ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

factores determinantes de la formación de UPP. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. tales como la actina. consecutivo. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. linfocitos T. la espasticidad. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas. que se debe principalmente a las proteínas. . que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. por su parte. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones. 42.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. el colágeno o la elastina. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. De este modo. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. polinucleares. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis. Finalmente. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. el drenaje linfático. los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. El tejido de granulación. De este modo. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. las alteraciones de la vasomotricidad son. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. Las células presentes secretan y liberan. Un aumento de la presión hidrostática venosa. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. por ejemplo. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. estos factores afectan la síntesis. la temperatura del cuerpo. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. los trastornos de la sensibilidad. que forman un esqueleto celular o tisular. la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. Por otra parte. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. entre las cuales se hallan las lesiones medulares. Sin embargo. del enlentecimiento del flujo sanguíneo. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. histamina y determinadas prostaglandinas. El cizallamiento. En determinadas circunstancias. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. Cicatrización [14. la corticoterapia a largo plazo. particularmente. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. la presión oncótica. Después de una isquemia prolongada. una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. Experimentalmente. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. modificando su funcionamiento. en el tejido lesionado. ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. en condiciones normales de cicatrización. Finalmente. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. a menudo definido como una presión oblicua. monocitos/macrófagos. puede alterar definitivamente estos intercambios. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. Las alteraciones celulares. generador. estas proteínas. de forma evidente. que permiten la formación de una costra. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular.

Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. afecciones cardiovasculares. Está basada en cinco ítems. Algunas patologías. La integración de todos estos datos. etc. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. 86. que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos. suficiente. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. de deshidratación. 105. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. una afección neoplásica. valorados de 1 a 4. el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. tampoco. en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. albuminemia. 56. fue validada en 250 pacientes de geriatría. que comprueban las capacidades físicas. favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. aumentando así la calidad del tejido de granulación. primaria o secundaria. favorecen la aparición de UPP. A continuación. fue probada en poblaciones variadas. etc. 67. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. etc. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. establecida en 1962. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda). Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso. la proliferación. sino porque con la edad disminuye la movilidad. mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. por otra parte. en particular. convalidado. de hipovolemia. Contrariamente al TGF beta. hipotonía. mentales.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. tabaquismo. Por lo general. — La escala de Norton. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». disminuido. . los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. medio. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. satisfactorio. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o. Por último. con éxito en ortopedia. ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida.) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. así como la duración de la aplicación de la presión. 29. una infección. factores generales tales como la fiebre. el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales. exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento. mayor es el riesgo de UPP. comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro. índice de masa corporal. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. Cuanto más baja es la puntuación. en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. equilibrio que puede alterarse fácilmente. no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad. tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas. En las UPP. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. Las carencias nutricionales. Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad. también. Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización.) no poseen el mismo valor según el observador. estado general. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. vitamínica. de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos.). y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). trabajo que permitió. globales o más limitadas (carencia proteínica. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF).

Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. 91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. — Posteriormente. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. el aspecto visual de la piel. en los Estados Unidos. — En 1973. caliente. lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. humedad. para precisar su valor predictivo. 2 y 3): estado general. la elección de un tratamiento eficaz. movilización. los niños y las unidades de cuidados intensivos. la obesidad. anatomoclínicos (cuadro II). Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. intervención quirúrgica. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. Cuanto más baja es la puntuación. en el seno de un hospital. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. incontinencia y estado cutáneo. y de proliferación respectivamente. Sin embargo. clínicos (III) o colorísticos. basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. dermoepidérmica. Sin embargo. mayor es el riesgo. al igual que la de Norton. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. en los talones) (fig. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. a continuación. la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. o sea. aunque retoma los factores sensibilidad.cia de validación en poblaciones variadas. . 1). 1. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. La utilización sistemática de la escala de Braden. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad. Parece adaptada a numerosas poblaciones. — En Gran Bretaña. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. sin embargo. los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. de exudado y fibrina. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. nutricional y psíquico. — o bien. mayor es el riesgo. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. esta clasificación puede completarse con el color rosa. si es posible. Clasificaciones [5. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. Es el caso de la tabla de Gonesse. pero que intentan paliar los defectos de éstas. se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. Considerada a veces de realización un poco larga. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. Si es necesario. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. del dolor. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. Al igual que en la escala de Gosnell. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. apoyos sacrococcígeos). 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. la calidad de la nutrición. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. en una erosión epidérmica y. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. En efecto. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. Su topografía es la de la zona de apoyo. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. en donde forma parte del historial de cuidados. el peso. seis ítems valorados sobre cuatro puntos.

