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Ulceras Por Presion

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

la temperatura del cuerpo. puede alterar definitivamente estos intercambios. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. De este modo. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas. estas proteínas. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. a menudo definido como una presión oblicua. factores determinantes de la formación de UPP. Después de una isquemia prolongada. que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. Por otra parte. histamina y determinadas prostaglandinas. De este modo. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. Experimentalmente. que forman un esqueleto celular o tisular. los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. En determinadas circunstancias. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. Finalmente. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. Un aumento de la presión hidrostática venosa. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. Las alteraciones celulares. estos factores afectan la síntesis. la corticoterapia a largo plazo. en el tejido lesionado. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. 42. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. El tejido de granulación. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. . los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. linfocitos T. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular. las alteraciones de la vasomotricidad son. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. del enlentecimiento del flujo sanguíneo. También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. por ejemplo. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas. que permiten la formación de una costra. la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. los trastornos de la sensibilidad. que se debe principalmente a las proteínas. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. la espasticidad. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. tales como la actina.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. El cizallamiento. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. Cicatrización [14. consecutivo. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. en condiciones normales de cicatrización. una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis. particularmente. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. generador. monocitos/macrófagos. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. por su parte. polinucleares. que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. de forma evidente. modificando su funcionamiento. el drenaje linfático. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. Finalmente. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. Sin embargo. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. entre las cuales se hallan las lesiones medulares. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. Las células presentes secretan y liberan. la presión oncótica. el colágeno o la elastina. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis.

. etc. aumentando así la calidad del tejido de granulación. no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante. trabajo que permitió. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. la proliferación. 67. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. así como la duración de la aplicación de la presión. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. establecida en 1962. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». fue probada en poblaciones variadas. en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. afecciones cardiovasculares. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. Por último. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. mentales. que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad. Cuanto más baja es la puntuación. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8.) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. Las carencias nutricionales. Está basada en cinco ítems. en particular. también. sino porque con la edad disminuye la movilidad. Algunas patologías. 105. la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. — La escala de Norton. mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. equilibrio que puede alterarse fácilmente. una infección. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización. 56. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. satisfactorio. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. convalidado. albuminemia. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o.). de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF). hipotonía. favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. disminuido. vitamínica. Contrariamente al TGF beta. una afección neoplásica. primaria o secundaria. por otra parte. en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso. que comprueban las capacidades físicas. estado general. tampoco. etc. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda). exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento. se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable.) no poseen el mismo valor según el observador. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). valorados de 1 a 4. globales o más limitadas (carencia proteínica. La integración de todos estos datos. factores generales tales como la fiebre. índice de masa corporal. fue validada en 250 pacientes de geriatría. con éxito en ortopedia. los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. tabaquismo. mayor es el riesgo de UPP. el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. A continuación. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. de hipovolemia. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. medio. Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. En las UPP. 86. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. 29. de deshidratación. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad. etc. suficiente. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas. favorecen la aparición de UPP.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores. Por lo general.

al igual que la de Norton. anatomoclínicos (cuadro II). El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. del dolor. o sea. 1). 91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. la obesidad. la calidad de la nutrición. para precisar su valor predictivo. Si es necesario. Cuanto más baja es la puntuación. los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. a continuación. Considerada a veces de realización un poco larga. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. Al igual que en la escala de Gosnell. La utilización sistemática de la escala de Braden. esta clasificación puede completarse con el color rosa. de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. en los talones) (fig. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. . — Posteriormente. Sin embargo. 2 y 3): estado general. movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. apoyos sacrococcígeos). Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). en donde forma parte del historial de cuidados. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. Es el caso de la tabla de Gonesse. en una erosión epidérmica y. sin embargo. ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. caliente. — o bien. 1. dermoepidérmica. cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. Su topografía es la de la zona de apoyo. se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. en el seno de un hospital. intervención quirúrgica. en los Estados Unidos. la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. — En 1973. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. movilización. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. de exudado y fibrina. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. mayor es el riesgo. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. nutricional y psíquico. el peso. Sin embargo. el aspecto visual de la piel. humedad. clínicos (III) o colorísticos. las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. incontinencia y estado cutáneo. pero que intentan paliar los defectos de éstas. y de proliferación respectivamente. Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente.cia de validación en poblaciones variadas. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad. tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. aunque retoma los factores sensibilidad. seis ítems valorados sobre cuatro puntos. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. si es posible. Parece adaptada a numerosas poblaciones. la elección de un tratamiento eficaz. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. Clasificaciones [5. — En Gran Bretaña. parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. En efecto. mayor es el riesgo. los niños y las unidades de cuidados intensivos.

