrenosa y perforacin con peritonitis o colangitis. En los pacientes con pancreatitis y/o coledocolitiasis suele haber un aumento de los leucocitos, cuya magnitud depende del estado del paciente y del compromiso sistmico. En los pacientes con colelitiasis es pertinente ordenar un perfil heptico completo, incluyendo niveles sricos de fosfatasa alcalina, gamaglutamil transpeptidasa (GGTP), transaminasas, bilirrubinas y amilasa. En pacientes con cuadro de coledocolitiasis, la fosfatasa alcalina y la GGTP son los exmenes de laboratorio ms sensibles y especficos en el diagnstico de esta entidad; las bilirrubinas estn aumentadas a expensas de la directa y el nivel de elevacin depende del
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grado de obstruccin. Cuando hay colangitis secundaria a la obstruccin del coldoco, puede presentarse un aumento importante de las transaminasas, aunque casi nunca alcanzan los niveles que se observan en procesos hepticos propios (como las hepatitis virales). Los pacientes con pancreatitis tienen como hallazgo fundamental la elevacin de la amilasa srica al inicio del cuadro, y es caracterstico de la pancreatitis biliar que los niveles se encuentren muy altos, en ocasiones por encima de 4.000 UI/L, lo cual no se observa en la pancreatitis de etiologa alcohlica. Debe tenerse en cuenta que en la colecistitis aguda y en la coledocolitiasis sintomtica tambin puede haber elevacin, aunque modesta, de la amilasa srica. Radiologa simple de abdomen: Para que se visualice un clculo, este debe tener componente de calcio. Colecistografia oral (cgo) Hasta hace muy poco era el mtodo mas seguro para el diagnstico de litiasis vesicular, pero ha perdido su lugar por la aparicin de otras modalidades diagnosticas. El diagnostico se hace con la visualizacin de los clculos o la no visualizacin de la vescula ; sin embargo, con niveles de bilirrubina superiores a 2,5mg/dl, la visualizacin no necesariamente indica patologa vesicular. Cuando la ecografa es cuestionable, la colecistografia oral juega su mejor papel en el diagnostico de colelitiasis. Se usa adicionalmente para evaluar funcin vesicular, permeabilidad del cistico y numero de clculos . Colangiografia intravenosa: Su uso se limita en la actualidad a la evaluacin de coledocolitiasis. Colangiografia transparietohepatica: Un examen para determinar si hay o no coledocolitiasis o si hay o no un problema obstructivo. Colangiopancreatografia retrgrada endoscopica (cpre): Es uno de los exmenes de eleccin para el diagnostico de la coledocolitiasis y es, as mismo, un arma teraputica para el manejo de la misma. Tiene muchas complicaciones, que hacen que su practica este verdaderamente justificadas. Tomografa axial computada (tac escanografia): La TAC es la nica modalidad imagenologica que es capaz de evaluar los patrones de imagen del clculos en solo 75% de los casos. Lo anterior cobra importancia cuando se estn pensando en una terapia de disolucin de clculos o en litotripsia extracorprea, lo cual habla de muy bajo uso de este examen diagnostico en el estudio rutinario de la colelitiasis . 22.5 TRATAMIENTO
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El tratamiento curativo de los pacientes con colelitiasis debe ser la colecistectoma y ahora por el mtodo minimamente invasor, es el patrn oro en el manejo de la colelitiasis. Los pacientes con diagnstico de colelitiasis asintomtica clasificados como de bajo riesgo y cuyos hallazgos de laboratorio sean negativos, pueden ser mantenidos bajo observacin. Pero en aquellos con colelitiasis asintomtica clasificados como de alto riesgo, se debe realizar una colecistectoma electiva, con miras a evitar complicaciones futuras, operaciones de urgencia en edades avanzadas o en pacientes con enfermedades concomitantes y a evitar la aparicin del muy maligno carcinoma de la vescula biliar Los pacientes con colecistitis crnica, clico biliar y colecistitis aguda tambin deben ser llevados a colecistectoma. Los pacientes con clico o con colecistitis aguda deben ser hospitalizados para hidratacin con soluciones cristaloides intravenosas, suspensin de la va oral, manejo del dolor con analgsicos endovenosos (como la buscapina, de efecto antiespasmdico) Aquellos con colecistitis aguda deben recibir antibiticos endovenosos una vez confirmado el diagnstico; los antibiticos se inician con esquemas teraputicos, tales como ampicilina-sulbactam, cefoperazona o cefoperazona/sulbactam, que adems de proveer un excelente cubrimiento contra los grmenes ms comunes, se caracterizan por una elevada excrecin biliar. En pacientes con un cuadro compatible con coledocolitiasis se debe practicar una (CPRE), cuya sensibilidad y especificidad es alta. Adems, tiene la ventaja de ser una opcin teraputica al practicarse papilotoma endoscpica. En los casos en que la CPRE es diagnstica y teraputica, se procede con la colecistectoma laparoscpica durante la misma hospitalizacin. Los pacientes con coledocolitiasis o pancreatitis aguda sometidos a CPRE sin buen resultado teraputico deben ser llevados a colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria y conducta segn hallazgos y/o a colecistectoma abierta con colangiografa intraoperatoria y exploracin de va biliar, segn hallazgos. COLECISTITIS La colecistitis aguda es una complicacin grave de la colelitiasis y tambin la ms frecuente. En el estado postoperatorio o postraumtico es relativamente frecuente la aparicin de una colecistitis aguda, que puede ser litisica o, con menor frecuencia, acalculosa. La colecistitis aguda alitisica se presenta en pacientes en estado crtico por trauma mayor y otras causas, en pacientes sometidos a prolongados regmenes de nutricin parenteral total prolongada, en algunos casos de quimioterapia por va de la arteria heptica La colecistitis aguda puede ser de carcter leve e involucionar en forma espontnea o progresar hacia el empiema de la vescula biliar, lo que en Colombia se conoce como piocolecisto, y hasta la necrosis y gangrena con perforacin del rgano y peritonitis biliar. La obstruccin del canal cstico por un clculo impactado en la bolsa de Hartmann o la erosin y el edema de la mucosa del cstico causados por el paso de un clculo son los fenmenos fundamentales que dan lugar a una colecistitis aguda. La obstruccin del canal cstico resulta en
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distensin de la vescula, la cual provoca interferencia con la irrigacin sangunea y el drenaje linftico, e infeccin secundaria. Los microorganismos ms frecuentes en la bilis de la colecistitis aguda son entricos, entre ellos E coli, Klebsiella spp, Streptococcus fecalis, Clostridium welchii, Proteus spp, y Bacteroides. La evolucin es variable, segn persista o no la obstruccin por el clculo impactado, la edad y el estado circulatorio del paciente, el grado de infeccin bacteriana secundaria y la coexistencia de otras enfermedades, especialmente diabetes mellitus. La gangrena y perforacin pueden ocurrir en forma precoz, en el tercer da luego de la iniciacin de los sntomas, cuando todava no se han desarrollado adherencias que ms tarde crean una un verdadero sellamiento que asla a la vescula inflamada. 23.1 PRESENTACIN CLNICA Y DIAGNSTICO El cuadro clnico es bastante caracterstico: dolor abdominal en la regin del hipocondrio derecho y/o el epigastrio, que puede ser del tipo de clico intenso que no cede fcilmente con terapia analgsica y que puede referirse a la regin escapular derecha, nusea y vmito, fiebre (3838,5C) y, en algunos casos, alrededor del 10%, ictericia. La palpacin del abdomen revela dolor en la regin subcostal derecha, donde se puede palpar una masa dolorosa que corresponde a la vescula inflamada. Es comn una una leucocitosis de 12.000- 15.000, Se registra elevacin de la bilirrubina a niveles del orden de 2-4 mg/dL en un 10% de los pacientes, elevacin leve de la fosfatasa alcalina y, en algunos casos, elevacin de la amilasa srica /dL. La presencia de ictericia clnica y bioqumica pronunciadas debe hacer pensar en coledocolitiasis asociada, y la hiperamilasemia, que se presenta en alrededor de 15% de los pacientes, puede tambin ser indicativa de pancreatitis aguda. En los pacientes de edad avanzada se obliteran o atenan algunos de la manifestaciones clnicas por razones orgnicas o por tratamientos para enfermedades concomitantes: es frecuente observar ausencia de fiebre en las personas muy mayores, o en las que estn tomando aspirina, esteroides o agentes antiinflamatorios no esteroideos. La ultranonografa (ecografa) es el mtodo diagnstico por excelencia y los hallazgos son tpicos: vescula biliar distendida, con paredes de grosor aumentado por la inflamacin aguda de la pared, con clculos o barro biliar en su interior. En la absoluta mayora de los casos la ultrasonografa es el nico examen necesario para establecer el diagnstico con un alto grado de certeza. 23.2 TRATAMIENTO Se hospitaliza el paciente y se inicia tratamiento con lquidos intravenosos, antibiticos y analgsicos. En las horas siguientes se completan los estudios necesarios para confirmar el diagnstico y para determinar la presencia de enfermedades o de patologa concomitantes.
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Si no se registra mejora y el paciente es de muy alto riesgo, se procede con una colecistostoma ; si no es de alto riesgo, se practica colecistectoma (tan pronto como sea posible, 24-48 horas),o tarda (4 a 6 semanas). La colecistectoma tarda, o sea diferida (4-6 semanas), cuando se haya enfriado el proceso agudo, tiene desventajas reconocidas: posibilidad de un episodio recurrente de colecistitis aguda; mayores costos resultantes de dos hospitalizaciones; operacin ms difcil por los cambios inflamatorios locales luego del ataque de colecistitis aguda. El procedimiento de eleccin es la colecistectoma laparoscpica, hoy considerado como el patrn oro en el manejo quirrgico de la enfermedad calculosa de la vescula biliar. El uso racional de antibiticos profilcticos ha logrado controlar bastante bien el desarrollo de complicaciones spticas postoperatorias. La combinacin de ampicilina- sulbactam con gentamicina es eficaz como profilaxis en la colecistectoma, as como las cefalosporinas de segunda generacin. Colecistostoma. En ciertas circunstancias de muy alto riesgo est indicada la colecistostoma percutnea guiada por imgenes. El procedimiento tambin puede ser practicado en forma abierta y, en algunos casos, con anestesia local. Es de gran utilidad en pacientes de edad muy avanzada o con severa enfermedad cardiaca o pulmonar, o en aquellos en estado crtico por enfermedad grave asociada, en quienes el riesgo de una colecistectoma resulta prohibitivo. 23.3 COLECISTITIS ENFISEMATOSA Ocurre con una frecuencia baja, del orden de 1-2% de los casos de colecistitis aguda, pero constituye una entidad muy grave y de rpida progresin, que se acompaa de un cuadro agudo y txico, con fiebre y elevada leucocitosis. La gangrena de la vescula es comn. Tiene especial predileccin por hombres diabticos mayores de 60 aos. El hallazgo radiolgico caracterstico es la presencia de burbujas de gas indicativas de una infeccin anaerbica de la va biliar, generalmente por Clostridium perfringens y otros clostridios, pero tambin por E coli, Klebsiella o estreptococos anerobios. El gas demarca los bordes de la vescula y es visible en las radiografas simples de abdomen. La TAC demuestra con alto grado de certeza la presencia del gas en una vescula con severa inflamacin aguda. El tratamiento nico es la colecistectoma de emergencia, con adecuado cubrimiento antibitico. 23.4 COLECISTITIS ACALCULOSA Se define como una inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia de clculos Se desarrolla en pacientes en estado crtico por trauma severo, quemaduras extensas o complicaciones postoperatorias de larga evolucin y en aquellos que han sido sometidos a prolongados regmenes de nutricin parenteral total. El diagnstico se hace en la misma forma que en la colecistitis aguda litasica, por ultrasonografa.
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El abordaje preferido es la colecistectoma abierta una vez establecida la presencia de cambios gangrenosos. 24. SEPSIS ABDOMINAL La sepsis abdominal es una entidad grave que puede tener, a pesar de los avances en el diagnstico y el tratamiento que se registran en los ltimos aos, una mortalidad superior al 25% y en algunas series hasta del 75%. Puede clasificarse de la siguiente manera: PERITONITIS PRIMARIA a. b. c. d. Espontnea del nio Espontnea del adulto En pacientes en dilisis peritoneal Por tuberculosis
PERITONITIS SECUNDARIA a. b. c. Por perforacin de vsceras De origen traumtico Postoperatoria
PERITONITIS TERCIARIA a. b. c. Sin patgenos detectados Por hongos Por bacterias oportunistas
ABSCESOS INTRA-ABDOMINALES a. b. c. Con peritonitis primaria Con peritonitis secundaria Con peritonitis terciaria
La mortalidad por sepsis vara de acuerdo con el sitio primario de la infeccin, as: Estmago y duodeno 10% Intestino delgado 20%
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Colon 35% Vas biliares 5% Pncreas 40% Apndice 5% Post-operatoria 45% Los factores de riesgo en sepsis abdominal son: a. b. bario c. d. e. f. g. Edad superior a los 70 aos Sustancias presentes en el abdomen como sangre, bilis, fibrina, cuerpos extraos, talco y Shock Transfusiones Diabetes Tratamiento con inmunosupresores Contaminacin microbiana
24.1 MTODOS DIAGNSTICOS El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, toxicidad general, aumento de la sensibilidad abdominal, rigidez, distensin y ausencia de peristaltismo. Las ayudas diagnsticas ms comunes son: RADIOGRAFIAS SIMPLES DE ABDOMEN (AP Y LATERALES). Suelen mostrar leo adinmico, colecciones, edema de las asas, prdida de las sombras del psoas o de las lneas peritoneales y, en ocasiones, neumoperitoneo. ECOGRAFIA Y TAC. Son mtodos tiles para detectar colecciones en diferentes sitios, como abscesos intraperitoneales, subfrnicos, en fondos de saco o hepticos. Cuando hay drenes, fstulas, estomas, mucho gas o en pacientes obesos, la ecografa se hace difcil y es mejor emplear la TAC. PUNCION ABDOMINAL. Confirma la presencia de pus en algn sitio del abdomen y a la vez sirve para hacer cultivos y antibiogramas. CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA. En la peritonitis primaria el grmen ms frecuente es la Escherichia coli, que se encuentra en 40-60% de los casos, seguido del Streptococus
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pneumoniae en un 15%. En la peritonitis secundaria la flora es muy variable y depende de la vscera afectada. 24.2 NORMAS OPERATORIAS La ciruga busca eliminar el foco sptico, reducir la contaminacin y tratar la infeccin residual. Es siempre conveniente que la ciruga se limite al rea afectada para no contaminar el resto de la cavidad. ELIMINACION DEL FOCO SEPTICO. Este propsito se logra: a. Resecando rganos infectados como el apndice o la vescula biliar. b. Haciendo resecciones de los segmentos necrticos del intestino con anastomosis posterior en los casos de hernias estranguladas, infartos mesentricos y de perforaciones, y cuando no existe peritonitis difusa. c. Efectuando resecciones con enterostoma en perforaciones del colon o del intestino delgado, cuando existe peritonitis difusa. d. Realizando la sutura de lceras perforadas y de heridas traumticas del intestino delgado, cuando existe peritonitis difusa. e. Haciendo suturas con enterostoma en perforaciones de colon cuando hay factores de riesgo, aunque no exista peritonitis. f. Drenando abscesos localizados y de fstulas, para controlarlas y evitar con ello las colecciones. Para estos drenajes se deben utilizar tubos rgidos con sistemas cerrados de presin negativa. Los drenes tienen desventajas reconocidas: con frecuencia se obstruyen y no evacuan las secreciones; pueden causar contaminacin de afuera hacia adentro; favorecen el desarrollo de fstulas o el sangrado, e interfieren con la cicatrizacin de las anastomosis. REDUCCION DE LA CONTAMINACION. Se realiza por: a. Irrigacin peritoneal con soluciones salinas normales, a temperatura corporal y con cantidades no menores de 5 litros. b. Aspiracin de lquidos y secreciones de la cavidad, sin emplear gasas que traumatizan el peritoneo. TRATAMIENTO DE LA INFECCION RESIDUAL. Se logra con exploraciones sucesivas de la cavidad, para lo cual se cierra la pared abdominal con una malla, haciendo revisiones diarias en un comienzo y luego cada 48 o 72 horas. Se emplea cuando: a. No se puede drenar completamente el foco sptico. b. No se puede cerrar el abdomen por existir fascitis necrotizante, leo severo o marcado edema visceral. c. En disfuncin orgnica mltiple.
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d. e.
En pancreatitis necrotizante infectada. En heridas sucias y presencia de factores de riesgo para la sepsis.
Las ventajas de los lavados diarios son: la remocin de colecciones y secreciones potencialmente infectantes, el control de la sepsis, la disminucin de la prdida de lquidos y protenas, la disminucin de la presin abdominal y la nutricin enteral. Las desventajas son: las anestesias repetidas, los daos de la fascia, la formacin de fstulas, la morbilidad prolongada y las hernias incisionales.
25. MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

Atencin inicial en el Servicio de Urgencia: Historia Clinica y examen fsico.
Se debe consignar especficamente: 1. Agente causal de la quemadura. 2. Lugar donde ocurri quemadura (recinto abierto o cerrado) 3. Fecha y hora accidente 4. Mecanismo del trauma trmico. 5. Medicacin general, medicamentos tpicos y lquidos administrados y eliminados desde el momento de la quemadura al ingreso. 6. Estado de conciencia. Clasificacin profundidad quemaduras 1er Grado Superficial Eritema, Descamacin, Hiperalgesia
2do Grado intermedia Rojo Cereza, Rosado o Blanco, Ampollas, Flictenas, Dolor muy intenso. 3er Grado profundo Blanco, Pardo o negro, Analgesia.
25.1 MANEJO: Retirar toda la ropa Mantener una va area permeable Tto: Oxigenoterapia 100% con mascara o respirador.
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Inhalacin de Humo, gases irritantes y/o calientes. Dx por Laringoscopia inmediata Intubacin Precos (Previa al edema glotis) Evitar Traqueostomia en lo posible. Oxigenoterapia + Humidificacion continua. Nebulizaciones cada 4-6 horas. Reanimacin Lquidos intravenosos. Calculo con Formula Parkland 4cc/kg/%SCQ Pasar la Mitad en la 1eras 8 horas Pasar la otra Mitad en 16 horas
En Nios usar Formula Galveston. 5,000 Lactato Ringer x m2 de SCQ + 2,000 x m2 SCT. Colocar Sonda Vesical (Control Diuresis Horaria). Mantener Diuresis 1-2 cc/ Kg/ hora. Manejo del dolor Morfina Meperidina Tramadol
Decompresion Gstrica Colocar sonda Nasogastrica en quemaduras mayores 30% Proteccin Gstrica Ranitidina 50 mg IV c/8 horas Profilaxis antitetnica No usar antibiticos al ingreso Medidas antiembolicas. Vendas elsticas en extremidades inferiores Fraxiparine 2,500 USC C/24 Hrs.
Exmenes de Laboratorio: Cuadro Hematico, Glicemia, Creatinina, Sodio, Potasio, Cloro, CPK (cuando hay trauma asociado) Los pacientes con quemaduras leves pueden ser manejados ambulatoriamente; las quemaduras moderadas deben hospitalizarse en piso, mientras las quemaduras graves deben ser manejadas
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en una unidad de quemados o unidad cuidados intensivos. Los pacientes que se manejen en piso estarn a cargo de Medicina Interna la parte Medica y Ciruga Plstica la parte Quirrgica. Los pacientes estarn a cargo de Terapia intensiva la parte Medica y de Ciruga plstica la parte quirrgica. 25.1.1 Manejo quirrgico. De acuerdo a la gravedad de la quemadura y a la evolucion de cada paciente se programara entre 48-96 horas para ser llevado a ciruga. Se tomaran muestras para cultivo al presentar signos de infeccin. Los tratamientos quirrgicos se realizaran de acuerdo a cada paciente: Escisin Tangencial Escarotomia Escarectomia Injertos de piel Colgajos
25.1.2 Manejo local de la quemadura Cura abierta o expuesta: Usarla en reas como Cara, Cuello y tronco. Indicada en quemaduras de 1er y 2do Grado. Aplicacin Tpica de Sulfadiazina de plata, Furacin o Rifocina.
25.1.3 Cura oclusiva Usarla en pacientes quemaduras de 2do grado extremidades Indicada en quemaduras 3er grado Aplicacin Sulfadiazina Plata, Furacin Cubrir con aposito Algodonoso y venda elstica.
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26. PATOLOGAS PEDITRICAS 26.1 ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA 26.1.1 Diarrea Aguda DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 das; la disminucin de la consistencia es ms importante que la frecuencia. Dura habitualmente entre 4 y 7 das. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o stas no tienen ya componente lquido. Si la diarrea dura ms de 14 das, se la define como diarrea prolongada y, si dura ms de 1 mes, como diarrea crnica. Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre, se la denomina sndrome disentrico. ETIOLOGA El aislamiento de patgenos en nios con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica ms de un patgeno. La interpretacin de algunos de estos microorganismos, como agentes causales del episodio de diarrea en estudio, es incierta. Por otra parte, existen individuos asintomticos portadores de patgenos putativos: virus, bacterias o parsitos, destacando el hecho de que el rotavirus se puede aislar en 4 a 5% de los recin nacidos sanos.
Enteropatgenos asociados con diarrea aguda en la infancia Virus Bacterias Parsitos Rotavirus Escherichia coli Cryptosporidium sp enteropatgena (ECEP) Adenovirus Giardia intestinalis (lamblia) entrico Escherichia coli (serotipo 40- enterotoxignica (ECET) Entamoeba histolytica 41) Escherichia coli Blastocystis hominis enteroagregativa (ECEAg)
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Enteropatgenos asociados con diarrea aguda en la infancia Virus Bacterias Parsitos Virus Norwalk Escherichia coli difusa adherente (ECDA) Astrovirus Coccidios: Isospora belli, Escherichia coli enteroinvasora Sarcocystis hominis (ECEI) Calicivirus Coronavirus Parvovirus Shigella: flexneri, sonnei, dysenteriae, boydii. Salmonella no typhi Yersinia enterocolitica Campylobacter: jejuni, coli, upsaliensis Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Vibrio: cholerae, parahemolyticus Clostridium difficile MECANISMOS PATOGNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA Bacterias: pueden causar diarrea a travs de uno o ms de los siguientes mecanismos: a) Liberacin de toxinas: enterotoxinas que estimulan la secrecin de cloro, sodio y agua (ej.: Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxignica); citotoxinas que producen dao celular por inhibicin de sntesis de protenas (ej.: ECEI, ECEH); b) Factores de adherencia: pili, glicoprotenas u otras protenas de superficie que favorecen la colonizacin del intestino (ej.: ECEAd); c) Factores de colonizacin; d) Invasin de la mucosa y proliferacin intracelular, produciendo destruccin celular, que clnicamente puede observarse como sangre en las deposiciones (ej.: Shigella y ECEI); e) Translocacin de la mucosa con proliferacin bacteriana en la lamina propia y los ganglios linfticos mesentricos (ej.: Campylobacter jejuni y Yersinia enterocoltica).
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Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH)
Virus: aqullos que causan diarrea, especialmente el rotavirus, producen una lesin parcelar de las clulas absortivas de las vellosidades del intestino delgado, con subsecuente migracin de clulas desde las criptas hacia las vellosidades. Las clulas de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad secretora que absortiva y menor actividad de enzimas hidrolticas que las clulas en el pice de las vellosidades. Sin embargo, la maduracin de dichas clulas ocurre prontamente, en un plazo de 24 a 72 horas, lo que le da a la diarrea la caracterstica de ser autolimitada y de breve duracin. Es importante aadir que el compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial, lo que deja sustanciales reas con accin digestiva/absortiva preservada, lo que compensa los dficits de las reas ms afectadas. La prdida de fluidos sera consecuencia de la reduccin del rea de absorcin, disrupcin de la integridad celular y deficiencias enzimticas, especialmente disacaridasas. Adems, recientemente se ha descrito una protena extracelular no estructural en el rotavirus, la protena NSP4, que acta como una toxina, induciendo secrecin, mecanismo que involucra movilizacin del calcio intracelular e induccin de flujos secretores mediados por cloro. Parsitos: los mecanismos ms tpicos son: a) adhesin a los enterocitos: trofozotos de Giardia lamblia (aunque el mecanismo fundamental en el caso de este parsito se mantiene desconocido); b) citolisis de clulas epiteliales del colon y fagocitos (Entamoeba histolytica). FISIOPATOLOGA DE LA DIARREA En el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por las criptas. As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clula epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorcin de Na+ son: a) absorcin junto con Cl-, b) absorcin directa, c) intercambio con protn, d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa, galactosa, aminocidos). Despus de su absorcin, el Na+ es transportado activamente fuera de la clula epitelial (extrusin), por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al lquido extracelular, aumentando la osmolaridad de ste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a travs de canales intercelulares. La secrecin intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el lquido extracelular al interior de la clula epitelial a travs de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al lquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa. Al mismo tiempo se produce secrecin de Cl- desde la superficie luminal de la clula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea
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una gradiente osmtica, que genera flujo pasivo de agua y electrlitos desde el lquido extracelular al lumen intestinal a travs de canales intercelulares. DIAGNOSTICO En la historia clnica de la diarrea es esencial indagar sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las deposiciones: consistencia (lquida y disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos); frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vmitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis. Luego, al practicar el examen fsico, es esencial evaluar el estado general del nio, su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin as como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro: distensin abdominal marcada (medicin de circunferencia abdominal), disminucin de ruidos intestinales, edema, fiebre alta. Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea. Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHOGeneva, 1992) Plan A Plan B Plan C DEFINICIN Leve o inaparente Moderada o clnica Grave Menos de 50 100 ml/kg peso o Prdida de agua ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso ms (10% o ms del corporal menos de 5% del 6 a 9% del peso peso) peso *Letrgico o Condicin general Bien, alerta *Irritable inconsciente Muy hundidos y Ojos Normales Algo hundidos secos Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes Mucosas orales Hmedas Secas Muy secas *Paciente bebe mal o Paciente bebe *Paciente bebe con Sed no es capaz de normalmente avidez, sediento hacerlo Vuelve a lo *Se retrae lentamente Se retrae muy Pliegue cutneo normal < 2 seg. lentamente > 2 seg. rpidamente DECISION No tiene signos Si tiene dos o ms Si tiene dos o ms de deshidratacin signos de signos de
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Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHOGeneva, 1992) Plan A Plan B Plan C deshidratacin, deshidratacin, incluyendo al menos incluyendo al menos un signo destacado un signo destacado con *, hay con *, hay deshidratacin clnica deshidratacin grave Pesar al paciente si es Pesar al paciente si TRATAMIENTO PLAN A posible, y usar PLAN es posible, y usar B PLAN C, URGENTE CONDUCTA a) tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratacin clnica b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalizacin parcial: para diarrea aguda con deshidratacin moderada, o bien, c) hospitalizacin: para diarrea grave. En las 2 primeras instancias no se requiere realizar exmenes, ya que, utilizando soluciones de rehidratacin oral (SRO), la deshidratacin se puede corregir sin problemas. En los pacientes hospitalizados, los exmenes pueden ayudar a evaluar globalmente al paciente (electrlitos plasmticos, gases en sangre, hemograma y VHS) y para diagnstico etiolgico. Con respecto a otros exmenes de deposiciones, como el pH y sustancias reductoras fecales, dado que habitualmente se debe esperar cierto grado de mala absorcin parcial y transitoria de hidratos de carbono, es esperable que confirmen este hecho, por lo que slo se los debe solicitar en diarreas de curso inhabitual, en desnutridos graves y en lactantes muy pequeos y en el raro caso de sospecha de deficiencia enzimtica primaria de hidratos de carbono. TRATAMIENTO Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son: Prevenir la deshidratacin Utilizar terapia de rehidratacin (oral o endovenosa) cuando la deshidratacin est presente Mantener la alimentacin durante y despus del episodio de diarrea, uso selectivo de antibiticos cuando ellos estn indicados
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Segn el grado de deshidratacin del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir: Plan A, en diarrea aguda sin deshidratacin clnica, con el objetivo de evitar que esta ltima se produzca.

