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MONOGRAFIA ARTRITIS

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ARTRITIS SÉPTICA AGUDA EN PEDIATRIA Es un cuadro poco frecuente pero que su diagnóstico y tratamiento precoz es esencial para evitar

una secuela permanente. Se puede presentar a cualquier edad pero es típica la de la primera infancia. Un 30% aparece antes de los 2 años de edad y un 50% antes de los 5 años. Actualmente la frecuencia en adultos ha aumentado como consecuencia de inmunodepresión en adictos a drogas por vía parenteral. Etiopatogenia.- Cuando las bacterias piógenas invaden una articulación sinovial se produce una artritis séptica aguda, infección que cuando no se trata precozmente destruye la articulación. En la era preantibiótica la mortalidad era elevada y superaba el 50% de los casos, no obstante desde la aparición de los antibióticos es inferior al 1%. En la infancia, la artritis aguda es el doble de frecuente que la osteomielitis y se produce con mayor frecuencia en los primeros años de la primera década, luego es fundamentalmente una enfermedad infantil. Los recién nacidos, especialmente si tienen inmunodeficiencia, son más propensos a sufrirla. La membrana sinovial es un tejido muy vascularizado que no posee membrana basal. Segrega un líquido que es un trasudado del plasma y que constituye el líquido sinovial que por sus características constituye un medio de cultivo apropiado para cualquier germen. Las bacteriemias tan frecuentes en niños pueden hacer que algunas lleguen a la articulación, estando capacitadas las células sinoviales para fagocitar y eliminar las bacterias. Solamente cuando su toxicidad sea elevada o cuando lleguen en gran número puede hacer que colonicen en la articulación. Normalmente en líquido sinovial existen unas 60 células por mm3 cúbico y en su mayor parte son monocitos. Esta cifra se va ver alterada en una artritis y nos va a servir como método diagnóstico. Aunque también se atribuye al traumatismo la facilitación para la colonización bacteriana, existen otras posibilidades a su llegada por via hematógena y son la posibilidad de que la metáfisis sea intrarticular y desde un foco osteomielítico pueda convertirse una osteomielitis aguda en osteoartritis, como ocurre en el caso de la cadera, extremidad proximal del radio, superior del húmero, distal del peroné. En otras ocasiones la presencia de vasos transfisarios en el 20% de los niños menores de 1 año hace que puede extenderse la infección a la epífisis y posteriormente a la articulación. Existen infecciones por gérmenes que tienen especial afinidad por las articulaciones, como ocurre en las infecciones gonocóccicas en adolescentes y adultos. En sólo horas, existe la formación de un exudado fibrinoso en gran cantidad en la articulación, siendo característico la pérdida de la filancia del líquido sinovial y la presencia de focos de necrosis sinovial. La destrucción del cartílago varía fundamentalmente según el organismo patógeno, pero desde los leucocitos se liberan enzimas ( proteasas, peptidasas, colagenasas ) que degradan la substancia fundamental del cartílago. También algunos gérmenes

4) Abceso extraarticular que invade una articulación.. 3) En mayores de 5 años. . Generalmente lo mantiene en postura antiálgica por contractura muscular refleja y no camina. Esto puede ser tan precoz como a las 8 horas de la colonización intraarticular del germen..liberan enzimas proteolíticos que degradan rápidamente el cartílago.-Las manifestaciones clínicas de la artritis aguda son muy diferentes en lactantes. los gérmenes más frecuentes van a ser: Estafilococo. la luxación articular. Habrá fiebre y mal estado general con sensación de enfermedad (clave diagnóstica para otras sinovitis no infecciosas). 6) Otras (6%) Clínica y Diagnóstico.e. gonococo y salmonela. el Estafilococo y antes el Hemófilus Influenzae. hombro. niños mayores o adultos y se deben considerar por separado.Las localizaciones en orden de frecuencia decreciente son: 1) Rodilla (41%). La luxación. Gérmenes causantes. puede apreciarse la tumefacción por el derrame articular.Las posibles vías de infección son: 1) hematógena: es la más frecuente.Los gérmenes causantes varían según la edad del paciente: 1) En el recién nacido. A veces en etapas muy iniciales o infecciones leves puede caminar y lo hace con una cojera de tipo doloroso ( pasos cortos evitando apoyar lo mínimo sobre el miembro doloroso y evitando las flexiones del miembro en la fase de balanceo ). adulto tras una punción. Localización. La consecuencia de todo ello puede ser. En los niños mayores. 4) Codo (12%). proximal de radio. rigidez articular o la necrosis epifisaria. 5) Hombro (4%). aguja en una rodilla ). según la articulación afecta. Estreptococo del grupo B y la Escherichia coli 2) Desde 1 mes a los 5 años. 3) Tobillo (14%). mientras la rigidez se produce en la rodilla. Cuando la articulación afecta es superficial como en el caso de la rodilla. Hay gérmenes que dañan poco el cartílago articular como son el hemofilus. se produce especialmente en la cadera. distal de peroné 3) Directa: puede originarse en niños que gatean al clavarse un objeto punzante ( p. siembra tras una bacteriemia en la sinovial 2) vecindad: desde un foco de osteomielitis vecino y sucedería en articulaciones cuya metáfisis está intraarticular ( cadera. 2) Cadera (23%). se trata de una historia corta de dolor intenso que causa gran impotencia funcional en el miembro. Vías de infección. vuelve a ser el Estafilococo el más frecuente 4) En adolescentes sexualmente activos y adultos son el Estafilococo y el Gonococo. pero actualmente con la vacunación sistemática está siendo sustituido por el Kingella Kingae.

