ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-280-B-10

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lceras por presin

D. Colin
Resumen. La lcera por presin (UPP), patologa de la inmovilidad, resulta de la conjuncin de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevencin. La aparicin, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusvlida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento contina siendo la prevencin.

Introduccin
La UPP es una patologa de la inmovilidad de carcter endmico y que se presenta de manera difusa en la poblacin generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicacin inevitable: el conocimiento de su epidemiologa y de su fisiopatologa permite clarificar las decisiones teraputicas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto teraputico que hace intervenir competencias mltiples y complementarias.

ndices de prevalencia y de incidencia segn la modalidad de hospitalizacin

Segn las modalidades de hospitalizacin, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuacin de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimacin, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesin medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisin en el servicio de rehabilitacin, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitacin. La incidencia en esta poblacin vara entre el 23 y el 30 % segn la literatura mdica y ms del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Ms del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones mltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan ms UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiologa

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiolgicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los pases industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 aos (el 66 % tiene ms de 75 aos). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurolgica y un 20 % complica una patologa en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificacin internacional, que consta de cuatro estadios, la distribucin es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatologa

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isqumica de los tejidos comprimidos entre un relieve seo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patognicos
Elsevier, Pars

Factores mecnicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, prsident de PERSE, service hospitalouniversitaire de reducation et radaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situndose en un plano deliberadamente mecnico, el factor extrnseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presin exagerada o prolongapgina 1

da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano seo y el plano de apoyo. Esta presin debe ser apreciada en trminos de intensidad pero tambin de tiempo. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecnicas tambin incide. Experimentalmente, una isquemia cutnea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis, mientras que las lesiones musculares son ms extensas o ms precoces. Por otra parte, el grosor del revestimiento subcutneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones; ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutneas que cubren las prominencias seas. El cizallamiento, a menudo definido como una presin oblicua, constituye igualmente un factor mecnico decisivo. La presin de oclusin capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento, que multiplicara por tres el riesgo de UPP. Tambin han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presin. La resistencia de la piel a las tensiones mecnicas dependera de protenas que entran en la composicin tisular, tales como la actina, el colgeno o la elastina. En determinadas circunstancias, estas protenas, que forman un esqueleto celular o tisular, podran ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsin. Tambin se ha demostrado que las clulas endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguneo. De este modo, la rigidez pero tambin la permeabilidad de las membranas celulares podran estar directamente alteradas por la accin de una presin externa. La presin repercute igualmente sobre la microcirculacin cutnea. La isquemia tisular aparece tericamente cuando la presin intersticial sobrepasa los valores de la presin arteriolar, cuyo nivel medio se sita alrededor de 30 mmHg. Sin embargo, se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de tcnicas no invasivas que exploran la microcirculacin, particularmente, la determinacin de la presin transcutnea de oxgeno (TCPO2) o la fluxometra lser-doppler, que han permitido comprender mejor la repercusin vascular de la presin y desarrollar aplicaciones de prevencin. La anoxia creada por la oclusin vascular produce una acumulacin de los metabolitos que actan sobre los esfnteres precapilares y las metaarteriolas, modificando su funcionamiento. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusin y cuando las tensiones mecnicas que se ejercen provocan lesiones linfticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los lquidos intersticiales. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina, histamina y determinadas prostaglandinas, en particular) tambin podran agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfticos. La acumulacin de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa tambin interviene. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregacin plaquetaria y alteran las condiciones hemodinmicas locales; el funcionamiento de las bombas de sodio estara entorpecido, aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalacin de un edema, generador, por su parte, del enlentecimiento del flujo sanguneo. Despus de una isquemia prolongada, la reperfusin podra tambin producir una agravacin de los daos tisulares por medio de una acumulacin de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. Finalmente, la anoxia tambin provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. Un aumento de la presin hidrosttica venosa, consecutivo, por ejemplo, a una compresin distal o a una disminucin de la
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presin onctica por hipoproteinemia, puede alterar definitivamente estos intercambios. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg, que provocan pocas alteraciones circulatorias directas, puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. Factores clnicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecnicos y sus repercusiones tisulares, los factores clnicos tambin desempean un papel determinante en la formacin de una UPP. Pueden dividirse esquemticamente en dos clases: los que modifican el colgeno y los que intervienen sobre la perfusin tisular. El contenido de colgeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado nmero de factores que incluyen la edad, la corticoterapia a largo plazo, los aportes nutricionales y determinadas patologas neurolgicas, entre las cuales se hallan las lesiones medulares; estos factores afectan la sntesis, la maduracin y la degradacin del tejido conjuntivo. La perfusin tisular est alterada por un determinado nmero de factores intrnsecos: la presin arterial, la presin onctica, que se debe principalmente a las protenas, el drenaje linftico, la temperatura del cuerpo, la hemoglobina srica y tambin los factores que potencian los daos endoteliales y que aumentan la agregacin plaquetaria. Finalmente, hay que mencionar el papel determinante de las patologas neurolgicas: las lesiones motoras, que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecnicas; los trastornos de la sensibilidad, que alteran o suprimen la percepcin de la seal dolorosa del apoyo; la espasticidad, responsable de la instalacin de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. De este modo, la UPP consistira ms bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial, que en una simple lesin isqumica consecutiva a una presin de apoyo. Las alteraciones celulares, los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado, las alteraciones de la vasomotricidad son, de forma evidente, factores determinantes de la formacin de UPP. La comprensin ms completa de la intervencin de estos factores debera permitir definir mejor las situaciones clnicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras.

Cicatrizacin [14, 42, 103]

Cuando se rompe la integridad de la barrera cutnea, interviene un proceso de respuesta inflamatoria; la rotura de la pared de los pequeos vasos libera clulas sanguneas, polinucleares, linfocitos T, monocitos/macrfagos, que permiten la formacin de una costra. Las plaquetas sanguneas tambin participan en este fenmeno. Las clulas presentes secretan y liberan, en el tejido lesionado, factores que favorecen la formacin del tejido de granulacin sobre el que se podr desarrollar la epidermis. Este tejido de granulacin est compuesto por una acumulacin de fibroblastos y de miofibroblastos, rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiognesis) y algunas clulas inflamatorias. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa, isoforma de actina expresada por las clulas musculares lisas vasculares contrctiles) cuyas propiedades secretorias y contrctiles permiten el cierre de la herida. El tejido de granulacin, en condiciones normales de cicatrizacin, desaparece cuando la herida est cerrada tras migracin de los queratinocitos y reconstruccin de la epidermis. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las clulas del tejido de granulacin mueren por apoptosis.

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Las clulas implicadas en los procesos de cicatrizacin secretan numerosos factores, en particular, el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1, transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciacin muscular lisa de los fibroblastos. El TGF beta 1 tambin favorece la secrecin de la matriz extracelular, aumentando as la calidad del tejido de granulacin. Contrariamente al TGF beta, el interfern beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformacin de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la sntesis de la matriz extracelular. En las UPP, el tejido de granulacin no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculacin cutnea (presin asociada a los factores clnicos que fragilizan al paciente). Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actan sobre la migracin, la proliferacin, la maduracin y la desaparicin de determinadas poblaciones celulares, equilibrio que puede alterarse fcilmente. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF), factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrfagos, favorece la maduracin de los macrfagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. La integracin de todos estos datos, particularmente de aquellos que conciernen a la formacin del tejido de granulacin, debera permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrizacin.

Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en funcin de situaciones que favorecen la aparicin de UPP. Se trata ms de factores epidemiolgicos que de factores causales: por ejemplo, la edad caracteriza a una poblacin en la que se encuentra de un modo ms frecuente una UPP, no porque sta sea por s sola el elemento determinante, sino porque con la edad disminuye la movilidad, las enfermedades son ms graves y los motivos de hospitalizacin y de desnutricin son ms frecuentes. Algunas patologas, tales como las afecciones ortopdicas o neurolgicas, favorecen la aparicin de UPP, ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. Una intervencin quirrgica prolongada es causa de inmovilizacin, de deshidratacin, de hipovolemia, de anemia y de tratamientos posiblemente yatrognicos. Las carencias nutricionales, globales o ms limitadas (carencia protenica, vitamnica, etc.) deben ser investigadas sistemticamente en las unidades de reanimacin o de geriatra. Existen marcadores ms o menos especficos: curva de peso, ndice de masa corporal, albuminemia.

