REPBLICA DE PANAM AUTORIDAD DEL TRANSITO Y TRANSPORTE TERRESTRE FORMATO NICO Y DEFINITIVO PARA ACCIDENTES DE TRANSITO MENOR A.

FECHA LUGAR Y CLASE DE ACCIDENTE 1. Fecha:................../................/............ mes da ao

2. Lugar: a) Provincia: B) Distrito d) accidente ocurri: Centro Poblado: e) Nombre de la calle, avenida, etc.

A) Hora:

A.M
C Corregimiento

P.M
(Especifique)

(Nombre de la ciudad o pueblo)

f) Sucedi:
3. Trayecto: 4. Superficie de la Va 5. Condiciones de la Va 6. Clase de Accidente:

En Interseccin a) a) a) a) e) Recta Concreto Seca Colisin Otros b) b) b) Curva Asfalto c)

Entre Interseccin d) Tierra Buena d) d) En pendiente o en Cuesta Otros Defectuosa

( Especifique)

Humedad c)

Cada de objeto del vehculo

( Especifique)

Numero de vehculos en el accidente

B. CONDUCTOR
1. Nombre 2. No. De Cdula 3. Sexo 1. Nombre

B. CONDUCTOR

Tel.:
F

2. No. De Cdula 3. Sexo

Tel.:
F

a)

b)

Edad

a)

b)

Edad

4. Nacionalidad

4. Nacionalidad

C. PROPIETARIO
1. Propietario 2. No. de Cdula 1. Propietario 2. No. de Cdula

C. PROPIETARIO

D. VEHCULO
1. No. De Placa 2. Marca 3. Cia. De Seguro 4. No. De Pliza Ao del Vehculo Color Tipo 1. No. De Placa 2. Marca 3. Cia. De Seguro 4. No. De Pliza

D. VEHCULO
Color Tipo

Ao del Vehculo

E. INDIQUE CON UNA X LOS DAOS DEL VEHCULO

3 2

4
2

5
2

6 7
2

1
19 8

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10

15

16

17 18

11

14

13

12

11

10
2

9
NARRE BREVEMENTE LO SUCEDIDO EN EL ACCIDENTE

EN ESTE CUADRO DIBUJE LA POSICIN FINAL DE LOS VEHCULOS

El firmante: ______________________________________________de generales indicadas en el presente documento, declara bajo juramento que la informacin brindada y sus anexos es fiel a los hechos acontecidos, asumiendo las responsabilidades legales por toda falsedad u omisin. La presente y sus anexos revisten carcter de declaracin jurada y toda informacin engaosa y/o que oculte la real situacin importando una simulacin de los hechos o actos que se presenten para el resarcimiento de los daos ocasionados, ser sancionado conforme al artculo 366 del Cdigo Penal.
La elaboracin de este formato est basada en la ley No. 21 del 28 de Mayo de 2010, y su reglamentaciones que dicta medidas sobre accidentes de trnsito menores, en las vas pblicas del Pas CONDUCTOR Se considera usted Responsable en este accidente? CONDUCTOR Se considera usted Responsable en este accidente?

si
Firma: Cdula:

No
Firma: Cdula:

si

No

Inspector de la compaa de Seguro o Testigos. Firma: Firma: Cdula: Cdula:

De ser posible aportar fotografas o Videos de la escena