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Fundamentos de Endocrinologia y Ginecologia

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FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGÍA Y GINECOLOGÍA
Dr. Germán Barón Castañeda, M.D.

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SUGERENCIAS

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http://www.encolombia.com/lmg0005.htm [10/12/2000 08:27:09 a.m.]

FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA

FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA
Esta obra se la dedico a mi esposa Lilia y a mis hijos Juliana y Andrés quienes han tenido la paciencia de tolerar las múltiples hora de trabajo. A la memoria de mi padre quien fue mi gran maestro de medicina

GERMÁN BARÓN CASTAÑEDA, M.D.

http://www.encolombia.com/fundegine.htm [10/12/2000 08:27:22 a.m.]

TABLA DE CONTENIDO

TABLA DE CONTENIDO

PROLOGO INTRODUCCION

PRIMERA PARTE : Fundamentos de Fisiología
CAPÍTULO I: Mecanismo de Acción Hormonal CAPÍTULO II: Neuroendocrinología CAPÍTULO III: Fisiología del Ciclo Menstrual CAPÍTULO IV: Efectos de las Hormonas Sobre el Utero

SEGUNDA PARTE: Trastornos Ovulatorios.
CAPÍTULO V: Anovulación Crónica CAPÍTULO VI: Amenorrea CAPÍTULO VII: Hemorragia Uterina Disfuncional CAPÍTULO VIII: Hirsutismo CAPÍTULO IX: Hiperprolactinemia CAPÍTULO X: Alteraciones Tiroideas y Reproducción

TERCERA PARTE: Las Hormonas a lo Largo de la Vida.
CAPÍTULO XI: Endocrinología del Embarazo CAPÍTULO XII: El Climaterio

http://www.encolombia.com/fundamentos-endocrino-gine-contenido.htm [10/12/2000 08:27:27 a.m.]

com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1.m. Se diferencia de la glándula suprarrenal en que es deficiente en 21-hidroxilasa y 11-hidroxilasa. por lo cual no puede sintetizar corticoides. que a pesar de poseer la capacidad enzimática para su síntesis tiene como principal fuente el torrente circulatorio donde es transportado por lipoproteínas de baja densidad (LDL). la molécula del ciclopentanoperhidrofenantreno. este puede ser producido a partir del acetato por todos los órganos con capacidad esteroidogénica. P450c11 media la 11-hidroxilasa. El término paracrino hace referencia a la comunicación intercelular que comprende la difusión de sustancias de una célula a las contiguas.] .PRIMERA PARTE PRIMERA PARTE FUNDAMENTOS DE FISIOLOGÍA MECANISMO DE ACCION HORMONAL CAPÍTULO I La definición clásica de hormona es la de una sustancia producida por un tejido especializado. hoy se sabe que son miembros de la familia de oxidasas del grupo del citocromo P450. ingresa a la célula gracias a la acción de un receptor de membrana. muchas de ellas diferentes en los diversos tejidos. Todas las hormonas esteroideas tienen una estructura básica similar. que viaja a través del torrente circulatorio hacia una célula distante donde ejerce sus efectos característicos.htm (1 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a. q La serie de 19 carbonos incluye los andrógenos y su núcleo es el androstano. q Los de 18 carbonos son los estrógenos y su núcleo es el estrano. El precursor básico para la síntesis de esteroides es el colesterol. el P450c17 media 17-hidroxilasa y http://www. mientras que la comunicación intracrina ocurre cuando sustancias que no son secretadas se unen a receptores intracelulares. según el número de átomos de carbono que poseen: q La serie de 21 carbonos incluye los corticoides y progestágenos y su núcleo es el pregnano. andrógenos y progestágenos. excepto por la placenta. Inicialmente se creyó que para la esteroidogénesis se requería de múltiples enzimas. Autocrino se refiere a la acción que ejercen sustancias producidas por una célula sobre receptores en su propia superficie. Las siguientes son enzimas que intervienen en este proceso: P450scc es la enzima de clivaje de la cadena lateral de colesterol.encolombia. ESTEROIDOGÉNESIS El ovario tiene capacidad para producir estrógenos. Se dividen en tres grupos principales. 18-hidroxilasa y 19-metiloxidasa.

nucleótidos cíclicos. algunas células del sistema nervioso central pueden llevarla a cabo. Estos dos últimos esteroides C-19 son rápidamente convertidos a los estrógenos estrona y estradiol a través de la aromatización. este compuesto es convertido a androstendiona.] . Las reacciones necesarias para la conversión de pregnenolona y progesterona a sus productos hidroxilados son mediadas por la enzima P450c17 ligada al retículo endoplásmico liso. en estas reacciones interviene el P450scc. glucocorticoides y factores de crecimiento. La progesterona es hidroxilada para 3-hidroxiesteroide-deshidrogenasa y la producir 17-OHP.htm (2 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a.20-liasa.hidroxiesteroide que lleva a la producción de Dehidroepiandrosterona (DHEA). gonadotropinas. Esta estimulación está marcada por la acumulación de RNA mensajero para factores de crecimiento. La 2. ésta puede ser reducida por la 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa para formar testosterona. es uno de los principales efectos de las hormonas tróficas.encolombia.m. La 5-3. Por reacciones de peroxidación y epoxidación se forma la androstendiona. testículo.PRIMERA PARTE 17. la 4-5 isomerasa.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1. que es el precursor directo de la serie de 19 carbonos. la síntesis en el ovario puede seguir dos vías: 1. 4-3 -cetona que a lleva progesterona y 17. La aromatización está mediada por la P450arom localizada en el retículo endoplásmico. P450c21 media la 21-hidroxilasa y P450arom la aromatización de andrógenos a estrógenos.5 a través de 17-hidroxilación. suprarrenal y placenta. especialmente el similar a la insulina. Este paso ocurre en las mitocondrias y es un factor limitante en la síntesis de esteroides. http://www.a -hidroxiprogesterona (17-OHP). El paso inicial en la síntesis de esteroides es la conversión de colesterol a pregnenolona a través de la hidroxilación en las posiciones 20 y 22 y clivaje de la cadena lateral. La transcripción de la aromatasa está regulada por varios sitios promotores que responden a citoquinas. Una vez formada la pregnenolona. La conversión de pregnenolona a progesterona requiere de dos pasos enzimáticos. Como una alternativa la pregnenolona puede ser convertida directamente a DHEA por la vía . La reacción inicial no solo ocurre en el ovario.

PRIMERA PARTE Figura 1.1 Síntesis de los esteroides sexuales TRANSPORTE SANGUÍNEO DE ESTEROIDES En la circulación general los principales esteroides sexuales se encuentran unidos a una http://www.htm (3 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a.m.encolombia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1.] .

andrógenos. este es convertido a 3-androstenediol glucorónido.] .encolombia. 10 a 20% es excretada como pregnanediol.PRIMERA PARTE globulina llamada Globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG).htm (4 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a. Su rata de producción depende de la secreción ovárica y suprarrenal. El derivado 5-a de la testosterona es un potente andrógeno. secretados principalmente por el componente estromal de las células tecales. progestágenos y resistencia periférica a la insulina. A diferencia de los estrógenos. se puede encontrar aumentada ante la presencia de tumores o por aumento en la cantidad de tejido del estroma. Hay varias situaciones en las cuales se puede encontrar alterado el nivel circulante de SHBG: el hipertiroidismo. dejando solo 1% como hormona libre. Los principales productos androgénicos del ovario son la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la androstendiona. Los metabolitos de los esteroides activos son excretados como compuestos sulfo. la dihidrotestosterona (DHT) que en las mujeres es derivada principalmente de la androstendiona y en poca cantidad de la DHEA. Los efectos androgénicos dependen de la cantidad de hormona libre. Alrededor de 20 o 30% de la estrona producida es derivada de la conversión periférica de androstendiona. En el hígado estos compuestos se forman gracias a la acción de las enzimas sulfotransferasa y glucurosiltransferasa. lo cual elimina su actividad. La DHT es reducida a androstendiol que es relativamente inactivo. MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS http://www.y glucuroconjugados.m. El pregnanetriol es el principal metabolito urinario de la 17-hidroxiprogesterona y tiene importancia clínica en el síndrome adrenogenital. La mayoría de los andrógenos se excretan en la orina como 17-cetosteroides. esto ha llevado a sugerir que puede tener un efecto protector sobre el feto. el embarazo y la administración de estrógenos la aumentan. no hay conversión periférica de otros precursores hacia progesterona. Durante el embarazo una fracción importante de los estrógenos se encuentra unida a la Alfa-feto-proteína. mientras que disminuye con el aumento de peso. Entre el 10 y el 40% se hallan unidos a la albúmina. Hay varios productos derivados del metabolismo de la progesterona. corticoides. En la mujer normal no embarazada el estradiol producido es de 100 a 300 mg/día.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1. Esta conjugación se realiza en la mucosa intestinal y a nivel hepático y su excreción a través de bilis y orina. La capacidad de la testosterona para unirse a su globulina transportadora está disminuida por la presencia de andrógenos. La cantidad de testosterona producida en condiciones normales es muy baja. METABOLISMO DE LOS ESTEROIDES SEXUALES El estriol es el metabolito periférico de la estrona y el estradiol y no es producto de secreción del ovario.

transferencia por la membrana nuclear hacia el núcleo y unión a la proteína receptor. a diferencia de la progesterona que debe circular en mayor cantidad porque su complejo se disocia rápidamente. Figura 1. El término de transformación hace referencia a un cambio en la conformación del complejo hormona-receptor que produce o revela un sitio de unión necesario para ligarse a la cromatina.m. 6. 4.2 Mecanismo de acción de hormonas esteroideas La unión de la hormona al receptor es un proceso saturable. síntesis proteica en el citoplasma que lleva a una acción celular específica. Las hormonas esteroideas son transportadas rápidamente a través de la membrana celular por difusión simple. en algunos casos puede existir transporte activo. Se desconocen los factores responsables de esta transferencia pero se cree que depende de la concentración plasmática de la hormona.htm (5 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a.encolombia. transporte del RNA a los ribosomas y. Debe poseer afinidad y especificidad. Si bien es cierto que las hormonas esteroideas entran a la mayoría de las células por difusión. 5. 3. Una vez en la célula la hormona se une a su receptor individual. Una acción importante de los estrógenos es la capacidad de afectar la concentración de receptores. El mecanismo incluye: 1. difusión a través de la membrana celular. localizado bien sea en el citoplasma o fracciones nucleares.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1. después de unirse a él transmite una señal que resulta en una respuesta biológica. La afinidad está dada por la unión no covalente. lo cual se conoce como activación del receptor. En la mayoría de los casos la máxima respuesta biológica se observa con concentraciones de hormona menores a aquellas necesarias para ocupar la totalidad de los receptores. interacción del complejo hormona-receptor con DNA nuclear. por lo cual puede modificar no solo su actividad sino la de otros esteroides.PRIMERA PARTE La especificidad de la reacción de los tejidos a las hormonas esteroideas es debida a la presencia de receptores proteicos intracelulares. en forma primaria como interacciones hidrofóbicas y en segundo lugar electrostáticas. En los estrógenos el complejo hormona-receptor tiene una vida media prolongada. La función del receptor es reconocer un ligando. En parte la actividad depende del tiempo de exposición más que de la dosis. esto implica transformación o activación del receptor. síntesis de RNA mensajero. La actividad biológica se mantiene mientras que el sitio nuclear se encuentre ocupado por el complejo hormona-receptor. La Superfamilia de Receptores http://www.] . En otros casos el receptor se encuentra unido a proteínas del shock por calor. 2. al unirse la hormona se disocia este complejo.

com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1. llamados dedos de zinc. progesterona y glucocorticoides tienen dos áreas específicas conocidas como TAF-1 y TAF-2 que permiten la operación de la transcripción inducida por promotores. Existen genes promotores.] . sirven como sitios fijadores del DNA para los complejos hormona-receptor activado y se denominan elementos de respuesta a los esteroides (SRE). El dominio de unión a DNA: se encuentra en la parte media y es esencial para la activación de la transcripción. Un sitio estructuralmente separado que une a la hormona. El dominio regulador y fijador de los esteroides: se encuentra en el terminal aminoácido. llamada la caja TATA. consta de siete pares de bases con secuencia rica en adenina-timina. 2. La presencia de un sitio de unión con alta afinidad por DNA.dihidroxi vitamina D3 y ácido retinóico.encolombia. su función es incrementar la acción de los SRE. Estos dedos son diferentes en los distintos receptores hormonales. La región bisagra: se encuentra entre los dos anteriores dominios.htm (6 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a. 4. La región de DNA necesaria para la formación del complejo de iniciación con la RNA polimerasa es llamada la región promotora-aumentadora. Esta superfamilia tiene dos dominios y una región "bisagra". actúan como potentes estimuladores de la transcripción. 1. Es una región hidrofílica variable en los diferentes receptores. Tendencia a agregarse formando dímeros y tetrámeros. Los genes aumentadores son secuencias cortas de DNA. La similitud en la secuencia de aminoácidos en el dominio de unión a DNA indica la conservación de segmentos homólogos a lo largo de la evolución. diferente del sitio de unión de la hormona.PRIMERA PARTE Los receptores de hormonas esteroideas tienen una estructura bioquímica similar a la de los receptores de hormona tiroidea. Esta porción es la responsable de controlar cuál gene será regulado por el receptor. 3. Son múltiples las regiones del receptor que intervienen en la activación de la transcripción. contiene un área de señal importante para el movimiento del receptor hacia el núcleo después de su síntesis en el citoplasma. Las principales características de esta superfamilia de receptores son: 1. 3. ligadas por iones de zinc. 2. Existen también los aumentadores independientes de hormonas (SIE) que pueden estar localizados dentro de la región reguladora. estos receptores reciben el nombre de superfamilia. En contraste hay genes silenciadores que tienen acción opuesta a los aumentadores. 1. En las células eucariotas el principal promotor está localizado antes del sitio de transcripción. Los receptores de estrógenos.m. Afinidad exaltada por el núcleo cuando se encuentra unido a la hormona. Tiene varios sitios de fosforilación y está comprometido en la activación del complejo hormona-receptor. Un patrón importante en la conformación es la presencia de unidades con repetición de cisteína. Los elementos aumentadores son secuencias cortas que llevan a un incremento en la tasa de transcripción de genes http://www. 1.25. Cada receptor tiene dominios característicos que son similares e intercambiables. indispensables para iniciar la transcripción y síntesis de RNAm.

El hipotálamo aromatiza los andrógenos. especialmente el primer dedo. Procesamiento de RNAm precursor y transporte al citoplasma 4. http://www. El receptor de andrógenos Los andrógenos pueden actuar a nivel intracelular de tres formas diferentes: por conversión de testosterona a DHT. tienen dos formas mayores denominadas receptores A y B. La especificidad de la unión del receptor depende de la región de los dedos de zinc. A nivel de la transcripción de genes.encolombia. cambio estructural y fosforilación. Activación estructural de genes 2. Esta última puede ser regulada por receptores de membrana y unión de ligandos. Degradación de RNAm y proteína. siendo superior para estradiol y menor para estriol. lo cual puede ser necesario para los mecanismos de retroalimentación. La secuencia de aminoácidos en su dominio de unión a DNA es similar a la de otros receptores.PRIMERA PARTE adyacentes. esto explica el por qué. En el receptor de estrógenos la activación implica una mayor afinidad por la hormona. por acción de la propia testosterona o por aromatización a estradiol.] . pero especialmente al de progesterona. tanto andrógenos como progestágenos pueden interactuar con el mismo receptor. La expresión de los genes que responden a andrógenos puede ser modificada por los estrógenos. Los progestágenos también compiten por la utilización de la 5 a-reductasa.m. Los tejidos que responden a la testosterona son derivados del conducto de Wolff.htm (7 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a. la regulación hormonal puede actuar a través de alguno de los siguientes puntos: 1. Los elementos silenciadores actúan en forma opuesta.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1. Cada una de estas formas está asociada con una respuesta distinta a los estrógenos. La activación del receptor incluye una serie de eventos complejos: separación del receptor de proteínas inhibitorias. mientras que el folículo piloso y derivados del seno urogenital son sensibles a la DHT. El gene del receptor de progesterona codifica un grupo de RNA mensajeros que dirigen la síntesis de una serie de proteínas estructurales relacionadas con el receptor. efecto llamado cooperatividad. Traducción de RNAm 5. El receptor de progesterona Este receptor es inducido por los estrógenos a nivel de transcripción y disminuido por los progestágenos tanto a nivel de transcripción como de traducción. Iniciación de la transcripción 3.

poseen actividad enzimática inherente. Interacción con receptores de membrana La interacción con el receptor de membrana es rápida y reversible. 4. La vida media de la prolactina es de 12 minutos. interactúan con sistemas efectores ya sea en forma indirecta a través de la proteína G o directa por los canales del calcio. 2. determinan la localización en la membrana e internalización. Aunque el mecanismo no es claro.MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TROFICAS MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TROFICAS Las hormonas tróficas incluyen las hormonas liberadoras producidas en el hipotálamo y una variedad de péptidos y glicoproteínas liberadas en la hipófisis anterior. la de la LH y FSH es cercana a la hora. La especificidad de estas hormonas depende de la presencia de un receptor de membrana en la célula blanco. Metabolismo El hígado y los riñones desempeñan un papel fundamental en la depuración y excreción de estas hormonas. más prolongada es la supervivencia de la hormona en la circulación. Figura 1. acilación. mientras que la HCG tiene una vida media de varias horas. 3.3 Mecanismo de acción de hormonas peptídicas Este tipo de receptores son proteínas integradas a la membrana.encolombia. Debe existir alta afinidad y especificidad ya que las hormonas se encuentran en muy baja concentración a nivel sanguíneo.m. especialmente de la serina.htm (1 of 3) [10/12/2000 08:28:12 a. Esta acción puede resumirse en fosforilación-defosforilación de residuos aminoácidos. La acción celular de las hormonas peptídicas se traduce en cambios metabólicos. El receptor inmaduro pasa por el complejo de Golgi donde es modificado por glicosilación. no ingresan a la célula sino interactúan con este receptor de membrana. http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1-2. se sabe que de alguna manera también afectan la expresión de genes. Si el contenido de ácido siálico es mayor. formación de puentes disulfuro y ruptura en subunidades. son amplificadas y generan una variedad de efectos secundarios y terciarios que modifican la función celular. Los receptores de membrana en general tienen dominios específicos que: 1. se unen al ligando. La síntesis de los receptores se inicia en el retículo endoplásmico rugoso. Los receptores así formados son insertados en la membrana celular.] . pero poco se sabe acerca del proceso detallado de su metabolismo. Con la unión de la hormona al receptor y activación del segundo mensajero se producen señales intracelulares que son específicas para cada receptor. la atraviesan completamente.

TSH y factor activador de plaquetas. Este sistema está ligado a la función del receptor hormonal a través de una enzima específica. HCG. TSH y ACTH. La unión de la hormona con su receptor activa la adenil-ciclasa.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1-2. HCG. Utilizan como segundo mensajero el AMPc y la proteína G. el mecanismo que utiliza para la transmisión de señales es desconocido. 1. Se cree que la protein-quinasa existe en forma inactiva como un tetrámero que contiene dos subunidades reguladoras y dos catalíticas. LH. el 5'-AMP. Se caracteriza por tener un solo dominio transmembrana pero. Incluye los receptores para hormona de crecimiento. El DNA contiene elementos respondedores que unen proteínas fosforiladas por las unidades catalíticas.] . calcio y GMP cíclico. inositol. que lleva a la conversión intracelular de ATP a AMPc. prolactina. el retículo endoplásmico. el complejo de Golgi y el núcleo. El AMPc es degradado por la fosfodiesterasa a un compuesto inactivo. microsomales y cromatina. 2.5-trifosfato. http://www. Este grupo contiene un solo dominio transmembrana. LH. El mecanismo del AMP cíclico El AMPc es el mensajero intracelular para FSH. lo cual lleva a transcripción de genes. las cuales van a actuar sobre proteínas celulares tales como enzimas y proteínas mitocondriales. 1. Incluye los receptores adrenérgicos. Incluye los receptores para insulina.m.2-diacilglicerol. Una vez liberado el AMPc se une a una proteína citoplasmática específica y este complejo activa la protein-quinasa.MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TROFICAS Se distinguen tres grupos o familias principales: 1. FSH. operar como canal de iones o funcionar como una enzima. factor de crecimiento epidérmico y factor de crecimiento fibroblástico.htm (2 of 3) [10/12/2000 08:28:12 a. muscarínicos. sustancia P. La célula es capaz de actuar con pequeñas cantidades de hormona ya que contiene un gran número de receptores. En forma alternativa.4. además de los específicos para vasopresina. 3. Los receptores de esta familia también pueden encontrarse en las membranas de los lisosomas.encolombia. la proteína puede unirse a un mensajero intracelular. Se caracterizan por tener siete dominios transmembrana. serotonina. angiotensina II. La proteína receptora en la membrana celular puede actuar como un agente activo y después de unirse. La unión con el AMPc libera las subunidades catalíticas. IGF-I. El sistema del calcio La concentración intracelular de calcio regula tanto los niveles de AMPc como de GMPc. Las prostaglandinas y el GMPc pueden participar en el mecanismo de retroalimentación negativa intracelular que comanda la dirección o cantidad de actividad de la célula. factor derivado de plaquetas. La activación del receptor de membrana puede abrir un canal en la membrana celular que permite la entrada de iones de calcio a la célula o su liberación de depósitos intracelulares. de los cuales los principales son AMP cíclico. IGF-II e interleuquinas. Su cola citoplasmática tiene actividad de tirosina quinasa.

com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1-2. Receptores e intercambio de fosfoinositol Una variedad de hormonas utiliza como segundo mensajero iones de calcio y diacilglicerol (DAG). Los receptores generalmente contienen un componente intracelular con tirosina-quinasa. La respuesta observada cuando se une la hormona al receptor es cambio estructural y autofosforilación. ocasionando la liberación de calcio.MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TROFICAS la fosfolipasa C que catalisa la hidrólisis de los polifosfatidilinositoles.5 bifosfato de fosfatidilinositol en 1. factor de crecimiento epidérmico. Algunos de estos mediadores pertenecen a la familia del fosfoinositol. factor de crecimiento derivado de plaquetas y factor de crecimiento fibroblástico son tirosina-quinasas. el trifosfato de inositol y el diacilglicerol.encolombia. fosfolípidos específicos en la membrana celular. Otros factores actúan a través de segundos mensajeros. con limitantes importantes en cantidad y tiempo de exposición.] .5 trifosfato de inositol (IP3). Operan por unión a receptores en la membrana celular. regulador responsable de respuestas agudas.htm (3 of 3) [10/12/2000 08:28:12 a. Esta enzima convierte el 4. Ejemplos clásicos de hormonas que utilizan este sistema son la GnRH. que inician la función de las dos partes del sistema del calcio. La unión de la hormona a su receptor lleva a la liberación de dos mensajeros intracelulares. La secuencia de aminoácidos determina una conformación tridimensional que le da especificidad al receptor. Este último actúa a nivel de un compartimiento intracelular. Los factores de crecimiento requieren condiciones especiales para actuar. http://www. Es posible que hormonas como la insulina y factores de crecimiento puedan controlar la síntesis de segundos mensajeros que median la acción de otras hormonas. Los receptores quinasa Los receptores de membrana para insulina. estos mensajeros modulan la actividad de protein-quinasas a través de la calmodulina. por ejemplo el IGF-I en presencia de FSH induce receptores para LH. Pueden actuar en forma sinérgica con hormonas. IGF-I. tales como el AMPc y el fosfoinositol. En general activan proteínas G.4. para inducir la mitogénesis se requiere la exposición secuencial a varios de ellos. compromete la calmodulina. TRH y oxitocina. la primera incluye la activación de la protein-quinasa responsable de respuestas celulares sostenidas y la segunda. A su vez. que a su vez se asocian a la actividad de la fosfolipasa C. Todos ellos tienen una estructura similar: un dominio extracelular para unir ligandos.m. Regulación de factores autocrinos y paracrinos Los factores de crecimiento son producidos por expresión local de genes. Estas enzimas fosforilan proteínas intracelulares específicas. un dominio transmembrana único y un dominio citoplasmático.

