ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

Experimentalmente. En determinadas circunstancias. histamina y determinadas prostaglandinas. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. puede alterar definitivamente estos intercambios. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. en condiciones normales de cicatrización. particularmente. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. que forman un esqueleto celular o tisular. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. la corticoterapia a largo plazo. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular. que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. la temperatura del cuerpo. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas. Las células presentes secretan y liberan. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis. De este modo. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. entre las cuales se hallan las lesiones medulares. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. en el tejido lesionado. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. estas proteínas. El tejido de granulación. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. . una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. por su parte. También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. Finalmente. Por otra parte. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. el drenaje linfático. Las alteraciones celulares. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. los trastornos de la sensibilidad. generador. factores determinantes de la formación de UPP. la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. la presión oncótica. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. monocitos/macrófagos. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. de forma evidente. a menudo definido como una presión oblicua. el colágeno o la elastina. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas. Finalmente. Después de una isquemia prolongada. que permiten la formación de una costra. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. Sin embargo. consecutivo. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. De este modo. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. del enlentecimiento del flujo sanguíneo. las alteraciones de la vasomotricidad son. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. linfocitos T. polinucleares. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. estos factores afectan la síntesis. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. modificando su funcionamiento. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. El cizallamiento. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. que se debe principalmente a las proteínas. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. por ejemplo. Cicatrización [14. tales como la actina. ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. la espasticidad. 42. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. Un aumento de la presión hidrostática venosa. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas.

vitamínica. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad. . comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. tabaquismo. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda). 56. de hipovolemia. una infección. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización. globales o más limitadas (carencia proteínica. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. En las UPP. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores. etc. que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos. los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. Algunas patologías. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales. índice de masa corporal. estado general. hipotonía. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. La integración de todos estos datos. fue probada en poblaciones variadas. trabajo que permitió. etc. tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas. de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. de deshidratación. factores generales tales como la fiebre. fue validada en 250 pacientes de geriatría. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o. favorecen la aparición de UPP. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes. también. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF). se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. equilibrio que puede alterarse fácilmente. tampoco. Cuanto más baja es la puntuación.) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. etc. Contrariamente al TGF beta. disminuido. el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». Las carencias nutricionales. afecciones cardiovasculares. una afección neoplásica.). 86. Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. con éxito en ortopedia. A continuación. no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante. Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. albuminemia. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. aumentando así la calidad del tejido de granulación. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. establecida en 1962. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. medio. Por último. 105. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). — La escala de Norton. mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso. la proliferación. 29. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. Está basada en cinco ítems. convalidado. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. satisfactorio. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. por otra parte. en particular. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8. la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. primaria o secundaria. 67. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. que comprueban las capacidades físicas. así como la duración de la aplicación de la presión. Por lo general. el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. mayor es el riesgo de UPP.) no poseen el mismo valor según el observador. suficiente. favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. sino porque con la edad disminuye la movilidad. en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. mentales. valorados de 1 a 4. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro.

sin embargo. parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. del dolor. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. intervención quirúrgica. ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. el aspecto visual de la piel. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. 2 y 3): estado general. basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. mayor es el riesgo. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. — o bien. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. Cuanto más baja es la puntuación. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. humedad. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. pero que intentan paliar los defectos de éstas. En efecto. la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. Sin embargo. los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. en el seno de un hospital. con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. movilización. en donde forma parte del historial de cuidados. la elección de un tratamiento eficaz. nutricional y psíquico. la calidad de la nutrición. Sin embargo. Considerada a veces de realización un poco larga. dermoepidérmica. las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. esta clasificación puede completarse con el color rosa. los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. caliente. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. el peso. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. en los Estados Unidos. tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. aunque retoma los factores sensibilidad. de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. apoyos sacrococcígeos). en los talones) (fig.cia de validación en poblaciones variadas. los niños y las unidades de cuidados intensivos. o sea. a continuación. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. Parece adaptada a numerosas poblaciones. Clasificaciones [5. está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. — En Gran Bretaña. cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. 91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. al igual que la de Norton. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. 1. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. Si es necesario. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. Al igual que en la escala de Gosnell. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. — Posteriormente. en una erosión epidérmica y. así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. si es posible. — En 1973. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. mayor es el riesgo. seis ítems valorados sobre cuatro puntos. anatomoclínicos (cuadro II). Su topografía es la de la zona de apoyo. Es el caso de la tabla de Gonesse. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. clínicos (III) o colorísticos. la obesidad. y de proliferación respectivamente. La utilización sistemática de la escala de Braden. ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. . incontinencia y estado cutáneo. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. 1). lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. para precisar su valor predictivo. de exudado y fibrina.

Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. la grasa. Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra. 3). — si es sacrotrocantérea (fig. articulación. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no. incluso. — si es isquiática. Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig.– Clasificación anatómica. tejidos necrosados o afectación del músculo. Cuadro II. La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig. es siempre más extensa en profundidad que en superficie.) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. 4). presencia de tejido necrosado o afectación del músculo. 2). Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos. por músculos trocantéreos esfacelados o. AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica.– Clasificación anatomoclínica. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor. la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy. es más extensa que profunda. página 5 . La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento. mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. etc.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones. mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón.

98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso. por orden de frecuencia. aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular. 4 Lesiones isquiáticas. Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis. inflamación o infección B: tras desbridamiento. enterobacterias. cortezas necróticas con depósitos fibrinosos.Cuadro III. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. placa negra — forma húmeda. . incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. dos aspectos posibles: — forma seca. La flora es polimorfa. fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra. disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado. 1 Desepidermización. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. 2 Necrosis. por estafilococos. levaduras y bacteroides.– Clasificación clínica. y constituida principalmente. Bacteriología [7. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico. granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. enterococos.

deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos. Las maniobras de traslado. El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen. La evaluación del estado nutricional se basa. Por lo tanto.). 66. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. B6. Debido a su yatrogenicidad. B2. retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. la relativa frecuencia de esta carencia. tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales. por el otro. contenciones). al enfermo y a su familia. kinesiterapeutas. 32. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia. A pesar de los estudios contradicto- . están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). Cuando se constituye una UPP. sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. la prevención «general» y nutricional y. una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A). 16. agravado por la liberación de citoquinas. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). C. de 0. de 2. de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días. ácido fólico. vitaminas A. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. E y K). B1. La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment). 76. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. lucha contra las alteraciones tróficas. 41. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados. el aseo diario con jabón suave y agua. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. al menos en una tercera parte de los casos. dolor o edema en los bordes.5 g/kg/d de proteínas. La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día. etc. cinc. deberán realizarse cambios regulares y rápidos. 83. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético. proteína C reactiva [PCR]). auxiliares. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP. En el tratamiento preventivo. 10. El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. Los estafilococos dorados. es lógica una suplementación con cinc. página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia. el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil. la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. cobre. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. movilización). en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. En los pacientes incontinentes. las levaduras y. velocidad de sedimentación [VS]. Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. que estabiliza el colágeno).1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. los puntos de apoyo. pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. de calor. de 1. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional. 28. 48. El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. hipertermia) y biológico (hemograma [H]. Ciertamente. Tratamiento preventivo [ 9. Aparentemente. ortesis. responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. Enterobacter.5 a 2. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva. en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). La higiene es mantenida mediante una ducha regular. 27. por lo tanto. 111 ] rios. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. si se encuentran en cultivo casi puro.). sobre todo. la disminución de los fármacos yatrogénicos. la prevención de las complicaciones tromboembólicas. incluso teniendo en cuenta que no es específico. 24. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2. será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. la fiebre y la deshidratación). no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. 45. no solamente por su eficacia propia.5 a 3 g/kg/d de glúcidos. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. etc. Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos. en particular si tiene una edad avanzada. la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. enfermeros. seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. en primer lugar.

Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. Según los datos actuales. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. son menos absorbentes. aunque siempre hidrófilos. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. al igual que los antibióticos locales. deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. Gracias a su estructura. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. encuentran su aplicación en lesiones exudativas. Por esta razón. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. la adhesión a la piel sana y no a la herida. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. 57. La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. pero no a la herida. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. Espumas de poliuretano Muy absorbentes. 68. aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). Tratamiento curativo [6. La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. 69. están compuestos por un 80 % de agua. El agua estéril. transparentes. enseñar las zonas de riesgo y su control diario. existen en forma de placas o de mechas. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. que a veces provoca dolor. cada semana a domicilio). Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. En caso de decúbito prolongado. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha. Los antisépticos locales. con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo. los polisacáridos son poco utilizados. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. es decir. 110] Cuando se constituye una lesión. 41. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. 59. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. antisépticos o corticoides). En relación con los demás biomateriales. entre 2 y 7 días como máximo. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. no se utiliza. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. Hidrocelulares Son muy absorbentes. antibióticos. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa. cama. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). seguido de la secreción de citoquinas. en forma de gel líquido o de placa. la impermeabilidad al agua y a las bacterias. 81. interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. Estos productos son agresivos para la piel . — Los hidrogeles. Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. 75. el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. deben mantenerse las medidas generales y locales. de distiroidismo y de osteoporosis. flexibles y extensibles. Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente.

su renovación es dolorosa. en la práctica. descontaminación. 77. por otra parte. — coste. gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. limpieza. lo que complica las comparaciones. limitación de los fenómenos de maceración). Para una eficacia y un coste comparables. colchonetas. ayuda a la formación del tejido de granulación. A veces. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. calefacción. 17. . 5). Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. — facilidad de utilización (almacenamiento. facilidad de los traslados). las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. etc. se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. 43.). accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro. 26. su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. regulación. la metodología utilizada varía según los estudios. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. 4. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. ] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. mejor aceptación por los pacientes. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología. sólo se indicarán las características de los más utilizados. Por oposición. 54. 29-31. estabilidad. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia. reanimación cardíaca. Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. en fase de granulación y en fase de detersión. Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. colchones. 15. el precio de las fundas. en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. que debe ser protegida. 49. ofrecen numerosas ventajas: menor peso. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. Es posible que página 9 Soportes 84. etc. favoreciendo la migración de los queratinocitos. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. 104-109 [3.) (fig. a priori. 25. 50. mantenimiento más fácil. 63-65. el coste del mantenimiento. la presión de interfaz. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. dirigidos a crear zonas de descarga electiva. Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. 80. 37. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. favoreciendo la proliferación fibroblástica. por otra parte. en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. permitiría obtener una granulación hística más rápida. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. 60. estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). finalmente. Un dispositivo (cojines. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión. 47. posibilidad de instalaciones ortopédicas. mediciones de la TCPO2. 61. transporte. con la precaución de un control clínico riguroso. mantenimiento técnico). que aumenta la osmolaridad. 38. los resultados. la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. dispositivos de giro. se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. camas. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. 78. acústica. 34. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. En situación intermedia. se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. instalaciones. y a la reepidermización. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. — compatibilidad con los cuidados (tracciones. posiciones. 23. por consiguiente. ventilación. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. 96. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. 73.

Cuadro IV. en cualquier caso. Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado. se trata de los soportes menos costosos. continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig. excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina.– Presentación comparativa esquemática de las camas. colchones y colchonetas más utilizados. 6). efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración. Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas.– Indicaciones de los apósitos. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. . polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y. la granulación hística Cuadro V. a continuación. a continuación.

– Diferentes categorías de cojín.). incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración. Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. placas de gel. porosidad). fibras. Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. a veces está asociado. Se debe a la destrucción tisular. han dado pruebas de su mejor tolerabilidad. más costosos. también. conducta). participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. pudiendo coexistir tres situaciones. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones. según su intensidad por exceso de nocicepción. etc. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. aunque sólo el 2. Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59. Independientemente de la sofisticación de un soporte. maléolos. 35. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización. — El dolor puede ser crónico. repercusión psicomotora (movilidad. Este último debe ser investigado. constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. 71. si bien no está causado por la UPP. Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. 89. rodillas. Conviene relacionar el dolor con la UPP. 19. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. debe ser tratado. codos. apósito no molesto. puede procurar el alivio del paciente. la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. a menudo de edad avanzada. La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados). 62. estabilidad y espesor del gel). analizado en el nictémero. Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. dispositivos alveolados con aire.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. fluidez. Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo. La duración es correcta. El dolor por desaferenciación. protección de las zonas dolorosas. 5 Cama dinámica. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP. posición antiálgica.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. agitación. vestido) y psicosocial (comunicación. en tres estadios. así como en problemas de higiene. Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general). Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes. utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . En caso de manifestación psicomotora (ansiedad. 6 ó 10 cm. sueño. a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. vida social. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. cuya renovación se espacia varios días. a continuación. medido con la ayuda de un instrumento validado y. insomnio). mímica. aseo. 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. Es el dolor de la posición o del apósito. etc.3 % recibe un tratamiento específico. Los geles. La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes. El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o. desgarros. Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18. La altura de las celdas (5. Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP. soporte adaptado. tanto en la cama como en el sillón. Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta. 90. persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones.1 y el 68.

