Datos Personales Nombres y apellido Nombre que utiliza en la casa Fecha de nacimiento D.N.

I Domicilio Actual Localidad Informacin brindada por Panorama familiar Nombre del padre Edad...............Ocupacin.........................Domicilio laboral Telfono laboral Nombre de la madre Edad... ...........Ocupacin........................Domicilio laboral Telfono laboral Nombre y edad de los hermanos. Otros miembros familiares que viven en la casa: abuelo, abuela, tos, primos, otros Antecedentes Con respecto a su salud Naci en trmino? SI NO.........Parto: Normal? ...............cesrea? Lactancia: Materna?.................. Artificial?................................ Mixta? Peso al nacer.................................Peso actual Enfermedades padecidas Operaciones quirrgicas Vacunas recibidas Accidentes. Es alrgico a los remedios?...............Cual? Con respecto a sus hbitos alimenticios Come solo?............... Lo ayudan?.......................... Quien? Que comida prefiere? Cuales rechaza?. Alimentos prohibidos por prescripcin mdica Con respecto a sus hbitos higinicos Se baa solo?................................ Se viste solo? Controla esfnteres Se lava los dientes solo? Otros hbitos A qu hora se acuesta? Cuntas horas duerme? Usa chupete?......... Mamadera?...................... Se chupa el dedo?... Suele dormir fuera de su casa?............... Con respecto a las actividades que realiza Cules son sus juguetes preferidos? Los ordena?........................ Los cuida?......... Los comparte? Cules son sus juegos preferidos? Qu actitud asume frente al juego? Ve televisin?........... Cuntas horas? Cules son sus programas favoritos?. Le leen cuentos?................. Revistas?. Realiza alguna otra actividad? Con respecto a su expresin oral Pronuncia correctamente?

Cul letra o palabra no puede expresar? Tiene alguna dificultad para pronunciar? Comportamiento genera Ha manifestado conducta: nerviosa?....... caprichosa?....... agresiva? De pnico?.... pataleos?..... berrinches?.......... autoagresin? miedos?.................. a qu? Lo reprenden mucho?................. Quin?. Tiene celos?............................ De quien? Qu tiempo le dedican? Mam..................Pap..............Abuelos Tiene conocimiento sobre su origen? Sobre su idioma?.............................. Sobre su cultura? Nombre de las personas autorizadas para retirar el nio/a Nombre del transporte autorizado para retirar el nio/a Firma del docente Firma del tutor Fecha