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Tema 1. Introduccin a la Estimulacin Cognitiva.

Julia Garca Sevilla

Tema 1. INTRODUCCIN A LA ESTIMULACIN COGNITIVA

1. Estimulacin Cognitiva: Definicin y concepto


El ser humano cuenta con una serie de capacidades (cognitivas, funcionales, motoras, emocionales y psicosociales) que le permiten su adaptacin al entorno y dar respuesta a las exigencias de ste. Cada una de ellas tiene un papel especfico en dicho proceso de adaptacin. Por ejemplo, gracias a las capacidades motoras podemos andar, caminar, realizar, en definitiva, cualquier tipo de accin que implique movimiento, de una forma coordinada. En el caso concreto de las capacidades cognitivas, stas nos permiten llevar a cabo actividades tales como reconocer a las personas que nos rodean, imaginar lo que voy a hacer maana, o recordar lo que hice el da anterior. Cualquier capacidad humana se caracteriza, entre otras cosas, por poder ser mejorada a travs de la experiencia y la prctica. Pues bien, la Estimulacin Cognitiva se define como el conjunto de tcnicas y estrategias que pretenden optimizar la eficacia del funcionamiento de las distintas capacidades y funciones cognitivas (percepcin, atencin, razonamiento, abstraccin, memoria, lenguaje, procesos de orientacin y praxias) mediante una serie de situaciones y actividades concretas que se anticuan y estructuran en lo que se denominan Programas de Estimulacin. La Estimulacin Cognitiva puede ser aplicada a cualquier individuo, puesto que cualquiera de nosotros podemos mejorar nuestras capacidades para ser ms hbiles y diestros. En estos casos, los objetivos de este tipo de intervencin son: a) desarrollar las capacidades mentales; y b) mejorar y optimizar su funcionamiento. Ejemplos de este tipo de intervenciones son los programas de estimulacin temprana en la infancia, los programas o talleres de mejora de la memoria en la tercera edad, o ciertos programas para la mejora de habilidades visoespaciales o de la concentracin en el mbito deportivo. En todos estos

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casos, se pretende activar, estimular y entrenar determinadas capacidades cognitivas y los componentes que la integran, de forma adecuada y sistemtica, para transformarlas en una habilidad, un hbito y/o una destreza. Ahora bien, la Estimulacin Cognitiva tambin tiene un objetivo teraputico, puesto que diversas poblaciones manifiestan algn tipo de retraso, alteracin, dficit o deterioro cognitivo importante y significativo. Dichos sntomas son considerados en ocasiones como fundamentales y definitorios en el diagnstico de una discapacidad o patologa. Es el caso, por ejemplo, de enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer, donde la Estimulacin Cognitiva es una de las tcnicas de intervencin cada vez ms consolidada. En otras ocasiones, como por ejemplo en la esquizofrenia, los dficits o alteraciones cognitivas no son sntomas primarios, pero cada vez cobran mayor importancia y presencia en el curso de la discapacidad o trastorno, hasta el extremo de que la Estimulacin Cognitiva pasa a ser una tcnica de intervencin complementaria importante. Finalmente, esta disciplina tiene un papel ms secundario y, posiblemente poco estudiado hasta estos momentos en casos como el abuso de sustancias, el maltrato infantil, o el curso de ciertas enfermedades como el cncer. En estos casos, los objetivos teraputicos ms importantes de la Estimulacin Cognitiva seran los siguientes: a) mejorar el funcionamiento de las funciones cognitivas que presentan algn tipo de retraso; b) rehabilitar y recuperar funciones y capacidades que han sufrido algn dficit; o c) enlentecer el deterioro de ciertas funciones producido por algn tipo de proceso neurodegenerativo. La Tabla 1 describe las poblaciones donde la Estimulacin Cognitiva tiene cada vez un papel ms significativo y se utiliza con mayor frecuencia. 1.1. Acepciones y precisiones terminolgicas El trmino Estimulacin Cognitiva ha recibido denominaciones diversas que en ocasiones han sido consideradas como sinnimas: entrenamiento cognitivo, intervencin cognitiva, rehabilitacin cognitiva, neurorehabilitacin, etc. Sin embargo, no todos estos trminos quieren decir lo mismo y, aunque en muchas ocasiones se utilizan de forma indiferenciada, existen matizaciones conceptuales importantes que a veces hacen que no puedan ser consideradas como sinnimos. Una de estas primeras acepciones es el de entrenamiento cognitivo, trmino considerado 2

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por la mayor parte de la comunidad cientfica como el referente ms importantes de lo que es la Estimulacin Cognitiva. El concepto de entrenamiento cognitivo parte de la premisa de que las capacidades cognitivas, al igual que las motoras, responden positivamente al ejercicio constante y repetido incrementndose su funcin. Desde este punto de vista, se establece una metfora muy didctica en la que se considera que el cerebro es un msculo que necesita accin, y que la Estimulacin Cognitiva es, en definitiva, una forma de gimnasia mental estructurada y sistematizada que tiene por objetivo ejercitar las distintas capacidades cognitivas y sus componentes, combinando tcnicas clsicas de rehabilitacin, del aprendizaje, y actividades pedaggicas. No se interesa, pues, por otras dimensiones del psiquismo humano tales como la emocional y/o la conductual, salvo de una forma secundaria.
Tabla 1. Campos de aplicacin ms importantes de la Estimulacin Cognitiva. Infancia Retraso infantil: problemas de adquisicin del lenguaje, retraso psicomotor, etc. Envejecimiento sin deterioro cognitivo. Enfermedades neurodegenerativas: demencias, esclerosis mltiple, etc. Dao cerebral adquirido: traumatismos cranoenceflicos (TCE), accidentes cerebrovasculares (ACV), tumores cerebrales, etc. Trastornos psiquitricos: esquizofrenia, TDA-H. Trastornos generalizados del desarrollo: autismo, sndrome de Asperger, etc. Discapacidad (sensorial e intelectual): hipoacusia, sndrome de Down, etc. Dificultades de aprendizaje escolar: dificultades de escritura, discalculia, dislexia, etc.

