Ulceras Por Presion

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. De este modo. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. que forman un esqueleto celular o tisular. El tejido de granulación. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. particularmente. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. Un aumento de la presión hidrostática venosa. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. monocitos/macrófagos. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. los trastornos de la sensibilidad. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. la espasticidad. histamina y determinadas prostaglandinas. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas. la corticoterapia a largo plazo. por ejemplo. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. en el tejido lesionado. Cicatrización [14. entre las cuales se hallan las lesiones medulares. ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. el drenaje linfático. Experimentalmente. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. por su parte. generador. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. linfocitos T. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. en condiciones normales de cicatrización. Sin embargo. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. De este modo. Finalmente. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. el colágeno o la elastina. que se debe principalmente a las proteínas. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. puede alterar definitivamente estos intercambios. la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. factores determinantes de la formación de UPP. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas. modificando su funcionamiento. la presión oncótica. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis. a menudo definido como una presión oblicua. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. Las células presentes secretan y liberan. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. En determinadas circunstancias. que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. de forma evidente. la temperatura del cuerpo. Las alteraciones celulares. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. El cizallamiento. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. del enlentecimiento del flujo sanguíneo. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis. Después de una isquemia prolongada. Finalmente. estas proteínas. que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. . polinucleares. 42. Por otra parte. consecutivo. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. que permiten la formación de una costra. estos factores afectan la síntesis. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. las alteraciones de la vasomotricidad son. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. tales como la actina.

factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. Cuanto más baja es la puntuación. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad. sino porque con la edad disminuye la movilidad. etc. primaria o secundaria. el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro. estado general. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. hipotonía. ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. 105. — La escala de Norton. de hipovolemia. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. la proliferación. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales. que comprueban las capacidades físicas. en particular. fue probada en poblaciones variadas. Contrariamente al TGF beta. por otra parte. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o. la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. vitamínica. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento.) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas. también. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. Está basada en cinco ítems. globales o más limitadas (carencia proteínica. valorados de 1 a 4. etc. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. Por último. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. 56. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda). el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. 29. En las UPP. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. índice de masa corporal. equilibrio que puede alterarse fácilmente. mayor es el riesgo de UPP. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». Las carencias nutricionales. convalidado. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos. trabajo que permitió. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad. una afección neoplásica. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso.) no poseen el mismo valor según el observador. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. 86. 67. favorecen la aparición de UPP. . aumentando así la calidad del tejido de granulación. el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. fue validada en 250 pacientes de geriatría. comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante. albuminemia. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. así como la duración de la aplicación de la presión. disminuido. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8. tabaquismo. debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización. afecciones cardiovasculares. establecida en 1962. de deshidratación. medio. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores. A continuación. en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. satisfactorio. suficiente. factores generales tales como la fiebre. Algunas patologías. etc. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. con éxito en ortopedia. La integración de todos estos datos.). la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. mentales. Por lo general. tampoco. una infección. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF). favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo.

Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. al igual que la de Norton. Al igual que en la escala de Gosnell. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. nutricional y psíquico. 1. lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. los niños y las unidades de cuidados intensivos. Parece adaptada a numerosas poblaciones. 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. de exudado y fibrina. se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. Cuanto más baja es la puntuación. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. En efecto. La utilización sistemática de la escala de Braden. incontinencia y estado cutáneo.cia de validación en poblaciones variadas. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. — En Gran Bretaña. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. mayor es el riesgo. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. a continuación. — o bien. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. 91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. pero que intentan paliar los defectos de éstas. esta clasificación puede completarse con el color rosa. mayor es el riesgo. Si es necesario. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. 1). . la calidad de la nutrición. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. la elección de un tratamiento eficaz. Es el caso de la tabla de Gonesse. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. Su topografía es la de la zona de apoyo. apoyos sacrococcígeos). y de proliferación respectivamente. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. el aspecto visual de la piel. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. — Posteriormente. con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. la obesidad. basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. intervención quirúrgica. movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. Sin embargo. del dolor. o sea. en donde forma parte del historial de cuidados. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. humedad. las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. para precisar su valor predictivo. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. clínicos (III) o colorísticos. el peso. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). en los Estados Unidos. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad. aunque retoma los factores sensibilidad. Considerada a veces de realización un poco larga. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. caliente. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. Sin embargo. anatomoclínicos (cuadro II). los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. seis ítems valorados sobre cuatro puntos. movilización. así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. sin embargo. 2 y 3): estado general. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. dermoepidérmica. en una erosión epidérmica y. los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. en el seno de un hospital. ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. si es posible. Clasificaciones [5. en los talones) (fig. — En 1973.

