IAM (diagnstico y tto.

)
Objetivos docentes
1. Aspectos conceptuales 2. Diagnstico 3. Tratamiento

Infarto agudo miocrdico Definicin

Necrosis del msculo cardaco causada por interrupcin de su aporte sanguneo

Infarto de miocardio
Definicin ESC/ACC, 2000
Agudo o evolutivo Establecido

Infarto de miocardio
Agudo o evolutivo
Hallazgos anatomopatolgicos, o Elevacin (y cada) marcadores + Sntomas tpicos, o Aparicin ondas Q, o Evolucin ST tpica, o Intervencin endocoronaria

Infarto de miocardio
Establecido
Hallazgos anatomopatolgicos de IAM en fase de cicatrizacin o cicatrizado, o Aparicin nuevas ondas Q en ECG seriados

Infarto agudo miocrdico

Diagnstico
1. Cuadro clnico 2. ECG 3. Marcadores bioqumicos

SCA. Definicin
Ingreso 1 diagn. ECG Dolor torcico Sndrome coronario agudo ST o ST q Tropo(-)

Bioqumica CK-MBo Tropo(+)

Diagnstico Infarto agudo Angina inestable

Caso clnico
Varn. 51 a. Fuma desde la juventud 20 cig/d. No conoce otros FR. Su padre y un hermano presentaron infarto a los 50 y 48 a. respectirespectivamente. Una semana antes del ingreso tuvo adormecimiento del brazo izdo. a las 4 a.m. que cedi a los 20 min.espontneamente. La noche anterior al ingreso tuvo un cuadro idntico pero durmi. A la maana siguiente, en reposo tuvo dolor retroesternal opresivo acompaado de sudoracin. Acude al SU a las 5 horas del comienzo del mismo.

Dolor torcico grave

DOLOR TORCICO PROLONGADO E INTENSO
CARACTERSTS. Opresivo, retroesternal. Irradiado a brazos y cuecuello.Sndrome vegetativo, disnea Angina de pecho.Histopecho.Historia previa. Factores de riesgo CV, Edad>40 a. Retroesternal,a veces pleurtico Taquipnea,heTaquipnea,hemoptisis,disnea desproporciodesproporcionada Intenso,lacerante, desgarrador,de inicio cataclsmicataclsmico. Irradiado a esespalda y abdomen. A veces la irrairradiacin avanza en sentido caudal

ANTECEDENTES

Reposo prolon- HTA severa.Enferprolonsevera.Enfergado,fracturas, medad de Marfan embarazo,interembarazo,intervenciones,varivenciones,varices

DIAGNSTICO DE SOSPECHA

ANGOR PROLONGADO,INFARTO DE MIOCARDIO

EMBOLISMO PULMONAR

DISECCIN ARTICA

EXPLORACIN

Tercer ruido Taquicardia, o cuarto rui- taquipnea, ruidos, insufiinsuficianosis ciencia cardacardaca, arritmias ECG, Enzimas Rx.trax,ECG, Gasometra, Gamagrafa pulmonar

HTA. Ausencia de pulsos distales. Soplo de regurgiregurgitacin artica

ESTUDIOS INICIALES

Rx.trax,TAC,EcoRx.trax,TAC,Ecocardiograma

UDT: Grupos de riesgo

Gpo. Clnica ECG 1 2 3 4 S S S No oST/BRI qST/T(-) ST/T(N/No dg. N/No dg. Destino UC UC/Planta UDT Alta/Otro

Elevacin ST
Entidad
Angina variante Pericarditis Repolariz. precoz

Diagnstico diferencial con IAM

Clnica y ECG similares a IAM salvo duracin <15 min y cese con NTG s.l. Dolor torcico prolongado y sordo. oST convexa, extensa y poco intensa Clnica nula. oST en silla de montar en V1 y V4

Biomarcadores
Marcador Mioglobina CKCK-MB CKCK-MB isof. Troponina T Troponina I D-o(h) omx(h) Normal. 1-4 3-12 2-6 3-12 3-12 6-7 24 12-16 1212-48 1224 24 h 2-3 d 18-24 h 185-14 d 5-10 d

Marcadores bioqumicos
Marcador
CKCK-MB

Ventajas

Inconvenientes
Poco especfica si lesin msculo estriado Poco sensible para IAM < 6h y lesin mnima Poco especfica si lesin msculo estriado Baja sensibilidad IAM < 6h y reinfarto pequeo

El ms usado Tcnica barata Deteccin de reinfartos Mioglobina Muy sensible Deteccin precoz Test (-) descarta (IAM <12 h Troponinas Alta especificidad til para decisin teraputica

Caso clnico
Evolucin enzimtica
Ingreso 6h CK CKCK-MB LDH 125 38,3 188 938 112,3 257 24h 249 12,5 685 48h 72h 185 122 7,8 3,2 1243 789

Tratamiento del IAM

Actuacin prehospitalaria Actuacin en el Servicio de Urgencias Medidas iniciales Decisin de tto. reperfusin Tratamiento en la UCIC Tratamiento post-infarto post-

IAMEST: Estratos tto.