la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. es más extensa que profunda. Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. Cuadro II. la grasa. La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento. AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. tejidos necrosados o afectación del músculo. es siempre más extensa en profundidad que en superficie. ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor. mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos.– Clasificación anatomoclínica. Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa. La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig. articulación. etc. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. por músculos trocantéreos esfacelados o. la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy. 3).) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. 2). incluso. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I. — si es sacrotrocantérea (fig. presencia de tejido necrosado o afectación del músculo.– Clasificación anatómica. — si es isquiática. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones. 4). página 5 .

Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico. incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas. Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis. placa negra — forma húmeda. 1 Desepidermización. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. Bacteriología [7. fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. cortezas necróticas con depósitos fibrinosos. por orden de frecuencia. dos aspectos posibles: — forma seca. granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. 4 Lesiones isquiáticas. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos. enterococos. y constituida principalmente.Cuadro III. levaduras y bacteroides. . 98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular. inflamación o infección B: tras desbridamiento. es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. 2 Necrosis. La flora es polimorfa. aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso.– Clasificación clínica. enterobacterias. por estafilococos.

El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen. Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos.5 g/kg/d de proteínas. los puntos de apoyo. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético. responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. la prevención de las complicaciones tromboembólicas. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. 48. la disminución de los fármacos yatrogénicos. seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados.5 a 2. B1. una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. cobre. ortesis. sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. movilización). B6. si se encuentran en cultivo casi puro. por el otro. Cuando se constituye una UPP. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. 111 ] rios. la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. deberán realizarse cambios regulares y rápidos. 41. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP. La evaluación del estado nutricional se basa. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. Debido a su yatrogenicidad. será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. 16. dolor o edema en los bordes. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. E y K). ácido fólico. agravado por la liberación de citoquinas. La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día. de 2. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. 28. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. sobre todo. cinc. 10. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. velocidad de sedimentación [VS]. de calor. de 1. están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). Por lo tanto. La higiene es mantenida mediante una ducha regular. La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. Aparentemente. en particular si tiene una edad avanzada. Tratamiento preventivo [ 9.). El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. C. por lo tanto. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A). deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. 83. en primer lugar. incluso teniendo en cuenta que no es específico. enfermeros. Las maniobras de traslado. en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. vitaminas A. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. B2. lucha contra las alteraciones tróficas. auxiliares. kinesiterapeutas.1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. la relativa frecuencia de esta carencia. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. que estabiliza el colágeno). es lógica una suplementación con cinc. en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). 66. En el tratamiento preventivo. La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. 27. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. no solamente por su eficacia propia. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2. el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional. Los estafilococos dorados. proteína C reactiva [PCR]). de 0. La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment). no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos. la fiebre y la deshidratación). 32. A pesar de los estudios contradicto- . Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. al enfermo y a su familia. las levaduras y. 76. En los pacientes incontinentes. 24. al menos en una tercera parte de los casos. el aseo diario con jabón suave y agua. 45. Ciertamente. página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia. la prevención «general» y nutricional y. la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas).5 a 3 g/kg/d de glúcidos. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia. etc. retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días.). contenciones). hipertermia) y biológico (hemograma [H]. etc. Enterobacter.

forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. Los antisépticos locales. deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida. La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. la adhesión a la piel sana y no a la herida. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo. en forma de gel líquido o de placa. los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. El agua estéril. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. En caso de decúbito prolongado. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). 57. La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. es decir. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. cada semana a domicilio). enseñar las zonas de riesgo y su control diario. Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. Tratamiento curativo [6. Espumas de poliuretano Muy absorbentes. Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. están compuestos por un 80 % de agua. entre 2 y 7 días como máximo. deben mantenerse las medidas generales y locales. aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa. existen en forma de placas o de mechas. aunque siempre hidrófilos. Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. 110] Cuando se constituye una lesión. Gracias a su estructura. En relación con los demás biomateriales. la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. de distiroidismo y de osteoporosis. transparentes. encuentran su aplicación en lesiones exudativas. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. 75. seguido de la secreción de citoquinas. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. pero no a la herida. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. 41. Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. — Los hidrogeles. no se utiliza. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. flexibles y extensibles. el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. que a veces provoca dolor. No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. Por esta razón. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. la impermeabilidad al agua y a las bacterias. son menos absorbentes. 81. 59. Hidrocelulares Son muy absorbentes. interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. antisépticos o corticoides). al igual que los antibióticos locales. los polisacáridos son poco utilizados. cama. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. 69. 68. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). antibióticos. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. Según los datos actuales. respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. Estos productos son agresivos para la piel . La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización.

Por oposición. que debe ser protegida. Para una eficacia y un coste comparables. 78. 15. 47. 54. con la precaución de un control clínico riguroso. ofrecen numerosas ventajas: menor peso. no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. el precio de las fundas.). etc. favoreciendo la proliferación fibroblástica. 61. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. por otra parte. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. facilidad de los traslados). favoreciendo la migración de los queratinocitos. y a la reepidermización. ] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. 73. 34. mantenimiento más fácil. mediciones de la TCPO2. 29-31. 49. Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. transporte. calefacción. camas. posibilidad de instalaciones ortopédicas. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. el coste del mantenimiento. se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. mejor aceptación por los pacientes. 4. posiciones. — facilidad de utilización (almacenamiento. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. por otra parte. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. instalaciones. 77. colchonetas. limitación de los fenómenos de maceración). 17. 5). Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). En situación intermedia. se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. ventilación. 43. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. 60. 25. dispositivos de giro. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia. la metodología utilizada varía según los estudios. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. . limpieza. estabilidad. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro. la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. 63-65. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. por consiguiente. las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. 38. Un dispositivo (cojines. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y. ayuda a la formación del tejido de granulación. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. lo que complica las comparaciones. 50.) (fig. acústica. que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. descontaminación. sólo se indicarán las características de los más utilizados. finalmente. en fase de granulación y en fase de detersión. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología. permitiría obtener una granulación hística más rápida. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. 26. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. — compatibilidad con los cuidados (tracciones. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión. su renovación es dolorosa. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. reanimación cardíaca. Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. 23. regulación. — coste. A veces. dirigidos a crear zonas de descarga electiva. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. 104-109 [3. la presión de interfaz. 80. 37. Es posible que página 9 Soportes 84. que aumenta la osmolaridad. colchones. los resultados. etc. en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. en la práctica. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia. 96. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. mantenimiento técnico). Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. a priori.

– Presentación comparativa esquemática de las camas. Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo. continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig.– Indicaciones de los apósitos. . excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas. Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado. colchones y colchonetas más utilizados. se trata de los soportes menos costosos. la granulación hística Cuadro V. 6). a continuación.Cuadro IV. polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y. efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. en cualquier caso. a continuación.

6 ó 10 cm. Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. porosidad). etc. persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones. también. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración. debe ser tratado. rodillas. participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP. en tres estadios. aseo. placas de gel. más costosos. Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general). su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo. repercusión psicomotora (movilidad. utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . fluidez.3 % recibe un tratamiento específico. 19. 62. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. 5 Cama dinámica. sueño. a menudo de edad avanzada. 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP. Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo. Se debe a la destrucción tisular. a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. Este último debe ser investigado. El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o. Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. La altura de las celdas (5. apósito no molesto. vida social. En caso de manifestación psicomotora (ansiedad. pudiendo coexistir tres situaciones. a continuación. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados). El dolor por desaferenciación. si bien no está causado por la UPP. conducta). Es el dolor de la posición o del apósito. a veces está asociado. vestido) y psicosocial (comunicación. 89.1 y el 68. desgarros. han dado pruebas de su mejor tolerabilidad. agitación. puede procurar el alivio del paciente. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones. aunque sólo el 2.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. maléolos. mímica. insomnio). Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. fibras. Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18. Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59. a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. así como en problemas de higiene. protección de las zonas dolorosas. La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes. estabilidad y espesor del gel). dispositivos alveolados con aire.). Los geles. 35. La duración es correcta. — El dolor puede ser crónico. Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta. soporte adaptado. Su eficacia no es superior a la de la goma espuma.– Diferentes categorías de cojín. codos. Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. según su intensidad por exceso de nocicepción. Independientemente de la sofisticación de un soporte. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. 90. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. posición antiálgica. cuya renovación se espacia varios días. Conviene relacionar el dolor con la UPP. medido con la ayuda de un instrumento validado y. Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. tanto en la cama como en el sillón. etc. 71. La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. analizado en el nictémero.