2. Las isoformas tienen variación en la vida media y peso molecular. heterogeneidad de la hormona. fosforilación y cambios en unión y carga eléctrica. La prolactina consta de 197 a 199 aminoácidos. pero se sabe que hormonas como la prolactina y la GnRH pueden aumentar la concentración de sus propios receptores en la membrana. lo cual les confiere especificidad. Cuando hay concentraciones elevadas de hormona en la circulación. regulación de la adenil-ciclasa. La remoción de residuos de la FSH lleva a la producción de compuestos capaces de unirse al receptor pero no de desencadenar acciones biológicas. es a través del proceso de internalización. TSH y HCG. Todas son dímeros compuestos de dos subunidades polipeptídicas glicosiladas. Esta región de la membrana celular es una vesícula lipídica que está sostenida por una canasta de proteínas específicas llamadas clatrinas. Poco se conoce sobre la regulación hacia arriba.] . Regulación hacia arriba y hacia abajo La modulación positiva o negativa de los receptores por hormonas homólogas es conocida como regulación hacia arriba y hacia abajo. la actividad biológica. se separa e ingresa a la http://www. Esto explica el por qué de la secreción pulsátil de las gonadotropinas para evitar la regulación hacia abajo. El factor limitante en la producción hormonal está dado por la disponibilidad de cadenas b. A medida que esta región se va llenando sufre el proceso de endocitosis mediada por receptores. las subunidades a y b. grande y gran-gran prolactina. ya que las a se encuentran en cantidad suficiente a nivel tisular y sanguíneo. Todas comparten la subunidad a que es idéntica. tiene también variaciones estructurales que incluyen glicosilación. La principal forma biológica como las hormonas peptídicas controlan el número de receptores y por ende. Todas estas modificaciones e isoformas llevan a que el inmunoanálisis no siempre pueda reflejar la situación biológica. Esta familia de glicopéptidos incluye la FSH. Las glicoproteínas pueden variar en su contenido de carbohidratos. Cuando está completamente ocupada la vesícula es invaginada. regulación hacia arriba y hacia abajo de los receptores y 3. Se encuentran varios tamaños que han llevado a utilizar términos como pequeña.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1-3. Las cadenas b difieren tanto en los aminoácidos como en el contenido de carbohidratos. Heterogeneidad Las glicoproteínas tales como FSH y LH no son proteínas únicas sino una familia de formas heterogéneas (isoformas) con diversa actividad biológica e inmunológica.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:28:24 a. el "hueco revestido" ("coated pit").encolombia.REGULACION DE LAS HORMONAS TROFICAS REGULACION DE LAS HORMONAS TROFICAS La regulación de estas hormonas incluye tres partes importantes: 1.m. conformada por 92 aminoácidos. LH. el complejo hormona-receptor se mueve hacia una región especial en la membrana.

Cell 1989. con lo cual la enzima regresa a su estado inactivo. 238: 788-791.... 9. 8. Pfahl M. A novel thyroid hormone receptor encoded by a cDNA clone from a human testis library. Annu Rev Physiol. Steroid receptor family: structure and functions. Carson-Jurica MA. 10. Mol Endocrinol 1988. Berg JM. DNA binding specificity of steroid receptors. Los receptores de membrana han sido divididos en dos clases. Dufau ML. Annu Rev Med 1990. 11: 201. 2. Los receptores de clase II son utilizados para ingreso de sustancias indispensables para la célula y para remover noxas. The conformation. En Yen SSC. HCG. 1982. por lo tanto es llamada la proteína de unión a GTP o proteína G. receptores y acción. son ocupados por FSH. Los de clase I son utilizados para modificar el comportamiento celular por regulación hacia abajo.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1-3. Endocrinología de la reproducción. O'Malley BW.. Ed Panamericana (3a). Este proceso de internalización no solo es utilizado para el control de la actividad biológica sino para transporte intracelular de sustancias como hierro y vitaminas. Clark JH. Jaffe RB. El receptor liberado puede ser reciclado y reinsertado en la membrana celular.. Esto incluye la fosforilación del receptor.. Insulin receptor structure and function in normal and pathologic conditions. Beato M. 7. Schrader WT. Endocr Rev 1990. independiente del proceso de internalización de receptores. La unidad reguladora es controlada por el GTP. LH. llamada también receptosoma. Science 1987. 1993: 126-178.REGULACION DE LAS HORMONAS TROFICAS célula como una vesícula cubierta.. secreción. Roth RA. el GTP rápidamente es convertido a GDP. La unidad catalítica es la enzima encargada de convertir el ATP a AMPc.. O'Malley BW. 6. 44: 653-666. Cell 1989. una unidad reguladora y una unidad catalítica. Auerbach GD.. Annu Rev Biochem 1982. TSH. Hormonas gonadotróficas: biosíntesis.] . REFERENCIAS 1. Se sabe que a medida que aumenta la concentración hormonal hay desensibilización de la adenil-ciclasa. 2: 1286-1293. 51: 123-154. Gene regulation by steroid hormones. A steroid response element can function in the absense of a distal promoter. flexibility and dynamics of polypeptide hormones. GnRH. el complejo hormona-receptor se liga a su unidad reguladora y ejerce la acción. En Williams http://www..htm (2 of 4) [10/12/2000 08:28:24 a. Polypeptide and amine hormone regulation of adenylate cyclase. Blubdell T. Schrader WT.. Tsai MJ.m. Después de la unión de la hormona.encolombia. tanto el receptor como la hormona pueden ser degradados disminuyendo la actividad biológica. 56: 335. Benbrook D. Catt KJ. Bradshaw MS. por ejemplo son usados por la LDL para el transporte de colesterol a las células esteroidogénicas. 4. a su vez. 57: 1065-1068. 3. TRH e insulina. Mechanisms of action of steroid hormones. lo cual lleva a separación de las unidades reguladora y catalítica de la adenil-ciclasa. Becker AB. 41: 99-115. 5. O'Malley BW. Wood S. Regulación de la adenil-ciclasa La adenil ciclasa está compuesta por tres unidades proteicas: el receptor. Es transportada a los lisosomas donde sufre el proceso de degradación.

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encolombia. En el mismo año Westman y Jacobsohn logran demostrar que la sección del tallo pituitario bloquea la ovulación. la hipófisis posterior es una prolongación del hipotálamo donde residen las neuronas de los núcleos paraventricular y supraóptico que secretan oxitocina. al lograr inducir la ovulación en animales a través de la estimulación eléctrica de la eminencia media del hipotálamo. capaz de regular la función reproductora. que actúan sobre las células hipofisiarias y regulan los eventos reproductivos. controlada por factores producidos en el hipotálamo. Green y Harris en 1937 se convierten en pioneros en este campo. algunas en http://www. siendo luego el hipotálamo el centro de principal atracción. Este concepto permaneció vigente hasta el siglo XVII cuando Schneider y Lower hablan de sustancias que son destiladas de la hipófisis a la circulación. A diferencia de la hipófisis anterior o adenohipófisis.] . Galeno proponía que "impurezas del cerebro drenan a la nasofaringe a través de la hipófisis". demuestran la relación directa entre hipotálamo e hipófisis. conducidos especialmente por Schally y Guillemin.CAPITULO II PRIMERA PARTE FUNDAMENTOS DE FISIOLOGÍA NEUROENDOCRINOLOGIA CAPITULO II La relación entre el hipotálamo y la hipófisis ha atraído a los científicos desde hace muchos años. En 1932 Hohlewg y Junkmann sugieren la posibilidad de un "centro sexual" dentro del cerebro.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:28:36 a. poco a poco se identifican factores estimuladores e inhibidores de la función hipofisiaria. Las hormonas producidas en la hipófisis son secretadas en forma episódica. vasopresina y neurofisinas. Hace varias décadas surgió el interrogante de la posible participación del sistema nervioso central dentro del fenómeno reproductivo en la especie humana. Inicialmente se creyó que la hipófisis era la "glándula maestra". Se le atribuye a Ashner en 1912 ser el primero en demostrar la relación funcional entre el hipotálamo y las glándulas de secreción interna al inducir la atrofia ovárica en perros luego de inyectar parafina en la región hipotalámica. Muchos experimentos posteriores. lo cual lleva a pensar en la existencia de sustancias producidas por el hipotálamo transportadas a través del sistema porta hipofisiario. En 1971 y 1972 los grupos de Matsuo y Burgos logran aislar y analizar la estructura de la Hormona liberadora de Gonadotropinas (GnRH).m.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2. En forma repetitiva en las dos guerras mundiales pudo observarse cómo mujeres inducidas al estrés presentaban trastornos del ciclo e incluso amenorrea. pero posiblemente Stieve en 1913 es el primero en conducir una investigación científica al demostrar que las gallinas en presencia de un zorro dejan de poner huevos. En 1946 Markee y colaboradores observan que la estimulación eléctrica de la hipófisis no produce los mismos resultados.

La liberación de FSH y LH depende de la frecuencia y amplitud de los pulsos de GnRH. donde actúan a través de receptores específicos. La eminencia media del hipotálamo es la vía final de comunicación con la hipófisis anterior. La secreción de GnRH se realiza en forma pulsátil. La influencia que ejerce el hipotálamo sobre la hipófisis es mediada por una serie de agentes neuroendocrinos que tienen efecto estimulador sobre la hormona de crecimiento. Estudios realizados en las últimas décadas han sugerido que la GnRH no solo influye en la síntesis sino también en la bioactividad de las gonadotropinas.] .encolombia. Los factores producidos en él. neurohormonas.CAPITULO II relación con el ritmo circadiano. llamada por algunos hormona inhibitoria de la prolactina. representan las neurohormonas individuales del hipotálamo.m. son transportados por los capilares portales hacia la hipófisis. Además de sus acciones en la hipófisis se ha demostrado que varias neurohormonas influyen sobre el comportamiento. la ACTH y las gonadotropinas. siendo fisiológicos entre 60 y 90 minutos. Otra función primordial de la GnRH es el control de la producción de cadenas a y b de la LH. Los neurotransmisores clásicos son secretados en la terminal nerviosa. otras con la ingesta de alimentos y otras con el ciclo de luz y oscuridad. Si la frecuencia es menor se produce anovulación y si es mayor o continua se frena la liberación de gonadotropinas. Las moléculas así producidas sirven como precursores para varios péptidos activos. mientras que en la fase lútea son de alta amplitud y baja frecuencia.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:28:36 a. de manera que a mayor amplitud y frecuencia es mayor la producción de LH. traducción y procesamiento post-traducción. Recibe neuronas del tracto túbero-infundibular. La circulación en este sistema porta es del cerebro hacia la hipófisis. probablemente es la dopamina.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2. Por ejemplo la TRH antagoniza el efecto sedante de varias drogas y tiene un efecto antidepresivo en humanos. de la subunidad b de la FSH y la unión de las dos cadenas. la GnRH. Inicialmente las investigaciones de fisiología reproductiva trataron de encontrar dos factores hipotalámicos para el control de la secreción de FSH y LH. La neurohormona que controla la secreción de prolactina. pero en la actualidad se acepta que es solo uno. la TSH. SECRECION DE PROLACTINA http://www. siendo de baja amplitud y alta frecuencia durante la fase folicular. La GnRH induce la conducta del apareamiento. Los péptidos cerebrales requieren que dentro del cuerpo neuronal existan los fenómenos de transcripción. Esos pulsos tienen características diferentes durante el ciclo ovárico. aunque existe también un flujo retrógrado que permite el transporte de hormonas hipofisiarias hacia el hipotálamo. similar a lo que ocurre con las gonadotropinas. De acuerdo con la frecuencia y amplitud de los pulsos interviene en la síntesis de cadenas b. el producto final es transportado a través del axón para su secreción.HIPOFISIARIO El hipotálamo está localizado en la base del cerebro por encima de la unión de los nervios ópticos. EL SISTEMA HIPOTALAMO .

encolombia. El residuo de 56 aminoácidos es conocido como péptido asociado con la GnRH (GAP). acciones que frenan la secreción de prolactina. Las neuronas productoras de GnRH no están agrupadas en núcleos separados sino formando redes laxas diseminadas en el hipotálamo. La secreción de prolactina está principalmente bajo el control de la dopamina. 23 iniciales que actúan como secuencia de señal y una secuencia de Gly-Lis-Arg indispensable para el procesamiento de la molécula de GnRH. la vasopresina. acción mediada por receptores que inhiben la adenilciclasa. Estas células comparten características de neuronas y de células endocrinas. Además bloquea la síntesis de fosfoinositol. Sus axones se proyectan hacia muchas áreas en el cerebro. molécula que posiblemente interviene en la inhibición de la prolactina.m. Las neuronas aparecen en la placa olfatoria y entran al cerebro con las terminaciones de un nervio craneal que se proyecta de la nariz al núcleo septal-preóptico. el hipotálamo medio basal y el área preóptica. interviniendo directamente en el mecanismo lisosómico. el recambio de fosfolípidos y la liberación de ácido araquidónico.CAPITULO II La expresión de los genes de prolactina ocurre en los lactotropos de la hipófisis. lo cual dificulta la secreción de los gránulos que contienen prolactina. no solo bloquea su propia producción sino la de GnRH. Durante la embriogénesis migran hacia su principal localización en el núcleo arcuado del hipotálamo. Los estrógenos aumentan en forma importante la secreción de prolactina. la TRH. a través del tracto túbero-infundibular. la oxitocina y los ritmos circadianos. efecto que puede ser el reflejo de una acción hipotalámica por freno de la dopamina y otra a nivel hipofisiario. La GnRH es un decapéptido derivado de la transcripción de una molécula precursora. SECRECION DE GnRH Dentro del hipotálamo hay células nerviosas peptidérgicas que secretan las hormonas liberadoras e inhibitorias.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:28:36 a. El efecto del estrés puede estar mediado a través del péptido intestinal vasoactivo.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2. La vida media de la GnRH es solo de 2 a 4 minutos y su ingreso a la circulación general es muy bajo. Este péptido es codificado por un solo gen localizado en el brazo corto del cromosoma 8. la pre-pro-GnRH. La prolactina. Aumenta la actividad biológica de los lisosomas. Responden tanto a señales del torrente circulatorio como a neurotransmisores. mientras que la TRH tiene su propio receptor en la superficie del lactotropo. Las células productoras de GnRH se originan en el área olfatoria. especialmente en el núcleo paraventricular posterior.] . la succión. El precursor consta de 92 aminoácidos. la mayoría están localizadas en el núcleo arcuado. en el endometrio decidualizado y en el miometrio. actuando a través de un sistema de retroalimentación negativa. entre los cuales se pueden nombrar el estrés. por lo tanto se requiere de la secreción continua para el control del ciclo http://www. Hay varios factores que aumentan su secreción. pero especialmente hacia la eminencia media.

sintetizan también serotonina. http://www. Se cree que la noradrenalina tiene efecto estimulador. acción que representa una interacción paracrina entre los gonadotropos y los lactotropos en la hipófisis. mientras que la serotonina y la dopamina son inhibidores.] . A su vez. ocurre tanto a nivel hipofisiario como hipotalámico. El tracto dopaminérgico túbero-infundibular se extiende desde el hipotálamo medio basal hacia la eminencia media. A diferencia de las otras neuronas dopaminérgicas. El asa corta indica la retroalimentación negativa que ejercen las hormonas hipofisiarias sobre su propia secreción.htm (4 of 4) [10/12/2000 08:28:36 a. inhibiendo posiblemente la secreción de hormonas liberadoras en el hipotálamo. Sus axones terminan en varias estructuras incluyendo el hipotálamo. El tracto dopaminérgico Neuronas productoras de dopamina se encuentran en los núcleos arcuado y paraventricular.m.CAPITULO II reproductivo. El tracto noradrenérgico Las neuronas que sintetizan norepinefrina están localizadas en el mesencéfalo y parte baja del tallo cerebral. El asa larga de retroalimentación hace referencia al efecto ejercido por las hormonas producidas en la célula blanco. La retroalimentación ultracorta es la inhibición que en el hipotálamo ejerce la hormona liberadora sobre su propia síntesis. Aparentemente la GnRH puede tener un efecto directo de estimulación sobre la secreción de prolactina.encolombia. Se cree que la dopamina puede inhibir directamente la actividad de GnRH en el núcleo arcuado y al ser transportada por la circulación portal inhibe la prolactina a nivel hipofisiario. las túbero-infundibulares no tienen receptores para dopamina pero sí para prolactina. esta función depende de la interacción con otras sustancias por mecanismos de retroalimentación. Las catecolaminas modulan la liberación pulsátil de GnRH.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2.

la inhibina. La subunidad b de la HCG es expresada en la placenta pero no en la hipófisis y la subunidad b de la LH se encuentra en la hipófisis pero no en la placenta. saciedad e ingesta de líquidos. Hasta ahora se empiezan a dilucidar las posibles acciones que tienen en la regulación cerebral sobre la hipófisis. que permite el intercambio de GDP a GTP. produciendo la regulación hacia abajo.encolombia. generando la producción de dos segundos mensajeros. q Colecistoquinina: puede estar comprometida en la regulación del comportamiento. entre ellas incluidas la misma GnRH. Si la exposición a la GnRH es continua. Ambas gonadotropinas son secretadas en la misma célula.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:28:57 a. los receptores "internalizados" no retornan a la superficie. Los receptores de GnRH son regulados por muchas sustancias. Altera la liberación de hormonas hipofisiarias y disminuye la temperatura corporal. lo cual induce los genes que regulan la síntesis de gonadotropinas. localizada especialmente en las porciones laterales de la glándula hipófisis. lo cual permite inferir que es potenciado por los estrógenos. Este fenómeno es conocido como regulación hacia arriba. conversión de glucógeno a http://www. El diacilglicerol activa la protein-quinasa C.2-diacilglicerol. este fenómeno es mayor en la fase folicular avanzada. La GnRH actúa sobre receptores específicos en los gonadotropos hipofisiarios. teniendo unos producción de FSH.] . La acción de la GnRH sobre sus receptores activa múltiples mensajeros. El complejo hormona-receptor es degradado en el interior de la célula y gran número de receptores regresa a la superficie celular. q Péptido intestinal vasoactivo (VIP): produce vasodilatación. el gonadotropo. otros de LH y otros de ambas gonadotropinas. Péptidos cerebrales Diversas clases de péptidos se encuentran en el sistema nervioso. La acción de la GnRH sobre los gonadotropos está mediada por mecanismos dependientes de calcio/calmodulina. La proteína G al unirse al GTP activa la enzima fosfolipasa C. la activina y los esteroides sexuales. q Neurotensina: Es un vasodilatador.m. la proteína G. El primero de ellos aumenta el calcio intracelular y desencadena la liberación de las gonadotropinas preformadas por exocitosis. produciendo inicialmente la liberación de gonadotropinas previamente almacenadas.SECRECION HIPOFISIARIA DE GONADOTROPINAS SECRECION HIPOFISIARIA DE GONADOTROPINAS El gene para la subunidad a de la gonadotropina es expresado tanto en la hipófisis como en la placenta. Se requiere de la acción de un péptido extracelular. La población de gonadotropos a nivel hipofisiario es heterogénea. El factor limitante en la síntesis de gonadotropinas es la disponibilidad de subunidades b. el bifosfato de fosfoinositol y el 1. Inicialmente los receptores están distribuidos en forma regular sobre la superficie celular. Por el fenómeno de "auto-cebamiento" se sintetizan nuevos receptores que permiten que la célula responda a cantidades menores de GnRH. algunos de ellos diseminados por todo el organismo.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-2. evento importante para la aparición del pico de LH previo a la ovulación. La unión de la GnRH con su receptor induce la formación de nuevos receptores que luego son "internalizados".

fuente de endorfinas. b y g. Factores de crecimiento: Modulan la producción y secreción de hormonas hipofisiarias. Tanto los estrógenos como http://www. De estas. frenando de esta manera la liberación de gonadotropinas. Está localizada en neuronas sensoriales y puede actuar como transmisor del dolor. A nivel hipotalámico parece influir en los efectos de la noradrenalina y la dopamina sobre las hormonas liberadoras. Una reducción en la frecuencia de los pulsos de LH está asociada con aumento en la secreción de endorfina. La activina aumenta la secreción de FSH e inhibe la prolactina y la hormona de crecimiento. además de su respuesta a GnRH. hormona estimulante de los melanocitos. Folistatina: Es secretada por una variedad de células hipofisiarias.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-2.] . En el hipotálamo es regulada por la presencia de esteroides sexuales. incluyendo los gonadotropos. Su secreción es inhibida por la dopamina y somatostatina y estimulada por TRH y estrógenos. la que se encuentra en mayor cantidad en el hipotálamo es la b-endorfina. siendo sus niveles más bajos en la época menstrual y aumentando progresivamente hasta la fase lútea. Estimula la secreción de LH. Neuropéptido Y: Su secreción en el hipotálamo es regulada por esteroides sexuales. Galanina: Es producida en los lactotropos y liberada a la circulación portal en forma pulsátil. Su principal acción es inhibir la síntesis y secreción de FSH. Estimula la liberación pulsátil de GnRH y potencia la respuesta hipofisiaria a GnRH. de los cuales existen 3: Proopiomelanocortina.m. fuente de las dinorfinas. fuente de encefalinas y Prodinorfina. Angiotensina II: Receptores para ella se encuentran en varios tipos de células hipofisiarias.SECRECION HIPOFISIARIA DE GONADOTROPINAS q q q q q q q q q glucosa.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:28:57 a. temperatura. los opioides endógenos inhiben la secreción de gonadotropinas al suprimir la liberación hipotalámica de GnRH. esta última se rompe en varios fragmentos. Opioides endógenos: La producción de opioides está regulada por la síntesis de péptidos precursores. lipólisis y secreción de insulina. En ausencia de estrógenos bloquea la secreción de hormona liberadora. La expresión del gene de la proopiomelanocortina a nivel hipofisiario es controlada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y afectada por la retroalimentación negativa de glucocorticoides. encefalina y endorfinas a. función cardiovascular y respiratoria y otras centrales tales como la percepción del dolor y el ánimo. Endotelina: Puede inducir la liberación de vasopresina de la hipófisis posterior y de gonadotropinas de la anterior. Proencefalina A y B. ACTH y TSH en la hipófisis. Inhibe la respuesta de prolactina. Activina e inhibina: La inhibina inhibe de forma selectiva la secreción de FSH pero no de LH.encolombia. La b-endorfina regula varias funciones hipotalámicas incluyendo la reproducción. Por lo tanto. Somatostatina: Inhibe la liberación de hormona de crecimiento. Los opioides tienen variación a lo largo del ciclo menstrual. Los esteroides sexuales actúan por retroalimentación sobre los opioides. En la hipófisis es sintetizado en los lactotropos y aumenta la secreción de prolactina. prolactina. De la proopiomelanocortina se derivan el precursor de ACTH y la b-lipotropina.

EL SISTEMA DE CRH . La acción de la encefalina está relacionada con la modulación de la vía de las catecolaminas. Posiblemente afectan la secreción de GnRH. por lo cual tienen la capacidad de actuar con receptores para ambas sustancias. Tienen dos caras. pero los estrógenos facilitan la acción de la progesterona.ACTH http://www.] . una catecol y otra estrógeno. lo cual explica la máxima supresión de GnRH durante la fase lútea. Posiblemente la endorfina puede afectar directamente la liberación de GnRH. Figura 2.SECRECION HIPOFISIARIA DE GONADOTROPINAS la progesterona en forma aislada aumentan los opioides endógenos.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:28:57 a. Catecolestrógenos Son derivados de los estrógenos gracias a la acción de la enzima 2-hidroxilasa. función que aún es especulativa. especialmente de norepinefrina. acetilcolina o a-adrenérgicos.encolombia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-2.m. Pueden transportar sustancias desde el líquido céfaloraquideo al sistema porta hipofisiario. No intervienen receptores para dopamina. Los tanicitos cambian de morfología en respuesta a esteroides y durante el ciclo ovárico.1 Control hipotálamo-hipofisiario Tanicitos Son células ependimarias especializadas cuyos cuerpos ciliados tapizan el tercer ventrículo.

ya pues en situaciones de estrés puede bloquear la liberación de GnRH. la hipoglicemia y el sueño. La liberación de CRH y por ende de ACTH está regulada por los niveles de cortisol plasmático. Las neuronas productores de GHRH se encuentran localizadas principalmente en el núcleo periventricular posterior y sus terminaciones se proyectan hacia la eminencia media. A nivel periférico juega papel importante en la regulación del factor de crecimiento similar a la insulina I.] . El control hipotalámico es ejercido a través de dos péptidos: la somatostatina y el factor liberador de hormona de crecimiento (GHRH).SECRECION HIPOFISIARIA DE GONADOTROPINAS Actualmente se conoce la estructura bioquímica de la Hormona liberadora de corticotropina (CRH).m. el estrés. La secreción de CRH tiene importancia en la reproducción. compuesta por 41 aminoácidos y codificada por un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 8. La vía de la somatostatina que controla la hormona de crecimiento se encuentra en los núcleos periventriculares y paraventriculares. Existen también neuronas en el área preóptica del hipotálamo que pueden actuar como neurotransmisores excitadores.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:28:57 a. Su secreción ejerce una potente inhibición sobre la http://www. Otras vías que intervienen en el control de la CRH incluyen: q La proopiomelanocortina: los opioides suprimen la liberación de CRH. En condiciones de estrés llegan estímulos adrenérgicos al núcleo paraventricular a través de vías ascendentes del tronco del encéfalo. La interleuquina-1 puede actuar como intermediario entre el sistema inmune y la liberación de CRH. La vía de la CRH que controla la secreción hipofisiaria de ACTH se encuentra en el núcleo paraventricular y termina en la eminencia media. aumenta en frecuencia y amplitud durante la pubertad. Se ha demostrado la presencia de receptores en el área preóptica y en el núcleo periventricular del hipotálamo. Su producción se caracteriza por la liberación episódica.HORMONA DE CRECIMIENTO La secreción de hormona de crecimiento se encuentra bajo la influencia de múltiples estímulos externos como el ejercicio. Se ha encontrado esta hormona en la médula suprarrenal y la placenta. La acción de la CRH en la hipófisis implica la unión a receptores específicos que utilizan el AMPc como segundo mensajero. SISTEMA GHRH . las comidas ricas en proteínas. testosterona y hormona tiroidea e inhibida por los niveles elevados de glucocorticoides. q La vía angiotensinérgica q La vía del neuropéptido Y que actúa como estimuladora independiente de las interacciones catecolaminérgicas. de esta manera puede llegar a las terminaciones de la GnRH y hormona de crecimiento y afectar su secreción.encolombia. Este núcleo se encuentra densamente inervado por fibras adrenérgicas y noradrenérgicas medulares y contiene receptores adrenérgicos.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-2. Su secreción es estimulada por los estrógenos.