Otros: estrategias, tcnicas y hbitos de estudio, entrenamiento deportivo,


etc.

Mientras que el concepto de entrenamiento cognitivo tiene bsicamente una connotacin metodolgica, como veremos ms detenidamente en el tema 2, existen otras acepciones ms conceptuales cuyo origen proviene de su aplicacin en el tratamiento en ciertos campos de aplicacin. Es el caso de los conceptos de rehabilitacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgica, que cobran especial auge en la dcada de los 90 como una

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de las nuevas concepciones en el tratamiento de las enfermedades neurolgicas. Ambos trminos, por su origen neurocientfico, parten de principios de las neurociencias tales como que el cerebro lesionado contina teniendo la capacidad de aprender (neuroplasticidad), y de que la prctica y la repeticin (entrenamiento) son los dos pilares claves en los que se apoya la rehabilitacin. La rehabilitacin cognitiva se define como el conjunto estructurado de actividades teraputicas especialmente diseadas para re-entrenar las habilidades de aquellos individuos que han sufrido algn tipo de dficit cognitivo tras una lesin o enfermedad (sea el dao cerebral estructural o funcional). Desde este punto de vista, la utilizacin del prefijo re- parece indicar que se trata de una funcin que se ha desarrollado adecuadamente pero que, en un momento determinado se pierde, por lo que el trabajo se orienta a recuperar lo perdido. Y, en consecuencia, el trmino rehabilitacin no sera adecuado para aplicarse a enfermedades neurodegenerativas, en las que la intervencin va destinada a enlentecer lo ms posible el proceso neurodegenerativo, pero no a recuperar lo perdido; o, por ejemplo, a casos de discapacidad intelectual, en los que no ha habido una prdida de una funcin desarrollada normalmente, sino que la disfuncin est desde el momento del nacimiento. Sin embargo, desde un punto de vista conceptual ms amplio hay personas que aplican el trmino rehabilitacin cognitiva a cualquier persona que haya sufrido alteraciones o dficits cognitivos: traumatismo craneoenceflico, accidente cerebrovascular, enfermedad de Alzheimer y otras demencias, esclerosis mltiple, desordenes de ansiedad y pnico, esquizofrenia, dficit de atencin con o sin hiperactividad, problemas de aprendizaje, enfermedad de parkinson y otros trastornos del movimiento, discapacidad intelectual, etc. Ello ha dado lugar a mltiples definiciones de lo que es la rehabilitacin cognitiva. Algunos autores prefieren utilizar el trmino programas de intervencin, cuando el trmino se utiliza en su acepcin ms amplia, pero el trmino rehabilitacin cognitiva est mucho ms difundido y aceptado por la comunidad cientfica (Ginarte, 2002). En cualquiera de los casos, algunas de las caractersticas ms importantes del concepto de rehabilitacin cognitiva son las siguientes: a) Tiene un carcter teraputico, connotacin que no tiene el concepto de Estimulacin Cognitiva que, como hemos visto, se aplica cualquier tipo de poblacin, tenga o no problemas cognitivos.

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b) Precisamente por ese carcter teraputico, los programas de rehabilitacin cognitiva suelen ser programas especficos de tratamiento. Desde el punto de vista de la rehabilitacin cognitiva no existen casos "generalizados", cada caso es "individual", y por lo tanto los programas de rehabilitacin estn adaptados al tipo y tamao de la lesin, la edad del paciente, etc. c) Estos programas se fundamentan muy especialmente en los principios del entrenamiento cognitivo. Y, como partimos de una prdida o alteracin de algo que funcionaba adecuadamente, a veces se utiliza el trmino de re-entrenamiento (retraining) cognitivo. Buena parte de los programas de rehabilitacin cognitiva se incluyen en un contexto de actuacin ms amplio que recibe el nombre de rehabilitacin neuropsicolgica. La finalidad de la rehabilitacin cognitiva es la de mejorar el funcionamiento adaptativo y la calidad de vida del paciente, y permitir tanto a stos como a sus familiares manejar, sobrellevar o reducir los dficit cognitivos, los problemas conductuales y las alteraciones de la personalidad de las personas que han sufrido una lesin cerebral. Puesto que el objetivo ltimo de la rehabilitacin es mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto fsico como en los aspectos psicolgico y social, se han incluido en el contexto de la rehabilitacin no slo las variables de naturaleza cognitiva, sino tambin las afectivocomportamentales y psicosociales. Por ello, el tratamiento neuropsicolgico va dirigido a: 1 2 la esfera cognitiva, que es el quehacer ms especfico de la rehabilitacin cognitiva. la esfera neuroconductual, encaminada a la modificacin de conductas desadaptativas originadas por lesiones o disfunciones cerebrales 3 la esfera psicosocial, orientada a la readaptacin profesional y la reinsercin social, familiar y laboral del paciente portador de una lesin o disfuncin cerebral. En este sentido, el trminos rehabilitacin cognitiva es algo ms restringido que el de rehabilitacin neuropsicolgica, si bien el especialista en rehabilitacin cognitiva tiene en cuenta y maneja la esfera conductual y psicosocial en la mayor parte de sus actuaciones. Finalmente, no queremos finalizar este apartado sin analizar otras acepciones que han surgido, precisamente, al hilo de algunas de las reflexiones que hemos hecho en torno al concepto de rehabilitacin cognitiva, pero que parten de los mismos presupuestos que sta; a saber: neuroplasticidad, ejercicio, y estimulacin personalizada.