también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. 3). — si es sacrotrocantérea (fig. la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos. etc. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig. tejidos necrosados o afectación del músculo. la grasa. articulación. 2).) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. es más extensa que profunda. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa. ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. presencia de tejido necrosado o afectación del músculo. Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no. Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor. página 5 . mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones. mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón.– Clasificación anatómica. 4). La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig. AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. es siempre más extensa en profundidad que en superficie. — si es isquiática. incluso. Cuadro II. por músculos trocantéreos esfacelados o.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I.– Clasificación anatomoclínica. Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra.

fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. placa negra — forma húmeda. aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. 98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado.Cuadro III. inflamación o infección B: tras desbridamiento. 4 Lesiones isquiáticas. enterococos. dos aspectos posibles: — forma seca. cortezas necróticas con depósitos fibrinosos. aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso. Bacteriología [7. Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis.– Clasificación clínica. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico. por orden de frecuencia. 1 Desepidermización. levaduras y bacteroides. 2 Necrosis. granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. . La flora es polimorfa. por estafilococos. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. enterobacterias. y constituida principalmente. incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas.

la fiebre y la deshidratación). Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. velocidad de sedimentación [VS]. será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2. La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. kinesiterapeutas. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva. de 0. auxiliares. de 1. la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados. 24. vitaminas A. Ciertamente. las levaduras y. incluso teniendo en cuenta que no es específico. están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. la prevención «general» y nutricional y.5 a 2. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. no solamente por su eficacia propia.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil. lucha contra las alteraciones tróficas. por el otro. La higiene es mantenida mediante una ducha regular. B1. pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. si se encuentran en cultivo casi puro. contenciones). El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. En los pacientes incontinentes. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. Tratamiento preventivo [ 9. ácido fólico. que estabiliza el colágeno). Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia. al enfermo y a su familia. C. etc. 76. Cuando se constituye una UPP. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A). La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. Enterobacter. El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. es lógica una suplementación con cinc. agravado por la liberación de citoquinas. en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). la prevención de las complicaciones tromboembólicas. Las maniobras de traslado. 16. etc. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. enfermeros. 10. El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. 45. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. 41. El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. el aseo diario con jabón suave y agua. la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. 111 ] rios.). cobre. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. hipertermia) y biológico (hemograma [H]. tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. al menos en una tercera parte de los casos. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. en primer lugar. Aparentemente. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. los puntos de apoyo. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. 48. B2.5 g/kg/d de proteínas. dolor o edema en los bordes. la disminución de los fármacos yatrogénicos. no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. 32. de 2. en particular si tiene una edad avanzada. Por lo tanto. A pesar de los estudios contradicto- . responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo.). al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos. La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment). La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. Los estafilococos dorados. La evaluación del estado nutricional se basa. de calor. Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. cinc. B6. movilización). proteína C reactiva [PCR]). el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional. por lo tanto.5 a 3 g/kg/d de glúcidos. página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia. Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día. En el tratamiento preventivo. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. E y K). 66. de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días. deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. la relativa frecuencia de esta carencia. deberán realizarse cambios regulares y rápidos. ortesis. 28. retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. 83. una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3.1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. sobre todo. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. 27. Debido a su yatrogenicidad.

