FICHA DE INSCRIPCION EN

LA ESCUELA DEFUTBOL LAS MALVINAS

Yo, Sra. (Sr.) _______________________________________________________ madre/padre o

responsable de ________________________________________________________________, autorizo al
mismo a formar parte de la ESCUELA DE FUTBOL LAS MALVINAS durante la
temporada vacacional.

DATOS DEL ALUMNO

Son necesarios los siguientes datos (Escritos en forma clara):
Nombre
Apellidos
Direccin
Localidad
Fecha de nacimiento
Telfono de
contacto
Nombre completo
del responsable

___________________________________
Firma del responsable
D.N.I

Lima, ____ de _______________ de 201_

FICHA MDICA
Apellino _________________________________________
Direccin________________________________________
Fecha de Nacimiento ___________________________

Nombre ____________________________
Localidad __________________________
Telf. Contacto _____________________

En las siguientes preguntas debe introducir la respuesta adecuada y en la lnea que se

encuentra en la parte inferior de la pregunta, aporte los datos que crea oportuno acompaar.
1.- Tiene su hijo algn problema de tipo cardiovascular?........................................ SI NO
Si respondi afirmativamente, aplique los datos.........................................
............................................................................................................................
2.- Padece algn tipo de alergia?..................................................................................... SI NO
Si respondi afirmativamente, aplique los datos.........................................................................
..................................................................................................................................
3.- Padece asma o alguna dificultada respiratoria?.................................................... SI NO
Si respondi afirmativamente, aplique los datos...............................................................
...........................................................................................................................................
4.- Padece alguna dolencia o deformacin en los huesos o articulaciones?......... SI NO
Si respondi afirmativamente, aplique los datos............................................................
.....................................................................................................................................
5.- Padece una deformacin en la columna vertebral?............................................. SI NO
Si respondi afirmativamente, aplique los datos.
.
6.- Padece algn tipos de deformacin en el pie?...................................................... SI
NO
Si respondi afirmativamente, aplique los datos.
.....................................................................
7.- Si ha tenido alguna enfermedad o reumatismo, indquela aqu.
........................................................
8.- Otras consideraciones que crea oportuno exponer.
.....................................................................
.............................................................

Lima, ____ de _______________ de 201_

___________________________________
Firma del responsable
D.N.I