El hemocultivo solamente será positivo entre el 30-50% de los casos. La Ecografía evidenciará la cantidad de derrame articular existente aunque muchas veces no puede diferenciar entre derrames sinovíticos simples o infecciosos. más o menos espeso y con pérdida de filancia. caracterizada por malestar general. En caso de derrame no infeccioso el líquido será claro y no pierde la filancia. tales como osteomielitis metafisarias que han evolucionado hacia artritis. Se tratará de un niño irritable con pseudoparálisis en un miembro y rechazo al apoyo del mismo. La alteración del hemograma con leucocitosis y elevación de la Velocidad de Sedimentación será la prueba más sensible (90% de los casos). El dolor se acentúa con la movilización pasiva. . No es recomendable en recién nacidos. lesiones cutáneas y múltiples derrames articulares mínimos. Suelen afectarse la rodilla. La Radiología sólo mostrará en las etapas iniciales un gran edema de partes blandas. tobillo y las interfalángicas de las manos. El rastreo con isótopos mostrará aumento de captación y si existe foco metafisario vecino. La prueba diagnóstica definitiva es la punción articular (80% de cultivos positivos) que siempre debe considerarse como prueba diagnóstica y nunca terapeútica. El análisis del líquido nos servirá para averiguar el germen productor y el contaje celular nos servirá como diagnóstico diferencial con otras patologías (ver esquema adjunto): ANALISIS DEL LÍQUIDO SINOVAL ENFERMEDAD Normal Traumático Sinovitis simple Fiebre Reumática Artritis Reumatoide Juvenil Artritis Séptica LEUCOCITOS <200 <5000 eritrocitos ) ( muchos POLIMORFO (%) <25 <25 <25 50 75 >75 5000 a 15000 10000-15000 15000-80000 >80000 En la artritis gonocóccica se reconoce una primera fase de artritis y dermatitis. mientras el purulento será turbio. En casos de diagnóstico tardío se pueden observar imágenes de subluxación articular. Escasa utilidad al no diferenciar entre derrames articulares sépticos de los no sépticos. hombro. puede aparecer con pocas manifestaciones clínicas. tenosinovitis y artralgias migratorias. La Resonancia magnética y la TAC no son útiles en estos casos.En los lactantes. Puede no haber fiebre elevada y tan solo febrícula. destrucción metafisaria e incluso epifisaria. También sirve para descartar imágenes preexistentes.