Plan B, en diarrea aguda con deshidratacin clnica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin mediante el uso de terapia de rehidratacin oral (TRO), usando sales de rehidratacin oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeosttico. Plan C, en diarrea aguda con deshidratacin grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin rpidamente.
Plan A Administrar mayor cantidad de lquido que lo habitual, aportando en pacientes menores de 1 ao de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 ao de edad: 100 a 200 ml despus de cada evacuacin lquida. A nios mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber.
Mantener alimentacin adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el nio no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse tambin yogur.) Los alimentos deben ser de buena concentracin calrica, higinicos, no hiperosmolares, de buen sabor para el nio, baratos y culturalmente aceptables.

Ensear a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente: si el nio no mejora en 2 das, si tiene evacuaciones lquidas abundantes y frecuentes, si hay sangre en las deposiciones, vmitos a repeticin, fiebre persistente, sed intensa o, si el nio come o bebe poco
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Los lquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentracin de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los lquidos es con cucharita, con gotario, o a sorbos pequeos, y si el nio vomita, esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratacin. Plan B Las fases de la terapia son:
Rehidratacin: que permite corregir el dficit de agua y electrlitos, hasta la desaparicin de los signos de deshidratacin.
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Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratacin oral en lugar de lquidos caseros.
La rehidratacin se basa en el uso de sales de rehidratacin oral (SRO) cuya composicin, formulada luego de mltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial, es: Sodio: Potasio: Cloruros: Citrato: Glucosa: La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg. 90 20 80 10 20 mEq/l, mEq/l, mEq/l, mEq/l, gr/l.
Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son:

Ser de bajo costo, No requerir material estril, No requerir personal altamente entrenado, Ser cmoda, y no traumtica, para la madre y el nio, Permitir a la madre participar en el tratamiento, Permitir que el nio acepte la alimentacin ms precozmente.
Por lo tanto, para tratar deshidratacin clnica mediante SRO y lograr hidratacin adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son:

Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas.
Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas segn el siguiente cuadro: Edad Peso (Kg) SRO (ml) en 4 a 6 horas

Menos de 4m <5 200-400
4 a 11 m. 12 a 23 m. 2 a 4 aos 5 a 14 aos 5-8 8-11 11-16 16-30 400-600 600-800 800-1200 1200-2200
Si el nio pide ms SRO, dar ms. Si el nio toma lactancia materna, sta puede aportrsele entre las administraciones de
SRO Si el nio es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 , respectivamente o usar SRO con 60 mEq. /L de Na+.
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o o o
Si el nio vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud. Si el nio presenta edema palpebral, pasar a Plan A. Evaluacin de la correccin de la deshidratacin a las 4 horas: si no hay deshidratacin, pasar a plan A si todava hay deshidratacin clnica, repetir plan B, agregando alimentos si la deshidratacin es grave, pasar a plan C
Prioridades en el manejo del nio con diarrea y deshidratacin grave (Plan C.): Ante un nio con diarrea y deshidratacin grave el mdico debe plantearse de inmediato la siguiente pregunta: Tiene signos de shock? Si la respuesta es s, debe actuarse con criterios de resucitacin (A, B, C, D, etc.), en sala de reanimacin o unidad de paciente crtico. Una vez que el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinmico y vital, hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectroltico. Si la respuesta es no, debe manejarse con rehidratacin oral (plan B), pues no se trata de una deshidratacin grave. Por tanto, el orden en la puesta en prctica de las acciones es: resucitar, rehidratar y luego: alimentar, monitorear que no se vuelva a deshidratar, dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra, reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicacin u otra enfermedad concomitante. Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratacin provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos teraputicos, lo que en casos difciles produce sucesivos avances y retrocesos, con la consiguiente prolongacin del ayuno y dao secundario, o prescripciones tan complejas que son difciles de seguir y evaluar.
Rehidratacin intravenosa en diarrea y deshidratacin: La Rehidratacin intravenosa est indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratacin oral (TRO) o a continuacin de la reanimacin inicial de un paciente en shock. Las razones del fracaso de la TRO son:
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1.
diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 20 cc /k /hora)
2. vmitos persistentes (ms de 4 vmitos importantes por hora durante la rehidratacin oral bien hecha) 3. deshidratacin grave y shock 4. rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de conciencia; stos que habitualmente implican shock) 5. preparacin o administracin incorrecta de SRO (por ejemplo, diluir las sales en solucin glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) 6. 7. 8. distensin abdominal importante e leo presencia de abdomen agudo quirrgico (invaginacin, apendicitis, etc.) uso en deshidratacin no causada por diarrea.
Una dosis inicial adecuada de rehidratacin intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparicin de los signos de deshidratacin, lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. Una vez lograda esta meta, se inicia transicin a terapia de mantenimiento, aportando alimentos e iniciando TRO. Frmula simplificada para preparar suero de rehidratacin intravenosa para nios con diarrea: Solucin glucosalina Na HCO3 2/3 molar Cloruro de potasio 10% La que entrega una concentracin de solutos de: Sodio Potasio Glucosa Bicarbonato Cloro Medicamentos El uso de frmacos tiene indicaciones limitadas y precisas. Estn contraindicados los antiemticos, antidiarreicos, antiespasmdicos y adsorbentes. La tabla 4 resume las indicaciones de antimicrobianos en diarrea aguda infantil. 104 mEq/l 26 mEq/l 137 mEq/l 26 mEq/l 104 mEq/l 500 ml 20 ml 10 ml
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INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN EL TIPO DE DIARREA Indicada en Indicada situaciones No indicadas especficas

Shigellosis Clera
Salmonellosis con bacteremia

Diarrea viral Otras diarreas bacterianas
Disentera por EIEC Disentera por Campylobacter Diarrea prolongada por Yersinia Diarrea grave por ETEC y por EPEC

Diarreas de evolucin leve de cualquiera etiologa
Amebiasis
27. INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDA BAJA 27.1 Introduccin: La neumona es una causa importante de morbi-mortalidad, de ingreso a las unidades de cuidados intensivos y un evento comn en pacientes hospitalizados por otras causas. Los factores predisponentes incluyen: estrato socioeconmico bajo, tabaquismo familiar y prematurez, hospitalizaciones por otros motivos y riesgo de infecciones nosocomiales. Existen otros factores que pueden favorecer la presencia de infeccin pulmonar, dentro de los que destacan: defectos anatmicos congnitos, secuestro pulmonar, cuerpo extrao, incoordinacin farngea y aspiracin pulmonar, inmunosupresin, etc. Dependiendo de la edad y de las caractersticas del paciente se encontrarn diferentes etiologas y signos al examen fsico, que tienen mucha importancia en el enfoque diagnstico e inicio de tratamiento precoz.
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27.2 Epidemiologa: Los factores de riesgo para enfermar de neumona son: hacinamiento, madre fumadora (aumenta 2 veces el riesgo relativo de neumonas y sibilancias en el lactante ); otros contaminantes intradomiciliarios por uso de combustibles para calefaccin y cocina, bajo peso de nacimiento, malnutricin, madre adolescente, baja escolaridad materna, asistencia a sala cuna, sexo masculino y condiciones basales del paciente como inmunodeficiencia y enfermedades crnicas. 27.3 Definicin: Neumona es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar, con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Es as como puede afectar en especial al alvolo (neumona alveolar) o al intersticio (neumona intersticial) o a ambos. La intensidad y el tipo de compromiso depende del agente etiolgico. Esto junto a la edad del paciente y condicin inmunolgica, determina en gran medida la fisiopatologa, manifestaciones clnicas y radiolgicas de la infeccin respiratoria. Neumona atpica es aqulla en que la presentacin clnica y radiolgica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clsicos . Hallazgos histolgicos: En la neumona alveolar el exudado se acumula en los alvolos, conductos alveolares y bronquiolos respiratorios. Segn la composicin del exudado se caracteriza a las neumonas como serosas, fibrinosas, hemorrgicas, purulentas y necrotizantes. El aspecto microscpico clsico de la neumona bacteriana vara segn el tiempo de evolucin, tratamiento antibitico, estado inmunolgico y en algunos casos nmero de agentes infectantes . Sin embargo, morfolgicamente se distinguen las etapas de congestin (hiperemia); hepatizacin roja (hiperemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear); hepatizacin gris (infiltrado fibrino leucocitario); resolucin (escaso infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrofagos). En las neumonas virales existe infiltrado inflamatorio en las paredes alveolares y alvolos en base a linfocitos, histiocitos y ocasionalmente clulas plasmticas. El epitelio de revestimiento est reactivo, prominente hacia el lumen. Con frecuencia se acompaa de dao alveolar difuso con formacin de membranas hialinas. 27.4 Fisiopatologa: La va de llegada y diseminacin del agente en la mayora de las veces es canalicular, broncognica descendente. El especial trofsmo de los virus por el epitelio de la via area de conduccin explica los hallazgos histolgicos; en stos la transmisin de aerosoles, cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la infeccin. En el caso de las bacterias es la aspiracin de grmenes que colonizan la cavidad orofarngea. Ocasionalmente la diseminacin al pulmn es hematgena. Esto se puede sospechar en pacientes con aspecto sptico e imgenes de condensacin en parche o algodonosas bilaterales. Si existe una puerta de entrada en piel la etiologa puede ser el Staphylococcus aureus o el
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estreptococo grupo A. Cualquier mecanismo que signifique disminucin de la efectividad de las barreras naturales, de la respuesta inmune local o sistmica aumenta el riesgo de neumonas bacterianas. La disfuncin ciliar y dao del epitelio de la via area de conduccin, al igual que la disminucin de la fagocitosis en el curso de la respuesta inmune a la infeccin por virus aumenta en forma importante la posibilidad de sobreinfeccin bacteriana. En condiciones normales, los pulmones estn protegidos de las infecciones bacterianas por variados mecanismos que incluyen: filtracin de partculas en las fosas nasales, prevencin de aspiracin por los reflejos de la glotis, expulsin de material aspirado por reflejo de tos, expulsin de microorganismos por clulas ciliadas y secretoras, ingestin de bacterias por macrofagos alveolares, neutralizacin de bacterias por sustancias inmunes, transporte de partculas desde los pulmones a travs del drenaje linftico. La infeccin pulmonar ocurrir cuando uno o varios de estos mecanismos est alterado y de esta forma los microorganismos logren alcanzar el tracto respiratorio inferior a travs de la va aspirativa o hematgena. Se ha descrito que las infecciones virales pueden favorecer la susceptibilidad del husped a sufrir una infeccin bacteriana del tracto respiratorio bajo. 27.5 Etiologa: Recin Nacidos: Las neumonas son causadas por cocceas Gram (+), en especial estreptococo grupo B y ocasionalmente Staphylococcus aureus, y bacilos entricos Gram (-).
Lactantes de 1 mes hasta nios preescolares menores de 5 aos: El virus respiratorio sincicial es causante de la mayora de los episodios en lactantes. Los principales patgenos bacterianos a esta edad son neumococo y H. influenzae tipo B. El Staphylococcus aureus produce un compromiso respiratorio progresivo, empiema y neumatoceles de rpida progresin. Es necesario considerar otros agentes menos frecuentes a esta edad como Chlamydia tracomatis y Mycoplasma pneumoniae en pre-escolares. En menores de tres meses hay que condiderar otros agentes menos frecuentes como citomegalovirus, Ureaplasma ureolyticum, Chlamydia, pneumocystis.
Nios mayores de 5 aos: Neumococo y Mycoplasma pneumonia son las causas ms comunes de neumona en escolares, adolescentes y adultos jvenes.
Inmunocomprometidos: Los organismos ms frecuentemente involucrados en la etiologa de la neumona en estos pacientes son: bacterias Gram (-), Pneumocystis carinii, citomegalovirus, hongos y en forma creciente Tuberculosis.
Neumona por agentes anaerbicos: Sospechar en pacientes con factores predisponentes para presentar aspiracin pulmonar, con riesgo significativo de absceso pulmonar.
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Neumona nosocomial: Considerarla en pacientes hospitalizado por perodos mayores a una semana, con tratamiento antibitico, catteres, tubo endotraqueal, traqueostoma, etc. Los grmenes a considerar son: bacterias Gram (+) del tipo Staphylococcus aureus, Gram (-) como pseudomonas, hongos, etc. La Tabla 1 resume la distribucin ms frecuentes de los diferentes agentes etiolgicos en neumona.
27.6 Diagnstico: El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico con certificacin de tipo radiolgica. En este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografa de trax en 2 posiciones (AP y Lateral), que permite confirmar la localizacin de la neumona sospechada con el examen fsico, cuantificar la extensin, y la presencia de complicaciones (derrame pleural, atelectasia, cavitacin pulmonar, etc). Indicaciones de hospitalizacin:

menor de tres meses cianosis dificultad respiratoria importante, estado txico derrame pleural apneas falla de tratamiento ambulatorio sospecha de compromiso hemodinmico sospecha de etiologa estafiloccica o H. influenzae problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar.
27.8 Tratamiento: Debido a que la gran mayora de los lactantes presentan bronconeumonas virales la terapia de apoyo es de vital importancia. Lo anterior incluye la administracin de oxgeno, una adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada oral o a travs de sonda nasogstrica dependiendo de la tolerancia, control de temperatura, apoyo de kinesioterapia respiratoria en caso de exceso de cantidad de secreciones o que el paciente no las pueda movilizar en forma adecuada. Junto a esto los broncodilatadores muchas veces se asocian en general en lactantes en los cuales existe un componente obstructivo sobreagregado. En los casos ms graves, debido a alteracin restrictiva e insuficiencia respiratoria progresiva, es necesario la conexin a ventilacin mecnica. 27.9 Antibacteriano:
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La eleccin del tratamiento antibitico va a depender de la edad del paciente, de las caractersticas clnicas y de la Rx de trax. En recin nacidos y lactantes hasta las 6 semanas se utiliza ampicilina (100mg/Kg/da) + amikacina (15 mg/Kg/da) x 7-10 das. En lactantes y preescolares se debe considerar el uso de penicilina sdica (100. 000 U/Kg/da x 7 das) y otras alternativas dependiendo del caso clnico, tales como el uso de cefuroximo (75-100 mg/Kg/da) y en casos ms graves cloxacilina (100 mg/Kg/da) + cefotaxima (100 mg/Kg/da). En casos de sospecha de resistencia parcial a penicilina, se puede utilizar una dosis ms elevada (200. 000 U/K/da). En pacientes escolares y adolescentes en los que el diagnstico sea Mycoplasma pneumoniae (con certeza o sospecha clnica), el tratamiento es el uso de eritromicina o claritromicina en las dosis y por el tiempo previamente descritos. En el paciente escolar, que se presenta con una neumona grave, a focos mltiples desde su inicio, es necesario iniciar un esquema de tratamiento triasociado con cloxacilina, cefotaxima y claritromicina, para cubrir las diferentes etiologas. En el caso de un paciente con presencia de neumococo resistente a penicilina, y ausencia de respuesta a cefotaxima, la indicacin es vancomicina intravenosa. 27.10 Complicaciones: Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalacin de sonda pleural).

