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Guias Medicas en Patologia de Urgencia POSTA CENTRAL HUAP

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1.-DEFINICIÓN

Conjunto de síntomas y signos secundarios a la entrega de energía cinética
al complejo cráneo-encefálico, producto de lo cual se produce una alteración
anatómica o funcional del encéfalo. Puede presentarse con pérdida de conciencia,
amnesia del episodio, alteración al examen neurológico y evidencia radiológica de
lesión.

2.-CLASIFICACIÓN:

Se clasifican clínicamente, según la Escala de Coma de Glasgow en:

TEC leve: puntaje de 14 o 15, al ingreso.
TEC moderado: puntaje entre 9 y 13.
TEC grave: puntaje de 8 o menor.

3.-CLÍNICA

Se deben considerar:

Antecedentes. Mecanismo de lesión, tiempo transcurrido del evento,
convulsiones, duración y cuantía de la alteración de conciencia, pérdida de LCR,
equimosis palpebrales o retroauriculares, patologías asociadas.
Examen general. Especial énfasis en heridas de cuero cabelludo, depresiones
óseas, otorraquia, rinorraquia. Verificar presencia de otras patologías que puedan
incidir en el estado de conciencia del paciente.
Examen neurológico. En muchos traumatizados no puede realizarse un
examen neurológico completo en la primera etapa, pero éste debe necesariamente
comprender:

-Nivel de conciencia: evaluable a través de la escala de Glasgow.
-Pares craneales: deben examinarse visión (II par) y reflejo fotomotor.
Tamaño pupilar (iso o anisocoria) y oculomotilidad (III, IV y VI pares)
Simetría o asimetría facial (VII par).
Presencia o ausencia de nistagmus (VIII).
-Examen motor: debe evaluarse la motilidad espontánea, respuesta moto-
ra al dolor y la existencia de asimetrías de fuerzas para detectar paresia
o plejias, reflejos osteotendíneos (ROT) y respuestas plantares.
-Sensibilidad táctil y dolorosa si es posible.
Cuando la condición clínica lo permita, debe completarse este examen.

4.-EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

Éstos se realizarán cuando, en base a antecedentes y examen neurológico,
exista la sospecha de una fractura de cráneo o la sospecha de una complicación
intracraneana.

Radiografía de cráneo: se recomienda su solicitud en pacientes en Glasgow
15 cuando el impacto haya sido de alta energía, caídas de altura y/o ocurrido en
zonas de menor resistencia como el hueso temporal o impactos violentos en zonas
que atraviesen elementos venosos (zona occipital).
TAC cerebral: será solicitado por el neurocirujano de turno en todo paciente
que presente alguna de las siguientes condiciones:
-Glasgow de 14 o menos (excluyendo alcohol, drogas y causas
metabólicas).

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-Anisocoria mayor de 1 mm.
-Déficit motor al examen.
-Signos de TEC abierto.
-Heridas penetrantes de cráneo.
-Crisis convulsiva.
-Mayores de 60 años.
-Pacientes en tratamiento anticoagulante.
-Otras condiciones clínicas que hagan sospechar complicación
intracraneana (cefalea evolutiva, vómitos persistentes y trauma de alta
energía).
-La TAC cerebral deberá repetirse cuando exista un deterioro de la condi-
ción neurológica atribuible a una complicación intracraneal (por ejem-
plo, una caída de 2 o más puntos en la escala de Glasgow o la aparición
de déficit focal) dicho paciente deberá ser reevaluado por el neurocirujano
de turno y, en ausencia de éste, derivado al centro neuroquirúrgico co-
rrespondiente.

5.-INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN:

-TEC grave.
-TEC leves o moderados, deberán hospitalizarse aquellos que tengan los
siguientes factores de riesgo:

ANAMNESIS:

-Pérdida de conciencia.
-Mayores de 60 años.
-Amnesia del episodio.
-Atropellos.
-Tratamiento anticoagulante.
-Cefalea severa y/o progresiva.
-Nauseas y/o vómitos persistentes.
-Intoxicación por drogas y/o alcohol.

EXAMEN FÍSICO:

-Puntaje de Glasgow menor de 15.
-Alteración de memoria o disminución de la alerta.
-Déficit focal.
-Fractura de cráneo, fractura nasoórbitoetmoidal.
-Convulsión postraumática.
-TEC abierto.
-Signos de fractura de base de cráneo.
Realizado el diagnóstico de TEC y una vez estabilizado en su condición
general, se decidirá su ingreso al Servicio de Cirugía o UTI, según condición y
disponibilidad de camas. Deberán solicitarse los siguientes exámenes básicos, por
la probabilidad de intervención quirúrgica de urgencia: hematocrito, uremia, glicemia,
protrombina.

Si en los estudios de imágenes (TAC o Rx de cráneo) se encuentran
condiciones que justifiquen cirugía de urgencia, ésta se realizará por el neurocirujano
de turno. Si no existen los recursos necesarios deberá ser derivado al centro
neuroquirúrgico correspondiente.

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

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6.-TRATAMIENTO

Las medidas terapéuticas iniciales son:

-Régimen 0.
-Asegurar buena ventilación (mascarilla, intubación, asistencia ventilatoria
según corresponda). La intubacion endotraqueal está indicada en pa-
cientes con Glasgow 8 o menos.
-Suero fisiológico como hidratación inicial.
-Anticonvulsivantes: si ha presentado convulsiones o tiene alto riesgo de
éstas, se recomienda dosis de carga con fenitoina (15 mg/kg) y luego
mantención con 5 mg/kg día.
-Protección gástrica: para prevenir úlceras de estrés puede utilizarse un
bloqueador H2 en aquellos pacientes en los cuales se presuma que su
evolución será prolongada.
-Analgésicos según el caso.
-Sedación: haldol o clorpromazina según los requerimientos del paciente,
cuando se presente excitación sicomotora.
-Manitol: se utilizará en caso de edema cerebral, de magnitud tal que
provoque una hipertensión endocraneana sintomática, y a una dosis de
0,25 a 0,5 g/kg administrado en bolos.
-Recordar que debe tratarse agresivamente la hipotensión, descartando
otras lesiones que contribuyan a ésta, asegurando una presión de perfu-
sión cerebral (PAM mayor de 90).

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

Ex-clínico

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