Niero-Melo L et al

Rev. bras. hematol. hemoter. 2006;28(3):167-174

Artigo / Article

Diretrizes para diagnstico morfolgico em sndromes mielodisplsicas

Guidelines for morphological diagnosis of myelodysplastic syndromes

Lgia Niero-Melo1 Lucilene SR Resende1 Rafael D Gaiolla1 Cludia T Oliveira2 Maria AC Domingues3 Francisco A Moraes Neto4

As sndromes mielodisplsicas so reconhecidas como doenas que se originam nas clulas-tronco da medula ssea e que requerem avaliao sistemtica e criteriosa de sangue perifrico e medula ssea para seu correto diagnstico. O objetivo deste relato estabelecer os critrios morfolgicos (cito-histolgicos) como parmetros para o diagnstico de SMD em amostras de sangue perifrico e medula ssea, com especial direcionamento aos hematologistas e patologistas clnicos que exercem a hematologia laboratorial na sua rotina de trabalho. Os principais achados morfolgicos so listados no final deste relato, na forma de "check-list", objetivando a sistematizao sobre estes achados. Rev. bras. hematol. hemoter. 2006; 28(3):167-174. Palavras-chave: Mielodisplasia; citologia; histologia; diagnstico.

Introduo As sndromes mielodisplsicas (SMD) so distrbios originados na clula-tronco da medula ssea (MO) e so reconhecidas como pertencentes s doenas mieloproliferativas (DMP), muitas vezes fazendo interface com os plos agudo (mais proliferativo, menos acumulativo, como as leucemias mielides agudas LMA) e crnico (mais acumulativo, menos proliferativo, como as doenas mieloproliferativas crnicas DMPC) destas doenas.1,2,3 Estes distrbios fazem, freqentemente, interfaces e sobreposies com as DMP, embora com achados de displasia na sua manifestao inicial, o que compe e resulta em quadro bastante heterogneo tanto de manifestaes clnicas como laboratoriais-citomorfolgicas. Entretanto, sempre apresentam algum grau de evidncia de insuficincia (numrica e/ ou funcional) da produo da MO. Assim, o objetivo principal deste relato estabelecer os critrios morfolgicos como parmetros para o diagnstico de SMD, no que se refere aos esfregaos de sangue perifrico (SP), citologia de MO (mielograma) e histologia de MO

(bipsia), com especial interesse aos que exercem hematologia laboratorial na sua rotina de trabalho. O plano geral para diagnstico morfolgico das SMD deve contemplar, em quadro clnico suspeito e/ou achado laboratorial: avaliao de hemograma completo (sangue perifrico-SP). avaliao de medula ssea (MO) em citologia (esfregao mielograma e/ou imprint) e histologia (bipsia por trepanao). Associam-se a estes: avaliao citogentica, citometria de fluxo e bioqumica sangnea para confirmao diagnstica, classificao morfolgica e estratificao teraputica. Em SMD, como as alteraes morfolgicas podem ser sutis e, muitas vezes, subjetivas, h que se considerar que nada substitui a prtica. fundamental avaliar e reavaliar o(s) material(is) e manter rigor nesta avaliao. H que se considerar, como pontos fundamentais: prtica em analisar lmina de sangue perifrico (hemograma) ; esfregao (mielograma) e/ou imprint, e bipsia de MO, em coloraes de rotina.

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Disciplina de Hematologia Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp. Departamento de Onco-Hematologia Hospital Amaral Carvalho Ja. 3 Departamento de Patologia Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp. 4 Departamento de Patologia Hospital Amaral Carvalho Ja. Correspondncia: Lgia Niero-Melo Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - Unesp. Faculdade de Medicina de Botucatu - Diviso de Hemocentro. Distrito de Rubio Junior s/n 18618-970 Botucatu-SP Tel: 14-3811-6041 E-mail: nieromelo@laser.com.br

