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Hemorragia Obstetrica

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HEMORRAGIA

OBSTETRICA
Dra. Marisela Escobar Villanueva
Residente de 3 año de Ginecobstetricia

“Se considera hemorragia del embarazo, parto o puerperio, a cualquier pérdida de sangre que no pueda ser compensada fisiológicamente y que por tal motivo, podría causar daño tisular”

DEFINICIÓN
• Hemorragia en las primeras 24 horas tras el parto (OMS) – > 500 mL tras parto vaginal – > 1000 mL tras cesárea • Disminución del hematocrito >10% del valor pre-parto • Pérdida del 25% de la volemia, siendo la volemia normal al final embarazo equivalente a 8,5-9% peso corporal. • Pérdida mayor de 150 ml/min • Caída de la concentración de hemoglobina mayor de 4 g/dL • Toda pérdida sanguínea asociada a cambios hemodinámicos. • Requerimiento transfusional mayor de 4 U de glóbulos rojos, • Hemorragia que conduce a la muerte materna

•(Obstetric and Gynecology 1991; 77: 69-76) (International Journal of Gynaecology and Obstetrics 1998; 61: 79-86).

. muerta por hemorragia obstetrica .TAJ MAHAL  Construido por el emperador musulmán Sha Jahan 1630 en honor a su esposa. Mumtaz Mahal.

000 MM al año  166.000 por hemorragia  Representa el 25% del total de las muertes maternas  .EPIDEMIOLOGÍA La OMS reporta  529.

EPIDEMIOLOGÍA Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto. .

EPIDEMIOLOGÍA En México.000 nacimientos  la hemorragia obstétrica es causa directa o asociada del 18 al 26% de todas las causas de muerte materna reportadas entre 1990 a 2007. la mortalidad materna en 2005 = 62.  .4 defunciones por cada 1.

X  precalicreina y quininógeno de  PM III “Ligaduras vivientes” arterias radialesA. factores V. Pinard . INCREMENTAN LA HEMORRAGIA Mayor aporte sanguíneo al útero grávido(600-900 ml/min. VII. VIII y factor vW .5 a 9% del peso corporal. XIII y AT- DISMINUYEN LA HEMORRAGIA Hipervolemia Contracción miometrial Hipercoagulabilidad II.) Mayor facilidad sangrado canal del parto Mayor riesgo de coagulopatía de consumo plaquetas. llegando al 8.CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO Al final del embarazo existe un incremento de la volemia del orden del 30-50%. Esta situación permite que la gestante tolere pérdidas sanguíneas de hasta el 15% de su volumen circulante antes de manifestar taquicardia o hipotensión arterial.

dímero D y fibrinopéptido A ↑ . VII. X. XII ↑ Factor XI =/ ↓ Factor V y XIII ↑/ ↓ Antitrombina. complejos trombina-antitrombina.Parámetros Hematológicos Cambio Recuento plaquetario ↓ Fibrinógeno y factor Von W ↑ Factores VII. IX. proteína C = Proteína S ↓ Activador tisular del plasminógeno ↓ PAI 1 e inhibidor de la fibrinólisis ↑ Fragmento proteico 1+2.

CLASIFICACIÓN HO Hemorragias del PREPARTO 4% de embarazos Placenta previa Desprendimiento prematuro placenta normalmente insertada (DPPNI) Rotura uterina Vasa previa Atonia uterina Retención placentaria Restos placentarios Placenta anormalmente Desgarros canal del parto adherida Hemorragias del POSTPARTO10% de partos Precoz (primeras 24 horas) • Accreta Vera Hematomas Tardías (desde las primeras 24 horas y hasta 6 semanas después) • Increta Dehiscencia de histerorrafia Hemorragias INDIFERENTESRotura uterina Coagulopatías congénitas Coagulopatías adquiridas Inversión uterina Desgarros canal del parto • Percreta • Coagulación intravascular diseminada • Coagulopatía postransfusional .

ETIOLOGÍA  Multifactorial .

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO T Tono Causa Atonía uterina (la causa más frecuente) •Placenta retenida •Placenta previa •Placenta acreta/percreta •Laceraciones en el tracto genital inferior cervix. Feto muerto retenido Infección severa Abruptio placentae Transfusiones masivas Drogas Tejido Trauma Trombina Alteraciones de la coagulación . vagina y periné •Extensiones o laceraciones de la histerotomía •Rotura uterina •Inversion Uterina Factores de riesgo Sobredistensión Fatiga muscular Incapacidad de contracción Gestación pretérmino extrema Cicatriz uterina previa •Parto instrumentado •Cicatriz uterina previa •Parto precipitado •dilatación manual del cuello •Encaje profundo de la presentación en la cesárea •multiparidad. iatrogenia •preeclampsia-HELLP.

HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS Causa Laceraciones del tracto genital Atonia uterina Desprendimiento de placenta Incidencia 1:8 1:20 – 1:50 1:80 . Anesthesiology Ciln N Am 2003.1:160 1:200 Postparto Ante-intraparto Placenta “accreta” Rotura uterina 1:2000 1:2500 1:2300 Postparto Ante-postparto Inversión uterina 1:6400 Intra-postparto Causas de hemorragia obstétrica.1:150 Momento Post-parto Postparto Ante-intraparto Retención de restos placentarios membranas Placenta previa 1:100 . Crochetiçere CH. 21:111-125 .

HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS ¡ MUY IMPORTANTE ! DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ .

5.TRATAMIENTO 1. 2. 4. Identificacion de Factores de Riesgo Reconocimiento y diagnostico de la HO Valoracion del Estado Previo de la Paciente Equipo Multidisciplinario Protocolo de Actuacion . 3.

TRATAMIENTO HO Petición de hemoderivados CRITERIOS RIESGO TRANSFUSIONAL Baja probabilidad de transfusión Cesárea previa u otra cirugía uterina Gestación múltiple Multiparidad (>4 partos) Macrosomia fetal Polihidroamnios Hipertensión asociada a embarazo Parto prolongado o difícil Edad superior a 40 años Alta probabilidad de transfusión Placenta previa Placenta accreta Desprendimiento prematuro de placenta Mas de dos cesáreas previas Sepsis por cualquier causa Dos o más criterios del grupo anterior Obesidad mórbida .

.

TONO  Compresión bimanual y masaje Uterotonicos  AMERICAN FAMILY PHYSICIAN MARCH 2007 .

Inestable al calor Acción inmediata (21/2 min). Duración 1 hora Reacciones adversas escasas: – Antidiurético – Hipotensor periférico y central • Distintas posologías – Contraindicada a dosis superiores 80 UI – 40 UI en 500 ml RL/2-4h • Su uso profiláctico es eficaz para disminuir la HPP .UTEROTÓNICOS: Oxitocina • • • • • • Análogo sintético oxitocina hipofisaria Receptores uterinos específicos.

4 mg /iv en infusión lenta • Acción 2 .UTEROTÓNICOS : Ergotamina • Derivado del cornezuelo de centeno • Receptores α adrenérgicos del miometrio Agonista  adrenotriptaminergico • Dosis: 0’2 mg • Dosis de choque o. • Aumenta el riesgo de HTA.5 min. – Coronariopatia. cefaleas y vómitos CONTRAINDICACIONES: – Hipertensión arterial. Duración 4-6 horas. .

UTEROTÓNICOS : Sintometrina • Ventajas – Efecto combinado de la acción rápida de la oxitocina con la acción sostenida de la ergometrina • Desventajas – Aumento del riesgo de hipertensión. . Prendiville and Elbourne 2000. náusea y vómitos – Inestable en el calor McDonald.

5 h.4 mg Vida media de 1. Carboprost® ) – Intramiometrial 0’25-1 mg – Intramuscular 0’25 mg – Dosis de choque 250 g dosis máxima 2 mg – El 68% responden a la primera dosis y un 86% lo hacen a la segunda – Contraindicaciones: asma • Pg E1 sintética (Misoprostol ®) – Intrarrectal. – Efectos secundarios: igual a la anterior prostaglandina.025 – 0.UTEROTÓNICOS : Prostaglandinas • Uso excepcional como primera elección • Pg F2α (Hemabate ®. pero en menor grado . intravaginal – Dosis única de 0.

143-150 . Gynecol 2004. Se debe aplicar una ampulla endovenosa durante 1 minuto luego del nacimiento Chong YS. y su vida media de 40 minutos es diez veces mayor que la de la oxitocina. Arulkunarans. Apr (2). Sull. Current strutegirs for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour.Uterotonicos: Carbetocina Agonista de los receptores de la oxitocina Acción es rápida. Curr Opin obstet.

.

.

(4):CD001337 .TEJIDOS Maniobra de Brandt-Andrews 8 – 9 minutos Placenta retenida 30 minutos: < 3% aplicar vena umbilical 20 ml SS + 20 U oxitocina COCHRANE DATABASE SYST REV 2001.

