HIPERTENSION EN EL EMBARAZO

DEFINICION
TENSION ARTERIAL MAYOR O IGUAL A 140 mmhg DE SISTOLICA Y/O 90 mmhg DE DIASTOLICA.
Es necesario realizar la confirmacin de estas lecturas a las 4 hs.

COMO SE DEBE TOMAR LA TENSION ARTERIAL?

Preferentemente utilizar un tensiometro de mercurio. Utilizar manguito de tamao adecuado. Si la paciente es obesa colocar la mitad de la bolsa de goma sobre el lado interno del brazo. La paciente debe estar sentada o recostada sobre su lado izquierdo. El brazo debe estar apoyado para que los msculos estn relajados. El manguito debe estar al mismo nivel del corazn. Tomar el pulso braquial. Bombear hasta que este desaparezca. Insuflar 30 mmhg mas. Liberar la vlvula lentamente.

CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDEN ELEVAR LA T.A EN PACIENTES NORMALES:

TEMOR FRIO VEJIGA LLENA EJERCICIO OBESIDAD

CLASIFICACION
Hipertensin crnica (pre-existente): hipertensin
diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestacin, o que se diagnostica por primera vez en el embarazo y no se resuelve en el posparto.

Hipertensin gestacional: hipertensin

descubierta por primera vez luego de las 20 semanas de gestacin sin proteinuria. Se diagnostica si la paciente no desarrolla preeclampsia y la TA retorna a valores normales dentro de las 12 semanas posparto. (6 semanas segn otros autores)

asocia con hipertensin y proteinuria. Hay cambios isquemicos que afectan placenta, rin, hgado, cerebro y otros rganos. Puede ser : LEVE: TA mayor 140/90 a 159/109. Proteinuria de 24 hs. menor a 2 grs. SEVERA: TA mayor 160/110. proteinuria de 24 hs. Mayor de 2 grs.

Preeclampsia: desorden multisistemico que se

Preeclamsia sobreimpuesta a hipertensin crnica: aparicin de proteinuria sobre un proceso

hipertensivo previo y que desaparece en el posparto.

con una preeclampsia.

Eclampsia: una o mas convulsiones en asociacion

DIAGNOSTICO
Anamnesis orientada a la patologa. Registro rutinario de tensin arterial. Exmenes de laboratorio. Proteinuria de 24hs: proteinuria se define como la presencia de 300 mg o mas en una muestra de orina recolectada a brocal durante 24hs. Tiras reactivas: 2-3 x ACIDO SULFOSALICILICO: 1cm de orina de la paciente -0.5cm de ac. Sulfosalicilico al 3% se agita y se observa el cambio de coloracin. Transparente: no hay proteinuria Turbio: proteinuria Coagulado como clara de huevo: proteinuria masiva ECG y evaluacin cardiologica. Fondo de ojo. Ecografia renal.

LABORATORIO

CONDUCTA
Medidas no farmacolgicas: Se recomiendan en mujeres con TA sistlica de 140-150/90-99 mmhg. Reposo en cama: no hay evidencia que mejore el resultado del embarazo. Reduccin de peso: no se recomienda. Restriccin de sodio: la dieta debe ser normosodica y normoproteica. Se indica cocinar con escasa sal.

Suplemento de calcio: se demostr una reduccin de incidencia de hipertensin. Reduccin del riesgo de preeclampsia. Terapia con bajas dosis de aspirina: No es eficaz para la prevencin del retardo de crecimiento intrauterino y de la mortalidad perinatal .

Se inicia tratamiento con registros de T.A diastolica mayor de 100 mmhg.

ALFA METIL DOPA: 500 a 2000 mg da. Agonista alfa 2

adrenergico central. Suele ser de primera eleccin. Reduce la TA a las 6-8 hs de la primer dosis va oral. Sequedad de boca, somnolencia, hepatotoxicidad, positividad de la prueba de cooms. Puede administrarse durante la lactancia. ATENOLOL: bloqueante B1 cardioselectivo. Produce un descenso significativo de la TA. Es recomendada como droga de segunda eleccin. Dosis de 50-100 mg/da.

NIFEDIPINA: Bloquea los canales lentos de calcio a nivel celular.