Escalas de evaluacin
Deben permitir un anlisis objetivo, exhaustivo y rpido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevencin y/o el tratamiento. Por lo general, los datos contabilizados para el clculo de la puntuacin de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadstico no siempre ha sido determinado ni, tampoco, convalidado. Los trminos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura mdica (bueno, medio, suficiente, satisfactorio, disminuido, etc.) no poseen el mismo valor segn el observador, en funcin del rol que ejercen en la unidad en la que actan. Los tems clasificadores deben ser lo suficientemente explcitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisin e independientemente del observador, con la finalidad de que la puntuacin obtenida sea fiable. Por ejemplo: en presencia del tem incontinencia, es necesario precisar si la utilizacin de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o, tambin, si la ausencia de deambulacin bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. Es ms fcil calificar un estado nutricional en trminos de tasa de albmina que mediante la apreciacin subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. La calidad de la escala depende de la validacin interobservador e intraobservador en poblaciones lo ms grandes que sea posible. La escala de Norton, establecida en 1962, fue validada en 250 pacientes de geriatra. Est basada en cinco tems, valorados de 1 a 4, que comprueban las capacidades fsicas, mentales, de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. Cuando cada uno de los tems es satisfactorio, se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. Cuanto ms baja es la puntuacin, mayor es el riesgo de UPP. A continuacin, fue probada en poblaciones variadas, con xito en ortopedia, mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicacin inicial, trabajo que permiti, por otra parte, validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. Aunque se trata de la escala ms utilizada y que sirve de referencia, se le pueden hacer algunas crticas: la ausenpgina 3

Factores clnicos de riesgo y evaluacin [ ]

8, 29, 56, 67, 86, 105, 115

Factores de riesgo
Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP, en la que se reconocen factores extrnsecos independientes del paciente y factores intrnsecos propios a ste, que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrnsecos. Factores extrnsecos La intensidad de la presin ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano seo y el plano de apoyo, as como la duracin de la aplicacin de la presin, provocan la aparicin de una UPP y ello ms rpidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad, comorbilidad) y factores asociados al estado patolgico y sus consecuencias (inmovilizacin, hipotona, etc.). Las fuerzas de cizallamiento seran ms nocivas que las fuerzas de compresin verticales, ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular; la posicin semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro, favoreciendo la oclusin arteriolar y la fragilizacin de la piel. Por ltimo, la maceracin inducida por la transpiracin o la suciedad favorece esta fragilizacin y mantiene las lesiones iniciales. Factores intrnsecos Asocian caractersticas antropomtricas (edad, estado general, peso y estado nutricional) y elementos clnicos y anamnsicos del paciente: diabetes, tabaquismo, afecciones cardiovasculares, pulmonares y neurolgicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda), factores generales tales como la fiebre, una infeccin, una afeccin neoplsica, primaria o secundaria, y factores yatrognicos (antiinflamatorios esteroideos o no).

cia de validacin en poblaciones variadas, la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutricin, del dolor, de la sensibilidad y de los riesgos intrnsecos del paciente. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. Sin embargo, el trabajo de Norton posee el mrito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluacin del riesgo en una poblacin determinada. En 1973, Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrnsecos tales como el peso, el aspecto visual de la piel, los signos vitales y los antecedentes quirrgicos. Diez minutos resultan suficientes para la realizacin de esta escala, cuyo inters principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual, con la degradacin de las funciones superiores y la disminucin de la movilidad y de la actividad, parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad, ya que slo la reduccin de la puntuacin durante la internacin se relaciona con la aparicin de una UPP. Tras la publicacin de la puntuacin de Gosnell, las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. Posteriormente, en los Estados Unidos, Braden (1987) tom en cuenta los factores extrnsecos que evalan la friccin y los roces, aunque retoma los factores sensibilidad, humedad, movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes, o sea, seis tems valorados sobre cuatro puntos. Cuanto ms baja es la puntuacin, mayor es el riesgo. Siempre es posible realizar una nueva evaluacin durante la estancia del paciente, para precisar su valor predictivo. Esta escala posee el mrito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor interobservador para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. Su utilizacin en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. La utilizacin sistemtica de la escala de Braden, al igual que la de Norton, ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente, con el fin de actuar especficamente sobre stos. En efecto, la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carcter predictivo. En Gran Bretaa, Waterlow estableci una escala que recoga el conjunto de factores intrnsecos y extrnsecos descritos precedentemente. El valor de los tems vara de acuerdo a una ponderacin evaluada a priori, lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. La tolerancia cutnea resulta de la combinacin de los diferentes factores de riesgo entre s. Al igual que en la escala de Gosnell, Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel, el peso, la calidad de la nutricin, los factores asociados de comorbilidad medicoquirrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos, intervencin quirrgica, tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaa, en donde forma parte del historial de cuidados. Considerada a veces de realizacin un poco larga, presenta la ventaja de una relacin proporcional entre la puntuacin y el riesgo: cuanto ms elevada es la puntuacin, mayor es el riesgo. Parece adaptada a numerosas poblaciones; sin embargo, no se ha llevado a cabo la validacin interobservador y resulta indispensable la formacin del personal con el fin de que cada tem sea evaluado con precisin: el trmino deficiencia cardaca corresponde efectivamente a la aparicin de una insuficiencia cardaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crnica; la obesidad, as como los criterios por encima y por debajo del promedio deben ser cuantificados, si es posible, a partir de los
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ndices de masa corporal con el fin de suprimir el carcter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. La calificacin de los tems es difcil cuando stos han sido traducidos del ingls, siendo sta la razn por la que han aparecido escalas en otros idiomas, basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron, pero que intentan paliar los defectos de stas. Es el caso de la tabla de Gonesse, que incluye seis tems valorados con cuatro puntos (0, 1, 2 y 3): estado general, nutricional y psquico, movilizacin, incontinencia y estado cutneo. Tambin se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patologa asociada. La tabla de Angers retoma los tems de la escala de Waterlow, especificando la forma de atribucin de los puntos para cada tem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. Se han elaborado otras escalas de riesgo especficas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapljicos, los nios y las unidades de cuidados intensivos. Su utilizacin interna resulta interesante ya que est adaptada a la poblacin referida. Sin embargo, en el seno de un hospital, no permiten indicar el grado de gravedad de la patologa en una unidad con respecto a otra y pierden su carcter til para la colectividad.

Clasificaciones

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La identificacin y la descripcin del estadio de la UPP responden a la preocupacin por el seguimiento de la evolucin, la eleccin de un tratamiento eficaz, la utilizacin de instrumentos adaptados en los estudios epidemiolgicos de prevalencia e incidencia. Pueden agruparse las clasificaciones segn utilicen criterios anatmicos (cuadro I), anatomoclnicos (cuadro II), clnicos (III) o colorsticos. Clasificacin colorstica o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro, amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis, de exudado y fibrina, y de proliferacin respectivamente. Si es necesario, esta clasificacin puede completarse con el color rosa, que se correlaciona con el estadio de epitelizacin y con el color verde si hay presencia de pus.

Aspectos clnicos de la lcera por presin constituida [ ]

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Lesiones reversibles
Eritema Consiste en un placa roja, caliente, cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidrmico. Placa de desepidermizacin Se traduce: en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis; se localiza ms frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio est muy queratinizado (sobre todo, en los talones) (fig. 1); o bien, en una erosin epidrmica y, a continuacin, dermoepidrmica. Su topografa es la de la zona de apoyo; est rodeada por un rodete edematoso y el fondo est recubierto por pequeos derrames hemorrgicos y exudado. Esta placa sucede a una lesin flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo, apoyos sacrococcgeos).

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Cuadro I. Clasificacin anatmica.