es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día. la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. su localización. 97. particularmente. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. a menudo previsibles y. osteoarticulares y urológicas. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP. No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses. 102. los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. La duración y la incómoda posición operatoria. particularmente. la abrasión. Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. por lo tanto. En el paciente neurológico. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones. los colgajos sensibles y los colgajos libres. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. 113. el decúbito ventral. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. el tamaño y la profundidad de la UPP. El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. Un estudio completo es indispensable. Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente. independientemente de la localización de la UPP. conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes). 88. A continuación. casos. así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. 85. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible. a menudo destinada al fracaso. el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. sus dimensiones y las eventuales complicaciones. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. siempre mal vividas por el enfermo. — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. Si se trata de una recidiva. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. su entorno y el equipo de cuidados. Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. debe ser efectuada bajo las mismas normas. el médico rehabilitador y el cirujano. teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. particularmente. Asimismo. infecciones postoperatorias y recidivas. afectados por un número de complicaciones razonable. por lo tanto. evitables. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. constituye un problema difícil. Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51. 92. En todos los página 12 . VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados.apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). por consiguiente. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). la autonomía y las posibilidades de verticalización. efectuados dos a tres veces al día. será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. una pérdida sanguínea importante. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. de orden psicológico o psiquiátrico. La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. Por ello. el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. 53. el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %).

con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. aún hoy. puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. página 13 . más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente. Finalmente. 72.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII. La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica. al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería. a su entorno y a otros cuidadores. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón). a condición de practicar una vigilancia constante. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica. a continuación. Independientemente de la localización de la UPP. 99. 87. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. de cicatrices de mala calidad. A modo de ejemplo. La existencia de trastornos psicológicos. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia. Más raramente. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo. 39. Generalmente. 36. Del mismo modo. a lo largo de toda su vida.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico. fístulas peneanoescrotales. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. de carácter mayor. de tratamiento difícil.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. médicos rehabilitadores. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII. que incluya neurotraumatólogos. Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y. Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables. reduce el riesgo de UPP. la existencia de una arteriopatía proximal. Más allá de las consecuencias funcionales graves. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. 44. 82. El carácter completo de la lesión. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. la muerte. de origen isquémico. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada. región trocantérea y sacro. Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. reanimadores. Por lo general. 114. La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. sobre todo.

en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. el dolor en el recién operado. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos. hipotensión arterial y colapso. declive. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. A nivel del talón. rotaciones laterales. Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y. instalación correcta. Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. el apoyo contra los barrotes de la cama. evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. está favorecida por el apoyo. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores). encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. en contacto con el revestimiento cutáneo. se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño. el politraumatizado. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión.). Es el caso de las meningococemias fulminantes. a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca). Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo. estado séptico. Desde el momento en que se coloca en el sillón. a la necrosis cutánea. ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente.). etc. 93. busto incorporado. — la compra. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis. Debe permitir. es decir. hipotermia. con el fin de mantener. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. Las causas neurológicas vienen a continuación. El recién nacido enfermo. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. comatoso o sedado). 87. en general. control y alternancia de los puntos de apoyo. lesionado medular. mediante vibraciones del sistema de presión. un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. El peso importante de la cabeza. Además. por lo tanto. La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. 48. La UPP superficial cura a menudo bien. a través del juego de presiones. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. esta cama ha de disponer de una báscula incorporada. 28. las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada. ventral. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. etc. presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. Cuando los pacientes son dependientes. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. a veces. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. En cuidados intensivos [2. quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato. con la pérdida de los controles esfinterianos. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico. 70. La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. con los trastornos metabólicos y nutricionales. Se utilizan programas de enseñanza y educación. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive.En la fase secundaria. movimientos de cadera. sin riesgo de lesión cutánea. piernas y pelvis flexionadas). 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones. Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. Al clínico. Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. sobre todo. que funciona con mando eléctrico. Niño [52. en particular. 58. aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. la UPP resulta frecuente e invalidante. 10. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente. 93. sobre todo si es prematuro o postmaturo.