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o material para avaliao morfolgica tem que ser representativo e de colorao razovel, ou seja, de qualidade tcnica mnima que possa sustentar um diagnstico baseado em critrios que, em ltima instncia, apiam-se nesta qualidade. reconhecer atipia em citologia igual a perda da uniformidade das clulas, individualmente, em relao sua contrapartida normal. reconhecer atipia em histologia igual a perda da orientao arquitetural do setor hematopotico em relao sua contrapartida normal. atipia igual a alterao para mais ou igual a 10% das clulas da linhagem considerada. nenhum achado morfolgico nico diagnstico de SMD. Conta-se, para isso, com avaliaes subjetivas e objetivas de clnica, morfologia, citogentica, citometria de fluxo e excluso de outras patologias para se concluir por SMD. semanas ou meses de acompanhamento clnicolaboratorial podem ser necessrios para se firmar o diagnstico definitivo de SMD. Em relao s alteraes hematolgicas perifricas, devemos considerar a qualidade e colorao do esfregao. Sugerimos que sejam usadas as coloraes que j so habituais e de grande familiaridade, mas que exibam claramente as granulaes em leuccitos, quando estas existirem; esfregao fino, corado em Romanowsky (Leishman ou Giemsa). Considerar os achados abaixo listados, mas no neces4,5 sariamente a ocorrncia de todos eles, a saber: Citopenia(s) sustentada(s) por 4 - 8 semanas, com: anemia, hemoglobina abaixo de 11 g/dl. neutropenia abaixo de 1500/mm3. plaquetopenia abaixo de 100.000/mm3. monocitose acima de 1000/mm3. reticulocitopenia (com ocasional policromasia). VCM acima de 100 fl Alteraes da srie eritride: dimorfismo (dupla populao). macrocitose ovaloctica. anisocromia, policromasia. poiquilocitose. pontiados basfilos. com ou sem eritroblastos. com ou sem dacricitos. Alteraes dos granulcitos: hipogranulao e hipossegmentao (formas pelgerides). disgranulao (grosseiras e mal distribudas). fragmentao da cromatina. donut cell (clula em rosca). mieloblastos tipos I II III (*descritos a seguir). 168

Alteraes dos moncitos promoncitos. vacuolizaes. formas grandes e/ou bizarras. Alteraes da srie megacarioctica: megaplaquetas. formas hipogranulares. plaquetose (na sndrome 5q-). Em relao s alteraes da MO na citologia geral, devemos considerar a presena de atipias acima ou igual a 10% da linhagem em questo: esfregao fino e representativo, com espculas e trilhas. colorao Romanowsky (Leishman ou Giemsa). colorao azul da Prssia (Perls). celularidade geral: corrigida para a idade e local da puno. contagem de relao grnulo-eritroblstica (RGE) em 500 clulas. espculas ricas versus espculas estromais. estabelecer a porcentagem entre parnquima e adipcitos (% adipcitos versus % tecido medular na amostra total) e considerar, pela alta faixa etria prevalente em SMD (exceto nas formas peditricas), se : hipoplasia tecido/gordura abaixo de 1/3 (menos de 30% de tecido medular). normal 1/3 abaixo do tecido/gordura menor que 1/1 (tecido medular entre 30%- 50%). hiperplasia tecido/gordura maior que 1/1 (tecido medular mais que 50%). conferir a celularidade pela histologia, pela maior fidelidade fornecida pela bipsia. Em relao srie eritride da MO (Figura 1), devemos considerar a presena de atipias para mais ou igual a 10% da linhagem em questo: retardo maturativo. assincronismo maturativo entre ncleo-citoplasma. formas megaloblastides (ncleo em fatia de salame). mitoses anmalas (despolarizadas). multinuclearidade. apoptose (cariorrexis). falhas de hemoglobinizao. vacuolizao citoplasmtica. pontes internucleares, fragmentos nucleares. formas bizarras, atpicas, aberrantes (PAS ). sideroblastos anelares acima de 15% dos eritroblastos (maior ou igual a 5 grnulos ou 1/3 da circunferncia do eritroblasto). pode ser hipoplsica, normoplsica, hiperplsica. contagem de sideroblastos = contagem em 300 eritroblastos totais.
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Figura 1. Diseritropoese. a) eritroblasto multinuclear com cromatina tipo fatia de salame; b) intensa anisopoiquilocitose e fragmentao nuclear em eritroblasto; c) mitose anmala, com eritroblasto (clulafilha) tripolar e cromatina em fatia de salame; d) dois eritroblastos bizarros, produto de mitose anormal e ambas tripolares