Estadio 1 Lesiones limitadas: a la epidermis a la dermis Afectacin de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) Eritema persistente durante ms de 30 minutos Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa estadio 1A <24 horas estadio 1B >24 horas Ulceracin de la epidermis y/o de la dermis Hipodermis indemne Afectacin de la hipodermis (tejido graso) Msculo indemne

Afectacin de la epidermis Dermis intacta Afectacin profunda de la dermis hasta el tejido subcutneo La lesin se presenta en forma de crter o est recubierta por una necrosis Destruccin profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutneo hasta la fascia y que puede alcanzar al msculo, la articulacin y/o el hueso Aspecto de crter profundo

Afectacin del tejido graso hasta la fascia subyacente

El hueso est en la base de la ulceracin

Afectacin de los msculos y de la fascia

Hueso indemne Afectacin del hueso Articulacin indemne Afectacin de la articulacin

Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado

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IAET: International Association for Enterostomy Therapy.

Cuadro II. Clasificacin anatomoclnica.

Estadio 1 Piel intacta Eritema reversible Afectacin parcial de la piel (epidermis y/o dermis) La lesin se puede presentar en forma de: abrasin flictena crter superficial Afectacin profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutneo pero respetando la fascia subyacente La lesin se presenta en forma de crter profundo con o sin afectacin del tejido adyacente Afectacin profunda de la piel con destruccin extensa, tejidos necrosados o afectacin del msculo, del hueso o de las estructuras de sostn (tendn, articulacin, etc.) NPUAP (1989) Piel intacta Eritema persistente Afectacin parcial de la piel (epidermis y/o dermis) La lesin se puede presentar en forma de: abrasin flictena crter superficial Afectacin profunda o necrosis del tejido subcutneo respetando la fascia subyacente La lesin se presenta clnicamente como un crter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos perifricos Afectacin profunda de la piel con destruccin extensa, presencia de tejido necrosado o afectacin del msculo, del hueso o de las estructuras de sostn (tendn, articulacin) Un trayecto fistuloso visible o no, puede tambin asociarse al estadio 4 AHCPR (1994)

NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel; AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research.

Lesiones irreversibles
Placa de necrosis o lcera por presin cerrada Revela una desvitalizacin definitiva de los tejidos subyacentes (fig. 2). Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones, mientras que la afectacin en profundidad suele ser masiva. Est adherida al plano profundo por tractos fibrosos y est limitada por un surco purulento cuya progresin centrpeta provocar el desprendimiento completo de la placa. Ulceracin o lcera por presin abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminacin de la placa de necrosis. Puede presentar particularidades anatmicas segn la localizacin: si es sacra, es ms extensa que profunda; la grasa, la aponeurosis y el msculo son destruidos y en el fondo se loca-

liza una supuracin intensa formada por una capa amarillenta o verdosa; si es sacrotrocantrea (fig. 3), es siempre ms extensa en profundidad que en superficie, ya que la necrosis subcutnea y aponeurtica es ms importante que la necrosis dermoepidrmica. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo est recubierto por restos aponeurticos, por msculos trocantreos esfacelados o, incluso, por la superficie sea de la cara externa del trocnter mayor. La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento; si es isquitica, tambin en este caso los daos cutneos son a menudo poco importantes, mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables. La ulceracin concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantreo externamente (fig. 4).
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Cuadro III. Clasificacin clnica.

Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermizacin Necrosis, placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induracin (desprendimiento de la epidermis, infiltracin tisular: coleccin serosa o hemtica) Epidermizacin: reconstruccin de las clulas 1 Garches (1991) segn Vega et al (1990) Estadio de destruccin Ausencia de enrojecimiento y de lesin cutnea Eritema reversible (desaparece retirando la presin) 1 Estadio de reconstruccin Detersin biolgica: eliminacin de los tejidos Rellenado, granulacin hstica: multiplicacin celular

Ulceracin: A: antes del desbridamiento, cortezas necrticas con depsitos fibrinosos, inflamacin o infeccin B: tras desbridamiento, aparicin de los tejidos de granulacin Necrosis tisular, dos aspectos posibles: forma seca, placa negra forma hmeda, disgregacin de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutnea y aponeurtica) Necrosis con importante prdida de sustancia (afectacin de los tejidos grasos, aponeurticos y musculares) Visualizacin del hueso con o sin signo infeccioso; fstula

lceras por presin mltiples de todos los estadios

3 Ulceracin sacra.

1 Desepidermizacin.

2 Necrosis.

4 Lesiones isquiticas.

Bacteriologa

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La UPP constituye una localizacin privilegiada para la invasin por grmenes. La flora es polimorfa, incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas, y constituida principalmente, por orden de frecuencia, por estafilococos, enterococos, enterobacterias, levaduras y bacteroides. La
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flora vara segn el estadio de evolucin: hacia la cicatrizacin, es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los grmenes anaerobios desaparecen. Una lcera por presin microbiolgicamente sana presenta una flora polimicrobiana, con especies bacterianas muy diversas ms bien sensibles a los antibiticos. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronstico clnico.

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El diagnstico de UPP infectada es difcil. Es principalmente clnico a nivel local (enrojecimiento, dolor o edema en los bordes, retraso de cicatrizacin) y general (alteracin del estado general, hipertermia) y biolgico (hemograma [H], velocidad de sedimentacin [VS], protena C reactiva [PCR]). El estudio bacteriolgico de la UPP permite fundamentar la instauracin de una antibioticoterapia por va general cuando una flora est constituida mayoritariamente por un germen. Deben temerse las descargas spticas repetidas de este germen. Los estafilococos dorados, las levaduras y, sobre todo, las enterobacterias ricas en endotoxina (lpido A), responsables de choques spticos gravsimos (colibacilo, Enterobacter, etc.), pueden ser considerados como responsables de la agravacin del pronstico en trminos de morbilidad y de mortalidad, si se encuentran en cultivo casi puro. Ciertamente, la UPP est colonizada por los grmenes del paciente pero es tambin un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente, tal como lo demuestra el anlisis del porcentaje de grmenes sensibles y resistentes a los antibiticos en las UPP: estos ltimos son grmenes ms bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales.

Tratamiento preventivo [

9, 10, 16, 24, 27, 28, 32, 41, 45, 48, 66, 76, 83, 111

rios, la relativa frecuencia de esta carencia, la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementacin sistemtica en caso de UPP. El oxoglutarato de ornitina desempeara un papel propio de cicatrizacin adems de la positivizacin del balance nitrogenado. La evaluacin del estado nutricional se basa, en primer lugar, en la determinacin del peso (una prdida reciente es la evidencia ms sencilla y pertinente de desnutricin). La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y especfico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluacin (del tipo Mini Nutritional Assessment). El nivel de albmina srica es el marcador biolgico ms sencillo de desnutricin, incluso teniendo en cuenta que no es especfico. El nmero de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresin asociada. La determinacin de las protenas de la inflamacin (CRP) ayuda a evaluar la situacin de hipercatabolismo. Los criterios de deteccin precoz de la desnutricin de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d, una prdida de peso superior al 10 % en 6 meses, una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energtico, de 1,5 a 2,5 g/kg/d de protenas, de 2,5 a 3 g/kg/d de glcidos, de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 das, de 0,1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 das y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina.

La UPP es la expresin localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos mltiples y complementarios. En el tratamiento preventivo, deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. Incluye dos mbitos complementarios: por un lado, la prevencin general y nutricional y, por el otro, la prevencin local a fin de evitar las presiones y, por lo tanto, los puntos de apoyo.

