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Historia clinica Neuro

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EsSALUD

HOSPITAL III YANAHUARA. SERVICIO DE NEUROLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
1.- FILIACIÓN
NOMBRE EDAD SEXO ESTADO CIVIL LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO PROCEDENCIA ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN-OFICIO OCUPACIÓN HABITUAL DIRECCIÓN TELÉFONO FECHA DE INGRESO FECHA DE EVALUACIÓN INFORMANTE MOTIVO DE INGRESO

2.- HISTORIA ACTUAL Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso de enfermedad: Relato:

3.- HISTORIA PERSONAL 4.- HISTORIA MEDICA ANTERIOR 5.- HISTORIA MEDICA FAMILIAR 6.-.HISTORIA SOCIAL

NOMBRE: CAMA: H.C. Nro:

día. CUELLO Cilíndrico. Sensibilidad dolorosa profunda presente. de nutrición e hidratación. Lenguaje fluido y coherente. Mesaticéfalo. posición y movimientos.C. Esteroagnosia y grafostesia presentes.EXAMEN FÍSICO FC: x min. GENERAL FR: 22 x min. construcción de oraciones y comprensión de órdenes simples y complejas. No se aprecia edemas. 100-13). centrales. con conciencia de si mismo y se encuentra preocupado por el progreso de su enfermedad. así mismo objetos colores rostros y figuras geométricas. central. Reconoce ruidos. Nro: . móvil. No se auscultan alteraciones en el ritmo ni ruidos patológicos. de acuerdo a sexo y edad. Pabellones auriculares normales. TCSC En regular cantidad y distribución normal. APARATO Ruidos cardiacos de buena intensidad y frecuencia. No se ve ni se palpa Tiroides. Con nivel cultural adecuado para la edad. Recuerda en forma adecuada hechos personales y no personales. Dientes en regular estado de conservación e higiene. se aprecia cierta labilidad emocional. No se ve ni se palpa choque de CARDIOVASCULAR punta. Colabora con el interrogatorio. despierta al llamado. ABDOMEN Blando depresible. no soplos carotídeos. pero es optimista con relación a su enfermedad. PA: mmHg. No se observa ingurgitación yugular. CABEZA Normocéfalo. usa en forma adecuada reglas gramaticales. lo mismo que la memoria de dígitos. NOMBRE: CAMA: H. Boca: lengua central. Puntos renoureterales y puño percusión negativos. PIEL Trigueña. APARATO Murmullo vescicular pasa bien en ambos campos pulmonares. TÓRAX Simétrico. 100-7. barognosia. palestesia normales. Fondo de ojo normal. mientras que su rendimiento laboral ha disminuido por su enfermedad. mientras que retención a corto y a largo plazo son adecuadas para la edad del paciente. táctil dolorosa y térmica conservadas. FUNCIONES SENSOPERCEPTIVAS Agudeza visual conservada. así mismo en lugar. Campos visuales por confrontación normales. No se auscultan ruidos agregados. Autotopognosis y diferenciación derecha izquierda conservada. fecha. mes y año. Estimulación doble simultaneo conservado. OSTEOMUSCULAR Masas musculares y articulaciones conservadas. Orientado en hora. Elasticidad y amplexación conservadas. Sensibilidad superficial. Pupilas isocóricas normorreactivas. Nariz normorrínea. Agudeza auditiva conservada. Olfacción y gustación conservados. Fascies incaracterística. Ruidos hidroaereos normales. barestesia. GENITO URINARIO Normales. No visceromegálias. móvil con la respiración. Sensibilidad profunda. LINFÁTICOS No adenopatías al examen general. turgor y elasticidad conservados. Cabello negro de distribución y cantidad normal. Párpados normales. escleróticas y conjuntivas normales. Vibraciones RESPIRATORIO vocales y percusión normal. Ojos: simétricos. Reconoce en forma adecuada distancia. entiende semejanzas y refranes y soluciona adecuadamente problemas aritméticos y de cálculo simples. PESO: Kg TALLA: mt Paciente en aparente buen estado general. EXAMEN NEUROLOGICO FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA PERSONALIDAD Paciente como dormido. Define en forma correcta palabras. 40-3. CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS DEL PROCESO COGNOSCITIVO Realiza en forma adecuada pruebas de concentración (20-2. móvil. con rendimiento intelectual adecuado.

Reflejo patelar y aquíleo conservados.FUNCIONES MOTORAS Posición y movimientos de los ojos conservados. Motilidad lingual. urea.C. No reflejo palmomentoniano ni de succión. Posición y movimientos espontáneos en extremidades normales tanto en reposos como en posición Fuerza muscular proximal y distal en miembros superiores conservados. faringea conservadas. Velocidad de sedimentación VDRL ……. RESUMEN: DIAGNOSTICO: LOCALIZACIÓN: ETIOPATOGÉNICO: PLAN DE TRABAJO: Hemoglobina. Nro: . reflejo mandibular normal. Motilidad mandibular conservada. estiloradial normales. Rx cráneo AP y lateral Rx tórax AP y lateral Examen de orina IC a : NOMBRE: CAMA: H. hemograma. creatinina Función hepática completa Perfil de coagulación y sangría. Reflejos pectoral. Fuerza muscular proximal y distal en miembros inferiores conservados. hematocrito. Reflejos cutáneo abdominales conservados. plaquetas Glucosa. Reflejo corneal presente. triciptal. Oculomotores normales Pupilas isocóricas normoreactivas 3/3 ◊ 2/ 2 Motilidad facial conservada. bicipital. Reflejo nauseoso presente.

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