Recomendamos tambm observar os seguintes detalhes: se hiperplasia eritride acima de 50% da celularidade: contar mieloblastos na populao no-eritride. se hipoplasia eritride, avaliar formas imaturas atpicas tipo M6. avaliar criteriosamente hemograma (SP) em relao diseritropoese para se diferenciar de aplasia de MO. excluir todas as outras possveis causas de anemia com diseritropoese. Na srie granuloctica de MO (Figura 2), devemos considerar a presena de atipias para mais ou igual a 10% da linhagem em questo: setor hiperplsico (em geral). retardo maturativo. assincronismo maturativo entre ncleo-citoplasma. alteraes megaloblastides (alterao de TempkaBran). disgranulaes (hipogranularidade e/ou distribuio heterognea). formas pelgerides (hiposegmentao, hipogranulao). donut cells (clulas em rosca). fragmentos nucleares. formas imaturas bizarras, atpicas, aberrantes. mieloblastos tipos I, II, III. com ou sem bastonete ou corpo de Auer. blastos com citoplasma granuloctico e ncleo monocitide. com ou sem eosinofilia, mas com granulaes grosseiras e displsicas. coloraes citoqumicas auxiliares (Sudan-Black, mieloperoxidase - MPOx ). 169

Figura 2. Disgranulocitopoese. a) intensa hipogranulao em neutrfilo segmentado, com ncleo fragmentado, anisocromia e macrocitose ovaloctica; b) macrocitose ovalo-ctica, hipogranulao em neutrfilos, e moncitos atpicos vacuolizados; c)granulcito imaturo e anmalo, com vacuolizao e distribuio heterognea de grnulos; notar o gigantismo celular (alterao em TempkaBraun); d) intensa disgranulao, com formas grosseiras, e mieloblasto atpico tipo II (seta)

contagem de blastos se eritroblastos abaixo de 50% ou igual a porcentagem de blastos entre 200 clulas viveis totais; se eritroblastos acima de 50% ou igual a porcentagem de blastos entre 200 clulas no-eritrides. Nos mieloblastos tipos I, II ou III,6 devemos observar (Figura 3): podem coexistir no mesmo paciente e na mesma amostra. contagem de blastos em mnimo de 200 clulas da celularidade total, exceto quando a srie eritride for 50% da celularidade da amostra. blastos tipo I: so menores, alta relao ncleocitoplasmtica (RNC), cromatina reticulada, fina, nocondensada, 1-3 nuclolos, citoplasma difano, basofilia discreta, sem grnulos, sem Auer. blastos tipo II: em geral maiores que o I, mas de menor RNC, discreta granulao primria (azurfila), cromatina mais condensada, 1-3 nuclolos notrios, Golgi proeminente. blastos tipo III: so semelhantes aos do tipo II, mas com granulao azurfila mais abundante ( 20 grnulos), sem granulao secundria (metacromtica) e sem zona de Golgi. Nos moncitos (Figura 4) devemos considerar a presena de atipias para mais ou igual a 10% da linhagem: em geral, formas monocitides so mais facilmente observadas em SP do que na MO, no mesmo momento evolutivo. considerar formas mistas, com citoplasma granular

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Figura 5. Dismegacariocitopoese. a) agrupamento ("cluster") de microformas e formas bilobadas; b) microformas e formas bilobadas, intensamente atpicas, em plaquetognese Figura 3a). Mieloblastos atpicos tipos I, II e III. Observar o pleomorfismo entre os tipos de blastos, com diferentes formas, diferente condensao de cromatina, diferentes quantidade e distribuio de granulao, e nuclolos em "cratera". Observar assincronismo maturativo entre ncleo-citoplasma nas outras clulas granulocticas