Neumatoceles, absceso pulmonar. Atelectasias. Neumotrax, en general como complicacin de la ventilacin mecnica. Insuficiencia respiratoria global Complicaciones extrapulmonares
28. BRONQUIOLITOS La bronquiolitis es una enfermedad vrica aguda de la infancia caracterizada por inflamacin y obstruccin de los bronquiolos. La mayora de las veces se asocia con brotes de infeccin por virus sincitial respiratorio. Ocurre de manera ms frecuente en menores de dos aos.
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28.1 ETIOPATOGENIA La etiologa de la bronquiolitis es viral, principalmente por virus sincitiales (75%) y adenovirus. Ocasionalmente puede ser causada por una bacteria, el H influenzae. La infeccin por virus sincitial respiratorio es extremadamente contagiosa pudindose diseminar rpidamente en instituciones pre-escolares, escuelas, colegios y salas de hospitales. Con frecuencia, el virus es introducido en la casa por un escolar y, en seguida, se transmite al nio menor. La obstruccin bronquiolar es causada por el edema de la pared, infiltracin linfocitaria, proliferacin celular y taponamiento mucoso. Las lesiones tienden a presentar diferentes grados de intensidad en diversas zonas del pulmn. Como el dimetro del rbol bronquial es mayor durante la inspiracin, en la espiracin hay atrapamiento de aire en las zonas distales con hiperinflacin como resultado. Si la obstruccin es completa se desarrollan atelectasias. La resistencia al flujo areo se aumenta por la obstruccin sumada al pequeo dimetro de los bronquiolos de los nios. La enfermedad ocasiona alteraciones en el intercambio gaseoso con desequilibrio en la ventilacin/perfusin con la consecuente hipoxemia y cianosis. En los casos severos se presenta hipercapnia. 28.2 DIAGNOSTICO Manifestaciones clnicas. En general, la bronquiolitis aparece sbitamente en un nio, despus de una infeccin del tracto respiratorio superior y transcurridos 2 3 das con tos, coriza, febrculas e irritabilidad. El signo inicial es la disnea severa acompaada de fiebre y taquicardia. La respiracin es rpida y superficial y hay una gradual hiperinsuflacin del trax. Puede haber retraccin intercostal, uso de los msculos accesorios de la respiracin, aleteo nasal y cianosis. En la auscultacin se aprecia espiracin prolongada acompaada de estertores bilaterales y sibilancias difusas que pueden no percibirse, si la disminucin del flujo areo es muy grande. Laboratorio. Los exmenes de laboratorio son bastante inespecficos. El recuento de leucocitos es variable, aunque generalmente es menor a 12.000. No se observan eosinfilos. Los gases arteriales revelan hipoxemia. Las radiografas de trax muestran hiperinsuflacin con diafragmas descendidos, campos pulmonares hipertranslcidos y abombamiento arterial; con frecuencia existen focos de infiltrados parahiliares y atelectasias. Diagnstico diferencial. A menudo es imposible diferenciar la bronquiolitis del asma o de una bronconeumona. Tambin se debe considerar la obstruccin por cuerpos extraos, la ingestin de salicilatos y la fibrosis qustica.
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28.3 TRATAMIENTO EN URGENCIAS Solicitar Rx de trax en caso de dificultad respiratoria mas signos auscultatorios positivos de sobreinfeccin. Inhalador: Salbutamol : menor de 10 Kg 2 puff descansar 30 min y repetir, mauor de 3 Kg 3 puff descansar 30 min y repetir Salbutamol solucion para nebulizar con mascarilla 0.03 ml. /k en tres tandas de 20 minutos , control a las 3 horas y repetir en caso necesario. Criterios para hospitalizar: Menor de 6 semanas Pretermino Cardipata Displasia broncopulmonar Inmunodeficiencia Pacientes con apneas Pacientes con saturacin menor o igual a 92% Pacientes con store 9 12
Tratamiento Hospitalario: Alimentacin adecuada para la edad segun tolerancia Si la dificultad respiratoria es importante alimentacin fraccionada cada 2 3 horas, o valorar alimentacin por sonda nasogastrica. Lavados nasales con cuero fisiolgico tantas veces como precise y 10 min antes de las comidas Administracin de Oxgeno por cnula o cmara de Hood Via de acceso venoso en caso de apnea, saturacin menor de 88%, store menor o igual a 9 Salbutamol solucion para nebulizar con mascarilla a 0.03 ml / Kg cada 2 o 6 horas segun valoracin clnica, posterior a 24 horas si la evolucin es buena continuar con Salbutamol inhalador a 2 puff cada 6 horas en menores de 10Kg y 3 puff cada 6 horas en mayores de 10Kg. Corticoide sistemico: Hidrocortisona a 5 mg / Kg peso / dosis cada 8 horas durante 5 dias. Corticoide inhalado: a partir del 3 da de tratamiento cada 12 horas durante 8 semanas
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Tratamiento antibitico: no indicado de rutina, solo en casos con signos de sobreinfeccin segun Rx, hemograma y en aquellos pacientes afebriles que posteriormente inician fiebre, primera eleccion ampicilina 100 mg / kg, segunda eleccin Cefalosporina de primera generacin. Tratamiento antipiretico por razn necesaria.
PATOLOGIAS ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

29. FRACTURAS ABIERTAS La fractura abierta se define como aquella en la cual se encuentra comunicacin del foco de la fractura con el medio ambiente, a travs de una herida en la piel. La intensidad y la energa del trauma, la severidad del compromiso seo y de los tejidos blandos definen el tipo de fractura y su clasificacin, y orienta su manejo. Del manejo inicial del paciente en general y de la fractura abierta en particular, depende el resultado final de sobrevida del paciente, las incapacidades residuales y la funcin de la extremidad comprometida.
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El 39% de los pacientes con fractura abierta son vctimas de politrauma. Por lo tanto, son pacientes con compromiso de dos o ms sistemas y su manejo inicial debe estar enfocado a evaluar las lesiones que pongan en riesgo la vida del paciente. Una fractura abierta es una herida contaminada. Entre el 60 y el 70% de estas heridas muestran crecimiento bacteriano a su ingreso. Una fractura abierta requiere tratamiento de emergencia. Se considera que una herida que permanece ms de 8 horas sin manejo, se debe considerar una herida infectada y no tan solo contaminada. 29.2 CLASIFICACIN La clasificacin ms frecuente de las fracturas abiertas, tiene en cuenta el mecanismo de produccin, la gravedad del dao de los tejidos blandos, el tipo de fractura y su grado de contaminacin. Tiene la ventaja de servir como gua para el tratamiento y evaluacin posterior de los resultados. Tipo I. Herida usualmente menor de un centmetro de largo, causada por una fuerza de baja energa, producida por lo general de dentro hacia afuera, con compromiso muy leve de los tejidos blandos vecinos. La fractrura es simple, transversa u oblicua. Tipo II. La herida de la piel es mayor de un centmetro. La fractura se asocia a un moderado dao muscular debido a la energa absorbida en el momento del trauma. La fractura generalmente es simple, transversa, oblicua o con poca conminucin. La lesin puede estar contaminada, aunque no severamente. Tipo III. Se caracteriza por severo y extenso dao en los tejidos blandos y alto grado de contaminacin de los mismos. Por lo general la piel, los msculos y en ocasiones los tejidos neurovasculares, estn comprometidos. La fractura es producida por un trauma de alta energa que causa una lesin sea conminuta e inestable. En ste ltimo grupo se reconocen tres subtipos de fracturas: IIIA. El cubrimiento de la fractura por tejidos blandos es adecuado. La fractura en s puede ser conminuta y en ocasiones es segmentaria. Por lo general no requiere de cirugas plsticas mayores para cubrir el tejido seo expuesto. IIIB. El trauma es extenso y hay prdida de los tejidos blandos, con compromiso del periostio y exposicin sea, contaminacin masiva y conminucin severa de la fractura. Estas fracturas usualmente requieren procedimientos reconstructivos. IIIC. Son las fracturas abiertas asociadas a trauma vascular, no importa cual sea el dao de los tejidos blandos.
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29.3 TRATAMIENTO Manejo en la sala de urgencias Nada via oral Lnea venosa permeable Paraclincos: hemograma, glicemia, TP, TPT, Hemoclasificacin, Prequirrgicos de acuerdo a la edad y antecedentes del paciente. reserva de sangre.
La herida se cubre con un campo o compresa estril hasta que el paciente sea llevado a salas de ciruga. De vital importancia es documentar en la historia clnica el estado neurovascular de la extremidad afectada. En forma simultnea se inicia el tratamiento de la fractura con toma de cultivos de foco, inmovilizacin apropiada y estudios radiolgicos necesarios. Al mismo tiempo se aplica inmunizacin antitetnica Antibiticos Hay ciertos factores inherentes a las fracturas abiertas que predisponen a la sepsis. La prdida de tejidos blandos, la desvitalizacin de los mismos y la isquemia son algunos de ellos. Establecida la infeccin, sta lleva a que el tiempo de hospitalizacin se prolongue y un aumento de morbilidad. El riesgo de infeccin depende en gran parte del dao asociado de los tejidos blandos.Tal riesgo vara del 0-2% en fracturas Tipo I al 10 - 25% en fracturas Tipo III. Si hay compromiso vascular, el porcentaje de infeccin aumenta al 50%. Se recomienda utilizar antibiticos efectivos para gram positivos y gram negativos durante 48 a 72 horas mientras se esperan los resultados de los cultivos. Si stos son negativos, se suspende la administracin de dichos medicamentos. De ser positivos se continuarn de acuerdo con la sensibilidad del germen cultivado. Un tratamiento adecuado para fracturas Tipo I y II es la combinacin de una cefalosporina de primera generacin con un aminoglicsido. Si la fractura est asociada a dao vascular (Tipo III) o se present en rea rural, conviene aadir pinicilina cristalina con el objeto de cubrir infeccin por Clostridium.
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Las dosis recomendadas de antibiticos son: Cefalosporinas de primera generacin: 100 a 200 mg/kg/da, administrada cada 4 a 6 horas. Los aminoglucosidos se administran en dosis de 3 - 5 mg/kg/da. La penicilina cristalina se prescribe en dosis de diez millones de unidades por da en adultos y 100.000 unidades kg/da, en nios. Los antibiticos se reinician nuevamente por 72 horas cuando se hace un cierre primario tardo de la herida, cuando se realiza una reduccin abierta y osteosntesis y cuando por algn motivo se decide cambiar el sistema de fijacin que se vina utilizando. Manejo en salas de ciruga (lavado quirrgico). Este procedimiento es tal vez el ms importante en el tratamiento. Debe ser adecuado, copioso y repetitivo. Su objetivo es el de retirar por medios quirrgicos y mecnicos todos los tejidos lesionados y contaminados. Estabilizacin de la fractura Una vez que ha sido lavada se procede a la fijacin de la fractura por medios internos o externos. La fijacin reduce la rata de infeccin, disminuye el dolor, preserva la integridad de los tejidos blandos, facilita el cuidado de los mismos y permite la movilizacin temprana. Las indicaciones de fijacin interna en fracturas abiertas son:

Pacientes politraumatizados, en quienes la fijacin precoz de sus fracturas facilita su manejo en unidades de cuidadado intensivo y disminuye la morbimortalidad asociada Lesiones que comprometen la superficie articular del hueso Fracturas con compromiso vascular Pacientes con lesiones severas de los miembros y alto riesgo de amputacin, los cuales necesitan fijacin interna para reimplantarlos
La estabilizacin escogida debe tener en cuenta factores como: tipo de fractura, sitio anatmico de la misma, grado de contaminacin de la herida, facilidades hospitalarias y por ltimo conocimiento y experiencia del cirujano tratante. Cierre y cubrimiento de la herida No se debe nunca cerrar una herida de fractura abierta en el procedimiento inicial de lavado y desbridamiento. Se recomienda que el cierre se logre en los primeros 10 a 12 das si las condiciones de la herida as lo permiten. Las heridas deben ser desbridadas tantas veces sea necesario durante la primera semana con el objeto de mantener una herida limpia, libre de
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contaminacin e infeccin para que cualquier procedimiento y cubrimiento programado tenga xito. En fracturas Tipo I y II se puede planear un cierre primario tardo de la herida en los primeros cinco das. la cicatrizacin por segunda intencin es permisible en algunas ocasiones. En las Tipo IIIA se recomienda el cierre primario tardo o el uso de autoinjertos libres de piel en los primeros diez das. En las fracturas Tipo IIIB y IIIC con exposicin severa de los huesos y prdida del tejido blando el cierre se debe planear en los primeros diez a doce das. Estas fracturas necesitan para su cubrimiento colgajos miocutneos, transposicin de grupos musculares o colgajos libres microvasculares. Rehabilitacin La restauracin de la funcin de la extremidad afectada es uno de los objetivos en el tratamiento de las fracturas abiertas. La rehabilitacin fsica se inicia desde el primer da de hospitalizacin y se contina hasta que la funcin del miembro afectado sea aceptable. Se acompaa de un soporte sicolgico ya que stas fracturas a menudo producen transtornos emocionales debido a las hospitalizaciones y tratamientos prolongados que afectan el entorno familiar, laboral y econmico del paciente.
SUBESPECIALIDADES
30. EPISTAXIS Se entiende por epistaxis la hemorragia que se origina en las fosas nasales. La copiosa irrigacin de la nariz explica la alta frecuencia de esta patologa. Su incidencia es mxima en tres pocas de la vida: la niez, la adolescencia y la senectud. 30.2 ANATOMIA La sangre que irriga la parte superior del tabique y de las paredes externas proviene de la cartida interna a travs de las arterias etmoidales. En la parte inferior del tabique y los cornetes, la irrigacin corresponde a la arteria cartida externa a travs de las arterias palatina y esfenopalatina. El rea de Kiesselbach, porcin anteroinferior del tabique, recibe abundante
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cantidad de sangre de todas las arterias que irrigan la nariz. En esta zona es precisamente donde se origina, en la mayora de los casos, la epistaxis. Las posteriores se originan a nivel de las ramas de la arteria esfenopalatina. 30.3 ETIOPATOGENIA Generalmente la epistaxis es de origen anterior, hecho que facilita el reconocimiento del sangrado y su cauterizacin o taponamiento. Causas de Epistaxis 1. Epistaxis anteriores o Resecamiento de la mucosa nasal o Alergias nasales o Abuso de descongestionantes nasales o Traumatismos nasales o Enfermedad de Rendu - Osler - Weber 2. Epistaxis posteriores o Hipertensin arterial o Esclerosis valvular cardiaca
o
Coagulopatas
30.4 DIAGNOSTICO Habitualmente es posible obtener una historia clnica breve mientras se prepara el equipo necesario para la exploracin fsica. Los aspectos ms importantes que se deben aclarar son los siguientes: a. b. c. d. e. f. g. h. Duracin, frecuencia y volumen de la hemorragia Antecedentes de hipertensin arterial y tratamiento de la misma Comprobacin de ingesta de medicamentos como anticoagulantes, aspirina, etc. Determinacin de padecimientos recientes como infecciones de las vas respiratorias altas, rinitis o prurito nasal Establecer si existen antecedentes familiares de ditesis hemorrgica Precisar antecedentes de enfermedad heptica o alcoholismo Averiguar si se ha producido un traumatismo nasal recientemente Valorar los antecedentes clnicos de anemia, enfermedad cardiaca o enfermedad pulmonar
En la exploracin fsica se buscan signos de shock: pulso dbil, piel fria y plida e hipotensin arterial. El punto de origen de la hemorragia se determina mediante observacin rpida del interior de la nariz. Empricamente, si la sangre corre hacia la garganta cuando el paciente tiene la
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cabeza situada en posicin horizontal, se puede pensar que la epistaxis es porterior; por el contrario, si fluye la sangre por la nariz hacia el exterior es posible que se trate de una epistaxis anterior. A menudo es necesario anestesiar y causar vasoconstriccin de la mucosa con lidocaina al 2% con epinefrina. Se impregna un algodn y se introduce en ambas ventanas de la nariz. La compresin nasal puede encomendarse al propio paciente, instruyndole convenientemente. A los 15 minutos se retira el algodn y se realiza una exploracin completa de la zona lesionada, prestando especial atencin al rea de Kiesselbach. Estudios paraclnicos. Se realiza una determinacin del hematocrito en todos los pacientes con antecedentes de epistaxis prolongada y en quienes se detecte hipotensin. El mismo anlisis, ms un estudio de coagulacin y un recuento de plaquetas, en los pacientes ancianos con epistaxis. En caso de epistaxis recurrentes o que la historia sugiera la presencia de sinusitis, est indicada la radiografa de senos paranasales, particularmente si el paciente ha sido sometido a un taponamiento nasal en fecha reciente. 30.5 TRATAMIENTO Control de la hemorragia. El sitio de la hemorragia vara con la edad del paciente. En los nios la hemorragia nasal se origina generalmente en la zona de Kiesselbach. Es posible detenerla con el uso de vasoconstrictores en aplicacin tpica o en aerosol, tales como la fenilefrina (neosinefrina al 2%) o el clorenidrato de oximetazolina al 0.05% (Afrin spray). Si la hemorragia no se detiene, se usa cauterizacin elctrica, cauterizacin con nitrato de plata o apsitos que se presionan firmemente contra el sitio de la hemorragia. Previa aplicacin de anestesia tpica, se procede a la cauterizacin con hisopos impregnados con nitrato de plata bajo visin directa y slo en el sitio de la hemorragia. En los adultos las hemorragias usualmente se originan en el tabique, en el rea posterior a la zona de Kiesselbach. Pueden detenerse con la colocacin de tapones saturados de lidocaina al 2% con epinefrina, durante 5 minutos. Si el procedimiento no es exitoso es posible tratar de detener el sangrado con un taponamiento anterior. Los ancianos ameritan ms atencin. El sangrado suele originarse en las partes altas y posterior de la nariz, con frecuencia en la pared lateral. Muchas veces no se logra visualizar por va anterior con ayuda de rinoscopia convencional. Los vasos arterioesclerticos calcificados son la causa de la hemorragia que suele ser abundante y difcil de detener. Cauterizacin del vaso sangrante: Debe siempre considerarse antes de pensar en el taponamiento nasal; para ello es inprescindible localizar con certeza el vaso sangrante.
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Se recomienda la aplicacin tpica con algodones impregnados en xilocana al 2% con epinefrina, los cuales se colocan bajo visin en la fosa nasal comprometida. Despus de 10 minutos se retiran y bajo visin directa con espculo nasal y fuente de luz (fotofaro) se inspecciona el septun buscando "abultamientos" varicosos. Muchas veces es necesario ayudarse con aplicador hmedo para examinar la superficie septal "raspando" suavemente las reas sospechosas hasta lograr el re-sangrado del vaso que se haba contraido con la epinefrina. En este momento y con plena identificacin del sitio se procede a aplicar el nitrato presionando por 15 segundos sobre el vaso sangrante e inmediatamente se retira el aplicador de nitrato cambindolo por uno regular hmedo en xilocana con epinefrina, presionando el rea hasta obtener control de la hemorragia. Estos pasos pueden repetirse varias veces, hasta lograr el control de la epistaxis. El manejo con electrocauterio requiere de inyeccin local de anestesia previo a la cauterizacin, siendo los pasos idnticos a la cauterizacin con nitrato. Si no se logra el control del vaso, o no se puede identificar el sitio de la hemorragia, se procede al taponamiento nasal. Taponamiento nasal. El taponamiento nasal anterior se obtiene con la introduccin progresiva de gasa impregnada con ungento antibitico (tetraciclina) mediante las pinzas de bayoneta. Para prevenir la aparicin de infecciones bacterianas puede iniciarse la toma de antibiticos de amplio espectro tales como cefradina. El taponamiento debe mantenerse al menos durante 48 horas. En el control de la epistaxis tanto anterior como posterior, es altamente recomendable el taponamiento anterior con merocel (esponja que se dilata y se amolda a la cavidad nasal al humedecerse), por su facilidad de aplicacin y excelente resultado. El taponamiento posterior puede realizarse de varias maneras, aunque probablemente la ms sencilla es la que utiliza un catter de Foley No.14; ste se introduce en el lado de la hemorragia hasta que su extremo se vea por detrs de la vula. Se infla el baln con 10 ml de agua y se tracciona suavemente el cateter a la vez que se taponan ambos orificios nasales con gasas impregnadas con crema o ungento antibitico. Para evitar desplazamientos del catter se fija a la piel de la cara con una tira de esparadrapo. Por otra parte, es aconsejable la administracin de antibiticos por va oral (amoxicilina, cefradina). El taponamiento posterior se deja durante cinco das, tiempo durante el cual el paciente debe permanecer hospitalizado. Los pacientes con taponamiento anterior no requieren hospitalizacin , pero deben ser controlados en 48 horas. La cauterizacin local no requiere seguimiento.
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30.6 COMPLICACIONES Algunas de las complicaciones de la epistaxis son de origen yatrgeno. Durante la prctica de una cauterizacin puede producirse la perforacin del tabique nasal, lo cual requiere tratamiento quirrgico. Existe tambin el peligro de que el taponamiento nasal dirija la sangre hacia la trompa de Eustaquio, con la consiguiente aparicin de dolor y posiblemente infeccin. CEFALEAS
La cefalea es un sntoma no una enfermedad. Se define como dolor o sensacin desagradable en la regin de la bveda craneal. Las estructuras sensitivas al dolor en la cabeza y de la cara incluyen todos los tejidos extracraneales, as como las arterias, la duramadre, los senos venosos y sus venas tributarias, las arterias de la duramadre y piamadre, y los nervios con aferencias sensitivas (V, IX y X pares craneales y los tres primeros nervios cervicales). La gran mayora de las cefaleas pueden ser diferenciadas exclusivamente con base en la historia clnica. La migraa y la cefalea por contraccin muscular tienen una presentacin caracteristica, mientras que otras se pueden clasificar segn los hallazgos asociados, por ejemplo, la cefalea relacionada con fiebre, anemia, policitemia, hipertensin arterial, y algunas enfermadades infecciosas. El diagnstico correcto en estas instancias depende de la identificacin de las condiciones subyacentes. Las implicaciones clnicas varan mucho. En raros casos puede ser la cefalea un sndrome precursor de una afeccin que pone en peligro la vida del paciente, e.g. un tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, o ms frecuentemente pude ser tan solo una respuesta asociada a una contraccin muscular. Puede ser tan severa que incapacite a la persona (migraa o neuralgia migraosa), o tan leve que apenas fastidie. Debido a lo comunes que son las cefaleas y porque sus implicaciones varan desde ser una relativa trivialidad hasta una calamidad catastrfica, cada paciente con cefalea amerita la elaboracin de una historia clnica en forma muy cuidadosa y un examen fsico minucioso centrado en el sistema nervioso y apoyado en los estudios de laboratorio. Los factores emocionales son importantes; los pacientes con cefalea crnica o recurrente tienen cierta implicacin en su vida cotidiana (interrupcin en el trabajo, en el compartir con otras personas) y en muchos casos la cefalea aguda y crnica puede ser secundaria a efectos emocionales, (estrs, temores, angustias).
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31.1 EPIDEMIOLOGA La cefalea es un sntoma tan frecuente que afecta a 93% de los hombres y a 99% de las mujeres por lo menos una vez en la vida. Es motivo de 4% de las consultas efectuadas por los mdicos. Varios estudios sealan que la incidencia es ms alta en los pacientes entre los 20 y 35 aos de edad y despus disminuye en forma gradual con el aumento de la edad. 31.2 CLASIFICACIN La Sociedad Internacional para el Estudio de la Cefalea public en 1988 la nueva clasificacin de las cefaleas (Tabla No.1), donde se expresa ms correctamente la definicin de todos los tipos de cefalea y de neuralgias craneales. Tabla No. 1 CLASIFICACION DE IHS DE LAS CEFALEAS 1. Migraa a. Migraa con aura b. Migraa sin aura c. Migraa oftalmopljica d. Migraa retiniana e. Complicaciones de la migraa f. Sntomas migraosos que no siguen los anteriores criterios 2. Cefaleas tensionales a. Cefalea tensional episdica b. Cefalea tensional crnica c. Cefalea tensional que no sigue los anteriores criterios 3. Cefalea en racimos y hemicrnea crnica paroxismal a. Cefalea en racimos b. Hemicrnea crnica paroxismal c. Cefalea en racimos que no sigue los anteriores criterios 4. Miscelnea de cefaleas no asociadas con lesiones estructurales 5. Cefalea asociada con trauma craneano 6. Cefalea asociada con trastornos vasculares 7. Cefalea asociada con trastornos intracraneales no vasculares 8. Cefalea asociada con infeccin no cerebral 9. Cefalea asociada con substancias psicotrpicas o sus derivados 10. Cefalea asociada con desequilibrios metablicos 11. Cefalea con dolor facial asociada con trastornos cervicales, pticos, auditivos, sinusales u otras estructuras craneales. 12. Neuralgias craneales
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CLASIFICACION DE IHS DE LAS CEFALEAS 13. Cefaleas no clasificables
31.2.1 MIGRAA El ataque de migraa clsica o migraa con aura se presenta con prodromo caracterizado por sntomas neurolgicos visuales y sensitivos. Los sntomas visuales incluyen: visin borrosa, escotomas brillantes o negros en los campos visuales, distorsiones de las proporciones corporales (metamorfopsia) lo que conforma el "sndrome de Alicia en el pas de las maravillas". Los sntomas sensitivos consisten en parestesias faciales, frecuentemente en la zona peribucal y en las extremidades. Aproximadamente despus de 30 minutos estos sntomas desaparecen y se hace evidente la cefalea. El dolor de cabeza es tpicamente pulstil y unilateral, pero puede hacerse generalizado; tambin suelen presentarse nuseas y vmito. La cefalea desaparece entre las 4 y 6 horas subsiguientes. La migraa es ms frecuente en las mujeres. Los ataques se inician con algn grado de vasoconstriccin arterial, fase que puede ser asintomtica. Sin embargo, si la vasoconstriccin de las ramas de la arteria cartida interna es de un nivel lo suficientemente intenso como para producir isquemia, se presentan algunos dficit neurolgicos transitorios como disartria, disfagia y hemiparesia. Estas manifestaciones usualmente cesan cuando la vasoconstriccin es reemplazada por vasodilatacin e inflamacin. Las ramas de la arteria cartida externa son comnmente las ms comprometidas. Fisiopatologa. Son muchas las evidencias que correlacionan la migraa con la vasodilatacin, pero no son claros los mecanismos que desencadenan la vasoconstriccin y la dilatacin arterial excesiva. Algunos defienden la hiptesis vascular que postula una vasoconstriccin intracraneana inicial seguida por vasodilatacin extracraneal secundaria que produce la cefalea. En la actualidad predomina la hiptesis neuronal que considera la participacin de las neuronas trigemino-vasculares. Las terminales aferentes estn en las adventicias de las arterias y tanto los axones como los pericariones de las neuronas trigeminales tienen concentraciones elevadas del neuropptido llamado sustancia P. Este pptido, que es un importante transmisor en las vas neuronales que modulan el dolor, es liberado despus de la estimulacin del trigmino produciendo vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular. Es probable que las clulas endoteliales respondan a la sustancia P a travs de la elaboracin de sustancias vasoactivas. Se postula tambin que en esta respuesta participan los metabolitos del cido araquidnico, compuestos de purina o molculas con grupos carboxilos. En la migraa comn o migraa sin aura, el prodromo de sntomas neurolgicos somticos con frecuencia no se presenta, pero la cefalea es intensa, ms frecuente y prolongada comparativamente con la de los otros tipos de migraas. Es frecuente que la cefalea est
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presente al despertar intensificndose en el transcurso del da. Las causas identificadas ms comunes son el dormir demasiadas horas ("cefalea del domingo"), cambios en el clima o presin atmosfrica, estrs por presiones laborales o sociales, hbitos alimenticios como dejar de comer a horas, fumar activa o pasivamente y la menstruacin. La migraa oftalmopljica, es poco frecuente pero muy importante porque su sintomatologa puede confundirse con un aneurisma carotdeo. La cefalea suele presentarse desde la niez con dolor y parlisis ocular de un mismo lado, a menudo acompaados por nusea, vmito y fotofobia. Luego de uno o dos das aparece la parlisis extraocular, resultando afectado el nervio oculomotor con la subsiguiente ptosis, debilidad de los msculos oculares y cambios pupilares. Este cuadro puede durar horas o das. La compresin del nervio oculomotor como consecuencia del edema de las arterias cartidas o basilar es la causa ms probable de los signos neurolgicos. Criterio Diagnstico de la Migraa Migraa sin aura (migraa comn) a. Cefalea con duracin de 4 a 72 horas (no tratada o tratada sin xito) b. Cefalea con dos de las siguientes caractersticas: 1. localizacin unilateral 2. pulstil 3. de intensidad moderada o severa 4. se intensifica con los movimientos Cefalea con uno de los siguientes signos: a. nusea y/o vmito b. fotofobia y fonofobia Migraa con aura (migraa clsica) a. Sntomas prodrmicos 1. visin borrosa 2. metamorfopsia 3. parestesias Cefalea pulstil, unilateral y breve (seis horas) Nuseas y/o vmito TRATAMIENTO Muchos pacientes responden a analgsicos comunes. La droga ms frecuentemente utilizada en el manejo especfico de la migraa es el tartrato de ergotamina con o sin cafena. En Colombia
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slo se encuentra en la presentacin oral. Un ataque migraoso puede ser abortado con Cafergot (ergotamina 1 mg + 100 mg de cafena) si se toma en el momento del primer sntoma. Pacientes con nuseas y vmito pueden medicarse con diclofenaco, 75mg IM cada 8 horas. PROFILAXIS Varios son los medicamentos eficaces como agentes profilcticos de la migraa. Se usa el maleato de ergonovina (Ergotrate), una amina derivada del cornezuelo de centeno, en dosis de 0.2 mg tres veces al da por va oral, durante 2 3 meses. Tambin se acepta que los bloqueadores de los canales del calcio son eficaces en la profilaxis de la migraa. La flunarizina es el agente que se usa con frecuencia; el tratamiento se inicia con 10mg diarios (en la noche), en pacientes menores de 65 aos, y con 5 mg en quienes sobrepasan esta edad, durante 2 meses. As mismo, se utiliza la amitriptilinia, 10-25 mg 3 veces al da y el propanolol 10 mg 2-3 veces al da. CEFALEAS TENSIONALES Es la cefalea ms comn; el dolor tpicamente bilateral, es moderado en su intensidad con distribucin en banda o cintilla de sombrero. Puede ser fuerte en las reas temporales y occipital y no se incrementa con el movimiento. La ausencia de nusea y vmito la diferencian de la migraa comn o clsica, aunque existan fotofobia y fonofobia. Muchos pacientes sufren tener cefalea todos los das con sensacin dolorosa en el cuello con extensin a la zona occipital. El dolor puede durar desde horas a das, incluso semanas, y se asocia con estrs emocional; probablemente es la respuesta fisiolgica a la ansiedad, la hostilidad represada o el temor. La contraccin muscular sostenida puede ser el factor desencadenante ms importante y acontece en las sesiones de alta concentracin intelectual o en recorridos extensos al volante con una posicin rgida del cuello. Hay dos tipos de cefalea tensional. El tipo agudo es relativamente corto en duracin y comnmente precipitado por fatiga, estrs, crisis familiares o laborales. El tipo crnico representa una situacin algo diferente: el dolor es constante y no disminuye por das, semanas e incluso meses. TRATAMIENTO Las cefaleas tensionales usualmente se atenan al desaparecer el estmulo que las desencadena o por la accin de agentes analgsicos. Sin embargo, los pacientes con cefaleas crnicas no son fciles de tratar. El manejo depende en esencia en disminuir la contraccin muscular. Si el dolor se centra en la columna cervical lo recomendado es una medicacin antiinflamatoria no esteroidea como la aspirina, el ibuprofen. Las tcnicas de relajacin o la terapia fsica (masajes y traccin) pueden ser tiles y muchos de los pacientes pueden adoptarlas como disciplina cotidiana.
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CEFALEA EN "RACIMOS" Esta clase de cefalea representa un sndrome diferente que aparece en la literatura bajo varios nombres como eritromialgia, vasodilatacin hemiceflica o sndrome de Horton. En la actualidad se denomina cefalea en racimos por su presentacin caracterstica, en la que se alternan muchos das sin sntomas con perodos de varias semanas con crisis. Este padecimiento se inicia en la tercera o cuarta dcada de la vida. Los hombres resultan ms afectados que las mujeres. Los ataques ocurren una o varias veces al da por un perodo de varios das con intervalos libres de sntomas. El dolor siempre es unilateral y aparece en das consecutivos en el mismo lado de la cara. Se inicia con una molestia vaga, retro-ocular que evoluciona rpidamente hacia un dolor intenso, terebrante, que se extiende hacia la sien y regin molar; alcanza su intensidad mxima en 20 30 minutos y desaparece en dos o tres horas. Del mismo lado facial aparecen congestin nasal y coriza, lagrimeo e infeccin conjuntival, enrojecimiento de la cara y dilatacin visible de las arterias temporales superficiales. La cefalea "en racimos" se distingue de la migraa por los siguientes hallazgos: a. b. c. d. e. f. g. No se presenta prodromo, nuseas o vmito No hay antecedentes familiares de cefaleas Es ms frecuente en hombres que en mujeres No presenta dficit neurolgico La frecuencia de los ataques es mayor que en la migraa La duracin del ataque es menor que en la migraa Los ataques nocturnos son ms frecuentes que en la migraa
TRATAMIENTO Es ms difcil, comparativamente, que el de la migraa. El tartrato de ergotamina es la medicacin indicada en dosis de 2 mg (2 tabletas de Cafergot) como dosis inicial, continuando con 1 mg cada 30 minutos hasta la supresin de la crisis. No se deben sobrepasar los seis comprimidos de 2 mg en las 24 horas; est contraindicado en personas con insuficiencia coronaria, hipertensin arterial severa, embarazo y lactancia. La administracin de lidocana en la narina del lado afectado por medio de un rociador (2 ml de lidocana al 2%). La cabeza se hiperextiende sobre el borde de la cama y se voltea 40 grados hacia el lado doloroso y luego se aplica el anestsico que modula la respuesta de los nervios de la fosa esfenopalatina. Tambin se utiliza el oxgeno por su efecto vasoconstrictor potente; se inhala el gas al 100% durante unos minutos solo o como complemento del tratamiento farmacolgico.
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Profilcticamente se usan los bloqueadores de los canales del calcio como la flunarizina, la indometacina y ocasionalmente la prednisona a dosis de 60mg por va oral diariamente para reducirla paulatinamente en un perodo de tres semanas. OTROS TIPOS DE CEFALEAS Cefalea por hipertensin arterial. Algunas veces la hipertensin leve o moderada se acompaa de cefalea. El dolor es habitualmente occipital y puede acompaarse de nusea o vmito. La cefalea ms severa se detecta en los pacientes con hipertensin en fase maligna y a quienes se les comprueba papiledema. El origen del dolor no es muy claro, aunque en su patogenia inciden tanto la vasodilatacin como la contraccin muscular. En la hipertensin maligna el edema cerebral focal puede jugar un papel fundamental. La cefalea severa puede ser una manifestacin importante de la hipertensin por un feocromocitoma.
DIFERENCIAS ENTRE LA MIGRAA, LA CEFALEA "EN RACIMOS" Y CEFALEA TENSIONAL Caractersticas Migraa Cefalea "en racimos" Cefalea Tensional
Severidad del dolor Duracin del dolor Frecuencia
Moderado a severo Terebrante, severo 4 24 horas Intermitente Breve 30 - 18 min.
En banda, moderado Variable 30min. a7 das
Frecuente en la noche A cualquier hora
Edad
Entre los 10 y 30 a. Adultos
Cualquier edad Estrs
Factores precipitantes Fatiga, hipoglicemia Alcohol - tabaco Menstruacin, algunas comidas
Cefalea por aumento de la presin intracraneana. Las caractersticas de este tipo de cefaleas son las siguientes: el dolor aparece en las primeras horas de la maana, habitualmente se acompaan de vmito espontneo y son precipitadas al toser. La presin intracraneana est elevada por lesiones que aumentan la masa de tejido intracraneano (tumor, absceso, hematoma o edema), por obstruccin del flujo de lquido cefalorraqudeo o por pltora vascular secundaria a dilatacin u obstruccin.
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32. HEMATURIA La hematuria es la manifestacin de muchas enfermedades locales del rion y del tracto urinario, as como el hallazgo constante en un nmero significativo de procesos patolgicos difusos de origen renal. La distincin entre una hematuria local y una hematuria debida a una enfermedad renal difusa es muy importante y necesaria. Ciertas caractersticas clnicas y microbiolgicas permiten diferenciarlas: por ejemplo, la hematuria local debe ser lo suficientemente profusa para producir un cambio en la coloracin de la orina, mientras que el examen microscpico revela la presencia de eritrocitos con mnimos cambios morfolgicos. En cambio, la hematuria que compromete al glomrulo casi siempre se acompaa de cilindros hemticos y los eritrocitos exhiben una notoria distorsin en su forma, como son las clulas crenadas. La proteinuria puede acompaar las hematurias de origen local si sta es severa, pero siempre se detecta en las hematurias secundarias a enfermedad difusa renal. 32.1 DEFINICIN Se define como hematuria la presencia de sangre durante la miccin (macroscpica). Se dice que hay hematuria microscpica cuando se detectan dos o ms eritrocitos por campo en por lo menos dos exmenes del sedimento urinario. Es un signo de alerta tanto para el paciente como para el mdico, ya que es indicio de enfermedad que puede ir desde una simple cistitis hasta una neoplasia maligna.
