ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

Finalmente. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. De este modo. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular. por su parte. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis. la presión oncótica. Cicatrización [14. la corticoterapia a largo plazo. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. puede alterar definitivamente estos intercambios. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. Por otra parte. que forman un esqueleto celular o tisular. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. monocitos/macrófagos. los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. la temperatura del cuerpo. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. de forma evidente. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. modificando su funcionamiento. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. generador. que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. consecutivo. tales como la actina. El tejido de granulación. histamina y determinadas prostaglandinas. las alteraciones de la vasomotricidad son. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. factores determinantes de la formación de UPP. estos factores afectan la síntesis. linfocitos T. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas. los trastornos de la sensibilidad. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. Las alteraciones celulares. una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis. Las células presentes secretan y liberan. 42. en el tejido lesionado. los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. Sin embargo. Experimentalmente. a menudo definido como una presión oblicua. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. Después de una isquemia prolongada. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. en condiciones normales de cicatrización. . el drenaje linfático. que se debe principalmente a las proteínas. del enlentecimiento del flujo sanguíneo. entre las cuales se hallan las lesiones medulares. polinucleares. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. Un aumento de la presión hidrostática venosa. ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. particularmente. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. De este modo. que permiten la formación de una costra. estas proteínas. En determinadas circunstancias. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. Finalmente. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. El cizallamiento. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones. la espasticidad. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. el colágeno o la elastina. por ejemplo.

) no poseen el mismo valor según el observador. etc. convalidado. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. tampoco. En las UPP. estado general. — La escala de Norton. 56. satisfactorio. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad. la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. 86. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. 105. 29. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. etc. factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. mentales. Las carencias nutricionales. en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. fue validada en 250 pacientes de geriatría. la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF). mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). en particular. de deshidratación. de hipovolemia. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. fue probada en poblaciones variadas. A continuación. la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. equilibrio que puede alterarse fácilmente. Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. trabajo que permitió. vitamínica. índice de masa corporal. también. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores. globales o más limitadas (carencia proteínica. Algunas patologías. etc. con éxito en ortopedia. primaria o secundaria. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales. los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad. en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda). de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. disminuido. se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. medio. afecciones cardiovasculares.).) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas. albuminemia. factores generales tales como la fiebre. Por último. por otra parte. Por lo general. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». establecida en 1962. el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. suficiente. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. La integración de todos estos datos. valorados de 1 a 4. que comprueban las capacidades físicas. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. Está basada en cinco ítems. mayor es el riesgo de UPP. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. favorecen la aparición de UPP. Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. así como la duración de la aplicación de la presión. la proliferación. aumentando así la calidad del tejido de granulación. debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización. . una infección. 67. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. hipotonía. no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante. Contrariamente al TGF beta. una afección neoplásica. el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. Cuanto más baja es la puntuación. tabaquismo. sino porque con la edad disminuye la movilidad. exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento.

Clasificaciones [5.cia de validación en poblaciones variadas. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. 1). La utilización sistemática de la escala de Braden. Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. seis ítems valorados sobre cuatro puntos. en el seno de un hospital. en una erosión epidérmica y. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. intervención quirúrgica. mayor es el riesgo. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. en los talones) (fig. o sea. — En 1973. la calidad de la nutrición. 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. para precisar su valor predictivo. basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. en donde forma parte del historial de cuidados. los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. apoyos sacrococcígeos). — En Gran Bretaña. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. si es posible. 1. al igual que la de Norton. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. la elección de un tratamiento eficaz. parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. esta clasificación puede completarse con el color rosa. y de proliferación respectivamente. Considerada a veces de realización un poco larga. caliente. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. Cuanto más baja es la puntuación. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. Parece adaptada a numerosas poblaciones. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. de exudado y fibrina. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. dermoepidérmica. el peso. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. Sin embargo. ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. Su topografía es la de la zona de apoyo. clínicos (III) o colorísticos. En efecto. 91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. aunque retoma los factores sensibilidad. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. humedad. cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. nutricional y psíquico. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. el aspecto visual de la piel. anatomoclínicos (cuadro II). así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. Sin embargo. tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. Es el caso de la tabla de Gonesse. pero que intentan paliar los defectos de éstas. de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. del dolor. en los Estados Unidos. Al igual que en la escala de Gosnell. incontinencia y estado cutáneo. . los niños y las unidades de cuidados intensivos. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. sin embargo. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. 2 y 3): estado general. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. — Posteriormente. la obesidad. Si es necesario. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. — o bien. a continuación. mayor es el riesgo. movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. movilización. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo.

mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. tejidos necrosados o afectación del músculo. incluso. por músculos trocantéreos esfacelados o.) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I. — si es sacrotrocantérea (fig. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor. 4). la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy. es siempre más extensa en profundidad que en superficie. ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. 2). Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. la grasa. — si es isquiática. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa. presencia de tejido necrosado o afectación del músculo. AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig. La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel. también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. página 5 . Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. 3). del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. Cuadro II. articulación. etc.– Clasificación anatomoclínica. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos. es más extensa que profunda.– Clasificación anatómica. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no. Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra. mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables.

es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. cortezas necróticas con depósitos fibrinosos. . granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico.– Clasificación clínica. 98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. dos aspectos posibles: — forma seca. inflamación o infección B: tras desbridamiento. enterobacterias. por orden de frecuencia. levaduras y bacteroides. por estafilococos. Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis. placa negra — forma húmeda. disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. 2 Necrosis. aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. 4 Lesiones isquiáticas. 1 Desepidermización. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular. La flora es polimorfa. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. y constituida principalmente. Bacteriología [7. incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas. enterococos.Cuadro III.

Aparentemente. de 2. velocidad de sedimentación [VS]. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. agravado por la liberación de citoquinas. deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente.). una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. ácido fólico. página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2. etc. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. incluso teniendo en cuenta que no es específico. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A). pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. Por lo tanto. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. B6. de calor. 16. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. Tratamiento preventivo [ 9. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP.1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. En el tratamiento preventivo. seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. La higiene es mantenida mediante una ducha regular. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. en particular si tiene una edad avanzada. 45. auxiliares. 10. C. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva.5 a 3 g/kg/d de glúcidos. de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días. B1. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. A pesar de los estudios contradicto- . lucha contra las alteraciones tróficas. es lógica una suplementación con cinc. el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. que estabiliza el colágeno). dolor o edema en los bordes. movilización). La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día. la fiebre y la deshidratación).5 a 2. Los estafilococos dorados.). El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. de 1. el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional. Ciertamente. la relativa frecuencia de esta carencia. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). B2. 27. El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen. El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. 24. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia. tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales. proteína C reactiva [PCR]). al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos. retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. la prevención de las complicaciones tromboembólicas. hipertermia) y biológico (hemograma [H]. La evaluación del estado nutricional se basa. en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). deberán realizarse cambios regulares y rápidos. Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos. si se encuentran en cultivo casi puro. etc. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético. en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. sobre todo. de 0. cinc. Debido a su yatrogenicidad. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment).5 g/kg/d de proteínas. en primer lugar. 41. Las maniobras de traslado. el aseo diario con jabón suave y agua. El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. kinesiterapeutas. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. En los pacientes incontinentes. están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). la disminución de los fármacos yatrogénicos. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. cobre. 28. la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. no solamente por su eficacia propia. 66. Cuando se constituye una UPP. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. contenciones). la prevención «general» y nutricional y. no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. 48. vitaminas A. Enterobacter. los puntos de apoyo. 83. por lo tanto. 111 ] rios. enfermeros. al enfermo y a su familia. las levaduras y. al menos en una tercera parte de los casos. por el otro. Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. 76. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. ortesis. 32. E y K).Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil.

