CLASIFICACIN CLNICA DE ENFERMEDAD PULPAR Y PERIAPICAL Una clasificacin clnica de enfermedad pulpar y periapical no puede incluir toda variacin

posible de inflamacin, ulceracin, proliferacin, calcificacin o degeneracin pulpar y del aparato de insercin del diente y seguir siendo prctica, los trminos empleados en una clasificacin sugieren los signos y sntomas del proceso patolgico con la finalidad de servir de medios de comunicacin para los profesionales. A continuacin se definen una serie de trminos que abarcan los signo y sntomas de los diferentes grados de inflamacin y degeneracin de la pulpa o bien la naturaleza, duracin y tipo de exudado asociado a la inflamacin periapical sin asociarlos con hallazgos histopatolgicos (ya que no se permite realizarlo con precisin) PULPA NORMAL Un diente normal es asintomtico y muestra una respuesta transitoria leve a moderada ante la estimulacin trmica o elctrica de la pulpa, la respuesta remite casi de inmediato al retirar este estmulo. El diente y su aparato de insercin no producen una respuesta dolorosa cuando se los percute o palpa. Las radiografas revelan por lo general un conducto claramente delineado, que se afina hacia el pice, no hay evidencia de calcificacin de conducto ni resorcin radicular y la lmina dura est intacta. PULPITIS REVERSIBLE La pulpa se encuentra inflamada hasta el punto que los estmulos trmicos producen una respuesta rpida, aguda e hipersensible que remiten apenas cesan, por lo dems el diente es asintomtico, todo irritante capaz de afectar la pulpa puede generar pulpitis reversible (caries, raspado periodontal profundo, alisado de races y restauraciones sin base). La pulpitis reversible no es una enfermedad, sino slo un sntoma, si la causa puede ser eliminada, la pulpa podr revertir a un estado no inflamatorio y los sntomas remiten, por el contrario si la causa permanece los sntomas pueden persistir indefinidamente o la inflamacin puede extenderse y llevar en ocasiones a una pulpitis irreversible, hay dos mtodos para distinguir clnicamente una pulpitis reversible de una irreversible sintomtica: 1.- en los casos de pulpitis reversible hay una respuesta dolorosa aguda a la estimulacin trmica, que remite casi de inmediato despus de retirado el estmulo; en la pulpitis irreversible hay respuesta dolorosa aguda al estmulo trmico pero el dolor perdura despus de retirado el estmulo. 2.- en la pulpitis reversible no hay dolor espontneo, a diferencia de lo que ocurre con la irreversible sintomtica, es comn que el odontlogo pueda diagnosticar fcilmente la pulpitis reversible mientras recoge informacin para la historia clnica, no obstante el diagnstico debe ser confirmado mediante pruebas trmicas para identificar el diente o dientes afectados.

El tratamiento consiste en la aplicacin de un apsito calmante o relleno que contenga xido de zinc y eugenol. Si la pulpa puede ser protegida de nuevos shock trmicos la situacin se puede revertir pasando a un estado sin inflamacin. Por ejemplo, la remocin total de toda caries o de una obturacin profunda reciente con amalgama y la colocacin en la cavidad de una restauracin temporaria (IRM) que quede por varias semanas provee alivio casi inmediato, despus de unas semanas el apsito calmante puede ser reemplazado por una restauracin permanente sobre buena base. PULPITIS IRREVERSIBLE Puede ser aguda, subaguda o crnica; tambin puede ser parcial o total. La pulpa puede estar infectada o estril. Desde el punto de vista clnico se considera que la pulpa con inflamacin aguda es sintomtica y la que se presenta con inflamacin crnica es asintomtica, a menudo estos conceptos no son compatibles con lo que se observa histolgicamente. Clnicamente no es posible determinar la extensin (parcial o total) de la inflamacin pulpar, y requiere en cualquiera de sus formas tratamiento endodncico. Siempre se estn produciendo modificaciones dinmicas en la pulpa, el paso de cronicidad en calma a agudeza sintomtica puede desarrollarse en el transcurso de aos o en cuestin de horas, cuando hay inflamacin pulpar tambin se produce exudado, si este puede ser evacuado para aliviar el dolor que acompaa al edema, el diente queda en calma, por el contrario, si el exudado que se forma continuamente queda dentro de los duros confines del conducto radicular, es probable que haya dolor. PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA Es un tipo de pulpitis irreversible caracterizada por paroxismos de dolor espontneo (no se advierte ningn estmulo), intermitente o continuo. Los cambios de temperatura sbitos pueden inducir episodios prolongados de dolor, puede haber respuesta dolorosa al fro que prosigue al retirar el estmulo y puede ser aliviada por calor; tambin puede haber respuesta dolorosa prolongada al calor, aliviada por el fro; hasta es posible observar una respuesta lgica prolongada a la estimulacin por calor y por fro. El dolor espontneo continuo puede ser inducido por un cambio de postura. El dolor de la pulpitis irreversible sintomtica tiende a ser moderado a severo, dependiendo de la severidad de la inflamacin; puede ser lancinante o sordo, localizado o referido e intermitente o constante. Las radiografas como examen aislado son de escaso valor en el diagnstico, ayudan a detectar el diente sospechoso (caries o restauracin profunda), en los estadios avanzados de pulpitis