32.2 EVALUACIN DIAGNOSTICA Y ETIOLGICA Cuando la hematuria se asocia con dolor lumbar, disuria, urgencia urinaria y malestar suprapbico el origen del sangrado debe investigarse en el tracto urinario inferior. Cuando la hematuria se detecta al inicio o al final de la miccin, la uretra y vejiga pueden estr comprometidas. La hematuria asociada con dolor renal tipo clico se debe, con mucha probabilidad, a nefrolitiasis. En constraste, la hematuria microscpica secundaria a enfermedad renal difusa es habitualmente indolora y slo identificable con el examen microscpico del sedimento urinario. La etiologa en este caso es mltiple (Tabla No.1). Es necesario interpretar correctamente las hematurias bajo un contexto clnico: a. En el curso de una patologa urolgica ya conocida, la aparicin de hematuria puede ser el indicio de una recidiva (tumor de la vejiga, clculos) b. Puede aparecer como parte de una afeccin mdica: 1. Enfermedades hemorrgicas (hemofilia, leucosis)
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2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sobredosis de anticoagulantes Embolia renal Como parte de una enfermedad renal: glomerulonefritis aguda Despus de un traumatismo: contusin renal, fractura plvica Despus de cateterismo vesical Despus de ciruga urolgica: adenomectoma prosttica
32.3 DIAGNOSTICO DE LA HEMATURIA AISLADA Historia clnica. Es indispensable el interrogatorio minucioso precisando el inicio, los signos asociados y los antecedentes (traumatismo, clico renal). Examen fsico. Palpacin renal (verificar tamao), examen de los rganos genitales, auscultacin de la regin aorto-renal. Examen del sedimento urinario. Detectar cilindros hemticos, glbulos rojos crenados, leucocituria y proteinuria. Exmenes de laboratorio. Cuadro hematico con recuento y morfologa plaquetaria, creatinina srica, pruebas de coagulacin, tuberculina, anticuerpos antinucleares, pruebas de funcin heptica y crioglobulinas. Urografa intravenosa. Detecta las causas renales o ureterales. a. Tumores: cncer de rin o tumor de las vas excretoras. b. Litiasis renal c. Menos frecuente tuberculosis, hidronefrosis, poliquistosis. Cistoscopia. Indispensable en el paciente joven cuando la urografa no muestra nada. Detecta causas vesicales. a. b. c. d. Tumores: cncer de vejiga. Cistitis Clculos vesicales Cuerpos extraos
La cistoscopia puede ser normal pero detectar un sangrado ureteral.
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CLASIFICACION DE LAS HEMATURIAS I. COMPROMISOS LOCALES DEL RION Y EL APARATO GENITOURINARIO Compromiso Ejercicio Trauma Cistitis Hallazgos urinarios Hematuria microscpica Hematuria micro macroscpica Expresin clnica Ejercicio vigoroso previo al examen y Antecedente de trauma en la regin renal
Leucocituria, proteinuria, Disuria, urgencia urinaria bacteriruria. Ausencia de cilindros Ausencia de cilindros Dolor tipo clico. Ocasionalmente hematuria macroscpica Sntomas locales Asintomatica el Asintomatica
Calculo renal
Tumores genitourinarios Hemoglobinopatias Purpura trombocitopenica
Hematuria variable Hematuria microscpica Glbulos rojos sedimento en
II. LESIONES RENALES DIFUSAS Glomerulonefritis Lupus eritematoso Poliarteritis Cilindros hematicos granulosos; proteinuria Sedimento articular y Ocasionalmente signos de falla renal
telescpico Fiebre y dolor Anemia
Sedimento telescpico
Sndrome de Goodpasture Cilindros hematicos Hemoptisis y signos de granulosos, proteinuria uremia Hipertensin maligna Farmacos Anticoagulantes Ocasionalmente hematuria macroscpica Cilindros proteinuria Hematuria Cefalea, visuales y trastornos uremia
hematicos, Ictericia progresiva
Sangrado en otras partes
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CLASIFICACION DE LAS HEMATURIAS I. COMPROMISOS LOCALES DEL RION Y EL APARATO GENITOURINARIO Compromiso Hematuria idioptica Hallazgos urinarios Eritrocitos, proteinuria inferior a 1 g/dia Expresin clnica
Arteriografa. Est indicada cuando los exmenes precedentes son negativos y existe duda en relacin a un tumor renal. Permite evidenciar un angioma, un aneurisma arteriovenoso o un infarto. Ecografa renal. Facilita la confirmacin del tamao de los riones, la presencia de hidronefrosis y la presencia de clculos. La mayora de las veces una buena historia clnica, un sedimento urinario, una urografa IV y eventualmente una cistoscopia permiten establecer el diagnstico en el 85% de los casos. Si se sospecha una glomerulonefritis es perentoria la biopsia renal que no slo confirma el diagnstico sino que proporciona tambin indicacin pronstica de la enfermedad renal. Esto es particularmente cierto cuando no hay evidencia de enfermedad sistmica asociada, dado que revela el diagnstico de glomerulonefritis idioptica rpidamente progresiva. 32.4 TRATAMIENTO La hematuria masiva se trata en el servicio de urgencias. Se entiende por hematuria masiva aquella que forma cogulos, o bien cuando causa retencin urinaria. En estos casos debe instalarse una sonda vesical tanto para lavar la va urinaria como para vigilar la magnitud del sangrado. Muchos sangrados se detienen espontneamente. El tratamiento especfico depende del diagnstico definitivo y debe ser realizado por personal especializado: Enfermedad glomerular: consulta con un internista o nefrlogo Tumores renales: generalmente su tratamiento es quirrgico Enfermedad poliqustica: Los episodios hematricos que se presentan en esta enfermedad se tratan en forma conservadora y manejo de la infeccin urinaria. Toda instrumentacin debe ser evitada. Tuberculosis renal: ver esquema de tratamiento del Ministerio de Salud. La ciruga ureteral reconstructiva es ocasionalmente necesaria si evoluciona la fibrosis renal Hematuria inducida por drogas: cualquier droga sospechosa de producir hematuria debe ser suspendida inmediatamente Otras causas: el tratamiento de la hematuria causada por necrosis papilar y trauma renal es el correspondiente a cada patologa
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FRACTURAS NASALES Las lesiones nasales son las fracturas ms comunes del complejo maxilofacial. Durante el nacimiento, ocasionalmente la nariz se fractura en el canal vaginal. Tales fracturas son usualmente de tipo leo verde, y la nariz se inclina un poco hacia un lado. El tratamiento de estas fracturas es extremadamente simple. La nariz puede ser enderezada reacomodando su punta hacia la lnea media o empujndola levemente en el lado convexo. 33.1 ETIOPATOGENIA En la vida adulta, las fracturas nasales comnmente son el resultado del aplastamiento de ambos huesos nasales de un golpe frontal que deprime los huesos nasales o de otras varias lesiones que causan una mala alineacin del septum, con o sin fractura sea nasal. Las fracturas nasales estn usualmente asociadas con fracturas del proceso ascendente de la maxila o del proceso nasal de hueso frontal. Otras fracturas faciales, particularmente del borde orbital inferior, o zigoma, pueden estar asociadas con traumas nasales severos. Si la nariz externa est lacerada, puede existir una fractura compuesta. Usualmente, las fracturas nasales son simples, o conminutas, ms que compuestas. Con frecuencia la mucosa de la nariz interna est rota, lo cual resulta en sangrado. Si el cartlago del septum est lesionado, pero no los huesos nasales, la punta de la nariz puede estar desviada a un lado y la parte sea superior de la nariz permanecer recta. Lo opuesto puede tambin ocurrir. Tanto el septum como los huesos nasales pueden estar desviados. Ocasionalmente, la punta est lesionada independientemente del resto de la nariz, caso en el cual usualmente hay un hematoma del cartlago lateral superior; la inflamacin empuja un lado de la punta nasal hacia afuera.
33.2 DIAGNOSTICO El diagnstico de fractura nasal con frecuencia se complica por la presencia de equimosis e inflamacin. La palpacin de la nariz puede revelar crepitacin o deformidad. A pesar de que los Rayos X se toman cuando hay fracturas nasales, generalmente proveen muy poca informacin adicional. Sin embargo, cuando las fracturas nasales estn asociadas a otras lesiones faciales, las radiografas de los senos paranasales son importantes. 33.3 TRATAMIENTO Manejo del dolor Descartar hematoma del septum
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Rx de huesos propios de la nariz Rx de enos paranasales si la fractura esta asociada a traumas faciales Valoracin por otorrinolaringologa para conducta quirurgica
SNDROME CONVULSIVO 34.1 ETIOLOGA Una crisis convulsiva es el resultado de una descarga neuronal sbita, excesiva y desordenada en una corteza cerebral estrictamente normal o patolgica. Se origina por una inestabilidad de la membrana neuronal causada, a su vez, por una hiperexcitacin de la misma o por un dficit de los mecanismos inhibidores normales. La causa ms frecuente de crisis convulsiva y de status convulsivo es la suspensin del medicamento antiepilptico en un paciente con epilepsia reconocida. El sndrome convulsivo puede ser debido a mltiples causas cerebrales y sistmicas (epilepsia secundaria o adquirida), aun cuando tambin puede presentarse sin que exista una causa demostrable (epilepsia idioptica). Otras causas suelen ser las infecciones del sistema nervioso central, metablicas, (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), intoxicaciones, trauma-tismos craneoenceflicos, fiebre, malformaciones arteriovenosas, tumores cerebrales, insuficiencia heptica, uremia, y compromiso del sistema nervioso central por lupus eritematoso sistmico, entre otras.
PRINCIPALES CAUSAS DEL SINDROME CONVULSIVO Epilepsia idioptica Traumatismo neonatal Trastornos metablicos: hipoglicemia, uremia, hipocalcemia, intoxicacin acuosa, coma heptico, porfiria. Infecciones intracraneales: meningitis bacteriana, encefalitis, absceso cerebral, parasitosis cerebrales. Traumatismo cerebral Encefalopata hipertensiva Enfermedades neoplsicas intracraneales Hemorragia intracraneal
Sustancias txicas: intoxicacin por monxido de carbono; encefalopata plmbica aguda
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34.2 DIAGNOSTICO Lo fundamental es la historia clnica obtenida con ayuda del paciente y otros observadores del evento. Se debe indagar por un traumatismo reciente o supresin de alcohol. Si el paciente es diabtico se considera la existencia de hipoglicemia inducida por frmacos; si tiene lupus eritematoso, se analiza la posibilidad de afeccin del sistema nervioso. En la exploracin, un hemangioma o anormalidades vasculares en el trayecto del trigmino pueden sugerir la existencia de la enfermedad de Sturge Weber. (amencia nevoide). ESTUDIOS DE LABORATORIO. Pueden ser de utilidad el cuadro hemtico; uroanlisis; electrolitos sricos; glicemia; creatinina; transaminasas y gases arteriales. FUNDOSCOPIA. Es esencial en el examen neurolgico PUNCION LUMBAR. Debe realizarse ante la sospecha de infeccin del sistema nervioso central. ELECTROENCEFALOGRAMA. No se efecta de urgencia, pero posteriormente es til para facilitar el diagnstico diferencial. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. Es de gran utilidad, especialmente si la crisis aparece en la edad adulta, y si las convulsiones son focales, con el objeto de investigar una lesin estructural, un tumor cerebral o trastornos vasculares. 34.3 TRATAMIENTO En las crisis aisladas, que no configuran un status, el tratamiento debe ser conservador. OBJETIVOS a. b. c. d. Apoyar las funciones vitales Identificar y tratar las causas precipitantes Evitar y/o tratar las complicaciones Administrar anticonvulsivantes en forma inmediata e instaurar un tratamiento a largo plazo.
MEDIDAS GENERALES a. b. c. d. Asegurar una funcin cardiorrespiratoria adecuada Administrar oxgeno por cnula nasal a 2 litros/min Canalizar vena perifrica Tomar muestra sangunea para el laboratorio.
MEDIDAS ESPECIFICAS
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Fase I Es el inicio del manejo y se cumple apenas se haga diagnostico de status convulsivo. a. Por la vena perifrica iniciar una infusin de 50 gr de glucosa (125 ml de DAD al 10%) con 100 mg de tiamina, si se desconoce la causa del status. b. Aplicar diazepam 0.2-0.5 mg/kg. Tambin pueden utilizarse lorazepam en dosis de 4-8 mg. Es importante recalcar la accin depresora de estas drogas sobre el centro respiratorio c. Aplicar fenitoina va IV muy lentamente, a una velocidad que no supere los 50 mg por minuto hasta alcanzar 20-30 mg/kg/da. La dosis total se diluye en 50 ml de solucin salina para pasarla en 10 a 30 minutos. El 80% de los status convulsivos se controlan con este esquema. Fase II Si las medidas anteriores no han tenido xito, se instauran las siguientes, sin retirar las ya tomadas. Agregar: a. Clonazepam (ampollas x 1mg). Disolver 5 ampollas en 500 ml de solucin salina y perfundir a 20 ml/hora b. Acido valproico por va rectal (suspensin 5 ml=250 mg) en dosis inicial de 250 mg continuando con 500 mg cada 6 horas por enema. Se debe aplicar vaselina alrededor de la zona anal. Fase III Si no se han controlado las convulsiones el paciente debe ser trasladado a la unidad de cuidado intensivo para ponerlo bajo ventilacin mecnica, sedacin con barbitricos y relajantes musculares. Es til utilizar pentobarbital, pero para ello se requiere monitora electroencefalogrfica. La dosis de carga es de 3-5 mg/kg administrada en dos minutos, para continuar una infusin de 0.2 mg/kg/minuto. La terapia va oral se instaura lo ms pronto posible, utilizando dosis altas iniciadas con el fin de lograr niveles teraputicos en corto tiempo.
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LITIASIS RENAL 35.1 GENERALIDADES La litiasis del sistema urinario es una patologa que afecta aproximadamente al 1% de la poblacin total. Ms o menos el 15-20% de los pacientes con clculos son hospitalizados debido al dolor, la obstruccin, o al desarrollo de infeccin. La formacin de clculos renales se debe a diversas alteraciones metablicas, a la disminucin del volumen urinario, o al aumento en la excrecin urinaria de ciertos componentes qumicos, tal como sucede en la hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria o cistenuria. La disminucin en la solubilidad puede deberse a la alteracin del pH urinario: un pH cido predispone a la formacin de clculos de cido rico, mientras que un pH alcalino facilita la formacin de litos que contengan fosfatos. 35.2 ETIOPATOGENIA Los clculos renales son el resultado de la formacin y aglomeracin de cristales en una orina supersaturada. Dos factores priman en la formacin de los clculos. 1) la concentracin anormalmente elevada de iones en la orina y 29 el desequilibrio entre los factores que favorecen y los que inhiben la cristalizacin urinaria.
ALTERACIONES METABOLICAS ASOCIADAS CON LA FORMACION DE CALCULOS RENALES Anormalidad Volumen urinario bajo PH urinario alcalino Tipo de calculo Todo tipo de calculo Fosfato calcico Causas Ambiente calido, diarrea Infeccin acidosis tubular renal
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PH urinario acido Cistinuria Hipercalciuria Hiperuricosuria
Acido urico Cistina Oxalato calcico Fosfato calcico Acido urico
Diarrea, gota, idioptico Cistinuria Hipercalcemia, acidosis tubular distal, gran ingesta de calcio Gota, sndrome mieloproliferativo
Esto supone la ausencia de algunos pptidos (perofostatos) o iones (citratos, magnesio) o existencia de promotores cuyo origen o naturaleza no se conocen a cabalidad. Los clculos de oxalato y fosfato pueden desarrollarse en los pacientes con hipercalciuria que puede cursar sin o con hipercalcemia. La hipercalciuria absortiva es el hecho ms comn, resultante de un incremento en la absorcin intestinal de calcio, lo que conduce a hipercalcemia transitoria y supresin simultnea de la hormona paratiroidea; el calcio srico se mantiene en niveles normales por la hipercalciuria compensatoria. La etiologa de este desequilibrio se encuentra en la produccin excesiva de vitamina D o una hiper-respuesta de la mucosa intestinal a cantidades normales de la vitamina. La hipercalciuria tambin puede ser reabsortiva, orignndose en la alteracin de la reabsorcin tubular del calcio; esto causa hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario que nivela la calcemia pero causando ms hipercalciuria. El hiperparatiroidismo primario motiva tambin un aumento en la absorcin intestinal de calcio, con la hipercalcemia e hipercalciuria subsiguientes. No obstante, un porcentaje bajo de los pacientes con urolitiasis padecen de paratiroidismo primario. Los clculos de cido rico son debidos a la hiperuricosuria y la persistencia de un pH urinario bajo. La hiperuricosuria y la formacin de litos de cido rico pueden deberse a la ingestin aumentada de purinas, al incremento de su recambio, como ocurre en la gota primaria, o a un recambio celular acelerado, como acontece en los cuadros de hemolisis o en el sndrome de lisis tumoral. La persistencia de un pH urinario bajo se observa en la mayora de los pacientes con clculos de cido rico; los cristales aumentan de tamao y se forman clculos. La diarrea crnica es una causa importante de pH urinario persistentemente bajo y, por lo tanto, de formacin de clculos de cido rico. La deshidratacin y la prdida de bicarbonato por heces, reducen el volumen urinario, incrementan la excrecin cida neta y disminuyen el pH urinario. Otra causa de pH urinario persistentemente bajo es una ingesta aumentada de protenas, lo que causa una mayor excrecin neta de cido y por ende, una disminucin en el pH de la orina.
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En algunos pacientes no es posible evidenciar anomalas metablicas que expliquen la presencia de clculos, pero en ocasiones, es posible de demostrar anormalidades en la estridina renal como es el caso de rin ectpico, el poliqustico o el rin en herradura. MANIFESTACIONES CLINICAS El dolor de tipo clico en la fosa iliaca y en el flanco del lado afectado con irradiacin a los genitales es la presentacin clnica ms frecuente. El dolor se origina por el aumento de la presin y la consiguiente dilatacin del rin y del sistema colector. Suele comenzar en forma sbita, alcanzar a los 30 minutos su mxima intensidad y luego permanece constante, con algunos intervalos de intensificacin dolorosa. La hematuria, la polaquiuria, las nuseas y el vmito son otras manifestaciones del paso de los clculos. Algunas veces, pueden asociarse sntomas de infeccin; en otras, el paciente puede tener poco dolor o permanecer asintomtico. 35.3 DIAGNOSTICO El diagnstico de litiasis urinaria se hace con base en la sintomatologa, el uroanlisis y algunos exmenes bsicos de laboratorio (calcio srico, cido rico). Se confirman con la ayuda de imgenes diagnsticas. Uroanlisis. El hallazgo principal es la hematuria. Es importante recordar que los cilindros hemticos conforman enfermedad glorumelar. La leucocituria, infeccin del tracto urinario o del rin. Los clculos renales por s solos no producen proteinuria importante, pero sta puede ser producida por alguna de las causas del clculo (nefropata tubular intestinal debida a hipercalcemia). Radiografa simple de abdomen. Permite distinguir la presencia de clculos radio-opacos situados a lo largo del conducto ureterial. No obstante, no es infrecuente encontrar calcificaciones abdominales, retroperitoneales o plvicas que pueden conducir al error al ser confundidas con clculos ureteriales o renales. El ejemplo ms comn lo constituyen los flebolitos que son redondos y con centro radiolcido. Urografa excretora. Cuando existe obstruccin ocasionada por un clculo, la aparicin del nefrograma est retardado en el lado afectado. Las placas tardas ayudan a establecer el sitio exacto de la obstruccin. Los clculos radiolcidos pueden verse como defectos de llenado. Ecografa abdominal. Es el examen no invasivo ms utilizado en la actualidad, pues permite confirmar o descartar la obstruccin a nivel renal y a diferenciar con otras causas los defectos de llenado, observando en la urografa, tales como tumores o cogulos. Tomografa axial computadorizada. Es til para la identificacin de clculos levemente radioopacos.
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35.4 TRATAMIENTO Nada va oral Linea venosa de acuerdo a la intensidad del proceso para mejorar la diuresis : 120 150 ml / hora. Rx de abdomen simple, uroanalisis y/o ecografa renal. El alivio de dolor puede lograrse con antiespasmdicos, el ms usado de los cuales es el bulil bromuro de lioscana, aplicado por va intramuscular. La alternativa son los opiceos, meperidina o morfina, y tienen excelente accin analgsica. El clorhidrato de meperidina suele formularse en dosis de 50-100 mg cada cuatro horas por va intramuscular. Se presenta en ampolletas de 100 mg/2 ml. Las nuseas y el vmito se alivian con metoclopramida (10 mg IV o IM cada 8 horas). Se canaliza vena perifrica y se ordena lactato de Ringer (120-150 ml/hora). Si el paciente mejora, se instaura dieta blanda ms lquidos y se inicia medicacin por va oral. Se debe dar indicaciones para filtrar la orina para recoger el clculo expulsado. El tratamiento quirrgico se indica cuando la nefrolitiasis se complica con obstruccin o infeccin severa. Si el clculo es muy grande la ureterolitotoma puede ser requerida; si es pequeo la alternativa es la exploracin retrgrada del urter.
OTITIS La otitis es un proceso infeccioso que evoluciona en el conducto auditivo, generalmente agudo, aunque puede llegar a ser crnico. Su localizacin suele ser el oido medio o el externo. OTITIS EXTERNA Es la infeccin que se presenta en piel y tejidos blandos del conducto auditivo externo en la vecindad con el pabelln auricular. Clasificacin: Existen cuatro formas clnicas: 1. Otitis externa aguda 2. Otitis externa difusa
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3. Otitis externa crnica 4. Otitis externa maligna 36.1 ETIOLOGA Los grmenes ms comprometidos en esta patologa son el Staphylococcus aureus, el Staphylococcus epidermidis, los difteroides y en menor grado los anaerobios. CUADRO CLINICO Y TRATAMIENTO Otitis externa aguda localizada. Se inicia el proceso con una celulitis que con el tiempo se transforma en fornculo. El dolor compromete todo el pabelln auricular, aunque en ocasiones se centra slo a nivel de la concha. Para su manejo estn indicados los antibiticos por va oral acompaados de analgsicos. Puede usarse uno de estos: a. Dicloxacilina 250 mg VO cada 6 horas durante 10 das b. Eritromicina (etilsuccinato) 500 mg cada 6 horas durante 10 das c. Cefalexina 500 mg cada 6 horas durante 7 das Otitis externa aguda difusa. Se localiza en el pabelln auricular y el canal se presenta con eritema, prurito y dolor intenso. Su manejo es semejante al que se da en la entidad anterior; sin embargo, en casos graves se recomienda emplear antibioticoterapia IV como la cefazolina (500 mg cada 12 horas). Otitis externa crnica. Es la complicacin de una otitis media supurativa. Su manejo es semejante al de la otitis media. Otitis externa maligna (necrotizante). Es la forma ms grave de las otitis externas. Su evolucin semeja a una infeccin necrotizante con diseminacin rpida a tejidos blandos vecinos incluyendo cartlago y hueso. El paciente refiere dolor intenso, y se observa secrecin seropurulenta que drena del conducto auditivo e inflamacin del pabelln auricular y de los sitios afectados. En un alto porcentaje se detecta parlisis facial lo que constituye un signo de mal pronstico. Es ms frecuente en ancianos, diabticos e inmunosuprimidos y en ocasiones se complica con mastoiditis, osteomielitis, meningitis y absceso cerebral. El germen causal es la Pseudomona aeruginosa, lo que obliga a establecer un tratamiento agresivo y utilizar antibiticos parenterales. Se recomienda el empleo de un aminoglucsido (gentamicina) asociado a un beta-lactmico con actividad antiseudomona (ceftazidina o cefoperazona). Las quinolonas (ciprofloxacina), ya sea por va oral o parenteral son una buena alternativa. El tratamiento debe prolongarse como mnimo a 4 semanas y se debe valorar posteriormente, mediante TAC cerebral, si el caso lo amerita. OTITIS MEDIA
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Es una infeccin aguda del oido medio cuya principal caracterstica es la presencia de secreciones seropurulentas; es ms frecuente en nios que en adultos. INCIDENCIA Esta vara acorde a la edad y la poblacin. Los nios menores de 7 aos en un 80% han tenido por lo menos un episodio de otitis media en la vida; un 50% han tenido dos o ms episodios. La incidencia es mayor en los primeros aos de vida, decreciendo despus de los siete aos. FISIOPATOLOGIA La otitis media es una enfermedad de la mucosa del oido medio que se extiende desde la trompa de Eustaquio hasta las celdillas mastoideas. Los espacios del oido medio forman un conjunto de sistemas huecos (es un sistema neumtico) que se ventilan a travs de la trompa de Eustaquio, la cual se extiende desde la nasofaringe hasta la pared anterior de la caja del tmpano. El mecanismo desencadenante es la obstruccin de la trompa. Normalmente el aire sale y entra en el oido medio con la respiracin aumentando el flujo con el llanto, la tos y el estornudo. Cualquier bacteria o virus presentes en el aire farngeo puede ser transmitido hasta el oido medio. La trompa de Eustaquio puede estar obstruida por adenoides, edema de la mucosa o inflamacin facilitndose la absorcin del oxgeno, presente en el oido medio, por la corriente sanguinea creandose as un vaco. La estasis favorece la replicacin bacteriana. Cualquier organismo localizado en el oido medio obstruido puede multiplicarse incrementando la inflamacin y congestin. (figura No.2). La microbiologa de este tipo de otitis es consistente en el mundo siendo el Streptococcus pneumoniae el agente ms frecuente ( el 30%), le siguen el Hemophilus influenzae (20%); el Streptococcus pyogenes y la Moraxella catarrhalis (figura No.1). Estos microorganismos son proporcionalmente iguales a los identificados en la faringe. Los virus del tracto respiratorio superior ocasionan el 15-20% de la otitis media. Existe controversia sobre la causa de la otitis media aguda, pero en general se acepta la teora que sostiene que son las infecciones virales las que desencadenan el edema de la mucosa o la hipertrofia adenoidal facilitando el crecimiento bacteriano de los grmenes atrapados en el oido medio. COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA AGUDA Muchas de las otitis medias, no tratadas, curan espontneamente si no hay supuracin. Sin embargo, si sta aparece puede ser la causante de diversas complicaciones:
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a. b. c. d. e. f.