al igual que los antibióticos locales. los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. seguido de la secreción de citoquinas. a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). Espumas de poliuretano Muy absorbentes. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida. el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. 59. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. 57. la adhesión a la piel sana y no a la herida. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. los polisacáridos son poco utilizados. 81. En relación con los demás biomateriales. Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. entre 2 y 7 días como máximo. Estos productos son agresivos para la piel . existen en forma de placas o de mechas. encuentran su aplicación en lesiones exudativas. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. Por esta razón. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. 41. La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. de distiroidismo y de osteoporosis. Tratamiento curativo [6. 75. La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. aunque siempre hidrófilos. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). Según los datos actuales. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. flexibles y extensibles. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha. En caso de decúbito prolongado. deben mantenerse las medidas generales y locales. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. El agua estéril. la impermeabilidad al agua y a las bacterias. están compuestos por un 80 % de agua. 110] Cuando se constituye una lesión. No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. antisépticos o corticoides). cada semana a domicilio). Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. cama. y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema. Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. transparentes. Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. Hidrocelulares Son muy absorbentes. en forma de gel líquido o de placa. es decir. el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. Los antisépticos locales. 69. enseñar las zonas de riesgo y su control diario. interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. — Los hidrogeles. antibióticos. son menos absorbentes. 68. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón. Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. Gracias a su estructura. que a veces provoca dolor. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. no se utiliza. pero no a la herida.

38. ayuda a la formación del tejido de granulación. posibilidad de instalaciones ortopédicas. 29-31. 4. mediciones de la TCPO2. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y. a priori. por otra parte. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. el precio de las fundas. 60. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia. 25. 5). Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. 96. no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. calefacción. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. que debe ser protegida. Un dispositivo (cojines. acústica. su renovación es dolorosa. estabilidad. posiciones. 104-109 [3. regulación. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). sólo se indicarán las características de los más utilizados. la metodología utilizada varía según los estudios. 47. la presión de interfaz. . 63-65. facilidad de los traslados). se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas.) (fig. limitación de los fenómenos de maceración). 61. reanimación cardíaca. el coste del mantenimiento. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. transporte. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. 54. ventilación. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. en la práctica. en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. descontaminación. mejor aceptación por los pacientes. etc. gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. dirigidos a crear zonas de descarga electiva. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. ] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. 73. dispositivos de giro. A veces. estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. en fase de granulación y en fase de detersión. finalmente. se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. que aumenta la osmolaridad. Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. los resultados. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. por otra parte. 77.). La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. con la precaución de un control clínico riguroso. 37. camas. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. 43. Es posible que página 9 Soportes 84. la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. 26. permitiría obtener una granulación hística más rápida. lo que complica las comparaciones. instalaciones. 78. las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. mantenimiento más fácil.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional. y a la reepidermización. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. colchonetas. su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. 80. 50. Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. favoreciendo la proliferación fibroblástica. ofrecen numerosas ventajas: menor peso. 15. tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. mantenimiento técnico). — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión. se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. 34. etc. En situación intermedia. Para una eficacia y un coste comparables. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro. 17. — compatibilidad con los cuidados (tracciones. 23. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. por consiguiente. 49. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. — facilidad de utilización (almacenamiento. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. colchones. Por oposición. — coste. favoreciendo la migración de los queratinocitos. limpieza.

– Indicaciones de los apósitos. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. en cualquier caso.– Presentación comparativa esquemática de las camas. se trata de los soportes menos costosos. a continuación. polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas. excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina. efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración. . la granulación hística Cuadro V. continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig.Cuadro IV. Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo. colchones y colchonetas más utilizados. 6). Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado. a continuación.

Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. más costosos. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes. Conviene relacionar el dolor con la UPP. a veces está asociado.1 y el 68. La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. 5 Cama dinámica. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados). cuya renovación se espacia varios días. Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo.3 % recibe un tratamiento específico. han dado pruebas de su mejor tolerabilidad. analizado en el nictémero. constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. estabilidad y espesor del gel). Es el dolor de la posición o del apósito. conducta). insomnio). Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta. 89. fibras. Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP. soporte adaptado. codos. así como en problemas de higiene. Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. 62. protección de las zonas dolorosas. utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . puede procurar el alivio del paciente. a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. si bien no está causado por la UPP. rodillas. posición antiálgica. la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. 19. etc. Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. a continuación. 90. agitación. maléolos. debe ser tratado. — El dolor puede ser crónico. desgarros. La altura de las celdas (5. vida social.). 71. Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. placas de gel. participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. mímica. vestido) y psicosocial (comunicación. Se debe a la destrucción tisular. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. sueño. aunque sólo el 2. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización. apósito no molesto. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones. Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18. Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general). a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración.– Diferentes categorías de cojín. persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones. Este último debe ser investigado. La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. aseo. porosidad). Los geles. En caso de manifestación psicomotora (ansiedad. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP. según su intensidad por exceso de nocicepción. en tres estadios.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. Independientemente de la sofisticación de un soporte. a menudo de edad avanzada. 35. 6 ó 10 cm. El dolor por desaferenciación. fluidez. Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o. también. La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). etc. pudiendo coexistir tres situaciones. dispositivos alveolados con aire. La duración es correcta. medido con la ayuda de un instrumento validado y. incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia. repercusión psicomotora (movilidad. su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo. tanto en la cama como en el sillón.