Produce un descenso de la TA diastolica en un 20%. Inicio de accion a los 20 minutos. Dosis 20 mg/da. . Bloqueante de los canales de calcio.

LOS IECA SE ENCUENTRAN TOTALMENTE CONTRAINDICADOS YA QUE TIENEN EFECTO TERATOGENICO. compromiso del sistema renal fetal
Oligoamnios Deformaciones de los miembros, craneofaciales, hipoplasia pulmonar, RCIU, prematurez

Preeclampsia grave

ECLAMPSIA
La eclampsia puede manifestarse antes, durante y luego del parto. SINTOMAS PREMONITORIOS: Cefalea severa persistente Cambios visuales Dolor epigastrico Nauseas-vomitos Alteraciones mentales transitorias LOS SINTOMAS PREMONITORIOS SOLO ESTAN PRESENTES EN EL 50% .

CONVULSIONES
MECANISMOS IMPLICADOS EN SU ETIOLOGIA: Edema cerebral Hemorragia cerebral Infarto cerebral Vasoespasmo cerebral Alteraciones metablicas Coagulopatia intravascular cerebral Encefalopata hipertensiva

EPISODIO CONVULSIVO TIPICO

Se inicia con fasciculaciones musculares peribucales. Rigidez corporal con contracciones musculares tonicas generalizadas que duran entre 15-20 segundos. Contraccion y relajacion sucesiva rpida durante 1 minuto.

COMPLICACIONES DE LA ECLAMPSIA
Hellp 1.8-9.8% Abruptio placentae 1.2-9.8% CID 1.2-21% IRA 2.9-10.1% Edema pulmonar 1.9-5% Neumona aspirativa 1.4-4.3% Paro cardiorrespiratorio 2-8.9% Trastornos neurolgicos 2.5-8.7%

TRATAMIENTO
Asegurar la via area. Aspirar faringe. Administrar oxigeno. Colocar sonda Foley para medir diuresis.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
T.A sistlica mayor de 170mmhg y diastolica mayor de 110 mmhg. Prevenir accidente cerebrovascular,y la encefalopata, la hemorragia y la ICC. Mantener la T.A en 140/150 90/100

FARMACOS:
HIDRALAZINA: 5 mg, luego bolos IV de 5-10 mg cada 20 minutos hasta obtener una respuesta satisfactoria. Dosis mxima 40 mg. Su efecto se inicia a los 20-30 minutos.Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs. Efectos colaterales maternos: rubor, cefaleas, nauseas y vmitos.

LABETALOL: bolos IV repetidos. La dosis inicial es de 20 mg y si no se observa respuesta pueden administrarse 40 mg y luego 80 mg cada 10-20 minutos hasta llegar a una dosis mxima de 300 mg. Tiene menos efectos adversos, inicio de accion mas rpido y disminucion progresiva de la T.A.

NIFEDIPINA: dosis oral inicial de 10-20 mg. Puede repetirse cada 20-30 minutos de ser necesario. La dosis total no debe ser mayor de 120 mg en 24 hs. CLONIDINA: Agonista alfa adrenergico que acta a nivel central. bolo de 0.15 mg EV y luego 0.75 mg en 500 de sol. Dxt al 5% a 7 gotas minuto. Se considera respuesta satisfactoria cuando hubo descenso de la TA sistlica en 30 mmhg y 20 mmhg en la diastolica.

NITROPRUSIATO DE SODIO:

Es un vasodilatador. Se metaboliza en el msculo liso a su forma activa, el oxido ntrico. Debe administrarse con bomba de infusin continua. 50 gammas en 500 cc dextrosa al 5% iniciando a 0.25 gammas por kilo minuto. No debe emplearse por mas de 48 hs.

SULFATO DE MAGNESIO
Aparente efecto vasodilatador por relajante del msculo liso vascular incluyendo la vasculatura periferica y del utero. Bloque los receptores NMDA (Nmetilasoartato) los cuales son activados en respuesta a la asfixia y por flujo de calcio provocan destruccin celular.

PREVENCION DE LAS CONVULSIONES

Dosis de ataque: bolo IV lento de 4 a 6 gr. de SO4MG diluido en 10 cc dextrosa al 5%.