Perforacin espontnea del tmpano Mastoiditis por extensin de la infeccin Osteitis petrosa que usualmente acompaa la mastoiditis Trombosis del seno lateral con alteracin de la presin intracraneana Meningitis como consecuencia de la ruptura e infeccin del seno lateral Absceso cerebral EVOLUCION DE LA OTITIS MEDIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Infecciones virales y/o Hipertrofia adenoidal Edema - Infamacin Obstruccin de la trompa de Eustaquio Alteracin de la ventilacin Acumulo de secreciones en el odo medio Infeccin bacteriana
7. Otitis media EVOLUCION DE LA OTITIS MEDIA Sintomatologa El paciente refiere disminucin de la audicin en el oido afectado, con sensacin de tenerlo "tapado". Al evolucionar la infeccin aparece la otalgia, el vrtigo, las nuseas y la fiebre. Diagnostico Depende bsicamente de la inspeccin de la membrana timpnica. Al principio de la enfermedad el tmpano suele estar retraido, con alteracin del reflejo a la luz. A medida que la supuracin se acumula en el oido medio el tmpano se abomba pudindose perforar permitiendo el paso de la secrecin purulenta (otorrea). Tratamiento La accin inmediata es el alivio del dolor y la mediata el manejo de la infeccin. Para ello se utiliza el ibuprofeno, que no slo es analgsico, sino tambin desinflamatorio o el acetaminofen al tiempo con un antibitico bactericida y un descongestionante nasal. Este limo para facilitar el drenaje tubarico de las secreciones. Escogencia Del Antibiotico
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Esta se determina con base a la flora farngea del enfermo. Si el cuadro no da espera para hacer las pruebas de sensibilidad para la mejor escogencia del antibitico, el tratamiento emprico se impone. a. La amoxicilina ha sido la droga ms utilizada en las dos ltimas dcadas por su amplio aspectro, su respuesta rpida y sus dbiles efectos colaterales. Sin embargo, con el incremento de los organismos productores de beta-lactamasas su uso est cada vez ms restringido. b. Existen muchas alternativas para reemplazar la amoxicilina: 1. Amoxicilin/clavulanato. Esta combinacin es efectiva por cuanto el clavulanato previene la multiplicacin de los organismos productores de betalactamasas. La dosis indicada en el adulto es la de 500 mg v/oral cada 8 horas durante 7 das. 2. Cefalosporinas. El cefaclor tiene una potente accin bactericida incluyendo los grmenes productores de penicilinasa. Para el tratamiento de la otitis media se sugiere la dosis de 250 mg cada 8 horas durante 7 das. Las cefalosporinas de tercera generacin presentan una accin potente contra los organismos Gram-negativos y son estables ante la beta-lactamasa. El cefixime es el frmaco de esta familia disponible para administrar oralmente. Es eficaz contra los grmenes ms comunes incluyendo el Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis. La dosis indicada es la de 400 mg una vez al da durante 7 das. c. Macrlidos. La eritromicina es un antibitico eficaz en el tratamiento de la otitis media, aunque su accin sea ms bacteriosttica que bactericida. El etilsuccinato debe darse a la dosis de 500 mg cada 6 horas durante 10 das. La azitromicina es un macrlido para la administracin oral que ha demostrado un mayor cubrimiento de patgenos gram-negativos, gram-positivos e intracelulares, una vida media de duracin prolongada y una alta penetracin tisular. Se debe administrar en dosis nica diaria de 500 mg durante tres das. d. Ciprofloxacina. Esta quinolona con amplia accin bactericida est indicada en la otitis media resistente a otros antibiticos como la amoxicilina y las cefalosporinas. Debe ser administrada con cautela en pacientes ancianos por la posibilidad de causar mareo en ellos. La dosis sugerida es de 250 mg por va oral cada 12 horas durante 7 das. e. Trimetropim-sulfametoxazol. Es una buena alternativa puesto que el 90% de las infecciones por H. influenzae y el 95% por S. pneumoniae y M. catarrhalis responden a su administracin. Las tabletas regularmente vienen con 80 mg de trimetropin ms 400 mg de sulfametoxazole para prescribir una cada 12 horas durante 10 das.
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En algunas ocasiones en las que no hay respuesta adecuada a la antibioticoterapia est indicada la Meringetoma que debe ser practicada por el especialista. Con este procedimiento se logra una rpida respuesta y una pronta resolucin de la afeccin. DOLOR LUMBAR 37.1 DEFINICIN Se conoce como dolor lumbar, aquel que est localizado en el rea comprendida entre la reja costal inferior y la regin sacra, y que en ocasiones, puede comprometer la regin gltea. Un gran porcentaje de pacientes tiene lo que se denomina lumbocitica. En este caso el dolor se irradia distalmente al miembro inferior, correspondiendo con la distribucin de las races nerviosas lumbosacras, con o sin dficit sensitivo o motor. Esta experiencia dolorosa no puede reducirse a una experiencia subjetiva desagradable, evocada por la estimulacin de una variedad nosolgica de receptores sensoriales, sino que nos enfrentamos a un estado emocional anormal provocado por determinados patrones de actividad en los sistemas aferentes reflejos y cambios hormonales que ocurren simultneamente, despertados por tal actividad. 37.2 ETIOLOGIA Y PATOGENIA Las causas de la mayora de los dolores lumbares agudos y crnicos en trabajadores con factores predisponentes individuales, genticos son las alteraciones en la biomecnica de la columna vertebral, provocadas por las malas posturas en el trabajo y fuera de l, debilitamiento muscular, en especial de abdominales, ligamentos y tendones acortados por retracciones crnicas, sobrecarga mecnica e inflamacin de las articulaciones posteriores con diferentes grados de artrosis agravados por esfuerzos inadecuados y desacostumbrados, trabajos realizados en una misma postura usualmente sedente, uso inadecuado de sillas y un alto grado de estrs. 37.3 DIAGNOSTICO Despus de la cabeza, la regin lumbar es uno de los sitios donde, con mayor frecuencia, se produce dolor. Igual que la cefalea, el dolor lumbar es la expresin de un importante nmero de causas locales o de distancia que se expresan con espasmo muscular y dolor. Como respuesta a un estado de desequilibrio emocional y tensional agudo o crnico. Aunque las causas de dolor lumbar son mltiples slo se presenta en dos formas: dolor lumbar agudo y dolor lumbar crnico. DOLOR LUMBAR AGUDO
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Generalmente es precipitado por un esfuerzo leve o moderado, movimientos bruscos, tos o estornudos; a veces el dolor y el espasmo muscular son tan intensos que el paciente se queda "engatillado" en una posicin de semiflexin. Con mucha frecuencia las crisis dolorosas agudas son precedidas de dolor crnico difuso, de muy baja intensidad. El dolor generalmente es aliviado por el reposo, especialmente en decbito, e incrementado por el esfuerzo fsico y el movimiento. CLASIFICACIN: Segn la presentacin e intensidad del dolor lumbar se puede clasificar en tres categoras: DOLOR LUMBAR NO RADICULAR: Cuando el dolor es regional, sin irradiacin definitiva y sin evidencia de compromiso en el estado general del paciente. DOLOR LUMBAR RADICULAR (LUMBOCIATICA): Se acompaa de sntomas en el miembro inferior que sugiere compromiso radicular. LUMBALGIA COMPLEJA: El dolor aparece despus de un accidente importante, con o sin lesin neurolgica. El dolor severo, no remitente, que se presenta an en reposo y en la noche, sugiere la presencia de tumor maligno y aun ms si tiene antecedentes de alto riesgo, como cncer o prdida de peso. Con alguna frecuencia podemos observar espondiloatropatas inflamatorias, como la espondilitis anquilosante, que aparece entre los 20 y los 40 aos de edad, con dolor y rigidez dorsolumbar progresiva. La molestia tiene predominio matutino y los hallazgos caractersticos en la radiologa son tardos. DIAGNSTICOS DIFERENCIAL: Se deben analizar causas mdicas, que se manifiestan con dolor lumbar: enfermedades renales, gastrointestinales, plvicas, ginecolgicas y vasculares (aneurisma disecante de la aorta abdominal). En pacientes ancianos, con o sin dolor lumbar importante, se observan en los estudios radiolgicos cambios de envejecimiento o espondilosis (enfermedad degenerativa). La actividad laboral del paciente debe ser evaluada de acuerdo con las tareas que realiza para definir si participa en la gnesis del dolor lumbar. DOLOR LUMBAR NO RADICULAR: Es la presentacin ms frecuente del dolor lumbar. La molestia es regional, no se irradica y se modifica con el movimiento o con cambios de posicin con frecuencia se ha denominado tambin lumbalgia mecnica, postural o muscular. Los hallazgos clnicos son escasos En algunos pacientes se aprecia falta de acondicionamiento fsico: debilidad msculos abdominales, acortamiento de los msculos isquiotibiales y trastornos postural. Para los pacientes con dolor lumbar, factores sobre agregados como la obesidad empeoran el pronstico.
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DOLOR LUMBAR RADICULAR: Su fisiopatologa o gnesis del dolor es controvertida, la tesis del origen en la compresin mecnica es atractiva, pero es factible que mecanismo microvasculares o histoqumicas del disco alteren la fisiologa de la raz nerviosa. La hernia del ncleo pulposo ocurre en 90% de las veces en los espacios L4 L5 y L5 S1. La hernia L4 L5 produce dolor lumbar, espasmo, escoliosis antlgica, sensacin dolorosa en la parte externa de la pierna y cojera. La hernia L5 S1 igualmente da sntomas lumbares, espasmo; dolor glteo, molestia en parte posterior del muslo, pierna y borde externo del pie. Con frecuencia se encuentra arreflexia aquiliana y debilidad plantar flexora y en los msculos perineos. Espondilolistesis que es un desplazamiento de un vrtebra lumbar sobre su vecina inferior a nivel de L5 y S1. EXAMEN FSICO Para llegar a un diagnstico acertado del dolor lumbar agudo es indispensable realizar un interrogatorio exhaustivo y un examen fsico minucioso. Antes de iniciar el examen del paciente, mientras se hace el interrogatorio, observar cmo se sienta, qu posiciones adopta y cmo se levanta de la silla. El examen se inicia en posicin de pies para mirar el aspecto de la columna, su acentuacin o desaparicin de las curvas normales, las desviaciones laterales, la prominencia del abdomen y la inclinacin de la pelvis en cualquier sentido, los cambios provocados por traumatismo reciente o antiguo, deformaciones vertebrales secundarias a espondilitis tuberculosas, osteoporosis, neoplasias o deformaciones vertebrales congnitas que hacen su primera manifestacin como un episodio de dolor lumbar agudo. En esta misma posicin se evala la movilidad de la columna para la flexin, extensin y movimientos laterales lo mismo que la inclinacin de la pelvis debida a diferencias longuitudinales de las extremidades inferiores. En la hernia discal aguda es caracterstico encontrar escoliosis por espasmo de los msculos paraespinales del lado del ncleo pulposo herniado y cuando el paciente intenta flexionar el tronco la escoliosis se acenta. En el disco herniado no agudo y en la distensin lumbosacra no hay dificultad para hiperextensin, la cual s se dificulta en el lumbago agudo. Al explorar la marcha se observa cmo apoya el paciente los pies en el piso, si cogea por el dolor en uno ambos miembros inferiores, o la posicin inclinada hacia adelante. Haciendo caminar el paciente en puntas o talones se tiene una informacin ms precisa sobre la fuerza de dorsi y
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plantiflexores. En la posicin sentada desaparece la escoliosis por acortamiento de un miembro inferior. EXMENES PARACLINICOS En un paciente que consulte por dolor lumbar agudo en su primer episodio no es necesario la realizacin de estudios radiolgicos, a no ser que la etiologa traumtica, neoplsica, infecciosa sean muy claras, o que, a pesar de tener un cuadro agudo, no se haya modificado con el manejo mdico despus de cuatro o cinco das. RADIOLOGA: Se solicita placa AP de columna lumbosacra en posicin de pie y posicin lateral, sirve para evaluar simetra plvica, articulacin coxofemoral y sacroilaca. El hallazgo de sacroiletis tiene importancia en pacientes de sexo masculino, rigidez lumbar y dolor y an ms si sospecha de espondiloartropatia. GAMMAGRAFA SEA: Se sospecha ante infeccin vertebral o en tumores seos primarios o metastticos. ELECTROMIOGRAFA: til para identificar la metmera comprometida en paciente con dolor en una extremidad; ayuda a diferenciar una radiculopata de una neuropata. RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA: til para definir procesos quirrgicos, especialmente en traumas raquimedulares o enfermedad tumoral vertebral. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC MIELOTAC): El TAC es til en la evaluacin del canal lumbar estrecho secundario a espodiloartropata y en el trauma toracolumbar, lumbosacro o pelvis sin compromisos neurolgicos, el MIELOTAC es un estudio invasivo y puede presentar complicaciones por el medio de contrastes. Es til en pacientes que estn contraindicados la resonancia magntica nuclear (paciente con marcapasos). DOLOR LUMBAR CRONICO El dolor lumbar crnico es la forma ms comn de dolor lumbar. La principal causa son los trastornos posturales debidos a posiciones anormales durante el trabajo, trastornos de la marcha por afecciones musculoesquelticas de los miembros inferiores, por obesidad, falta de ejercicio y su consiguiente debilidad muscular paravertebral lumbar, y los malos hbitos para ponerse de pie, sentarse, acostarse o levantarse. La obesidad, la falta de ejercicio y el abdomen prominente someten a tensin crnica la regin lumbosacra, por aumento de la lordosis lumbar, la cual a su vez produce incremento de la cifosis
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dorsal. Los msculos y ligamentos atrofiados por la falta de ejercicio no son capaces de soportar adecuadamente la columna lumbar, cuyas articulaciones estn sometidas a esfuerzos crnicos producindose cambios degenerativos y dolor, que es tolerado hasta que se produce una descompensacin que a su vez, aumenta las tensiones y desencadena espasmo muscular y su exacerbacin. Cuando slo existen alteraciones funcionales la sintomatologa es discreta y espordica, producindose dolor en especial despus que el paciente permanece durante un tiempo prolongado en una sola posicin; las molestias mejoran con la actividad, pero pueden aparecer en la tarde por efecto de la fatiga muscular, mejorando los sntomas nuevamente con el reposo en cama. Cuando existen cambios degenerativos secundarios el dolor es ms intenso y frecuente, se asocia con espasmo muscular y disminuye menos fcilmente con el reposo. El sndrome relativamente frecuente, pero poco conocido, secundario a la degeneracin de la hernia del disco intervertebral, a las cirugas de columna, a las alteraciones osteomusculares y articulares que se presentan despus de un largo reposo y mantenimiento prolongado de posiciones viciosas es aquel que se traduce por dolor, rigidez de la columna a la flexin, calambres y dolores en los TRATAMIENTO El manejo del dolor lumbar agudo se divide en: a. Sin dficit neurolgico o dficit estacionario b. Con dficit neurolgico progresivo Con este manejo pueden suceder tres situaciones: a. Mejora del dolor. El paciente es asintomtico luego del tratamiento, a quien se puede continuar manejando con actividades encaminadas a mejorar la higiene de columna. b. Ausencia de mejora del dolor, pero con desaparicin de los sntomas neurolgicos. A este paciente se le contina el manejo de rehabilitacin con medios fsicos locales como calor hmedo, ultrasonido; indicaciones sobre actividad fsica dirigida a mejorar la higiene postural y controles frecuentes; luego de esta situacin puede ocurrir que el paciente mejore completamente. c. Ausencia de mejora del dolor, y aumento del dficit neurolgico. Este tipo de pacientes necesita estudios complementarios, como exmenes electromiogrficos, tomografas de columna dorsolumbar o resonancia nuclear magntica para decidir un eventual manejo quirrgico. TRATAMIENTO DEL LUMBAGO: ( fase aguda < 3 dias ) Reposo en cama dura por 24 horas. Posocin fowler
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Medio fsico local: paquete fro Aines principalmente inhibidores de la Ciclooxoigenasa 2 Opiodes dbiles Relajantes musculares de accin central Ansiolticos o sedantes
38. PROTOCOLO DE MANEJO PARA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA La Trombosis Venosa profunda (TVP) es de las afecciones mas frecuentes del sistema vascular. Su principal importancia reside en la complicaciones derivadas directamente del problema. 1.-Trombo embolismo pulmonar el conlleva a una no despreciable morbimortalidad (60%) an cuando la mayora son asintomtico. 2.-Trastornos de Insuficiencia Venosa Crnica secundario a lesin Valvular por el deposito del trombo en las mismas. Prevalencia e incidencia es dificil de conocer en una poblacin en general debido a la falta de diagnstico en un gran nmero de pacientes ya que solo es investigado en pacientes de alto riesgo. Factores de Riesgo 1.-Estasis -Reposo prolongado en cama -Insuficiencia Cardiaca Congestiva -Infarto Agudo de Miocardio -Obesidad -Embarazo y Puerperio -Enfermedad Cerebro Vascular -Varices (relativo) -Inmobilizacion prolongada (fracturas etc.) 2.-Hipercoagulabilidad
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-Edad avanzada -Neoplasias -Dficit de: Antitrombina III Protena C y S Factor XII Activador de plamingeno -Sndromes Fosfolpidos -Sepsis -Policitemias Primarias y Secundarias -Consumo de anticonceptivos orales Antecedentes de TVP previas 3.-Trauma -Ciruga -Fracturas -Catteres: Centrales Estudios Fisiolgicos -Pseudo aneurisma (embolizacion de trombos) -Compresiones extrnsecas (tumores) -Sndromes Compartimentales (ocacionado por compresin debido al edema) MANIFESTACIONES CLNICAS Lo ms importante es la sospecha clnica ya que la mayora de los pacientes son asintomticos y sin evidencias del retorno venoso. Dentro de las manifestaciones clnicas tenemos: 1.- Dolor Relativamente frecuente en un 50% a 60% 2.- Fiebre 38 38.5 C importante diagnstico diferencial de otros cuadros febriles. 3.- Edema Es el signo ms frecuente el 70% y depender del sitio de oclusin as una oclusin alta Iliofemoral producir un componente edematoso mayor comparativamente a una Localizada a nivel de la popltea o distal a sta. 4.-Cianosis y ligero aumento de la temperatura en las extremidades afectadas esto se debe a una disminucin del retorno venoso con xtasis de flujo deoxigenado. 5.-Dilataciones Venosas e ingurgitacin de vrices preexistentes esto dependiendo del grado de obstruccin. 6.- Flegmasa Cerlea Dolens o Gangrena Venosa por obstruccin masiva en el mismo miembro del Sistema Venoso Profundo en el mismo miembro. Acusar severo compromiso del
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estado general el dolor y el edema es mayor ausencia de pulsos debido a la gran resistencia arterial distal. El signo de Homman o dorsiflexin del pie actualmente tiene poca aceptacin por su pobre especificidad para TVP ya que otras entidades lo presentan. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Edema Dolor T Cianosis Erisipela +++ ++ ++ Celulitis ++ + ++ Obst. Arterial +++ ++ Ruptura senos Venosos muscul. ++ ++ + Ruptura quiste Beaker ++ +++ + Traumas y Fx. +++ +++ Falla Cardiaca +++ (bilateral) Hipoproteinemia +++ (generalizado) MTODOS DIAGNSTICOS 1.- Venografa Tiene gran valor diagnstico pero por ser invasivo y correr riesgo de trombosis ya poco se utiliza. 2.- Plestimografa evalua cambios de volumen poco especfico en trombosis infra popltea. 3.- Doppler continuo permite conocer la fascicidad del flujo relacionado con los movimientos inspiratorios y espiratorios a dems a la compresin distal. Especfico en un 85%. 4.-ecodoppler duplex : ultrasonido MB Doppler Triples : ultrasonido MB Doppler Color Especificidad y una sensibilidad del 95- 100% TRATAMIENTO Est encaminado a evitar complicaciones mediatas: TEP Evitar la progresion del fenmeno Preservar la funcin valvular. Equmosis 24h despus ++ -
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Anticoagulacin: 1.- Heparina: 150Uds/ kgs en bolo Luego 15Ud/k/h Control con tpt. 2- 2.5. 2.- Coumadn: Concomitante con la heparina 3 tab en primer da 2 tab el segundo da 1 tab el tercer da Control con INR 23.- Trombolticos Es una terapia muy especfica sobre Todo para casos extremos. Dispositivos Mecnicos para prevenir el TEP en paciente con contraindicaciones absolutas. - Filtros de acero inoxidables - Ligadura de la Vena Cava Prevencin A todo paciente con nivel de riesgo que vaya a ser sometido aprocedimiento quirurgico y en especial cirugas de cadera, debe recibir prevencin farmacolgica (anticoagulacion controlada con heparian de bajo peso) - Vendajes elsticos compresivos. - Ejercicios pasivos de extremidades. 39. DENGUE 39.1 DEFINICIN: El dengue es una enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, lo que significa que el agente etiolgico es trasmitido a las personas a travs de la picadura de mosquitos. El virus pertenece a la familia Flaviviridae y la infeccin que produce resulta en un amplio espectro de presentacin clnica, que va desde formas subclnicas y leves hasta cuadros con severo compromiso vascular y de los mecanismos de coagulacin.
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39.2 EPIDEMIOLOGIA: El dengue es una enfermedad endmica en grandes reas del trpico, siendo una patologa de alto poder epidemiolgico que en losa ltimos aos se ha venido presentando en sus formas: CLSICA Y HEMORRAGICA, debido a la alta dispersin del vector. En los ltimos aos el Dengue comn o clsico (DC), el Dengue hemorrgico (DH) y el Choque por dengue muestra un incremento en Colombia que amerita priorizar su atencin. 39.3 FACTORES DE RIESGOS La transmisin de los virus del dengue es intra y peridomiciliaria, pero predominantemente urbana y se relaciona con altas densidades en las poblaciones tanto de mosquitos como de seres humanos. Este fenmeno se ha intensificado en los ltimos aos por la agudizacin de los problemas de orden pblico en el campo. Estos obligan la migracin de enormes masas de campesinos hacia las concentraciones urbanas en busca de seguridad y alimento, fomentando an ms los cinturones de miseria en las ciudades y con ellos el incremento de mosquitos transmisores del dengue. La falta de suministro adecuado de agua potable que obliga su almacenamiento en recipientes generalmente destapados y la falta de recoleccin de basuras que incluye llantas, botellas, tarros, son los principales determinantes de la multiplicacin de los vectores. 39.4. MANIFESTACIONES CLINICAS El dengue se caracteriza por comienzo repentino con fiebre y compromiso del estado general. La fiebre suele ser tpicamente bifsica y se acompaa de cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro - orbitario, anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal y erupcin. Esta sintomatologa se prolonga usualmente por 5 das, rara vez ms de siete. En algunos casos aparece tempranamente eritema generalizado y an fenmenos hemorrgicos de poca intensidad como petequias, epistaxis, gingivorragia o metrorragia. Muy ocasionalmente hay fenmenos hemorrgicos mayores como hemorragia en vas digestivas. Las caractersticas clnicas del dengue dependen a menudo de la edad del paciente. Los lactantes y pre - escolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupcin maculopapular. Los nios mayores y los adultos pueden tener tambin una enfermedad febril leve pero la presentacin usual es la forma clsica incapacitante que tiene inicio abrupto. 39.5. DENGUE HEMORRGICO:
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Es realmente un sndrome de alteracin en la permeabilidad capilar y la hemostasis, caracterizado por un cuadro clnico de dengue comn que hacia su quinto da de evolucin inicia manifestaciones de permeabilidad capilar aumentada y trastornos de la hemostasis que generan problemas hemodinmicos. Estos son de variable intensidad y pueden ser mortales al complicarse con acidosis y coagulopata. 39.6. COMPLICACIONES: Muchas epidemias de dengue se asocian a complicaciones hemorrgicas tales como epistaxis, hemorragia gingival, hemorragia gastrointestinal, hematuria e hipermenorrea. Sin embargo, solo por las manifestaciones hemorrgicas no se debe hacer diagnstico de dengue hemorrgico como se vera mas adelante. 39.7 DIAGNOSTICO A. EPIDEMIOLOGICO: Antecedentes de exposicin en las dos ltimas semanas en reas endmicas de la enfermedad, asociada si es posible a casos confirmados de infeccin por dengue. B. CLINICOS Dengue comn (clsico). Caso probable de dengue clsico: paciente que presenta fiebre de 2 a 7 das de evolucin y dos o ms de las siguientes manifestaciones: Dolor retrocular Mialgias Artralgias Erupcin Manifestaciones hemorrgicas (prueba de torniquete positiva, petequias, equimosis o prpura, hemorragias de las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los lugares de puncin u otras) Dengue hemorrgico: Caso probable de dengue hemorrgico: paciente con todos los signos siguientes: Fiebre o antecedentes cercanos de fiebre aguda
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Manifestaciones hemorrgicas, por lo menos una de las siguientes: prueba de torniquete positiva, petequias, equmosis o prpura, hemorragias de las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los lugares de puncin Signos de alarma Dolor abdominal continuo e intenso Vmitos persistentes Diarreas Descenso brusco de la temperatura Inquietud Somnolencia Postracin excesiva Palidez exagerada Derrames serosos No es obligatoria la presencia de todos los signos de alarma. Se establece el choque por dengue como uno o dos signos de alarma. Choque del dengue. Caso probable para Choque por dengue: paciente con sospecha de que presente: Pulso rpido y dbil Tensin diferencial disminuida a menos de 20 mm de mercurio o bien hipotensin (en menores de 5 aos tensin sistlica con menos de 80 mm de mercurio y en mayores de 5 aos con menos de 90 mm de mercurio) Piel fra, hmeda y alteracin del estado mental. C. LABORATORIO: Dengue comn (clsico) Leucopenia o leucocitosis
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DH
Trombocitopenia
Dengue hemorrgico Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3 ) Extravasacin de plasma manifiesta por cualquiera de los siguientes signos: Hematocrito inicial situado un 20% o ms por encima del correspondiente a esa edad, sexo y poblacin Descenso mayor del 20% del hematocrito despus del tratamiento o signos habitualmente asociados a la extravasacin de plasma como derrame pleural u otros derrames serosos, o hiperproteinemia. 39.8 ESTUDIOS ESPECIALIZADOS Dengue y dengue hemorrgico Seroconversin o aumento de 4 veces los ttulos de anticuerpos totales por la tcnica de inhibicin de la hemoaglutinacin, neutralizacin, Ig M o similares Evidencia de infeccin viral aguda: por aislamiento, deteccin de RNA por PCR o deteccin de antgeno circulante en sangre por ELISA o de antgeno depositado en hgado por tcnicas inmuno - histoqumicas, como inmunoperoxidasa. Nota: Una sola prueba reactiva de Ig M tomada despus del sexto da no necesariamente confirma infeccin activa por dengue ya que puede ser una infeccin adquirida tres meses atrs o ms. Una sola prueba no reactiva de Ig M tomada despus del sexto da descarta la infeccin por dengue. Una seroconversin a Ig. M confirma la infeccin activa por dengue.
