ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

la presión oncótica. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. a menudo definido como una presión oblicua. hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas. De este modo. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. el colágeno o la elastina. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. Cicatrización [14. el drenaje linfático. generador. polinucleares. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. puede alterar definitivamente estos intercambios. los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. monocitos/macrófagos. Finalmente. . que forman un esqueleto celular o tisular. los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. histamina y determinadas prostaglandinas. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. Experimentalmente. El cizallamiento. por ejemplo. linfocitos T. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. las alteraciones de la vasomotricidad son. Sin embargo. El tejido de granulación. consecutivo. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. Por otra parte. la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. En determinadas circunstancias. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. entre las cuales se hallan las lesiones medulares. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. Las alteraciones celulares. Un aumento de la presión hidrostática venosa. estas proteínas.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. estos factores afectan la síntesis. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis. factores determinantes de la formación de UPP. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. que permiten la formación de una costra. los trastornos de la sensibilidad. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. la espasticidad. modificando su funcionamiento. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. del enlentecimiento del flujo sanguíneo. que se debe principalmente a las proteínas. tales como la actina. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. la corticoterapia a largo plazo. la temperatura del cuerpo. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. Después de una isquemia prolongada. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. Las células presentes secretan y liberan. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. por su parte. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. particularmente. en condiciones normales de cicatrización. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. De este modo. Finalmente. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis. 42. en el tejido lesionado. de forma evidente.

tampoco. favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. A continuación. hipotonía. factores generales tales como la fiebre. se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. Por lo general. mentales. medio. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. 29. que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos. globales o más limitadas (carencia proteínica. Contrariamente al TGF beta. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o. El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. aumentando así la calidad del tejido de granulación. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad. Está basada en cinco ítems. el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. así como la duración de la aplicación de la presión. satisfactorio. el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. primaria o secundaria. la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. de hipovolemia.). Cuanto más baja es la puntuación. también. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. estado general. . que comprueban las capacidades físicas. con éxito en ortopedia. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. de deshidratación. los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. La integración de todos estos datos. debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización. de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. por otra parte. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso. la proliferación. exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento. etc. favorecen la aparición de UPP. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. vitamínica. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. en particular. la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. 86. tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas.) no poseen el mismo valor según el observador. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». una afección neoplásica. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. etc. fue validada en 250 pacientes de geriatría. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda). el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. trabajo que permitió. una infección. y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). 56. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. suficiente. Algunas patologías. 105. no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante. Las carencias nutricionales. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8. mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. equilibrio que puede alterarse fácilmente. En las UPP. disminuido. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. fue probada en poblaciones variadas. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. convalidado. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes. ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. afecciones cardiovasculares. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. sino porque con la edad disminuye la movilidad. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. tabaquismo. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF). valorados de 1 a 4. establecida en 1962. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. mayor es el riesgo de UPP. — La escala de Norton. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales.) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. Por último. 67. en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. albuminemia. etc.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores. índice de masa corporal.

Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. — o bien. basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. Su topografía es la de la zona de apoyo. La utilización sistemática de la escala de Braden. la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. esta clasificación puede completarse con el color rosa. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. mayor es el riesgo. para precisar su valor predictivo. En efecto. en los Estados Unidos. seis ítems valorados sobre cuatro puntos. la obesidad. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. Parece adaptada a numerosas poblaciones. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. 1. aunque retoma los factores sensibilidad. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. — Posteriormente. — En Gran Bretaña. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. 2 y 3): estado general. clínicos (III) o colorísticos. al igual que la de Norton. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. mayor es el riesgo. movilización. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. y de proliferación respectivamente. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. caliente. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. 1). los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. 91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. la calidad de la nutrición. Sin embargo. en donde forma parte del historial de cuidados. nutricional y psíquico. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. Si es necesario. ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. si es posible. las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. — En 1973. de exudado y fibrina. a continuación. . Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. humedad. dermoepidérmica. o sea. se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. Sin embargo. incontinencia y estado cutáneo.cia de validación en poblaciones variadas. del dolor. en el seno de un hospital. apoyos sacrococcígeos). la elección de un tratamiento eficaz. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. el peso. Al igual que en la escala de Gosnell. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. en una erosión epidérmica y. intervención quirúrgica. Considerada a veces de realización un poco larga. los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. Es el caso de la tabla de Gonesse. Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. los niños y las unidades de cuidados intensivos. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. Clasificaciones [5. pero que intentan paliar los defectos de éstas. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. Cuanto más baja es la puntuación. anatomoclínicos (cuadro II). el aspecto visual de la piel. en los talones) (fig. sin embargo. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11.

Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. página 5 . La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig. la grasa. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no. la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy. articulación. también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos. tejidos necrosados o afectación del músculo. por músculos trocantéreos esfacelados o. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón.– Clasificación anatomoclínica. — si es isquiática. AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. es más extensa que profunda. etc. Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. — si es sacrotrocantérea (fig. 2). La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento. mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. Cuadro II.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I. 3).) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra. es siempre más extensa en profundidad que en superficie. 4). Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel. la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables.– Clasificación anatómica. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones. presencia de tejido necrosado o afectación del músculo. incluso. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa.

Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico. por orden de frecuencia. enterococos. 1 Desepidermización. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. levaduras y bacteroides. 4 Lesiones isquiáticas. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. dos aspectos posibles: — forma seca. . granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado. y constituida principalmente. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. 98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. inflamación o infección B: tras desbridamiento. por estafilococos. placa negra — forma húmeda. fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. 2 Necrosis. disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos.– Clasificación clínica. es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. Bacteriología [7. La flora es polimorfa. incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas.Cuadro III. enterobacterias. aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular. cortezas necróticas con depósitos fibrinosos. aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso.

por lo tanto. B6. En los pacientes incontinentes. en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos. sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. Cuando se constituye una UPP. no solamente por su eficacia propia. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A). proteína C reactiva [PCR]). en primer lugar. 111 ] rios. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. vitaminas A.1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. dolor o edema en los bordes. Aparentemente. 48. El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen.5 a 2.5 g/kg/d de proteínas. E y K). no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. agravado por la liberación de citoquinas. 41. contenciones). 83. Enterobacter. en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. En el tratamiento preventivo. cobre. la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. deberán realizarse cambios regulares y rápidos. 16.). 24. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados. están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). Las maniobras de traslado. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva. 27. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. B2. Los estafilococos dorados. lucha contra las alteraciones tróficas. de calor. pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. hipertermia) y biológico (hemograma [H].). La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia. La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. 66. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. auxiliares. Ciertamente. la prevención «general» y nutricional y. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). etc. Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. B1. incluso teniendo en cuenta que no es específico. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2. una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. C. al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos. 45. la disminución de los fármacos yatrogénicos. en particular si tiene una edad avanzada.5 a 3 g/kg/d de glúcidos. Debido a su yatrogenicidad. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. que estabiliza el colágeno). El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. la relativa frecuencia de esta carencia. La evaluación del estado nutricional se basa. velocidad de sedimentación [VS]. será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. si se encuentran en cultivo casi puro. es lógica una suplementación con cinc. 10. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. ácido fólico. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. enfermeros. sobre todo. Por lo tanto. cinc. de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días. retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. la prevención de las complicaciones tromboembólicas. al menos en una tercera parte de los casos.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil. etc. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. kinesiterapeutas. el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. 32. Tratamiento preventivo [ 9. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional. 28. al enfermo y a su familia. movilización). 76. ortesis. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. los puntos de apoyo. de 2. A pesar de los estudios contradicto- . La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment). el aseo diario con jabón suave y agua. la fiebre y la deshidratación). de 0. por el otro. responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia. de 1. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. las levaduras y. La higiene es mantenida mediante una ducha regular. la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP.

Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. es decir. Espumas de poliuretano Muy absorbentes. interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. En relación con los demás biomateriales. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. 57. en forma de gel líquido o de placa. enseñar las zonas de riesgo y su control diario. 59.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. encuentran su aplicación en lesiones exudativas. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. El agua estéril. 68. Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. Tratamiento curativo [6. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. Según los datos actuales. 75. el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. Estos productos son agresivos para la piel . Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. cada semana a domicilio). deben mantenerse las medidas generales y locales. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón. seguido de la secreción de citoquinas. y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. — Los hidrogeles. Por esta razón. 41. respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. son menos absorbentes. aunque siempre hidrófilos. controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata. están compuestos por un 80 % de agua. antisépticos o corticoides). al igual que los antibióticos locales. deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema. no se utiliza. 110] Cuando se constituye una lesión. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. 69. Los antisépticos locales. transparentes. flexibles y extensibles. cama. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. los polisacáridos son poco utilizados. con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo. la impermeabilidad al agua y a las bacterias. la adhesión a la piel sana y no a la herida. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. En caso de decúbito prolongado. antibióticos. Hidrocelulares Son muy absorbentes. Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. que a veces provoca dolor. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. de distiroidismo y de osteoporosis. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. 81. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. existen en forma de placas o de mechas. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. Gracias a su estructura. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). entre 2 y 7 días como máximo. No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha. pero no a la herida. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito.

estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. reanimación cardíaca. — coste. no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. que aumenta la osmolaridad. posibilidad de instalaciones ortopédicas. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. limpieza. regulación. mejor aceptación por los pacientes. 49. A veces. 78. — facilidad de utilización (almacenamiento. por consiguiente. permitiría obtener una granulación hística más rápida. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y. En situación intermedia. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. estabilidad.) (fig. gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. por otra parte. acústica. Es posible que página 9 Soportes 84. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. ventilación. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro. 37. mantenimiento técnico). ayuda a la formación del tejido de granulación. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. posiciones. Por oposición. el precio de las fundas. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia. se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. facilidad de los traslados). favoreciendo la proliferación fibroblástica. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. etc. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. ] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. 61. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. a priori. ofrecen numerosas ventajas: menor peso. 4. se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. dispositivos de giro. 29-31. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. 60. se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. que debe ser protegida. transporte. colchonetas. 43. finalmente. 34. 96. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. mediciones de la TCPO2. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. descontaminación. camas. Para una eficacia y un coste comparables. que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. la presión de interfaz. Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. limitación de los fenómenos de maceración). La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. la metodología utilizada varía según los estudios. 17. colchones. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia. 25. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. los resultados. accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. su renovación es dolorosa. Un dispositivo (cojines. 47. 15. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión. Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. favoreciendo la migración de los queratinocitos. con la precaución de un control clínico riguroso. las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. 50. dirigidos a crear zonas de descarga electiva. — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. 77. el coste del mantenimiento. por otra parte. en la práctica. etc. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. sólo se indicarán las características de los más utilizados. mantenimiento más fácil. instalaciones. 26.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional. 23.). 54. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. 38. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. en fase de granulación y en fase de detersión. Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. . 5). 80. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. — compatibilidad con los cuidados (tracciones. calefacción. 73. 63-65. lo que complica las comparaciones. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. 104-109 [3. y a la reepidermización.

efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración. a continuación. polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y. Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado. la granulación hística Cuadro V. en cualquier caso. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. . Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo. continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig. excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina. colchones y colchonetas más utilizados. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas. a continuación. se trata de los soportes menos costosos. 6).Cuadro IV.– Presentación comparativa esquemática de las camas.– Indicaciones de los apósitos.

La altura de las celdas (5. Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. El dolor por desaferenciación. maléolos. Conviene relacionar el dolor con la UPP. tanto en la cama como en el sillón. Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. — El dolor puede ser crónico. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. placas de gel. 35. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP. a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. cuya renovación se espacia varios días. 62. Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP.1 y el 68.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. conducta). soporte adaptado. aseo. Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general).3 % recibe un tratamiento específico. utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración. 19. Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. Se debe a la destrucción tisular.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. también. La duración es correcta. en tres estadios. Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59. Independientemente de la sofisticación de un soporte. la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. desgarros.). fibras. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. mímica. pudiendo coexistir tres situaciones. Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones. 6 ó 10 cm. fluidez. insomnio). han dado pruebas de su mejor tolerabilidad. Los geles. Es el dolor de la posición o del apósito. apósito no molesto. si bien no está causado por la UPP. vestido) y psicosocial (comunicación. a continuación. a veces está asociado. Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. etc. Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes. sueño. constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. a menudo de edad avanzada. a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización. Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo. El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o. repercusión psicomotora (movilidad. Este último debe ser investigado. 90. posición antiálgica. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. protección de las zonas dolorosas. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). dispositivos alveolados con aire. vida social. más costosos. codos. 89. etc. rodillas. estabilidad y espesor del gel). su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo. porosidad). La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes. En caso de manifestación psicomotora (ansiedad. debe ser tratado. Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta. puede procurar el alivio del paciente. agitación. 5 Cama dinámica. así como en problemas de higiene. 71. analizado en el nictémero. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones. según su intensidad por exceso de nocicepción.– Diferentes categorías de cojín. aunque sólo el 2. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados). Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18. medido con la ayuda de un instrumento validado y. 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia.

Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51. los colgajos sensibles y los colgajos libres. a menudo destinada al fracaso. a menudo previsibles y. La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. siempre mal vividas por el enfermo. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. 85. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. particularmente. técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente. la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. 97. independientemente de la localización de la UPP. VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. el decúbito ventral. evitables. 113. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. 53. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. una pérdida sanguínea importante. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. casos. — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. de orden psicológico o psiquiátrico. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. infecciones postoperatorias y recidivas. sus dimensiones y las eventuales complicaciones. Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. En todos los página 12 . El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. por consiguiente. por lo tanto. 92. osteoarticulares y urológicas. A continuación. En el paciente neurológico. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente. teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). Por ello. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. Si se trata de una recidiva. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. La duración y la incómoda posición operatoria. particularmente. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días. constituye un problema difícil. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. la abrasión. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo. 88. el médico rehabilitador y el cirujano. La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día. el tamaño y la profundidad de la UPP. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible. particularmente. La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %). su entorno y el equipo de cuidados. efectuados dos a tres veces al día. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. afectados por un número de complicaciones razonable. Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin. debe ser efectuada bajo las mismas normas. 102. La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida.apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes). con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. Asimismo. la autonomía y las posibilidades de verticalización. así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. por lo tanto. Un estudio completo es indispensable. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones. su localización. La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico.

fístulas peneanoescrotales. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. Por lo general. La existencia de trastornos psicológicos. la muerte. Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y. Generalmente. 44. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII. de carácter mayor. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. Finalmente. de origen isquémico. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. 72. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada. Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. 36. de cicatrices de mala calidad. sobre todo. La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. El carácter completo de la lesión. 87.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX. a lo largo de toda su vida. Más allá de las consecuencias funcionales graves. Del mismo modo. 114. 82. al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII. región trocantérea y sacro. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. reanimadores. de tratamiento difícil. médicos rehabilitadores. a continuación. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia. a su entorno y a otros cuidadores. a condición de practicar una vigilancia constante. A modo de ejemplo. 99. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. Independientemente de la localización de la UPP. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo. que incluya neurotraumatólogos. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. la existencia de una arteriopatía proximal. reduce el riesgo de UPP. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón). reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. Más raramente. 39. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. página 13 . El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire. Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables. aún hoy. aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente.

declive. sobre todo si es prematuro o postmaturo. a veces. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato. La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y. ventral. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada. Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo. quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. a la necrosis cutánea. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. rotaciones laterales. También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. el politraumatizado. El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. 10. o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente. a través del juego de presiones. 70. 87. Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. 93. encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. Al clínico. Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. El recién nacido enfermo. 58.). piernas y pelvis flexionadas). el dolor en el recién operado. La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. 28. las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. Desde el momento en que se coloca en el sillón. 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos. está favorecida por el apoyo. El peso importante de la cabeza. con la pérdida de los controles esfinterianos.). Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo. instalación correcta. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. Debe permitir. un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. hipotensión arterial y colapso. ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado. comatoso o sedado). sobre todo. esta cama ha de disponer de una báscula incorporada.En la fase secundaria. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. Las causas neurológicas vienen a continuación. la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. 93. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. lesionado medular. El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. sin riesgo de lesión cutánea. por lo tanto. la UPP resulta frecuente e invalidante. esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. — la compra. Se utilizan programas de enseñanza y educación. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive. en contacto con el revestimiento cutáneo. esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca). en particular. movimientos de cadera. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. que funciona con mando eléctrico. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño. evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. el apoyo contra los barrotes de la cama. Es el caso de las meningococemias fulminantes. Además. aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores). la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión. mediante vibraciones del sistema de presión. etc. 48. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. A nivel del talón. En cuidados intensivos [2. Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia. con los trastornos metabólicos y nutricionales. ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. control y alternancia de los puntos de apoyo. estado séptico. presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. es decir. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente. a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. Cuando los pacientes son dependientes. hipotermia. busto incorporado. con el fin de mantener. La UPP superficial cura a menudo bien. etc. Niño [52. en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. en general. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis.