la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no. tejidos necrosados o afectación del músculo. incluso. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel. la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy. La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento. es más extensa que profunda. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I.– Clasificación anatomoclínica. Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. etc. es siempre más extensa en profundidad que en superficie. — si es sacrotrocantérea (fig. mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva.– Clasificación anatómica. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor. Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables. la grasa. por músculos trocantéreos esfacelados o. presencia de tejido necrosado o afectación del músculo. ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. 2). también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón.) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. 4). Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra. página 5 . articulación. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa. La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig. 3). — si es isquiática. Cuadro II. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones.

inflamación o infección B: tras desbridamiento. es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. por orden de frecuencia. levaduras y bacteroides. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico. disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos.– Clasificación clínica. fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra.Cuadro III. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. por estafilococos. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado. 98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. dos aspectos posibles: — forma seca. aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular. 4 Lesiones isquiáticas. La flora es polimorfa. enterococos. 2 Necrosis. granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. enterobacterias. placa negra — forma húmeda. Bacteriología [7. y constituida principalmente. . cortezas necróticas con depósitos fibrinosos. incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas. Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis. aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso. 1 Desepidermización.

retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. los puntos de apoyo.1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. 76. 24. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. al enfermo y a su familia. 111 ] rios. auxiliares. El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. 16. el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. deberán realizarse cambios regulares y rápidos.5 a 2. en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. Cuando se constituye una UPP. Los estafilococos dorados. 27. 48. la disminución de los fármacos yatrogénicos. de 0. La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment). página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia. es lógica una suplementación con cinc. kinesiterapeutas. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales. responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP. proteína C reactiva [PCR]). El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen. no solamente por su eficacia propia. el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional. de calor. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. dolor o edema en los bordes. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. Ciertamente. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2. al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos. ortesis. están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. 66. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. E y K). La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día. A pesar de los estudios contradicto- . Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. vitaminas A. etc. Debido a su yatrogenicidad. 83. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. por el otro. cobre. velocidad de sedimentación [VS]. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). Las maniobras de traslado. la prevención «general» y nutricional y. cinc. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. por lo tanto. Por lo tanto. que estabiliza el colágeno). la prevención de las complicaciones tromboembólicas. ácido fólico. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. B1. pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. la fiebre y la deshidratación). sobre todo. hipertermia) y biológico (hemograma [H].5 g/kg/d de proteínas. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. agravado por la liberación de citoquinas. B2. B6. En los pacientes incontinentes. etc. La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. lucha contra las alteraciones tróficas. 28. El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. de 2. En el tratamiento preventivo. será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. La higiene es mantenida mediante una ducha regular. al menos en una tercera parte de los casos. el aseo diario con jabón suave y agua. La evaluación del estado nutricional se basa. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva. 45. de 1. 41. Enterobacter. en primer lugar.). la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A). la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos. incluso teniendo en cuenta que no es específico. en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético. Tratamiento preventivo [ 9. enfermeros.). contenciones). en particular si tiene una edad avanzada. la relativa frecuencia de esta carencia. movilización). sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. La pérdida proteica acentúa este fenómeno.5 a 3 g/kg/d de glúcidos. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. si se encuentran en cultivo casi puro. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. las levaduras y. 32. 10. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados. Aparentemente. C.