irreversible el estado inflamatorio puede desarrollar un ligero engrosamiento del ligamento periodontal. El diagnstico diferencial de una pulpitis irreversible sintomtica se puede hacer mediante una historia odontolgica completa, examen visual, radiografas y pruebas trmicas, las pruebas elctricas son cuestionables. Una pulpitis irreversible sintomtica no tratada puede persistir o ceder si se establece una va de evacuacin para el exudado, la inflamacin puede tornarse tan severa como para producir finalmente necrosis, en la transicin de pulpitis a necrosis se alteran los tpicos sntomas de pulpitis irreversible de acuerdo con la extensin de la necrosis. PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMTICA El exudado inflamatorio resulta prontamente evacuado, se puede desarrollar una pulpitis irreversible asintomtica por conversin de una sintomtica a un estado de latencia o calma; o bien, puede desarrollarse desde un principio por efecto de un irritante pulpar de baja potencia. Es identificable con facilidad mediante una historia odontolgica completa y examen radiogrfico y visual. Una pulpitis irreversible asintomtica se puede generar a partir de cualquier tipo de lesin, pero por lo general es causada por una gran exposicin por caries o por lesin traumtica previa, productora de una exposicin pulpar indolora y de larga duracin
PULPITIS HIPERPLSICA Uno de los tipos de pulpitis irreversible asintomtica est constituido por una hiperplasia rojiza del tejido pulpar con aspecto de coliflor que sale a travs de una exposicin por caries. La naturaleza proliferativa de este tipo de pulpa se atribuye a la irritacin crnica de bajo grado y a la generosa vascularidad de la pulpa, que es caracterstica en sujetos jvenes. En ocasiones puede haber un dolor leve y transitorio durante la masticacin; si los pices estn maduros debe hacerse un tratamiento endodncico completo. RESORCIN INTERNA Es otro tipo de pulpitis irreversible asintomtica, se caracteriza por la presencia de clulas de la inflamacin crnica en un tejido de granulacin y es asintomtica (antes de que perfore la raz); es diagnosticada por lo comn con las radiografas, que muestran expansin interna de la pulpa con evidente destruccin dentinaria, en casos avanzados de resorcin interna en la corona puede verse un punto rosado a travs del esmalte. CALCIFICACIN DEL CONDUCTO La pulpa normal puede sufrir una metamorfosis a pulpitis irreversible manifestada por el depsito de cantidad anormalmente grande de dentina reparadora en todo el sistema de conductos- por los efectos negativos de procedimientos restauradores, tratamiento periodontal, atricin, abrasin, traumatismos y probablemente ciertos factores idiopticos adicionales. Por lo

general esta situacin es reconocida con radiografas; a menudo se inicia en forma de calcificacin localizada, como reaccin de defensa, y es causada por pequeas reas discretas de necrosis pulpar localizada, resultante de pequeos infartos (por raspado profundo de la superficie radicular que interrumpe la provisin de sangre a travs de un conducto lateral). Esta calcificacin anormal ocurre en los vasos sanguneos pulpares y en torno a ellos; los dientes son asintomticos pero pueden mostrar un ligero cambio de coloracin en la corona.

La pulpitis irreversible puede persistir mucho tiempo, pero lo comn es que eventualmente una pulpa inflamada sucumba ante las presiones generadas por la inflamacin y finalmente sufra necrosis. NECROSIS Es la muerte de la pulpa, puede ser resultado de una pulpitis irreversible no tratada o bien puede aparecer inmediatamente despus de una lesin traumtica que interrumpa la irrigacin sangunea de la pulpa. La pulpa est muerta y sus remanentes necrticos pueden estar en licuefaccin o coagulados. El tipo de tratamiento endodncico es siempre el mismo, una pulpa inflamada puede degenerar en cuestin de horas hasta quedar necrtica. La necrosis pulpar puede ser parcial o total; el tipo parcial puede mostrar algunos de los sntomas de pulpitis irreversible, por lo general la necrosis total es asintomtica antes de que afecte clnicamente al ligamento periodontal. Las pruebas trmicas o elctricas no generan respuesta, en ocasiones los dientes necrticos pueden tener su corona oscurecida. La necrosis no tratada puede expandirse a travs del foramen apical y provocar inflamacin del ligamento periodontal provocando un engrosamiento del mismo (sensibilidad a la percusin) y causar enfermedad periapical.

