ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular. factores determinantes de la formación de UPP. que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. por su parte. la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. 42. Un aumento de la presión hidrostática venosa. modificando su funcionamiento. polinucleares. Las células presentes secretan y liberan. puede alterar definitivamente estos intercambios. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. el colágeno o la elastina. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. entre las cuales se hallan las lesiones medulares. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. de forma evidente. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. la presión oncótica. los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis. tales como la actina.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. por ejemplo. Cicatrización [14. linfocitos T. Las alteraciones celulares. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. que permiten la formación de una costra. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. El cizallamiento. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. en el tejido lesionado. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. Después de una isquemia prolongada. consecutivo. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. Finalmente. estas proteínas. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas. una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis. la temperatura del cuerpo. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. Experimentalmente. las alteraciones de la vasomotricidad son. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. los trastornos de la sensibilidad. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. generador. De este modo. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. del enlentecimiento del flujo sanguíneo. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. En determinadas circunstancias. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. la corticoterapia a largo plazo. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. que forman un esqueleto celular o tisular. Finalmente. De este modo. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. en condiciones normales de cicatrización. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones. . El tejido de granulación. los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. estos factores afectan la síntesis. histamina y determinadas prostaglandinas. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. a menudo definido como una presión oblicua. que se debe principalmente a las proteínas. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. monocitos/macrófagos. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. el drenaje linfático. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. particularmente. Por otra parte. Sin embargo. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. la espasticidad.

y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). etc. . también. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. favorecen la aparición de UPP. 67. suficiente. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8. ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP.) no poseen el mismo valor según el observador. Cuanto más baja es la puntuación. tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas. etc. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. factores generales tales como la fiebre. globales o más limitadas (carencia proteínica. la proliferación. en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. que comprueban las capacidades físicas. en particular. valorados de 1 a 4. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF). Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. — La escala de Norton. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. 29. Por lo general. sino porque con la edad disminuye la movilidad. debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. estado general. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. equilibrio que puede alterarse fácilmente. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. tampoco. primaria o secundaria. la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. de hipovolemia. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes. establecida en 1962. índice de masa corporal. medio. así como la duración de la aplicación de la presión. Las carencias nutricionales. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. hipotonía. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. satisfactorio. comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. albuminemia. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». Por último. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales. mentales. la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro. aumentando así la calidad del tejido de granulación. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. 86. una infección. Está basada en cinco ítems. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. etc. En las UPP. vitamínica. mayor es el riesgo de UPP. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. convalidado. La integración de todos estos datos. A continuación. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante. 56. que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores. de deshidratación. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. fue probada en poblaciones variadas. Contrariamente al TGF beta. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda). Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. trabajo que permitió. los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. fue validada en 250 pacientes de geriatría. por otra parte. factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. 105. una afección neoplásica. afecciones cardiovasculares. con éxito en ortopedia. Algunas patologías. la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento.) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. tabaquismo.). disminuido. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o.

91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. — En 1973. ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. Si es necesario. se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. movilización. Clasificaciones [5. Al igual que en la escala de Gosnell. apoyos sacrococcígeos). tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. mayor es el riesgo. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. humedad. La utilización sistemática de la escala de Braden. intervención quirúrgica. así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. sin embargo. caliente. En efecto. Es el caso de la tabla de Gonesse. en los Estados Unidos. ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. en los talones) (fig. — En Gran Bretaña. en donde forma parte del historial de cuidados. la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. si es posible. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. aunque retoma los factores sensibilidad. de exudado y fibrina. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). Sin embargo. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. clínicos (III) o colorísticos. Considerada a veces de realización un poco larga. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. esta clasificación puede completarse con el color rosa. la elección de un tratamiento eficaz. de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. la calidad de la nutrición. al igual que la de Norton. nutricional y psíquico. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. — Posteriormente. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. seis ítems valorados sobre cuatro puntos. los niños y las unidades de cuidados intensivos. los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. en una erosión epidérmica y. 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. pero que intentan paliar los defectos de éstas. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. Su topografía es la de la zona de apoyo. el peso. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. incontinencia y estado cutáneo. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. 1). Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. el aspecto visual de la piel. y de proliferación respectivamente. parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. o sea. Cuanto más baja es la puntuación. las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. . basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. para precisar su valor predictivo. 1. en el seno de un hospital.cia de validación en poblaciones variadas. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. del dolor. que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. Sin embargo. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. dermoepidérmica. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. la obesidad. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. — o bien. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. mayor es el riesgo. 2 y 3): estado general. los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. anatomoclínicos (cuadro II). Parece adaptada a numerosas poblaciones. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. a continuación. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad.

AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no. la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy. la grasa. mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables. es más extensa que profunda. Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento. 2). ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa. tejidos necrosados o afectación del músculo.) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. articulación. también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. incluso. La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig. por músculos trocantéreos esfacelados o. etc. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos. 4). del hueso o de las estructuras de sostén (tendón.– Clasificación anatomoclínica. 3). mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. — si es isquiática. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I.– Clasificación anatómica. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig. Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. — si es sacrotrocantérea (fig. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones. presencia de tejido necrosado o afectación del músculo. Cuadro II. la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. es siempre más extensa en profundidad que en superficie. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel. página 5 .

– Clasificación clínica. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico. fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. 98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes.Cuadro III. es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso. Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis. levaduras y bacteroides. aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular. inflamación o infección B: tras desbridamiento. granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. por orden de frecuencia. por estafilococos. Bacteriología [7. cortezas necróticas con depósitos fibrinosos. 4 Lesiones isquiáticas. placa negra — forma húmeda. enterobacterias. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. 2 Necrosis. La flora es polimorfa. disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos. dos aspectos posibles: — forma seca. incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. . enterococos. 1 Desepidermización. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado. y constituida principalmente.

kinesiterapeutas. Las maniobras de traslado. movilización). El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. A pesar de los estudios contradicto- . agravado por la liberación de citoquinas. deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos. la prevención «general» y nutricional y. de 0. 66. ortesis. dolor o edema en los bordes. el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional. La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. B2. sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. la fiebre y la deshidratación). Los estafilococos dorados. velocidad de sedimentación [VS]. al enfermo y a su familia. pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. 16. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. cinc. La evaluación del estado nutricional se basa. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético. 45. Por lo tanto. etc. 32. 48.5 g/kg/d de proteínas.1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. 24. incluso teniendo en cuenta que no es específico. contenciones). están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2.5 a 2. El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. 10. por el otro. B6. los puntos de apoyo. Ciertamente. deberán realizarse cambios regulares y rápidos. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. La higiene es mantenida mediante una ducha regular. por lo tanto. no solamente por su eficacia propia. si se encuentran en cultivo casi puro. Debido a su yatrogenicidad. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. C. será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. de 2. una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. en primer lugar. E y K). al menos en una tercera parte de los casos. El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen. la relativa frecuencia de esta carencia. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. 76. es lógica una suplementación con cinc. sobre todo. vitaminas A.). de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días. La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. la prevención de las complicaciones tromboembólicas. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados. Tratamiento preventivo [ 9. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A).Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil. ácido fólico. B1. 41. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. proteína C reactiva [PCR]). El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. En los pacientes incontinentes. La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment). cobre. de calor. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. Enterobacter. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. En el tratamiento preventivo. Aparentemente. auxiliares. la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia. 27. enfermeros. seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. Cuando se constituye una UPP. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. 83. al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos.5 a 3 g/kg/d de glúcidos. el aseo diario con jabón suave y agua. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP. en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. hipertermia) y biológico (hemograma [H]. la disminución de los fármacos yatrogénicos.). retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. etc. responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo. que estabiliza el colágeno). lucha contra las alteraciones tróficas. 28. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. las levaduras y. en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. 111 ] rios. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. de 1. Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. en particular si tiene una edad avanzada. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP.

respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). la adhesión a la piel sana y no a la herida. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. aunque siempre hidrófilos. transparentes. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. antisépticos o corticoides). Los antisépticos locales. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. seguido de la secreción de citoquinas. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. los polisacáridos son poco utilizados. — Los hidrogeles. Hidrocelulares Son muy absorbentes. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. cada semana a domicilio). 75. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. cama. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón. no se utiliza. Gracias a su estructura. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. Tratamiento curativo [6. Por esta razón. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. que a veces provoca dolor. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. 69. interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. Espumas de poliuretano Muy absorbentes. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). están compuestos por un 80 % de agua. la impermeabilidad al agua y a las bacterias. pero no a la herida. Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide. No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. de distiroidismo y de osteoporosis. entre 2 y 7 días como máximo.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). al igual que los antibióticos locales. deben mantenerse las medidas generales y locales. con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo. deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema. son menos absorbentes. 68. 57. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. 59. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. encuentran su aplicación en lesiones exudativas. antibióticos. En caso de decúbito prolongado. enseñar las zonas de riesgo y su control diario. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata. el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. flexibles y extensibles. a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. existen en forma de placas o de mechas. Estos productos son agresivos para la piel . La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. En relación con los demás biomateriales. 41. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. Según los datos actuales. es decir. El agua estéril. 81. en forma de gel líquido o de placa. 110] Cuando se constituye una lesión. controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas.

la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. la metodología utilizada varía según los estudios. 60. 4. 38. tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. mejor aceptación por los pacientes. Es posible que página 9 Soportes 84. mantenimiento más fácil. ayuda a la formación del tejido de granulación. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. camas. etc. colchones. finalmente. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología. 61. se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. 50. Para una eficacia y un coste comparables. los resultados. 5). Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. lo que complica las comparaciones. 77. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. Por oposición. 73. estabilidad. 37. Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. Un dispositivo (cojines. 23. su renovación es dolorosa. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. 63-65. A veces. limitación de los fenómenos de maceración). ofrecen numerosas ventajas: menor peso. por consiguiente. En situación intermedia. — coste. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia. las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. la presión de interfaz. calefacción. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. 43. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. 104-109 [3. en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. descontaminación. Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. en fase de granulación y en fase de detersión. mantenimiento técnico). — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. 17. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro. el coste del mantenimiento. a priori. 49. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. el precio de las fundas. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. permitiría obtener una granulación hística más rápida. 80. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. posibilidad de instalaciones ortopédicas. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. 29-31.). sólo se indicarán las características de los más utilizados. — facilidad de utilización (almacenamiento. en la práctica. Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. regulación. Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. . — compatibilidad con los cuidados (tracciones. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. instalaciones. limpieza. 26. acústica. etc. con la precaución de un control clínico riguroso. que debe ser protegida. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. colchonetas. en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. dispositivos de giro. favoreciendo la proliferación fibroblástica. y a la reepidermización. transporte. se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. por otra parte. estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. favoreciendo la migración de los queratinocitos. 54. posiciones. ventilación. 96. se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. por otra parte. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. 25. 34. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. que aumenta la osmolaridad. accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. mediciones de la TCPO2. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia. facilidad de los traslados). 78. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. reanimación cardíaca. dirigidos a crear zonas de descarga electiva. Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. ] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y. 15.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional.) (fig. 47.

la granulación hística Cuadro V.– Presentación comparativa esquemática de las camas. a continuación. Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo.– Indicaciones de los apósitos. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas. en cualquier caso. polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina. 6). colchones y colchonetas más utilizados. se trata de los soportes menos costosos. continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig. Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado.Cuadro IV. efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración. . a continuación.

también. Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18. Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59. 5 Cama dinámica. desgarros.). a veces está asociado.– Diferentes categorías de cojín. mímica. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados). 89. utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). etc. Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración. Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. 71. etc. 62. Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. Es el dolor de la posición o del apósito. puede procurar el alivio del paciente. 90.1 y el 68. repercusión psicomotora (movilidad. a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. aseo. El dolor por desaferenciación. fibras. porosidad). vida social. incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia. 6 ó 10 cm. aunque sólo el 2. agitación. cuya renovación se espacia varios días. La altura de las celdas (5. en tres estadios. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización. codos. Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP. Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo. la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. rodillas. posición antiálgica. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. más costosos. 35. pudiendo coexistir tres situaciones. Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes. La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. fluidez. En caso de manifestación psicomotora (ansiedad. su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo. a continuación. El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o. a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. a menudo de edad avanzada. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones. placas de gel. Este último debe ser investigado. vestido) y psicosocial (comunicación. La duración es correcta. según su intensidad por exceso de nocicepción. estabilidad y espesor del gel). La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes. Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. dispositivos alveolados con aire. medido con la ayuda de un instrumento validado y. sueño.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta. analizado en el nictémero. Se debe a la destrucción tisular. Independientemente de la sofisticación de un soporte. así como en problemas de higiene. protección de las zonas dolorosas. si bien no está causado por la UPP. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. Los geles. persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones. han dado pruebas de su mejor tolerabilidad.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. conducta). participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. — El dolor puede ser crónico. tanto en la cama como en el sillón. maléolos. debe ser tratado. Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general). 19. Conviene relacionar el dolor con la UPP.3 % recibe un tratamiento específico. soporte adaptado. insomnio). apósito no molesto.

