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Formato de Inscripción en el Seminario de Divulgación y Promoción Científica

Nombre del profesor: _____________________________________________________________________

Información de contacto:

Dirección: _____________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________________________
E-mail: _____________________________________________________________________
Materia(s) que imparte: _____________________________________________________________
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Institución educativa: _____________________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________________________
Página web: _____________________________________________________________________

Describa brevemente los motivos por los que participa en el seminario:


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Indique brevemente las expectativas al finalizarlo:


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Solicito participar en el Seminario de divulgación y promoción científica anexo a la Expociencias Oaxaca 2008,
y acepto la publicación de mis experiencias y la información de contacto en la memoria.

Nombre y firma del solicitante

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Mayores informes al: 513 22 51