En una segunda fase provoca una artritis purulenta mono o poliarticular. La mayoría de los pacientes presentan fiebre. En el caso de este último patógeno la artritis es poliarticular y se origina de 1 a 5 semanas después del nacimiento. intravenosa. — De 7 días a 28 días: cloxacilina 100 mg/kg/día. aureus. repartido cada 8 horas. repartido cada 8 horas + cefotaxima 200 mg/kg/día. ya que la microbiología muestra importantes diferencias. aspecto séptico y leucocitosis y pueden encontrarse afectadas más de una articulación. Como agentes etiológicos pueden estar implicados Staphylococcus. Streptococcus del grupo B y Neiserria gonorrea con las siguientes pautas terapéuticas en función de la edad: — Menores de 7 días: penicilina antipenicilinasa (cloxacilina 120 mg/kg/día. inclusive en los pacientes sin fiebre. . Streptococcus y enterobacterias. repartido cada 6 horas. Como tratamiento deben emplearse antibióticos para cubrir S. intravenosa. Artritis séptica del recién nacido La artritis séptica del recién nacido merece especial atención ya que a la dificultad del diágnóstico debido a la escasez e inespecificidad de signos y síntomas y a la etiología por microorganismos poco habituales se asocian unas consecuencias catastróficas si el diagnóstico y. aquí se presentan algunas opciones en base a datos epidemiológicos y de sensibilidad "in vitro" de nuestro medio. Entre las diversas posibilidades existentes. La elección empírica de la antibioterapia se basará en la tinción de gram del líquido articular y en las características del huésped. repartido cada 6 horas) + cefotaxima 100 mg/kg/día. enterobacterias. repartido cada 8 horas + cefotaxima 150 mg/kg/día. Antibioterapia empírica urgente Como se ha indicado previamente. repartido cada 12 h. la sospecha diagnóstica de artritis séptica comporta la necesidad de una terapéutica antibiótica urgente para evitar en lo posible la lesión articular. Antes del inicio de la antibioterapia debe remitirse una muestra de líquido articular al laboratorio de microbiología para cultivo en medio aerobio y anaerobio y practicarse hemocultivos. intravenosa. Hay que tener en cuenta que la tinción de gram es positiva aproximadamente en el 75% de los casos de infección estafilocócica y en el 50 % de los restantes. No existen estudios contrastados que marquen pautas de tratamiento universalmente reconocidas. por tanto.También se han descrito casos por Candida albicans y gonococo. Este cuadro clínico puede aparecer de 1 a 28 días después de una venopunción y debe diferenciarse de una trombosis femoral. según la edad y presencia o no de enfermedad subyacente. La progresión del cuadro provoca un drenaje espontáneo de la infección inicialmente localizada en la cadera siguiendo el trayecto del obturador interno y dando lugar a una masa por encima del canal inguinal. — Mayores de 28 días: cloxacilina 100 mg/kg/día. el tratamiento no se hacen de forma precoz. Plantea diagnóstico diferencial con ls fiebre reumática y síndrome de Reiter.

Si se sospecha S. la amoxicilina-clavulánico o cefalosporina de 2ª Generación son otras opciones a elegir. ceftriaxona o amoxicilina-clavulánico a las dosis indicadas pueden ser la mejor opción inicial. teniendo en cuenta que un porcentaje importante de H. por disponer del mejor margen terapéutico antiestafilocócico y antiestreptocócico y tener buena actividad frente a H. B. A. pero deben considerarse también S. ya que su eficacia en el .5 g/d (1 dosis) o amoxicilina a la dosis de 200 mg/kg/d (3 dosis) son apropiadas hasta conocer la sensibilidad a penicilina. adolescentes y adultos jóvenes El microorganismo que tiene el máximo protagonismo es S. afectación ósea. Entre las cefalosporinas de 2ª generación. la cefuroxima a la dosis de 50-100 mg/kg/d (3 dosis). C. Tinción de gram: presencia de cocos gram positivos La misma terapéutica reseñada es apropiada si no puede distinguirse entre estreptococos y estafilococos. si no puede diferenciarse entre estreptococos y estafilococos. A. debe administrarse cloxacilina. debe utilizarse eloxacilina a la dosis de 200 mg/kg/d (6 dosis). Si se sospecha específicamente Streptococcus sp. Niños menores de 5 años En este grupo de edad los microrganismos más importantes son Haemophilus influenzae. influenzae son productores de betalactamasas y la problemática del neumococo penicilinresistente. Streptococcus pneumoniae. Tínción de gram: presencia de cocos gram positivos La misma antibioterapia anterior es apropiada. Si se sospecha S. Si se sospecha Streptococcus sp.aureus. aureus. pyogenes. siguiendo el mismo esquema de razonamiento que en el apartado previo. Niños mayores. pneumoniae y S. la ceftriaxona a la dosis de 0. no obstante puede iniciarse el tratamiento parenteral y completarlo de forma oral pero siempre con un estrecho control. Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. influenzae parece la alternativa más razonable. Tinción de gram: no microorganismos La antibioterapia debe incluir en su espectro los microorganismos citados. Tinción de gram: presencia de cocos-bacilos gram negativos Sugiere H. B. Amoxicilina-clavulánico a la dosis de 100 mg/kg/d (3 dosis) es una buena opción para cumplir estos requisitos.La duración del tratamiento será de 3 a 4 semanas y a ser posible éste se realizará de forma parenteral ya que la absorción oral del antibiótico es impredecible en estas edades. influenzae como agente responsable. Debe realizarse una radiografía antes de finalizar el tratamiento ya que hasta en 2/3 de los pacientes se ha observado además de la artitis. aureus. Tinción de gram: no microorganismos La cloxacilina es una adecuada elección aunque para cubrir el espectro de estos microorganismos. ceftriaxona a la dosis de 1g/d en dosis única o amoxicilina pueden ser una opción inicial.

