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Anamnesis infantil - planilla

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A N A M N E S I S

Nombre: ______________________________________________ Sexo: __________________
Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: _________________ Escolaridad: _____________
Escuela: ______________________________________________________________________
Informante: ___________________________________________________________________
Historia escolar
Repitencias (veces, ra!n " reacciones#: ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
$ificultades de lectura: __________________________________________________________
Escritura: ________________________________________________________
%&lculo: _________________________________________________________
'tenci!n ( hiperactividad: ___________________________________________
F)sicas (audici!n, visi!n, par&lisis, etc.#: _______________________________
________________________________
________________________________
Situación familiar
Nombre " edad de padres: _______________________________________________________

________________________________________________________
Situaci!n civil: ________________________________________________________________
Escolaridad: *adre: _____________________________________________________________
+adre: _____________________________________________________________
Situaci!n laboral: *adre: _________________________________________________________
+adre: ________________________________________________________
'tmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales#: ________________________________
$iversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ *eleas: ___________________________
*roblemas econ!micos: ______ ,Suceso perturbador reciente- ______ ,%u&l-: _____________
____________________________________________________________________________
N.mero de hermanos: ________ Edades " sexos: _____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
/tros familiares o personas 0ue vivan en el ho1ar: ____________________________________
_____________________________________________________________________________
'ntecedentes de salud f)sica: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
'ntecedentes de salud psicol!1ica: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Gestación
,Ni2o deseado-: _______ ,+edidas abortivas, cu&les-: ________________________________
Embarao controlado: ______ N3 semanas de embarao: _______ S)ntomas de rechao: _____
4ipertensi!n: __________________ 4emorra1ias va1inales: ___________ 5!mitos: ________
+edicamentos: ________________________________________________________________
6olpes: ____________________ $ro1as farmacol!1icas: ______________________________
Intoxicaci!n: ________________ Enfermedades infecciosas: ___________________________
Radiaciones: __________________________ Incompatibilidad factor Rh: _________________
/tras complicaciones: __________________________________________________________
Parto
*rim)para: ______ *resentaci!n anormal: ___________________________________________
N3 de horas del parto: ______ 'nest7sicos: __________________________________________
Inducci!n: ________ Forceps: ______________ %es&rea: ______________________________
(Ni2o# 8lanto normal: ______ *eso: ________ 9alla: __________ ,%olor extra2o-: _________
,*roblemas respiratorios-: __________ ,Espasmos-: __________ ,%onvulsiones-: _________
,/tras complicaciones-: _________________________________________________________
Desarrollo neuropsicológico
Succi!n: __________________________ $e1luci!n: _________________________________
$esnutrici!n: (edad# ________________ *7rdida importante de peso: ____________________
*echo: desde: _________ hasta: ________ +amadera: desde: _________ hasta: ____________
%hupete: desde: _________ hasta: __________
Edad control de esf)nteres: urinario: _________________ anal: _____________________
Edad inicio del 1ateo: ______________ Edad inicio de la marcha: _______________________
Edad primeras palabras: ____________ ,%u&les fueron-: ______________________________
Edad emisi!n de len1ua:e articulado: ______ E:emplo: ________________________________
Ritmo " cantidad de sue2o: ______________________________________________________
Insomnio: ___________ *esadillas: _______________ Sonambulismo: ___________________
*roblemas de atenci!n: _______________ In0uietud: __________ Impulsividad: ___________
$estructividad: __________ Explosiones temperamentales: _____________________________
;ue1os t)picos actuales: __________________________________________________________
'daptaci!n escolar: ____________________________________________________________
'limentaci!n actual: ____________________________________________________________
Historia de morbilidad
Enfermedades al7r1icas: _________________________________________________________
/peraciones: __________________________________________________________________
Intolerancia alimentaria: _________________________________________________________
'fecciones or1&nicas (menin1itis, encefalitis, etc.#: ___________________________________
_____________________________________________________________________________
Febrilidad alta: _____________ 'usencias: ___________ Inconsciencia: __________________
9E%: ________________________________________________________________________
Insolaci!n: ___________ Irradiaci!n: ____________ %orriente el7ctrica: __________________
*roblemas metab!licos: _________________________________________________________
Endocrinos: ___________________________________________________________________
5asculares: ___________________________________________________________________
9umores: ____________________________________________________________________
%efal7as o +i1ra2as: ___________________________________________________________
Intoxicaciones: ________________________________________________________________
'ccidentes: ___________________________________________________________________
4ospitaliaciones: (edad, motivo, duraci!n, evoluci!n#: ________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Observaciones
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
Nombre del examinador: ________________________________________________________
*rofesi!n o actividad: ___________________________________________________________
Fecha " lu1ar de examen: ________________________________________________________

cuáles?: ________________________________ Embarazo controlado: ______ Nº semanas de embarazo: _______ Síntomas de rechazo: _____ Hipertensión: __________________ Hemorragias vaginales: ___________ Vómitos: ________ Medicamentos: ________________________________________________________________ Golpes: ____________________ Drogas farmacológicas: ______________________________ Intoxicación: ________________ Enfermedades infecciosas: ___________________________ Radiaciones: __________________________ Incompatibilidad factor Rh: _________________ Otras complicaciones: __________________________________________________________ Parto Primípara: ______ Presentación anormal: ___________________________________________ Nº de horas del parto: ______ Anestésicos: __________________________________________ Inducción: ________ Forceps: ______________ Cesárea: ______________________________ (Niño) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ ¿Color extraño?: _________ ¿Problemas respiratorios?: __________ ¿Espasmos?: __________ ¿Convulsiones?: _________ ¿Otras complicaciones?: _________________________________________________________ Desarrollo neuropsicológico Succión: __________________________ Deglución: _________________________________ Desnutrición: (edad) ________________ Pérdida importante de peso: ____________________ Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________ hasta: ____________ Chupete: desde: _________ hasta: __________ ._____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Otros familiares o personas que vivan en el hogar: ____________________________________ _____________________________________________________________________________ Antecedentes de salud física: _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Antecedentes de salud psicológica: ________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Gestación ¿Niño deseado?: _______ ¿Medidas abortivas.

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