Se distingue entre las UPP del período final de la vida. explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. 74. en su casa. por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. La desnutrición. Sin embargo. la evaluación de los costes de página 15 . la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. en algunos minutos a veces. analgésicos según las normas de la OMS. infecciosa. La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. Al margen de este aspecto técnico. asegurando la preparación de las comidas. 21.) o crónica (Parkinson evolucionado. En las fases terminales. Sin embargo. La elección del soporte (colchón o colchoneta.). Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas. asistentes sociales. según los países. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión. — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. 12. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores. Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1. Conjuntamente con estas medidas. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. etc. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. — muy a menudo. Clínicamente. una menor resistencia local a la infección. antidepresivos. La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico. útil para enfermos con movilidad reducida. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. si es necesario. con la edad. apósitos cómodos). no existiendo infección nosocomial a domicilio. dietistas. las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante. los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. La posibilidad existente. estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos). Deben tranquilizar. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. En estos pacientes. manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. no se llevan a cabo los giros nocturnos. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada. Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. auxiliares. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. se encuentren en el período final de sus vidas. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. debe proponerse una revascularización periférica. se distingue: — la UPP sintomática. enfermedad neurológica) y. la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico. El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. médico especialista. el enfermo puede escoger sus comidas. favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. facilita el trabajo de los auxiliares. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno. — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría. un aumento del umbral de nocicepción. aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. kinesiterapeutas. siempre que sea posible. La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. 40. Finalmente. Una cama eléctrica con alzador del busto. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. demencia). permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. el personal de ayuda doméstica. 46. al paciente con arteritis y una UPP en el talón. Por consiguiente. etc. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. sufran de patologías penosas (cáncer. con adelgazamiento de las paredes vasculares. a menudo. y personal paramédico (enfermeros. frecuentemente explosiva y múltiple. pero existe a veces.

permiten desarrollar estrategias curativas. Alexis Desmoulière. Méd. Sr. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. Prof. deberá observarse. en los Estados Unidos. el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas. – Encycl. 26-280-B-10. Yves Passadori. En este marco. ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. 1999. Brigitte Barrois. particularmente de los procesos de cicatrización.número de días sin UPP (grupo «No prevenir»). por lo tanto. * ** La UPP. Dra. Dra. la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general. Alain Cormerais. Además. incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. Dr. sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. en función de las fuentes. Sin duda. Dr. – Escarres. página 16 . Dra. consumidor de tiempo y. Guy Bon. En Europa. las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP. Nadine Lebastard.número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente. las molestias y el dolor que provocan las UPP. como unidad. que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión». Jean-Marc Jacquot. queda por determinar la unidad física de eficacia. en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . por lo tanto. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. Por lo tanto. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir». los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. (Elsevier. Paris-France). Nelly Kotski. Pierre Poirier. el día sin UPP. La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . De este modo. Dr. La mejora de los conocimientos. abre perspectivas terapéuticas nuevas. costoso. para una UPP constituida. independientemente de la clasificación utilizada.dicha enfermedad resulta difícil. Hermine Artz. 16 p. Chir. Brigitte Perrouin-Verbe. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. Sra. Dr. Dra. deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. Suzanne CharvetProtat. afección nosocomial endémica y onerosa. Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. el tratamiento de la UPP es muy oneroso. Patricia Ribinik y Dr. Dr. Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares. Gilbert Saissi. Vincent Gautheron. A pesar de la disparidad de estas cifras. para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo. que parece un criterio de eficacia adaptado. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. Sin embargo. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil. La diferencia de eficacia se expresa. Dra. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») .

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26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia página 18 .