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Hiv Medicine 2005 Spanish

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Por primera vez, a mediados de 1997 y a principios de 1998, dos grupos
describieron las manifestaciones atípicas de la retinitis por CMV (Jacobsen 1997) y
de la enfermedad por MAC con formación de abscesos (Race 1998), en pacientes
con HIV, en un lapso de pocas semanas después de haber iniciado la HAART.
Aunque los patógenos, la patogenia y la localización eran muy distintos, todas estas
enfermedades tenían un componente inflamatorio particular y se asociaban con una
reconstitución inmune significativa en estos pacientes. Por consiguiente, se
sospechó poco después que estas presentaciones podrían constituir un síndrome, en
el que el sistema inmune que se recupera, ataca más eficazmente a una infección
latente que estaba presente al iniciarse la terapia (DeSimone 2000).
Mientras tanto, las manifestaciones de numerosas enfermedades se le han atribuido
al término ahora establecido de “síndrome inflamatorio de reconstitución inmune”
(IRS). Éstas en general difieren significativamente del curso de las enfermedades
que se observaban durante la era previa a la HAART. Uno no debe sorprenderse de
los hallazgos grotescos, “atípicos”, clínicos o radiológicos. La regla general para el
IRS es que todo es posible.
¿Con qué frecuencia se presenta el IRS? Una frecuencia de 5-10% es realista en los
pacientes con menos de 200 células CD4 /µl. Una carga viral elevada, previa al
inicio de la terapia, parece ser un factor de predicción importante (Hoffmann 1999).
Sin embargo, la tasa de prevalencia de 25% que se ha citado parece ser un poco
elevada (French 2000).
IRS micobacteriano. En el caso del MAC, la cantidad de casos publicados con
linfadenitis fistular grotesca, abscesos cutáneos o musculares, osteomielitis, nefritis
o meningitis, es demasiado grande para citarse. En un total de 83 pacientes que
comenzaron la HAART con una cuenta de CD4 menor de 200 células/µl, se
observaron 6 micobacteriosis, dentro de éstas, 4 infecciones por MAC, en las
primeras semanas después de haber iniciado la terapia (Hoffmann 1998/1999). Los
abscesos de ganglios linfáticos se presentan frecuentemente durante las primeras
semanas de una HAART. No todos los casos son de avium: se ha descrito
recientemente un IRS con Mycobacterium xenopi (Chen 2004).
En la actualidad hay numerosos reportes de tuberculosis (John 1998, Chien 1998),
que son reminiscentes de las reacciones “paradójicas” al tratamiento de la TB,
conocidas desde la década de 1950. Es común a todos estos pacientes el hecho de
que se deterioren drásticamente en un inicio, con un tratamiento tuberculostático
suficiente y con una reconstitución inmune inducida por una HAART. La
meningitis, así como la linfadenopatía notable, con una histología inespecífica,
pueden complicar el curso de la enfermedad, pero se presenta una respuesta
sorprendentemente buena y rápida a los esteroides. En un estudio, cuatro de cinco
pacientes, quienes habían desarrollado clínicamente micobacteriosis atípicas
después de una HAART y que tenían niveles de células T CD4 con mejorías
notables, tuvieron un aumento significativamente aumentado de la respuesta in vitro
de células T, específica para el MAC – lo que comprueba muy probablemente que