Figura 3b). Mieloblastos atpicos. Observar a caracterstica "monocitide", com indentao e irregularidade da membrana nuclear, cromatina delicada e nuclolos

Figura 6. Dismegacariocitopoese. a) Microforma com ncleo monolobado, em plaquetognese; b) Microforma em plaquetognese; observar o tamanho do megacaricito em relao ao tamanho do neutrfilo bastonete e linfcito ao lado; c) Agrupamento de monoformas e microformas bizarras, em plaquetognese, com raros eritroblastos de permeio

Figura 4. a) Moncitos atpicos e promoncito (seta); b) Moncitos atpicos e vacuolizados, com macrfago (seta) fagocitando hemcia, eritroblasto e plaqueta

e ncleo monocitide (antigamente chamadas de clulas paramielides). formas imaturas promoncitos. vacuolizaes. atipias, formas aberrantes. coloraes citoqumicas auxiliares: esterase noespecfica. 170

Na srie megacarioctica da MO (Figuras 5 e 6), devemos considerar a presena de atipias para mais ou igual a 10% da linhagem em questo. Existem quatro (4) tipos de atipias, a saber: ncleos fragmentados (hipersegmentados). bilobados. monoformas grandes ou pequenas. microformas (igual a 2 vezes o tamanho do neutrfilo = 20-30 m). A contagem deve ser realizada em pelo menos 10 megacaricitos. Ocasionalmente h intensa hipoplasia deste setor

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e no so vistos megacaricitos em nmero de 10 ou mais. Mesmo assim, avalia-se dispoese nas raras formas existentes e confere-se histologia, que, em geral, se presta muito a este tipo de esclarecimento. Devemos diferenciar microformas de megacarioblastos Em relao s alteraes histolgicas da MO,7-9 recomendamos os tens abaixo: fragmento de crista ilaca posterior (ou anterior). material representativo acima ou igual a 5 espaos intertrabeculares. no considerar rea paracortical (fibrose, hipocelularidade, cartilagem, etc). coloraes de rotina: HE, reticulina, azul da Prssia. coloraes especficas auxiliares: PAS, fator VIII. fundamental na avaliao a celularidade global e setorial (alternncia de celularidade); a distribuio da celularidade (hetero ou homognea), ectopias e atipias, alm da presena de focos imaturos (ALIPs), fibrose, ectasia vascular, presena de componente reativo como edema, hemorragia, plasmocitose, etc. (Figura 7). So mais freqentes na histopatologia tambm a hipercelularidade global acima de 80%, exceto em SMD hipoplsica; o retardo maturativo granuloctico central, no para-endosteal (focos imaturos e ALIP). ALIP so mieloblastos e/ou promielcitos (em nmero acima ou igual a 5 cels) agrupados ao redor de capilar central (Figura 8).

Figura 8. Corte histolgico de MO com grupo de clulas blsticas granulocticas (ALIP), assinaladas acima. Comparar com grupo de megaloblastos eritrides abaixo

Presena de retardo maturativo eritride, focos de proeritroblastos para-endosteais (ectpicos) Hipoplasia eritride (comum nos subtipos anemia refratria com excesso de blastos e leucemia mielomonoctica crnica); a hiperplasia mais comum nas anemias refratrias. Hipoplasia, normoplasia, hiperplasia megacarioctica so outros dos achados na histopatologia. Formas anmalas (microformas, monoformas, bilobadas, lobos fragmentados) agrupadas Alteraes megaloblastides (eritrides e/ou granulocticas) No devemos condundir focos eritrides megaloblsticos com ALIP. SMD Hiperfibrtica e SMD Hipoplsica As alteraes da MO nas situaes anteriormente citadas sero descritas na seqncia. O subtipo SMD hiperfibrtica s possvel ser diagnosticado pela histologia, consideradas as seguintes orien10 taes: BMO normal: fibras reticulina graus 0 ou I focal (segundo a escala de Bauermeister, descrita abaixo). componente de fibrose comum em SMD (ex: grau II pericapilar). SMD hiperfibrtica: fibrose difusa grau III - IV (Figura 9). aspirado seco (dry tap). pode confundir-se com DMPC (doenas mieloproliferativas crnicas) com fibrose. o diagnstico feito pela histologia, na colorao de reticulina. ocorrem dispoese e fibrose (em SP/ MO), mas sem visceromegalias macias. 171

