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algoritmo derrame pleural

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Asociación Argentina de Medicina Respiratoria Sección Neumonología Clínica

Dr. Ernesto Prieto Hospital Alemán

Algoritmo Diagnóstico del Derrame Pleural

Derrame Pleural

Exudado

Trasudado

LDH pl > del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < del L.S. LDH s LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s < 0,3

Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med Vol.346, No. 25 June 2002

>10 mm En Rx dl o en Eco??

No

Observación

Tiene ICC??

No

Tiene ICC?? No Toracocentésis Sí Toracocentésis Diurésis y observación Si persiste > 3 días Toracocentésis Sí Derrame asimétrico? Dolor?? Fiebre?? No .

Toracocentésis Trasudado ICC Sd.. Si es linfocítico pedir marcadores para TBC Si no se establece la causa. Cirrosis Etc. No. pensar en TEP Rto diferencial Glucosa Citología Cultivos Exudado .

Cardíaca Congestiva Cirrosis Hepáitica Síndrome nefrótico Hipoproteinemia marcada Diálisis Peritonea (Trasudado + Glucosa > 300)l TEP .Trasudado Insuf.

Exudado: Criterios de Light (2002) LDH pl/LDH s >0.3 Prot pl/Prot s > 0.S.5 Alb s alb pl 1.2 gr/dl . LDH s Colesterol > 60 mg/dl Colesterol > 43 mg/dl Col pl / Col s > 0.6 LDH pl > L.

glucosa Medir en suero LDH. proteínas totales. colesterol. albúmina.Exudado: pedir: FísicoFísico-químico: LDH. colesterol y glucosa pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetro Recuento celular diferencial Citología . proteínas. albúmina.

Peek. Sahn.K. The pleural cavity. Management pf parapneumonic pleural effusion. An Esp Pediatr 2001.5:1547G. BMJ 2000. Morcos. 320: 1318-1321 1318O. S.Derrame Pleural Paraneumónico T.7:193M.J.Lim. Cohen. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001.7:193-197 2001.54:272- . Resolution of Pleural Effusions.A. S.5:1547-1562 119. Asencio de la Cruz. G.54:272-282 2001. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. 119. J. Blanco González et al. Cooper. Chest 2001.

Management of parapneumonic pleural effusion.K. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001.Lim.T.7:193- Derrame pleural paraneumónico < 10 mm Ø Pequeño a moderado Severo (> ½ hemitórax) y/o loculado Tratamiento médico Toracocentesis toracostomía Drenaje completo Drenaje incompleto Buen drenaje Y resolución clínica Mal drenaje Tratamiento médico Considerar Tubo de drenaje Tratamiento médico Fibrinolisis Resuelve No resuelve Drenaje quirúrgico .7:193-197 2001.

Tratamiento médico Empiema Tratamiento quirúrgico . Glucosa. Leucocitosis) Derrame no complicado Tratamiento médico Derrame complicado Nueva toracocentesis Cont. expectoración.Rx en decúbito > 1 cm toracocentesis pH. fiebre. F-Q < 1 cm Controlar en 72 hs + Cuadro Clínico (tos.

Guía Orientativa Cuadro Clínico y radiológico pH FísicoFísico-químico Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y Anaerobios Citología .

000 a 50.Derrame Paraneumónico no Complicado pH > 7.000/ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural .20 Glucosa > 60 mg/dl Tinción de Gram (-) (Cultivos (-) (LDH < 1000 UI/ml PMN entre 10.

Derrame Paraneumónico Complicado pH < 7.20 (indica actividad bacteriana) Glucosa < 60 mg/dl (indica actividad PMN) LDH > 1000 UI/ml (indica actividad inflamatoria) PMN > 50.000/ml .

20 7.10 Tinción de Gram (+) Presencia de pus Loculación LDH > 1.Empiema Pleural pH < 7.000 UI/ml Glucosa < 40 mg/dl .

20 Derrame pleural > ½ hemitórax Derrame loculado (por ecografía o TAC) .Colocación de Drenaje Quirúrgico Pus u olor pútrido Tinción de Gram (+) Cultivos (+) pH < 7.

Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del Colágeno AR LES Sarcoidosis .

Pleuresía Reumatoidea 5% (clínicamente significativo) Derrame pequeño a moderado. unilateral Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los 3corticoides) LDH Glucosa < 40 mg % pH < 7.20 .

Lupus Eritematoso Sistémico Dolor torácico en el 45 % de los casos Incidencia: 16 al 37 % Más frecuente en sexo femenino Son pequeños y bilaterales Resuelven rápidamente con corticoides Dx: células LE. ANA pleural > 1.0 .

Sarcoidosis Incidencia de derrame pleural: 0 5% Se da sobre todo en los estadíos II y III Resuelven por lo general en 3 meses Dx: cuadro clínico y radiológico .

Window to the Pleural Space.55:981983 H.A. Management of malignant pleural effusions.22. Light. Pleural Effusion.Derrame Pleural Maligno S. Sahn.25: 1971-1977 1971- .55:9812000.6:607-615 G.22. Antunes. Malignant Pleural Effusions. Thorax 2000. Chest 1999.116:1409R. Vol 346. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001. Neville. E.6:6072001.116:1409-1415 1999.G. N Engl J Med 2002. Thoracoscopy.Colt.

Causas más frecuentes: Cáncer de Pulmón: Cáncer de Mama: Cáncer de Ovario: Cáncer Gástrico: Linfoma: 40% 25% 5% 5% 10 % .

prefiriéndose VATS Sospecha de Linfoma: citometría de flujo Marcadores tumorales: (sensibilidad 50%) pH < 7.Rendimiento diagnóstico: 70 % Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%.3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico Punción Pleural Simple en Derrames Neoplásicos .

Derrame Pleural probablemente maligno F-Q exudado Predominio linfocitario Citología (+) F-Q exudado Predominio linfocitario Citología (-) Descartar TBC Punción biopsia pleural (-) Cultivo para TBC Punción biopsia pleural (+) Tratamiento Búsqueda del T. Primitivo Tratamiento VATS VATS (-) VATS (+) Derrame Pleural de Orígen Desconocido Tratamiento .

V. Villena. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest 2002.121:4702002. Pozo. Pérez.0 Puede aumentar también en: neumonía aguda enfermedad maligna embarazo ectópico complicado hidronefrosis cirrosis hepática . F.121:470-474 Solicitarla ante sospecha de: Pancreatitis Aguda (4 al 20%) Pancreatitis Crónica Perforación Esofágica Amilasa pl / Amilasa s > 1.Amilasa Pleural V.

histoplasma Hipersensibilidad por drogas: dantrolene. bromocriptina. criptococcus.Neumotórax Enfermedades parasitarias: paragonimiasis Derrames malignos Infecciones micóticas: coccidoides. nitrofurantoína Derrame pleural por asbestosis Infarto pulmonar Churg Strauss .Eosinofilia Pleural Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) .Hemotórax .

1 . TEP.0.Derrames Pleurales Hemáticos Cálculo: Hto pleural / Hto sérico Hto pl/Hto s < 0.5: Hemotórax .2%: CA.1 no sospechoso Hto pl/Hto s 0. trauma Hto pl/Hto s > 0.

Neumonía aguda .Derrame Reumatoideo .Sd.TBC .Linfoma .TEP .Sarcoidosis .Recuento Celular Diferencial Linfocitosis: 85 al 95 % .Quilotórax .Carcinomatosis Pleural (50%) Leucocitosis: procesos agudos . de Uñas Amarillas .

6%) Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml BAAR (+) y Cultivos (+): 40% .Derrame por Tuberculosis Incidencia: 4 al 23 % Linfocitosis: linfocitos pequeños Proteínas pleurales > 4 gr/dl Gucosa < 60 mg/dl Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) ADA > 40 UI (especificidad 99.

Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBC Sospecha de Derrame TBC Punción Pleural Simple (+) (40%) Punción Pleural Simple (-) (60%) Punción Biopsia: ( Rédito al 70%) (-) VATS (90 ± 100%) (+) Tratamiento Tratamiento .

Quilotórax Color lechoso Triglicéridos > 110 mg/dl TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 Gold Standard: presencia de QM TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax .

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