.

ORDER: PROTOCOLO HMO O= ORGANIZAR  R=REANIMAR  D=DEFICITS COAGULACION  E=EVALUAR RESPUESTA  R=REMEDIAR CAUSA  .

ORGANIZAR .

REANIMAR Considerar el uso precoz de vasopresores .

Diuresis (ml/h) < 15% < 100 Normal Normal Normal 14-20 > 30 15-30% 100-120 Normal Disminuida Disminuido 20-30 20-30 30-40% 120-140 Hipotensión Disminuida Disminuido 30-35 5-20 > 40% > 140 Hipotensión Disminuida Disminuido > 35 0-5 Estado mental Ansioso Ansioso Confuso Letárgico .REANIMACIÓN HMO Clase I Pérdida de sangre (ml) > 750 Clase II 750-1000 Clase III 1500-2000 Clase IV > 2000 % Volumen sanguíneo Frecuencia cardíaca Presión arterial Presión del pulso Relleno capilar Frecuencia respirat.

DEFICITS COAGULACION .

.Productos de la sangre transfundidos con frecuencia en pacientes con hemorragia obstétrica.

.

EVALUAR RESPUESTA .

REMEDIAR CAUSA .

Ligadura de arteria uterina y/o ilíaca interna F VII r Suturas de compresión B-Lynch Edad y paridad Gravedad de la situación Experiencia del cirujano Apoyo RX HISTERECTOMIA Embolización arterial Sonda de Foley Sengstaken-Blakemore .

Técnicas quirúrgicas Transitorias o de contención  Definitivas  .

Transitorias Detener transitoriamente el sangrado  Medida preventiva  Deben ser revertidas  1 2 3 4 Oclusión aórtica Oclusión de la cavidad uterina Packing abdominal Clampeo vascular uterino .A.

SENGSTAKEN–BLAKEMORE RÜSCH BAKRI .

 1.  Se recurre a ellas cuando los recursos médicos no alcancen para cohibir el sangrado.Puntos de aposición y compresión  3.De complementación  .Ligadura arterial selectiva  2.Definitivas: Son técnicas que luego de aplicadas no requieren revertirlas.Ablación uterina  4.B.

Ligaduras arteriales Ligadura de hipogastricas  Ligadura de uterinas  Triple ligadura (Tsirulnikov)  Ligadura escalonada (Abdrabbo)  .

vesicales y ramos retropúbicos de las arterias obturatrices. .  Durante la gestación se incrementa el flujo de sangre a través de anastomosis verticales 3 sistemas arteriales:   anastomosis horizontales entre cada hemipelvis: Entre uterinas.

Ligadura de hipogastricas     No produce interrupción del flujo sanguíneo convierte la circulación pelviana en un sistema de presión baja tipo venosa. permite la formación y la persistencia de coágulos. A los 6 meses se repermeabiliza. .

Ligadura de arterias uterinas (Suturas de O’Leary) Ligadura de las arteria uterinas en su sector ascendente  Incluir componente venoso y miometrio.  traccion del útero hacia la posición cefálica  1 cm por arriba del repliegue vesicouterino  2 cm por debajo del nivel de la histerotomía en caso de cesárea.  ideales para los casos de atonía como primer intento en el control hemostático  .

. Su indicación principal es la atonia.Triple ligadura de Tsirulnikov Se trata de una variante de la ligadura de las uterinas. ligadura de ambos pediculos útero-ováricos redondos .

hasta lograr la hemostasia deseada .Ligadura escalonada de Abdrabbo Consiste en la realización de ligaduras a distintos niveles. en forma sucesiva y ordenada.

2.  empaquetamiento del útero  compresión de ambas paredes uterinas entre si  .Puntos de aposición y compresión puntos que actúan por la compresión de la vasculatura uterina intramiometrial.

Sutura de B-Lynch

Roman A, Rebarber A, Seven ways to control postpartum hemorrage, JOFRE 06 Contemporary Ob/gyn March 2003, 4B: 34-53

49

Técnica de Hayman

 

puntos que actúan comprimiendo el sistema vascular uterino no requiere histerotomía tratamiento de hemorragia originada en parto vaginal

Puntos cuadrados(capitonaje uterino I)

Puntos que comprimen por transfixión las caras uterinas anterior y posterior entre si.

