PSICODIAGNSTICO: TEST Y ESCALAS DE EVALUACIN DEL TOC

GRUPO PIR DE LA UNIDAD DOCENTE DEL HOSPITAL PSIQUITRICO NUESTRA SEORA DEL PILAR
Jornada docente 6 de febrero Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Docencia MIR psiquiatra y PIR psiclogos clnicos de Aragn.

INTRODUCCIN


    

La Evaluacin Psicodiagnstica debe ser integral e incluir la apreciacin de los aspectos fundamentales de la persona. No debe faltar: Capacidades Cognitivas Personalidad (estructura y dinmica) Adaptacin (muy importante en nios) Funciones neuropsicolgicas Sntomas y dimensiones psicopatolgicas: Pruebas Clnicas (*)

TEST Y ESCALAS DE EVALUACIN DE TOC

   

Inventario Obsesivo-Compulsivo de Maudsley (MOCY). Inventario de Obsesiones y compulsiones de Yale Brown (Y-BOCS): Inventario obsesivo de Leyton Compulsive checklist de Philpott

MOCI
   

Cuestionario autoaplicado 30 tems Respuesta tipo verdadero/falso Informacin de cuatro reas distintas:
   

Comprobacin Limpieza Enlentecimiento Duda

Puntuacin de cada subescala y puntuacin global.

MOCI
   

 

No diseado para diagnstico de trastorno obsesivocompulsivo. No existen puntos de corte. Resultados como Medida de la intensidad de los comportamientos obsesivo-compulsivos. No es muy adecuada para medir cambios sintomticos. Valora el peso de los distintos rituales. Inters para investigacin principalmente (ordenacin de los sntomas para comparacin intra e inter-sujetos). Utilidad clnica limitada. Ms sensible a los comportamientos de compulsin y limpieza que a los de agresin o de recopilacin. Algunos tipos de pacientes como los escrupulosos pueden estar infravalorados.

MOCI
Fiabilidad: I. de Cronbach para las subescalas: 0,7-0,8. Fiabilidad test-retest: ndice de Kendall: 0,8 (concordancia verdadero/falso y falso/verdadero).
 

Validez: El coeficiente gamma de Goodmaan y Kruskal sobre asociacin terapeuta-cuestionario es de 0,7. Puntuacin total: buena correlacin con el cuestionario de obsesiones de Leyton (0,6).

Y-BOCS


Compuesta por: - "lista de comprobacin de sntomas obsesivos compulsivos, para facilitar la identificacin de los sntomas (50 ejemplos, agrupados en 15 categoras). Actuales y pasadas. Respuesta SI/NO. - La escala, (completa el teraputa. Entrevista semiestructurada): 10 tems, 5 sobre obsesiones y 5 sobre compulsiones se puntan de 0 a 4, con un rango de 0 a 40. Estudia, tanto en obsesiones como en compulsiones, - tiempo malgastado - interferencia - distres - resistencia - control

Y-BOCS


La versin completa posee adems 6 tems dedicados a investigacin, un tem de gravedad global, otro de mejora global y otro de fiabilidad. Puntuaciones Proporcionadas:
  

Puntuacin total Severidad de sntomas obsesivos Severidad de sntomas compulsivos

Edad de aplicacin: adultos o jvenes. Tambin versin (CY-BOCS) diseada para nios. Versin Heteroaplicada y autoaplicada

Y-BOCS
 -

Adecuado para: valorar la severidad de las obsesiones y compulsiones sin influir el tipo o nmero de las mismas. medir los cambios en la intensidad o gravedad de la sintomatologa Cuantificar la respuesta al tratamiento No adecuado para realizar el diagnstico de TOC, ya que no existen puntos de corte.

Los autorregistros en la evaluacin e intervencin del T.O.C

Caractersticas generales


  

Instrumentos semiestructurados( el sujeto anota en una hoja la conducta previamente establecida) Generalmente la anotacin se hace en el momento en que se produce la conducta Es un autoinforme que se lleva a cabo en situaciones naturales tiles en conductas privadas

Funciones


1) Evaluacin psicolgica- diagnstico Realizacin del anlisis funcional y planteamiento de objetivos teraputicos 2)Intervencin: tratamiento

 

Evaluacin psicolgica
Psicodiagnstico

ESQUEMA DE LA FORMULACION CLINICA CONDUCTUAL

Estimulo desencadenante

interno

evitacion Intrusion obsesiva neutralizaciones Malestar emocional

externos

FORMA/CONTENIDO/FRECUENCIA

conductuales

rituales REDUCIR EL MALESTAR

cognitivos

1. Tipologa de T.O.C


A) Identificacin sntomas:
     

Lavar/ limpiar Verificar/ repetir Ordenar Acumular Rituales mentales Preocupaciones atormentadoras y obsesiones pura

Ej. Lavar y limpiar



A) que sntomas le molestan?

 

  

evit tocar ciertas cosas debido a la posible contaminacin tengo dificultad para recoger los objetos que se han cado al suelo limpio mi casa de manera excesiva Me lavo las manos de manera excesiva Tomo baos exageradamente prolongados y con frecuencia Me preocupo de modo exagerado por los grmenes y las enfermedades

En el ltimo mes, cuanto tiempo pas, en un da normal, entregado a estos sntomas?