Tiene algún efecto fisiológico bloqueando la liberación de TSH.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:28:57 a. La somatostatina no solo está en el sistema nervioso. El mecanismo de acción de la GHRH en la hipófisis se ejerce a través del AMPc. La somatostatina actúa por medio de una proteína G inhibitoria que bloquea los canales del calcio y la subunidad catalítica de la adenil-ciclasa.] .SECRECION HIPOFISIARIA DE GONADOTROPINAS producción de hormona de crecimiento. siendo casi nula en mayores de 40 años.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-2.encolombia.m. se encuentra también en el tracto gastrointestinal. http://www. Actúa sobre el flujo sanguíneo y la motilidad intestinal y posiblemente tiene un efecto supresor sobre el sistema inmune. el páncreas y la placenta. La respuesta hipofisiaria a la GHRH depende de la edad.

com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-3. la neurofisina. lo cual puede contribuir a la contracción de la trompa de Falopio y a la luteolisis. En el núcleo del fascículo solitario se encuentra activina. Los opioides endógenos también intervienen en estas vías a través de receptores que inhiben la liberación de oxitocina y aumentan la de vasopresina.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:29:05 a.] . Influyen en el procesamiento del precursor de la oxitocina. su acción la ejerce sobre la membrana sin requerir la "internalización". pro-presofisina para la vasopresina y pro-oxifisina para la oxitocina. una estimulada por estrógenos o neurofisina I y otra estimulada por nicotina o neurofisina II. cada una de las cuales está unida a una proteína transportadora. los cuales inducen un aumento en la sensibilidad para oxitocina. en la hipófisis la TRH es un potente liberador de prolactina.SISTEMA TRH/ SISTEMA TRH/TSH El control hipotalámico de la producción de TSH está regulado por la acción estimuladora de la TRH y la inhibitoria de la somatostatina. La secreción de TSH también puede ser modificada por otras hormonas como los estrógenos. La acción de la TRH sobre la hipófisis es bloqueada por la exposición a hormonas tiroideas. Las neuronas productoras de TRH se encuentran localizadas en el núcleo paraventricular y sus axones anidan en la eminencia media. Las hormonas tiroideas ejercen un efecto de retroalimentación negativa sobre la producción de TRH. Se ha demostrado que la oxitocina es capaz de inhibir la producción de progesterona. Además de la liberación de TSH. a través de receptores nicotínicos. los glucocorticoides y la hormona de crecimiento. El control central de la liberación de estas hormonas incluye neurotransmisores colinérgicos y adrenérgicos. cuya única función conocida hasta el momento es el transporte axonal de las hormonas en mención. Las neurofisinas son péptidos grandes. Las células productoras de oxitocina contienen receptores para estrógenos. En la hipófisis esta hormona liberadora actúa por un mecanismo similar al de la GnRH. En la neurohipófisis también se encuentran pequeños núcleos neuronales productores de TRH. La influencia noradrenérgica parece actuar a través de dos vías. http://www. VIP y neurotensina. Induce la liberación de prostaglandina F2a uterina. La acetilcolina estimula la secreción tanto de oxitocina como de vasopresina. sustancia que aumenta la liberación de oxitocina. CRH. activando el fosfoinositol.encolombia. Existen dos tipos de neurofisinas. La transcripción de los genes que sintetizan oxitocina y vasopresina se encuentra regulada por factores endocrinos tales como los esteroides sexuales y las hormonas tiroideas. además de una gama de neuropéptidos.m. Estas dos hormonas y sus proteínas transportadoras son derivadas de precursores glicoprotéicos. EL SISTEMA NEUROHIPOFISIARIO La actividad neurosecretora de los núcleos supraóptico y paraventricular lleva a la producción de oxitocina y vasopresina. una a estimuladora y otra b inhibitoria. Se ha observado aumento en la secreción de TSH con somatostatina y disminución con opioides endógenos.

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El número de folículos que crece en cada ciclo parece ser dependiente del tamaño del "pool" residual de folículos inactivos. FASE FOLICULAR Durante la fase folicular hay una serie de eventos ordenados que hacen que el número apropiado de folículos esté listo para la ovulación.encolombia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3. estas modificaciones ocurren continuamente hasta la menopausia sin parar incluso en el embarazo o los períodos anovulatorios. el cual consiste de un oocito detenido en estado de diplotene de la profase meiótica y una capa única de células de la granulosa. Solo 300 o 400 de ellos alcanzan su madurez completa llegando a la ovulación. seguido de la transformación de las células de la granulosa a cuboidales.htm (1 of 7) [10/12/2000 08:29:25 a. de ovulación y lútea. Generalmente la consecuencia es la supervivencia de un folículo maduro. convirtiéndose de tal manera en folículo primario. La mayoría sufren el proceso de crecimiento inicial y luego van hacia la atresia. En ella deben analizarse los siguientes elementos. que permiten el paso de nutrientes. En el momento del nacimiento quedan reducidos a 300. En respuesta a la FSH se forman puentes de unión entre las células de la granulosa y el oocito. La iniciación del crecimiento folicular parece ser independiente de la estimulación de http://www. 1. rodeados por un lámina basal. Folículo primordial El comienzo del ciclo está marcado por el crecimiento inicial de un folículo primordial. hay autores que opinan que es derivado de una cohorte que ha crecido en ciclos previos en la fase lútea. Los folículos empiezan su desarrollo desde la sexta a séptima semana de vida intrauterina. El primer signo visible de selección es el aumento de tamaño del oocito. El folículo destinado a crecer se cree que es seleccionado desde los primeros días del ciclo. aumentan en número hasta la semana 20 alcanzando un máximo variable entre 6 y 7 millones.CAPITULO II PRIMERA PARTE FUNDAMENTOS DE FISIOLOGÍA FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL CAPITULO III Para poder entender los trastornos del ciclo menstrual debemos inicialmente comprender algunos aspectos básicos de su fisiología.000. Dura 10 a 14 días gracias a la acción secuencial de una serie de hormonas y péptidos paracrinos y autocrinos. Para su estudio el ciclo menstrual ha sido dividido en 3 fases: folicular. a partir de ese momento una gran proporción de ellos está condenada a sufrir el proceso de atresia.m.] . estos folículos son los destinados a crecer o involucionar a lo largo de la vida reproductiva de la mujer.

Al aparecer el compartimiento tecal. mucopolisacáridos. los cuales no solo sirven como substrato para la aromatización inducida por FSH. La actividad de la aromatasa (P450arom) se encarga de la conversión de andrógenos a estrógenos y parece ser un factor limitante en la producción ovárica de estrógenos. Los mucopolisacáridos son secretados por las células de la granulosa por influencia de la FSH. también estimula el crecimiento de las células de la granulosa. lo cual permite rescatar algunos folículos de la atresia. Una de las principales acciones de la FSH en esta etapa del ciclo es aumentar el número de sus propios receptores en el folículo. La FSH no solo interviene en iniciar la síntesis de estrógenos. En la granulosa se encuentran receptores para FSH y su número también es un factor limitante en la producción hormonal. electrolitos. razón por la cual en este momento el folículo adquiere el nombre de antral o terciario. Esta acumulación de líquido tiene como fin proveer de un medio endocrino especial al oocito y las células de la granulosa. Además.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3. pero es mayor la producción de estrógenos. en conjunto con los estrógenos. gonadotropinas y esteroides sexuales. El líquido folicular está compuesto por proteínas plasmáticas.encolombia. Cuando el folículo preantral es expuesto a un medio rico en andrógenos se favorece la conversión de androstendiona a compuestos 5-a reducidos. que no pueden ser transformados a estrógenos e inhiben la aromatasa. Las células de la granulosa tienen también receptores específicos para andrógenos. Folículo preantral El folículo progresa al estado preantral cuando el oocito se agranda y es rodeado por una membrana: la zona pelúcida. El crecimiento es dependiente de hormonas y está correlacionado con aumento en la producción de estrógenos. La disminución de la esteroidogénesis y de secreción de inhibina en la fase lútea lleva a este aumento de FSH.htm (2 of 7) [10/12/2000 08:29:25 a. La aromatización es inducida por la acción de la FSH. El evento hormonal más importante de esta fase es el aumento de la FSH. sino que en concentraciones bajas pueden estimular la acción de la aromatasa. Este folículo es el denominado secundario por otros autores. Folículo antral Bajo la acción sinérgica de estrógenos y FSH hay un aumento en la producción de líquido folicular que se acumula en los espacios intercelulares de la granulosa. Los electrolitos y proteínas pasan por trasudación de http://www. La capa granulosa prolifera a varias capas de células y la teca se organiza formando el estroma. Las células de la granulosa tienen la capacidad de sintetizar las tres clases de esteroides sexuales.] . eventualmente uniéndose para formar una cavidad. ejerce un efecto mitogénico sobre las células de la granulosa. A medida que las células crecen. hay un grado de diferenciación entre ellas. prostaglandinas y péptidos. posiblemente relacionado con su cercanía al oocito.m.CAPITULO II gonadotropinas y en la mayoría de los casos es seguido de atresia. Esta acción es mediada por el sistema de la adenil-ciclasa en conjunto con factores de crecimiento. Inhiben también la inducción de receptores para LH por FSH lo cual conduce a la atresia del folículo. el folículo adquiere vascularización.

La LH normalmente no está presente hasta la mitad del ciclo.htm (3 of 7) [10/12/2000 08:29:25 a.CAPITULO II los vasos tecales.1 Teoría de las dos células/dos gonadotropinas La selección adecuada del folículo dominante ocurre hacia los días 5 a 7 del ciclo y depende de dos acciones estrogénicas: interacción local entre estrógenos y FSH en el folículo y efecto de los estrógenos en la secreción hipofisiaria de FSH. mientras que en ausencia de ella predominan los andrógenos. Esto confirma la teoría de las dos células/dos gonadotropinas expuesta por Ryan y Petro. por acción de la enzima aromatasa son convertidos a estrógenos. El folículo dominante debe escapar a esta supresión de FSH. La entrada de colesterol a las mitocondrias está regulada directamente por la LH. el sistema citocromo P450 y la 3-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa. Las concentraciones de gonadotropinas son variables de acuerdo al tamaño folicular.encolombia. las células de la teca empiezan a expresar los genes para receptores de LH.] . la actividad mitótica de la granulosa disminuye y el folículo va hacia la atresia. En presencia de FSH los estrógenos son la sustancia dominante en el líquido folicular. permitiendo que en ellos prime un ambiente androgénico. La atresia de los folículos ciertamente no solo es la expresión de la supresión de las http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3. la actividad de la aromatasa en la granulosa excede a la observada en la teca. si se eleva prematuramente. su retroalimentación negativa sobre la hipófisis le quita soporte gonadotrópico al resto de folículos. Las células tecales en respuesta a LH producen andrógenos que son captados por las células de la granulosa. estrógenos y andrógenos. mientras que los que van hacia la atresia tienen mayor contenido de andrógenos. tiene la ventaja de poseer un mayor número de receptores. Posiblemente el primer estrógeno producido es la estrona que rápidamente es convertido a estradiol gracias a la 17-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa. esto disminuye la actividad de aromatasa. aumentando la transcripción de genes. El factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF-I) actúa en forma sinérgica con la LH. los folículos mayores son ricos en estrógenos.m. no interviene directamente en el proceso de esteroidogénesis. A medida que el folículo se desarrolla. Aunque tanto la teca como la granulosa tienen habilidad para producir progestágenos. Figura 3. La concentración de esteroides en el líquido folicular es mucho mayor que la plasmática. Mientras que los estrógenos ejercen un efecto positivo sobre el folículo que madura.

incrementando la secreción de GnRH. de esta manera.Activina . Con niveles mayores. La secreción de inhibina aumenta en forma sostenida durante la fase folicular. A medida que aumenta la concentración de estrógenos en el folículo. esto ayuda a frenar la secreción de FSH y asegurar la dominancia del folículo.] . Esta estimulación es disminuida por la GnRH y el Factor de crecimiento epidérmico. Intervienen factores paracrinos y autocrinos que llevan a un proceso conocido con el término de apoptosis o muerte celular programada. La inhibina http://www. probablemente uniéndose a la activina.htm (4 of 7) [10/12/2000 08:29:25 a. En el folículo. Los estrógenos ejercen su retroalimentación positiva sobre la hipófisis. La progesterona también actúa en dos sitios. Su acción en el folículo consiste en aumentar la unión de FSH a las células de la granulosa e incrementar el estímulo para la aromatización y secreción de inhibina. de su propio receptor hacia el receptor de LH.CAPITULO II gonadotropinas.m. La acumulación de una mayor masa de células de la granulosa se acompaña de un aumento del desarrollo vascular de la teca. mientras que es aumentada por IGF-I. la FSH estimula las células de la granulosa para inducir la secreción de inhibina. El efecto de los estrógenos sobre la secreción de LH es dosis-dependiente. las células de la granulosa deben adquirir receptores para LH. La secreción de FSH es muy sensible a los efectos inhibitorios de los estrógenos.encolombia. Esto puede ayudar al ingreso preferencial de gonadotropinas a este folículo. Para lograr la retroalimentación positiva sobre la LH se requiere una concentración de por lo menos 200 pg/ml de estradiol sostenido por un lapso de 50 horas. los estrógenos en conjunto con la inhibina producen una supresión sostenida.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3. La activina aumenta la secreción de FSH en la hipófisis y aumenta su acción en el ovario. mientras que con niveles mayores hay un efecto estimulador. a través de mecanismos no esclarecidos totalmente. el crecimiento de los otros folículos. con niveles bajos se produce retroalimentación negativa. aumentando la concentración de receptores para GnRH y sobre el hipotálamo. El folículo dominante logra controlar la secreción de gonadotropinas a través de la producción de estrógenos y péptidos y. La folistatina suprime la actividad de FSH. ejerciendo su efecto inhibitorio sobre el hipotálamo y el positivo sobre la hipófisis. Existe evidencia que tanto la inhibina como la activina actúan sobre las células de la teca. En los grandes folículos antrales la FSH induce el desarrollo de receptores para LH. La inhibina es un potente supresor de la secreción de FSH. regulando la síntesis de andrógenos. La LH puede inducir la producción de sus propios receptores en células previamente estimuladas por FSH. Para la aparición de receptores de LH es indispensable la presencia de los estrógenos. En el ovario suprime la síntesis de andrógenos dependiente de gonadotropinas. Después de la ovulación la cantidad de inhibina secretada es mayor que en la fase folicular. La activina es un péptido similar a la inhibina pero con acción opuesta. alcanzando un pico simultáneo con el de LH.Folistatina. a través de mecanismos de retroalimentación que actúan sobre el hipotálamo y la hipófisis. incluso con niveles muy bajos. Su retroalimentación negativa también se produce sobre hipotálamo e hipófisis. Existe una familia de péptidos sintetizados por la granulosa en respuesta a la FSH y secretados hacia el líquido folicular: Inhibina . la FSH cambia su foco de acción. Para poder responder al pico ovulatorio. proteína de 32 kD constituida por dos subunidades.

CAPITULO II

aumenta el poder estimulador de LH y IGF-I, mientras que la activina lo suprime. Antes de la ovulación la activina suprime la producción de progesterona en la granulosa, impidiendo una luteinización precoz. También incrementa la acción de la FSH para inducir los receptores de LH en la granulosa. La producción de inhibina y activina no es sólo folicular. En la hipófisis la inhibina disminuye la secreción de FSH y la activina induce la formación de receptores para GnRH. En la placenta también se encuentran estos péptidos, donde la activina induce la producción de progesterona, acción bloqueada por la inhibina. La folistatina tiene una estructura diferente, siendo semejante al factor de crecimiento epidérmico. Modifica la acción de la FSH ligando la activina. Posee una débil acción similar a la inhibina, frenando la liberación de FSH hipofisiaria. Se ha encontrado también un factor inhibidor del pico de gonadotropinas (GnSIF), cuya función es inhibir la secreción en picos tanto de FSH como de LH. En el microambiente del folículo existen varios Factores de crecimiento. Son polipéptidos que modulan la proliferación y diferenciación celular, uniéndose a receptores específicos de membrana. En el ovario uno de los más importantes es el IGF-I, actúa como mediador del crecimiento, promoviendo las acciones de la hormona de crecimiento. Existen seis péptidos que funcionan como proteínas transportadoras de IGF. Existen diversos receptores de membrana para los IGF. El tipo I se une preferencialmente al IGF-I, aunque también puede ligar insulina. El tipo II puede unirse a IGF-II y débilmente al IGF-I, pero no a la insulina. Se ha demostrado que el IGF-I en el ovario actúa sobre la teca y la granulosa estimulando la síntesis de DNA, esteroidogénesis, actividad de la aromatasa, síntesis de receptores para LH y secreción de inhibina. Su principal actividad es amplificar la acción de las gonadotropinas. En la teca puede actuar participando en la comunicación entre compartimientos, favoreciendo el desarrollo folicular coordinado. El IGF-II estimula la mitosis en la granulosa. Cuando han aparecido receptores para LH, el IGF-I promueve la síntesis de progesterona. El Factor de crecimiento epidérmico es un mitógeno al cual responden las células de la granulosa y su acción es potenciada por otros factores de crecimiento. Las células de la granulosa responden a la secreción de este factor por las células de la teca. Factor de crecimiento de transformación: Existe el a que es similar al anterior y ocupa sus mismos receptores y el b que usa un receptor distinto. La inhibina es derivada de esta misma familia de genes. El b estimula la inducción de receptores de LH por FSH. El Factor de crecimiento fibroblástico es mitogénico para una variedad de células y está presente en todos los tejidos productores de esteroides. En el folículo estimula la mitosis de la granulosa, la angiogénesis, estimula el activador de plasminógeno, inhibe la regulación de FSH sobre su propio receptor e inhibe la formación de receptores de LH inducida por FSH. El Factor de crecimiento plaquetario modifica las vías del AMPc que responden a FSH, especialmente las de diferenciación de la granulosa. Puede actuar sobre la producción de

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CAPITULO II

prostaglandinas. Los Factores de crecimiento angiogénicos estimulan la vascularización. El sistema de Interleuquina-1 posiblemente juega un papel en la ovulación, mediando la síntesis de prostaglandinas. La interleuquina-1 (IL-1) suprime la luteinización de las células de la granulosa. Esto puede explicarse porque la producción de progesterona parece depender de la expresión del gen de IL-1. El factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a) puede ser producido por los macrófagos ováricos. Aunque no se ha podido establecer su papel en el ciclo ovárico, probablemente tiene algo que ver con los fenómenos de luteolisis y de atresia folicular. Varios experimentos animales han demostrado la presencia de tractos nerviosos catecolaminérgicos dentro del ovario. Actúan activando la secuencia de AMPc, induciendo la síntesis de progesterona. Su efecto no se presenta sobre las células de la granulosa sino en las tecales. Existen también varias sustancias en el líquido folicular que ayudan a la sincronización de toda esta serie de eventos. Se encuentra la prorrenina, cuya síntesis es estimulada por LH. Se cree que estimula la esteroidogénesis para formación de andrógenos, regula el metabolismo del calcio y las prostaglandinas y estimula la angiogénesis. Hay varios péptidos de la familia de la proopiomelanocortina, especialmente la b-endorfina, cuyo nivel aumenta antes de la ovulación; su función aún no está claramente establecida. La hormona anti-mülleriana es producida por las células de la granulosa y puede jugar un papel en la maduración del oocito y el desarrollo folicular. Inhibe la proliferación de células de la granulosa y de la teca, así como el crecimiento inducido por el factor de crecimiento epidérmico. El Inhibidor de la maduración de oocitos (OMI) previene que la reanudación de la meiosis hasta el pico preovulatorio de LH. Al parecer es producido por las células de la granulosa. Se encuentran otras proteínas tales como la Proteína plasmática A asociada al embarazo que puede inhibir la actividad proteolítica en el folículo antes de la ovulación. La endotelina-1 inhibe la producción de progesterona mediada por LH. La oxitocina también está presente, pero se desconoce su acción. Folículo Preovulatorio El folículo continúa su crecimiento después de ser seleccionado como dominante y entra en el estado preovulatorio, conocido también como folículo de De Graaf. Las células de la granulosa aumentan y adquieren inclusiones lipídicas, mientras que la teca se vuelve vacuolada y altamente vascularizada, con lo cual el folículo adquiere un aspecto hiperémico. A medida que llega a su madurez, aumenta la secreción de estrógenos, llegando a producir un pico 24 a 36 horas antes de la ovulación. Este pico estrogénico induce la aparición del pico de LH.
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CAPITULO II

A través de la acción sobre sus propios receptores, la LH induce la luteinización de la granulosa, aumentando la producción de progesterona. Este efecto es estimulado por el IGF-I. En este periodo se pueden detectar receptores para progesterona en las células de la granulosa del folículo dominante; esta expresión de receptores es inducida por la LH y tiene como fin inhibir las mitosis en la granulosa. La progesterona afecta la retroalimentación positiva a los estrógenos, actuando directamente sobre la hipófisis y ayudando a la aparición del pico de LH. Para que este efecto pueda ser observado se requiere previamente una adecuada concentración de estrógenos; si este aumento se hace en forma precoz se bloquea el pico de LH. Además, la progesterona facilita el pico de FSH. El oocito reasume la meiosis. Llegando a la madurez es mayor la cantidad de estrógenos producida. Al iniciarse el pico de LH, los demás folículos son conducidos a la atresia por su menor contenido de estrógenos y FSH, por lo cual se vuelven androgénicos. Cuando los folículos menores no alcanzan su madurez y sufren atresia, las células de la teca retornan a su origen como componentes del estroma; retienen su habilidad para producir esteroides en respuesta a LH; esto hace que aumenten los niveles de andrógenos a mitad del ciclo. Este aumento tiene dos funciones: en el ovario favorecen la atresia y también aumentan la libido.