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Una de ellas es la de intervencin cognitiva. Ya hemos indicado que algunos autores prefieren utilizar el trmino programas de intervencin, cuando el trmino rehabilitacin cognitiva se utiliza en su acepcin ms amplia. El concepto de intervencin cognitiva proviene fundamentalmente del campo de la psicogerontologa y de las demencias, si bien tambin se utiliza en algunos otros contextos clnicos. En el caso concreto de las demencias, quienes utilizan esta acepcin acentan la idea de que la intervencin cognitiva: a) hace referencia al conjunto de mtodos y estrategias cognitivas que pretenden optimizar la eficacia del rendimiento de este tipo de pacientes, abarcando todos los aspectos cognitivos emocionales y conductuales- del sujeto; y que b) la intervencin en este caso se entiende que no se reduce a ejercicios de rehabilitacin de las capacidades neuropsicolgicas y, de hecho, algunos programas utilizan los ejercicios cognitivos no tanto para incrementar las capacidades cognitivas, sino como un soporte de dinmica de grupo en el sentido de facilitar la expresin de los recursos cognitivos, afectivos y sociales de los participantes (Pea-Casanova, 1999). La segunda acepcin a la que nos referimos es la conocida con el nombre de psicoestimulacin, un trmino que tambin proviene del campo de la psicogerontologa. La psicoestimulacin cognitiva se define como un conjunto de estmulos generados por la neuropsicologa teraputica o intervencionista con el fin de una rehabilitacin (Deus, 2006; Trraga y Boada, 2000). En esta definicin, el concepto de rehabilitacin se utiliza en su acepcin ms amplia puesto que, si hemos indicado que la rehabilitacin pretende restaurar o recuperar en mayor o menor medida una funcin/nes cognitiva/s especfica/s alterada/s, la psicoestimulacin nicamente persigue maximizar las funciones cognoscitivas preservadas y/o residuales del paciente con el fin de enlentecer el curso de la enfermedad y no con la finalidad de alcanzar el ptimo funcionamiento premrbido.

2. Justificacin y fundamentacin de la disciplina


2.1. Plasticidad cerebral y capacidad de aprendizaje Durante siglos, el sistema nervioso central ha sido considerado como una estructura

terminada y definitiva tras su desarrollo embrionario, y por lo tanto, inmutable e irreparable desde el punto de vista funcional y anatmico. Sin embargo, desde mediados del siglo XX, hay un gran cmulo de datos cientficos que avalan su plasticidad cerebral o 6

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neuroplasticidad, es decir, su capacidad adaptativa para modificar su propia organizacin estructural y su funcionamiento en respuesta a los acontecimientos del entorno. Desde este punto de vista, la Estimulacin Cognitiva parte de dos presupuestos bsicos: 1) Que el cerebro es fundamentalmente plstico, es decir, susceptible de modificar su estructura y su funcionamiento bajo condiciones apropiadas. Si dichas condiciones se producen aumenta el nmero de conexiones entre las neuronas cerebrales, y eso se manifiesta en una mayor y mejor adaptacin del individuo al medio. 2) Que las diversas capacidades que poseemos no dependen slo de factores genticos y hereditarios, sino del aprendizaje y de la interaccin continua que el individuo establece con el ambiente. Esto es importante tenerlo en cuenta porque implica que se pueden modificar y mejorar con la prctica. El hecho de que la interaccin del organismo con su ambiente modela al cerebro se ha demostrado tanto en sujetos humanos como en animales. As, por ejemplo, diversos estudios realizados con roedores han evidenciado que cuando stos son sometidos a una mayor estimulacin sensorial, motora y cognitiva se incrementa la talla de las neuronas, la ramificacin de sus dendritas, el nmero de sinapsis por neurona, etc. En el caso de los seres humanos, la neuroplasticidad es un fenmeno que se evidencia a lo largo de todo su desarrollo ontogentico, si bien es mucho ms evidente durante la infancia -en esta etapa es cuando tiene lugar la maduracin intensiva del organismo, y en particular del cerebro- y va disminuyendo a lo largo de la vida. Pero la plasticidad cerebral es un fenmeno que se evidencia tambin en casos de dao cerebral y de deterioro cognitivo. En los casos de dao cerebral se entiende por neuroplasticidad la respuesta que da el cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones y reestablecer el equilibrio alterado, despus de una lesin. Se asume que la plasticidad cerebral permite una reestructuracin funcional del sistema daado, y que las reas no afectadas por la lesin pueden asumir tales funciones. En efecto, recientes investigaciones han demostrado que las secuelas de un dao cerebral son en cierta forma reversibles, y que el cerebro posee la capacidad para renovar o reconectar sus circuitos neuronales. Por lo tanto, salvo casos de afectacin y/o deterioro cognitivo muy graves, debido a la gran prdida de neuronas y falta de conexiones sinpticas, los sujetos son capaces de aprender (Calero, 2004; Zamarrn, Trragay Fernndez-Ballesteros, 2008). Por qu importante el concepto de plasticidad cerebral para la Estimulacin Cognitiva?