Pre H SU UC CE/AP
ESC, 2003

Diagnstico+Decisin Hosp y Rp Prev/tto EV+MONA Reperfusin Tto. complicaciones inmediatas Prev/tto.complicaciones tardas Estratificacin riesgo Rehabilitacin Prevencin secundaria

IAMEST: Estratos tto.

estables rescate

H3

H2

Preh

Actuacin prehospitalaria
Agilizar traslado Hospital ECG * NTG s.l. Si dolor: Morfina i.v. * AAS oral o i.v. * Si bradicardia: Atropina i.v. * No poner inyec.intramusculares
* Si no suponen retrasos y estn disponibles

Actuacin en el SU
Paciente con IAM
Ya diagn. en otro Centro Ingresado por otro motivo Acude al SU con dolor torcico agudo

Aviso urgente a Cardiologa (demora mxima: 5 m)

Diagnstico inicial en SU (demora mxima: 10 min)

Confirmacin diagnstico

Alivio Evaluacin y dolor tratamiento complicaciones

Tratamiento inicial en SU (demora mxima: 20 min)

Ingreso en la Unidad Coronaria

Medidas iniciales (SU)

Monitorizacin ECG continua Repasar actuacin prehospitalaria Canulacin venosa Analgesia
Cloruro mrfico Petidina ECG Cnula venosa Inyecciones i.m. NTG AAS Morfina Otros

Oxgeno Nitroglicerina ECG tras nitroglicerina Ac. acetilsaliclico Valorar situacin hemodinmica

IAM. Tratamiento UC
SCA con oST (o nuevo BRI) Tto. antiisqumico enrgico

IAM. Tratamiento
SCA con oST (o nuevo BRI)

Tto. antiisqumico enrgico

NTG i.v. AAS (+clopid.) (Estatina)

F-bloqueante

HNF (HBPM)

IAM. Tratamiento
SCA con oST (o nuevo BRI) Tto.antiisqumico enrgico

Reperfusin

Fibrinolisis

ICP

Decisin tto.reperfusin
Comorbilidad Senilidad? CI trombolisis Riesgo hemorrag. Shock cardiogen. IAM extenso IAM previo Revascularizado Diabetes F. personales

Retraso <12 h Valoracin clnica

Primaria

>12 h

Trombolisis Eficaz Tto.habitual

Rescate

Ineficaz Angioplastia

IAM: Reperfusin
Fibrinolisis (f-e) ICP 1
<3 horas No factible ICP Retardo ICP >1 hora exceso > 90 min retardo
ACC/AHA, 2004

Disponible ICP y CDC IAM alto riesgo CI fibrinolisis >3 horas IAMEST dudoso

IAM: Reperfusin
ICP facilitada ICP de rescate
Shock (I-IIa,B) IC (I,B) Alto riesgo Inestabilidad elct./hemod. (IIa,C) Alto riesgo ICP retardo excesivo Riesgo hemorragia bajo (IIb,B)

ACC/AHA, 2004

Fibrinolisis. Fundamento
Activadores del plasmingeno PAI-1 Plasmingeno E2-antiplasmina Fibrina PDF
Estreptoquinasa Urokinasa APSAC Estafilokinasa t-PA scu-PA

Plasmina

Fibrinolisis-Contraind.
Absolutas
Historia ictus Diseccin Ao Hemorragia activa Hemorragia G-I < 1 m GTrauma/ciruga < 3s

Relativas
AIT < 6 m Ciruga mayor < 2 sem Embarazo o sospecha Ditesis hemorr.,TAO PAS > 180 mmHg Puncin vaso no compr. Retinopata diabtica

Medicacin asociada
yAAS
yHeparina

yBetabloqueantes
yNitritos (?) yAntagonistas del calcio (no)

yInhibidores de ECA
yAntiarrtmicos (no)

yHipolipemiantes

CM: Aplicaciones
Angiognesis
Crear nuevos vasos Reducir IAM Mejorar isquemia Regenerar miocardio Mejorar contraccin

Miognesis