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http://www. La iniciación del pico de LH parece ser el indicador más confiable de una próxima ovulación. apareciendo 24 a 36 horas antes de la ruptura folicular. que junto con otras proteasas provoca la actividad de colagenasa. La granulosa y la teca producen activador de plasminógeno en respuesta a las gonadotropinas. lo cual lleva a la expulsión del primer cuerpo polar. El aumento de LH hace que se reasuma la meiosis en el oocito. la presión intrafolicular no aumenta. Se debe mantener una concentración elevada de LH por 14 a 27 horas para completar la maduración del oocito. Puede ser secundario a la disminución en los niveles de andrógenos. Las prostaglandinas E y F y otros eicosanoides aumentan en el líquido folicular alcanzando un pico en el momento ovulatorio. Pueden actuar liberando sustancias proteolíticas y permitiendo la contracción del músculo liso. Puede ser producido por freno del hipotálamo o por depleción de LH en la hipófisis. Todos estos eventos encadenados conducen a la ruptura de la pared folicular y a la expulsión del óvulo.m. efecto posiblemente mediado por la FSH. Las células de la granulosa unidas a la membrana basal cierran el folículo y se convierten en células luteínicas.OVULACION OVULACION La ovulación sucede más o menos 10 a12 horas después del pico de LH y 24 a 36 horas después de que se logran niveles pico de estradiol.htm (1 of 3) [10/12/2000 08:29:50 a.encolombia. El pico de FSH tiene varias funciones. La progesterona aumenta la distensibilidad de las paredes del folículo y en conjunto con la LH estimulan la actividad de las enzimas proteolíticas que digieren el colágeno en la pared del folículo. entre ellas la estimulación del activador de plasminógeno. La actividad inducida por LH del AMPc es superior a la del inhibidor de la maduración del oocito. A pesar de la acumulación de líquido. La dispersión de las células del cúmulo permite que el oocito quede flotando en el líquido antral previo a su expulsión lo cual requiere la formación de una matriz de ácido hialurónico. las que están unidas al cúmulo se unen al oocito. Tiene importancia en asegurar un número adecuado de receptores para LH.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3-2. Esto aumenta la concentración intrafolicular de plasmina. acción mediada por la concentración creciente de progesterona producida en la granulosa. El mecanismo que frena el aumento de LH es desconocido. Esto puede ser la consecuencia de la regulación hacia abajo de la LH sobre sus receptores en el folículo. además induce la luteinización de la granulosa. la expansión del cúmulo y la síntesis de prostaglandinas y otros eicosanoides indispensables para la ruptura del folículo. lo cual puede frenar el aumento de LH por retroalimentación negativa. Los niveles de progesterona siguen aumentando hasta que se produce la ovulación. se cree que puede contribuir la retroalimentación negativa de progesterona o la pérdida de estímulo al disminuir los estrógenos. ayudando de esta manera a la expulsión del oocito.] . Los niveles de estradiol disminuyen a medida que la LH alcanza su pico.

htm (2 of 3) [10/12/2000 08:29:50 a. luteina.m. así como de una buena vascularización. Posiblemente a medida que el cuerpo lúteo va perdiendo función las células grandes se van convirtiendo en pequeñas.] . Además de las células luteínicas tiene células endoteliales. unas pequeñas y otras grandes. Este crecimiento es inhibido también por la baja concentración de gonadotropinas por retroalimentación negativa de estrógenos. alcanzando un pico aproximadamente 8 días después. Las grandes producen relaxina y oxitocina y tienen mayor capacidad de esteroidogénesis y producción de progesterona.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3-2. las células de la granulosa aumentan de tamaño y adquieren apariencia vacuolada y un pigmento amarillo. Durante los primeros tres días de la fase lútea las células de la granulosa continúan su crecimiento. por lo cual la irrigación sanguínea es indispensable y de la secreción tónica continua de la LH. evitando el crecimiento de nuevos folículos. progesterona e inhibina. La LH es la responsable de que las células de la granulosa adquieran receptores para LDL. La adecuada función del cuerpo lúteo depende de un desarrollo preovulatorio adecuado. La progesterona se empieza a producir en forma rápida después de la ovulación.2 Cambios hormonales durante el ciclo ovárico FASE LUTEA Después de liberado el óvulo. La capacidad de esteroidogénesis es dependiente del transporte de colesterol por las LDL. macrófagos. Existen dos tipos de células luteínicas.OVULACION Figura 3. Capilares penetran hacia esta zona gracias a la acción de factores que estimulan la angiogénesis secretados por células tecales y de la granulosa.encolombia. Actúa en forma local y central. pericitos y fibroblastos. http://www. El cuerpo lúteo no es homogéneo.

la FSH empieza a elevarse dos días antes de aparecer la menstruación.htm (3 of 3) [10/12/2000 08:29:50 a.OVULACION Durante esta fase la secreción de inhibina es elevada. Para que el cuerpo lúteo permanezca activo se requiere la presencia de HCG. Pueden intervenir en la luteolisis mediando la síntesis de prostaglandinas.m. http://www. Debido a la disminución en la producción de esteroides e inhibina y al cambio en el patrón pulsátil de secreción de GnRH. En el ciclo normal el tiempo entre el aumento de LH y la menstruación es de 14 días. La FSH es indispensable para los cambios descritos en las células de la granulosa. Las células de la línea blanca posiblemente juegan un papel paracrino en la involución del cuerpo lúteo.] . pero se cree que tanto los estrógenos como las prostaglandinas pueden jugar papel a medida que aumentan en esta fase. es controlada por la LH.encolombia. Se ha observado un marcado aumento de los macrófagos en el momento en que empiezan los cambios involutivos. El mecanismo de regresión es desconocido. El cuerpo lúteo empieza a perder función 9 a 11 días después de la ovulación.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3-2. permitiendo la caída de FSH necesaria para el comienzo del próximo ciclo.

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cíclica. predecible y regular es la característica principal de los ciclos ovulatorios como resultado de una cuidadosa interacción entre el hipotálamo. los ovarios y el tracto genital femenino. Inicialmente los conductos fusionados están cubiertos por un epitelio cuboidal simple que luego se vuelve columnar y pseudoestratificado. La primera ocupa las dos terceras partes y es la encargada de prepararse para la implantación del blastocisto. Andrea Vesalius en el Siglo XVI fue el primero en revelar en forma adecuada la presencia de la cavidad endometrial. CAMBIOS HISTOLOGICOS DEL ENDOMETRIO EN UN CICLO OVULATORIO Los cambios secuenciales que sufre el endometrio fueron reportados magistralmente desde 1950 por Noyes. por debajo del epitelio aparece el mesénquima condensado que dará origen al estroma y a las células del músculo liso.a y es sintetizada por las células de Sertoli.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4. este proceso sucede en ausencia de la hormona anti-mülleriana (factor inhibitorio mülleriano). los vasos y el estroma.500 a. El útero es un órgano que se desarrolla en conjunto con las trompas de Falopio y la porción superior de la vagina a partir de la fusión de los conductos de müller en la décima semana de vida intrauterina. Experimentos animales han demostrado que es indispensable la interacción que existe entre el mesénquima y el epitelio. Morfológicamente el endometrio puede dividirse en una capa funcional y una capa basal.m. La menstruación espontánea.C. Hay descripciones del útero como órgano diferente a la vagina en papiros egipcios y escrituras hindúes que datan del año 2. Herófilo en el Siglo IV a.C. describió sus diferentes posiciones.CAPITULO IV PRIMERA PARTE FUNDAMENTOS DE FISIOLOGÍA EFECTOS DE LAS HORMONAS SOBRE EL UTERO CAPITULO IV El conocimiento del útero como estructura anatómica se remonta a varios siglos atrás. su descripción incluye los cambios anatómicos y funcionales que sufren las glándulas.] . es responsable de la regresión del conducto de müller ipsilateral hacia la semana 8 de gestación. siendo el mesénquima el órgano blanco donde actúan los factores de crecimiento. Hacia la semana 20 se desarrolla el endometrio a partir de la mucosa uterina. secreción y http://www.encolombia. Esta hormona hace parte de la familia del factor de crecimiento de transformación . Se cree que este desarrollo está gobernado por factores locales y que es independiente de las hormonas esteroideas. Es por lo tanto el sitio en el cual suceden la proliferación.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:30:14 a. Hertig y Rock. la hipófisis.

2. En las áreas que han sido completamente denudadas hay síntesis de DNA en la capa basal. En este tejido hay un soporte de fibroblastos que forman una masa compacta a través de la cual pueden migrar las células. Todos estos componentes demuestran gran proliferación con un pico hacia los días 8 a 10 del ciclo. incremento que empieza en los días 7 a 8 del ciclo. 3. Las glándulas son las que demuestran una mayor respuesta inicial a este estímulo hormonal.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4. El estroma. sitio en el cual sucede la implantación y. no solo por la pérdida tisular. Durante la fase proliferativa el endometrio aumenta su espesor de 0. tapizadas por células epiteliales columnares bajas.encolombia. Este último puede exhibir una serie de estados funcionales variables incluyendo desarreglo y ruptura de glándulas. antes del momento ovulatorio. Inicialmente son delgadas y tubulares. estando cubiertas dos terceras partes para el día 4 del ciclo y en su totalidad hacia el día 6. Fase Proliferativa Está asociada con el crecimiento folicular y su correspondiente secreción elevada de estrógenos. El endometrio consta de cuatro compartimientos importantes que se interrelacionan por mecanismos complejos: 1.5 .] . sino también por colapso de la matriz de soporte. persistencia de necrosis. No solo hay crecimiento del tejido sino también reexpansión del estroma. encargado de aportar los nutrientes necesarios al embrión que se ha implantado. La proliferación rápida de estas células resulta en la reepitelización. poco a poco se van haciendo evidentes las mitosis y se observa pseudoestratificación. Una característica importante de esta fase dominada por estrógenos es el aumento en las células ciliadas y microvellosidades.5 mm a 3. Está compuesto por el estrato basal y una cantidad variable de estrato esponjoso.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:30:14 a. importante en el desarrollo de la receptividad del útero. A través de él se extienden los vasos espirales hasta un punto por debajo de la membrana epitelial. El estroma sale de su condición menstrual.5 mm. infiltración de glóbulos blancos y diapedesis hemorrágica a pesar de lo cual siempre hay signos de regeneración en todos lo componentes. Las células del sistema inmune. El endometrio menstrual Es un tejido relativamente delgado pero denso. 4. La concentración intranuclear de receptores para estrógenos y progesterona alcanza un pico hacia la mitad del ciclo. Este cambio está caracterizado por una gran cantidad de mitosis. La capa basal tiene como función proveer un substrato para que el endometrio pueda regenerarse después de la pérdida de la funcional con la menstruación.CAPITULO IV degeneración. semejante a un sincitio. La concentración de estas células ciliadas alrededor de la apertura de las glándulas y los movimientos de las cilias http://www. El epitelio luminal. El epitelio glandular. fragmentación de vasos y estroma. densa. Esta reparación es rápida. pasa por un breve período de edema y finalmente adquiere un aspecto suelto. El endometrio se ve delgado. aumento en el contenido de DNA nuclear y en la síntesis de RNA citoplasmático.m.

el cambio inicial se presenta alrededor de los vasos y se caracteriza por el aumento citonuclear. lleva a que tanto las glándulas como los vasos espirales adquieran una apariencia tortuosa. inicialmente intracelulares y luego intraluminales hacia el día 7 post-ovulatorio. coincidente con el momento de implantación del blastocisto.] . La altura total del endometrio permanece estable en 5 a 6 mm. La porción intermedia que corresponde más o menos al 50% del espesor total es el estrato esponjoso. Este cambio puede ser secundario al aumento de prostaglandinas endometriales inducido por los estrógenos y la progesterona lo cual lleva a un incremento en la permeabilidad vascular. El proceso de decidualización se presenta hacia el día 23 gracias a la influencia de la progesterona. la transudación de plasma también contribuye a estas secreciones. con los cuellos de las glándulas y vasos engurgitados. La capa más superficial es conocida como el estrato compacto y ocupa aproximadamente el 25%. En forma progresiva aparecen los efectos secretores. En las células glandulares aparecen mitocondrias gigantes y el sistema de canales nucleolares gracias a la presencia de la progesterona. El pico de secreción ocurre hacia el día 7 post-ovulatorio. En el momento de la implantación el estroma es edematoso. Estas http://www.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:30:14 a.CAPITULO IV permiten la movilización y distribución de las secreciones endometriales durante la fase secretora. Cerca de la cuarta parte corresponde a la basal que no ha sufrido alteraciones. Fase de implantación Entre los días 7 y 13 después de la ovulación el endometrio sufre una serie importante de cambios. renina y IGF-I. Llega a diferenciarse en tres capas distintas al final de este período.m.encolombia. Se sabe que los vasos endometriales tienen receptores para los esteroides sexuales y que tanto el músculo liso vascular como el endotelio tienen la capacidad de sintetizar prostaglandinas. Luego. El primer cambio histológico evidente que demuestra que ha ocurrido una ovulación es la aparición de vacuolas de glucógeno intracitoplasmáticas subnucleares. Este efecto es debido a la interferencia de la progesterona sobre la expresión de receptores estrogénicos y por aumento de la actividad de las enzimas 17-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa y sulfotransferasa que convierten el estradiol a sulfato de estrona. Fase Secretora Después de la ovulación el endometrio demuestra una reacción combinada a estrógenos y progesterona. Las células del estroma también tienen la capacidad de responder a los estímulos hormonales y producir prostaglandinas. prolactina. compuesto de un estroma laxo y edematoso con los vasos espirales enrollados y las glándulas tortuosas y dilatadas. de la actividad mitótica y la formación de una membrana basal.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4. estas alteraciones estructurales son seguidas por la secreción de glicoproteínas y péptidos hacia la cavidad endometrial. Componentes individuales siguen demostrando crecimiento. relaxina. pero al estar confinados a una estructura fija. La limitante para este crecimiento está dada por la presencia de la progesterona que disminuye la actividad mitótica y la síntesis de DNA. Cuando se convierten en células deciduales producen una variedad de sustancias entre las cuales se pueden citar. su principal característica histológica es la glándula del estroma que se ha vuelto polihédrica.

Como resultado de la vasoconstricción prolongada. posiblemente juegan un papel importante en los cambios vasculares del endometrio. La gran actividad fibrinolítica ayuda a evacuar el útero por la licuefacción del tejido y de la fibrina. Los cambios vasculares llevan a extravasación y finalmente a hemorragia por ruptura de arteriolas y capilares superficiales. la estasis vascular y la aparición de los estrógenos el sangrado cede. no solo controlan la naturaleza invasiva del trofoblasto. entre ellas se pueden citar el factor de crecimiento de células endoteliales vasculares. El endometrio basal nunca es descamado y a partir de él sucede la regeneración. Existe un límite entre la basal y el estrato esponjoso. El primer evento observado es la contracción del espesor del tejido con una gran respuesta vasomotora de las arteriolas espirales. glóbulos rojos. Se encuentra protegido de las enzimas líticas por una capa mucinosa de carbohidratos liberados de las glándulas y las células del estroma. En la primera parte de la fase secretora la fosfatasa ácida. enzimas proteolíticas y plasmina que rompe los coágulos de fibrina a medida que se forman. Estos vasos sufren un proceso de vasoconstricción y vasodilatación. sino que juegan un papel paracrino y autocrino importante tanto para la madre como para el feto. La supresión de estrógenos y progesterona lleva a tres eventos endometriales: reacciones vasomotoras.encolombia. Su intervalo normal está entre 21 y 35 días. extravasación de glóbulos rojos. Existen otras sustancias que aunque no se ha demostrado su acción específica. El flujo menstrual está compuesto por la capa funcional. necrosis tisular y trombosis vascular.] . no aparece la gonadotropina coriónica. Estas reacciones son mediadas por las prostaglandinas que alcanzan su pico máximo de producción antes de la menstruación. el estroma del estrato esponjoso se descama y colapsa. en este momento no es necesaria la contracción miometrial como mecanismo hemostático. La Menstruación Normal Siempre se ha considerado que es el resultado de un ciclo ovulatorio.CAPITULO IV células deciduales tienen gran importancia durante el embarazo. A diferencia del puerperio. exudado inflamatorio. El volumen normal de sangre menstrual va de 30 a 80 cc. lo cual implica una serie de eventos ordenados con estímulo estrógeno-progestacional. A medida que aparece el sangrado se van formando trombos y coágulos de fibrina que lo limitan. La duración normal del sangrado suele ser de 2 a 8 días. pérdida tisular y menstruación. Fase de Ruptura Endometrial Si no hay fecundación e implantación. acción mediada por los estrógenos que inducen la síntesis de lisosomas y por la progesterona que estabiliza sus membranas. cuando se ha alcanzado este punto.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:30:14 a. con un promedio de 28. Con la caída de los niveles hormonales se pierde la estabilidad de las membranas y estas enzimas son liberadas hacia el citoplasma. el cuerpo lúteo completa su función y caen los niveles de estrógenos y progesterona. el colapso tisular. la metaloproteinasa y otra serie de enzimas líticas se encuentran en el interior de los lisosomas. considerándose anormal por encima http://www. cada episodio de espasmo es más prolongado y profundo hasta llegar a la necrosis del tejido. Este es un evento progresivo. las endotelinas y el óxido nítrico. esto conlleva digestión de los componentes celulares y liberación de prostaglandinas.m.

m.encolombia.CAPITULO IV de esta cifra. http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:30:14 a.] .

En las células epiteliales los receptores de progesterona son prominentes durante la fase proliferativa y son casi indetectables durante la secretora. cuando la cantidad total de cada una de las hormonas es baja. Disminuyen en forma progresiva durante la fase secretora. http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4a. predomina el efecto de la progesterona. Cuando se mantiene una adecuada relación de estrógenos y progesterona pero la cantidad de cada una de las hormonas es elevada. Los estrógenos durante la fase post-ovulatoria están implicados principalmente en el desarrollo glandular.] . alcanzando su máximo en la fase proliferativa tardía cerca al momento ovulatorio.m. Por lo tanto. Tanto los estrógenos como la progesterona tienen efectos complementarios pero diferentes en el grado de diferenciación de las glándulas y el estroma y en forma individual afectan la secuencia temporal de los eventos de la fase lútea sobre los distintos tipos de células. sino también sobre la unidad feto-placentaria durante el embarazo. tanto los receptores para estrógenos como los de progesterona.encolombia. Las anormalidades en la diferenciación del endometrio pueden resultar de dos tipos de imbalance hormonal: la cantidad excesiva. En las glándulas y el estroma. mientras que la progesterona actúa sobre el estroma. en forma similar cantidades inadecuadas de una hormona llevan a una expresión excesiva de los efectos de la otra.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:30:33 a. sea de estrógenos o de progesterona inhibe los efectos de la otra hormona. En el miometrio se encuentra gran cantidad de receptores para progesterona a lo largo de todo el ciclo. Estudios recientes sugieren que el potencial de desarrollo que tiene el endometrio no depende sólo de la progesterona sino de una adecuada relación estrógeno/progesterona y de la concentración presente de cada una de estas hormonas. en la post-menopausia y en la decidua del embarazo. predomina el efecto de los estrógenos. La presencia de receptores es variable a lo largo del ciclo.EL UTERO COMO ORGANO ENDOCRINO EL UTERO COMO ORGANO ENDOCRINO El útero es un órgano compuesto por tejidos complejos que sirven como fuente de productos autocrinos y paracrinos que no solo actúan sobre sus propias células. un endometrio secretor normal es el resultado de los efectos balanceados de estas dos hormonas. Se han encontrado también receptores androgénicos en cantidades constantes durante el ciclo. van aumentando a lo largo de la primera fase del ciclo. La expresión de receptores en las diversas partes del endometrio es variable a lo largo del ciclo.

en conjunto con la progesterona aumenta en forma importante el número de células epiteliales.encolombia. Se postula que uno de sus papeles fundamentales es alterar la respuesta inmune dentro del útero gestante.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:30:33 a.] .m. en conjunto con el estradiol estimula la proliferación de las células epiteliales y del estroma. ya que el útero es un órgano que sufre una degeneración cíclica. El epidérmico tiene la capacidad de ocupar los receptores estrogénicos. Los factores de crecimiento similares a la insulina tienen un patrón de expresión controlado por los estrógenos y la progesterona. No es extraña la presencia de citoquinas. Los factores de crecimiento son mitógenos potentes y en el endometrio se encuentran en grandes cantidades durante la fase proliferativa. El IGF-I predomina durante la fase proliferativa y al inicio http://www. Los estrógenos estimulan la expresión de los genes del factor de crecimiento epidérmico y del similar a la insulina.1 Efectos de las hormonas sobre el endometrio La mayor parte de las acciones endocrinas del útero no está aún bien definida.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4a.EL UTERO COMO ORGANO ENDOCRINO PROGESTERONA Figura 4. El factor de crecimiento de transformación-a es un potente mitógeno presente especialmente durante la fase proliferativa.

La endotelina-1 es un vasoconstrictor potente. la que se produce en mayor cantidad es la F2a que es un estimulador potente de la contracción miometrial. El factor de crecimiento fibroblástico actúa sobre las células endoteliales de los capilares promoviendo su proliferación. El factor de crecimiento de transformación-b se encuentra en las glándulas y en el estroma. acción importante en la unión del embrión. su actividad está balanceada por el estímulo en la producción del factor de relajación derivado del endotelio y prostaciclina. Las prostaglandinas son producidas por las células epiteliales y del estroma.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4a. mitógeno para las células del estroma. de ellas vale la pena destacar la IGFBP-1.m. Su concentración es mayor durante la fase proliferativa y el embarazo. Puede ser uno de los factores responsables de la vasoconstricción necesaria para frenar el sangrado menstrual.encolombia. Su síntesis es controlada por factores como la progesterona.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:30:33 a. posiblemente aumentado por la progesterona.] . Es también un inductor de contracciones uterinas y puede jugar papel en la dismenorrea. Su cantidad se reduce en forma significativa después de la implantación. La producción de prostaglandinas requiere un soporte estrogénico. Además es mitógeno y puede promover la reepitelización del endometrio. esto permite que actúen los factores de crecimiento y por lo tanto se presenta la proliferación celular. parece ser el control de la expresión del IGF-I en el endometrio y el trofoblasto. Se ha demostrado que los estrógenos bloquean la expresión de la Interleuquina-6 por las células estromales. mientras que el IGF-II está presente en la fase folicular tardía y en la decidua. el número de sus receptores es mayor durante la fase proliferativa. Su acción. aunque no bien establecida. Sus niveles aumentan en el suero y el líquido amniótico durante el embarazo. alcanzando un pico máximo en la fase secretora tardía. http://www. Las células epiteliales producen uteroglobina. su liberación es inhibida tanto por los estrógenos como por los glucocorticoides.EL UTERO COMO ORGANO ENDOCRINO de la secretora. Al parecer su principal acción es inhibir la proliferación celular en períodos en los cuales está ocurriendo la diferenciación. proteína que se une a los progestágenos y posiblemente juega papel en la inmunosupresión. lo cual sugiere que hay un mecanismo importante de control para su supresión. no tiene variación durante el ciclo. Las células epiteliales y del estroma también secretan fibronectina. la insulina y los factores de crecimiento similares a la insulina. aunque no se ha demostrado que existan variaciones cíclicas en su concentración. Otros factores menos estudiados son el factor de crecimiento derivado de plaquetas. posiblemente estimula la migración celular uniéndose al receptor de fibronectina. la expresión de su gene está regulada por los estrógenos. Otro factor que puede jugar papel en la inmuno-regulación es la b-endorfina. Su síntesis en el endometrio es estimulada por el factor de crecimiento de transformación-b y por la interleuquina-1a. Posiblemente esta supresión reduce la capacidad de la fibronectina de unirse a los proteoglicanos de heparan-sulfato. El miometrio produce principalmente prostaciclina utilizando precursores derivados del endometrio. Al promover la diferenciación del citotrofoblasto a sincitiotrofoblasto puede contribuir a inhibir la invasión trofoblástica. Además induce el activador de plasminógeno. la supresión aguda de progesterona promueve su incremento. Las proteínas fijadoras de estos factores de crecimiento son secretadas por el endometrio. acción suprimida por la progesterona.

htm (4 of 5) [10/12/2000 08:30:33 a. endoteliales. la relaxina. productos glucoprotéicos de alto peso molecular ricos en mucopolisacáridos.encolombia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4a. Son dos sus posibles acciones: actúa como globulina transportadora y ser responsable en parte de la inmunomodulación. Entre ellos se pueden citar la proteína endometrial asociada a progesterona (proteína placentaria 14 o PP-14). su acción es desconocida. En el endometrio decidualizado también se ha encontrado la presencia de CA-125 sin que se haya establecido su función. la renina. regulación de síntesis de surfactante pulmonar. son producidas por las células epiteliales hacia la luz de las glándulas durante la fase lútea. la anhidrasa carbónica y la lactoferrina. La proteína endometrial asociada con el embarazo a-1 (proteína placentaria 12 o PP-12) tiene una estructura similar a una proteína fijadora del IGF-I.] . Parece ser responsable de la regulación del crecimiento y la invasión del trofoblasto. inmunosupresor Estimula la actividad de la aromatasa del estroma. Diversas citoquinas también son expresadas en el endometrio. El interferon-g juega papel importante en la respuesta inmune al embarazo. presente en las células epiteliales. Existe otra serie de péptidos y proteínas producidos en el útero. Entre ellas se pueden citar la interleuquina-1.EL UTERO COMO ORGANO ENDOCRINO Existen también las mucinas. induce la expresión de moléculas del HLA-DR e inhibe la proliferación del epitelio.m. ruptura del colágeno Desconocida Síntesis de prostaglandinas Desconocida Desconocida Desconocida Desconocida http://www. Se postula su importancia durante la menstruación al inducir la producción de prostaglandina E2 y posiblemente es un factor importante durante la implantación. se encuentra también en el líquido amniótico y en la circulación. tocolítico. TABLA 4. su concentración es mayor durante la fase secretora.1 Proteínas de la fase secretora PROTEINA PP-14 IGFBP-1 Proteínas de la matriz extracelular Integrinas Prolactina Relaxina CA-125 Uteroglobina PAPP-A Mucinas Renina Lactoferrina CELULA DE ORIGEN Epitelio glandular Célula decidualizada del estroma Epitelio glandular y células decidualizadas del estroma Epitelio glandular y células decidualizadas del estroma Célula decidualizada del estroma Célula decidualizada del estroma Epitelio glandular Célula decidualizada del estroma Epitelio glandular Epitelio glandular Célula decidualizada del estroma Epitelio glandular FUNCION PROPUESTA Inmunosupresor Regula acción IGF. secretada por el epitelio glandular y la decidua. linfoides y del estroma. Otros factores producidos por el endometrio y posiblemente regulados por factores hormonales son el activador de plasminógeno. modula invasividad del trofoblasto Interacción matriz extracelular y trofoblasto Interacciones célula-matriz extracelular y célula-célula Osmoregulación dellíquido amniótico. pues se ha demostrado que es capaz de inhibir el cultivo mixto de linfocitos.