Ej. Acumular
 

Tengo dificultad para tirar cosas Me descubro llevando a casa objetos aparentemente inservibles Con el paso de los aos mi casa ha llegado a estar abarrotada de colecciones de objetos No me gusta que otras personas toquen mis cosas Me encuentro incapaz de desembarazarme de las cosas

2. Las obsesiones


A) Obsesiones:


1.Evaluar la angustia que siente al enfrentarse a determinadas situaciones u objetos 2.Pensamientos, imgenes o impulsos que provocan su angustia 3.Que teme que suceder si no ritualiza o evita esa situacin

1. Situaciones que me provocan angustia, ansiedad o me impulsan a ritualizar



Situaciones------Grado de ansiedad (0-100)



1. cuando voy por la calle y dejo atrs un papel inservible_____________________aprox. 50 2. tirar el ticket de la compra del supermercado_________________aprox. 40

2. Pensamientos, imgenes e impulsos que me provocan angustia



Pensamiento---------------Grado de angustia


Ech el cerrojo a la puerta principal de mi casa?_____________________aprox. 60 Estar contaminado________ aprox. 70

3. Consecuencias temidas por no evitar o ritualizar



Procedentes de situaciones internas

 

Perder el control y enloquecer Apualar a mi hijo de forma accidental Ser victima de un robo si no cierro bien la puerta Contraer una enfermedad por tocar la lechuga

Procedentes de situaciones externas



Grado en que me angustia/grado en que creo que suceder realmente

4.Situaciones que evito con el objeto de sentirme seguro



Situacin ------------Grado en que la evito



Evito sacar objetos del bolso cuando estoy en la calle para no perder ningn papel que pueda llevar..aprox. 40 Uso el microondas en lugar del gas, para asegurarme de no dejarlo encendido y que pueda provocarse un incendio.aprox. 60

Las compulsiones o rituales

Cual es la accin ms comn, cuanto tiempo le lleva, cuantas veces, orden determinado..

Los rituales: compulsiones conductuales y cognitivas



Acciones comunes de mi ritual------cuanto tiempo le dedico al da?



cuantas veces se lava las manos al da, cuanto tiempo le lleva, se lava slo las manos o tambin los brazos, cuantas veces se ducha, cual es la duracin de cada ducha, sigue un orden al ducharse, qu jabones utiliza

Intervencin:
Durante el tratamiento

Niveles de angustia durante la exposicin / prctica imaginaria

    

Fecha_______ Nivel inicial de angustia ( 0-100)_____ Impulso inicial de ritualizar(0-100)____ Descripcin de la exposicin__________________________ Nivel final d angustia (0-100)

TEST Y ESCALAS DE EVALUACIN DE TOC EN NIOS/JVENES I



Cuestionario de Ansiedad Infantil (CAS): valora el nivel de ansiedad general. Adecuada primeros aos.  Escala de Ansiedad manifiesta en nios (CMAS-R): Valora el nivel y naturaleza de la ansiedad:  Ansiedad fisiolgica  Inquietud/hipersensibilidad  Preocupaciones sociales  Mentira Es adecuada para nios y jvenes hasta 19 aos.  Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAIC): Evala ansiedad como estado transitorio o como rasgo latente.

TEST Y ESCALAS DE EVALUACIN DE TOC EN NIOS/JVENES II



Cuestionario de autocontrol Infantil y Adolescente (CACIA): Valora cuatro factores: Retroalimentacin personal Retraso de recompensa Autocontrol procesal Autocontrol Criterial Sinceridad

    

TEST Y ESCALAS DE EVALUACIN DE TOC EN NIOS/JVENES III



Inventario Obsesivo-Compulsivo de Maudsley (MOCY). Existe adaptacin al castellano (Avila, 1986) y puede obtener informacin sobre cuatro reas distintas, asi como una puntuacin global:
   

Comprobacin Limpieza Enlentecimiento Duda

Los resultados deben entenderse como una medida de la intensidad de los comportamientos obsesivo-compusivos.

TEST Y ESCALAS DE EVALUACIN DE TOC EN NIOS/JVENES IV



Inventario de Obsesiones y compulsiones de Yale Brown (Y-BOCS): Se considera muy adecuada para para valorar los sntomas y la mejor medida para la cuantificacin de la severidad. No diagnostica TOC, ya que no existen puntos de corte. Adems de la puntuacin total se pueden obtener otras dos: Severidad de sntomas obsesivos y severidad de sntomas compulsivos. en Clnica infanto-juvenil solo puede aplicarse en jvenes. Existe una versin infantil (CY-BOCS) actualmente no disponible. Es recomendable utilizar junto a estos cuestionarios alguno de depresin en nios, CDS, CDI