A continuación. su entorno y el equipo de cuidados. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día. teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días. a menudo previsibles y. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. 92. 85. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. particularmente. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones.apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente. En todos los página 12 . Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. por lo tanto. evitables. 53. particularmente. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. Si se trata de una recidiva. Asimismo. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. el tamaño y la profundidad de la UPP. por lo tanto. 97. su localización. el decúbito ventral. efectuados dos a tres veces al día. osteoarticulares y urológicas. la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. la autonomía y las posibilidades de verticalización. de orden psicológico o psiquiátrico. Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo. en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. particularmente. La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51. VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado. Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %). independientemente de la localización de la UPP. 102. infecciones postoperatorias y recidivas. una pérdida sanguínea importante. en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses. los colgajos sensibles y los colgajos libres. Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. afectados por un número de complicaciones razonable. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. a menudo destinada al fracaso. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. sus dimensiones y las eventuales complicaciones. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. siempre mal vividas por el enfermo. La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. por consiguiente. con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. debe ser efectuada bajo las mismas normas. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes). La duración y la incómoda posición operatoria. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin. No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. En el paciente neurológico. 113. el médico rehabilitador y el cirujano. El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP. la abrasión. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados. constituye un problema difícil. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. casos. Por ello. 88. Un estudio completo es indispensable. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente.

La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo. Finalmente. de tratamiento difícil. puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. reanimadores. El carácter completo de la lesión. más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. la muerte. 82. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. Más raramente. 72. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente. al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería. de cicatrices de mala calidad. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo. aún hoy. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. que incluya neurotraumatólogos. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica. médicos rehabilitadores. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. Del mismo modo. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables. de origen isquémico. a continuación. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII. 39. con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón). Generalmente. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. Más allá de las consecuencias funcionales graves.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. la existencia de una arteriopatía proximal. 36.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada. Independientemente de la localización de la UPP. La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. a condición de practicar una vigilancia constante.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. A modo de ejemplo. 114. 87. 44. Por lo general. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire. Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. 99. reduce el riesgo de UPP. fístulas peneanoescrotales. La existencia de trastornos psicológicos. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. de carácter mayor. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico. región trocantérea y sacro. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. sobre todo. a su entorno y a otros cuidadores. página 13 . a lo largo de toda su vida. Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y.

La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y. 58. Además. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente.). a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. a la necrosis cutánea. El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. Debe permitir. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. Cuando los pacientes son dependientes. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos.). está favorecida por el apoyo. o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. — la compra. las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. en particular. También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. la UPP resulta frecuente e invalidante. evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo. Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores). es decir. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. En cuidados intensivos [2. 10. La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. movimientos de cadera. Es el caso de las meningococemias fulminantes. ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. con los trastornos metabólicos y nutricionales. en general. la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones. Al clínico. encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico. El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. lesionado medular. comatoso o sedado). 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca). esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. El recién nacido enfermo. en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. 87. Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. a veces. sobre todo si es prematuro o postmaturo. en contacto con el revestimiento cutáneo. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. ventral. por lo tanto. presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. Niño [52. el apoyo contra los barrotes de la cama. control y alternancia de los puntos de apoyo. declive. 70. Se utilizan programas de enseñanza y educación. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. el dolor en el recién operado. con la pérdida de los controles esfinterianos. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño. 93. aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. 48. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive. Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis. a través del juego de presiones. Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente. etc. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado. La UPP superficial cura a menudo bien. etc. 28. estado séptico. un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. el politraumatizado. se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. 93. sin riesgo de lesión cutánea. piernas y pelvis flexionadas). sobre todo. Desde el momento en que se coloca en el sillón. quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. busto incorporado. El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión. que funciona con mando eléctrico. Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. con el fin de mantener. rotaciones laterales. hipotermia. Las causas neurológicas vienen a continuación. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada.En la fase secundaria. El peso importante de la cabeza. que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. instalación correcta. A nivel del talón. mediante vibraciones del sistema de presión. esta cama ha de disponer de una báscula incorporada. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . hipotensión arterial y colapso.