En la decidua hay factores angiogénicos. Se han encontrado en la placenta un factor liberador y uno inhibidor. pero se sugiere que puede ser requisito indispensable para que exista implantación. Se cree que la prolactina es producida en las células deciduales. cuya expresión es mayor en el endometrio durante la ventana de implantación. la bromocriptina y la TRH. llegando a 4. Aparecen al final de la fase lútea y comienzo del embarazo y llegan a tapizar toda la superficie de la pared uterina.a asociada al embarazo. Se ha sugerido que esta secuencia es fundamental para que exista implantación y crecimiento inicial del trofoblasto. importantes para el crecimiento de vasos sanguíneos en el embarazo temprano. Su función no está esclarecida totalmente pero parece actuar sobre la expresión de insulina y factores de crecimiento. sobre ella no ejercen ningún control la dopamina. También es un factor que suprime la respuesta inmune.] . además de ser el sitio de expresión de varias sustancias entre las cuales se encuentran la prolactina. Dentro de estas proteínas las más estudiadas hasta el momento son las integrinas. Entre ellos se pueden citar el factor de crecimiento fibroblástico y otro factor estimulador del endotelio. La Decidua La decidua es el endometrio especializado del embarazo. A diferencia de la producida en la hipófisis. es un tejido activo en el intercambio bioquímico entre la madre y la unidad feto-placentaria. conocida antiguamente como proteína endometrial 12 o globulina. concentraciones elevadas de proteínas fijadoras del factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP).EL UTERO COMO ORGANO ENDOCRINO Estudios recientes en ratas han mostrado que una de las proteínas necesarias para la implantación es el factor inhibidor de la leucemia (LIF). la relaxina. Se encuentran. http://www.000 ng/ml. Se piensa que puede intervenir en la regulación del volumen de líquido amniótico y su contenido de electrolitos.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:30:33 a. Puede actuar también en la producción de surfactante a nivel pulmonar y en el miometrio disminuyendo su contractilidad. especialmente la tipo 1.encolombia. además. la renina y los factores de crecimiento similares a la insulina.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4a. las células desarrollan núcleos agrandados e hipercromáticos.m. las membranas y factores deciduales. La síntesis de la prolactina es regulada por la placenta. Estos péptidos no son liberados hacia la circulación y su efecto es local. En el líquido amniótico alcanza niveles pico en la primera mitad del embarazo. Aún es desconocido su papel en el embarazo humano. estos cambios son conocidos como la reacción de Arias-Stella. La función de las células deciduales consiste en acumular glucógeno y vacuolas lipídicas. Las células de la decidua se derivan de las células del estroma del endometrio bajo el estímulo de la progesterona. Muchas de las proteínas de la matriz extracelular tienen la secuencia de aminoácidos arginina-glicina-aspartato. Su principal característica histológica es la presencia de pliegues en el epitelio y la distensión de las células con un citoplasma claro.

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que permiten que el microambiente ovárico. la ovulación es el final de un mecanismo complejo. en forma simultánea suprime la producción de andrógenos en la teca. lo cual aumenta el sustrato para la producción de estrógenos en las células de la granulosa. En la fase folicular tardía disminuye la producción de activina y aumenta la de inhibina. se pierde la función del cuerpo lúteo. que conduce a la disminución de hormonas y al comienzo de un nuevo ciclo. cualquier alteración en alguno de estos niveles puede conducir a la anovulación. tales como amenorrea. Al final de un ciclo normal. http://www. progesterona e inhibina inducen una respuesta de retroalimentación positiva a nivel central. la expulsión del óvulo y la formación del cuerpo lúteo. necesario para la ruptura folicular. la hipófisis y el microambiente ovárico.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:30:59 a. los bajos niveles de estrógenos. permitiendo un aumento en la secreción de FSH. El aumento constante de estrógenos ejerce un efecto de retroalimentación positiva a nivel hipofisiario. Si no hay embarazo. Los factores autocrinos y paracrinos son indispensables para el adecuado desarrollo folicular. hirsutismo e infertilidad. inicialmente androgénico. alteraciones del ciclo menstrual. los estrógenos y la activina induce la aparición de receptores para LH en las células de la granulosa. Las consecuencias a largo plazo de la anovulación son de gran importancia para el ginecólogo. induciendo la aparición del pico de LH. pase a ser dominado por los estrógenos. esto promueve la secreción de andrógenos en la teca en respuesta a LH e IGF-I. existen factores autocrinos y paracrinos que aumentan la sensibilidad del folículo a la gonadotropina. En este momento el principal papel de la activina es impedir la producción de progesterona y por ende la luteinización prematura.] . Son también diversos los nombres que se han utilizado para denominar este síndrome. La alteración del ciclo puede ser debida a algún trastorno en el papel que desempeña alguna de estas sustancias o a una inhabilidad de responder a las señales adecuadas. En consecuencia.CAPITULO V SEGUNDA PARTE TRASTORNOS OVULATORIOS SINDROME DE ANOVULACION CRONICA CAPITULO V La anovulación es un trastorno con múltiples manifestaciones clínicas.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5. preparando el folículo para el momento ovulatorio. La producción de FSH es indispensable para el crecimiento inicial del folículo. por un lado gobernado por un sistema hormonal que transmite señales entre el sistema nervioso y el ovario y por otro por factores autocrinos y paracrinos que ayudan a coordinar las actividades secuenciales dentro del folículo destinado a ovular. entre los cuales se encuentra con frecuencia en la literatura el de Síndrome de ovarios poliquísticos. En la fase folicular temprana la activina juega un papel importante al estimular la acción de la FSH sobre la aromatasa. además de participar en la inducción de receptores para FSH y LH. La acción conjunta de la FSH. Para que la ovulación suceda se requiere una serie de eventos perfectamente coordinados entre el hipotálamo.m. por el impacto que puede tener sobre el endometrio y el seno principalmente.encolombia.

La paciente atraviesa por un espectro de trastornos que se inician con la fase lútea insuficiente. llevando a la anovulación. La penetrancia del defecto es variable. http://www. o se mantienen o aumentan. Las alteraciones centrales pueden ser subdivididas en dos grandes grupos: las disfunciones hipotálamo-hipofisiarias y las del sistema nervioso central . producidos en el estroma y la teca. por lo cual se recomienda realizar TAC o resonancia magnética nuclear. luego la anovulación y finalmente. gracias a la aromatización. Disfunción hipotálamo . se requiere una correcta estimulación por parte de la GnRH.encolombia.CAPITULO V Se puede decir que el ovario es.m. cuando hay supresión total de la GnRH. Aunque no es fácil su comprobación. Este trastorno será analizado con detalle en otro capítulo. por lo cual hay un espectro que va desde el infantilismo sexual. un órgano productor de andrógenos. Siempre se debe descartar la presencia de una masa hipotalámica o hipofisiaria. Con frecuencia el motivo de consulta es la amenorrea primaria.hipofisiaria El ejemplo clásico de la alteración hipotalámica que lleva a desórdenes del ciclo menstrual es el Síndrome de Kallman. acompañado de anosmia o hiposmia. anorexia nerviosa y pérdida rápida de peso. tales como estrés. Hay varias situaciones clínicas en las cuales se presenta la inhibición de los pulsos de GnRH. El cambio cíclico del folículo depende de la capacidad que tienen las células de la granulosa de convertir estos andrógenos a estrógenos. El aumento de los estrógenos produce la señal adecuada para la ovulación.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5. hasta el desarrollo mamario escaso. incluso ante la presencia de los mecanismos de retroalimentación intactos. Al no existir una adecuada producción de gonadotropinas. Existe un síndrome claramente definido de anovulación de origen central: la hiperprolactinemia. con amenorrea. Para que exista una adecuada liberación pulsátil de las gonadotropinas. Esto implica que los niveles de estrógenos se vuelven relativamente constantes y los de andrógenos. DEFECTOS CENTRALES El eje hipotálamo-hipofisiario puede ser incapaz de responder. la secreción de esteroides sexuales también es baja. la inadecuada función del hipotálamo puede ser responsable de la falla ovulatoria. Esta es una alteración más frecuente en hombres. ansiedad. Esta señal se puede perder por el aumento en la producción extraglandular de estrógenos o por estimulación inapropiada.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:30:59 a. El diagnóstico se sospecha cuando se encuentran niveles anormalmente bajos de FSH y LH. la mayor parte de los estrógenos proviene de la producción ovárica de estradiol y en menor proporción de la conversión periférica de androstendiona a estrona y de la conversión de testosterona y estrona a estradiol. en estos casos no existe el pico de las gonadotropinas por lo cual se inhibe la ovulación. que cursa con hipogonadismo hipogonadotrófico. en principio.hipotálamo.] . Es transmitido de diversas formas y causado por una falla en la migración de las neuronas productoras de GnRH desde la placa olfatoria. En las mujeres con ciclos ovulatorios. con una pobre respuesta a la administración exógena de GnRH.

La alteración del hipotálamo puede ser secundaria a compresión. Las características hormonales que exhiben estas pacientes son similares al estado prepuberal. tanto en frecuencia como en amplitud. hay pérdida del vello púbico y el axilar. Las principales características clínicas de estas alteraciones son la hiperprolactinemia por falta del efecto inhibidor de la dopamina.CAPITULO V Si la paciente desea fertilidad. Posteriormente además de la amenorrea. la pérdida de fuerza y la hipotensión persistente. Este término hace referencia a la falla en la liberación de las gonadotropinas por ausencia del estímulo de los factores liberadores hipotalámicos. El aumento de estas sustancias se traduce en una disminución. En medicina reproductiva el más importante es el infarto. con mayor frecuencia secundario a hemorragias profusas en el post-parto. o por el infarto de la hipófisis. infiltración o destrucción.1.encolombia. por la presencia de tumores y lesiones infiltrativas.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5. se puede presentar también la necrosis en forma espontánea en mujeres perimenopáusicas. Se ha postulado que es secundario al aumento del factor liberador de corticotropina y los opioides endógenos. se puede obtener ovulación y embarazo en un alto porcentaje de casos utilizando gonadotropina menopáusica humana. Son muchas las causas que pueden llevar a esta disfunción hipotalámica y que se encuentran resumidas en la Tabla 5. siendo las más frecuentes la ausencia de lactancia. Aunque raro. En el Síndrome de Sheehan hay manifestaciones tempranas. La deficiencia puede ser aislada o comprometer la producción de todas las hormonas hipofisiarias (panhipopituitarismo).m. conformando el Síndrome de Sheehan. los trastornos visuales y la diabetes insípida. de los pulsos de GnRH. http://www. El hipopituitarismo primario puede ser el resultado de la ablación quirúrgica o radiológica. Disfunción Sistema Nervioso Central y el Hipotálamo Se ha demostrado que el estrés puede inducir la disfunción reproductiva.] . TABLA 5.1 Causas de hipopituitarismo hipotalámico q q q q q q q q q q q Compresión o destrucción del hipotálamo por tumores Craneofaringioma Germinoma (Pinealoma ectópico) Glioma Enfermedad de Hand-Schuller-Christian Quiste dermoide y teratoma en línea media Tumor del seno endodérmico Tuberculosis y sarcoidosis Metástasis Trauma cráneo-encefálico Irradiación Trastornos menos frecuentes que llevan a la anovulación crónica y a la amenorrea de origen central se pueden agrupar bajo el nombre de Hipopituitarismo hipotalámico.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:30:59 a.

encolombia.m.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5.htm (4 of 4) [10/12/2000 08:30:59 a.] .CAPITULO V http://www.

Esto explicaría el incremento en la producción de 17-hidroxiprogesterona. se requiere una reducción en su secreción. La androstendiona es convertida a estrógenos por el tejido adiposo. especialmente la androstendiona. Ejemplo típico de este estado se presenta en lo ciclos perimenopáusicos. Condiciones locales del ovario En el folículo existe un balance entre hormonas y factores autocrinos y paracrinos.DEFECTOS PERIFERICOS DEFECTOS PERIFERICOS Las mujeres con anovulación tienen pulsos de LH aumentados en frecuencia y amplitud. por lo cual el problema aumenta cuando hay sobrepeso. como se da por ejemplo en la disgenesia gonadal o en la falla ovárica. Señales de retroalimentación alteradas Las posibles señales erróneas se pueden encontrar en dos niveles: 1. Esto puede ser explicado por una menor inhibición hipotalámica de los opioides endógenos por la reducción de progesterona. un metabolismo y depuración adecuados y la ausencia de una fuente extragonadal de la hormona. Aunque la glándula suprarrenal produce poca cantidad de estrógenos. explicaría la mayor síntesis de DHEA y su sulfato. esto se realiza por la conversión periférica de precursores androgénicos. En estas pacientes se ha logrado demostrar la existencia de una respuesta ovárica exagerada. Para que los estrógenos disminuyan en forma adecuada al final del ciclo. El ejemplo típico de la anovulación secundaria a secreción persistente de estrógenos es el embarazo. con aumento en la actividad de la enzima P450C17 (17-a hidroxilasa). los niveles de estradiol son insuficientes para inducir la retroalimentación positiva sobre la LH necesaria para el pico preovulatorio. en los cuales no hay una adecuada respuesta del folículo. indirectamente contribuye al nivel total en la circulación. Con poca frecuencia puede ser el resultado de tumores ováricos o suprarrenales.] . Estos últimos ayudan a mantener la sensibilidad del folículo a la FSH. Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden no solo alterar la excreción hormonal sino modificar las tasas de conversión periférica. El metabolismo y excreción de los estrógenos puede verse alterado en enfermedades hepáticas y del tiroides. Como esta enzima también se encuentra presente en la glándula suprarrenal.htm (1 of 6) [10/12/2000 08:31:18 a.encolombia. La deficiencia en la producción estrogénica necesaria para desencadenar el pico de LH no tiene que ser absoluta. Por lo tanto. aumentando el número de http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5a. el estrés físico y el psicológico pueden aumentar los precursores androgénicos. Con mayor frecuencia puede ser observada por una secreción folicular inadecuada o por una alteración en la interacción con las gonadotropinas.m. La producción extragonadal de esteroides puede llegar a una proporción importante. 2. los niveles de estradiol pueden no descender lo suficiente para permitir la retroalimentación positiva sobre FSH para iniciar el crecimiento folicular o. Posiblemente existe también alteración en los sitios de interacción entre dopamina y endorfinas. con disminución en los niveles de estradiol producidos. llevando a la anovulación.

aumentando los niveles de estrógenos y testosterona libre. se puede llegar a la anovulación. Esto se refleja en una aumento de los niveles circulantes de testosterona. Aumento de los niveles de insulina que estimula la producción de andrógenos en el estroma ovárico. androstendiona y DHEA provienen del ovario. 3. dehidroepiandrosterona (DHEA).htm (2 of 6) [10/12/2000 08:31:18 a. En bajas concentraciones estimulan la actividad de la aromatasa y la producción de estrógenos. La testosterona. hirsutismo y obesidad. Por los rasgos heterogéneos que presentan las hormonas glicopeptídicas. sin importar cual sea su fuente. androstendiona. FISIOPATOLOGIA Los primeros investigadores que describieron un complejo sindromático asociado con trastornos ovulatorios fueron Stein y Leventhal en 1935. Actualmente se acepta que el ovario poliquístico no es una entidad aparte. estos derivados no pueden ser aromatizados e inhiben la inducción de receptores para LH por parte de la FSH y por lo tanto conducen el folículo a la atresia. No existe ningún marcador bioquímico específico para confirmar la entidad. 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) y estrona. sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).] . los efectos pueden ser bloqueados por cambios en su constitución molecular. en conjunto con la presencia de ovarios poliquísticos aumentados de tamaño.DEFECTOS PERIFERICOS receptores y permitiendo la selección del folículo dominante. Los receptores pueden tener alteraciones cualitativas o cuantitativas que impidan el adecuado reconocimiento de las hormonas trópicas. sino el resultado de cualquier alteración que se asocie con anovulación. Aumento de la aromatización periférica de andrógenos a estrógenos.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5a. Sobrepeso El sobrepeso se asocia con tres condiciones específicas que conducen a la anovulación y que pueden ser corregidas con la disminución de la masa corporal: 1. Las mujeres que quedaban enmarcadas dentro de este síndrome debían reunir una serie de características como oligomenorrea. Disminución de la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG). Si hay un aumento en los andrógenos. por lo cual se ha preferido utilizar el término de Síndrome de anovulación crónica. 2. La producción total de estrógenos y andrógenos está aumentada y es dependiente de la secreción de LH. http://www. Con concentraciones mayores las células de la granulosa los convierten a compuestos 5a-reducidos. Los andrógenos juegan un papel fundamental dentro de la fisiología ovárica. Sin embargo hay una serie de cambios hormonales típicos de este síndrome.m. mientras que la DHEA-S es contribución exclusiva de la suprarrenal.encolombia. El balance estrecho puede ser roto por procesos como secuelas de infección o endometriosis.

La vida de estos folículos puede durar varios meses en forma de pequeños quistes.] . ya que los andrógenos liberados a la circulación disminuyen la SHBG y aumentan el estradiol y la testosterona libres. El incremento en los niveles de testosterona reduce hasta en un 50% los niveles circulantes de SHBG. La mayor sensibilidad del hipotálamo y de la hipófisis podría ser atribuida a los niveles aumentados de estrona. conservan su capacidad de esteroidogénesis contribuyendo en forma importante a la síntesis de andrógenos. sino que el hipotálamo también aumenta la frecuencia de secreción de GnRH. Algunos folículos van hacia la atresia y entran a ser parte del componente estromal del ovario. La mayor sensibilidad no solo se presenta en la hipófisis. Pero tal vez es más importante la disminución de la SHBG que permite una concentración elevada de estradiol libre. la actividad biológica de esta gonadotropina es mayor en presencia de estrógenos.htm (3 of 6) [10/12/2000 08:31:18 a.encolombia. En el ovario los andrógenos bloquean el crecimiento adecuado. El incremento en su concentración total es debido a la conversión periférica de androstendiona a estrona. secundaria al aumento de estrógenos. En primer lugar esto puede ser explicado por una mayor sensibilidad de la hipófisis a la estimulación por GnRH. Se cierra así el círculo vicioso. La producción de FSH no es suprimida totalmente lo cual permite que el crecimiento folicular sea estimulado constantemente.m. sino que el síndrome de anovulación crónica es el resultado del aumento de andrógenos por cualquier causa. pero no hasta su madurez completa. La disminución en la FSH es consecuencia de la retroalimentación negativa que producen los estrógenos. incluso aquellas que están utilizando anticonceptivos hormonales. Esto se traduce en un aumento en la frecuencia y amplitud de los pulsos de LH. lo cual permite que haya una mayor cantidad de hormona libre. El ovario no produce una cantidad aumentada de estrógenos. además. llevando los folículos a la atresia.DEFECTOS PERIFERICOS Al tratar de hacer el diagnóstico por medio de la ecografía se ha demostrado que hasta 25% de mujeres normales exhiben el patrón característico del ovario poliquístico. en ocasiones luteinizadas en respuesta a los altos niveles de LH. http://www. Las pacientes con anovulación persistente tienen niveles aumentados de LH y normales o ligeramente disminuidos de FSH. rodeados por células hiperplásicas de la teca. En resumen se pude decir que no existe alguna alteración específica en un órgano.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5a.

encolombia. El tratamiento lógico consiste en alterar la relación de FSH/andrógenos. puesto que son muy sensibles a la FSH.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5a. La hiperinsulinemia aparece como un fenómeno secundario.htm (4 of 6) [10/12/2000 08:31:18 a.DEFECTOS PERIFERICOS Figura 5. Si en los tejidos la cantidad de insulina no es suficiente para suprimir los http://www.m. Esto se traduce en una disminución de la actividad de la IGF-I e IGF-II. disminuyendo la capacidad de aromatización y permitiendo la acumulación de andrógenos. además de estas dos alteraciones se puede encontrar la presencia de acantosis nigricans.1 "Círculo vicioso" de la anovulación crónica Al examinar el líquido folicular se observan cambios similares a los de los folículos atrésicos: mayores niveles de las proteínas fijadoras de IGFs. RESISTENCIA A LA INSULINA Achard en 1921 fue la primera persona en reconocer la asociación entre la intolerancia a la glucosa y el hiperandrogenismo al hacer una descripción de una "paciente diabética barbuda". para tratar de compensar la deficiencia de insulina en los órganos blanco. Con frecuencia. Las células de la granulosa en el ovario poliquístico son diferentes. Actualmente es una asociación perfectamente reconocida. pigmentación color café de la piel. La resistencia a la insulina es un trastorno relativamente frecuente. disminuyendo los andrógenos con la resección en cuña o la punción múltiple por vía laparoscópica.] . ocasionalmente con apariencia verrugosa y que es más frecuente en el cuello. La presencia de la acantosis nigricans está directamente relacionada con la severidad de la hiperinsulinemia. axilas e ingles. especialmente la tipo 1. lo cual se puede lograr de dos maneras: aumentando la FSH con inductores de la ovulación como el citrato de clomifeno o la FSH purificada o.

Hay varios mecanismos que pueden llevar a la resistencia a la insulina: resistencia periférica en los órganos blanco. Se sabe que la administración de insulina a pacientes con ovario poliquístico aumenta los niveles de andrógenos circulantes. Por el contrario. ocupa estos receptores y aumenta la síntesis androgénica. Si la insulina se encuentra aumentada. posiblemente. (IGFBP-1). la hiperinsulinemia. Los cultivos de células tecales en presencia de insulina producen mayor cantidad de andrógenos. la reducción de peso disminuye la insulina y los andrógenos. Tanto el IGF-I como el IGF-II tienen la posibilidad de actuar sobre las células de la granulosa. por otro lado. disminución de su metabolismo en el hígado o aumento en la sensibilidad pancreática. aumento de triglicéridos y disminución de HDL. CONSECUENCIAS CLINICAS DE LA ANOVULACION http://www. El IGF-I tiene la capacidad de aumentar la inducción de receptores para LH por la FSH. el hígado responde aumentado la producción de glucosa conduciendo finalmente a la hiperglicemia.encolombia. estas células son productoras de las proteínas fijadoras. al suprimir la función ovárica con análogos de GnRH la respuesta de la insulina al administrar glucosa sigue siendo igual. a la presencia de anticuerpos dirigidos contra el receptor o. factor que puede influir en el crecimiento endometrial. La resistencia periférica observada en estas mujeres puede ser secundaria a una mutación en el gene que codifica el receptor.] . En las mujeres con hiperandrogenismo se ha demostrado que es secundario a la resistencia periférica y disminución del metabolismo hepático de la insulina. La respuesta compensadora. estimuladas por la LH. pero la mayoría de datos muestra lo contrario: la hiperinsulinemia es el factor primario. Tratamientos experimentales han demostrado que al reducir los niveles de insulina en mujeres con ovario poliquístico. Esto permite que haya una mayor cantidad de IGF-I en los tejidos periféricos. aumentando el riesgo de cáncer en estas pacientes. lleva a hipertensión. Este factor de crecimiento actúa en el ovario aumentando la producción de andrógenos en la teca en respuesta a la LH. a algún factor que altere le actividad post-receptor.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5a. Estas acciones en el ovario son similares a las de la insulina y se traducen en una mayor producción de andrógenos en las células de la teca.htm (5 of 6) [10/12/2000 08:31:18 a. a su vez.DEFECTOS PERIFERICOS ácidos grasos libres. Hay estudios que indican que los andrógenos pueden inducir hiperinsulinemia. Además. se disminuye la producción de andrógenos. mientras que al administrar glucosa a mujeres hiperandrogénicas se aumentan tanto los niveles de insulina como los de andrógenos.m. la actividad de la aromatasa y la síntesis de inhibina. la síntesis de progesterona. Hay varios factores que apoyan este concepto. En condiciones normales forman un asa de retroalimentación que busca una concentración adecuada de andrógenos para la conversión a estrógenos en el folículo en crecimiento. La presentación clínica varía de acuerdo a la posibilidad que tiene el páncreas de responder ante la deficiencia en los tejidos. La insulina tiene la capacidad de unirse al receptor para el IGF-I. la hiperinsulinemia en el hígado reduce la síntesis de SHBG y de la proteína transportadora de IGF-I.

Además se ha demostrado que hasta 40% de las mujeres con síndrome de anovulación crónica tienen una relación normal.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5a. Por estos motivos se considera que no es necesario medir en forma rutinaria la relación LH/FSH. Aunque con frecuencia se observa un aumento en la LH con disminución de FSH llevando a una relación LH/FSH superior a 2. Cuando hay hiperinsulinemia acompañando la anovulación aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de presentar una diabetes mellitus. los trastornos del ciclo y el hirsutismo. siempre que se hace el diagnóstico de anovulación se debe hacer un manejo terapéutico adecuado. la anovulación crónica puede tener efectos importantes a largo plazo. especialmente sangrados abundantes e irregulares.encolombia. Por lo tanto.htm (6 of 6) [10/12/2000 08:31:18 a. Se puede concluir que una paciente sin tratamiento puede tener consecuencias graves.] . en la mayoría de los casos la historia clínica es lo suficientemente clara como para hacer el diagnóstico. Aproximadamente 50% de las mujeres presentan amenorrea y un 30% adicional trastornos del ciclo. Además de la infertilidad.DEFECTOS PERIFERICOS La mayoría de las pacientes presentan manifestaciones clínicas que hacen sencillo el diagnóstico. http://www. La secreción continua y no opuesta de estrógenos puede conducir al cáncer de endometrio y de seno. Más o menos 70% de ellas consultan por algún grado de hirsutismo.m.