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este fenómeno se debe en realidad a que se desenmascaran las infecciones
subclínicas (Foudraine 1999).
IRS por CMV. Se han publicado numerosos casos de infecciones raras por CMV,
cuando se recibe una HAART, además de las micobacteriosis. La retinitis
inflamatoria por CMV, con vitritis, que puede conducir a un deterioro de la visión,
la papilitis y el edema macular, pueden describirse actualmente como un síndrome
particular, que difiere significativamente del curso de la retinitis por CMV que se
observaba en la era previa a la HAART (Jacobson 1997, Whitcup 2000). La
neovascularización pone en peligro a la visión, aun después de la resolución
(Wright 2003). Se realizó un estudio prospectivo con 30 pacientes con retinitis por
CMV, que habían alcanzado niveles de más de 60 células T CD4 /µl, durante por
lo menos 2 meses de tratamiento con una HAART. De éstos, 19 pacientes (63%)
desarrollaron vitritis sintomática, en algunos casos con una pérdida considerable de
la visión (Karavellas 1999). La proporción alcanzó 12 de un total de 14 pacientes en
una cohorte prospectiva pequeña (Whitcup 1999). Como ocurre con la enfermedad
por el MAC, los estudios in vitro han demostrado que la respuesta inmune
específica para el CMV mejora de manera muy significativa en aquéllos pacientes
que desarrollan vitritis (Mutimer 2002, Stone 2002). Las manifestaciones
inflamatorias de la infección por CMV no se limitan a la retina y pueden afectar a
otros órganos (Gilquin 1997).
IRS por PML. El curso de la PML inflamatoria que se presenta durante un IRS es
distinto del pronóstico gravísimo que se observaba durante la era previa a la
HAART (Cinque 2001, Collazos 1999, Kotecha 1998, Miralles 2001). Los síntomas
clínicos son frecuentemente más fulminantes al inicio, y con estudios radiológicos
hay un aumento del contraste, que de otro modo es atípico de la PML, y que podría
resolverse con el tiempo. Los pacientes tienen un mejor pronóstico y la PML
incluso parece resolverse por completo (Hoffmann 2003, Du Pasquier 2003). Se le
está haciendo seguimiento a cuatro pacientes con PML inflamatoria, quienes han
estado asintomáticos durante años y algunos de quienes viven sin ningún síntoma
residual. Sin embargo, también se han reportado casos fatales de PML inflamatoria
(Safdar 2002). Los esteroides son ineficaces según la experiencia de algunos
autores, aunque ha habido informes de resultados positivos (Nuttall 2004).
IRS criptocócico. Se han descrito numerosos casos con cursos inflamatorios de la
enfermedad (Manfredi 1999, Woods 1998, Cinti 2001, Breton 2002, Jenny-Avital
2002, King 2002, Boelaert 2004). En particular, debe vigilarse estrechamente a los
pacientes que inician con una HAART después de una terapia criptocócica, durante
las primeras semanas. En los casos de un IRS, la MRI muestra generalmente una
coriomeningitis con aumento significativo en el plexo coroideo. El antígeno
criptocócico en el CSF es positivo, aunque el cultivo permanece negativo (Boelaert
2004).
Otras infecciones. Hay varios estudios de casos en la actualidad. Éstos incluyen a
la leishmaniasis (Jiménez-Expósito 1999), la neumocistosis (Barry 2002, Koval
2002), la toxoplasmosis cerebral (Tsambiras 2001, Stout 2002, Ghosn 2003) y las
infecciones por herpes (Fox 1999). También parece que se presentan episodios de
herpes zoster y de hepatitis B o C cuando se administra una HAART, en particular
durante las primeras semanas (Behrens 2000, Chung 2002, Manegold 2001,
Martinez 1998, Domingo 2001). También se ha reportado aumento de problemas

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRS) 477

dermatológicos, como una exacerbación de una foliculitis previa o de una
enfermedad de la piel (Handa 2001). Incluso hay reportes de parvovirus y de lepra
(Nolan 2003, Couppie 2004).
Otras enfermedades. Actualmente se reconoce que se presentan enfermedades
distintas de las infecciones oportunistas cuando se desarrolla un IRS. Éstas incluyen
enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Graves, el lupus, los síndromes
de Sweet y de Reiter, el síndrome de Guillain-Barré, la porfiria aguda y la
sarcoidosis, para mencionar algunas (Bevilacqua 1999, Behrens 1998, Fox 1999,
Gilquin 1998, Makela 2002, Mirmirani 1999, Neumann 2003, Piliero 2003).
Recientemente se han reportado dos casos de la enfermedad de Peyronie, una
fibrosis del pene (Rogers 2004). Estos reportes en realidad sugieren que se
cuestione si todas estas manifestaciones son verdaderamente inducidas por la
reconstitución inmune o si tal vez sólo son hechos aleatorios. Mientras que la
mayoría de las publicaciones ofrecía incialmente poca información acerca de la
etiología detrás de las discusiones meramente hipotéticas, recientemente se ha
hecho aparente que hay cambios en el perfil de las citocinas que están involucrados
en la patogenia del IRS, junto con una activación de la respuesta inmune celular.
Sin embargo, parece que los mecanismos difieren de acuerdo con la enfermedad y
con el perfil genético (Price 2001).

Consecuencias

Los pacientes que inician una HAART con menos de 200 células T CD4/µl (y en
particular aquéllos que tienen una carga viral elevada) requieren un monitoreo
clínico estrecho durante las primeras semanas. Es importante estar alerta en especial
con los pacientes muy inmunocomprometidos que previamente habían declinado
seguir un tratamiento antirretroviral, pero que ahora se sienten físicamente
“afectados” (¿subfebriles?) y quieren comenzar una HAART “después de pensar
acerca de ello durante mucho tiempo”. Las infecciones latentes se presentan con
frecuencia en dichos casos, y éstas se harán aparentes rápidamente conforme avanza
la reconstitución inmune. Entre peor se encuentre el estado inmunológico y tenga
mayor duración, mayor será el riesgo de un IRS.
Una radiografía de tórax, un ultrasonido abdominal y una fundoscopía deben
incluirse en los estudios de rutina de tales pacientes, antes de iniciar el tratamiento.
El examen clínico, que frecuentemente se descuida en la actualidad, debe tomarse
en serio. La sugerencia de algunos autores de comenzar una profilaxis para el MAC
incluso antes de una HAART, en pacientes gravemente inmunocomprometidos,
parece ser problemática. Los datos más recientes indican que la profilaxis con
azitromicina no puede prevenir el IRS por el MAC (Phillips 2002).
Las micobacteriosis en particular deben tratarse ampliamente con esteroides.
Siempre se debe estar preparado para enfrentar localizaciones atípicas, hallazgos y
cursos de enfermedades por infecciones oportunistas. El panorama puede ser muy
distinto de lo que se conocía en la era previa a la HAART. Los pacientes tienen un
buen pronóstico en general – y el IRS no indica un fracaso de la HAART.

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Síndrome de desgaste 481

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