La inflamación articular postinfecciosa aparece con más frecuencia en personas con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 positivo. siendo positivos en el 5070% de los casos. Chlamydia trachomatis. motivo del inicio de la antibioterapia empírica urgente. gonorrhoeae según el contexto epidemiológico. independientemente de la utilización de antimicrobianos. Información a los padres La artitis en la infancia es una infección cuyo diagnóstico es difícil de realizar debido muchas veces a la falta de expresividad clínica. excluídos los casos de infección gonocócica. El paciente debe seguirse una vez finalizado el tratamiento para diagnosticar posibles secuelas. el diagnóstico debe mantenerse y. En la mayoría de los casos de pacientes no tratados previamente. Tinción de gram: presencia de cocos gram negativos Corresponderá probablemente a una infección por Neisseria sp. el cultivo del líquido articular será positivo. C. Confirmación diagnóstica y reconsideración de la antibioterapia La sospecha clínica de artritis séptica. por un mecanismo inmunológico. Salmonella y Yersinia. de hecho suele ser así en alrededor del 90% de los casos de artritis séptica. el diagnóstico debe considerarse poco probable y por tanto retirarse la antibioterapia si se había iniciado empíricamente. Los hemocultivos son también de gran valor diagnóstico. . Se han descrito en relación con infecciones por Shigella . La ceftriaxona a la dosis de 1g/d es la opción más reconocida. bien N. o bien no se dispone de recuento celular y existe una alta sospecha clínica. Artritis reactivas También merece especial atención este tipo de afectación articular. el tratamiento antibiótico. pero el recuento celular en el líquido articular es > 50 células x 109/L y se han excluido otras enfermedades reumáticas. ya que sin encontrarse un agente infeccioso en la articulación éste ha originado. la afectación articular. debe ser confirmada en los días posteriores. por tanto. Si los cultivos son negativos. meningitidis o N. Debe realizarse cirugía urgente en la artritis de cadera y de hombro. Del diagnóstico precoz depende el pronóstico ya que el tratamiento eficaz con antibióticos específicos junto con la cirugía es lo que determina que no se desarrollen secuelas posteriores. En los casos restantes con cultivos negativos. resolviéndose los síntomas en unos 7 a 10 días después de la infección. necesitando en todos los casos un tratamiento antibiótico de al menos 3-4 semanas de duración. Los síntomas pueden aparecer desde días hasta semanas después de la infección.tratamiento de la infección ostearticular estafilocócica está más contrastada que la de la amoxicilina-clavulánico.

para retirar la vía parenteral a los pacientes más precozmente. debido a la menor duración del tratamiento requerido y las características diferenciales en la patogenia de estas infecciones. En general. que requiere un tratamiento con glicopéptido u otras alternativas según las cepas de SMRA. en el caso de una infección neumocócica deberá prestarse atención a la sensibilidad antibiótica y escoger. sin embargo esta combinación tiene un papel menos relevante en el caso de la artritis séptica respecto a la osteomielitis estafilocócica. este período se alarga a 6 semanas en los casos en los que se sospecha osteítis acompañante. las producidas por Streptococcus sp o Haemophilus sp en 2-3 semanas y las originadas por S. el betalactámico más apropiado. es aconsejable añadir un aminoglucósido al betalactámico inicialmente utilizado. La duración recomendada de la antibioterapia depende del tipo de microorganismo implicado y naturalmente del huésped y evolución clínica observada. probablemente porque el margen terapéutico que ofrecen la penicilina. para obtener un efecto sinérgico e intentar reducir la problemática del desarrollo de resistencias. aeruginosa. El empleo de fluoroquinolonas como monoterapia para la infección por S.aureus no es aconsejable. aunque el manejo terapéutico es complicado si están siguiendo una pauta terapéutica concomitante con morfina. en los casos de artritis séptica estafilocócica nosocomial debe tenerse presente el problema de la meticillin-resistencia. gonorrhoeae o meningitídis suelen curar en 7 . debe tenerse en cuenta que la penetración de los antibióticos administrados por vía sistémica es apropiada y que no está indicada la instilación local de antibióticos. no obstante. El ciprofloxacino a la dosis de 750 mg/12h oral (300-400 mg/12 ev) ha sido el más utilizado. en estos casos es recomendable retardar el cambio a fluoroquinolonas hasta que esté garantizado un buen drenaje articular y se haya producido una reducción importante del inóculo bacteriano.aureus o bacilos gram negativos requieren un mínimo de 4 semanas. en base a ello. si no hay contraindicaciones. amoxicilina o cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona. Para el tratamiento de la infección estafilocócica. para preservar en lo posible el desarrollo de resistencias.En los casos confirmados el tipo de antibioterapia debe ser reconsiderado en base a los cultivos obtenidos y la sensibilidad antimicrobiana "in vitro".10 días. cefotaxima) es adecuado. pueden ser utilizadas por vía oral en cuanto el paciente tolere esta vía de administración. La combinación de rifampicina con fluoroquinolonas es un alternativa muy eficaz para el tratamiento de la infección estafilocócica y se considera en la práctica. En las infecciones producidas por P. El aspecto de la penicilin-resistencia deS. La combinación de rifampicina con fluoroquinolonas oral está especialmente indicada en estos casos con osteítis estafilocócica y en los pacientes drogadictos con osteoartritis axial. pero ofloxacino o levolloxacino aportan un margen terapéutico similar. por las interacciones farmacocinéticas que determina la rifampicina.pneumoniae u otros estreptococos no ha sido clínicamente reconocido como un problema en el tratamiento de la artritis séptica. . Las infecciones por N. la cloxacilina a dosis altas por vía endovenosa (ev) es el antibiótico de uso establecido. En los casos con infección por bacilos gram negativos sensibles a las fluoroquinolonas debería considerarse la sustitución de la terapeutica empírica inicial.

