HISTORIA CLINICA

CONSIDERACIONES GENERALES

HISTORIA CLINICA
La historia clnica es un documento medico legal. Es un documento vlido, desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social. Es uno de los elementos ms importantes de la relacin mdico paciente. La relacin medico paciente es el elemento primordial en la practica medica. Para que dicha relacin tenga xito, debe fundarse en un compromiso de responsabilidad y lealtad. Su practica es obligatoria. En ella se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. Debe existir profesionalidad (solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto medico) DEFINICION: es la relacin de eventos de la vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsin en la informacin puede redundar en su propio perjuicio. Adicionalmente se involucran datos familiares.

HISTORIA CLINICA
Es la base de demostracin de la diligencia mdico-hospitalaria. Diligencia es la cualidad por la cual el mdico ejerce su acto profesional utilizando los principios de cuidado, exactitud, ciencia y conocimiento, con el objeto de llegar a un diagnstico preciso y para orientar su teraputica La historia clnica es uno de los elementos probatorios de la diligencia, desde su elaboracin formal hasta su trasfondo cientfico. La Historia Clnica posee carcter probatorio ante la ley. Ningn acto mdico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clnica. Es irreemplazable, es privada, debe haber confidencialidad, debe ser objetiva y veraz, debe estar libre de especulaciones.

HISTORIA CLINICA
Orienta el diagnostico y la teraputica. Asimismo, en forma explcita o no, se encuentran elementos de la participacin del equipo mdico, incluyendo las notas del personal en adiestramiento, todas las cuales deben ir respaldadas por la firma del responsable legal del enfermo La confeccin de la Historia Clnica debe ser exhaustiva con el objeto de obtener el mayor numero de datos en forma ordenada con la finalidad de diagnosticar la enfermedad, instaurar el tratamiento adecuado para curar y rehabilitar al paciente.

Historia Clnica
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 1-SU PRACTICA ES OBLIGATORIA: Los actos mdicos hospitalarios o de consultorio deben efectuarse con el correspondiente registro en la Historia Clnica. 2-ES IRREEMPLAZABLE: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del mdico. 3-ES PRIVADA Y PERTENECE AL PACIENTE: Aqu se involucran los conceptos de confidencialidad, secreto profesional e informacin. Es un documento privado, sometido a reserva solamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley. Se pude informar a los familiares si la revelacin es til para el tratamiento puede ser conocido por los responsables del paciente cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces ;

Historia Clnica
4-ES OBJETIVA Y VERAZ: Se basa en hechos ciertos y describe las situaciones como son y no como el mdico quisiera que fueran. Adems, debe estar libre de especulaciones. Se aceptan nicamente las disquisiciones diagnsticas y los criterios de las Juntas Mdicas. La historia clnica es descriptiva. Existen algunas situaciones en las que se enuncian juicios de valor, pero ellas son de alta peligrosidad debido a las implicaciones legales que conlleven. En la elaboracin de la historia clnica el paciente debe expresar su versin de los sntomas y el mdico no puede guiarlo hacia un diagnstico

ABREVIATURAS
AAA: ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL ABD.: ABDOMINAL ABDI: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE INDOLORO Ac.: ANTICUERPOS ACE/CEA: ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO ACV: ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR O APARATO CARDIORESPIRATORIO ADN: ACIDO DESOXIRRIBONUCLEICO AE: ARTERIOESCLEROSIS AF: ANTECEDENTES FAMILIARES

ABREVIATURAS
AI: AURICULA IZQUIERDA AR: ARTRITIS REUMATOIDEA ARJ: ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL ATB: ANTIBIOTICOS Bx. BIOPSIA BD: BILIRRUBINA DIRECTA BMO: BIOPSIA DE MEDULA OSEA Ca.: CANCER CID: COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA CyC: CABEZA Y CUELLO Cx. CIRUGIA DBT: DIABETES

DM: DIABETES MELLITUS

ABREVIATURAS
DIU: DISPOSITIVO INTRAUTERINO DPT: DIFTERIA, PERTUSIS, TETANOS Dx.: DIAGNOSTICO EC: ENFERMEDAD CORONARIA O CARDIOVASCULAR EEE. ELECTROENCEFALOGRAMA EG: ESTADO GENERAL EM: ESCLEROSIS MULTIPLE ECO: ECOGRAFIA EF: EXAMEN FISICO Ex.: EXAMEN ETS: ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL EV/IV: ENDOVENOSO

ABREVIATURAS

FC: FRECUENCIA CARDIACA FD: FLANCO DERECHO FI: FLANCO IZQUIERDO GB: GLOBULOS BLANCOS IRA: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA IRC: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA IRS: INICIO DE RELACIONES SEXUALES ITU: INFECCION DEL TRACTO URINARIO LAP. LAPAROTOMIA LCR: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO LEU: LEUCOCITOS MEG: MAL ESTADO GENERAL LOTEP: LUCIDO ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA

ABREVIATURAS
MV: MURMULLO VESICULAR PPL: PUO PERCUSION LUMBAR POP: POST OPERATORIO PIR: PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS PCIRLA: PUPILAS CENTRICAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION PRU: PUNTOS RENOURETERALES RCP: REANIMACION CARDIORESPIRATORIA/ RESUCITACION CARDIOVASCULAR REG: REGULAR ESTADO GENERAL REN: REGULAR ESTADO DE NUTRICION REH: REGULAR ESTADO DE HIDRATACION RC: RUIDOS CARDIACOS RCR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS RGE: REFLUJO GASTROESOFAGICO RHA: RUIDOS HIDROAEREOS RMN: RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR SCI: SINDROME DE COLON IRRITABLE SDR: SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO SF: SOLUCION FISIOLOGICA SHR: SINDROME HEPATO RENAL

ABREVIATURAS
SL: SUBLINGUAL SN: SEGN NECESIDAD SNC: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL UP: ULCERA PEPTICA TBC: TUBERCULOSIS TCSC: TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO TET: TUBO ENDOTRAQUEAL TEC: TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO TEP: TROMBO EMBOLIA PULMONAR VV: VIBRACIONES VOCALES SS: SOPLO SISTOLICO SV: SONDA VESICAL

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

I. - ANAMNESIS: Es la informacin surgida de la entrevista proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de nios o de alteraciones de la conciencia del paciente. PARTES DE LA ANAMNESIS: 1. FILIACION 2. ENFERMEDAD ACTUAL: - T.E: Tiempo de Enfermedad - F.I.: forma de Inicio - C: Curso - SSP: Signos y Sntomas Principales - RELATO, - F.B.: Funciones Biolgicas apetito, sed, sueo, deposiciones, orina 3. ANTECEDENTES: PERSONALES (Generales, fisiolgicos, patolgicos) FAMILIARES

PARTES DE LA HCL
II.- EXAMEN FISICO: A travs de la INSPECCION, PALPACION, PERCUSION Y AUSCULTACION III.- IMPRESIN DIAGNOSTICA: Basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o exmenes complementarios, as como a la propia evolucin natural de la enfermedad. Tratamiento

I. ANAMNESIS
1. FILIACION: - NOMBRE - EDAD - SEXO - RAZA - GRADO DE INSTRUCCION - OCUPACION - FECHA DE NACIMIENTO - ESTADO CIVIL - RELIGION - DOMICILIO - LUGAR DE NACIMIENTO - LUGAR DE PROCEDENCIA - IDIOMA - FECHA DE ENTREVISTA - TIPO DE ANAMESIS: DIRECTA - INDIRECTA - MIXTA FECHA DE INGRESO:

PARTES DE LA ANAMNESIS

2.ENFERMEDAD ACTUAL: - TIEMPO DE ENFERMEDAD (T.E) - FORMA DE INICIO (F.I): BRUSCO, INSIDIOSO - CURSO (C): PROGRESIVO, REGRESIVO, ESTACIONARIO - SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES (SSP): - RELATO: CRONOLOGICO - FUNCIONES BIOLOGICAS: APETITO: NORMAL, ANOREXIA, HIPOREXIA, POLIFAGIA SED: NORMAL, POLIDIPSIA DEPOSICIONES: NORMAL, DIARREAS ORINA: COLOR, CANTIDAD - POLIURIA, POLAQUIURIA, DISURIA, ANURIA, OLIGURIA SUEO: NORMAL, INSOMNIO PESO:

ALTERACIONES ORINA
La oliguria disminucin de produccin de orina, puede ser un signo de deshidratacin, falla renal, retencin de orina. La polaquiuria el aumento del nmero de micciones durante el da, que suelen ser de escasa cantidad y que refleja una irritacin o inflamacin del tracto urinario. Anuria no excrecin de orina.

PARTES DE LA ANAMNESIS
ANTECEDENTES: 1. PERSONALES: - GENERALES: TIPO DE VIVIENDA, LUZ, AGUA, DESAGUE, NUMERO DE HABITACIONES, HABITOS NOCIVOS: TABACO, ALCOHOL, DROGAS, TE , CAF CRIANZA DE ANIMALES INMUNIZACIONES - FISIOLOGICOS: ANTECEDENTES PRENATALES Y POSTNATALES: TIPO DE PARTO (EUTOCICO O DISTOCICO), DESARROLLO PSICOMOTRIZ. FUR, MENARQUIA, MENOPAUSIA, GESTACIONES, ABORTOS, NATIMUERTOS, HIJOS VIVOS INICIO DE RELACIONES SEXUALES, TIPO DE RELACIONES SEXUALES. - PATOLOGICOS: HOSPITALIZACIONES PREVIAS, TRANSFUSIONES SANGUINEAS, CIRUGIAS, ALERGIAS MEDICAMENTOSAS, ENF. DE LA INFANCIA, FIEBRE TIFOIDEA, HEPATITIS, FIEBRE MALTA, T.B.C.. HTA, DM, A.R., VENEREAS, ITU, ASMA BRONQUIAL, HIV, NEOPLASIAS, ETC. 2. FAMILIARES: PADRE, MADRE, HERMANOS, ESPOSA (O), HIJOS, ABUELOS.