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39.9 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial incluye todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco sptico (infeccin urinaria, faringoamigdalitis, celulitis) En caso de dengue hemorrgico aislado (que no se presenta durante una epidemia) se debe establecer el diagnstico diferencial con menigoencefalitis, ricketsisosis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discrasias sanguneas. Se deben considerar otras causas del choque como: embarazo ectpico roto, hemorragia digestiva, meningococcemia, choque sptico.
39.10 TRATAMIENTO: Tratamiento del dengue y del dengue hemorrgico sin choque La fiebre alta, la anorexia y los vmitos producen sed y deshidratacin; en consecuencia, la ingestin de lquido va oral debe ser abundante, en la medida en que el paciente los tolere. Se recomiendan las soluciones de rehidratacin oral para reponer los electrolitos. Durante la fase febril existe el riesgo de convulsiones en nios y estn indicados los Presin: Aplicar el tensimetro en una cifra intermedia entre la presin sistlica y la diastlica (Ejemplo: si la tensin arterial es de 120/80 la presin que se debe usar es de 100). En caso de no contar con tensimetro se puede usar una la liga de manera semejante a cuando se va a realizar una extraccin de sangre. Criterios de positividad: Aparicin de petequias en cualquier regin distal al sitio de la presin. La positividad de la prueba debe correlacionarse con el cuadro clnico, ms que con el nmero absoluto de petequias. Si no hay sangrado, la prueba del torniquete es NEGATIVA y no hay presencia de signos de alarma el paciente puede recibir atencin ambulatoria, instruyndose al mismo y a sus familiares sobre la posibilidad de aparicin de sangrados como equimosis, petequias, otros signos de alarma y la indicacin perentoria de consultar al mdico o acudir a un centro asistencial tan pronto uno de estos aparezca. Cuando la prueba de torniquete es POSITIVA o hay sangrados se debe solicitar: HEMATOCRITO, HEMOGLOBINA Y PLAQUETAS
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En los casos leves a moderados, la administracin parenteral de lquidos se puede llevar a cabo en el servicio de rehidratacin en las salas de observacin de las instituciones de primer nivel, cuando los vmitos produzcan deshidratacin o acidosis, o amenacen producirlas, o cuando se observa hemoconcentracin. Los lquidos administrados para corregir la deshidratacin en caso de fiebre alta, anorexia y vmitos se calcularn segn el grado de deshidratacin y la prdida de electrolitos, y debern tener la composicin siguiente: Glucosa al 5% en la mitad a un tercio de frasco de solucin salina fisiolgica. En caso de acidosis, la cuarta parte del total de lquido administrado deber consistir en 0, 167 mol por litro de bicarbonato sdico. En presencia de hemoconcentracin grave, es decir, cuando el hematocrito sea superior al 20% del valor basal, los lquidos para utilizar en el tratamiento de reposicin debern tener una composicin semejante a los utilizados en el tratamiento de la diarrea con deshidratacin isotnica leve a moderada (deficiencia de 5-8%). Las soluciones empleadas para la reposicin de volumen en el dengue hemorrgico (DH) son: Lactato de Ringer Glucosa al 5% en Lactato de Ringer Glucosa al 5% en Solucin Salina Plasma La eleccin y volumen de los lquidos requeridos dependern de la edad y peso del paciente y del grado de prdida de plasma, determinado segn el grado de hemoconcentracin. Es importante considerar que el descenso de la cifra del hematocrito en un paciente con DH, puede significar mejora o empeoramiento del cuadro clnico de acuerdo con los siguientes datos: Mejora: Recuperacin clnica progresiva Cifra de plaquetas en ascenso Poca variabilidad del recuento leucocitario Empeoramiento: Agravamiento del cuadro clnico Cifra de plaquetas bajas
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Elevacin del recuento leucocitario En presencia de este cuadro clnico - hematolgico se debe sospechar hemorragia digestiva. Los pacientes deben ser hospitalizados y tratados inmediatamente si se presenta alguno de los siguientes signos y sntomas del choque: Taquicardia Piel plida y fra Pulso rpido y dbil Cambios en el estado mental Oliguria Imprevisto incremento del hematocrito no obstante la administracin de fluidos. Estrechamiento de la presin del pulso (20 mm. Hg o menos) Hipotensin Paciente hospitalizado en la sala de observacin: Si el paciente evoluciona satisfactoriamente se establece el tratamiento para etapa febril con vigilancia clnica y de laboratorio si es necesario. En presencia de sangrados: El manejo debe ser hospitalario. Hematocrito seriado para vigilar el estado de hemoconcentracin. Recuento de plaquetas. El nivel de atencin debe contar con un laboratorio que permita realizar hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas. Colecciones serosas: Comprobar por Rx o ecografa Tratamiento inmediato: Efectuar tratamiento sintomtico completo. Alertar al personal de enfermera para que vigile hemorragias importantes y los signos alarma. de
Uso de plaquetas: En general el uso de plaquetas no se recomienda en el tratamiento del dengue hemorrgico/choque por dengue, ya que su eficacia es muy discutida, en comparacin con el uso de sangre fresca total. 39.11 TRATAMIENTO POR CHOQUE POR DENGUE
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El choque es una urgencia mdica. La medida ms importante de tratamiento es la reposicin y mantenimiento del volumen de lquidos. Es indispensable la administracin intravenosa inmediata de lquidos para aumentar el volumen de plasma y para este efecto remitimos al lector a los textos especializados de urgencias mdicas. En general pueden servir las siguientes consideraciones:
39.12 REPOSICIN POR LA PERDIDA DE PLASMA: Comenzar la administracin intravenosa de lquidos con lactato de Ringer o glucosa al 5% en Solucin Salina, a razn de 10-20 ml. por kg. de peso corporal, hasta lograr estabilidad hemodinmica Si el choque persiste despus de la reanimacin lquida inicial, hay quienes consideran administrar soluciones coloidales o expansores del plasma, a una velocidad de 10-20 ml. por kg. por hora. Cuando exista un choque persistente despus de haber efectuado la adecuada reanimacin con soluciones cristaloides y coloides, y a pesar de la disminucin del hematocrito deber sospecharse una hemorragia interna importante, por lo que estar indicada la transfusin de sangre entera. Si el hematcrito permanece todava por encima del 40%, se aconseja administrar una pequea cantidad de sangre (10 ml por kg. de peso corporal por hora). Cuando se aprecie una mejora evidente de los signos vitales, se reducir la infusin intravenosa; posteriormente, se ajustar segn los valores del hematocrito y los signos vitales. En general, no hay necesidad de administrar los lquidos por ms de 48 horas una vez superado el choque. Debe tenerse en cuenta que se produce una reabsorcin del plasma extravasado y puede causar hipervolemia, edema pulmonar o insuficiencia cardaca si se administra ms lquido. El suministro de oxigeno puede ser necesario como parte del manejo del choque. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA EN HOSPITALIZACIN Ausencia de fiebre durante 24 horas sin el uso de antipirticos Mejora evidente del cuadro clnico Prueba del torniquete negativo Hematocrito estable Recuento plaquetario superior a 50.000/mm3
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Ausencia de sufrimiento respiratorio 39.13 CRITERIOS DE REMISION: A PRIMER NIVEL DE ATENCIN: La red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud responsables de la atencin de los pacientes en este nivel, deben desarrollar las siguientes actividades: Promocionar los servicios de diagnstico y tratamiento del dengue. Diligenciar la historia clnica. Diligenciar ficha epidemiolgica. Evaluar los factores de riesgo para su transmisin. Tomar muestra de sangre, centrifugar y refrigerar el suero Realizar prueba de torniquete y observar o averiguar sobre manifestaciones hemorrgicas. Si la prueba de torniquete es positiva o hay alguna manifestacin hemorrgica, tomar muestra para hemoglobina, hematocrito y recuento de plaquetas y procesarla en caso de contar con laboratorio. En caso contrario remitir al paciente al segundo nivel. Remitir los casos graves y complicados al segundo nivel de atencin. De un cuadro clnico clsico se puede evolucionar hacia la forma hemorrgica, por ello es importante tener presentes los signos clnicos que predicen tal evolucin y dar instrucciones al paciente para que consulte nuevamente, ante la presencia de estos signos de alarma: Dolor abdominal continuo e intenso Vmitos persistentes Diarreas Descenso brusco de la temperatura Inquietud Somnolencia Postracin excesiva
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Palidez exagerada Derrames serosos La presencia de ellos indica la necesidad de hospitalizacin y realizacin de: hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas. A SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN: Manejo del caso sospechoso o probable de Dengue Hemorrgico: El manejo del paciente debe ser hospitalario suponiendo que este nivel de atencin pueda disponer de un laboratorio que permita realizar hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas peridicamente. Debe evaluarse la extravasacin de liquido intravascular mediante mediciones peridicas de hematocrito o manifestaciones clnicas o examen de imagenologia Manejo del caso sospechoso o probable de Dengue Hemorrgico: El manejo del paciente debe ser hospitalario suponiendo que este nivel de atencin pueda disponer de un laboratorio que permita realizar hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas peridicamente. Debe evaluarse la extravasacin de liquido intravascular mediante mediciones peridicas de hematocrito o manifestaciones clnicas o examen de imagenologia que muestren derrames serosos. Tambin debe documentarse la existencia de trombocitopenia (plaquetas menores o iguales a 100.000 x mm3) y para la confirmacin de los casos probables de dengue clsico o hemorrgico es necesario la recoleccin de una muestra de suero conservada en refrigeracin ya sea para deteccin de anticuerpos o aislamiento viral y el envo inmediato de dicha muestra al laboratorio de referencia. El segundo nivel debe identificar los casos probables de dengue hemorrgico, a travs de: Notificacin inmediata Diligenciamiento de la ficha clnico epidemiolgica Hospitalizacin Hacer monitoreo de signos vitales y evolucin de hematocrito Dar apoyo para realizar investigacin epidemiolgica de campo
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La trombocitopenia y la hemoconcentracin son caractersticas comunes a todos estos casos.. Es muy importante aislar con toldillo o utilizar repelente en todos los casos sospechosos y probables de dengue hemorrgico durante los 5 primeros das del cuadro febril. Esta medida es indispensable en los pacientes hospitalizados para prevenir la transmisin intrahospitalaria que muestren derrames serosos. Tambin debe documentarse la existencia de trombocitopenia (plaquetas menores o iguales a 100.000 x mm3) y para la confirmacin de los casos probables de dengue clsico o hemorrgico es necesario la recoleccin de una muestra de suero conservada en refrigeracin ya sea para deteccin de anticuerpos o aislamiento viral y el envo inmediato de dicha muestra al laboratorio de referencia. El segundo nivel debe identificar los casos probables de dengue hemorrgico, a travs de: Notificacin inmediata Diligenciamiento de la ficha clnico epidemiolgica Hospitalizacin Hacer monitoreo de signos vitales y evolucin de hematocrito Dar apoyo para realizar investigacin epidemiolgica de campo La trombocitopenia y la hemoconcentracin son caractersticas comunes a todos estos casos. Es muy importante aislar con toldillo o utilizar repelente en todos los casos sospechosos y probables de dengue hemorrgico durante los 5 primeros das del cuadro febril. Esta medida es indispensable en los pacientes hospitalizados para prevenir la transmisin intrahospitalaria.
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40. RABIA
40.1. DEFINICION: Es una Zoonosis, fatal y transmisible, producida por el virus rbico, que afecta a los animales de sangre caliente incluyendo al hombre. La transmisin al hombre se produce casi exclusivamente por la mordedura de un animal rabioso. 43.1.1. LESIN POR AGRESIN O CONTACTO CON UN ANIMAL POTENCIALMENTE TRANSMISOR DE RABIA 43.1.1.1. LESIN POR AGRESIN ANIMAL: Heridas causadas por mordedura(s) o araazo(s), cualquiera que sea su nmero, extensin o profundidad en cualquier parte del cuerpo de una persona, ocasionada por un animal potencialmente transmisor de rabia. 43.1.1.2. CONTACTO CON UN ANIMAL: Es el contacto de mucosas o de piel (lesionada o no) con la saliva o material de necropsia (cerebro, cerebelo, mdula espinal, glndulas salivales o con cualquier otro rgano) procedente de animales potencialmente transmisores de rabia. Importante: Toda lesin por agresin o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia, deber ser valorado por un mdico. 43.2. ANLISIS DE FACTORES PARA DEFINIR LA CONDUCTA A SEGUIR CON EL PACIENTE No toda lesin o contacto implica una exposicin al virus rbico pero toda consulta por una lesin, contacto o presunta exposicin al virus de la rabia, debe ser considerada una urgencia mdica y atenderse de manera individual e inmediata, analizando en conjunto los siguientes factores para definir si hubo o no exposicin y con base en ello determinar la conducta especifica a seguir con el paciente.
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43.2.1. ESPECIE DE ANIMAL AGRESOR Se debe establecer la especie del animal agresor. En nuestro medio, los transmisores ms importantes de la rabia son el perro, algunos animales salvajes y el gato.
43.3. CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRI LA AGRESIN Se requiere valorar con cuidado las circunstancias en que ocurri la agresin, especialmente en los nios, quienes por temor tienden a cambiar las circunstancias o minimizar los ataques. Es importante aclarar si la agresin que provocada o no por alguna accin del paciente, siendo ms sospechosas las provocadas. Se consideran agresiones no provocadas aquellas que se producen de manera inesperada, tales como las ocasionadas por animales que normalmente huyen del hombre, que ocurren a horas inusitadas ( por ejemplo, un murcilago que vuela de da o que se deja capturar fcilmente) y aquellos que son atropellados. Se consideran agresiones provocadas aquellas que ocurren como respuesta a la conducta de las personas, tales como la manipulacin inadecuada al examen o a la vacunacin del animal, el ingreso de una persona desconocida para el animal a su territorio ( vivienda, lote, finca, otros), El intento de acercarse coger al cachorro de una hembra en lactancia, imprudente aproximacin animal cuando se esta alimentando, pisar o agredir voluntaria o involuntariamente a un animal, descuido en el manejo del animal herido, interferir a la pareja en celo, amenazar voluntaria o involuntariamente al animal, producir ruidos o movimientos que lo exciten (gritos, motos , bicicletas, carros y personas que pasen cerca de l corriendo), entre otros. 43.3.1. ESTADO DE VACUNACIN DEL ANIMAL MORDEDOR Es necesario verificar el estado de vacunacin del animal agresor porque la vacunacin vigente certificada del animal mordedor disminuye notablemente el riesgo de transmisin de la enfermedad. 43.3.2 ESTADO DE VACUNACIN DE LA PERSONA ATENDIDA Se debe establecer si la persona atendida ha recibido con anterioridad vacunacin antirrbica o no. En caso que la haya recibido y se requiera nuevamente de su aplicacin se proceder de conformidad con las instrucciones que se describen ms adelante en el tem <Revacunacin>.
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43.3.3. LOCALIZACIN Y TIPO DE AGRESIN Es muy importante establecer la localizacin anatmica de la agresin (cabeza, cara, cuello, dedos, tronco, extremidades y mucosas) e identificar el tipo de lesin o contacto (mordeduras, araazo o rasguo, lamedura o contacto con saliva o material de necropsia), pues de acuerdo con esto habr mayor o menor probabilidad de que el virus rbico, si est presente, penetre y se replique. La exhaustiva evaluacin de los anteriores factores permite determinar si hubo o no exposicin al virus rbico. 40.3.4. DEFINICIN DE EXPOSICIN A RABIA Es la probabilidad de penetracin y replicacin del virus rbico en el organismo de una persona que ha sufrido una lesin por agresin de un animal potencialmente transmisor de rabia o contacto de piel lesionada o de mucosa con la saliva o tejido de un animal ( o humano ) infectado o presuntamente infectado con el virus rbico, ya sea de manera accidental o por prcticas inadecuadas de bioseguridad en centros de zoonosis, cavernas con murcilagos, laboratorios de diagnstico, investigacin o preparacin de vacuna antirrbica, entre otros. La decisin de iniciar un tratamiento antirrbico se toma con base en si hubo o no exposicin. La atencin mdica se realiza con base en la siguiente clasificacin de la exposicin: 43.3.4.1 EXPOSICIN LEVE (baja probabilidad de transmisin del virus rbico): Mordedura nica en rea cubierta del cuerpo (Tronco, miembro superior o inferior), lamedura de piel lesionada y araazos, ocasionada por un animal domstico no observable, desconocido o callejero. Esta exposicin requiere de VACUNA antirrbica como nico tratamiento especifico contra la rabia, adems de la adecuada y oportuna atencin a la herida.
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40.3.4.2 EXPOSICIN GRAVE (Alta probabilidad de transmisin del virus rbico): 1) Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta, lamedura de mucosa, lamedura de piel lesionada o araazo en el cuerpo de una persona, ocasionado por un animal: Con rabia conformada por el laboratorio, Silvestre o salvaje Con signos o sntomas compatibles con rabia al momento de la agresin o durante los 10 das de observacin Sin vacunar, no provocado, que a juicio del mdico tratante presente una alta probabilidad de transmitir la rabia. 2) Mordedura, cualquiera que sea su nmero, extensin o profundidad, en cabeza, cara, y dedos; mordeduras mltiples y lamedura de mucosa causada por un animal domstico no observable o callejero. 3) Lesin o contacto de una persona con tejido proveniente de espcimen sospechoso o confirmado para rabia por razn de su oficio, tales como las producidas por fallas de bioseguridad en personal de laboratorios, bioterios y centros de zoonosis, por ejemplo: lesiones por esquirlas seas o salpicaduras con material de necropsia contaminado o contacto con alta concentracin de virus rbico en el ambiente (aerosoles) de laboratorios o cavernas de murcilagos, entre otros. Estas exposiciones requieren tratamiento especfico antirrbico con SUERO Y VACUNA, adems de la adecuada y oportuna atencin de la herida. 43.3.4.3. NO EXPOSICIN: 1) Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta del cuerpo de una persona; lamedura de mucosas; lamedura de piel lesionada; o araazo, provocado o no, ocasionado por un animal domstico vacunado (Perros y gatos), con certificado de vacunacin vigente, observable. Sin signos ni sntomas compatibles con rabia. 2) Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta. 3) Lesin causada por un roedor. 4) Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta del cuerpo de una persona; lamedura de mucosas; lamedura de piel lesionada; o araazo ocasionado por un animal en una persona que consulta despus de diez o ms das de ocurrida la agresin o contacto con el animal ( perro o gato ) y en el momento en que consulta la persona, el animal se encuentra sano.
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Cuando no hay exposicin no se requiere tratamiento especfico (NI SUERO NI VACUNA), pero es importante prestar la adecuada y oportuna atencin a la herida. 43.4. TRATAMIENTO DEL PACIENTE 43.4.1. CUIDADOS DE LA HERIDA Los cuidados oportunos que se presten a la herida revisten la mayor importancia en la prevencin de la rabia, porque estn encaminados a eliminar el virus que potencialmente haya sido depositado por la saliva del animal en el sitio de la mordedura, evitando en lo posible y cuanto antes, que a travs de los filetes nerviosos el virus emprenda su viaje hacia la medula espinal y el encfalo. Como tratamiento inmediato de toda lesin, es necesario el LAVADO DE LA HERIDA con abundante agua y jabn (preferiblemente para lavar ropa) o detergente, dejando enjabonada la zona afectada durante cinco minutos y a continuacin enjuagando con agua a chorro hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesin; este procedimiento deber repetirse TRES VECES. Adicionalmente se puede aplicar un agente virucida tipo amonio cuaternario, soluciones yodadas, alcohol o agua oxigenada. Si lo anterior no es posible, el lavado cuidadoso y prolongado con agua corriente es tambin muy til. No se deben suturar las heridas ocasionadas por mordedura. Si a juicio del mdico tratante en casos excepcionales es imprescindible hacerlo, deber afrontar los tejidos con algunos puntos, evitando en lo posible que la aguja atraviese el rea de la mordedura, previa aplicacin de suero alrededor de la herida. De ser necesario, se aplicar profilaxis antitetnicas y medidas preventivas contra otras infecciones (antibitico de eleccin). La administracin de corticoides est contraindicada . 43.4.2. MEDIDAS ESPECFICAS De acuerdo con el riguroso anlisis de los factores anteriores, el mdico decide cunto se recurre a las siguientes medidas especficas. 43.4.3. INMUNOGLOBULINAS ANTIRRBICAS
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Actualmente se dispone en Colombia de una inmunoglobulina antirrbica heterloga o suero antirrbico de origen equino y de una inmunoglobulina homloga (de origen humano). Estn indicadas en exposiciones graves, ocasionadas tanto por animales domsticos como salvajes, segn instrucciones descritas ms adelante, seguidas de la aplicacin inmediata del esquema de vacunacin post-exposicin. La inmunoglobulina o suero antirrbico se aplica una vez en la vida a la misma persona El fundamento de la prescripcin del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que confieren proteccin inmediata, mientras el organismo como resultado de la aplicacin de las vacunas genera sus propios anticuerpos de aparicin ms tarda.
43.4.4. INMUNOGLOBULINA ANTIRRBICA HETERLOGA O SUERO ANTIRRBICO DESCRIPCIN Las inmunoglobulinas antirrbicas para uso humano, producidas por el Instituto Nacional de Salud, se obtienen de equinos inmunizados con virus fijo de rabia, purificadas mediante digestin enzimtica, precipitacin y dilisis, con timerosal 1:10.000 como preservativo. Se presenta en frascos de 10ml con concentraciones de 250 UI/mL y de 120 UI/mL; se encuentra disponible en las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y concretamente en las entidades del subsector oficial pblico. APLICACIN Deber hacerse lo ms pronto posible despus de la exposicin, preferiblemente, dentro de las primeras 72 horas y nunca despus del 7 da de iniciada la vacunacin; en ningn caso deben omitirse las pruebas cutneas de sensibilidad (segn las instrucciones que se describen ms adelante). DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN La dosis recomendada es de 40 UI/km de peso, en una sola aplicacin, la mayor cantidad posible la mayor cantidad posible infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el resto en regin gltea, por va intramuscular.
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CONSERVACIN Y ALMACENAMIENTO Debe conservarse en nevera entre 2 y 8 C. 43.4.5. POSIBLES REACCIONES ADVERSAS ASOCIADAS AL SUERO ANTIRRBICO Algunas personas con muy alto grado de hipersensibilidad, pueden desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta un franco cuadro de anafilaxia. En caso de reacciones discretas, aplicar 100mg de clorhidrato de hidroxicina Intramuscular. En caso de reacciones severas o choque anafilctico franco, siga las Siguientes instrucciones: 1. Coloque al paciente en posicin supina y cmoda, permitindole una adecuada respiracin. 2. Aplique por va intramuscular o subcutnea 0,5 mL de adrenalina acuosa en la regin deltoidea. Repita si es necesario cada 20 a 60 minutos. Para nios utilice una dosis de 0,01 mL/kg de peso. 3. Cuando la reaccin es producida por la prueba de hipersensibilidad, aplique un torniquete inmediatamente por encima del sitio donde se hizo la prueba. 4. Aplique 0,1-0,2 mL de adrenalina subcutnea en el sitio donde se realiz la prueba, para disminuir la absorcin del suero. 5. Controle la presin arterial y si fuere necesario inicie la aplicacin endovenosa rpida de 2.000mL de dextrosa al 5% en solucin salina o de lactato de Ringer. 6. Si el paciente presenta broncoespasmo, aplique una ampolla de metilxantina de 240 mg (10mL), endovenosa lenta en un lapso no menor de 10 minutos. 43.4.6. INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIN DEL SUERO ANTIRRBICO El uso del suero antirrbico heterlogo constituye actualmente una de la Medidas ms importantes en el tratamiento de la persona mordida por un animal rabioso. El ideal es usar preparaciones homlogas (como la inmunoglobulina antirrbica de origen humano ) que no despierten problemas de hipersensibilidad. Al utilizar sueros antirrbicos de origen equino ( heterlogos) es necesario sin excepcin, que sean aplicados y controlados por un mdico y que las instrucciones aqu dada se sigan fielmente. 43.4.7. ESTUDIO DEL PACIENTE Es muy importante la historia del paciente ya que sus antecedentes permiten determinar, con cierto grado de certeza, la probabilidad de que sufra un cuadro de hipersensibilidad. Es bsico entonces saber si el paciente ha recibido alguna vez sueros heterlogos (antirrbico, antidiftrico, antiofdico, o antitetnico), si tiene antecedentes alrgicos con reacciones a medicamentos,
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alimentos, polvos, o plenes, o si ha sido desensibilizado anteriormente; en estos casos el mdico tendr particular cuidado ya que las probabilidades de despertar una reaccin adversa son mayores. 43.4.8 SEGURIDAD DEL PACIENTE La aplicacin del suero antirrbico heterlogo disponible en el pas, requiere de cuidados mdicos que salvaguarden la integridad de las personas expuestas, razn por la cual se considera una urgencia mdica y debe ser atendida en ambiente hospitalario, con personal entrenado y con al menos la disponibilidad cierta de laringoscopio, amb, tubos endotraqueales y carro de paro. 43.5. EQUIPO Y ELEMENTOS Antes de aplicar el suero antirrbico heterlogo, el mdico deber revisar personalmente los elementos que a continuacin se mencionan: 1. Suero antirrbico heterlogo, de actividad biolgica vigente segn fecha de expiracin. 2. Alcohol antisptico 3. Gasa estril 4. jeringas de tuberculina desechables con aguja 27 5. Jeringas hipodrmicas de 1 y 5 mL y agujas 22, largas 6. Adrenalina, ampolletas de 1 mL con un contenido de 1 mg/mL, en cantidad mnima de 10 ampolletas. 7. Clorhidrato de hidroxicina (Hiderax ), ampolletas de 2 mL que contengan 50 mg/mL, en cantidad mnima de 10 ampolletas. 8. Solucin salina estril 9. Metilxantina (aminofilina ), ampolletas de 10 mL; 5 ampolletas de 240 mg/10 mL 10. Dextrosa al 5% en solucin salina: 2.000 mL y equipo de administracin.