Prevencin local
Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo mdico (mdicos, enfermeros, auxiliares, kinesiterapeutas, etc.), al enfermo y a su familia. La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por da. La higiene es mantenida mediante una ducha regular, el aseo diario con jabn suave y agua, seguido de un secado cuidadoso sin friccin fuerte. En los pacientes incontinentes, debern realizarse cambios regulares y rpidos. La aplicacin de pelculas transparentes permite evitar los roces en las prominencias seas. Debido a su yatrogenicidad, estn proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la pelcula lipdica protectora de la piel), de calor, de fro y de productos coloreados que enmascaran la evolucin silenciosa de una eventual UPP. Las maniobras de traslado, al igual que los tratamientos ortopdicos (yesos, ortesis, contenciones), no deben ser traumticos y deben realizarse minuciosamente. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresin (pantalones demasiado apretados, costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurolgicos. Masaje y prevencin de las lceras por presin No existen estudios cientficos para demostrar su eficacia objetiva. Las maniobras lentas y sin presin (rozamiento) provocan una elevacin significativa de la TCPO2, las maniobras rpidas y con presin tienen el efecto contrario, al menos en una tercera parte de los casos. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presin. Debe excluirse el amasamiento ya que genera fuerzas de tensin y de cizallamiento que agravan la alteracin de la microcirculacin cutnea. La prctica del masaje-rozamiento debe continuarse, no solamente por su eficacia propia, sino tambin para conservar el reflejo de inspeccin regular de las regiones expuestas (cada tres horas). Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente.
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Prevencin general
Comprende el tratamiento de las patologas intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia, la fiebre y la deshidratacin), la prevencin de las complicaciones tromboemblicas, en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria, lucha contra las alteraciones trficas, movilizacin), la disminucin de los frmacos yatrognicos, el mantenimiento o la recuperacin de un buen estado nutricional. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparicin de UPP. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional ms significativo del riesgo de aparicin de la UPP; la albuminemia est significativamente reducida en los pacientes con UPP. Cuando se constituye una UPP, provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local, agravado por la liberacin de citoquinas. La prdida proteica acenta este fenmeno. Aparentemente, el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrizacin. Por lo tanto, ser importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. La desnutricin proteicoenergtica se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro, cinc, cobre, cido flico, vitaminas A, B1, B2, B6, C, E y K). En la persona afectada por enfermedad crnica con carencia, en particular si tiene una edad avanzada, es lgica una suplementacin con cinc, sin que exista demostracin de que ello contribuye a la prevencin de la UPP. La carencia de vitamina C interviene tambin (la vitamina C es necesaria para la transformacin de la prolina en hidroxiprolina, que estabiliza el colgeno). A pesar de los estudios contradicto-

Otros medios
La prevencin se basa localmente en la colocacin en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. La mejor actitud consiste en reducir el perodo de decbito. Si la motricidad no permite la reanudacin de la marcha, debe llevarse a cabo la verticalizacin sobre una mesa o sobre un aparato de verticalizacin. Los pacientes en posicin sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurolgicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). La posicin en la silla de ruedas debe ser de calidad, con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcgeo, los muslos horizontales para no aumentar la presin isquitica y los pies colocados sobre los estribos. En caso de decbito prolongado, el protocolo de cambios de posicin cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decbito dorsal, el decbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo; el decbito ventral es a menudo muy mal tolerado. No debe utilizarse el decbito lateral estricto ya que pone en peligro la regin trocantrea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. La posicin semisentada debe limitarse al tiempo ms corto posible y a 30 de angulacin de la cabecera de la cama, ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. Los apsitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevencin (colchn, cama, cojn) son eficaces en la prevencin de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educacin del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata, ensear las zonas de riesgo y su control diario, aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el silln). Debe reevaluarse peridicamente la prevencin haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en rgimen de internamiento, cada semana a domicilio).

Los hidrogeles, en forma de gel lquido o de placa, estn compuestos por un 80 % de agua. Su intenso poder de humidificacin les confiere importantes propiedades detersivas. En relacin con los dems biomateriales, son menos absorbentes, aunque siempre hidrfilos. Son permeables al oxgeno y al vapor de agua pero tambin a las bacterias. Hidrocoloides Todos tienen en comn la conservacin del exudado y su control por gelificacin, la impermeabilidad al agua y a las bacterias, la adhesin a la piel sana y no a la herida, la elasticidad que los hace conformables a los relieves seos, el mantenimiento en su sitio en funcin del estadio y de la rapidez de la gelificacin, es decir, entre 2 y 7 das como mximo. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privacin de oxgeno favorece el crecimiento de la granulacin exuberante). Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide, ms absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. Hidrocelulares Son muy absorbentes, controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulacin hstica. Son indicadas en la fase de granulacin en las UPP huecas y exudativas. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas, existen en forma de placas o de mechas. Su efecto de aceleracin de la detersin se debe a un efecto de estimulacin de los monocitos, seguido de la secrecin de citoquinas. Su gran capacidad de absorcin permite su utilizacin en el tratamiento de las heridas exudativas. Espumas de poliuretano Muy absorbentes, encuentran su aplicacin en lesiones exudativas. Apsitos con carbn Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicacin de los grmenes.

Tratamiento curativo

[6, 41, 57, 59, 68, 69, 75, 81, 110]

Cuando se constituye una lesin, a pesar de un tratamiento preventivo adaptado, deben mantenerse las medidas generales y locales. La estrategia teraputica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrizacin dirigida en medio hmedo. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiolgicos que favorecen la cicatrizacin y la detersin autoltica, respetando la colonizacin de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. Todos los apsitos actualmente utilizados mantienen el medio hmedo de la herida, aunque algunos de ellos absorben el exudado (apsitos absorbentes en medio hmedo) y otros no (apsitos cobertores en medio hmedo). La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovacin del apsito. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiolgico estril. El agua estril, que a veces provoca dolor, no se utiliza. Los antispticos locales, al igual que los antibiticos locales, estn contraindicados debido a su carcter irritativo y a su citotoxicidad. Segn los datos actuales, la polividona yodada slo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia, de distiroidismo y de osteoporosis.

Apsitos cobertores en medio hmedo

Apsitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa, interfaces) y por una impregnacin con un producto lipdico con o sin principio activo (vaselina, antibiticos, antispticos o corticoides), se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. Pelculas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polmeros de poliuretano, transparentes, flexibles y extensibles. Gracias a su estructura, forman una segunda piel sinttica que se adhiere a la piel sana, pero no a la herida, y que se comporta como una verdadera barrera microbiolgica permeable al oxgeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los lquidos provenientes del exterior. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. Por esta razn, deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermizacin o de eritema.

Apsitos ms antiguos utilizables Apsitos absorbentes en medio hmedo

Polmeros absorbentes Actualmente, los polisacridos son poco utilizados.
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Enzimas proteolticas Permiten la detersin enzimtica de los tejidos necrosados a los que licuan. Estos productos son agresivos para la piel

Kinesiterapia

LCERAS POR PRESIN

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sana perilesional, que debe ser protegida. Su vida media corta obliga a rehacer el apsito al menos diariamente; su accin est limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado, que contiene inhibidores sricos de estas enzimas; su renovacin es dolorosa. Azcar y miel Continan siendo utilizados por algunos equipos, en asociacin con duchas diarias a chorro que aaden su efecto de detersin mecnica. Poseen propiedades antibacterianas por su carcter hidrfilo, que aumenta la osmolaridad, creando as un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. Emulsin de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguneo cutneo por activacin de la angiognesis, ayuda a la formacin del tejido de granulacin, favoreciendo la proliferacin fibroblstica, y a la reepidermizacin, favoreciendo la migracin de los queratinocitos; limita la pululacin microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formacin de cogulos y de costras. La emulsin de trolamina se utiliza en apsito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrizacin, en fase de granulacin y en fase de detersin. cido brico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atnicas con importante prdida de sustancia; permitira obtener una granulacin hstica ms rpida.

Indicaciones
Cada tipo de apsito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV), con la precaucin de un control clnico riguroso. Un mejor enfoque fisiopatolgico de la cicatrizacin abre el camino a los apsitos del futuro, gracias a los trabajos de investigacin sobre las anomalas de migracin y de proliferacin celulares y sobre la secrecin de los factores de crecimiento y citoquinas.