aunque siempre hidrófilos. Tratamiento curativo [6. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. — Los hidrogeles. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. los polisacáridos son poco utilizados. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. transparentes. es decir. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. existen en forma de placas o de mechas. a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. 81. enseñar las zonas de riesgo y su control diario. en forma de gel líquido o de placa. Por esta razón. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo. la impermeabilidad al agua y a las bacterias. Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. El agua estéril. la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. flexibles y extensibles. Hidrocelulares Son muy absorbentes. 110] Cuando se constituye una lesión. al igual que los antibióticos locales. los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. En caso de decúbito prolongado. son menos absorbentes. que a veces provoca dolor. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. Espumas de poliuretano Muy absorbentes. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. antibióticos. La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. 75. y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. de distiroidismo y de osteoporosis. 41. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. pero no a la herida. aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. Los antisépticos locales. interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. encuentran su aplicación en lesiones exudativas. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). la adhesión a la piel sana y no a la herida. cada semana a domicilio). El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata. Gracias a su estructura. entre 2 y 7 días como máximo. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. 69. La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa. 57. No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. 68. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida. Estos productos son agresivos para la piel . Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. cama. antisépticos o corticoides). Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. 59. no se utiliza. deben mantenerse las medidas generales y locales. Según los datos actuales. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). están compuestos por un 80 % de agua. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. seguido de la secreción de citoquinas. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. En relación con los demás biomateriales. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema.

mediciones de la TCPO2. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. ayuda a la formación del tejido de granulación. Un dispositivo (cojines. la metodología utilizada varía según los estudios. en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. su renovación es dolorosa. 37. colchonetas. . En situación intermedia. la presión de interfaz. mantenimiento técnico). Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). 96. estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. acústica. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. 49. favoreciendo la proliferación fibroblástica. el precio de las fundas. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. ofrecen numerosas ventajas: menor peso. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. 78. 23. dispositivos de giro. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia. etc. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. — compatibilidad con los cuidados (tracciones. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. 38. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. por otra parte. sólo se indicarán las características de los más utilizados. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. Es posible que página 9 Soportes 84. la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. colchones. y a la reepidermización. mejor aceptación por los pacientes. Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. reanimación cardíaca. lo que complica las comparaciones. con la precaución de un control clínico riguroso. transporte. permitiría obtener una granulación hística más rápida. finalmente. a priori. se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia. se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. 77. camas. mantenimiento más fácil. 26. favoreciendo la migración de los queratinocitos. facilidad de los traslados). ventilación. 5). — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. 60. 104-109 [3. — coste. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. en la práctica. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión. instalaciones. 15. Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. 63-65. gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. 73. posiciones. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. etc. ] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. regulación. 17. los resultados. que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. estabilidad. Para una eficacia y un coste comparables. tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. 80. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. limitación de los fenómenos de maceración). Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. 43.). Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. dirigidos a crear zonas de descarga electiva. en fase de granulación y en fase de detersión. — facilidad de utilización (almacenamiento. el coste del mantenimiento. 29-31. 25. limpieza.) (fig. Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. A veces. posibilidad de instalaciones ortopédicas. su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. 47. por consiguiente. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional. Por oposición. calefacción. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología. que aumenta la osmolaridad. 61. 54. 34. accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. descontaminación. que debe ser protegida. por otra parte. 50. 4. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva.

se trata de los soportes menos costosos. en cualquier caso. Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo. . polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y. la granulación hística Cuadro V. continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas. a continuación. colchones y colchonetas más utilizados. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina. 6). Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado.Cuadro IV.– Presentación comparativa esquemática de las camas. efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración. a continuación.– Indicaciones de los apósitos.

La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia. a continuación. dispositivos alveolados con aire. 5 Cama dinámica. 6 ó 10 cm. codos. Este último debe ser investigado. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones. etc. fluidez. analizado en el nictémero. aseo. La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes. así como en problemas de higiene.– Diferentes categorías de cojín. mímica. Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59. Los geles. Es el dolor de la posición o del apósito. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta. a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. La altura de las celdas (5. en tres estadios. 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. vida social. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. más costosos. apósito no molesto. Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general). Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. posición antiálgica. Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18. participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. cuya renovación se espacia varios días. protección de las zonas dolorosas. 71. Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo. En caso de manifestación psicomotora (ansiedad. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. agitación. 19. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración. Conviene relacionar el dolor con la UPP. también. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo. tanto en la cama como en el sillón. utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . rodillas. soporte adaptado. pudiendo coexistir tres situaciones. etc. Independientemente de la sofisticación de un soporte. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP. debe ser tratado. según su intensidad por exceso de nocicepción. constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. Se debe a la destrucción tisular. maléolos.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. puede procurar el alivio del paciente. — El dolor puede ser crónico. 89. La duración es correcta. El dolor por desaferenciación. Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. medido con la ayuda de un instrumento validado y. aunque sólo el 2.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. vestido) y psicosocial (comunicación. 90. Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados). a veces está asociado. han dado pruebas de su mejor tolerabilidad. 35. porosidad). Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. si bien no está causado por la UPP. 62. conducta). sueño. desgarros.3 % recibe un tratamiento específico. repercusión psicomotora (movilidad. a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. placas de gel.1 y el 68. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización. Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP. insomnio). El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o.). fibras. a menudo de edad avanzada. estabilidad y espesor del gel). persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones.

Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente. en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses. el tamaño y la profundidad de la UPP. a menudo previsibles y. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin. En todos los página 12 . 53. el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. efectuados dos a tres veces al día. Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. afectados por un número de complicaciones razonable. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días. La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados. el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. 102. el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. debe ser efectuada bajo las mismas normas. 85. el decúbito ventral. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. 88. En el paciente neurológico. una pérdida sanguínea importante. particularmente. casos. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente. es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. Asimismo. particularmente. Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. evitables. los colgajos sensibles y los colgajos libres. la autonomía y las posibilidades de verticalización. independientemente de la localización de la UPP. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %). A continuación. Un estudio completo es indispensable. No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida. su entorno y el equipo de cuidados. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible.apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. 92. con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. siempre mal vividas por el enfermo. por lo tanto. teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. osteoarticulares y urológicas. técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. constituye un problema difícil. a menudo destinada al fracaso. particularmente. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. su localización. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. de orden psicológico o psiquiátrico. 97. la abrasión. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. 113. Por ello. La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones. en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. por lo tanto. sus dimensiones y las eventuales complicaciones. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. Si se trata de una recidiva. el médico rehabilitador y el cirujano. infecciones postoperatorias y recidivas. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP. La duración y la incómoda posición operatoria. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado. por consiguiente. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día. conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes).

Del mismo modo. la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico. Por lo general. La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. de cicatrices de mala calidad. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. la existencia de una arteriopatía proximal. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. aún hoy. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. A modo de ejemplo. página 13 . Finalmente. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. Más raramente. 87. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII. a lo largo de toda su vida. a su entorno y a otros cuidadores. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia. Más allá de las consecuencias funcionales graves. a condición de practicar una vigilancia constante. Generalmente. 72. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. 82. a continuación. La existencia de trastornos psicológicos. 99. con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. sobre todo. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo. de carácter mayor. reduce el riesgo de UPP. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. 44. de tratamiento difícil. región trocantérea y sacro. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. que incluya neurotraumatólogos. La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada. El carácter completo de la lesión. 36.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire. Independientemente de la localización de la UPP. Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. fístulas peneanoescrotales. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. 114. médicos rehabilitadores. al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería. Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. la muerte. 39. de origen isquémico. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón). Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. reanimadores.

la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones. que funciona con mando eléctrico. El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato.). 70. 58. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. comatoso o sedado). El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. Niño [52. en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. rotaciones laterales. 87. Las causas neurológicas vienen a continuación. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente. Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño. control y alternancia de los puntos de apoyo. etc. — la compra. Se utilizan programas de enseñanza y educación. con el fin de mantener. estado séptico. sin riesgo de lesión cutánea. a la necrosis cutánea. Al clínico. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. hipotermia. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. En cuidados intensivos [2. etc. aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo. La UPP superficial cura a menudo bien. instalación correcta. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. hipotensión arterial y colapso. lesionado medular. se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. con los trastornos metabólicos y nutricionales. 48. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis. mediante vibraciones del sistema de presión. la UPP resulta frecuente e invalidante. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. a veces. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. 93. ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. es decir. sobre todo si es prematuro o postmaturo. declive. Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada. en particular. Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado. evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. movimientos de cadera. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia. el apoyo contra los barrotes de la cama. las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. Además. El peso importante de la cabeza. Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia.En la fase secundaria. busto incorporado. por lo tanto. 93. con la pérdida de los controles esfinterianos. El recién nacido enfermo. Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. el politraumatizado. la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. Es el caso de las meningococemias fulminantes. sobre todo. el dolor en el recién operado. El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores). La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. ventral. quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. Cuando los pacientes son dependientes. en general. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. a través del juego de presiones. Desde el momento en que se coloca en el sillón. esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca). 28. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos. Debe permitir. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. 10. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive. piernas y pelvis flexionadas). Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. A nivel del talón. está favorecida por el apoyo. esta cama ha de disponer de una báscula incorporada.). que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. en contacto con el revestimiento cutáneo. También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico. La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y.