pasada la primera semana. la presencia de productos de la cascada inflamatoria y la presión intrarticular son factores decisivos que contribuyen a la destrucción cartilaginosa. especialmente la cadera. En los casos manejados con punciones repetidas y en aquellos en los que se reacumula líquido articular. la actitud terapéutica empírica inicial debe incluir el máximo drenaje posible mediante punción evacuadora o incluso por artroscopia o artrotomía si el diagnóstico es firme. es decir en extensión para la articulación de la rodilla y en flexión para la articulación del codo. debe monitorizarse la negatividad microbiológica de los cultivos y la disminución progresiva del recuento celular. En las articulaciones profundas. El uso de punciones repetidas como mecanismo de drenaje debe reservarse para casos seleccionados. En todas las demás localizaciones. La artroscopia es el sistema de elección siempre que sea posible. de corta evolución clínica. debe procurarse el drenaje lo más precozmente posible cuando se confirma el diagnóstico. En los restantes casos. . lo recomendable es la movilidad articular precoz para evitar rigideces y proteger al cartílago articular de mayor daño. pero debe efectuarse siempre en posición funcional. además de la artromía puede necesitar una inmovilización enyesada tras reducir ola luxación para evitar que esta ocurra de nuevo. pero no suele ser necesario en la mayoría de los casos. Medidas ortopédicas La inmovilización de la articulación es importante para disminuir el dolor y componente inflamatorio.Drenaje articular El drenaje del líquido articular constituye un aspecto fundamental del tratamiento de la artritis séptica para intentar evitar la destrucción del cartílago articular. aunque no se dispone de estudios controlados comparativos. Seguimiento evolutivo inicial y complicaciones Si el tratamiento antibiótico es efectivo y el drenaje del líquido articular adecuado. debe procurarse el inicio de la rehabilitación mediante movilización pasiva. el control del cuadro clínico tiene lugar en pocos días. La monitorización del poder bactericida del suero ha sido preconizada por algunos autores para garantizar la efectividad de la antibioterapia. se requiere practicar artrotomía para garantizar un drenaje adecuado. infecciones producidas por microorganismos poco piógenos y en los que el líquido es fluído y de fácil evacuación. En lactantes con artritis de cadera y luxación. Cirugía: Es obligado el drenaje articular ( artrotomía ) para eliminar el tejido fibrinoide y necrótico que contiene la articulación y proceder al lavado. Posteriormente cuando se controla la situación clínica. Por esta razón. En algunas articulaciones como la rodilla son suceptibles a la artroscopia con menor abordaje.

hoy rarísima . lo que puede aconsejar prolongar la antibioterapia.puede haberlas precoces y tardías. 1) Precoces: .Luxación patológica articular ( cadera ) . que se observa al menos en el 30% de pacientes.Luxación permanente .Destrucción del cartílago articular y posterior rigidez ( rodilla ) .Artrosis . En ciertas ocasiones. aparecen irregularidades en la superficie ósea subcondral y se plantea el diagnóstico de osteítis como complicación.La vigilancia radiológica transcurridas varias semanas desde el inico del tratamiento permite detectar el grado de pinzamiento articular para establecer un pronóstico y el grado de secuela funcional.Anquilosis fibrosa u ósea .Necrosis epifisaria y deformidad articular 2) Tardías: . Complicaciones.muerte por septicemia.

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