Fertil Steril. hacer antes de la inducción de ovulación una supresión total del eje hipotálamo . 3.. en estas pacientes está indicado. tiene mayor riesgo de problemas cardiovasculares. REFERENCIAS 1. En aquellas mujeres que han consultado por infertilidad se utilizan los esquemas corrientes de inducción de ovulación... Berga SL. 55: 1057.. J Clin Endocrinol Metab. Girton L. Burger CW. 2. Por lo tanto. posiblemente por aumento en los niveles de LH. et al. 61: 1126. and androgen interactions in women with polycystic ovarian disease..htm (1 of 4) [10/12/2000 08:31:30 a. Si se sospecha que el problema anovulatorio es de un tiempo largo de evolución. Bersch N. Insulin and insulin-like growth factor-I responsiveness in polycystic ovarian syndrome. Se puede indicar el manejo con acetato de medroxiprogesterona 10 mg diarios por doce días a partir del día 12 del ciclo.. 1985.5 mg diarios de dexametasona o 5 mg de prednsisona. et al.encolombia. J Clin Endocrinol Metab. Si no hay signos de androgenización como hirsutismo o virilismo. van Kessel H. por lo cual siempre se recomienda como parte de la evaluación inicial solicitar niveles séricos de Prolactina y TSH. Ruutiainen K.] . Anttila L. Opioidergic regulation of LH pulsatility in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. Korsen T. que alterarían el microambiente ovárico óptimo. Si la paciente no desea embarazo. insulin. Se ha postulado que en ellas hay un riesgo incrementado de aborto espontáneo. puede tener alguna utilidad el bloqueo de la producción suprarrenal de andrógenos.. 5. et al. Geffner ME. Si la paciente es sexualmente activa y quiere evitar la gestación. polycystic ovarian disease (PCOD) and non-PCOD secondary amenorrhea.. cuando es posible. siempre se recomienda practicar una biopsia de endometrio con el fin de descartar la hiperplasia. 1991.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5b. Ding YQ. Buyalos RP. Si la paciente presenta sobrepeso y se sospecha resistencia a la insulina. Es ideal lograr una reducción de por lo menos el 5% del peso inicial. Pulsatile luteinizing hormone patterns in the follicular phase of the menstrual cycle. Yen SCC. 1989. 68: 301. El manejo depende de lo que se detecte en cada paciente... es aconsejable utilizar cualquiera de los anticonceptivos orales de microdosis. esto se logra con dosis bajas de corticoides. http://www. como 0.m. 1992. Clin Endocrinol. 1989. Con esta sola medida en muchas ocasiones se puede romper el círculo vicioso de la anovulación. no es necesario medir los niveles séricos de andrógenos... Neuroendocrine aberrations in women with functional hypothalamic amenorrhea. et al.CONSECUENCIAS CLINICAS DE LA ANOVULACION EVALUACION CLINICA La paciente generalmente se presenta con algún trastorno del ciclo. la meta del tratamiento es interrumpir la exposición continua del endometrio y el tejido mamario a los estrógenos. Si hay amenorrea se inicia el estudio indicado de acuerdo a las pautas expuestas en el capítulo correspondiente. 57: 796.. Mortola JF. Aunque solo un pequeño porcentaje de las pacientes con síndrome de anovulación crónica tienen hiperprolactinemia o hipotiroidismo. Si después de tres ciclos no se ha logrado una adecuada respuesta folicular con el clomifeno. 4. 30: 177. Berga SL. se considera que estas son entidades que merecen un tratamiento específico.hipofisiario con análogos de GnRH. Clinical features and circulating gonadotropin.

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encolombia. Este tejido debe ser estimulado y regulado por una secuencia y concentración adecuadas de las hormonas esteroideas estrógenos y progesterona. el ovario. la hipófisis. Para el desarrollo del aparato folicular es indispensable la presencia de las gonadotropinas FSH y LH originadas en la hipófisis anterior y reguladas por la GnRH secretada en forma pulsátil en el hipotálamo basal. Son múltiples las escuelas que manejan en forma diferente la amenorrea. 2. la ausencia de reglas por un lapso equivalente a tres de los intervalos previos de sus ciclos o seis meses sin menstruación. los cuales pueden explicar las posibles causas de la siguiente manera: q Compartimiento I: el tracto de salida u órgano blanco uterino. producidas en el ovario.CAPITULO VI SEGUNDA PARTE TRASTORNOS OVULATORIOS AMENORREA CAPITULO VI Clásicamente se ha clasificado la amenorrea como primaria o secundaria de acuerdo a su presentación clínica. se considera en amenorrea. siempre nos ha parecido un enfoque sencillo y fácilmente aplicable en nuestro medio el presentado por Leon Speroff de Portland. 3. En toda mujer que ha venido menstruando. De esta manera y con el fin de estudiar la amenorrea se puede dividir el organismo en cuatro compartimientos.htm (1 of 7) [10/12/2000 08:32:23 a. factores autocrinos y paracrinos y función de la célula blanco en el útero. Oregon. Desde el punto de vista práctico es más sencillo incluir estos dos términos bajo un mismo marco de referencia que sirva para su estudio y manejo. La demostración clínica de una función menstrual adecuada es de la aparición de sangre en el exterior. el hipotálamo y otros centros del sistema nervioso central. Para que esto suceda se requiere la presencia de un tracto de salida íntegro que conecte los genitales internos con el exterior. http://www.] . DEFINICION Toda paciente que cumpla una de las siguientes características debe ser incluida en el capítulo: 1.m. Ausencia de menstruación a los 14 años sin desarrollo de las características sexuales secundarias. razón por la cual gran parte de este capítulo está basado en sus conceptos. Todo este sistema es regulado por un complejo que integra información biofísica y bioquímica comprometida en las señales hormonales. esto implica la presencia y desarrollo del endometrio en la cavidad uterina.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6. Ausencia de menstruación a los 16 años a pesar de la presencia de crecimiento y desarrollo normal de características sexuales secundarias.

prolactina y una prueba progestacional. EVALUACION DE LA AMENORREA Como en todo acto médico se debe partir de una historia clínica cuidadosa y examen físico completo. Hay dos situaciones en las cuales se puede presentar una prueba progestacional negativa a pesar de tener niveles adecuados de estrógenos endógenos. Esto se presenta cuando hay niveles elevados de andrógenos. historia familiar de anomalías genéticas aparentes. Al aumentarse la TSH hay disminución de la dopamina en la hipófisis. características del tracto reproductivo normal y la posibilidad de enfermedades del sistema nervioso central. Se administra un agente progestacional que no contenga ningún tipo de actividad estrogénica. La cantidad del sangrado necesaria para considerar la prueba como positiva es un manchado mínimo. El estudio de la amenorrea debe seguir los pasos que se enumeran a continuación. se recomienda el acetato de medroxiprogesterona vía oral 10 mg diarios durante cinco días. por ejemplo en la paciente con ovarios poliquísticos y en mujeres con niveles elevados de progesterona encontrados en las deficiencias enzimáticas en la glándula suprarrenal. deben buscarse evidencias de disfunción psicológica o estrés emocional. crecimiento y desarrollo.m.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6. En estos casos es exótico encontrar niveles de prolactina superiores a 100 ng/ml. con respuesta rápida y regreso de los ciclos ovulatorios que se justifica su estudio. La experiencia con el endometrio en la terapia estrogénica ha demostrado que se requiere mínimo de 10 días para proveer una protección adecuada sobre http://www. Si la paciente ha permanecido en anovulación por un período prolongado. lo cual hace que se aumente la prolactina. Se espera que haya sangrado entre 2 y 7 días después de terminada la droga. Aunque son pocas las pacientes que tienen hipotiroidismo su diagnóstico es tan sencillo y el tratamiento tan fácil. adecuadamente estimulado por estrógenos. no se requiere más estudio.htm (2 of 7) [10/12/2000 08:32:23 a.encolombia. Si hay ausencia de galactorrea y niveles de prolactina y TSH normales. De esta manera se comprueba la presencia de un tracto de salida íntegro. Si hay sangrado se puede confirmar el diagnóstico de anovulación.CAPITULO VI q q q Compartimiento II: el ovario Compartimiento III: la hipófisis anterior Compartimiento IV: el hipotálamo y el sistema nervioso central. El propósito de la prueba progestacional es evaluar el nivel de estrógenos endógenos y la competencia del tracto de salida. La terapia mínima de las pacientes anovulatorias requiere la administración mensual de un agente progestacional. Una vez excluida esta posibilidad se inicia el estudio con medición de TSH. se recomienda hacer una biopsia de endometrio para descartar atipia o malignidad. PASO I El paso inicial en el estudio de la paciente con amenorrea es descartar el embarazo. signos de algún problema físico con énfasis en el estado nutricional.] . En ambos casos el endometrio se encuentra decidualizado y por lo tanto no va a ser descamado con el progestágeno exógeno. con un endometrio funcional.

m. ausencia de galactorrea y nivel normal de prolactina excluyen la presencia de un tumor hipofisiario significativo. E l resultado de las gonadotropinas en una mujer con amenorrea que no sangra después de la prueba progestacional puede ser anormalmente alto. Este paso está diseñado para determinar cual de estos dos componentes está alterado. ya que es alrededor de tres veces superior al nivel basal.5 mg de estrógenos conjugados por 21 días) y los últimos 5 días se asocia acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día. Existe una regla que puede aplicarse en estos casos: Un sangrado positivo en respuesta a la medicación progestacional. En algunos casos la prueba progestacional puede disparar la ovulación.htm (3 of 7) [10/12/2000 08:32:23 a. Si hay sangrado se puede asumir que el tracto de salida tiene una función normal si es estimulado adecuadamente por estrógenos. PASO II Si no existe sangrado después de la prueba progestacional existen dos posibilidades: o el órgano blanco del tracto de salida no es funcional o no hubo estimulación estrogénica que permitiera la proliferación del endometrio. Si no existe sangrado después de la prueba estrógeno/progestágeno se puede confirmar el diagnóstico de una alteración en el endometrio o el tracto de salida.encolombia. 14 días después de la prueba. Este segundo paso está diseñado para diferenciar estas posibilidades. Si se desea anticoncepción se puede utilizar cualquiera de las píldoras de microdosis. El sangrado en cualquier cantidad superior a unas pequeñas gotas hace la respuesta positiva. La presencia de un manchado escaso implica niveles marginales de estrógenos.] . por lo cual estas pacientes periódicamente deben ser reevaluadas. PASO III Para que se produzcan estrógenos. Estas alteraciones son raras y si no hay una razón que las haga sospechar. Los problemas del tracto de salida son secundarios a raspados exhaustivos que producen adherencias. El tratamiento más sencillo es con acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por 12 días al mes. a infecciones o a una amenorrea primaria producida por alteraciones del tracto mülleriano. Siempre se debe tener en cuenta el pico preovulatorio de la LH.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6. este paso puede ser omitido. Si se ha realizado el paso II se pueden alterar los niveles de gonadotropinas. cualquier nivel elevado de LH se puede asumir como anormal. a partir del día 12 del ciclo. Se administra una dosis adecuada de estrógenos que permita la proliferación del endometrio (2. por lo tanto se debe esperar por lo menos dos semanas después del estímulo estrógeno-progestacional. Gonadotropinas elevadas http://www. si no hay sangrado después de dos semanas de haber practicado el examen.CAPITULO VI los efectos mitogénicos de los estrógenos. Con este fin se hace la medición de los niveles séricos de las gonadotropinas. anormalmente bajo o en el rango normal. los ovarios con aparato folicular normal deben tener un estímulo por parte de las gonadotropinas. esto se demuestra por la presencia de sangrado más tardío.

CAPITULO VI

La asociación entre niveles postmenopáusicos de gonadotropinas y la falla ovárica es bastante confiable. Sin embargo existen situaciones poco frecuentes en las cuales se pueden encontrar gonadotropinas elevadas existiendo folículos en los ovarios: En raras ocasiones hay tumores productores de gonadotropinas. Generalmente están asociados con carcinoma de pulmón; son tan raros que con la historia clínica y el examen físico se puede descartar, por ello no es necesario realizar radiografía de tórax en forma rutinaria en todas las pacientes con amenorrea. Existen algunos reportes de la deficiencia aislada de alguna de las gonadotropinas. Esta condición se puede confirmar cuando se encuentra una de las gonadotropinas muy elevada y la otra dentro de rangos normales. Las gonadotropinas elevadas pueden ser el resultado de un tumor hipofisiario productor de ellas. Estos adenomas no se asocian con hipogonadismo y por lo tanto son difíciles de diagnosticar. En la mayoría de los casos producen clínica secundaria a la expansión de la masa. Durante el periodo perimenopáusico con frecuencia se encuentran niveles aumentados de la FSH, incluso antes de que cese el sangrado. En los casos de falla ovárica prematura esta alteración puede aparecer a los 25 o 30 años de edad. El aumento de la FSH está asociado con una disminución de la inhibina. El valor de medir tanto la FSH como la LH en estos casos radica en que los niveles de LH se encuentran dentro del rango normal El síndrome de ovario resistente o insensible se presenta también en pacientes con amenorrea y gonadotropinas elevadas a pesar de la presencia de folículos ováricos. Se cree que esta condición representa la ausencia de receptores para las gonadotropinas en los folículos o a un defecto en la señal post-receptor. La única forma de comprobar este diagnóstico es por laparotomía y biopsia de ovario. Como esta condición es rara y la posibilidad de lograr un embarazo es remota, el riesgo - beneficio no amerita realizar la biopsia en todas las mujeres. La ecografía transvaginal puede tener alguna utilidad ya que puede demostrar la presencia de folículos. La falla ovárica prematura puede ser secundaria a enfermedades autoinmunes. En este caso se ven folículos primordiales de características normales pero los folículos en desarrollo contienen linfocitos y células plasmáticas tanto en las capas de la teca como de la granulosa. Con frecuencia se asocia con alteraciones de la función tiroidea; por este motivo se recomienda realizar en forma rutinaria la evaluación completa de la función tiroidea incluyendo la titulación de anticuerpos. Otras alteraciones inmunes asociadas con falla ovárica prematura son raras; incluyen el síndrome poliglandular (hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, tiroiditis y moniliasis), la miastenia grave, la púrpura trombocitopénica idiopática, la artritis reumatoidea, el vitiligo y la anemia hemolítica autoinmune. En casos muy raros se pueden lograr embarazos; hay reportes que muestran que puede recuperarse la función ovulatoria después del tratamiento con corticoides. Pacientes con galactosemia presentan un componente carbohidrato anormal dentro de la molécula de las gonadotropinas, por lo cual la FSH y la LH se tornan biológicamente inactivas. En estos casos también puede haber una falla gonadal primaria ya que la galactosa puede

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CAPITULO VI

impedir la migración de las células germinales hacia la cresta gonadal. Otra situación clínica rara que se presenta con gonadotropinas elevadas es la deficiencia de la enzima 17-hidroxilasa (P450c17) en ovarios y suprarrenales. Es fácil de diagnosticar puesto que hay ausencia del desarrollo de características sexuales secundarias, hipertensión, hipokalemia y niveles elevados de progesterona. Todas las pacientes menores de 30 años en las cuales se ha confirmado el diagnóstico de falla ovárica prematura deben tener una determinación del cariotipo. La presencia de mosaicos con cromosoma Y hace mandatoria la laparotomía y extirpación de las áreas gonadales, porque el componente testicular tiene un riesgo elevado de sufrir transformación maligna. Aproximadamente 30% de los pacientes con cromosoma Y no desarrollan signos de virilización, por lo cual el fenotipo de una mujer adulta normal no descarta la necesidad de realizar el cariotipo. En casos de talla baja también se recomienda realizar el cariotipo ya que algunos genes responsables de la estatura se encuentra en el cromosoma X; las deleciones parciales implican una adecuada consejería genética para el resto de la familia. En los últimos años se han descrito varios casos en los cuales mujeres con diagnóstico de falla ovárica han reanudado sus ciclos ovulatorios; siempre ha existido la asociación con la suplencia estrogénica, lo cual sugiere que los estrógenos pueden inducir la formación de receptores en los folículos y las mismas gonadotropinas elevadas llevar al crecimiento y desarrollo folicular. Como gran cantidad de casos de falla ovárica se asocia con trastornos autoinmunes se recomienda realizar como parte del estudio: calcio, fósforo, cortisol basal, T4 libre, TSH, anticuerpos antitiroideos, cuadro hemático con sedimentación, proteinemia total y diferencial, factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares. La inducción de la ovulación se puede intentar cuando la relación FSH:LH es menor de 1 y el valor sérico de estradiol superior a 50 pg/ml. Puede haber alguna ventaja en disminuir las gonadotropinas antes de intentar la inducción de la ovulación, lo cual se puede lograr con la administración de estrógenos o análogos de la GnRH. Aunque no hay reportes en la literatura, hemos observado que otra causa que puede llevar a la falla ovárica prematura es la cirugía, especialmente la ligadura de trompas en la cual puede haber compromiso vascular que altere la función ovárica. Este es un tema que amerita una investigación más detallada en el futuro. Gonadotropinas normales El por qué se puede encontrar un estado hipoestrogénico con gonadotropinas normales puede ser explicado por la heterogeneidad de las hormonas glicoprotéicas. En estos casos se encuentran las gonadotropinas con aumento en la cantidad de ácido siálico en la porción carbohidrato, por lo cual son biológicamente inactivas; en el radioinmunoanálisis se puede reconocer una porción suficiente de la molécula que arroja un resultado de laboratorio normal. Se ha descrito un trastorno raro en el cual hay una alteración en la síntesis de gonadotropinas que lleva a la producción de hormonas inmunológicamente activas pero biológicamente inactivas.

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CAPITULO VI

El punto básico es que cuando están normales la FSH y LH con una prueba progestacional negativa se debe sospechar una disfunción hipófisis - sistema nervioso central. Esta es la situación clínica encontrada con mayor frecuencia. El estudio se hace de la misma forma que para las pacientes con gonadotropinas bajas. Gonadotropinas bajas Se debe diferenciar si la falla está en la hipófisis o en el hipotálamo - sistema nervioso central. Esto se realiza con la evaluación imagenológica de la silla turca, buscando cambios que sugieran la presencia de una masa. La modalidad diagnóstica de elección es la tomografía axial computarizada con medio de contraste intravenoso. En algunos centros se prefiere utilizar la resonancia magnética nuclear, que aunque tiene algo más de sensibilidad tiene el inconveniente del costo elevado. Se ha recomendado el manejo conservador de los tumores hipofisiarios productores de prolactina. Cuando son pequeños se puede hacer el seguimiento clínico y radiológico anual; en otros casos se prefiere el manejo con agonistas de la dopamina cuando el tumor es mayor o demuestra crecimiento. La cirugía se reserva únicamente para aquellos casos en los cuales no hay respuesta al manejo médico. Si el nivel de prolactina es superior a 100 ng/ml, o cuando hay alteración en la radiografía cónica de la silla turca, se debe realizar el TAC o la resonancia magnética; este tipo de estudio también es recomendado cuando hay cefalea o trastornos visuales.

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htm (7 of 7) [10/12/2000 08:32:23 a.1 Flujograma para el diagnóstico de amenorrea La terapia con agonistas de la dopamina se reserva para aquellas pacientes que desean embarazo o cuando hay galactorrea. En algunos casos es posible sospechar algunas causas desencadenantes como la anorexia y la pérdida de peso pero no hay forma de manipular o medir la función hipotalámica para confirmar el diagnóstico. http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6.encolombia.] . El mecanismo de producción de la amenorrea es por supresión de la secreción pulsátil de GnRH por debajo de su nivel crítico.CAPITULO VI Figura 6.m. Hipogonadismo Hipogonadotrópico Amenorreas en pacientes sin galactorrea y con RX de silla turca normales se clasifican como de origen hipotalámico. Este es un diagnóstico hecho por exclusión.

com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6a.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:32:38 a. El diagnóstico por histeroscopia es más certero y muestra adherencias mínimas que no son aparentes en la radiografía. Otra causa poco frecuente de alteración del endometrio es la tuberculosis genital. se debe tratar de encontrar el factor etiológico que lleva a este trastorno. incluyendo la pérdida recurrente de la gestación.] . http://www. Si la función ovárica es normal la curva de temperatura basal será bifásica.0 0. A pesar de la estenosis del orificio cervical la hematometra no se presenta con frecuencia. TABLA 6. heces. Este síndrome también puede ser secundario a cualquier tipo de cirugía uterina.0 10. En la histerosalpingografía se observa un patrón típico dado por las múltiples sinequias intrauterinas.5 10. la dismenorrea. Si existe la sospecha clínica el diagnóstico se puede comprobar con el cultivo de sangre menstrual o de tejido obtenido por biopsia. el canal cervical o combinaciones de estas áreas.5 28.1 Trastornos específicos en los compartimientos COMPARTIMIENTO ENTIDAD % I II III IV Síndrome de Asherman Cromosomas normales Cromosomas anormales Prolactinomas Anovulación Pérdida de peso/anorexia Supresión hipotalámica Hipotiroidismo 7.0 COMPARTIMIENTO I Síndrome de Asherman Es producido por la destrucción del endometrio. Generalmente es el resultado de un raspado postparto excesivo que lleva a la formación de cicatrices intrauterinas.encolombia. la hipomenorrea y la infertilidad. Las adherencias pueden obliterar parcial o totalmente la cavidad endometrial.0 7. Reindollar en una serie de 262 pacientes encontró como causas de la amenorrea las establecidas en la siguiente tabla. frotis rectal. La esquistosomiasis también es rara y puede comprobarse por la aparición de huevos en orina. en estos casos una simple dilatación del cérvix cura el problema. posiblemente por el aumento de presión el endometrio se vuelve refractario.0 10. Las manifestaciones clínicas pueden ser diversas además de la amenorrea. el orificio cervical interno.TRASTORNOS ESPECIFICOS EN LOS COMPARTIMIENTOS TRASTORNOS ESPECIFICOS EN LOS COMPARTIMIENTOS Una vez se ha podido establecer en cual de los compartimientos está el problema. endometrio o sangre menstrual.0 1.m. incluyendo la cesárea. la miomectomía y las metroplastias. con su respectiva frecuencia.

pero es más confiable cuando se realiza la adhesiolisis directa por vía histeroscópica. ya que pueden ser más bien testículos parcialmente descendidos. la obliteración del orificio vaginal o la falta de continuidad del canal vaginal. hematosalpinx o hemoperitoneo.encolombia. es menos frecuente encontrar un útero con cavidad ausente o en presencia de cavidad. En los casos extremos hay ausencia de útero y cérvix.m. Su genotipo y gónadas son masculinas con falla en la virilización.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:32:38 a.Rokitanski Kuster . 2. El tratamiento quirúrgico no es el ideal. En ausencia del cérvix no se justifica dejar el útero. Como el diagnóstico diferencial es el pseudohermafroditismo masculino. En estos casos se puede lograr el embarazo pero muchas veces se complica con trabajo de parto pretérmino. Además se asocian estrógenos en dosis altas por 2 meses (2.5 mg/día de estrógenos equinos conjugados por 3 semanas. hematometra.TRASTORNOS ESPECIFICOS EN LOS COMPARTIMIENTOS El tratamiento puede hacerse con dilatación y raspado para romper las sinequias. la falta congénita del endometrio. ya que este no será apto para un embarazo. en otros casos solo hay una cuerda rudimentaria que representa el útero.Feminización testicular Debe sospecharse su existencia cuando hay un canal vaginal ciego con ausencia de útero. placenta ácreta.] .com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6a. Se puede encontrar un útero pero sin un conducto que lo comunique con el introito. Insensibilidad a los andrógenos . placenta previa o hemorragia postparto. cuando la obstrucción es distal. es preferible hacer la dilatación progresiva tal como fue descrita por Frank y Wabrek. Por la frecuencia de su asociación se deben descartar malformaciones renales y del esqueleto especialmente de la columna. Este trastorno es transmitido por un gen recesivo ligado a X que es el responsable del receptor androgénico intracelular. se recomienda realizar un cariotipo. cuando no hay vello corporal. una buena opción es un dispositivo intrauterino pero es preferible una sonda de Foley pediátrica. lo cual puede ser confirmado con la curva de temperatura basal y niveles de progesterona. http://www. Anomalías Müllerianas Su presencia se debe sospechar siempre en las pacientes con amenorrea primaria.Hauser. en pacientes con amenorrea primaria y ausencia de útero. los cuales se retiran siete días después. 3. el tratamiento quirúrgico debe hacerse en forma muy precoz para tratar de evitar la endometriosis y la infertilidad. La función ovárica es normal. Se recomienda el uso de antibiótico profiláctico de amplio espectro desde el preoperatorio y por diez días más. Cuando el problema es obstructivo generalmente se acompaña de hematocolpos. A diferencia de ésta alternativa. Con el adecuado examen físico se deben descartar el himen imperforado. Si hay algo de cavidad endometrial se puede presentar dolor abdominal cíclico. El crecimiento y el desarrollo son normales. La falla total del desarrollo mülleriano se conoce como el síndrome de Mayer . en niñas con "hernias inguinales". Es el caso típico de pseudohermafroditismo masculino. Es el diagnóstico inicial en la paciente con amenorrea primaria en la cual no hay vagina aparente. El diagnóstico se debe sospechar en tres situaciones clínicas: 1. Luego de la cirugía se debe utilizar un método que prevenga que las paredes uterinas se adhieran nuevamente. en la última semana asociar 10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona).