están compuestos por un 80 % de agua.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. 59. deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. 57. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. Gracias a su estructura. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. la adhesión a la piel sana y no a la herida. 69. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. El agua estéril. deben mantenerse las medidas generales y locales. cada semana a domicilio). a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo. Estos productos son agresivos para la piel . el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. 68. aunque siempre hidrófilos. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). flexibles y extensibles. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha. aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). la impermeabilidad al agua y a las bacterias. 75. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. encuentran su aplicación en lesiones exudativas. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa. no se utiliza. respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. los polisacáridos son poco utilizados. Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide. Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. seguido de la secreción de citoquinas. son menos absorbentes. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata. En relación con los demás biomateriales. que a veces provoca dolor. Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. antisépticos o corticoides). La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. Espumas de poliuretano Muy absorbentes. entre 2 y 7 días como máximo. Hidrocelulares Son muy absorbentes. y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. antibióticos. — Los hidrogeles. existen en forma de placas o de mechas. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. 110] Cuando se constituye una lesión. La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. Por esta razón. la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). Según los datos actuales. de distiroidismo y de osteoporosis. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. 41. transparentes. Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). 81. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón. pero no a la herida. enseñar las zonas de riesgo y su control diario. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. Tratamiento curativo [6. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. cama. Los antisépticos locales. es decir. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida. en forma de gel líquido o de placa. En caso de decúbito prolongado. al igual que los antibióticos locales. controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística.

] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. mantenimiento técnico). gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. mediciones de la TCPO2. — compatibilidad con los cuidados (tracciones. que debe ser protegida. ayuda a la formación del tejido de granulación. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. 63-65. calefacción. facilidad de los traslados). tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. limpieza. regulación. 25. permitiría obtener una granulación hística más rápida. instalaciones. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. . posiciones. finalmente. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. colchonetas. transporte. — coste. camas. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro. favoreciendo la migración de los queratinocitos. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. 78. ofrecen numerosas ventajas: menor peso. se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. el coste del mantenimiento. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. En situación intermedia. 4. las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. 49. 80. Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. mejor aceptación por los pacientes. los resultados. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. con la precaución de un control clínico riguroso. 34. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión. — facilidad de utilización (almacenamiento. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. colchones. dirigidos a crear zonas de descarga electiva. que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. por consiguiente. por otra parte. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. 23. Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. 5). se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. estabilidad. en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. Es posible que página 9 Soportes 84. Un dispositivo (cojines. 26. 104-109 [3.). Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. 38. 15. etc. 43. 96. 37. y a la reepidermización. su renovación es dolorosa. el precio de las fundas. A veces. posibilidad de instalaciones ortopédicas. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. en fase de granulación y en fase de detersión. Para una eficacia y un coste comparables. en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. favoreciendo la proliferación fibroblástica. 60. que aumenta la osmolaridad. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia. acústica. Por oposición.) (fig. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. 50. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia. la presión de interfaz. se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. por otra parte. 77. la metodología utilizada varía según los estudios. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y. reanimación cardíaca. mantenimiento más fácil. en la práctica. Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). dispositivos de giro. descontaminación. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. etc. 73. 61. sólo se indicarán las características de los más utilizados. 29-31. 17. lo que complica las comparaciones. limitación de los fenómenos de maceración). Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. 47. 54. a priori. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. ventilación.

colchones y colchonetas más utilizados. efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración.– Indicaciones de los apósitos. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas. en cualquier caso. 6). continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig. Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado. Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo. a continuación. se trata de los soportes menos costosos. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. la granulación hística Cuadro V. a continuación.– Presentación comparativa esquemática de las camas. . polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y.Cuadro IV. excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina.

utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . puede procurar el alivio del paciente. 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. porosidad). etc. analizado en el nictémero. Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración. cuya renovación se espacia varios días. soporte adaptado. si bien no está causado por la UPP. Es el dolor de la posición o del apósito. fluidez. 19. etc. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. maléolos. 6 ó 10 cm. 35. más costosos. El dolor por desaferenciación. fibras. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP. vestido) y psicosocial (comunicación. a continuación. La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. medido con la ayuda de un instrumento validado y. mímica. tanto en la cama como en el sillón. La duración es correcta. la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. también. La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo. vida social. participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. así como en problemas de higiene. han dado pruebas de su mejor tolerabilidad. — El dolor puede ser crónico. dispositivos alveolados con aire. incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia. agitación. desgarros.– Diferentes categorías de cojín. Se debe a la destrucción tisular. su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo. posición antiálgica. Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP. placas de gel. Los geles. protección de las zonas dolorosas. pudiendo coexistir tres situaciones. apósito no molesto. insomnio). constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. en tres estadios. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones. Conviene relacionar el dolor con la UPP. Independientemente de la sofisticación de un soporte.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. 89. aunque sólo el 2. 71. Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59. según su intensidad por exceso de nocicepción. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados). rodillas. codos. Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. repercusión psicomotora (movilidad. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes.3 % recibe un tratamiento específico.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. sueño. a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. 90.). persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones. a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. conducta). estabilidad y espesor del gel). a veces está asociado.1 y el 68. Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes. Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18. En caso de manifestación psicomotora (ansiedad. El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o. Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. Este último debe ser investigado. 5 Cama dinámica. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización. 62. La altura de las celdas (5. Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general). aseo. a menudo de edad avanzada. debe ser tratado.