El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico. así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. particularmente. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo. en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses. por lo tanto. Si se trata de una recidiva. La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. debe ser efectuada bajo las mismas normas. infecciones postoperatorias y recidivas. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. 113. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. a menudo previsibles y. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. su localización. — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. su entorno y el equipo de cuidados. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %). Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. Un estudio completo es indispensable. una pérdida sanguínea importante. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. efectuados dos a tres veces al día. La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. la abrasión. por lo tanto. la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. el decúbito ventral. el tamaño y la profundidad de la UPP. VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado. el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. 53. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. independientemente de la localización de la UPP. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). constituye un problema difícil. a menudo destinada al fracaso. La duración y la incómoda posición operatoria. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible. los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. afectados por un número de complicaciones razonable. casos. en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). 92. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones. 97. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. sus dimensiones y las eventuales complicaciones. Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51. de orden psicológico o psiquiátrico. Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. Por ello. particularmente. 88. A continuación. técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. por consiguiente. teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. osteoarticulares y urológicas. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. los colgajos sensibles y los colgajos libres. siempre mal vividas por el enfermo. La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. 102. En todos los página 12 . No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida. particularmente. evitables. la autonomía y las posibilidades de verticalización. La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin. Asimismo. En el paciente neurológico. el médico rehabilitador y el cirujano. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. 85.apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes). La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día.

Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. 114. más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada. Finalmente. sobre todo. Por lo general. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente. La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. que incluya neurotraumatólogos. 39. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. reanimadores. a su entorno y a otros cuidadores. aún hoy.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. la muerte. la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico. El carácter completo de la lesión. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. 99. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII. de cicatrices de mala calidad. 36. A modo de ejemplo. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia. al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería. Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y. a lo largo de toda su vida. página 13 . con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo. puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. reduce el riesgo de UPP. de tratamiento difícil. de origen isquémico. La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica. Más raramente.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. Independientemente de la localización de la UPP. 82.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII. La existencia de trastornos psicológicos. Generalmente. Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire. 44. a condición de practicar una vigilancia constante. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. a continuación. región trocantérea y sacro. Más allá de las consecuencias funcionales graves. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. de carácter mayor. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX. fístulas peneanoescrotales. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón). médicos rehabilitadores. la existencia de una arteriopatía proximal. 87. 72. Del mismo modo. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo.

comatoso o sedado). — la compra. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. con los trastornos metabólicos y nutricionales. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. 58. el dolor en el recién operado. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente. a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente. en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones. etc. Debe permitir. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. Cuando los pacientes son dependientes. que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión. rotaciones laterales. Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. A nivel del talón. mediante vibraciones del sistema de presión. Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. piernas y pelvis flexionadas). con la pérdida de los controles esfinterianos. La UPP superficial cura a menudo bien. 93. hipotermia. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. sin riesgo de lesión cutánea. control y alternancia de los puntos de apoyo. El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. está favorecida por el apoyo. Es el caso de las meningococemias fulminantes. quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. movimientos de cadera. con el fin de mantener. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico. En cuidados intensivos [2. aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada. esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca). en particular. etc. Al clínico. Las causas neurológicas vienen a continuación. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores). ventral. 28. hipotensión arterial y colapso. Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo. Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. por lo tanto. la UPP resulta frecuente e invalidante. estado séptico. el politraumatizado. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive. sobre todo si es prematuro o postmaturo. La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y. encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. a través del juego de presiones.). Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia. es decir. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis. 87. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. que funciona con mando eléctrico. 10. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . declive. busto incorporado. Se utilizan programas de enseñanza y educación. El recién nacido enfermo. 93. en contacto con el revestimiento cutáneo. 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP. Desde el momento en que se coloca en el sillón. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado. a la necrosis cutánea. un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. Además. instalación correcta. El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. 70. Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo.). También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. El peso importante de la cabeza. esta cama ha de disponer de una báscula incorporada. Niño [52. a veces. o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. en general. La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. 48.En la fase secundaria. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato. evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. lesionado medular. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. el apoyo contra los barrotes de la cama. sobre todo.