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Desde el punto de vista de la Estimulacin cognitiva, el concepto de plasticidad cerebral es importante porque, bajo el efectos de estimulaciones apropiadas y constantes, llevando a cavo una prctica y una repeticin sistematizadas, el cerebro puede modificar favorablemente en su estructura y su funcionamiento, ofreciendo la posibilidad de optimizar el rendimiento y las capacidades cognitivas; en definitiva, puede aprender. En concreto: a) En los casos de desarrollo infantil, las capacidades que va adquiriendo el nio durante su desarrollo no son producto solamente de la maduracin a nivel neurolgico, sino que en gran medida son el resultado de la interaccin del nio con el medio, de su estimulacin y educacin. Cuanto mayor sea la estimulacin que recibe, ms completa ser su organizacin neurolgica y mejores expectativas al nivel de capacidades y habilidades. En este sentido cobra especial importancia la estimulacin precoz en la primera infancia, fundamentalmente decisiva despus de la evaluacin diagnstica de un retraso o dficit. b) En los casos de un progresivo deterioro -envejecimiento, enfermedades neurogonitivas- la estimulacin cognitiva incrementa la reserva cognitiva, dado que mediante entrenamientos especficos se mejoran o se restauran capacidades cognitivas de forma que el deterioro puede ralentizarse y tambin retardar sus efectos sobre el funcionamiento en la vida diaria del paciente. c) En los casos de dao cerebral, la rehabilitacin no puede poner a funcionar el tejido daado, pero s puede establecer nuevas conexiones entre neuronas y activar otras que slo estn inhibidas1, o conseguir que otras reas cerebrales asuman la funcin perdida. Esta posibilidad de estimular o manipular reas del cerebro para recuperar las funciones perdidas, un proceso conocido como reorganizacin cortical. A partir de la dcada de los setenta del pasado XX comienzan a aparecer los primeros programas de rehabilitacin cognitiva en la prctica clnica dirigidos a pacientes con dao cerebral que parten de la neuroplasticidad como base biolgica de la rehabilitacin o intervencin cognitiva. Una de las metas esenciales de estas investigaciones ha sido determinar si la modificacin y potenciacin de la plasticidad puede suponer un beneficio

Despus de una lesin siempre hay una zona que queda inhibida aunque no est daada. A veces esta zona permanece inactiva durante mucho tiempo si no se trata de manera eficaz.

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teraputico en el tratamiento de los dficits cognitivos. La respuesta a esta cuestin es que, si bien son muy escasos los estudios que han logrado demostrar objetivamente la existencia de cambios neuroplsticos a partir de la intervencin cognitiva, muchos han demostrado la efectividad de estos programas en el plano cognitivo y funcional. 2.2. El concepto de arquitectura funcional de la mente Desde el mbito de la Psicologa y la Neuropsicologa Cognitivas, una de las caractersticas ms importantes del sistema cognitivo es el ser es un sistema complejo y dinmico que posee una determinada estructuracin, esto es una determinada Arquitectura funcional. Con ello queremos decir que: a) Las distintas funciones cognitivas que componen el sistema cerebral no suelen ser sistemas unitarios, sino que se dividen en una serie de componentes o mdulos. Es lo que se conoce con el nombre de modularidad funcional de la mente. Por ejemplo, la memoria es una funcin psicolgica que incluye componentes tan distintos como son la memoria inmediata, la memoria de trabajo, la memoria procedimental, la memoria semntica, la memoria prospectiva, etc. b) En la medida de lo posible, es necesario conocer cmo operan los distintos componentes de cada una de estas funciones. c) En ocasiones est claro que la mente funciona como un sistema modular. Por ejemplo, la Neuropsicologa cognitiva evidencia cmo un paciente puede utilizar objetos de manera apropiada pero no nombrarlos, lo que nos sugiere que existen mdulos independientes para el conocimiento de los nombres familiares y para la representacin semntica de la funcin de dichos objetos. Pero el concepto de modularidad funcional no significa que cada una de las funciones cognitivas as como sus distintos componentes tengan ser consideradas como compartimentos estanco. Por el contrario, se caracterizan por estar organizadas e interrelacionadas entre s en muchas ocasiones. Por ejemplo, una actividad perceptiva como es el reconocimiento de los objetos requiere, adems de la percepcin de la apariencia de las imagines visuales, el conocimiento semntico sobre ellas, esto es, la activacin de la memoria semntica. Cmo se aplican estos presupuestos al mbito de nuestra disciplina? La Estimulacin 9