ENFERMEDADES PERIAPICALES PERIODONTITIS APICAL AGUDA Consiste en una inflamacin en torno del pice, la causa puede ser una extensin de la enfermedad pulpar hacia el tejido periapical, por un procedimiento endodncico extendido inadvertidamente ms all del foramen apical, trauma oclusal por una restauracin alta o por bruxismo crnico. Radiogrficamente el tejido periapical puede aparecer normal o levemente ensanchado, pero el diente es muy sensible a la percusin. La periodontitis apical aguda localizada y no tratada puede seguir expandindose, aparecer nuevos sntomas y puede desarrollarse un absceso apical agudo. Si la pulpa est necrtica el tratamiento endodncico debe realizarse inmediatamente, en cambio si la pulpa est viva, la remocin de la causa (ajuste oclusal)permite una reparacin rpida y sin complicaciones. ABSCESO APICAL AGUDO Implica un exudado purulento que produce dolor en torno del pice, es una de las afecciones odontolgicas ms graves aunque en la radiografa el diente puede parecer completamente normal o con un ligero ensanchamiento del ligamento periodontal; la causa es un estadio avanzado de periodontitis apical aguda en un diente necrtico que da por resultado una amplia inflamacin supurativa. El absceso periapical agudo se diagnostica fcilmente por sus signos y sntomas clnicos: rpida instalacin de una tumefaccin leve a severa, dolor leve a severo, dolor a la percusin y a la palpacin, y posible movilidad dentaria. En los casos ms severos el paciente tiene fiebre. Radiogrficamente el tejido periapical puede aparecer normal (no ha pasado demasiado tiempo como para generar radiolucidez en la cortical sea). La extensin y la distribucin de la inflamacin estn determinadas por la ubicacin del pice, la localizacin de las inserciones musculares adyacentes, y por el espesor de de la tabla cortical. El proceso apical agudo es fcilmente distinguible del absceso periodontal lateral y del absceso fnix. 1.- En caso de absceso periodontal lateral puede haber tumefaccin y dolor, y el diente puede aparecer relativamente normal en las radiografas, las pruebas elctricas y trmicas indican una pulpa viva. Casi siempre se observa una bolsa periodontal que al ser sondeada permite la salida de un exudado purulento. 2.- el absceso fnix muestra una radiolucidez en torno al pice dental, los dems signos y sntomas son idnticos a los del absceso apical agudo.

PERIODONTITIS APICAL CRNICA Implica una inflamacin asintomtica de larga data alrededor del pice, aunque sintomtica, en ocasiones puede presentar ligera sensibilidad a la palpacin y a la percusin, existe una radiolucidez periapical, el tratamiento endodncico completo permite que estas lesiones sean reparadas. El diagnstico se confirma por ausencia general de sntomas, presencia de radiolucidez y falta de vitalidad pulpar, la presencia adicional de una fstula indica produccin de pus, por lo general faltan sntomas porque la pus drena tan pronto como se produce. Los cambios periapicales dinmicos son constantes, espontneamente puede cesar por un tiempo la produccin de pus y la fstula puede cerrarse, cuando durante el tratamiento endodncico se elimina el contenido necrtico de un conducto, poco tiempo despus la fstula se cierra de forma permanente. ABSCESO FNIX Es una periodontitis apical crnica que sbitamente se convierte en sintomtica (sntomas idnticos a los de un absceso apical agudo, pero la principal diferencia es que el absceso fnix es precedido por una situacin de cronicidad), en consecuencia existe una radiolucidez definida acompaada de sntomas de absceso apical agudo. Puede desarrollarse de forma espontnea, casi inmediatamente despus de iniciado un tratamiento endodncico en un diente con diagnstico de periodontitis apical aguda sin fstula (al forzar inadvertidamente la entrada de microorganismos u otros irritantes dentro del tejido periapical) OSTEOESCLEROSIS PERIAPICAL Implica excesiva mineralizacin del hueso en torno al pice; una inflamacin pulpar crnica de bajo grado, relativamente asintomtica a veces produce esta reaccin en el husped, ms a menudo en sujetos jvenes, el tratamiento endodncico puede convertir la radioopacidad periapical en un trabecular normal, a la inversa, una excesiva remineralizacin periapical despus del tratamiento puede convertirse en osteoesclerosis (como es asintomtica y parece ser autolimitada, es cuestionable el tratamiento endodncico)