Los dems factores que intervienen en la eleccin dependen de las condiciones de utilizacin del material: comodidad (trmica, acstica, estabilidad, limitacin de los fenmenos de maceracin); compatibilidad con los cuidados (tracciones, instalaciones, posiciones, reanimacin cardaca, etc.); respeto de la autonoma (posibilidad de incorporarse, facilidad de los traslados); facilidad de utilizacin (almacenamiento, transporte, regulacin, limpieza, descontaminacin, mantenimiento tcnico); coste; debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material, el precio de las fundas, el coste del mantenimiento; en la prctica, resulta a menudo difcil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnologa; estudios que evalen de un modo ms preciso la relacin coste/eficacia de los diferentes soportes ayudaran a racionalizar la eleccin. Un dispositivo (cojines, colchonetas, colchones, camas, accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus caractersticas mecnicas segn que su forma de funcionamiento sea esttica o dinmica. Un soporte esttico es un dispositivo que no modifica sus caractersticas fsicas con el tiempo y, a priori, la presin de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. Por oposicin, un soporte dinmico modifica sus caractersticas fsicas con el tiempo y, por consiguiente, la presin de interfaz. No se mencionarn todos los soportes disponibles en el mercado, slo se indicarn las caractersticas de los ms utilizados.

Camas y colchones (cuadro V)

En prevencin corriente, se proponen habitualmente soportes estticos tales como un colchn de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada, a los que pueden asimilarse los colchones de mdulos, dirigidos a crear zonas de descarga electiva, o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. A veces, se utiliza un soporte dinmico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire, en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevencin en personas con un nivel de riesgo mximo, se proponen soportes dinmicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. Para una eficacia y un coste comparables, ofrecen numerosas ventajas: menor peso, posibilidad de instalaciones ortopdicas, mejor aceptacin por los pacientes, mantenimiento ms fcil, numerosas opciones posibles (medicin del peso integrada, ventilacin, calefaccin, dispositivos de giro, etc.) (fig. 5). En situacin intermedia, las colchonetas estticas de clulas neumticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fcil; se utilizan en situacin de alto riesgo as como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. Los colchones y colchonetas dinmicos tienen gran xito en el comercio; innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia; este material equipa cada vez ms los servicios con alto riesgo de UPP; por otra parte, se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. Los colchones y colchonetas de agua (estticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. Sus inconvenientes son mltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. Es posible que
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Soportes
84, 96, 104-109

[3, 4, 15, 17, 23, 25, 26, 29-31, 34, 37, 38, 43, 47, 49, 50, 54, 60, 61, 63-65, 73, 77, 78, 80,

La gama de soportes destinados a la prevencin o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los ltimos aos, tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnolgicos.

Criterios de eleccin
La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clnicos) en una minora del material disponible. Los procedimientos de evaluacin fsica del material (captadores de presin, mediciones de la TCPO2, fluxometra lser-doppler) proporcionan informaciones indirectas; la metodologa utilizada vara segn los estudios, lo que complica las comparaciones; por otra parte, los resultados, habitualmente obtenidos en adultos con buena salud, no son obligatoriamente extrapolables a la situacin de los enfermos; finalmente, las informaciones obtenidas en la evaluacin de un soporte no se pueden generalizar a la familia a la que pertenecen. Actualmente no se dispone de una clasificacin validada de los diferentes soportes en trminos de eficacia.

Cuadro IV. Indicaciones de los apsitos.

Estadio Eritema Retirar la presin Adaptar el soporte Rozamientos En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar En caso de flictena hemtica: cortar para visualizar una posible necrosis En caso de erosin: favorecer la reepitelizacin Estrategia teraputica Apsitos indicados Emulsiones Pelculas-apsito Hidrocoloides transparentes Pelculas-apsito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apsitos grasos

Desepidermizacin

Ulceracin

En la fase de detersin: limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y hmedo utilizar la colonizacin de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana estar atento a la sobreinfeccin

En la fase de granulacin hstica: favorecer la granulacin y, a continuacin, la reepidermizacin

Apsitos de la detersin: polisacridos azcar alginatos hidrogeles hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas, excepto las hidrofibras apsitos grasos (con apsito de carbn) espumas Hidrocoloides Hidrocelulares Apsitos grasos Tul con neomicina, polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulacin Apsitos hmedos Apsitos grasos Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo

Necrosis

Favorecer la aparicin del surco de eliminacin para obtener la detersin y, a continuacin, la granulacin hstica

Cuadro V. Presentacin comparativa esquemtica de las camas, colchones y colchonetas ms utilizados.

Respeto autonoma
+++

Utilizacin

Bienestar

Ligereza

Posicionesinstalaciones
posibles

Facilidad de utilizacin
++

Facilidaddescontaminacin
imposible

Coste

Observaciones

Colchn de goma espuma recortada

prevencin

++

almacenamiento dificultoso envejecimiento rpido lavable a mquina modelos muy desiguales entre s problemas debidos al compresor en cuatro elementos regulacin y control del inflado gama muy diversificada

Colchoneta superblanda Colchoneta alternating

prevencin

+++

++

++

posibles

+++

+++

prevencin

++

posibles

++

++

Colchoneta de clulas neumticas

prevencin tratamiento

+++

+++

++

posibles

++

+++

Colchncolchoneta baja presin Colchoneta y colchn de agua

prevencin tratamiento

++

++

++

posibles

++

++++

prevencin tratamiento

dificiles

riesgo maceracin e hipotermia mala proteccin de los talones ajuste individual aleatorio numerosas opciones posibles control efectos trmicos y prdidas hdricas mareo, efecto confusigeno

Cama de aire

tratamiento

++

posibles

++

+++++

Cama fluidificada

tratamiento

---

---

muy difciles

---

---

+++++

la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceracin; en cualquier caso, se trata de los soportes menos costosos. Cuando un soporte de prevencin corrienpgina 10

te se ve superado, contina siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material ms sofisticado no es posible (fig. 6).

Kinesiterapia

LCERAS POR PRESIN

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Cuadro VI. Diferentes categoras de cojn.

Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Clulas neumticas Duracin <6 meses <6 meses 1-2 aos Varios aos

la necesidad de realizar maniobras peridicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo, incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia.
5 Cama dinmica.

Dolor debido a la lcera ] por presin [

18, 19, 35, 62, 71, 89, 90, 112

6 Cama esttica de goma espuma con inserciones.

Cojines de asiento (cuadro VI)

La goma espuma ofrece una comodidad correcta. Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformacin rpida, as como en problemas de higiene. Los geles, ms costosos, constituyen una clase muy heterognea (viscosidad, fluidez, estabilidad y espesor del gel). Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. Se ha propuesto la asociacin de gel y goma espuma en cojines de forma anatmica que poseen el inters de ayudar a la estabilizacin de la pelvis. Los cojines de aire con celdas neumticas estn considerados como los que brindan mejores resultados. Limitan los fenmenos de cizallamiento as como el riesgo de maceracin. La altura de las celdas (5, 6 10 cm, segn los modelos) condiciona el nivel de eficacia y tambin el grado de sobreelevacin del asiento (que puede dificultar los traslados). La duracin es correcta, a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos, desgarros, porosidad). La eficacia est condicionada por la adecuacin del ajuste individual (inflado).