TEST PROYECTIVOS

TEST PROYECTIVOS EN LA EVALUACIN DEL TOC EN NIOS/JVENES I

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OBJETIVOS DE LOS TEST PROYECTIVOS: Estados Internos: identificar fantasas, ansiedades y su naturaleza, necesidades e intereses Percepcin/reaccin frente a figuras significativas Capacidades yoicas Nivel madurativo emocional, moral Dinmica: motivacin, conflictos y defensas con ellos relacionados. Imagen de si mismo, del mundo, de las relaciones humanas

TEST PROYECTIVOS EN LA EVALUACIN DEL TOC EN NIOS/JVENES II


         

Seleccionamos algunos de los de mayor uso: T. GRFICOS: T. del Dibujo de la Figura Humana T. del Dibujo de la Familia T. Casa-rbol-Persona (HTP) T. del rbol (Koch, Stora)
T. RELATOS: Fbulas de Dss (incluir T. Desiderativo a final) Test de Apercepcin: TAT,CAT-H, CAT-A (Murray y Bellack) Test de Frustracin de Rosenzweig Test Pata Negra de L. Crman

TEST PROYECTIVOS EN LA EVALUACIN DEL TOC EN NIOS/JVENES III

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T. DE RORSCHACH en nios/jvenes TOC (*): Elevado N de R (cumplir con el deber) nfasis en la F (donde se refugian/aslan) Pocas M (rigidez y pobreza ideativa) Elevado F+% (ser objetivo y preciso) Elevadas Dd y Hd Ad (meticulosidad) Con frecuencia S (Expresin de negativismo y terquedad) Se elevan las W (intelectualizacin, percepciones globales)

TEST PROYECTIVOS EN LA EVALUACIN DEL TOC EN NIOS/JVENES IV

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Zd alta (pensar rumiador) Lenguaje rebuscado, descripciones Puede ser alto el ndice 2AB+Art+Ay (intelectualizacin, evasin) Posible nfasis de FC (control emotivo, cumplir) R de contenido benigno tras otras de contenido maligno (culpa, repara). Actitud colaboradora Respuestas O y repeticiones (dudas, vacilaciones)

TEST PROYECTIVOS EN LA EVALUACIN DEL TOC EN NIOS/JVENES V



NO DEBE OLVIDARSE LA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA/INFORMAL, ASI COMO EL JUEGO DIAGNSTICO Y LAS MANIFESTACIONES ESPONTNEAS Y LIBRES DE LOS NIOS.

(CASO CLNICO PRESENTADO)



TEST DEL RBOL I

Tradicionalmente los fenmenos expresivos en el T. del rbol, se han estudiado atendiendo a los siguientes aspectos:  El grafismo  El simbolismo de las partes: raz, tronco y copa  El simbolismo espacial En los diversos sistemas de valoracin de este test generalmente se ha carecido de normas de cuantificacin que dieran ms solidez interpretativa. El Dr. Abad Alegra hace una valiosa contribucin en el intento de mejorar aquella debilidad: un renovado mtodo diagnstico.

(CASO CLNICO PRESENTADO)

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TEST DEL RBOL II

Se pone de manifiesto la necesidad de reforzar el podero a travs del tamao. Subyacen sentimientos de inadecuacin y conflicto (sombreado). Imperiosa necesidad de manejar ansiedades con conductas de hipercontrol (trazo). Igualmente son poderosas las necesidades de vinculacin y contencin con dificultad para autonomizarse e individualizarse. Hay signos de creatividad, orientacin artstica y expectativa de progreso.

DEFENSAS DE CONTROL OBSESIVO Y TEST GRFICOS I



El aislamiento, la anulacin y la formacin reactiva, cuyo mecanismo dominante es el anal retentivo. Los mecanismos controlan el vnculo hostil con el objeto. En la evolucin normal estos mecanismos marcan la posibilidad de contener los impulsos y sentimientos, de diferenciar lo interno de lo externo y de establecer la nocin de lmites del yo. Tomados en este sentido (orden frente al caos) marcan un punto de pasaje hacia la adaptacin.

DEFENSAS DE CONTROL OBSESIVO Y TEST GRFICOS II



El control obsesivo, sin embargo puede adquirir caractersticas patolgicas correspondientes al control omnipotente. Tienden entonces a estereotiparse con conductas rgidas y excesivas. Mecanismos de aislamiento y anulacin. El orden se transforma entonces en meticulosidad exagerada, el ajuste a la realidad adquiere caractersticas rgidas y ritualistas. El yo pierde posibilidad de sentir y se empobrece. La finalidad no es ya preservar el objeto (del dao infligido, generador de culpa y dolor, inherentes a la situacin depresiva) sino de evitar la desintegracin del yo, en caso extremo situaciones de desintegracin psictica.

DEFENSAS DE CONTROL OBSESIVO Y TEST GRFICOS III

       

Los Test Grficos y Dibujos: Son descriptivos, predomina el bloqueo afectivo y de la capacidad de fantasear. Ordenados, proporcionados, domina la lnea recta, trazo cuidadoso Con detalles aislados. Aparecen mquinas y objetos tiles. Se representan objetos y personajes encerrados, inmviles, alejados Los animales representados suelen ser buenos y no dainos. Ms bien animales domsticos. Difciles de cambiar, son siempre de una determinada manera.