Clínicamente. asistentes sociales. explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. no existiendo infección nosocomial a domicilio. La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. según los países. La desnutrición. La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. frecuentemente explosiva y múltiple. En las fases terminales. útil para enfermos con movilidad reducida. enfermedad neurológica) y. la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico. El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión. se distingue: — la UPP sintomática. las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante. auxiliares. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1. Sin embargo. — muy a menudo. 46. Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas. a menudo. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. facilita el trabajo de los auxiliares. por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. Se distingue entre las UPP del período final de la vida. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. 74. el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida. Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. sufran de patologías penosas (cáncer. Deben tranquilizar. siempre que sea posible. asegurando la preparación de las comidas. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno. la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. al paciente con arteritis y una UPP en el talón. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión. una menor resistencia local a la infección. Una cama eléctrica con alzador del busto. Sin embargo. debe proponerse una revascularización periférica. 40. con adelgazamiento de las paredes vasculares. médico especialista. kinesiterapeutas. los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. la evaluación de los costes de página 15 . — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. Por consiguiente. en algunos minutos a veces. 21. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores. favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. Finalmente. La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. Al margen de este aspecto técnico. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. apósitos cómodos). En estos pacientes. dietistas. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. etc. Conjuntamente con estas medidas. y personal paramédico (enfermeros. La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría. el personal de ayuda doméstica. Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación. La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico. se encuentren en el período final de sus vidas.). La posibilidad existente. pero existe a veces. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. un aumento del umbral de nocicepción. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada.) o crónica (Parkinson evolucionado. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. analgésicos según las normas de la OMS. antidepresivos. con la edad. no se llevan a cabo los giros nocturnos. si es necesario. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP. 12. infecciosa. la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. La elección del soporte (colchón o colchoneta. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. demencia). Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. en su casa. etc. el enfermo puede escoger sus comidas. El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos).

La diferencia de eficacia se expresa. Alain Cormerais. por lo tanto. Dr. Dra. el tratamiento de la UPP es muy oneroso. 16 p. Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. Dra. – Escarres. deberá observarse. (Elsevier. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. Patricia Ribinik y Dr. De este modo. Sin duda. Dr. que parece un criterio de eficacia adaptado. Además. Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares. Vincent Gautheron. deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. Brigitte Perrouin-Verbe. A pesar de la disparidad de estas cifras. 1999. Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas. Sra. Paris-France). costoso. Por lo tanto. * ** La UPP. para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. En Europa. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. Dra.número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente. Sin embargo. independientemente de la clasificación utilizada. Jean-Marc Jacquot. Pierre Poirier. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. La mejora de los conocimientos.número de días sin UPP (grupo «No prevenir»). el día sin UPP.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . Sr. en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. Alexis Desmoulière. incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. en los Estados Unidos. Yves Passadori. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir». Gilbert Saissi. los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») . Nelly Kotski. abre perspectivas terapéuticas nuevas. consumidor de tiempo y. Dra. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. en función de las fuentes. – Encycl. el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. permiten desarrollar estrategias curativas. las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP. Brigitte Barrois. Dr. 26-280-B-10. página 16 . La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico. Dr. la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general. En este marco. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil. Hermine Artz. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo. Dra. queda por determinar la unidad física de eficacia. particularmente de los procesos de cicatrización. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. Suzanne CharvetProtat. afección nosocomial endémica y onerosa. ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular.dicha enfermedad resulta difícil. como unidad. que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión». Prof. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. Nadine Lebastard. por lo tanto. las molestias y el dolor que provocan las UPP. Guy Bon. para una UPP constituida. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. Méd. Chir. Dr.

Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Bibliografía página 17 .

26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia página 18 .

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