 2005: Combinacion entre Ho Cho y Hayman .

 con menos riesgo de deslizamiento de la porción fúndica de la sutura. Mehmet Mutlu Meydanli  su fundamento es la compresión vertical del útero.  .Punto cuadrado total (capitonaje uterino II) 2008.

que circundan el útero. no es necesario abrir la cavidad uterina.Sutura compresiva de Pereira     2005 por Pereira suturas transversales y longitudinales. lo cual es mejor para los casos de hemorragia luego de parto normal .

Puntos compresivos en U    2007. líneas de puntos paralelas desde el fondo uterino hacia el cérvix. se publico una técnica para el tratamiento de la hemorragia obstétrica por medio de múltiples puntos en U que involucran ambas caras uterinas. numero variable entre 6 y 16 según continúe el sangrado .

Ablación: • Focal  • Total (histerectomía)  .

.

Medidas de Complementación Se trata de la aplicación de sistemas hemostáticos o adhesivos. Hemostáticas: Esponja proteica (Spongostan)  3.  . Reconstructoras: Planchas de colágeno (Tisugen) Mallas reabsorbibles (Vicryl) y no reabsorbibles (PDS). así como materiales de reconstrucción. Adhesivo de fibrina (Tissucol)  2. incluyen:  1. Antiadherentes: Surgicell  4.

MANEJO HMO .

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS .

TRATAMIENTO HMO Bloqueo angiográfico selectivo Catéteres autoinflables .

54:361-365 En la actualidad Partículas de Gelfoam Partículas de alcohol polivinílico 700-1100 micras.EMBOLIZACIÓN ARTERIAL ANTECEDENTES HISTÓRICOS BJ Brown. DK Heaston. Embolización selectiva . et al Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization Obstetrics & Gynecology 1979.

VENTAJAS EMBOLIZACIÓN • Facilidad detención de los vasos sangrantes. Control rápido de la hemorragia. Tasa de éxitos > 90% • Evaluación de la respuesta “in situ” • Posibilidad de nueva embolización • Preserva fertilidad en el 89-90% de los casos • Flujo placentario normal en futuros embarazos • Reduce la hospitalización .

Iliaca ext • ineficacia . fístula • dolor • perforación u obstrucción de la art.INCONVENIENTES EMBOLIZACIÓN • No está disponible en todos los hospitales • Situación área de radiología (traslado y estabilización de la paciente) • Personal entrenado • Complicaciones: • fiebre • isquemia territorio embolizado • fallo ovárico • necrosis pared vesical.

Tratamiento conservador de la Atonía Uterina Procedimientos endovasculares .

.

Conservar la fertilidad. la embolizacion de los vasos pelvianos  la aplicación de metrotexate para la placenta acreta se basa en su efecto angiogenico que permite la involución placentaria. tratamiento con metrotexate. .Manejo expectante de la placenta acreta        Objetivos: menor pérdida de sangre. se deja la placenta in situ en casos de acretismo. Metodo: extraccion fetal por el fondo uterino.

En ese momento se procede a raspado uterino bajo control ecografico. proteína C reactiva) Cultivo vaginal. fiebre. Cobertura antibiótica Monitoreo estricto: Clínico (dolor. hemorragia .Manejo expectante de la placenta acreta          Requisitos: En pacientes hemodinamicamente estables Dejar placenta in situ con MTX 50 mg IM post parto (con o sin embolizacion). Medición ecografica del tamaño placentario mensualmente a través de power doppler. sangrado). Resorción dentro de los 6 meses Complicaciones: sepsis. midiendo parametros de flujo y vacularizacion hasta detectar ausencia de flujo. laboratorio (blancos.

PLAQUETAS PERSISTE HEMORRAGIA ESTABLE HD REVISIÓN Q-X EMBOLIZACIÓN INESTABLE SIGNOS C. PERSISTE HEMORRAGIA FIBRINÓGENO 2-4g.H.HEMORRAGIA BUEN ACCESO VENOSO REPOSICIÓN VOLEMIA Gº Y ESCRUTINIO ANALÍTICA BASAL EVALUAR MONITORIZACIÓN CAUSA?? TTO QUIRÚRGICO REPOSICIÓN C.I.D. PFC 15-20 ml/Kg. CONSULTA HEMATOLOGÍA PROTROMPLEX FACTOR VIIr .

CONCLUSIONES La mejor forma de prevenir la hemorragia obstétrica es atendiendo el parto adecuadamente y vigilando especialmente a las pacientes con alto riesgo. .

8.O3/0./.02489. .../:7.././.8:./0-/7.89./:7./080.43. .8..08./8939483.008 031472..--4 43889003.70.47.08.7. 47/03.

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