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Cognitiva asume el punto de partida de que la mente tiene una determinada arquitectura funcional. Desde este punto de vista: a) Precisa partir de una determinada estructura cognitiva explcita, esto es, precisa establecer cules son cada una de las funciones cognitivas y que componentes y subcomponentes tienen. Dichas funciones cognitivas son conceptualizadas como capacidades, tal y como hemos visto al principio del tema. b) Elabora todo un conjunto de actividades y estrategias de intervencin encaminadas a entrenar especficamente cada uno de esos niveles cognitivos. Dichas actividades y estrategias han de tener en cuenta esa arquitectura funcional bsica subyacente y construirse de forma que intente estimular slo determinados componentes y no otros. Por ejemplo, si lo que se pretende entrenar de forma muy especfica son procesos de discriminacin perceptiva utilizando caras, debern utilizarse tareas con rostros desconocidos, una actividad visoperceptual desligada de la memoria y de los afectos, y por lo tanto ms superficial y especfica relacionada con actividad de las reas de asociacin visual y con la construccin del percepto facial; el reconocimiento de rostros familiares, por el contrario, tiene que ver con la evocacin de procesos mnsicos y afectivos asociados al acto visoperceptual, siendo una tarea mucho ms profunda y probablemente relacionada con la actividad de un mayor nmero de regiones cerebrales (p.ej., corteza visual, reas de asociacin, estructuras de memoria, estructuras del sistema lmbico y regiones prefrontales). c) Puesto que hemos visto que a veces un enfoque modular en un sentido estricto no explica el funcionamiento de ciertas funciones psicolgica, es difcil que un ejercicio o actividad de estimulacin cognitiva sirva para estimular un aspecto funcional nico y concreto, y es muy probable que implique la activacin de diversas capacidades o componentes de dichas capacidades. Realizar un juego de clasificacin de cartas, por ejemplo, se considera una actividad cognitiva prototpica para estimular uno de los componentes de las funciones ejecutivas; sin embargo, al realizar esta actividad se ponen en juego otros componentes cognitivos como son el reconocimiento de objetos y las capacidades semnticas.

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Un problema importante es que no existe una sola manera de conceptuar el sistema cognitivo, sus funciones y sus componentes. Este hecho, que se evidencia prcticamente en cualquier mbito de la Psicologa (bien es sabido la proliferacin de distintos modelos tericos para explicar el funcionamiento cognitivo) provoca la existencia de muy diversas clasificaciones en Estimulacin Cognitiva de las capacidades cognitivas y sus componentes. De hecho, la mayora de los programas de Estimulacin Cognitiva que se utilizan no presentan ninguna estructura cognitiva explcita o, por lo menos, sta no se ha publicado. Sin embargo, cada vez hay mayores excepciones.2 Uno de nuestros objetivos es, precisamente, elaborar una taxonoma de las distintas capacidades cognitivas y de sus componentes. Los modelos que provienen de la Psicologa y la Neuropsicologa Cognitivas nos pueden ayudar a determinar los diferentes componentes de las capacidades cognitivas y establecer la jerarqua de las tareas a realizar. En el Cuadro 1 ofrecemos la clasificacin que vamos a seguir en la asignatura, y que veremos ms detenidamente en el bloque II de la asignatura.
Cuadro 1. Capacidades cognitivas y componentes
PERCEPTIVAS Reconocimiento perceptivo Discriminacin perceptiva Funciones visoespaciales Esquema corporal ATENCIN Orientacin Amplitud Atencin focal y selectiva Flexibilidad Atencin distribuida Atencin sostenida Inhibicin LENGUAJE Fonolga PRAXIAS Constructivas Ideatorias Ideomotoras ORIENTACIN ESPACIO TEMPORAL Espacio Tiempo Persona

CAPACIDADES COGNITIVAS

Capacidad lxico-semntica Sintaxis Discurso Pragmtica

MEMORIA Memoria inmediata/reciente Memoria de trabajo MLP episdica MLP semntica Memoria procedimental Memoria prospectiva

RAZONAMIENTO Categorizacin Abstraccin de semejanzas y diferencias Relaciones analgicas Razonamiento lgico

FUNCIONES EJECUTIVAS Organizacin Planificacin Flexibilidad Iniciativa

Uno de los programas de intervencin cognitiva que, por ejemplo, parte de una determinada arquitectura mental asumida, descrita y explicitada por el autor del programa es Activemos la mente, elaborado por Pea-

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3. Recursos y materiales
Si bien lo ms definitorio de la Estimulacin Cognitiva no son los materiales y recursos con los que cuenta, sino la forma de sistematizada y estratgica en que son utilizados, vamos a dedicar este apartado a describir cules son los que se usan con mayor frecuencia, y los que mejor definen o describen lo que es nuestro campo de actuacin. Los materiales que podemos utilizar para estimular las funciones cognitivas son muchos y variados: desde objetos de la vida cotidiana, pasando por juegos y juguetes piscoeducativos y de estrategia, cuadernos de pasatiempos, etc., hasta material ms especializado como lminas de imgenes, cuadernos de ejercicios y programas de estimulacin cognitiva. Asimismo, el soporte y el formato de presentacin puede ser muy diverso: materiales visuales que codifican sus mensajes a travs de representaciones icnicas, materiales auditivos que emplean el sonido como la modalidad de codificacin predominante, materiales verbales que se basan en el uso del lenguaje (dgitos, letras, palabras, historias), etc. Contar con esta diversidad de materiales es importante en nuestra disciplina por una doble razn. En primer lugar, porque disminuye la monotona, y por lo tanto aumenta la motivacin del sujeto y su posible rendimiento cuando el sujeto tiene que realizar durante una misma sesin varias actividades consecutivas; y en segundo lugar, porque hay veces en que es incluso necesario utilizar una modalidad de materiales y no otro. Este fenmeno de especificidad en la presentacin y formato de los materiales se produce, por ejemplo, en pacientes con dao en la regin temporal izquierda, que tienen problemas para recordar material verbal, pero no visuoespacial. Por lo tanto, es importante tener en cuenta en qu formato vamos a presentar el material. A continuacin vamos a describir algunos de los recursos y materiales ms utilizados. 3.1. Lminas y tarjetas de estimulacin Las lminas y tarjetas de estimulacin son un tipo de material que consiste en presentar imgenes o escenas, normalmente dibujos o fotografas, a partir de las cuales se exige al sujeto realizar algn tipo de actividad. Algunas de las ms frecuentemente utilizadas son: a) Lminas que presentan un objeto nico. En estos casos, la actividad cognitiva ms
Casanova en 1999.