Accesorios
Se puede utilizar diversos dispositivos para la proteccin de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones, malolos, rodillas, codos, etc.). Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas, fibras, placas de gel, dispositivos alveolados con aire, etc. Independientemente de la sofisticacin de un soporte, su eficacia depende de la instalacin correcta del enfermo, tanto en la cama como en el silln. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteracin constante de las propiedades despus de un tiempo variable de utilizacin. Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de

Entre el 59,1 y el 68,2 % de los pacientes admitidos en hospitalizacin presentara una UPP dolorosa, aunque slo el 2,3 % recibe un tratamiento especfico. Los trastornos de la comunicacin y el deterioro mental del paciente con UPP, a menudo de edad avanzada, participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. Este ltimo debe ser investigado, analizado en el nictmero, medido con la ayuda de un instrumento validado y, a continuacin, debe ser tratado. La autoevaluacin (escalas de vocabulario o numricas) slo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes. La heteroevaluacin es ms apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja, posicin antilgica, proteccin de las zonas dolorosas, mmica, sueo, repercusin psicomotora (movilidad, aseo, vestido) y psicosocial (comunicacin, vida social, conducta). Conviene relacionar el dolor con la UPP, pudiendo coexistir tres situaciones. El dolor puede ser crnico, persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones. Se debe a la destruccin tisular, a la inflamacin e incluso a la infeccin de la UPP. Su tratamiento es el preconizado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el dolor, en tres estadios, segn su intensidad por exceso de nocicepcin. El dolor por desaferenciacin, si bien no est causado por la UPP, a veces est asociado, debido al sustrato y a neuropatas perifricas que pueden favorecer la aparicin de UPP. Se utilizan entonces los antidepresivos tricclicos as como los anticonvulsivantes. Los coanalgsicos tambin resultan tiles debido a la inflamacin asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tpico o por va general) o debido a la infeccin de la UPP (antibitico de amplio espectro por va general). El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible, soporte adaptado, apsito no molesto. En caso de manifestacin psicomotora (ansiedad, agitacin, insomnio), la utilizacin de frmacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duracin o neurolpticos, puede procurar el alivio del paciente. El dolor puede ser agudo cclico sobre un fondo crnico. Es el dolor de la posicin o del apsito. Los apsitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales, cuya renovacin se espacia varios das, han dado pruebas de su mejor tolerabilidad. El tiempo del apsito podr ser completado por un aumento del tratamiento analgsico: aumento de la morfina en la administracin que precede al apsito o utilizacin de benzodiacepinas de corta duracin o, tambin, utilizacin de dextromoramida subcutneamente antes del
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apsito (accin fugaz de alrededor de una hora). Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuacin que va a realizarse, tcnica de la sbana utilizada como hamaca para separar al paciente de la cama, utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo, manos planas) para evitar la presin y los efectos de los tirones. El dolor puede ser agudo no cclico sobre un fondo crnico. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. Conviene entonces aumentar las dosis de analgsicos y utilizar anestsicos locales tpicos (gel de clorhidrato de lidocana al 1 %). Este anlisis en el nictmero permite establecer una estrategia teraputica dirigida a prevenir la aparicin del dolor y a mejorar la comodidad del paciente.

casos, ser necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermera a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas, siempre mal vividas por el enfermo, su entorno y el equipo de cuidados. Asimismo, es necesario tomar en consideracin los factores intrnsecos propios del paciente, particularmente, de orden psicolgico o psiquitrico. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertacin entre el anestesilogo, el mdico rehabilitador y el cirujano. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. La realizacin de colgajos implica amplios desprendimientos y, por consiguiente, una prdida sangunea importante. La duracin y la incmoda posicin operatoria, as como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general.

Planificacin operatoria

Ciruga de la UPP
Principios

[51, 53, 85, 88, 92, 97, 102, 113, 119]

La ciruga de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputacin ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones, infecciones postoperatorias y recidivas. Por ello, las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastrficas que ponan en juego el pronstico vital. El desinters del mundo quirrgico por este tipo de ciruga sptica, a menudo destinada al fracaso, no ha hecho ms que retrasar la aparicin de conductas teraputicas medicoquirrgicas adaptadas. Si se considera que la difcil ciruga de la UPP forma parte de la ciruga reparadora y que, por lo tanto, debe ser efectuada bajo las mismas normas, los resultados son a partir de all satisfactorios y duraderos, afectados por un nmero de complicaciones razonable, a menudo previsibles y, por lo tanto, evitables. Al dirigirse la ciruga ante todo a un paciente y no a una lesin, conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesin medular (parapljico o tetrapljico y en cuya gnesis intervienen factores neurolgicos y ortopdicos estrechamente relacionados) y la UPP de decbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metablicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologas intercurrentes).

La aceptacin por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condicin sine qua non para el xito del tratamiento. Permite adems la educacin o la revisin de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. El primer tratamiento consiste en la prohibicin de cualquier apoyo sobre la UPP, lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deber observar postoperatoriamente, particularmente, el decbito ventral. La prosecucin del apoyo provoca la agravacin y la extensin ineluctable de las lesiones. La fase de preparacin y de detersin de la lesin es esencial y dura cuatro a cinco das. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha aadido polividona yodada o solucin de Dakin, efectuados dos a tres veces al da. No es recomendable la utilizacin de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulacin del producto en el fondo de la herida.

Tcnicas quirrgicas
Los principios quirrgicos son inmutables, independientemente de la localizacin de la UPP. La intervencin incluye la escisin de todos los tejidos necrosados, la abrasin, pero no la escisin de todas las prominencias seas, con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproduccin de fenmenos de cizallamiento, el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas, el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localizacin, el tamao y la profundidad de la UPP, la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutneos puros), los colgajos regionales (colgajos fasciocutneos o musculocutneos), los colgajos sensibles y los colgajos libres. Indicaciones en funcin de la localizacin (cuadros VII, VIII y IX) El perodo postoperatorio requiere un equipo paramdico perfectamente experimentado, tanto en el posicionamiento del paciente como en la deteccin de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunin cutnea. La utilizacin de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutneas mltiples, en los pacientes muy espsticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopdicas mayores. Esto no debe ser considerado en ningn caso como una solucin fcil que reduzca la vigilancia de enfermera y los cuidados. La reanudacin del apoyo deber realizarse de forma progresiva a partir del 40 da.

Estudio preoperatorio
El estudio preoperatorio incluye el de la UPP, su localizacin, sus dimensiones y las eventuales complicaciones, particularmente, osteoarticulares y urolgicas. Un estudio completo es indispensable, el cual estar obviamente orientado de forma diferente segn se trate de una UPP de decbito o de una UPP que aparece en un paciente neurolgico. En el paciente neurolgico, el interrogatorio debe precisar la insercin socioprofesional del paciente y apreciar la aceptacin psicolgica de la minusvala y su integracin en la vida corriente, la autonoma y las posibilidades de verticalizacin. A continuacin, es necesario establecer el capital musculocutneo disponible, teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localizacin y gestos quirrgicos realizados precedentemente. Si se trata de una recidiva, la gestin del capital musculocutneo debe realizarse de la forma ms econmica posible e intentando la reutilizacin de un colgajo previo. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervencin quirrgica. La eleccin entre el plazo de cicatrizacin espontnea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirrgico, en pacientes con un pronstico vital limitado a algunos meses, constituye un problema difcil. En todos los
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Kinesiterapia

LCERAS POR PRESIN

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Cuadro VII. Indicaciones quirrgicas de las lceras por presin isquiticas.

Antecedentes de lcera por presin Tamao de la lcera por presin tras escisin moderado

Cuadro IX. Indicaciones quirrgicas de las lceras por presin sacras.

Antecedentes de lcera por presin Tamao de la lcera por presin tras escisin moderado marcha conservada importante Ausentes

Funcin

Tipo de colgajo

Funcin

Tipo de colgajo

marcha conservada Ausentes prdida de la marcha

colgajo cutneo puro local tipo rotacin o LLL colgajo miocutneo en islote (V-Y) de glteo mayor colgajo miocutneo en islote (V-Y) de glteo mayor colgajo musculocutneo V-Y de bceps femoral relevantamiento de un colgajo msculocutneo V-Y de bceps femoral colgajo musculocutneo de recto interno

colgajo cutneo puro local tipo rotacin o LLL injerto de piel colgajo fasciocutneo de glteo mayor colgajo unilateral miocutneo en islote (V-Y) de glteo mayor colgajo bilateral miocutneo en islote (V-Y) de glteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutneo en islote (V-Y) de glteo mayor

importante

prdida de la marcha Recidiva prdida de la marcha prdida de la marcha Recidivas mltiples

moderado

moderado

importante

prdida de la marcha

importante

importante

moderado Recidiva prdida de la marcha

Cuadro VIII. Indicaciones quirrgicas de las lceras por presin trocantreas.