TRASTORNOS ESPECIFICOS EN LOS COMPARTIMIENTOS Al nacimiento sus características pueden ser normales excepto por la presencia de presuntas hernias inguinales. Los testículos pueden encontrarse bien sea en la cavidad abdominal o en una hernia. desviación cubital del antebrazo y amenorrea hipergonadotrópica. El crecimiento y el desarrollo son normales. Por la alta incidencia de formación de tumores en estas gónadas.XX Mujeres con disgenesia gonadal pueden presentar amenorrea secundaria. pero no hay espermatogénesis. una vez completo el desarrollo después de la pubertad. El desarrollo mamario es alterado. ya que tienen escasa cantidad de tejido glandular. Síndrome de Turner (45. deleciones de los brazos corto o largo de X. hipoestrogénica. los pezones son pequeños y las areolas pálidas.X 25% Mosaicos 25% 46. En más del 50% de los casos se encuentran hernias inguinales y el desarrollo de los labios menores es escaso. en orden de frecuencia: 46. 47. Los cariotipos más frecuentes en estos casos son: 50% 45. Cuando se sospecha se deben descartar trastornos autoinmunes. cuello corto. Después de la pubertad hay un desarrollo incompleto del sistema tubular.XX.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6a. tapizado por células germinales inmaduras y por células de Sertoli.X/46. aunque puede encontrarse una talla superior al promedio y una tendencia eunucoide.] . Disgenesia gonadal XY Cuando coexisten cariotipo XY y sistema mülleriano palpable.X) Sus características clínicas son baja estatura. Cuando existe la presencia de componente XX se puede lograr alguna actividad cortical. la vagina es bastante corta.XX). mosaicos (45. Mosaicos Es importante descartar la presencia de mosaicos porque si existen líneas celulares con cromosoma Y hacen mandatoria la laparotomía y extirpación de las gónadas. niveles de testosterona http://www. con presencia de menstruación e incluso embarazo. Siempre se debe instaurar una terapia de suplencia hormonal para evitar riesgo cardiovascular y aparición de osteoporosis.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:32:38 a.m. deben ser extirpadas.encolombia. anomalías cardíacas y renales. Los cariotipos asociados son. Es en el único caso en el cual se dejan las gónadas hasta después de la pubertad.X. Entre 30 y 40% de las pacientes con amenorrea primaria tienen algún tipo de disgenesia gonadal.XXX y 45. COMPARTIMIENTO II Problemas en el desarrollo gonadal pueden presentarse con amenorrea primaria o secundaria. Si no se hace la extirpación con frecuencia puede presentarse virilización. Se detecta el mosaico cuando hay menopausia precoz.

por lo cual deben ser extirpadas. Se puede sospechar que hubo alguna alteración del desarrollo embrionario secundaria a trastornos metabólicos o virales. No todas las masas intraselares son neoplásicas. Si se trata de http://www. esto no produce ningún efecto clínico. al igual que los benignos producen problemas secundarios al crecimiento del tumor con compresión del quiasma óptico y otras estructuras vecinas. especialmente los alquilantes. tuberculomas. Las gónadas deben retirarse para evitar la transformación neoplásica. La mayoría de las pacientes tiene secreción disminuida de gonadotropinas y amenorrea por compresión del tallo de la hipófisis e interferencia con la llegada de la GnRH hipotalámica.] . Existe relación entre la dosis y la edad en la cual se inicia la terapia. La insuficiencia hipofisiaria secundaria a isquemia e infarto generalmente es secuela de la hemorragia obstétrica. con la observación periódica es suficiente. el número de malformaciones no es mayor que en la población general. La función ovárica puede restablecerse varios años después de que la mujer ha permanecido en amenorrea. Si hay embarazo. Lesiones de estructuras vecinas como aneurismas de la carótida y obstrucción del acueducto de Silvio también pueden producir amenorrea. Con frecuencia hay elevaciones ligeras de la prolactina. Los agentes quimioterápicos también pueden afectar los ovarios.m. no se han reportado más de 40 casos en la literatura. En estas gónadas puede haber transformación maligna. también por imposibilidad de la dopamina de llegar a la hipófisis anterior. Secretan FSH. Después de dos semanas de la irradiación se ve caída en los niveles de los estrógenos y aumento de las gonadotropinas.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:32:38 a. Producen amenorrea hipogonadotrópica por compresión de la hipófisis. es el síndrome de Sheehan ya descrito en el capítulo de anovulación. El daño puede no ser aparente sino años después cuando se presenta en forma de una falla ovárica prematura.encolombia. COMPARTIMIENTO III Los tumores malignos de la glándula hipófisis son exóticos. Cuando se descubre un microadenoma hipofisiario no funcional menor de 10 mm no es necesario ningún tipo de tratamiento. Efectos de la radiación y la quimioterapia El efecto de la radiación sobre los ovarios es dependiente de la edad y de la dosis.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6a. El síndrome de ovario resistente y la falla ovárica prematura han sido descritos anteriormente. Agenesia gonadal No se acompaña de problemas clínicos asociados fuera del hipogonadismo hipergonadotrópico.TRASTORNOS ESPECIFICOS EN LOS COMPARTIMIENTOS normales para la mujer y ausencia de desarrollo sexual se habla del síndrome de Swyer. se han reportado gumas. En mujeres jóvenes hay algún grado de protección dado por el gran número de folículos. y depósitos de grasa. subunidades a libres y en raras ocasiones LH. La mayoría de los tumores no funcionales son originados en los gonadotropos.

La glándula hipófisis es separada del hipotálamo y se encuentra aplanada. especialmente si hay síntomas como cefalea o trastornos visuales.encolombia. Síndrome de silla turca vacía En esta condición hay una alteración congénita con ausencia parcial del diafragma selar.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6a. http://www.] . La imagen radiológica es similar a la de un tumor. por lo cual la incidencia de hipopituitarismo se puede presentar hasta en el 50% de las casos en el lapso de 10 años. La dosis de radiación que se requiere es alta.m. La extirpación completa es difícil.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:32:38 a.TRASTORNOS ESPECIFICOS EN LOS COMPARTIMIENTOS un macroadenoma generalmente el tratamiento quirúrgico es necesario.500 rads. de 4. Se recomienda hacer el seguimiento de la función tiroidea y suprarrenal. El piso de la silla turca puede estar desmineralizado por la presión que ejerce el líquido céfaloraquídeo. La amenorrea asociada con hiperprolactinemia es secundaria a la inhibición del patrón pulsátil de secreción de la GnRH. El síndrome de silla turca vacía puede ser secundario a cirugía. radioterapia o infarto de un tumor hipofisiario. Los adenomas hipofisiarios más frecuentes son los productores de prolactina. permitiendo la extensión del espacio subaracnoideo hacia la fosa hipofisiaria. corresponden al 50% de los tumores encontrados en autopsias. posiblemente mediada por aumento de la actividad opioide. por lo cual se recomienda la radioterapia coadyuvante.

El desarrollo de características sexuales secundarias debe ser normal. postulaban que este trastorno era causado por la falla en la vía nerviosa hipotálamo-hipofisiaria incapaz de liberar la hormona luteinizante. oxitocina. el de la dopamina y el de la serotonina.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:32:48 a. Las pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico tienen una deficiencia en la secreción pulsátil de GnRH.] . dada por una disminución en su frecuencia. Su perfil psicológico es típicamente el de mujeres altamente motivadas. niveles normales o bajos de gonadotropinas y trastornos psicógenos fue inicialmente descrita por Klinefelter. moco cervical escaso o ausente y el útero de tamaño normal o pequeño. el estrés. las pruebas de estimulación con GnRH muestran una respuesta variable. prolactina. falta de adaptación a su medio social y problemas psicosexuales. Ellos introdujeron el término "hipoestrinismo hipotalámico". En general.m. Hay varios tractos de neurotransmisores que pueden modular la respuesta de la GnRH y posiblemente implicados en este trastorno: el de la norepinefrina. CRH. El examen físico es importante ya que se debe descartar la presencia de galactorrea. La mayoría de estas pacientes en su historia muestran un comienzo normal de la menarquia con ciclos regulares hasta el momento de la enfermedad. Albright y Griswold en 1943. generalmente delgadas o con un peso normal.encolombia. con ocupaciones que producen alto grado de estrés. El examen pélvico puede demostrar adelgazamiento de la mucosa vaginal. así como una gran proporción de mujeres con peso bajo y alteraciones menstruales previas.COMPARTIMIENTO II COMPARTIMIENTO IV La anovulación funcional asociada con hipoestrogenismo. La respuesta que caracteriza el estrés es un aumento en la función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. la restricción calórica. El mecanismo normal de retroalimentación de la LH en respuesta a los niveles de estrógenos parece estar ausente o bloqueado. la mayoría de estudios ha demostrado que el problema subyacente es una alteración en la secreción pulsátil de GnRH. ante la presencia de un hipoestrogenismo severo. como por ejemplo el divorcio o la muerte de un amigo. el aumento de la glándula tiroides y evidencia de secreción exagerada de andrógenos. asociado a incremento de la ACTH. Estudios en humanos y animales han mostrado un aumento en la liberación de dopamina y opioides endógenos. Hay otros factores evidentes con frecuencia como la presión académica. la depresión psicógena. el consumo excesivo de energía por ejercicio o combinación de estos factores preceden la iniciación de la amenorrea hipotalámica. A pesar de los cambios hipoestrogénicos en el tracto genital estas mujeres generalmente no presentan oleadas de calor. con mayor liberación de cortisol. vasopresina. El principal defecto endocrinológico en las mujeres con amenorrea hipotalámica funcional es una falla del eje hipotálamo-hipófisis con imposibilidad para aumentar la liberación de gonadotropinas. Estos problemas se diagnostican por exclusión de lesiones hipofisiarias.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6b. Pueden asociarse con situaciones de estrés. La entrevista puede revelar una serie de crisis emocionales o factores desencadenantes antes de la aparición de la amenorrea. La evaluación más detallada de estas pacientes ha demostrado que factores ambientales como la mala nutrición. inteligentes. La capacidad de la hipófisis de sintetizar y secretar LH y FSH no parece estar comprometida. El efecto sobre el eje reproductivo posiblemente es mediado en varios niveles: a través de la CRH que activa el http://www. epinefrina y norepinefrina.

vello delgado y suave estilo lanugo en la espalda. similar a lo observado durante la pubertad. sed. Las dos terceras partes de las atletas que http://www. Al realizar una ecografía se pueden encontrar múltiples quistes ováricos de alrededor de 30 mm.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6b. La inhibición de los pulsos de GnRH puede ser el resultado de un aumento tanto de opioides endógenos como de dopamina. a diferencia de los del ovario poliquístico donde son más pequeños. hipotermia. no son evidentes sus efectos periféricos por disminución en el contenido de receptores celulares para glucocorticoides. Cuando hay ayuno los niveles endógenos del neuropéptido Y aumentan. La asociación con hipotensión. posiblemente por aumento en la actividad de los opioides endógenos.m. Hay evidencias de que en esta situación existe algún grado de inhibición dopaminérgica y en la pulsatilidad de la GnRH. anorexia y bulimia nerviosas En estos casos. Las mujeres con amenorrea hipotalámica tienen una secreción reducida de FSH. Pérdida de peso. Los distintos problemas asociados con la anorexia nerviosa representan una disfunción de los mecanismos regulados por el hipotálamo: apetito. La prolactina es normal y las gonadotropinas bajas con una relación LH:FSH menor a 1. estimula el comportamiento de alimentación e inhibe la secreción de gonadotropinas. A pesar del hipercortisolismo presente. Es un trastorno raro y puede preceder a la anorexia nerviosa. posiblemente por supresión de los pulsos de GnRH. El nueropéptido Y puede ser el puente de unión entre el control de la ingesta de alimentos y la secreción de GnRH. Cuando hay ganancia de peso aparece la secreción episódica de LH asociada con el sueño. Las alteraciones endocrinas están dadas por niveles bajos de FSH. piel seca.] . Los niveles de gonadotropinas son permanentemente bajos similares al estado prepuberal. Además de la amenorrea un síntoma frecuente es el estreñimiento. acompañado de dolor abdominal. sus cuerpos celulares se encuentran en el núcleo arcuado del hipotálamo. Esta puede ser la vía a través de la cual el estrés interrumpe la función reproductiva. La bulimia está marcada por episodios de ingesta exagerada seguidos por vómito inducido y ayuno o el uso de laxantes y diuréticos. hay una regresión al estado prepuberal. La incidencia de este problema posiblemente no es bien estimada por falta de atención a los ciclos anovulatorios. Amenorrea y ejercicio Esta relación fue descrita desde el siglo I a.encolombia. aumento de cortisol. la oxitocina puede inhibir la secreción hipotalámica de GnRH.C. retención de agua.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:32:48 a. La evidencia experimental en animales ha demostrado que la hormona liberadora de corticotropina (CRH) inhibe la secreción de prolactina. LH y prolactina pero un aumento en la de cortisol. prolactina normal. balance autonómico y secreción endocrina. temperatura. TSH y T4 normales con T3 bajo y T3 reversa elevada. La respuesta a la prueba de estimulación con GnRH varía de acuerdo con la gravedad del cuadro.COMPARTIMIENTO II sistema de los opioides endógenos. bradicardia y edemas es frecuente. en la glándula hipófisis la ACTH puede suprimir la respuesta a la GnRH. por Soranus de Efesus en su tratado "Sobre las enfermedades de la mujer". caracterizados por un temor patológico al aumento de peso.

Posteriormente Morsier propuso el nombre de displasia olfato-genital. sin que exista variación en el peso total. ya que la grasa es convertida en fibra muscular. gonadotropinas bajas. Otras sustancias posiblemente implicadas en la amenorrea de estas pacientes son los opioides endógenos.m. Solo hasta 1944 Kallman aportó la revisión de ocho casos y expuso la teoría de un posible defecto genético. eleva la prolactina. esto depende del grado de supresión de la GnRH. Síndrome de Kallman Este síndrome es conocido desde hace varias décadas. desarrollo sexual infantil. La respuesta a la estimulación con GnRH es variable y depende de la expresividad de la alteración genética. Sin que esté totalmente dilucidado el mecanismo por el cual se produce. http://www. conduciendo a un aumento en la conversión de estrógenos biológicamente activos hacia catecolestrógenos. son resistentes al citrato de clomifeno. motivo por el cual recibió su nombre.encolombia. esto parece reflejar la supresión de la secreción pulsátil de GnRH. la testosterona. En los hombres el ejercicio no tiene tanto efecto sobre la pubertad y la función testicular. los esteroides suprarrenales y las endorfinas como resultado de un aumento en la secreción y una disminución en la depuración. la hormona de crecimiento.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:32:48 a. relativamente inactivos. Es la asociación entre amenorrea y anosmia. En la mujer este problema se caracteriza por la presencia de amenorrea primaria. a la anovulación y finalmente la amenorrea. El perfil hormonal muestra niveles muy bajos de gonadotropinas con la FSH superior a la LH. El concepto de un peso corporal crítico fue planteado por Frisch. siempre el punto final es la supresión de la secreción pulsátil de GnRH.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6b. El estrés y el consumo de energía parecen jugar un papel independiente. postula que se requiere mínimo un 22% de grasa corporal para que haya menstruación. Los niveles de estrógenos son también muy bajos. Las gónadas responden en forma normal a las gonadotropinas. cariotipo femenino normal y la imposibilidad de percibir olores. la primera descripción en la literatura fue realizada por Aurelio Maestre de San Juan en 1849. esta puede retrasarse hasta 3 años y la incidencia de irregularidades menstruales posteriores es elevada. El ejercicio rápido disminuye las gonadotropinas. El aumento de la prolactina es variable. por lo cual necesariamente no es el responsable de la supresión de GnRH. Se ha sugerido que la reducción de la grasa corporal afecta el metabolismo de los estrógenos. Las atletas que se encuentran en competencia pueden tener una reducción de por lo menos el 50% de su grasa corporal. Incluso en aquellas deportistas con menstruaciones regulares. Parece que existen dos influencias importantes: el nivel de grasa corporal y el estrés mismo. la ACTH. En estas mujeres se ha demostrado un aumento en los niveles de melatonina durante el día y una secreción exagerada durante la noche. la frecuencia y la amplitud de los pulsos de LH se encuentran reducidas en forma significativa. Cuando el entrenamiento empieza antes de la menarquia. por lo cual se puede lograr la inducción de la ovulación.COMPARTIMIENTO II tienen menstruaciones regulares pueden tener fase lútea corta o son anovulatorias. La presentación clínica es un espectro que va de la fase lútea insuficiente.] . En una autopsia demostró la asociación entre hipogonadismo y falta de desarrollo del pedículo olfatorio.

encolombia. Amenorrea post-píldora En el pasado se creía que la amenorrea secundaria era un reflejo de la supresión persistente que sobre las gonadotropinas ejercen los anticonceptivos orales o intramusculares de depósito.m. amenorrea hipotalámica y ooforectomía. Puede ocurrir en forma heredada o como un defecto esporádico. Su localización en el cromosoma X explica por qué es de 5 a 7 veces más frecuente en hombres que en mujeres.COMPARTIMIENTO II La resonancia magnética demuestra la ausencia de surcos olfatorios en el rinencéfalo. En este momento se suspende el tratamiento hormonal y se sigue clínicamente la paciente con el fin de comprobar la reanudación de su ovulación. si hay sangrado en cualquier otra época se puede inferir que la función endógena se ha restaurado. adicionando 10 mg de acetato de medroxiprogesterona los últimos 12 días. perfil de lipoproteínas y densidad ósea.htm (4 of 4) [10/12/2000 08:32:48 a.625 mg diarios del 1 al 21 de cada mes. La menstruación ocurre alrededor de 3 días después de terminada la progesterona. Se incluyen todas las pacientes en las cuales se ha llegado al diagnóstico de falla ovárica. el ejercicio no alcanza a ser suficiente para compensar la pérdida ósea del estado hipoestrogénico.progestacional: estrógenos equinos conjugados 0. Por lo tanto cualquier paciente que se presente con amenorrea después del uso de cualquier método anticonceptivo requiere el estudio completo para detectar otros problemas. Actualmente se reconoce que las tasas de fertilidad son normales después de suspender cualquiera de estas formas de anticoncepción y no hay estudio que haya podido demostrar una relación causa-efecto. Es bien conocido el impacto a largo plazo de los estados hipoestrogénicos en términos de enfermedad cardiovascular. TRATAMIENTO HORMONAL La paciente hipoestrogénica que no es candidata para la inducción de ovulación requiere un tratamiento de suplencia hormonal. La mutación responsable de este síndrome incluye un solo gen en el brazo corto del cromosoma X. atletas. autosómica dominante y autosómica recesiva. Incluso en mujeres jóvenes. Se han descrito tres formas de transmisión: ligado al X. Este trastorno es la consecuencia de la inhibición de la migración de los axones de los tractos olfatorios y de las neuronas productoras de GnRH desde la placa olfatoria. óseas y paladar hendido. http://www.] . Puede asociarse a otras alteraciones neurológicas como pérdida auditiva y ataxia cerebelosa. Puede haber alteraciones renales. encargado de codificar la proteína necesaria de esta migración neuronal.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6b. Se emplea el esquema usual de suplencia estrógeno . este se debe iniciar cuando han transcurrido seis meses de haber suspendido los anovulatorios orales o un año de la aplicación del progestágeno de depósito.

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conocido como hemorragia uterina anormal.CAPITULO VII SEGUNDA PARTE TRASTORNOS OVULATORIOS HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL CAPITULO VII Uno de los primeros problemas que plantea la hemorragia uterina disfuncional es su definición. en ausencia de una patología o enfermedad existente.40 años > 40 años 25 30 45 El diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional supone una alteración de origen endocrino (eje hipotálamo-hipófisis-ovario). estos mecanismos son neuroendocrinos. alteración en la producción de prostanoides o atrofia endometrial.m. Hemorragia por disrupción de estrógenos 2. Está incluida dentro de un grupo mayor. El volumen de sangre perdido con cada menstruación es de 30 cc aproximadamente. en las pacientes en estudio de infertilidad se puede presentar hasta en 35% de los casos. de 14 días. Es difícil conocer la incidencia de la hemorragia disfuncional.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:33:08 a. La duración usual de la menstruación es de 2 a 8 días. pero a nivel local son producidos también por hiperfibrinolisis. siendo más frecuente en los dos extremos de la vida reproductiva y el 70% de estas hemorragias se presentan en pacientes anovulatorias.encolombia. Hemorragia por supresión de estrógenos http://www.1 Frecuencia de la hemorragia uterina disfuncional EDAD FRECUENCIA (%) < 20 años 20 . Esta varía según la edad. hemorragia en la cual las características de frecuencia y cantidad difieren del sangrado menstrual normal. presentándose variaciones en la primera fase o proliferativa.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7. TABLA 7. Se considera como normal un intervalo entre los ciclos de 21 a 35 días. por lo tanto su diagnóstico supone haber descartado cualquier patología orgánica y sistémica que produzca hemorragia genital. pero en general se ha estimado que puede corresponder al 10% de las consultas ginecológicas. variando su patrón de una mujer a otra.] . Con mayor frecuencia se encuentra en forma de sangrados excesivos y prolongados asociados a ciclos anovulatorios. Para otros autores es la hemorragia uterina fuera de fase que no es causada por una enfermedad orgánica evidente o aquella producida por alteración de los mecanismos fisiológicos que determinan la menstruación. generalmente resultado de ciclos anovulatorios. Hay tres categorías principales de sangrado endometrial disfuncional: 1. La duración de la fase postovulatoria es fija. La mayoría de las hemorragias ovulatorias se presenta entre los 20 y 40 años de edad. considerándose anormales cantidades que sobrepasen los 80 cc. La hemorragia disfuncional podría definirse como una variedad de manifestaciones de sangrado.

Oligomenorrea: Episodios de sangrado. disolución de la matriz de soporte y paredes celulares y vasoconstricción. Cuando baja la cantidad de los esteroides.m. La reanudación de la función estrogénica conlleva efectos hemostáticos adicionales. 3. sus deficiencias producen un aumento en la cantidad de sangrado. Esto impide la fragilidad de sus componentes y por ende una pérdida de tejido en forma desordenada. Las plaquetas y la fibrina tienen un papel fundamental en la hemostasia del endometrio menstrual. las membranas de los lisosomas pierden su estabilidad y permiten la salida de prostaglandin-sintetasa. Se cree que en gran parte los mecanismos que inician la ruptura endometrial y su reestructuración son gobernados por las hormonas esteroideas que actúan sobre los lisosomas de las células endometriales. Hipermenorrea o menorragia: Sangrado excesivo. http://www. DEFINICIONES Es importante aclarar una serie de términos que se utilizan con frecuencia en la práctica ginecológica diaria. irregulares. La licuefacción de este tejido permite una absorción eficiente y posiblemente algo de reciclaje de los componentes proteicos. El comienzo y final de la menstruación está relacionado con una secuencia precisa de eventos hormonales. ya que impide la formación de coágulos. Se trata de un proceso generalizado del endometrio y no por descamación de zonas o parches. que ocurre a intervalos regulares. proteasas y colagenasas. el espasmo prolongado por colapso endometrial y la estasis sanguínea permiten la acción de los factores de coagulación para el control de la hemorragia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7. infrecuentes. Hemorragia por disrupción de progestágenos. que ocurren a intervalos mayores de 40 días. El tejido endometrial que ha respondido a una sucesión ordenada de estímulos por parte de estrógenos y progesterona es morfológicamente estable evitándose la desintegración casual asincrónica.CAPITULO VII 3. Polimenorrea: Episodios frecuentes pero regulares de sangrado uterino que ocurren a intervalos de 21 días o menos.] . Los cambios menstruales suceden en forma casi simultánea en casi todas las porciones del endometrio. La fibrinolisis es otro factor importante. Los factores implicados en la detención del flujo menstrual son inherentes a los fenómenos que inician la función menstrual. De la misma manera que las ondas de vasoconstricción empiezan los fenómenos isquémicos que provocan la menstruación. de gran importancia por hacer referencia a las diversas alteraciones del ciclo. tanto en cantidad como en duración.encolombia. 2. Existen tres razones que explican el carácter autolimitado de la hemorragia por supresión estrógeno-progesterona como ocurre en la menstruación normal: 1. Esto lleva a ruptura de las estructuras endometriales.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:33:08 a.