Figura 7. Histologia de medula ssea. a) hipercelularidade importante, sem adipcitos; b) parnquima e gordura presentes, com agrupamentos de megacaricitos; c) exuberante hiperplasia megacarioctica, com formas intensamente bizarras e atpicas, agrupadas

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Figura 9. Cortes histolgicos de MO mostram expressivo aumento de fibras de reticulina grau III, que partem do megacaricito (a) e de agrupamento de microformas atpicas. (b) Observar que fibras espessas e densas se entrecruzam perpendicularmente

Figura 10. Cortes histolgicos de MO mostrando a distribuio heterognea e irregular de parnquima e gordura. Esta observao s possvel histologia

BMO: hipercelular, com hiperplasia megacarioctica. dismegacariocitopoese. proliferao de capilares e ectasia vascular. edema, mastcitos, plasmcitos pericapilares. hiperfibrose pode ocorrer em qualquer subtipo. diferenciar entre mielofibrose idioptica e leucemia mielide aguda - M7. As fibras de retculo e colgeno, na MO, formam uma rede delicada que sustenta o estroma. Esta rede circunda vasos, adipcitos, e se aproxima da trabcula; so fibras de colgeno tipo III, normais. Quando h aspirao seca (dry tap), h que se proceder avaliao pela histologia. Para avaliao da fibrose medular, considerar a escala de Bauermeister: grau 0 sem fibra. grau I fibras ocasionais e/ou focos finos. grau II rede fina em grande parte do corte, sem fibras grossas. grau III rede difusa, com focos esparsos de fibras grossas, mas sem colgeno. grau IV rede difusa, focos grossos e reas de colageneizao. Para o subtipo SMD hipoplsica (Figura 10) devem 11 ser consideradas as seguintes orientaes: se menor de 60 anos deve ter celularidade acima de 30% da amostra. se maior de 60 anos deve ter celularidade acima de 20% da amostra. mais comum em SMD ps-quimioterapia e/ou radioterapia. mostra-se freqentemente difcil para se avaliar dispoese em esfregao/imprint. requer maior cuidado em avaliao de sangue perifrico. citologia de MO: a ocorrncia de dispoese grnulomegacarioctica um dos principais indicadores de alteraes citolgicas de MO. diseritropoese e/ou apoptose tambm ocorrem em aplasia MO, no servindo para diferenciar SMD de aplasia MO. A histologia mais confivel para avaliao dos desarranjos arquiteturais, dispoese megacarioblstica, aumento das 172

fibras de reticulina, focos imaturos no-megaloblastos. So comuns: mastocitose, principalmente nas espculas e infiltrado linfocitrio. Requer cuidadosa pesquisa para contagem de blastos em MO e SP e diferenciar SMD-hipoplsica de aplasia MO e de LMA-hipoplsica. Recomendamos12-17 que o mielograma apresente representatividade mnima com pelo menos 3 espculas grandes ou 5 pequenas e trilhas ricas. A bipsia deve ter representatividade mnima de 5 espaos intertrabeculares, no ter material paracortical, no estar esmagado, no ter presena de artefato e no ser tangencial. Se houver atipias em apenas uma linhagem e esta for linhagem granuloctica ou megacarioctica, h possibilidade de se concluir o diagnstico de SMD, aps a excluso de diagnsticos diferenciais, constatados com quadro clnico. Citaremos, guisa de recomendao, os subtipos franco-americano-brasileiro (FAB) e da Organizao Mundial 18 de Sade (OMS), que auxiliaro na diretriz morfolgica da classificao (Tabela 1).
Tabela 1 Classificao comparativa e correspondncia entre os subtiposFAB e OMS, segundo os achados de dispoese de linhagens eritride, granuloctica e megacarioctica Subtipos FAB AR Subtipos OMS 5qAR CDML SMD no classificvel ARS CDML-sideroblstica AREB I, II LMA com displasia LMMoC I, II LMC atpica LMMo J SMD - MP no classificvel Ocorrncia de Dispoese eritride eritride 2-3 linhagens 1 linhagem eritride 2-3 linhagens 1-3 linhagens 1-3 linhagens