Antecedentes de lcera por presin Ausentes Complicaciones ortopdicas ausentes Indicacin colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata reseccin cabezacuello colgajo V-Y de fascia lata colgajo musculocutneo de vasto externo

ausentes

Recidiva

artritis coxofemoral o luxacin neurolgica

Situaciones clnicas
Paciente con lesin medular [20, 36, 39, 44, 72, 82, 87, 99, 114, 116]
La poblacin de pacientes con lesin medular est particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutneas desde la fase aguda y, a continuacin, a lo largo de toda su vida. Ms all de las consecuencias funcionales graves, la UPP en el paciente con lesin medular es capaz de provocar, an hoy, la muerte. A modo de ejemplo, 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. El carcter completo de la lesin, las lesiones torcicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo. La existencia de un desequilibrio ortopdico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicacin de una correccin quirrgica. Del mismo modo, la existencia de una arteriopata proximal, frecuente a partir del segundo decenio despus del traumatismo, puede favorecer la aparicin de UPP plvicas. La existencia de trastornos psicolgicos, comportamentales y psiquitricos es un elemento importante con relacin al riesgo cutneo. Finalmente, la ausencia de integracin social y profesional es un factor de mal pronstico.

Por lo general, las UPP en los pacientes con lesin medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localizacin plvica. El orden de frecuencia de aparicin es: isquion, regin trocantrea y sacro. Generalmente, la UPP isquitica se caracteriza por una bursitis isquitica fistulizada, de origen isqumico, con un defecto cutneo a menudo mnimo que no refleja en absoluto los daos subcutneos, de carcter mayor. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesin trocantrea o isquitica recurrente o crnica exudativa. Ms raramente, aparecen lesiones perineales: destruccin perineoesfinteriana con sonda permanente, fstulas peneanoescrotales, de tratamiento difcil. Independientemente de la localizacin de la UPP, las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapljico obligan a realizar un tratamiento quirrgico. Las cicatrizaciones mdicas slo ocurren al cabo de largos meses de inmovilizacin y, sobre todo, de cicatrices de mala calidad, que se adhieren a las prominencias seas y son fuente de recidiva. El tratamiento quirrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirrgicos. La hospitalizacin perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauracin de programas de cuidados ptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas, reanudacin progresiva de la carga tras evaluacin del asiento (cojn-silln), reanudacin de los programas de educacin en materia de prevencin cutnea destinados al paciente, a su entorno y a otros cuidadores. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilizacin de camas teraputicas con prdida de aire, ms adaptadas a los pacientes con lesin medular que las camas fluidificadas. La prevencin en el mbito de una unidad de cuidados especializados de referencia, que incluya neurotraumatlogos, reanimadores, mdicos rehabilitadores, permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda, a condicin de practicar una vigilancia constante, mediante la aplicacin de programas de cuidados estandarizados. Es necesario subrayar que la osteosntesis raqudea de las lesiones inestables, al acortar el perodo de decbito y facilitar los cuidados de enfermera, reduce el riesgo de UPP.
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En la fase secundaria, debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente, quien debe aprender a dominar su nueva fisiologa. Se utilizan programas de enseanza y educacin, evalundose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevencin cutnea. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspeccin frente al espejo dos veces al da es indispensable. Debe ensearse la autopalpacin en busca de una bursistis incipiente. Cuando los pacientes son dependientes, esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. Desde el momento en que se coloca en el silln, el paciente debe aprender la prctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. El aprendizaje de los traslados debe permitir que stos se lleven a cabo con total seguridad, sin riesgo de lesin cutnea.

nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. La evaluacin y el tratamiento de la UPP en el nio merecen el mismo rigor que en el adulto: prevencin, instalacin correcta, control y alternancia de los puntos de apoyo, correccin de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. Quigley et al sugieren evaluar sistemticamente mediante escalas el riesgo de aparicin de UPP en el nio de riesgo.

En cuidados intensivos [2, 10, 28, 48, 58, 70, 87, 93, 101]
Los enfermos de cuidados intensivos estn expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimacin, sobre todo, en relacin con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminucin de la irrigacin de las zonas musculocutneas, a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores), con la inmovilizacin debida a la patologa causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado, lesionado medular, comatoso o sedado), con la prdida de los controles esfinterianos, con los trastornos metablicos y nutricionales. Grous indica igualmente la duracin de las intervenciones y la utilizacin de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. Los cuerpos extraos en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar as las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogstrica mal fijada, las escarificaciones debidas a los tbulos de perfusin encajados bajo el enfermo, el apoyo contra los barrotes de la cama, etc.). Estas lesiones ponen de manifiesto prcticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. El riesgo de UPP est tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevencin de las UPP. Al clnico, se le ofrecen dos soluciones: el alquiler, aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede; la compra, pudiendo resultar una buena inversin a largo plazo el equipamiento mediante camas antilceras por presin. La cama ideal es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalacin del paciente (proclive, declive, ventral, busto incorporado, movimientos de cadera, rotaciones laterales, piernas y pelvis flexionadas), que funciona con mando elctrico, que puede aceptar una extensin alta o baja del conjunto neumtico para los enfermos de talla alta. Debe permitir, a travs del juego de presiones, la ayuda a los cuidados y a la colocacin del enfermo y debe asegurar, mediante vibraciones del sistema de presin, la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. Adems, esta cama ha de disponer de una bscula incorporada. Debe admitir las placas de radiologa sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo, por lo tanto, el dolor en el recin operado, el politraumatizado, etc.). Tambin debe aceptar los medios de contencin y de traccin de los marcos ortopdicos. Su sistema neumtico debe aplicar al enfermo variaciones de presin que evolucionen en forma de olas, con el fin de mantener, en contacto con el revestimiento cutneo, presiones inferiores a la presin de oclusin capilar. A nivel del taln, esta presin debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la ms vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca).

Nio [52, 93, 120]

Los nios no escapan al riesgo de UPP. Su aparicin est asociada a la edad y al contexto neurolgico. El recin nacido enfermo, sobre todo si es prematuro o postmaturo, posee una piel fina y un revestimiento subcutneo delgado. Est particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo, en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. El peso importante de la cabeza, la hipotona axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama, encontrndose fcilmente UPP en el occipucio. Los riesgos estn aumentados ante cualquier alteracin prolongada de la homeostasia, en particular, hipotensin arterial y colapso, estado sptico, hipotermia, es decir, en general, en todas las circunstancias que llevan al nio a una unidad de cuidados intensivos. La hipoperfusin perifrica realizada en los perodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y, a veces, a la necrosis cutnea, a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. Es el caso de las meningococemias fulminantes. Las causas neurolgicas vienen a continuacin. La UPP es prcticamente ineluctable en el nio paralizado, ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesin cutnea, o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresin. Necesita tambin haber alcanzado la edad de uso de razn para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. El ejemplo tipo es el nio con espina bfida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o das despus de la colocacin de un nuevo aparato. La UPP superficial cura a menudo bien, aunque su recidiva y su agravacin en profundidad llevan fcilmente a la destruccin de los planos profundos y a la ostetis. La amputacin es a veces la nica solucin aunque la decisin nunca es sencilla ya que la cicatrizacin resulta problemtica en una zona anestesiada. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el nio y el adolescente parapljicos; est favorecida por el apoyo, la anestesia y la maceracin provocada por la orina y las deposiciones. Otra causa de lesin cutnea potencialmente necrosante es la contencin rgida: una bota o una manga de yeso o de resina, un cors o un aparato importante colocado despus de una intervencin ortopdica causan a veces intolerancia cutnea y UPP, tanto ms difciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el nio. Deber prestarse especial atencin ante una fiebre en un portador de yeso, ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. Esta forma concierne particularmente al nio y al adolescente con poliminusvala, a menudo despgina 14

En geriatra [16]
En geriatra, la UPP resulta frecuente e invalidante. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie-