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prototpica suele ser de reconocimiento perceptivo, pidindole al sujeto que informe de que objeto se trata. En otras ocasiones, se estimulan los procesos de categorizacin y de la memoria semntica pidindole que diga para qu sirve dicho objeto, a qu categora semntica pertenece, que informe de otros objetos relacionados, etc. b) Escenas completas, con elementos y detalles ms o menos complejos. Las actividades mentales ms prototpicas con este tipo de lminas consiste en pedir al sujeto que localice un elemento concreto en la escena, que encuentre un elemento que es absurdo, que se fije bien en los detalles porque posteriormente ha de evocar lo que ha visto en la imagen, que cuente una historia en torno a lo que ve, etc. c) Lminas en las que aparecen escenas dibujos fotografas, etc.- semejantes, pero no idnticas, y el sujeto debe encontrar las diferencias entre ellas. 3.2. Fichas de trabajo Las fichas de trabajo, como el propio nombre indica, son ejercicios de naturaleza esencialmente mental y de relativa complejidad que se presentan en forma de lpiz y papel. Actualmente contamos en el mercado con un material diverso que puede ser conceptualizado como fichas de trabajo, desde los cada vez ms prolficos libros de pasatiempos infantiles, hasta los cuadernos de ejercicios y fichas de trabajo especializados. El trabajo en hoja de papel tiene la gran ventaja de que podemos tener las fichas debidamente programadas y secuenciadas en funcin de los objetivos que nos hemos planteado a la hora de elaborar un programa de estimulacin cognitiva. No obstante, hay que tener en cuenta que este mtodo de trabajo slo puede ser utilizado cuando el sujeto posee las destrezas manual y de coordinacin visomotora suficientemente desarrolladas o intactas como para sostener el lpiz o bolgrafo. Las fichas de trabajo se organizan, sobre todo en el mercado, en los denominados cuadernos de ejercicios o programas de estimulacin cognitiva. Estos se clasifican siguiendo los siguientes criterios: a) los que han sido diseados para desarrollar habilidades muy especficas: discriminacin perceptiva, orientacin espacial, ejercicios temporales, atencin, procesos de razonamiento, etc. b) los que estn pensados, de una manera ms global, para intervenir en una 13

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determinada poblacin: Alzheimer, TDA-H, dislexia, etc. En estos casos no se estimula una nica capacidad, sino que se incluye actividades de todos aquellos componentes cognitivos que se considera necesario estimular en funcin de los dficits o alteraciones que tiene la poblacin a la que va destinada el cuaderno o programa. 3.3. Materiales manipulativos Finalmente, como el propio nombre indica, los materiales manipulativos son los que estimulan las funciones cognitivas del sujeto mediante la manipulacin de los mismos. Los ms utilizados son: a) Objetos y recursos reales: materiales del entorno (un cenicero, un jarrn, una cuchara, una fotografa, alimentos, etc.), materiales para la psicomotricidad (aros, pelotas, cuerdas, etc.) o materiales de deshecho (vasos, cuencos, cajas, etc.). Por ejemplo, los cestos, cuencos, botes, cazuelas o cajas sirven sobre todo para actividades como meter o para poner encima; las huchas y cajas con huecos de formas variadas son tiles para meter por ellos diferentes objetos; etc. b) Objetos manipulativos simblicos: bloques lgicos, regletas, figuras geomtricas, cubos, cilindros, aros y figuras geomtricas diversas, generalmente de plstico o de madera, de formas y colores diversos. Este tipo de material sirve para realizar actividades muy variadas: desde agrupar las diversas figuras en funcin de sus propiedades fsicas (por su color, por su forma, por su tamao...), hasta encajarlos unos dentro de otros (cubos encajables), apilarlos haciendo torres (bloques lgicos y de construccin), etc. c) Tableros y juegos de encaje. Son tableros con zonas perforadas o hundidas, que van acompaados de figuras o piezas que se adaptan, que se encajan a dichos huecos. Su nivel de dificultad es variado en funcin del nmero de huecos que lo forman, la complejidad y similitud de las piezas que se deben encajar, y la distancia que existe entre los huecos. En cualquier caso, el usuario debe prestar especial atencin a las siluetas de las distintas piezas que componen el juego, lo que implica una especial capacidad de concentracin y de observacin. Adems, se estimulan las capacidades visoconstructivas. d) Lotos. Los lotos consisten en un tablero, cartulina o lmina con distintas imgenes, 14