el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados. técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo. Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %). la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida. 88. La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. A continuación. por consiguiente. Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51. — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. el médico rehabilitador y el cirujano. por lo tanto.apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). Asimismo. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. 85. En el paciente neurológico. Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. evitables. particularmente. a menudo previsibles y. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). constituye un problema difícil. El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. los colgajos sensibles y los colgajos libres. Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. a menudo destinada al fracaso. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. sus dimensiones y las eventuales complicaciones. por lo tanto. particularmente. de orden psicológico o psiquiátrico. 97. conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes). osteoarticulares y urológicas. debe ser efectuada bajo las mismas normas. 53. el decúbito ventral. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones. su entorno y el equipo de cuidados. La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. efectuados dos a tres veces al día. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. 102. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente. particularmente. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. independientemente de la localización de la UPP. La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día. su localización. el tamaño y la profundidad de la UPP. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. la autonomía y las posibilidades de verticalización. en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses. VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado. será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. la abrasión. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente. En todos los página 12 . así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. una pérdida sanguínea importante. casos. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin. 113. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. siempre mal vividas por el enfermo. La duración y la incómoda posición operatoria. Si se trata de una recidiva. Un estudio completo es indispensable. La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico. El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. afectados por un número de complicaciones razonable. Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). Por ello. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. infecciones postoperatorias y recidivas. 92. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días.

aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. fístulas peneanoescrotales. Finalmente. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica. sobre todo. Más raramente. A modo de ejemplo. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII. al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón). 87.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. la muerte. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. de carácter mayor. Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y. a continuación. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX. a condición de practicar una vigilancia constante. 72. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. 82. de origen isquémico. de tratamiento difícil. más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. Del mismo modo. con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. reanimadores.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. Por lo general. de cicatrices de mala calidad. Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. región trocantérea y sacro. Más allá de las consecuencias funcionales graves. La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo. 44. La existencia de trastornos psicológicos. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire. Generalmente. la existencia de una arteriopatía proximal. página 13 . El carácter completo de la lesión. que incluya neurotraumatólogos. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica. Independientemente de la localización de la UPP. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada. médicos rehabilitadores. la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. 36. puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables. 114. reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. a su entorno y a otros cuidadores.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. 99. reduce el riesgo de UPP. a lo largo de toda su vida. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia. aún hoy. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. 39.

El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato. 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP. Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . comatoso o sedado). Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. a la necrosis cutánea. 48. El peso importante de la cabeza. en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. Desde el momento en que se coloca en el sillón. esta cama ha de disponer de una báscula incorporada. piernas y pelvis flexionadas). La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. estado séptico. 58. A nivel del talón. sobre todo si es prematuro o postmaturo. Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. es decir. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. Niño [52. o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente. con los trastornos metabólicos y nutricionales. Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente. rotaciones laterales. sobre todo.En la fase secundaria. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño. 28. mediante vibraciones del sistema de presión. 87. 93. Debe permitir. hipotermia. Además. El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión. la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada. La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y. El recién nacido enfermo. Se utilizan programas de enseñanza y educación. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. a veces. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. la UPP resulta frecuente e invalidante. el dolor en el recién operado. etc. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico. 93. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. que funciona con mando eléctrico. control y alternancia de los puntos de apoyo. Las causas neurológicas vienen a continuación. el apoyo contra los barrotes de la cama. se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo. Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores). movimientos de cadera. 10. ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. lesionado medular. etc. busto incorporado. ventral. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. En cuidados intensivos [2. Cuando los pacientes son dependientes. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. en particular. La UPP superficial cura a menudo bien. ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones. declive. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca). sin riesgo de lesión cutánea. hipotensión arterial y colapso. en contacto con el revestimiento cutáneo. aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. con el fin de mantener. — la compra. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. 70. el politraumatizado. a través del juego de presiones. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos.). por lo tanto. con la pérdida de los controles esfinterianos. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. Al clínico. está favorecida por el apoyo. evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive.). La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. Es el caso de las meningococemias fulminantes. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado. a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis. instalación correcta. en general.