Kinesiterapia

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nen ms de 75 aos. En estos pacientes, se encuentra frecuentemente una polipatologa ya que induce la restriccin de la movilidad. La motilidad en las fases del sueo no se encuentra disminuida en el anciano, pero existe a veces, con la edad, un aumento del umbral de nocicepcin, favorecido por la administracin de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. La UPP se ve favorecida por una microcirculacin empobrecida con el envejecimiento fisiolgico, con adelgazamiento de las paredes vasculares. Una angiopata asociada frecuente (diabetes, arteritis) aumenta la repercusin de la isquemia provocada por la hiperpresin. El envejecimiento tambin provoca la reduccin de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posicin inicial tras supresin de la succin; las fuerzas de friccin aumentan y la piel est sometida al efecto rallador de forma importante. La redistribucin del tejido graso con prdida de grosor (6 % por dcada a partir de los 40 aos) constituye un factor de riesgo especfico importante; el pliegue cutneo sacro se hace ms delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presin de apoyo. La desnutricin, la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una cada rpida de la volemia eficaz, una menor resistencia local a la infeccin, la sequedad cutnea y el agotamiento psicolgico, constituyen una acumulacin de factores de riesgo que habr que tener en cuenta en la gnesis de la UPP geritrica. Clnicamente, se distingue: la UPP sintomtica, anloga a la del adulto joven pero cuya constitucin puede ser rpida, en algunos minutos a veces, salteando las etapas clsicas y evolucionando rpidamente hacia la necrosis; aparece con ocasin de una patologa aguda (traumtica, infecciosa, etc.) o crnica (Parkinson evolucionado, demencia); se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo; la UPP pronstica del anciano de gran edad, manifestacin de un agotamiento de las grandes funciones y de un prximo final de la vida, frecuentemente explosiva y mltiple, impone la instauracin de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatra. Por consiguiente, la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. Participa igualmente en la prevencin de las complicaciones tromboemblicas. Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. Conjuntamente con estas medidas, debe asegurarse el tratamiento del dolor fsico y moral (distribucin de los cuidados para no agotar a estos pacientes frgiles, antidepresivos, analgsicos segn las normas de la OMS, apsitos cmodos). La prevencin de la infeccin nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatra. El tratamiento local raramente es quirrgico (criterios de seleccin demasiado restrictivos), incluso para una simple detersin (estado general demasiado precario). Sin embargo, debe proponerse una revascularizacin perifrica, siempre que sea posible, al paciente con arteritis y una UPP en el taln. La evolucin hacia la UPP atnica y crnica es frecuente en el paciente anciano; por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. En las fases terminales, es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgsicos mayores.

En hospitalizacin a domicilio
En hospitalizaciones a domicilio, lo ms frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada, sufran de patologas penosas (cncer, enfermedad neurolgica) y, a menudo, se encuentren en el perodo final de sus vidas. La aparicin de una UPP a domicilio seala la agravacin previsible de la enfermedad. Se distingue entre las UPP del perodo final de la vida, en las que slo resultan tiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las dems UPP de decbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. Los procedimientos especficos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino tambin el de su entorno. La mejor manera de realizar el tratamiento es a travs de un equipo pluridisciplinario: mdico de familia, mdico especialista, si es necesario, y personal paramdico (enfermeros, kinesiterapeutas, dietistas, auxiliares, asistentes sociales, etc.). Este equipo debe elaborar el proyecto teraputico (incluye prevencin y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinacin con el servicio de procedencia. Es necesario prever la colocacin del material necesario para el bienestar del enfermo. Una cama elctrica con alzador del busto, til para enfermos con movilidad reducida, facilita el trabajo de los auxiliares. La eleccin del soporte (colchn o colchoneta, esttico o dinmico) debe valorarse en funcin del peso del enfermo, de su capacidad para moverse y de la localizacin de la UPP. La posibilidad existente, segn los pases, de financiacin de los apsitos modernos a cargo de la sanidad pblica, permite adaptar a cada tipo de UPP un apsito especfico. Finalmente, la utilizacin actualmente bien protocolizada de los analgsicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. Existen tres elementos especficos de los tratamientos a domicilio: las mejores posibilidades de alimentacin; en su casa, el enfermo puede escoger sus comidas; el personal de ayuda domstica, asegurando la preparacin de las comidas, participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional; muy a menudo, no se llevan a cabo los giros nocturnos, lo que no modifica prcticamente nunca la evolucin de la UPP en un sentido negativo; la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones, no existiendo infeccin nosocomial a domicilio. Al margen de este aspecto tcnico, los asistentes deben asegurar el bienestar psicolgico del enfermo y de su entorno. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. Deben tranquilizar, explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo.

lcera por presin y economa de la salud [ ]

1, 12, 21, 40, 46, 74, 117

Gasto importante cuya magnitud es poco conocida

El envejecimiento de la poblacin y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenmenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. Sin embargo, la evaluacin de los costes de
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dicha enfermedad resulta difcil. Las estimaciones avanzadas con relacin al coste macroeconmico generado por las UPP son an muy dispares. De este modo, en los Estados Unidos, en funcin de las fuentes, las cifras varan entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dlares al ao destinados al tratamiento de las UPP. En Europa, para una UPP constituida, el coste sera de 16 000 a 25 000 dlares por cada una. A pesar de la disparidad de estas cifras, el tratamiento de la UPP es muy oneroso. La implantacin de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo mdico, incluso teniendo en cuenta que la prevencin de las UPP tambin es costosa. Adems, la prevencin puede permitir evitar al paciente la agravacin de su estado general, las molestias y el dolor que provocan las UPP. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparacin de los costes del tratamiento y de la prevencin. Las tentativas de evaluacin econmica de las estrategias de prevencin de las UPP estn poco desarrolladas. Sin duda, ello se debe a las dificultades inherentes a la adopcin de este tipo de enfoque en este campo particular.

La relacin coste-eficacia marginal se presentar en forma de un coste por da sin UPP y se calcular de la siguiente forma:
C = Coste (grupo Prevenir) - Coste (grupo No prevenir) E = nmero de das sin UPP (grupo Prevenir) - nmero de das sin UPP (grupo No prevenir)

Por consiguiente, los instrumentos de la economa de la salud ofreceran la posibilidad de valorar la prevencin de las UPP en relacin con una situacin en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. Sin embargo, la evaluacin econmica resulta un ejercicio difcil, consumidor de tiempo y, por lo tanto, costoso. * **
La UPP, afeccin nosocomial endmica y onerosa, sigue siendo una situacin clnica preocupante pero previsible. Conocer los riesgos de aparicin y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilizacin de instrumentos de evaluacin adaptados permite desarrollar estrategias preventivas. La identificacin y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida, independientemente de la clasificacin utilizada, permiten desarrollar estrategias curativas. La mejora de los conocimientos, particularmente de los procesos de cicatrizacin, abre perspectivas teraputicas nuevas, aunque el tratamiento ms beneficioso para el paciente contina siendo el tratamiento preventivo.

Instrumentos de la economa de la salud (aplicados al campo de la prevencin de las lceras por presin)
El objetivo consiste en comparar la prevencin y el tratamiento; deber utilizarse un estudio coste-eficacia marginal, que consiste en calcular el coste de una unidad fsica de eficacia suplementaria efectuando la relacin entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias Prevenir las lceras por presin y No prevenir las lceras por presin. En este marco, queda por determinar la unidad fsica de eficacia. sta debe reflejar la variacin del nmero de UPP. En la evaluacin de Xakellis et al se selecciona, como unidad, el da sin UPP, que parece un criterio de eficacia adaptado. Por lo tanto, deber observarse, para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente, el nmero de das sin UPP en la estrategia Prevenir y en la estrategia No prevenir. La diferencia de eficacia se expresa, por lo tanto, en nmero de das sin UPP: E = nmero de das sin UPP (grupo Prevenir) - nmero de das sin UPP (grupo No prevenir).

Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. Hermine Artz; Dra. Brigitte Barrois; Dr. Guy Bon; Sra. Suzanne CharvetProtat; Dr. Alain Cormerais; Sr. Alexis Desmoulire; Prof. Vincent Gautheron; Dr. Jean-Marc Jacquot; Dra. Nelly Kotski; Dra. Nadine Lebastard; Dr. Yves Passadori; Dra. Brigitte Perrouin-Verbe; Dr. Pierre Poirier; Dra. Patricia Ribinik y Dr. Gilbert Saissi.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: COLIN D. Escarres. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinsithrapieMdecine physique-Radaptation, 26-280-B-10, 1999, 16 p.

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