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11. Tubo de caucho par torniquete. 43.5.1 PRUEBAS DE HIPERSENSIBILIDAD Se recomienda que a todo paciente a quien se le vaya a aplicar un suero antirrbico heterlogo, se le realicen dos pruebas cutneas: la de puntura y la intradrmica. 43.5.2. PRUEBA DE PUNTURA Selecciono un sitio en la cara anterior del antebrazo derecho; desinfecte completamente con alcohol y seque bien con gasa estril. Coloque cuidadosamente una gota de suero antirrbico heterlogo puro sobre la piel del antebrazo y con una aguja 22 estril, practique a travs del la gota de suero una puntura nica y rpida sin que sangre; permita que acte durante 20 minutos; luego seque bien y lea la prueba; si la reaccin es positiva (tabla 1) proceda a desensibilizar al paciente. En caso de reaccin o molestia severa en la puntura, limpie inmediatamente el suero con gasa seca y luego con alcohol. Si la reaccin es negativa realice la prueba intradrmica.
Tabla 1. interpretacin de la prueba de puntura Eritema Ppula Resultado No hay No hay Negativo Menos de 20 mm No hay Negativo 20 mm o ms No hay Positivo 20 mm o ms Si hay Positivo Nota: Observe que la positividad de esta prueba est dada bsicamente por el tamao del eritema. 40.5.3. PRUEBA INTRADRMICA La prueba intradrmica se realiza diluyendo el suero antirrbico heterlogo 1:100 con solucin salina; para ello se toma en una jeringa de tuberculina 0,1 mL de suero puro y se completa con solucin salina hasta 1 mL, rotando la jeringa para obtener una mezcla completa; deseche el contenido hasta dejar 0,1; mezcle y deseche el contenido hasta dejar 0,1 mL.
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Seleccione en el antebrazo derecho una zona para la aplicacin de la prueba; desinfecte con alcohol ; seque con gasa estril; inocule 0,1 mL estrictamente intradrmica, de tal manera que se forme una ppula de 5 mm, blanca en cscara de naranja. En el mismo antebrazo, aproximadamente 5 cm por debajo de la aplicacin inicial, inocule 0,1 mL de solucin salina estril en forma idntica la cual servir como control. Lea la reaccin 20 minutos despus, interpretando los resultados de acuerdo con la tabla 2 comparativamente con su control. Si la reaccin es dudosa espere otros 15 minutos y si al cabo de este tiempo contina siendo dudosa, proceda Como si fuera positiva.
Tabla 2. Interpretacin de la prueba intradrmica Eritema Ppula Resultado No hay No hay Negativo Menor de 20 mm No hay Negativo 20 mm o ms No hay Negativo 20 mm o ms El doble de control Positivo 20 mm o ms El triple de control Positivo Nota: Observe que la positividad de esta prueba est dada bsicamente por el tamao de la ppula. Los antihistamnicos inhiben o disminuyen la respuesta a las pruebas cutneas y, por tanto, debe averiguarse su ingestin previa, 24 horas antes de la prueba.
40.5.4. APLICACIN DEL SUERO ANTIRRBICO EN PACIENTES NO SENSIBILIZADO Antes de aplicar el suero, proceda a inyectar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina o un antihistamnico de accin similar, intramuscular. Para los nios aplique 1 mg/kg de peso en idntica forma; espere 10 minutos; aplique el suero en la dosis y por la va anteriormente indicada. 40.5.5. APLICACIN DEL SUERO ANTIRRBICO EN PACIENTE SENSIBILIZADO
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Inyecte clorhidrato de hidroxicina, 100 mg para los adultos y 1 mg/kg de peso para los nios, intramuscular; espere 10 minutos para proceder a desensibilizar al paciente, aplicando por va subcutnea, con intervalos de 15 minutos cantidades crecientes de diluciones de suero, preparadas en idntica forma que para la prueba intradrmica, de acuerdo con la siguiente secuencia: Dilucin 1:100 0,1 mL 0,2 mL 0,5 mL Dilucin 1:10 0,1 mL 0,2 mL 0,5 mL Suero Antirrbico sin diluir 0,1 mL 0,2 mL 0,5 mL
Una vez finalizado este proceso y tolerado por el paciente se proceder a la aplicacin de la dosis de suero indicada, descontando la cantidad aplicada durante la desensibilizacin. Si durante este procedimiento se presenta reaccin de hipersensibilidad, se deben esperar 15 minutos y se continuar aplicando la misma cantidad y dilucin a la que reaccion el paciente cada 15 minutos hasta que deje de reaccionar, luego se seguir con el procedimiento hasta completar la desensinbilizacin. 40.5.6. COMPLICACIONES POR LA APLICACIN DE SUERO ANTIRRBICO HETERLOGO Todo paciente que haya recibido suero antirrbico heterlogo debe se instruido en el sentido de dar este antecedente al mdico en futuras consultas. De igual manera debe informrsele que entre el 25 y el 30% de las personas que reciben estos sueros, pueden presentar entre el 7 y 15 da despus de su aplicacin un cuadro caracterizado por febrcula, malestar general, dolores articulares y ppulas pruriginosas, cuadro que corresponde a la llamada enfermedad del suero. Este cuadro es pasajero y cede con la administracin de acetaminofn (1 g tres veces al da), clorhidrato de difenhidramina ( 500 mg cuatro veces al da); tambin puede emplearse cido flufenmico a las dosis corrientes. Se debe guardar reposo hasta la recuperacin. Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirrbico y las reacciones que pueden producir no deben hacer dudar al mdico sobre su empleo cuando es preciso. La administracin de corticoesteroides est absolutamente contraindicada en cualquier persona sometida a tratamiento antirrbico Nota: La mencin de productos comerciales que aparecen sealados con R, no implica recomendacin o promocin para su uso y slo se citan como identificacin genrica.
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40.6. INMUNOGLOBULINA ANTIIRRBICA HOMILOGA 40.6.1 DESCRIPCIN La inmunoglobulina antirrbica humana, disponible comercialmente, se presenta en frascos de 2 y 10 mL que contienen 150 UI/mL. 43.6.2 APLICACIN Deber hacerse lo ms pronto posible despus de la exposicin, preferiblemente, dentro de las primeras 72 horas y nunca despus del 7 da de iniciada la vacunacin.
40.6.3. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN La dosis recomendada es de 20 Ul/kg de peso, en una sola aplicacin, la mayor cantidad posible infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el resto en regin gltea, por va intramuscular. 40.6.4. CONSERVACIN Y ALMACENAMIENTO Debe conservarse en nevera entre 2 y 8C. Se recomienda complementar siempre esta informacin con las recomendaciones dadas en el inserto de la casa productora. 40.6.5. POSIBLES REACCIONES ADVERSAS ASOCIADAS Ninguna conocida en la actualidad 43.6.6. VACUNA ANTIRRBICA HUMANA Actualmente se dispone en Colombia de una vacuna antirrbica para uso humano preparada en cultivos celulares. Est indicada para casos de pre y postexposicin. En Amrica Latina se dispone, como segunda opcin, de la vacuna preparada en cerebro de ratn lactante (CRL).
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El mdico deber hacer nfasis a cada paciente que requiera tratamiento, sobre la necesidad de no posponer la iniciacin de la vacunacin y de las serias implicaciones que tendra la interrupcin del tratamiento. As mismo es obligacin del personal auxiliar que aplica las vacunas, diligenciar el carn de vacunacin y tomar los datos necesarios del paciente para su inmediata localizacin, si no asiste a la aplicacin de cualquiera de las dosis del esquema ordenado por el mdico; a todo paciente a quin se aplique inmunoglobulina o vacuna antirrbica se le dar un cerificado individual de inmunizacin. 44. PRIMERA OPCIN: 44.1. VACUNA ANTIRRBICA EN CULTIVOS CELULARES 44.1.1DESCRIPCIN Se dispone de una vacuna liofilizada elaborada con virus inactivo cepa pasteur (PV), propagado en clulas vero, inactivo, concentrado, purificado cromatogrficamente y liofilizado con un poder protector mnimo de 2,5 U.I . Cada dosis contiene: 1) Virus rbico (cepa L pasteur/ 2061 adaptada a clulas VERO) concentrado inactivado, purificado y liofilizado, equivalente a una dosis inmunizante con un poder protector mnimo de 2,5 UI., 2) Sacarosa csp 1 dosis vacunal y 3) Dextrn csp 1 dosis vacunal. Y el diluyente contiene: cloruro de sodio 0.4% y agua destilada csp 0,5 mL. 40.1.2 APLICACIN Reconstruir el liofilizado con el diluyente acompaante. La vacuna reconstituida es una solucin clara, homognea, sin ninguna partcula en suspensin. Debe utilizarse inmediatamente una vez reconstituida (usar jeringa de 1 mL.) 40.1.3 DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN Aplicar 0,5 mL por va intramuscular, de preferencia en la regin deltoidea.
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40.2. CONSERVACIN Y ALMACENAMIENTO Debe conservarse en nevera entre 2 y 8 C. 40.3. ESQUEMAS DE VACUNACIN 40.3.1 ESQUEMA POST-EXPOSICIN En las personas expuestas, de cualquier edad, que no hayan recibido anteriormente ningn tratamiento antirrbico, se usara una serie de cinco dosis de vacuna antirrbica humana en cultivos celulares, con aplicacin de una dosis los das 0, 3, 7, 14, y 30 por va intramuscular en regin deltoidea. Este esquema debe cumplirse estrictamente; en caso de presentarse una interrupcin en su aplicacin, se reanudar hasta completar el nmero total de dosis indicadas. Cuando se haya iniciado la aplicacin de la vacuna y al mismo tiempo se pueda observar al perro o al gato mordedor, la vacunacin se suspender si al quinto da de observacin el animal no muestra signos de rabia (no aplique la siguiente dosis); pero la observacin del animal se continuar hasta el dcimo da.
40.3.2 ESQUEMA PRE-EXPOSICIN En el hombre est indicado el esquema preventivo nicamente para aquellas personas que corren riesgo elevado y repetido de infeccin en virtud de su ocupacin. El esquema pre-exposicin consiste en administrar tres dosis de vacuna antirrbica en cultivos celulares, los das 0,7 y 28. Las personas inmunosuprimidas por enfermedad o medicacin, debern evitar actividades que puedan exponerlas al virus rbico.
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40.3.3 REVACUNACIN Depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido (pre o post-exposicin) y la nueva exposicin que amerite tratamiento: 1) Si el perodo transcurrido es menor de un ao a partir de la ltima dosis, en una exposicin leve se aplicar una dosis y en una exposicin grave se aplicarn una dosis y en una exposicin grave se aplicarn tres dosis de vacuna, una los das 0,7 y 28. 2) Si el perodo transcurrido es mayor de un ao a partir de la ltima dosis, tanto para exposicin leve como para exposicin grave se aplicarn tres dosis de vacuna, una los das 0,7 y 28. 3) Si por abandono u otra causa el paciente recibi una o dos dosis de vacuna, ante una nueva exposicin que amerite tratamiento, debe recibir inmunizacin post-exposicin completa y, si es necesario, la administracin de suero antirrbico. 4) Si se trata de personas, que por razn de su oficio se encuentran expuestas permanentemente al virus rbico (personal de laboratorio, de bioterios, de centros de zoonosis, de control de murcilagos, entre otros), debern recibir un refuerzo al ao despus de la primera vacunacin y para realizar las revacunaciones subsiguientes deber efectuarse titulacin de anticuerpos cada 6 meses para definir la necesidad de revacunacin, en caso que los ttulos de anticuerpos antirrbicos sean inferiores a 0.5 UI/mL; si la exposicin no es permanente pero es frecuente se debe revacunar cada 2 aos, segn resultados de previa titulacin de anticuerpos. Recomendaciones para personas que han recibido tratamiento pre o post-exposicin completo con vacuna antirrbica. Un paciente que ha recibido inmunizacin pre o postexposicin completa (tres o ms dosis de vacuna antirrbica), ante una nueva exposicin NO DEBE recibir inmunoglobulina antirrbica. POSIBLES REACCIONES ASOCIADAS A LA VACUNA Con la nueva preparacin de la vacuna en cultivo celular las reacciones observadas hasta ahora son escasas y de carcter leve as: 1. Reacciones locales: ocasionalmente se presenta en el sitio de inoculacin eritema o moderada inflamacin, que pueden persistir hasta por 48 horas y deben ser tratadas con analgsicos y calor local.
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2. Reacciones generales: en raras ocasiones las reacciones pueden presentarse asociadas con un estado febril moderado, astenia, nusea, dolor abdominal, cefalea y mareo. Su manejo es sintomtico. 45. SEGUNDA OPCIN 45.1. VACUNA ANTIRRBICA PRODUCIDA EN CEREBRO DE RATN LACTANTE La vacuna antirrbica para uso humano producida en cerebro de ratn lactante (CRL) es otra importante opcin, teniendo en cuenta los beneficios obtenidos durante ms de 40 aos de uso en el pas. El riesgo es mnimo sino se exceden las dosis indicadas para evitar las reacciones adversas. Esta vacuna, elaborada segn el mtodo de Fuenzalida y Palacio, es una suspensin al 2% de cerebro de ratones no mayores de 24 horas de nacidos, inoculados con virus rbico fijo, ultracentrifugada, inactivada luego con rayos ultravioleta. Cepas Inaba y ogawa : 4x109 grmenes muertos/ ml. Preservativo: Fenol 0,5% se presenta en ampolletas de 1 ml actualmente no se encuentra disponible, pero en caso de emergencia es una excelente opcin que puede volver a ser utilizada por el pas. 45.1.1. APLICACIN Se inyecta de preferencia en la regin abdominal. En caso de embarazo o de lesiones cutneas abdominales. Se debe aplicar en la regin deltoidea, interescapular o lateral de los muslos. 45.1.2. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN Aplicar 1 ml por da por va subcutnea.
45.1.3 CONSERVACIN Y ALMACENAMIENTO: Debe conservarse en nevera entre 2 y 8C.
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45.2. ESQUEMAS DE VACUNACIN 45.2.1 ESQUEMA POST-EXPOSICIN En las personas expuestas, de cualquier edad, que no hayan recibido anteriormente ningn tratamiento antirrbico, se usar una serie de cinco dosis de vacuna antirrbica humana CRL, con aplicacin de una dosis diaria, por va subcutnea y un refuerzo a los 30 y a los 90 das despus de la quinta dosis. Este esquema debe cumplirse estrictamente; en caso de presentarse una interrupcin en su aplicacin, se debe reanudar el esquema de vacunacin reiniciando con la dosis correspondiente hasta completar el nmero total de dosis indicadas. Cuando se haya iniciado la aplicacin de vacunas y al mismo tiempo se pueda observar el animal mordedor, la vacunacin se suspender si al quinto da de observacin el animal no muestra signos de rabia, pero la observacin del animal (perro y gato) debe continuar hasta el dcimo da. 45.2.2. ESQUEMA PRE-EXPOSICION En el humano esta indicado el esquema preventivo, nicamente para aquellas personas que corren riesgo elevado y repetido de infeccin con el virus rbico, en virtud de su ocupacin. El esquema pre-exposicin consiste en administra tres dosis de vacuna antirrbica CRL, una cada tercer da, por va subcutnea, con una dosis de refuerzo a los 30 das. 45.2.3. REVACUNACION Recomendaciones para personas que han recibido tratamiento pre o post-exposicin completo con vacuna CRL. La revacunacin depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido anteriormente (pre o post-exposicin) y la nueva exposicin que amerite tratamiento. 1. Si el perodo transcurrido es menor de tres meses a partir de la ltima dosis, debe aplicarse una dosis de vacuna. Si este perodo es de tres meses a un ao a partir de la ltima dosis: En exposicin leve, se debe aplicar una dosis de vacuna. a. En exposicin grave, se deben aplicar tres dosis de vacuna, una cada tercer da.
2. 3.
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4. Si el perodo transcurrido es mayor de un ao, en exposicin leve se deben aplicar tres dosis de vacuna, una cada tercer da y exposiciones graves, se debe repetir el esquema completo post-exposicin anteriormente descrito. 5. Si por abandono u otra causa el paciente recibi una o dos dosis de vacuna ante una nueva exposicin que amerite tratamiento, debe recibir inmunizacin post-exposicin completa. Nota: La revacunacin deber hacerse con la vacuna disponible. Un paciente que ha recibido inmunizacin pre o post-exposicin completa (tres o ms dosis de vacuna antirrbica), ante una nueva exposicin, NO DEBE recibir inmunoglobulina antirrbica. 45.2.4. POSIBLES REACCIONES ASOCIADAS A LA VACUNA CRL Las reacciones asociadas a la vacuna pueden ser: 1. Locales: ocasionalmente se presenta en el sitio de aplicacin: eritema, prurito, Dolor, moderada inflamacin y adenopatas, lo cual no implica la suspensin Del tratamiento; estas molestias deben ser tratadas con analgsicos y calor Local. 2. Generales: a veces se puede presentar fiebre moderada y malestar general. 3. Neoruparalticas: con los antiguos esquemas de tratamiento ocurran, aproximadamente, en 1 de cada 20.000 vacunados; se manifestaban como una polineurorradiculopata con paresias o parlisis y ms raramente, como una encefalopata. Son manifestaciones la cefalea, tendencia a las nuseas, vmito, alteraciones de la visin o manifestaciones de lesin espinal (mielopata); hoy es justo subrayar que con los actuales esquemas descritos en esta gua, las reacciones neuroparalticas han desaparecido casi por completo. Sin embargo si durante el tratamiento aparece alguno de estos sntomas, se debe suspender de inmediato la vacunacin y remitir el paciente al medico del organismo de salud mas cercano. 45.2.5. OBSERVACIONES ESPECIALES 1. El uso de las vacunas antirrbicas humanas no est contraindicado durante el embarazo.
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2. Los nios de cualquier edad y peso recibirn las mismas dosis y esquemas propuestos para los adultos. 3. La aplicacin de la vacuna antirrbica no tiene contraindicaciones con el uso de medicamentos.
45.2.6. CONDUCTA CON EL ANIMAL Los perros y gatos deben ser identificados y capturados para someterlos a observacin con aislamiento durante diez das, contados a partir del momento de la mordedura, bajo la responsabilidad de la autoridad local de salud. Animales tales como primates, zorros, tigrillos, y otros, al ser identificados y capturados, se deben sacrificar de inmediato e investigar para infeccin rbica. Durante el perodo de observacin, puede suceder lo siguiente: 1. El animal presenta signos de rabia a juicio de un observador competente: en este caso se sacrifica, se enca el cerebro para examen al laboratorio de diagnstico ms cercano y se avisa de inmediato al organismo de salud que haya atendido a las personas mordidas. 2. El animal no presenta signo alguno compatible con rabia y en esas condiciones permanece durante el perodo de dez das; esto indica que en el momento de la mordedura, el animal no estaba eliminando virus de rabia por su saliva. 3. El animal al ser capturado no presenta signos de rabia, pero durante la observacin presenta signos de rabia tales como inapetencia o voracidad, cambios de comportamiento, agresividad, pelo erizado, trastornos en la marcha, babeo, enronquecimiento de ladrido, atoramiento o mandbula cada; se debe informar de inmediato al organismo de salud que haya atendido a las personas mordidas para proceder de acuerdo con las presentes normas; el animal debe sacrificarse; luego tomar las muestras y remitirlas sin demora a la institucin ms prxima con disponibilidad de diagnstico para rabia.
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40.3. RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO DE SALUD 40.3.1. RESPONSABILIDADES DEL MDICO 1. Atender de urgencia a todo paciente con una agresin ocasionada por un animal potencialmente transmisor de rabia o por fallas en las medidas de bioseguridad. 2. Abrir el caso. 6. Tranquilizar al paciente si esta alterado, examinar la herida y el resto del cuerpo en busca de otros traumatismos. 7. Elaborar la historia clnica de urgencias y dems registros pertinentes. 8. Ordenar y supervisar el lavado inmediato de la herida con agua y jabn. 9. Ordenar la aplicacin en la herida, despus del lavado con agua y jabn, de soluciones yodadas, amonios cuaternarios, alcohol o agua oxigenada. 10. No suturar las heridas, En casos excepcionales afrontar tejidos con algunos puntos, evitando en lo posible que la aguja atraviese el rea de la mordedura, previa aplicacin de suero alrededor de la herida. 11. Hacer hemostasis en casos necesarios (vasos sangrantes). 12. Ordenar antibiticos y antitetnica. 13. Analizar las circunstancias en que ocurri la agresin o contacto, tales como especie y estado de vacunacin certificada del animal, tipo de agresin (provocada o no), tipo de lesin o contacto (mordedura, araazo, lamedura contacto con saliva o material de necropsia), estado de inmunizacin de la persona, localizacin anatmica y gravedad de la lesin o contacto. 14. Diligenciar la parte correspondiente al humano en el formato SV-4: (Reporte de personas agredidas o en contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia) y enviarlo al funcionario de zoonosis del nivel local encargado de hacer la observacin y registrar la informacin del animal. 15. Establecer si hubo o no exposicin y, si la hubo, clasificar el tipo de exposicin para definir el tratamiento antirrbico especfico a seguir con el paciente, con base en la caracterizacin de la exposicin, obtenida como resultado del anlisis cuidadoso de la agresin o contacto (aplicacin de suero ms vacuna o slo de vacuna). 16. Formular el tratamiento antirrbico especfico a seguir. 17. Notificar de inmediato el caso a las oficinas de zoonosis y de epidemiologa del nivel local o municipal correspondiente. 18. Aplicar el suero antirrbico al paciente (Accin indelegable). 19. Averiguar por el comportamiento epidemiolgico de la rabia en la localidad y reas circunvecinas. 20. Monitorear la aplicacin de las vacunas antirrbicas. 21. Averiguar permanentemente y de manera exhaustiva por el animal durante 10 das de observacin, aspectos importantes como posibles signos y sntomas y cambios en su comportamiento, estado (vivo o muerto), Toma o no de muestras de animales muertos para el laboratorio y nombre del laboratorio donde fueron enviadas las muestras.
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22. Averiguar por el resultado de la confirmacin diagnostica de animales fallecidos o sacrificados con muestras enviadas al laboratorio. 23. Indagar sobre la existencia de otras personas agredidas por el animal en estudio e informar al funcionario de zoonosis de la localidad responsable de la ubicacin de esos pacientes. 24. Averiguar por las posibles reacciones asociadas a la vacuna o posibles sntomas de enfermedad del suero. En este caso debe iniciar el diligenciamiento del formato SV-3 (Notificacin de posibles reacciones asociadas a la vacuna o al suero antirrbico) y enviarlo a zoonosis para que se complete la informacin. 25. Manejar las posibles reacciones asociadas al suero y/o a la vacuna. 26. No utilizar corticoides. 27. Atender los casos de rabia en humanos que se presenten, observando todas las medidas pertinentes de bioseguridad. Iniciar el diligenciamiento del formato SV-2: Casos de rabia en humanos). Enviar muestra de humanos al laboratorio con el formato SV-7 (Remisin de muestra para confirmacin de rabia en humano) completamente diligenciado. 28. Cerrar el caso de agresin por un animal o de rabia confirmada una vez notificado y enviar la informacin a las oficinas de zoonosis y de epidemiologa del nivel correspondiente.
45.3.2. RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA O AUXILIAR DE ENFERMERIA 1. Realizar el lavado de la herida segn la tcnica establecida. 2. Aplicar desinfectante y hacer las curaciones a la herida. 3. Aplicar medicamentos ordenados por el mdico (antibitico, antitetnica, anti-inflamatorios o analgsicos ) 4. Aplicar a los pacientes los esquemas de vacunacin ordenados por el mdico. 5. Mantener actualizada la relacin de vacunas antirrbicas aplicadas a los pacientes. 6. Informar al mdico sobre posibles reacciones asociadas a la aplicacin de la vacuna y sobre signos y sntomas. 7. Informar al mdico y al funcionario de zoonosis sobre la prdida de pacientes perdidos. 8. Hacer todo lo posible en coordinacin con zoonosis, por localizar a los pacientes perdidos. 9. Expedir el certificado o carn de vacunacin al paciente 10. Enviar a zoonosis un consolidado mensual sobre las vacunas antirrbicas aplicadas a los pacientes y dems actividades realizadas en el programa de rabia. 11. Cerrar el caso, una vez terminada la vacunacin del paciente, dndole todas las recomendaciones pertinentes sobre qu hacer y el posible tratamiento ante nuevas agresiones por un animal y exposiciones a rabia.
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40.3.3. RESPONSABILIDADES DE LAS OFICINAS DE EPIDEMIOLOGA 1. Analizar junto con las dems dependencias del nivel respectivo, la informacin generada a partir de la atencin de las agresiones y contactos. 2. Interpretar la dinmica del comportamiento de estos eventos en sus diferentes variables, efectuando el tratamiento estadstico correspondiente con el fin de orientar las medidas y acciones a seguir. 3. Dar apoyo a la parte mdica, enfermera y zoonosis para el desarrollo de recoleccin de informacin, investigacin y control de foco. 4. Efectuar de manera oportuna la notificacin a los niveles respectivos.
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20. USO DE ANTIBITICOS EN EL SERVICIO DE CIRUGA GENERAL

21. PANCREATITIS AGUDA

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25. MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

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Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH)

Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son:

Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas.

Menos de 4m <5 200-400

diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 20 cc /k /hora)

Salmonellosis con bacteremia

Diarrea viral Otras diarreas bacterianas

Diarreas de evolucin leve de cualquiera etiologa

PATOLOGIAS ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

CLASIFICACION DE IHS DE LAS CEFALEAS 13. Cefaleas no clasificables

Severidad del dolor Duracin del dolor Frecuencia

Moderado a severo Terebrante, severo 4 24 horas Intermitente Breve 30 - 18 min.

En banda, moderado Variable 30min. a7 das

Frecuente en la noche A cualquier hora

Entre los 10 y 30 a. Adultos

Cualquier edad Estrs

Factores precipitantes Fatiga, hipoglicemia Alcohol - tabaco Menstruacin, algunas comidas

La cistoscopia puede ser normal pero detectar un sangrado ureteral.

Tumores genitourinarios Hemoglobinopatias Purpura trombocitopenica

Hematuria variable Hematuria microscpica Glbulos rojos sedimento en

telescpico Fiebre y dolor Anemia

hematicos, Ictericia progresiva