ARS AREB AREB-t LMMoC

1-3 linhagens

AR: Anemia refratria; CDML: Citopenia com displasia multilinhagem; ARS: Anemia refratria sideroblstica; AREB: Anemia refratria com excesso de blastos; LMA: Leucemia mielide aguda; LMMoC: Leucemia mielomonoctica crnica; LMMoJ: Leucemia mielomonoctica juvenil; LMC: Leucemia mielide crnica; SMD-MP: Sndrome mielodisplsica-mieloproliferativa

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Consideramos importante para definir o diagnstico a realizao dos seguintes passos na hierarquia e contagem celulares: Diagnstico clnico mais excluses Eritroblastos na medula ssea acima de 50% Sideroblastos na medula ssea acima de 15% Moncitos no sangue perifrico acima ou igual a 1.000/mm3

Blastos na medula ssea abaixo de 5%, entre 5%-9%, entre 10%-19% Blastos no sangue perifrico abaixo de 1%, entre 1%-5%, entre 5%-19% Na seqncia, sugerimos que o check list (Tabela 2) seja observado com a finalidade de propiciar uma sistematizao para o diagnstico morfolgico da SMD.

Tabela 2 SMD: Check List para Diagnstico Morfolgico Anormalidades em SP macrocitose ovaloctica pontiados basfilos eritroblastos anisocitose poiquilocitose anisocromia hipogranulao agranulao hipossegmentao cromatina fragmentada donut cells clulas em rosca mieloblastos plaquetopenia megaplaquetas Anormalidades em MO megaloblastose (ncleo fatia de salame) multinuclearidade eritride hiperplasia eritride hipoplasia eritride fragmentao nuclear apoptose (formas agonizantes) pontes internucleares pontes intercitoplasmticas eritrofagocitose assincronismo maturativo ncleo-citoplasma localizao paratrabecular mieloblastos tipo I mieloblastos tipo II mieloblastos tipo III assincronismo maturativo ncleo-citoplasma hipogranulao agranulao hipossegmentao (formas pelgerides) cromatina fragmentada donut cell clulas em rosca distribuio anmala dos grnulos ausente discreta moderada importante no-avalivel

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SMD: Check List para Diagnstico Morfolgico (continuao) Anormalidades em MO localizao central de blastos ALIP megacaricitos agrupados (clusters) microformas formas bilobadas monoformas ncleo fragmentado (pulverizado) localizao paratrabecular Achados morfolgicos mais importantes para diagnstico das SMD. Em negrito esto as anormalidades consideradas mais decisivas para cada setor da hematopoese, segundo nossa experincia e em acrodo com a literatura, em SP e MO (citologia e histologia) ausente discreta moderada importante no-avalivel

Abstract Myelodysplastic syndromes require both thorougly and systematic blood smear and bone marrow examinations. The main goal of this report is to establish criteria of the morphological ( cyto-histological) features, as parameters for the diagnosis of myelodysplastic syndromes ( MDS) from peripheral blood smears and bone marrow samples, with especial address to hematology and pathology practitioners. The main features are listed ( checklist) at the end of this report, in order to synthesize them. Rev. bras. hematol. hemoter. 2006;28(3):167-174. Key words: Bone marrow; blood smear; dysplasia; myeloblast; atypical cells; fibrosis.

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Avaliao: Editor e dois revisores externos Conflito de interesse: no declarado Recebido: 13/03/2006 Aceito aps modificaes: 11/09/2006

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