FORMATO DE CENSO DE PESO Y TALLA

DE DESAYUNOS CALIENTES

NOMBRE COMPLETO (APELLIDO

PATERNO, MATERNO Y NOMBRE)

FECHA DE
NACIMIENT
O

---------------------------------------------___________________________
___________________________________________________
NOMBRE (PTE. DEL PROGRAMA)

VOCAL

GRAD
O

PESO

TALL
A

INGRES
O
MENSUA
L
FAMILIA
R

CUENTA

DRENAJE

No. DE CURP

CLAVE: _______________

LUZ

N/P

NOMBRE DE LA ESCUELA: _______________________

AGUA

COMUNIDAD: ________________

FECHA: ______________
TIPO DE
FAMILIA
MAMA
PAPA

MADRE
SOLTER
A

HABLA
LENGUA
INDIGENA
SI

____________________________________
NOMBRE DEL DIRECTOR DE LA ESC.

DOCTOR DE LA UNIDAD DE SALUD DONDE SE ATIENDE

NO