La desnutrición. según los países.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. 12. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada. auxiliares. participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. en su casa. manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. un aumento del umbral de nocicepción. médico especialista. apósitos cómodos). Una cama eléctrica con alzador del busto. con la edad. enfermedad neurológica) y. demencia). Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas. por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos). Conjuntamente con estas medidas. la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. en algunos minutos a veces. análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida. debe proponerse una revascularización periférica. kinesiterapeutas. con adelgazamiento de las paredes vasculares. Clínicamente. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. sufran de patologías penosas (cáncer. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. antidepresivos. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. se encuentren en el período final de sus vidas. 74. La posibilidad existente. dietistas. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores. facilita el trabajo de los auxiliares. etc. Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación. no existiendo infección nosocomial a domicilio. — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. el personal de ayuda doméstica. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1. Finalmente. El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión. analgésicos según las normas de la OMS. 21. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. asegurando la preparación de las comidas. Se distingue entre las UPP del período final de la vida. la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP. La elección del soporte (colchón o colchoneta. En las fases terminales. pero existe a veces.). las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante. si es necesario. Deben tranquilizar. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. no se llevan a cabo los giros nocturnos. aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno. 40. frecuentemente explosiva y múltiple. 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. la evaluación de los costes de página 15 . el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. siempre que sea posible. — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). al paciente con arteritis y una UPP en el talón. explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. Al margen de este aspecto técnico. infecciosa. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico. Sin embargo. y personal paramédico (enfermeros. el enfermo puede escoger sus comidas. Sin embargo. útil para enfermos con movilidad reducida. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión. Por consiguiente. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. asistentes sociales. una menor resistencia local a la infección.) o crónica (Parkinson evolucionado. a menudo. La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. etc. — muy a menudo. se distingue: — la UPP sintomática. permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. En estos pacientes. constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. 46.

Dra. Prof. afección nosocomial endémica y onerosa. Alain Cormerais. el tratamiento de la UPP es muy oneroso. queda por determinar la unidad física de eficacia. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. Nadine Lebastard. 26-280-B-10. los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. La mejora de los conocimientos.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . consumidor de tiempo y. Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. Sra. De este modo. Dra. costoso. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. Dr. Jean-Marc Jacquot. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») . Chir. Alexis Desmoulière. Sin duda. independientemente de la clasificación utilizada. 16 p. página 16 .dicha enfermedad resulta difícil. Dr. Dr. – Escarres. A pesar de la disparidad de estas cifras. las molestias y el dolor que provocan las UPP. deberá observarse. * ** La UPP. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. Vincent Gautheron. Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas. Suzanne CharvetProtat. Guy Bon. Sin embargo.número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente. sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. para una UPP constituida. Por lo tanto. Dra. el día sin UPP. permiten desarrollar estrategias curativas.número de días sin UPP (grupo «No prevenir»). (Elsevier. la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general. Pierre Poirier. en los Estados Unidos. que parece un criterio de eficacia adaptado. las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP. La diferencia de eficacia se expresa. En este marco. La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico. para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir». Además. abre perspectivas terapéuticas nuevas. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. Brigitte Barrois. En Europa. incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión». Brigitte Perrouin-Verbe. Paris-France). – Encycl. en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . Dra. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo. por lo tanto. como unidad. Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares. ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular. Méd. Dra. Gilbert Saissi. Patricia Ribinik y Dr. Yves Passadori. 1999. particularmente de los procesos de cicatrización. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. por lo tanto. Sr. el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil. Nelly Kotski. en función de las fuentes. Dr. Dr. Hermine Artz.

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26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia página 18 .