el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. el tamaño y la profundidad de la UPP. casos. su localización. El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP. En el paciente neurológico. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. A continuación. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. particularmente. de orden psicológico o psiquiátrico. sus dimensiones y las eventuales complicaciones. No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida. el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. En todos los página 12 . El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. siempre mal vividas por el enfermo. en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses. la autonomía y las posibilidades de verticalización. Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %). La duración y la incómoda posición operatoria. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible. a menudo previsibles y.apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). Un estudio completo es indispensable. El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. evitables. constituye un problema difícil. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. infecciones postoperatorias y recidivas. una pérdida sanguínea importante. su entorno y el equipo de cuidados. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin. afectados por un número de complicaciones razonable. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. 102. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días. Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. debe ser efectuada bajo las mismas normas. Asimismo. con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes). La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. 88. es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día. por lo tanto. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. 113. por consiguiente. la abrasión. la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones. La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. independientemente de la localización de la UPP. particularmente. osteoarticulares y urológicas. 53. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). a menudo destinada al fracaso. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. los colgajos sensibles y los colgajos libres. Por ello. 85. VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado. el decúbito ventral. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. por lo tanto. Si se trata de una recidiva. será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. 92. técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. particularmente. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. el médico rehabilitador y el cirujano. Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. efectuados dos a tres veces al día. 97. La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente.

con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. reanimadores. La existencia de trastornos psicológicos. 72. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII. más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. 87. de tratamiento difícil. Más allá de las consecuencias funcionales graves. Generalmente. región trocantérea y sacro.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. a condición de practicar una vigilancia constante. 44. al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería. sobre todo. Independientemente de la localización de la UPP. aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. de carácter mayor. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada. La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. Por lo general. página 13 .– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia. aún hoy. Finalmente. 114. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón). 39. que incluya neurotraumatólogos. La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y. Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables. 99. a lo largo de toda su vida. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII. la muerte. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire. puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. de cicatrices de mala calidad.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. a continuación. El carácter completo de la lesión. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. 36. reduce el riesgo de UPP. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo. 82. Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. Del mismo modo. médicos rehabilitadores. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. A modo de ejemplo. a su entorno y a otros cuidadores. de origen isquémico. reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico. la existencia de una arteriopatía proximal. fístulas peneanoescrotales. Más raramente. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX.

Se utilizan programas de enseñanza y educación. Es el caso de las meningococemias fulminantes. mediante vibraciones del sistema de presión. a la necrosis cutánea. sobre todo. la UPP resulta frecuente e invalidante. se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. esta cama ha de disponer de una báscula incorporada. en contacto con el revestimiento cutáneo. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico.). busto incorporado. 87. que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. Debe permitir. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP. Las causas neurológicas vienen a continuación. La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. es decir.). En cuidados intensivos [2. por lo tanto. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño. a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. movimientos de cadera. También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. La UPP superficial cura a menudo bien. en particular. con el fin de mantener. 10. Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente. 58. Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. Cuando los pacientes son dependientes. a veces. A nivel del talón. declive. etc. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. en general. a través del juego de presiones. Además. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. comatoso o sedado). con los trastornos metabólicos y nutricionales. 70. hipotensión arterial y colapso. que funciona con mando eléctrico. hipotermia. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión. 48. 28. las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. instalación correcta. está favorecida por el apoyo. un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. ventral. Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia. Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. con la pérdida de los controles esfinterianos. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis. ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. 93. sobre todo si es prematuro o postmaturo. — la compra. el apoyo contra los barrotes de la cama. encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. rotaciones laterales. El recién nacido enfermo. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente. El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. estado séptico. la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. Niño [52. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada. 93. etc. lesionado medular. en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca).En la fase secundaria. el politraumatizado. Al clínico. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado. aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. Desde el momento en que se coloca en el sillón. La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo. control y alternancia de los puntos de apoyo. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos. La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. El peso importante de la cabeza. piernas y pelvis flexionadas). Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo. El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato. sin riesgo de lesión cutánea. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores). Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. el dolor en el recién operado.

Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. no existiendo infección nosocomial a domicilio. explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. demencia). El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. En las fases terminales. La elección del soporte (colchón o colchoneta. favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. asistentes sociales. 40. permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. 21. según los países. manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. el personal de ayuda doméstica. enfermedad neurológica) y. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión. si es necesario. útil para enfermos con movilidad reducida. Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. La desnutrición. un aumento del umbral de nocicepción. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. al paciente con arteritis y una UPP en el talón. Al margen de este aspecto técnico. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. apósitos cómodos). La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. con adelgazamiento de las paredes vasculares. en su casa.) o crónica (Parkinson evolucionado. La posibilidad existente. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. debe proponerse una revascularización periférica. kinesiterapeutas. se encuentren en el período final de sus vidas. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. etc. El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos). Conjuntamente con estas medidas. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. con la edad. Sin embargo. Una cama eléctrica con alzador del busto. 46. análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. dietistas. una menor resistencia local a la infección. estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. pero existe a veces.). Por consiguiente. las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante. auxiliares. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. infecciosa. La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría. frecuentemente explosiva y múltiple. por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. Deben tranquilizar. salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. Sin embargo.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. antidepresivos. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. Finalmente. el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. 12. Clínicamente. sufran de patologías penosas (cáncer. en algunos minutos a veces. el enfermo puede escoger sus comidas. asegurando la preparación de las comidas. los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. — muy a menudo. la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno. Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1. etc. la evaluación de los costes de página 15 . La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico. analgésicos según las normas de la OMS. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas. Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación. 74. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada. 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. En estos pacientes. y personal paramédico (enfermeros. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores. no se llevan a cabo los giros nocturnos. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. se distingue: — la UPP sintomática. La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. Se distingue entre las UPP del período final de la vida. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. a menudo. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP. facilita el trabajo de los auxiliares. médico especialista. siempre que sea posible.

Dr. independientemente de la clasificación utilizada. Chir. como unidad. Prof. página 16 . Méd. incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») . queda por determinar la unidad física de eficacia. el tratamiento de la UPP es muy oneroso. sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. Por lo tanto. por lo tanto. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. La diferencia de eficacia se expresa. Además. – Encycl. Dra. De este modo. Sin duda.número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente. los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. Suzanne CharvetProtat. Dr. afección nosocomial endémica y onerosa. 1999. que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión». las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP. Dra. por lo tanto. Guy Bon. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. Yves Passadori. Dra. Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. permiten desarrollar estrategias curativas. deberá observarse. Dra. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP.dicha enfermedad resulta difícil. Sin embargo.número de días sin UPP (grupo «No prevenir»). Dr. Dra. Hermine Artz.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . Sr. Nelly Kotski. Nadine Lebastard. Pierre Poirier. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. Alain Cormerais. A pesar de la disparidad de estas cifras. (Elsevier. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. En Europa. Brigitte Barrois. – Escarres. Patricia Ribinik y Dr. abre perspectivas terapéuticas nuevas. Paris-France). que parece un criterio de eficacia adaptado. consumidor de tiempo y. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. En este marco. Brigitte Perrouin-Verbe. en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . en función de las fuentes. para una UPP constituida. costoso. 26-280-B-10. La mejora de los conocimientos. el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. Vincent Gautheron. Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. en los Estados Unidos. Dr. Sra. Dr. ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular. Gilbert Saissi. deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. Jean-Marc Jacquot. * ** La UPP. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. particularmente de los procesos de cicatrización. las molestias y el dolor que provocan las UPP. 16 p. para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. el día sin UPP. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir». La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico. la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general. Alexis Desmoulière. Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas.

Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Bibliografía página 17 .

26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia página 18 .

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