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dibujos o fotografas impresas, acompaado de maderas, cartulinas o lminas individuales e idnticas a cada una de las casillas del tablero. Normalmente, la tarea del sujeto consiste en colocar stas sobre cada casilla siguiendo una consigna u orden que el adulto le ha indicado previamente3. El nivel de dificultad de este juego, que ejercita muy especialmente la atencin y las capacidades viso-constructivas del sujeto, viene dado por el nmero de imgenes que el nio tiene que trabajar y, por supuesto, por el tipo de consigna que se le da al nio. Este mtodo es similar al de encajamiento, pero aade un nivel de dificultad mayor ya que, mientras que en el mtodo de encajamiento, el sujeto puede realizar la tarea de manera eficaz mediante la actividad prxica de encajar la pieza en el tablero, en el mtodo de lotos, es la percepcin la nica que le ofrecer la validez o no de su conducta. Este tipo de ejercicios perceptivos es la base para posteriores actividades de clasificacin, seriacin, y una buena introduccin al campo numrico y a la escritura. e) Tarjetas o fichas de secuencias temporales. En este caso se presentan varias tarjetas, mezcladas y desorganizadas, de modo que el nio tiene que ordenarlas y formar una historia. Normalmente se comienza con dos o tres tarjetas y, gradualmente, se va incrementando el nmero de tarjetas presentadas. Para facilitar esta tarea en ocasiones se le cuenta previamente la secuencia de acciones al sujeto, y posteriormente ste las ordena. En otras ocasiones, el sujeto debe elaborar la historia l mismo y, en consecuencia, ordenar las tarjetas en funcin de la historia inventada. Este tipo de actividad ayuda, adems de entrenar la capacidad de concentracin, a estimular la orientacin temporal y las funciones ejecutivas. 3.4. Recursos informales La msica, el canto y el baile. Entender la msica como una forma de estimulacin sensorial y cognitiva, el canto como un medio para desarrollar la capacidad lingstica en su doble vertiente comprensiva y expresiva-, y el baile como una manera de estimulacin psicomotriz es importante, por lo que este tipo de actividades deben ser consideradas como un recurso ms con las que cuenta nuestra disciplina. En concreto, la msica:

Por ejemplo, se le puede pedir que las coloque siguiendo el principio de identidad (imgenes idnticas), de color (colores idnticos), o siguiendo el principio de analoga (imgenes que no son idnticas, pero que tienen alguna cualidad comn).

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a) es un estmulo muy adecuado para afianzar el sentido del odo. b) aumenta la capacidad perceptiva de reconocer y discriminar estmulos auditivos. Posteriormente, se logra una organizacin e interpretacin de los mismos. c) estimula la capacidad de escucha atenta al focalizar la atencin en el contenido y ritmo de las canciones para ser aprendidas. d) permite mediante el aprendizaje de las letras de las canciones estimular, su recuerdo (estimulacin de la memoria a largo plazo) y potenciar el uso del lenguaje. e) permite potenciar el uso del lenguaje, ya que el aprendizaje de las letras de las canciones es una de las formas para aprender palabras nuevas. Este fenmeno se evidencia especialmente en nios de edad preescolar, por lo que existen programas educativos dirigidos a promover el vocabulario en nios de cuatro aos de edad a travs de la msica. f) se estimula, a travs del ritmo, habilidades motrices tales como la coordinacin, el equilibrio y la movilidad. Diversos investigadores consideran que la facilitacin del desarrollo rtmico es un eje fundamental en las etapas de desarrollo cognitivo sensorio-motriz y preoperacionales desde un punto de vista evolutivo. Juegos y juguetes. Jugar es la actividad natural de cualquier nio y, por supuesto, una de las formas de entretenimiento ms importantes para l. Pero el juego es mucho ms que eso. El juego adquiere una dimensin psicolgica y educativa importante por diversas razones: en los nios muy pequeos, por ejemplo, jugar y manipular los juguetes permite acoplar una amplia variedad de esquemas de accin (chuparlo, tirarlo, golpearlo contra la mesa, etc.). El juego adems es un espacio que fomenta la comunicacin y el lenguaje, en la medida en que siempre se acompaa de palabras y de gestos mediante los cuales se pueden introducir multitud de conceptos (colores, tamaos, cantidades, nmeros, conceptos espaciales), etc. Desde este punto de vista, el juego y los juguetes deben utilizarse como un tipo de herramienta que, bien manejada, potencia el aprendizaje, y el juguete se convierte en un material instructivo que el estimulador debe aprovechar para favorecer el desarrollo cognitivo del nio.

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Libros y cuentos. Leer cuentos o historias puede ser un pasatiempo muy placentero para cualquier individuo. Pero, adems de ser estimulante por s misma, esta actividad fomenta capacidades tales como observar e interpretar imgenes, concentrarse en el argumento de la historia, mantener la atencin o enriquecer el vocabulario. En el caso concreto de los nios, el uso de cuentos ilustrativos y de libros con imgenes es especialmente importante hasta que no sabe leer, puesto que su nivel de desarrollo simblico no le permite integrar la informacin a travs de los cdigos lingsticos y se hace necesario el apoyo icnico, que precisa de un nivel de abstraccin inferior. Hay, pues, que empezar, usando libros que tengan ilustraciones claras, simples, coloridas, y de gran tamao (solamente una o dos ilustraciones por pgina). Los libros troquelados con hojas plegadas para levantar y empujar, y los libros con sonido son ideales para llamar la atencin de bebs y nios pequeos. Finalmente, indicar que los cuentos no slo son un material de estimulacin visual y auditivo, sino que tambin sirven para orientar la atencin al pedirle que seale ciertas imgenes, o que preste especial atencin a los detalles de las lminas del cuento/libro para encontrar o localizar el estmulo (objeto, personaje, color) que se le pide. Pasatiempos. Muchas de las actividades que se presentan en los pasatiempos son tiles para nuestra disciplina. Algunas de las ms utilizadas son: diferencias entre dibujos, sopa de letras, laberintos, encontrar errores, anagramas, sustituciones, etc.