el personal de ayuda doméstica. y personal paramédico (enfermeros. Finalmente. — muy a menudo. Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas. kinesiterapeutas. asistentes sociales. útil para enfermos con movilidad reducida. con adelgazamiento de las paredes vasculares. Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría. la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico. la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. 21. En las fases terminales. Una cama eléctrica con alzador del busto. no se llevan a cabo los giros nocturnos. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. antidepresivos. según los países. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. Clínicamente. etc. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. La elección del soporte (colchón o colchoneta. permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. médico especialista. Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. asegurando la preparación de las comidas. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. Por consiguiente. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. Conjuntamente con estas medidas. apósitos cómodos). aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. debe proponerse una revascularización periférica. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. Deben tranquilizar.) o crónica (Parkinson evolucionado. al paciente con arteritis y una UPP en el talón. el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. si es necesario. explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. una menor resistencia local a la infección. Sin embargo. salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. La desnutrición. El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos). sufran de patologías penosas (cáncer. en algunos minutos a veces. los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. auxiliares. 12. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. siempre que sea posible. dietistas. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. Se distingue entre las UPP del período final de la vida. en su casa. frecuentemente explosiva y múltiple. La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. En estos pacientes. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. se distingue: — la UPP sintomática. por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida. a menudo. La posibilidad existente. facilita el trabajo de los auxiliares. un aumento del umbral de nocicepción. estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. demencia). la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. 46. constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada. enfermedad neurológica) y. infecciosa. 74.). Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. la evaluación de los costes de página 15 . el enfermo puede escoger sus comidas. Sin embargo. con la edad. Al margen de este aspecto técnico. no existiendo infección nosocomial a domicilio. etc. pero existe a veces. las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante. — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP. se encuentren en el período final de sus vidas. Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación. analgésicos según las normas de la OMS. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión. 40.

26-280-B-10. Chir. Méd. en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») .número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente. Alexis Desmoulière. en los Estados Unidos. costoso. Paris-France).número de días sin UPP (grupo «No prevenir»). La mejora de los conocimientos. Dr. Nadine Lebastard. Sin embargo. La diferencia de eficacia se expresa. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. las molestias y el dolor que provocan las UPP. En Europa. por lo tanto. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. (Elsevier. deberá observarse. que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión». – Encycl. Dr. para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. para una UPP constituida. el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. por lo tanto. Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares. incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. Sin duda. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. 1999. Alain Cormerais. que parece un criterio de eficacia adaptado. Sra. particularmente de los procesos de cicatrización. deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. Nelly Kotski. Jean-Marc Jacquot. en función de las fuentes. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. Dr. el día sin UPP. La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. Dr. Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . A pesar de la disparidad de estas cifras. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo. el tratamiento de la UPP es muy oneroso. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. independientemente de la clasificación utilizada. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir». Prof. En este marco. De este modo. – Escarres. Brigitte Barrois. como unidad. * ** La UPP. sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil. Hermine Artz. queda por determinar la unidad física de eficacia. los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. Por lo tanto. Dra. Dra. Vincent Gautheron. Dr. las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP. Gilbert Saissi. la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general. permiten desarrollar estrategias curativas. página 16 . Patricia Ribinik y Dr. Brigitte Perrouin-Verbe. Suzanne CharvetProtat. Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. Dra. abre perspectivas terapéuticas nuevas. Dra. afección nosocomial endémica y onerosa. Además. Guy Bon.dicha enfermedad resulta difícil. Dra. Pierre Poirier. 16 p. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») . ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular. Sr. consumidor de tiempo y. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. Yves Passadori.

Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Bibliografía página 17 .

26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia página 18 .

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