con la edad. el personal de ayuda doméstica. La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. 21. Una cama eléctrica con alzador del busto. demencia). por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. con adelgazamiento de las paredes vasculares. útil para enfermos con movilidad reducida. La desnutrición. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. sufran de patologías penosas (cáncer. Sin embargo. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. no se llevan a cabo los giros nocturnos. auxiliares. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas. participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. el enfermo puede escoger sus comidas. dietistas. — muy a menudo. favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. 40. La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría. 46. Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1. 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación. la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico. kinesiterapeutas. asistentes sociales. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. Conjuntamente con estas medidas. enfermedad neurológica) y. facilita el trabajo de los auxiliares. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. si es necesario. constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos). Al margen de este aspecto técnico. Por consiguiente. Finalmente. El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión.) o crónica (Parkinson evolucionado. La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. se encuentren en el período final de sus vidas. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. Se distingue entre las UPP del período final de la vida. — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. 74. debe proponerse una revascularización periférica. 12. un aumento del umbral de nocicepción. no existiendo infección nosocomial a domicilio. estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. siempre que sea posible. una menor resistencia local a la infección. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. En estos pacientes. antidepresivos. La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico. permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP. La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. y personal paramédico (enfermeros. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. etc. médico especialista. al paciente con arteritis y una UPP en el talón. a menudo. — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. la evaluación de los costes de página 15 . en algunos minutos a veces. La elección del soporte (colchón o colchoneta. Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. Sin embargo. los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. en su casa. frecuentemente explosiva y múltiple. Clínicamente. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). apósitos cómodos). etc. se distingue: — la UPP sintomática. asegurando la preparación de las comidas. analgésicos según las normas de la OMS. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante. explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. pero existe a veces. según los países. salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno. La posibilidad existente. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo.). En las fases terminales. infecciosa. Deben tranquilizar. Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos.

Méd. independientemente de la clasificación utilizada. Brigitte Perrouin-Verbe. costoso. Dr. Jean-Marc Jacquot. Dra. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. Vincent Gautheron. 1999. La mejora de los conocimientos. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. Paris-France). Pierre Poirier. deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. Sr. (Elsevier. sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. el día sin UPP. página 16 . Sin embargo. las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . por lo tanto. que parece un criterio de eficacia adaptado. abre perspectivas terapéuticas nuevas. la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general.número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente. En Europa. A pesar de la disparidad de estas cifras. Sin duda. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo. Dr. particularmente de los procesos de cicatrización. deberá observarse. las molestias y el dolor que provocan las UPP. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. queda por determinar la unidad física de eficacia. – Escarres. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») . Alain Cormerais. Además. 26-280-B-10. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. Dra. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. Guy Bon. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. afección nosocomial endémica y onerosa. La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico. el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. Por lo tanto. Sra. en los Estados Unidos. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil. el tratamiento de la UPP es muy oneroso. Gilbert Saissi.dicha enfermedad resulta difícil. en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas. consumidor de tiempo y. Suzanne CharvetProtat. Dr. Hermine Artz. Dr. La diferencia de eficacia se expresa. 16 p. Alexis Desmoulière. Chir. Brigitte Barrois. Yves Passadori. permiten desarrollar estrategias curativas. Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares. para una UPP constituida. Prof. como unidad. ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular. – Encycl.número de días sin UPP (grupo «No prevenir»). En este marco. * ** La UPP. en función de las fuentes. los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. Nadine Lebastard. que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión». De este modo. Patricia Ribinik y Dr. incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. Dra. Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. Dra. Dra. Dr. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir». por lo tanto. Nelly Kotski.

Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Bibliografía página 17 .

26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia página 18 .

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