3.4. Soportes de presentacin: el papel de las nuevas tecnologas Hasta hace poco tiempo, la mayor parte de las actividades que realizaba el especialista en estimulacin cognitiva utilizaba como soporte las tareas con papel y lpiz. Sin embargo, el desarrollo alcanzado en los ltimos por las neurociencias y las nuevas tecnologas ha permitido que los mtodos convencionales de estimulacin se sustituyan paulatinamente por programas informticos que aaden un nuevo formato a la hora de presentar actividades de estimulacin cognitiva. Y es que el hecho de utilizar soporte informtico para la rehabilitacin cognitiva ofrece innumerables ventajas al proceso rehabilitador (Franco y Bueno, 2002; Garca-Sevilla, 2009; Ginarte, 2002; Moreno, 2001; Moreno y Mora, 2001) entre las que destacan:

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1) El especialista puede manipular estos programas sin necesidad de tener conocimientos de informtica, y su tarea slo consiste en prefijar qu mdulos o reas cognitivas desea que entrene el sujeto, qu tipo de tareas del programa son tiles para ello, su nivel de dificultad, cuntas sesiones de rehabilitacin son necesarias y la duracin de cada una de ellas. En definitiva, facilita el trabajo del profesional, ya que permite una gestin cmoda y eficaz de los materiales de estimulacin. 2) El formato de presentacin de los estmulos resulta ms atractivo, con elementos en movimiento si es necesario, y con un fondo musical que, en el caso de los nios, aumenta su motivacin. 3) Presentan las instrucciones para realizar la tarea en un formato auditivo, a travs de los altavoces, y visual, a travs de un mensaje escrito en la pantalla. 4) Ofrece un feedback rpido y correcto, ya que permite construir un sistema interactivo de cambios de imgenes en funcin de las respuestas y su correccin. 5) Permite controlar con precisin y modificar, si es necesario, ciertos parmetros de las tareas tales como el nmero estmulos, el tiempo de exposicin de stos, nivel de dificultad, etc. 6) Permite registrar el rendimiento del sujeto tras cada sesin: el nmero de aciertos y errores, el tiempo de reaccin, etc. Dicho rendimiento es almacenado por el programa, por lo que es posible observar los progresos del sujeto y adaptar el programa de intervencin a su evolucin. 7) Puesto que la codificacin de las sesiones de trabajo y el anlisis de los datos son procesos automticos, ahorro de tiempo y esfuerzo. 8) Un uso fcil y accesible porque est adaptado, en la medida de lo posible, a los dficit o limitaciones del paciente -es el caso de la sustitucin de las pantallas tctiles en vez del ratn para dar respuesta a las tareas de estimulacin presentadas-. 9) Permite la rehabilitacin a distancia, fenmeno que se conoce con el nombre de tele-rehabilitacin o tele-estimulacin cognitiva. La tele-rehabilitacin consiste, pues, en la aplicacin de un programa supervisado de intervencin cognitiva a distancia, normalmente por ordenador, sin necesidad de que el terapeuta est

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presente. Esta modalidad de rehabilitacin se convierte especialmente til cuando, por motivos de salud o territoriales, el paciente no puede acceder a un centro de rehabilitacin. Finalmente, indicar que una de las aplicaciones tecnolgicas de mayor complejidad ligadas al uso de las TICs para la rehabilitacin de habilidades cognitivas est siendo, en los ltimos aos, la realidad virtual. La realidad virtual hace referencia a los ambientes creados en computador que pueden generar sensaciones y emociones en tiempo real; por ejemplo, una cocina en la que el paciente tiene que realizar diversas tareas como preparar una comida o guardar los alimentos en el frigorfico. Se denomina rehabilitacin cognitiva virtual al conjunto de terapias de rehabilitacin cognitiva basadas en la utilizacin de aplicaciones de informtica grfica. La ventaja ms importantes que ofrece la rehabilitacin virtual es la posibilidad de crear estmulos ms complejos y entornos de estimulacin muy similares a los de la vida real, donde los pacientes desarrollan actividades que posibilitan en mayor medida luego la generalizacin o transferencia a su propio entorno (Franco, Orihuela, Bueno y Cid, 2000), entrenando y estimulando no slo las capacidades cognitivas sino tambin las de tipo funcional. Hemos intentado reflejar cmo el uso de herramientas tecnolgicas en contextos teraputicos es un fenmeno cada vez ms frecuente, debido a las ventajas que ya hemos descrito. Sin embargo, tambin cuenta con algunas limitaciones o inconvenientes. Algunas de las ms importantes: 1) La poca familiaridad con el uso de ordenadores facilita respuestas de ansiedad 2) Carece de las habilidades del terapeuta (empata, escucha activa...). Creemos que la relacin que se establece con el ordenador no debe mitigar la relacin que se debe tener con el terapeuta. La rehabilitacin neuropsicolgica es un

proceso complejo y holstico donde las herramientas tecnolgicas constituyen tan slo una alternativa ms y no la solucin total al problema. Por lo tanto, aprovechemos las oportunidades que nos brindan las nuevas tecnologas, pero no nos olvidemos de las bondades del factor humano. 3) Slo son tiles en la administracin repetida de ejercicios, pero no sirven para otras modalidades de intervencin, tal y como el entrenamiento en autoinstrucciones

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En la actualidad existen mltiples programas de rehabilitacin de las diferentes funciones cognitivas a travs del ordenador: programas de estimulacin de todas las reas cognitivas (por ejemplo, el programa Gradior Smartbrain, Rehacom, etc); otros son ms especficos (por ejemplo, los programas APT Attention Program Training- o LECTO Programa para la lectura-, etc.).

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