una menor resistencia local a la infección. Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. etc. Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas.). favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. no existiendo infección nosocomial a domicilio. sufran de patologías penosas (cáncer. Se distingue entre las UPP del período final de la vida. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría. Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación.) o crónica (Parkinson evolucionado. — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión. con la edad. frecuentemente explosiva y múltiple. manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. dietistas. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. Deben tranquilizar. 12. Una cama eléctrica con alzador del busto. la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. La posibilidad existente. el enfermo puede escoger sus comidas. apósitos cómodos). explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores. La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. Sin embargo. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP. en algunos minutos a veces. no se llevan a cabo los giros nocturnos. 46. al paciente con arteritis y una UPP en el talón. la evaluación de los costes de página 15 . En las fases terminales. participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. a menudo. en su casa. Por consiguiente. — muy a menudo. El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos). El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión. La desnutrición. los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. se distingue: — la UPP sintomática. Clínicamente. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico. La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. con adelgazamiento de las paredes vasculares. antidepresivos. la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. y personal paramédico (enfermeros. el personal de ayuda doméstica. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. La elección del soporte (colchón o colchoneta. útil para enfermos con movilidad reducida. aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. asistentes sociales. En estos pacientes. 21. 40. enfermedad neurológica) y. 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. se encuentren en el período final de sus vidas. asegurando la preparación de las comidas. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. auxiliares. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida. demencia). etc. médico especialista. facilita el trabajo de los auxiliares. salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. Al margen de este aspecto técnico. Conjuntamente con estas medidas.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. kinesiterapeutas. permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. pero existe a veces. si es necesario. Sin embargo. debe proponerse una revascularización periférica. analgésicos según las normas de la OMS. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno. Finalmente. siempre que sea posible. 74. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. un aumento del umbral de nocicepción. según los países. La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. infecciosa. las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante.

Dra. página 16 . Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. el día sin UPP. Jean-Marc Jacquot.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . Méd. Dra. en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . Alexis Desmoulière. Patricia Ribinik y Dr. La diferencia de eficacia se expresa. Además. – Encycl.dicha enfermedad resulta difícil. Dr. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. Chir. por lo tanto. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir». queda por determinar la unidad física de eficacia. permiten desarrollar estrategias curativas. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil. Dra. Sra. ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular. Guy Bon. incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. afección nosocomial endémica y onerosa. sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. Prof. las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP. Suzanne CharvetProtat. Sin embargo. independientemente de la clasificación utilizada. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») . Brigitte Barrois. Dra. la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general. De este modo. costoso. deberá observarse. – Escarres. 16 p. Dr. En Europa. las molestias y el dolor que provocan las UPP. para una UPP constituida. La mejora de los conocimientos. Dr. En este marco. en los Estados Unidos. particularmente de los procesos de cicatrización. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. el tratamiento de la UPP es muy oneroso. que parece un criterio de eficacia adaptado. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. Dra. Brigitte Perrouin-Verbe. en función de las fuentes. * ** La UPP. Sin duda.número de días sin UPP (grupo «No prevenir»). Hermine Artz. Paris-France). el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. Alain Cormerais. Nelly Kotski. como unidad. (Elsevier. por lo tanto. Nadine Lebastard. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. consumidor de tiempo y. deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. 1999. Dr. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo. Pierre Poirier. Por lo tanto. Gilbert Saissi. Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas. Dr. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. 26-280-B-10. Sr.número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente. La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico. Vincent Gautheron. Yves Passadori. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. A pesar de la disparidad de estas cifras. que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión». abre perspectivas terapéuticas nuevas.

Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Bibliografía página 17 .

26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia página 18 .

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