Mantenimiento:
20 gr. de SO4MG en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 gotas minuto ( infusin de 1 gramo/hora). Continuar la administracin hasta 24 hs de desaparecidos los sntomas. Si las convulsiones se repiten se puede administrar el bolo EV de 2.25 g.

ESQUEMA IM
Bolo EV lento de 5 g diluido en 10cc de dxt al 5%. Aplicar 10 grs IM. Continuar con 5 grs cada 4 horas por 24 horas.

TOXICIDAD DEL SULFATO DE MAGNESIO

EL TRATAMIENTO CONTINUA SOLO SI: REFLEJO ROTULIANO PRESENTE FRECUENCIA RESPIRATORIA MAYOR A 16 MINUTO GASTO URINARIO POR HORA 25 ML

El GLUCONATO DE CALCIO SE ADMINISTRA A RAZON DE 1 G EV.

CRITERIOS DE INTERNACION
Tensin arterial igual o mayor de 169/ 109 mmhg o presencia de sntomas. Fracaso de tratamiento farmacolgico. RCIU Signos de sufrimiento fetal: oligoamnios severo, doppler patolgico. Proteinuria mayor a 3gr da.

PARTO INMEDIATO
Eclampsia recurrente Plaquetas menor de 100.000 TGO/TGP elevadas x2 con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. Edema pulmonar Deterioro renal ( creatinina1 mg) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Cefalea severa y/o trastornos visuales

CONDICIONES FETALES
DESACELERACIONES VARIABLES GRAVES O TARDIAS REPETIDAS INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO MENOR DE 2 PESO FETAL ESTIMADO POR ECOGRAFIA MENOR AL PERENTILO 5 FLUJO UMBILICAL RREVERSO

SINDROME HELLP
Variante de la preeclampsia severa asociada ala destruccin microangiopatica de eritrocitos y plaquetas. Principal mecanismo fisiopatologico: lesin endotelial. Predisposicin en edad media de 25 aos, raza blanca y multparas. Se presenta : 18% en embarazadas de termino 15% en segundo trimestre 8% entre las semanas 17-20 7% entre las semanas 20-26

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
HEMOLISIS: extendido perifrico anormal bilirrubina total 1.2mg/dl y deshidrogenasa lctica mayor de 600 U/l. AUMENTO DE LAS ENZIMAS HEPATICAS BAJO RECUENTO DE PLAQUETAS: menor de 1000.000/mm3

la presencia del sindrome HELLP se asocia a :

Incremento de la mortalidad (1%) Morbilidad materna por edema agudo de pulmn (8%) Falla renal aguda ( 3%) CID (15%) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta( 9%) Hemorragia o falla heptica ( 1%) SDRA Sepsis y accidente cerebrovascular

LA MORBILIDAD NEONATAL DEPENDE DE LA EDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DEL PARTO La mortalidad perinatal oscila entre el 7-20 % El porcentaje de partos prematuros se aproxima al 70 %.

LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS TIENEN RIESGO DE:

 Sindrome de dificultad

respiratoria  Displasia broncopulmonar  Hemorragia intracerebral  Enterocolitis necrotizante

FINALIZACION DEL EMBARAZO

34 SEMANAS O MAS: finalizar. MENOR A 34 SEMANAS: no hay acuerdo. Algunos indican administrar corticoides y terminar 24 horas despus. Otros proponen continuar hasta la aparicin de una indicacin materna o hasta alcanzar la maduracin pulmonar fetal.

USO DE CORTICOIDES
REGIMENES RECOMENDADOS:
o BETAMETASONA: 12 MG IM CADA 24

HORAS. 2 DOSIS. o DEXAMETASONA: 4 MG POR VIA IM. CADA 8 HORAS. 6 DOSIS. REALMENTE ATRAVIESAN LA PLACENTA Y TIENEN ESCASA ACTIVIDAD MINERALOCORTICOIDE.

LOS CORTICOIDES TAMBIEN PUEDEN UTILIZARSE PARA MEJORAR LOS PARAMETROS DE LABORATORIO: DEXAMETASONA 10 MG IM CADA 612 HS POR 2 DOSIS MAS 5-6 MG IM CADA 6-12 HS POR 2 DOSIS MAS.