Con niveles relativamente bajos de estrógenos se producirán pequeñas hemorragias o manchas intermitentes debido a una proliferación inadecuada del endometrio. no solo por ausencia de los mecanismos normales de control. irradiación de folículos maduros o interrupción de la administración de estrógenos exógenos. que conducen a hemorragias profusas. no se presenta colapso tisular ni vasoconstricción prolongada y la acción "curativa" de los estrógenos está ausente. el endometrio alcanza un grosor anormal sin el correspondiente soporte morfológico. Al caer el influjo estrogénico se produce una necrosis distal del endometrio debida a vasoconstricción y ausencia de flujo sanguíneo. con el transcurso del tiempo. hay progresiva vascularización y aumento del contenido glandular sin desarrollar la matriz de sostén.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:33:08 a. generalmente no excesivo. Disrupción de estrógenos: En este caso existe una relación semicuantitativa entre la cantidad de estrógenos que estimula el endometrio y el tipo de hemorragia que se presenta. Este tejido es frágil y tiende a presentar desgarros superficiales espontáneos en forma de parches asincrónicos.encolombia. que ocurre a intervalos irregulares. generalmente no excesivo. Aparece hemorragia anormal por la ausencia de los mecanismos que controlan el sangrado en la menstruación. pero disminuido en cantidad. Este tipo de sangrado se presenta con frecuencia en casos de anovulación. en las mujeres en edad postpuberal o en casos de anovulación tardía en mujeres cercanas a la http://www. Por otra parte. inmediatamente antes de la ovulación por disminución en los niveles de estrógenos. inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.m.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7. RESPUESTA ENDOMETRIAL A LAS HORMONAS ESTEROIDEAS Supresión de estrógenos: El sangrado ocurre en el momento en que desaparecen los estrógenos. que ocurre entre períodos menstruales regulares. como en el síndrome de ovario poliquístico. En ausencia de progesterona que limite el crecimiento y produzca descamación periódica.] . Hipomenorrea: Sangrado uterino regular. tornándose frágil y sin el adecuado soporte morfológico para ser estable. a transformación atípica y carcinoma del endometrio. Sangrado intermenstrual: Sangrado uterino. sino por la presencia de abundante tejido endometrial hiperplásico. Fisiológicamente puede ocurrir algo de sangrado a mitad del ciclo. seguida de una hiperplasia adenomatosa y en algunos casos. Este tipo de hemorragia se presenta después de la ooforectomía bilateral. La acción estrogénica no contrarrestada conduce a una hiperplasia proliferativa. obesidad.CAPITULO VII Metrorragia: Sangrado. los niveles elevados de estrógenos y su estimulación sostenida conducen a periodos prolongados de oligo o amenorrea seguidos por hemorragia aguda y profusa. Menometrorragia: Sangrado generalmente excesivo y prolongado que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares.

cuyo desarrollo depende de la acción de la progesterona. Supresión de progesterona: La hemorragia por supresión de progesterona solo tiene lugar si el endometrio ha proliferado inicialmente por acción de los estrógenos.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7. http://www. Esta hemorragia se ha asociado con métodos anticonceptivos de depósito que contienen sólo progestágeno. Se ha demostrado que este endometrio sangra con facilidad debido a su fragilidad. Si la terapia estrogénica se continúa al retirar la progesterona. llevando a una composición casi exclusiva de estroma pseudodecidual y vasos sanguíneos con escasas glándulas. de todas maneras ocurre el sangrado. esto lleva a un sangrado escaso e intermitente.m. En ausencia de cantidad adecuada de estrógenos la progesterona o sus derivados inducen una pseudoatrofia del endometrio. éste se impide solo si los niveles de estrógenos se incrementan diez o veinte veces. Disrupción de progesterona: Este tipo de hemorragia se presenta cuando hay una relación anormal estrógenos/progesterona. con un aumento importante en la concentración de progesterona.CAPITULO VII menopausia.encolombia.] .htm (4 of 4) [10/12/2000 08:33:08 a. similar al que se produce en la disrupción con niveles bajos de estrógenos. Con la eliminación del cuerpo lúteo o con la suspensión de la administración de progestágenos exógenos se producirá una hemorragia debida a la ausencia de tejido de sostén o matriz. como el "Norplant" y la medroxiprogesterona.

Este endometrio puede sangrar por la caída de los niveles hormonales por la atresia del folículo o por necrosis por defecto de vascularización del endometrio hiperplásico. El endometrio en la paciente anovulatoria mejora con los efectos de los estrógenos endógenos y cede el sangrado local. el endometrio adquiere una altura anormal sin el adecuado soporte estructural. sino también la alteración de la SHBG. El sangrado es prolongado y excesivo. con la consecuente apertura de múltiples canales vasculares.encolombia. Parece haber un defecto del sistema hipotálamo-hipofisiario que da como resultado la falla del efecto de retroalimentación positiva de los estrógenos como causa desencadenante.TRATAMIENTO HEMORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA La mayoría de los casos de hemorragia anovulatoria se presentan por supresión o por disrupción de estrógenos. abrupta y aleatoria. En las pacientes con síndrome de ovario poliquístico no solo interviene el aumento constante de LH que permite el crecimiento y atresia de varios folículos. aumentando la acción del estradiol sobre los órganos blanco.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7a.m. Los niveles medios de LH y estrona están aumentados de forma inapropiada. A medida que un sitio cura otro está descamando. llegando a adquirir la característica histológica de estar "espalda a espalda".] . La ausencia del pico de LH unida a una secreción mantenida de FSH induce el crecimiento de un folículo que puede llegar a 3 cm o más y que produce cantidades crecientes de estrógenos. mientras que los de testosterona y androstendiona se encuentran dentro del rango normal. Este tejido muestra gran vascularización y aumento de glándulas. La prostaglandina E2 posiblemente juega papel en la hemorragia que se presenta en los ciclos anovulatorios. pero sin una adecuada matriz del estroma como soporte. Los niveles hormonales han mostrado marcadas diferencias episódicas y al azar de los niveles de LH.htm (1 of 6) [10/12/2000 08:33:17 a. obesidad. Posiblemente los estrógenos en ausencia de progesterona alteran la producción de lisosomas en el endometrio y alteran la adecuada vascularización. En forma tan rápida como es reconstruido. inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis ovario y ciclos anovulatorios de la perimenopausia. En ausencia de la progesterona. A ella contribuye también la hiperfibrinolisis induciendo la producción de heparina por las células endometriales. de estrógenos y andrógenos. El sangrado es más abundante cuando hay niveles elevados y sostenidos de estrógenos asociado con ovarios poliquísticos. Este tejido es frágil y puede sufrir ruptura superficial espontánea y sangrado. Existe una hipótesis alternativa que postula que la regeneración de la superficie del epitelio http://www. la disminución de esta globulina permite que aumente la concentración de estradiol libre. no sólo por la cantidad de tejido presente sino por la ruptura que se hace de una forma desordenada. no hay entorchamiento de las arterias espirales ni un colapso ordenado que lleve a la estasis. pero este es un círculo vicioso en el cual esta cicatriz solo es temporal. encargada de controlar el crecimiento y de producir descamación periódica. No existe el ritmo de vasoconstricción. Este estímulo estrogénico no controlado por la progesterona puede llevar a la hiperplasia. los andrógenos suprarrenales no parecen jugar papel dentro del espectro de este problema. la fragilidad tisular y ruptura recurren en otros sitios del endometrio.

] . llevando así al cese del sangrado. Hemorragias del embarazo 2. Cuando los niveles de FSH.encolombia. La enfermedad pélvica inflamatoria es raro que se presente con sangrado como único signo. En mujeres adolescentes siempre hay que descartar alteraciones de la coagulación. estradiol y progesterona son normales. La relación entre progesterona y estrógenos necesaria para mantener el endometrio secretor puede ser inapropiada. similar a lo que se observa en pacientes en tratamiento con anticoagulantes. Las entidades del tracto de salida que se asocian con sangrado incluyen el cáncer de cérvix y del endometrio. pero hay endometritis que pueden producir metrorragia. En estos casos se altera la población de receptores para estrógenos o para progesterona. En este sentido el raspado sería efectivo logrando remover la cantidad suficiente de glándulas basales para permitir una nueva proliferación. Lesiones anatómicas Aborto Pólipos endometriales Retención de restos Miomas uterinos Enfermedad trofoblástica Pólipos cervicales Embarazo ectópico Pólipo placentario http://www. TABLA 7. El sangrado disfuncional en la paciente ovulatoria puede presentarse en ciclos normales o con mayor frecuencia cuando hay ovulación tardía o insuficiencia del cuerpo lúteo. isquemia y hemorragia. a la cual se le ha atribuido la posibilidad de poseer actividad estrogénica y por lo tanto de producir sangrados anormales. efecto que podría ser responsable del vasoespasmo. Son muchas las entidades ginecológicas que se pueden manifestar por sangrado. la cantidad de tejido que se pierde no alcanza al sitio del cual ocurre la restauración.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7a. la hipertensión arterial y las enfermedades hematológicas. como consecuencia se induce la liberación local de prostaglandinas. El trastorno puede ser secundario a una disminución de la prostaglandina F2a y aumento de la prostaciclina. pólipos endometriales y miomatosis uterina. Esto explicaría la hemorragia en los ciclos anovulatorios por falta de un estímulo suficiente.m.2 Diagnóstico diferencial de la hemorragia uterina disfuncional 1. LH. la causa puede estar dentro del mismo útero. sino que se hace a partir de las glándulas basales y del área de los cuernos donde hay tejido residual que restaura la continuidad de la membrana basal. En estos casos el sangrado generalmente es abundante con ciclos regulares. la insuficiencia hepática. raíz utilizada en productos cosméticos. En primer lugar hay que tener en cuenta la posibilidad de hemorragias del primer trimestre del embarazo. Los sangrados irregulares se pueden encontrar asociados con enfermedades sistémicas severas como la insuficiencia renal.htm (2 of 6) [10/12/2000 08:33:17 a. Además hay drogas que pueden tener impacto sobre el endometrio. en los últimos años han aparecido reportes sobre el uso de ginseng. Diagnóstico diferencial El diagnóstico de la hemorragia disfuncional se hace por exclusión.TRATAMIENTO endometrial no es dependiente de las hormonas. la cirrosis hepática. La adenomiosis suele manifestarse por menorragia.

En mujeres jóvenes el sangrado anovulatorio puede estar asociado a un crecimiento http://www.TRATAMIENTO 3. tratando de descartar las posibles lesiones del tracto genital y la presencia de cuerpos extraños. Enfermedades sistémicas Hipotiroidismo Insuficiencia renal Cirrosis 5. Luego se continúa en forma cíclica de la manera expuesta. El tratamiento inicial puede realizarse con progestágenos en aquellas mujeres que consultan por ciclos oligomenorréicos con sangrado no excesivo. Además suprime la transcripción de oncogenes mediada por estrógenos. seguidos de un sangrado por supresión. Coagulopatías Enfermedad de von Willebrand Deficiencia de protrombina Deficiencia/disfunción plaquetaria Deficiencia factores V. Todo esto se traduce en un efecto antimitótico y en contra del crecimiento. Si la paciente desea contracepción se recomienda un anticonceptivo oral utilizado en la forma usual. dispositivos intrauterinos y algunos psicofármacos que pueden alterar la secreción cíclica de gonadotropinas a través del aumento de la prolactina. disminuyendo la expresión de receptores para estrógeno en la célula.] . IX 6. TRATAMIENTO Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria El objetivo inmediato del manejo médico en la hemorragia anovulatoria es restablecer los factores que normalmente controlan el sangrado y que están ausentes en el endometrio: el hecho de que sea un evento endometrial universal.htm (3 of 6) [10/12/2000 08:33:17 a. Cuando se trata de una menometrorragia o una polimenorrea se utiliza el progestágeno por 10 a 15 días para lograr inducir cambios predeciduales en el estroma.m. En los casos de oligomenorrea se recomienda utilizar acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por 12 días en la segunda fase del ciclo.encolombia. También reduce los efectos de los estrógenos sobre las células blanco.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7a. Neoplasias Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Carcinoma de cérvix Tumores de ovario productores de estrógenos 4. VIII. a partir del día 12. Estimula la 17-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa y la sulfotransferasa. Infección Cervicitis Endometritis 7. El examen físico debe ser cuidadoso. sincrónico. No uterinas Trauma genital Cuerpo extraño Se debe tener en cuenta la posibilidad de hemorragias iatrogéncias por el uso de hormonas. permitiendo que haya una mayor conversión del estradiol a sulfato de estrona. con estabilidad morfológica y con ritmo vasomotor. La progesterona tiene la ventaja de ser un potente antiestrógeno cuando es utilizado en dosis farmacológicas. producto biológicamente inactivo que es excretado en forma rápida de la célula.

Se debe explicar a la paciente que el volumen y el dolor tipo cólico disminuirá con cada ciclo.encolombia. seguidos de una dosis diaria por 7 a 10 días.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7a. actúan sobre el fibrinógeno.] .25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de valerianato de estradiol diarios por 7 a 10 días. El tratamiento debe continuarse por tres a seis ciclos con anovulatorios orales o progestágeno en la segunda fase. este endometrio también es frágil y puede presentar sangrado. caso en el cual hay una alteración en la relación estrógeno/progesterona. El manchado intermitente puede presentarse cuando hay una estimulación mínima de estrógenos. la agregación plaquetaria. Después de este tiempo se suspende la medicación. En estos casos se recomienda utilizar estrógenos conjugados 1.m. Actualmente existe controversia acerca de las pacientes que deben ser sometidas a estudio http://www. El mecanismo de acción de los estrógenos no está totalmente establecido. en caso de no haber menstruación espontánea se debe sospechar que ha recurrido el estado anovulatorio y se debe continuar con progestágenos en la segunda fase del ciclo. Se recomienda el uso de estrógenos equinos conjugados 25 mg intravenosos cada 4 horas hasta que el sangrado haya cedido o máximo por 12 horas.25 mg diarios o estradiol 2 mg diarios durante 7 días al comienzo del ciclo. El sangrado debe ceder en 12 a 24 horas. En estos casos lo ideal es la terapia combinada estrógeno . Se pueden utilizar los anticonceptivos orales en forma de cualquier preparado monofásico de microdosis. Se administra una tableta dos o tres veces al día por 5 a 7 días. poco a poco aparece el sangrado por disrupción mientras están tomando la droga.progestacional. Cuando el sangrado es menor se pueden utilizar dosis más bajas de estrógenos por vía oral: 1. los factores V y IX de la coagulación. La terapia estrogénica es útil en casos de hemorragia por disrupción de progesterona en dos circunstancias. Después de suspender el primer ciclo se espera un sangrado abundante.TRATAMIENTO endometrial exagerado y sangrado abundante. Algo similar puede suceder en la paciente joven anovulatoria en la cual una hemorragia prolongada ha dejado escaso tejido residual. los mucopolisacáridos y la permeabilidad capilar.htm (4 of 6) [10/12/2000 08:33:17 a. En primer lugar cuando se han utilizado progestágenos de depósito. la reacción hística a la bradikinina. En estos casos. bien sea en forma combinada como anticonceptivo oral o utilizando el acetato de medroxiprogesterona. Si la respuesta es adecuada se continúa con microdosis en la forma usual a partir del quinto día de sangrado. Está compuesto en forma casi exclusiva de estroma pseudodecidual y vasos sanguíneos con una cantidad mínima de glándulas.25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de estradiol cada 6 horas por 24 horas. A largo plazo favorecen la proliferación endometrial Al mismo tiempo se debe iniciar el manejo progestacional. Se debe continuar con ciclos artificiales por tres a seis meses. El segundo caso se presenta en aquellas pacientes que han tomado anticonceptivos orales por largo tiempo y que han presentado disminución o ausencia del sangrado por supresión en el período libre de medicación. las dosis elevadas de estrógenos son la terapia de elección. el endometrio se encoge y se produce una pseudoatrofia. La disminución de la hemorragia es el signo clínico que comprueba que los eventos de cicatrización se han iniciado en forma adecuada. Se cree que es por un estímulo de la coagulación en los vasos capilares. Si el sangrado es algo más abundante se puede administrar 1. pero a diferencia del anterior va a ser autolimitado. En estos casos la cantidad de endometrio es escasa y por lo tanto no existirá mayor efecto benéfico con el uso de progestágenos. Siempre la terapia estrogénica debe ser seguida del uso de progestágenos para garantizar una hemorragia por supresión.

Se han utilizado los agonistas de la GnRH. análogo sintético de la arginina . donde la plasmina es formada por la unión proteolítica del plasminógeno. actúan inhibiendo el sistema fibrinolítico. Este puede ser un tratamiento coadyuvante mientras se espera el efecto terapéutico de los estrógenos. En pacientes con enfermedades sistémicas se han utilizado otras formas de tratamiento. Las drogas antiprostaglandínicas disminuyen el sangrado menstrual posiblemente por alteración en el balance entre el factor proagregante plaquetario.TRATAMIENTO histopatológico del endometrio. Hemorragia ovulatoria No hay duda que las prostaglandinas tienen acciones importantes en los vasos sanguíneos y posiblemente en los mecanismos hemostáticos que actúan en el endometrio. El tratamiento es seguido por un aumento rápido del factor VIII de la coagulación que dura aproximadamente 6 horas. En mujeres con menorragia la cantidad de sangrado puede disminuirse entre el 40 y el 50% cuando se utilizan las drogas antiprostaglandínicas.vasopresina. sabiendo que su uso por períodos prolongados puede llevar a la osteoporosis y aumento del riesgo cardiovascular. En estos casos o en aquellos en los http://www. En casos agudos puede tener alguna utilidad el taponamiento uterino. Otros agentes antifibrinolíticos como el ácido e-aminocapróico también han sido utilizados. Además los estudios recientes han demostrado ampliamente que la sensibilidad para diagnóstico de la biopsia tomada con la cánula de Pipelle es similar a la de un raspado fraccionado. se cree que estos medicamentos disminuyen la cantidad de hemorragia tanto en mujeres sanas como en aquellas que presentan aumento del sangrado por el uso de dispositivos intrauterinos.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7a. Hay pacientes que tienen sangrado persistente a pesar del adecuado manejo médico. en menor grado actúan sobre el inhibidor de la plasmina.] . En mujeres con discrasias sanguíneas se ha utilizado la desmopresina. Con frecuencia estas mujeres son anovulatorias y se ha tratado de hacer la manipulación hormonal previa sin que exista una respuesta adecuada. Este es un método adecuado de manejo para pacientes en las cuales no hay evidencia de ningún tipo de patología con sangrados abundantes y ciclos regulares. Se pasa una sonda de Foley a la cavidad uterina y se distiende su balón con 30 a 60 ml de agua.encolombia. Uno de ellos es la inserción de un dispositivo intrauterino medicado con progestágeno (no está disponible en Colombia). diluidos en 50 ml de solución salina es más efectiva. proceso inducido por el activador del plasminógeno. En general se puede afirmar que en toda mujer mayor de 40 años se debe realizar la biopsia antes del tratamiento hormonal. Hay que recordar que la posibilidad de aparición de la hiperplasia endometrial no depende de la edad sino del tiempo que los estrógenos han actuado sobre el órgano blanco sin estar contrarrestados por progesterona.m. o mujeres que presentan sangrado disfuncional sin evidencia de patología uterina o endometrial.htm (5 of 6) [10/12/2000 08:33:17 a. El ácido e-aminocapróico se puede usar por vía oral. intravenosa o intrauterina . Se puede administrar por vía intranasal pero la vía endovenosa en dosis de 0. Las concentraciones de prostaglandina E2 y F2a aumentan progresivamente en el endometrio durante el ciclo menstrual. Sin que esté completamente establecido su mecanismo de acción.3 mg/kg. prostaciclina. tromboxano A2 y el vasodilatador antiagregante.

http://www. agonistas de la GnRH o danazol. Esta se puede hacer con láser. La histeroscopia es superior a la radiografía.htm (6 of 6) [10/12/2000 08:33:17 a.m. únicamente en el 50% de los casos se produce la amenorrea. se deben utilizar otras ayudas diagnósticas como la histerosalpingografía o la histeroscopia. pero existen pacientes en las cuales el riesgo quirúrgico es elevado. ya que en ella se pueden encontrar pólipos endometriales en el 15 al 40% de los casos. con un resectoscopio de asa. El éxito reportado en pacientes con menorragia es cercano al 90%.] .encolombia. puede a la vez ser un método terapéutico. En estas mujeres una buena alternativa es la ablación endometrial por vía histeroscópica. seguidos en orden de frecuencia por miomas y en menos del 1% de las pacientes por carcinoma endometrial. además de ser útil en el diagnóstico. Ya que el raspado puede pasar por alto estas entidades.TRATAMIENTO cuales hay contraindicación para la terapia hormonal una buena posibilidad es la histerectomía. El resultado es mejor cuando se ha suprimido previamente el endometrio por 4 a 6 semanas con dosis altas de progestágenos. con un electrodo de bola o con el uso de la radiofrecuencia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7a. En las pacientes que presentan un sangrado recurrente a pesar del tratamiento médico repetido se debe sospechar la presencia de un mioma submucoso o pólipos endometriales.

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el número de folículos que se encuentra en reposo es menor del 10% por lo cual no son aparentes. Anágena o de crecimiento 2. En otros sitios como el antebrazo la fase anágena es corta y la telógena prolongada. Telógena o de reposo La longitud del pelo está determinada principalmente por la duración de la fase anágena. con fases alternativas de actividad e inactividad. la unidad pilo-sebácea. alopecia temporal. lo cual hace que parezca estar en continuo crecimiento. Luego esta columna sólida hace un hueco formando el aparato pilo-sebáceo. formando la papila dérmica.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8. En el cuero cabelludo hay gran asincronía. engrosamiento de la voz y aumento de la libido. Es importante recalcar que los folículos pilosos están ya formados en una etapa temprana del desarrollo. hacia las 22 semanas. Aunque no hay diferencia en el número de folículos por unidad de área en la piel de la cara entre los sexos. de escasa longitud y alta fragilidad. su diámetro es delgado. Por ejemplo en el cuero cabelludo permanece en fase anágena por un lapso aproximado de 3 años. de ahí en adelante no se producirán nuevos folículos. El lanugo que cubre al feto está ligeramente pigmentado. Catágena o de involución rápida 3. El hirsutismo es el aumento del crecimiento del vello terminal con un patrón masculino en la porción media del cuerpo. Las glándulas sebáceas y los folículos pilosos sexuales constituyen una unidad funcional. seguida de una fase de reposo relativa. lo cual lleva a un vello corto con longitud estable. sí existen diferencias entre las razas.] . http://www. El aparente crecimiento continuo o la caída están determinados por el grado de asincronismo entre los diversos folículos pilosos. El crecimiento del vello está marcado por la proliferación de las células epiteliales en la base de la columna que están en contacto con la papila dérmica. El patrón de crecimiento del pelo está predeterminado genéticamente. La hipertricosis es un aumento generalizado del vello del tipo del lanugo fetal asociado con el uso de drogas o entidades malignas. El crecimiento del pelo no se hace en forma continua sino cíclica. Estas fases son: 1. Esta columna epitelial se elonga y envuelve un grupo de células mesodérmicas en su extremo del bulbo. Está compuesto inicialmente por una columna sólida de células que prolifera desde la capa basal de la epidermis e invade la dermis. Virilización es el cuadro de hirsutismo acompañado de aumento de la masa muscular.CAPITULO VIII SEGUNDA PARTE TRASTORNOS OVULATORIOS HIRSUTISMO CAPITULO VIII Cada folículo piloso se desarrolla entre las 8 y las 10 semanas de gestación como un derivado de la epidermis.htm (1 of 6) [10/12/2000 08:33:38 a.m. clitoromegalia.encolombia.

Los folículos terminales producen pelo grueso y pigmentado.] .encolombia. llevando a la caída. sus bulbos se extienden hacia la capa adiposa de la piel.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8. la androstendiona y la testosterona en dihidrotestosterona y de transformar la androstendiona en estrona. Una vez que los andrógenos han actuado sobre los folículos. Los folículos medianos tienen mayor calibre y se ubican más profundo en la dermis. hace que los vellos se vuelvan más largos y pigmentados. Clásicamente el vello se ha dividido de la siguiente manera de acuerdo a su respuesta a las hormonas: 1. Estas características finales recurren en ciclos típicos de actividad e inactividad. incrementan el diámetro y la pigmentación de la columna de queratina. El vello sexual es aquel que responde a los esteroides sexuales. se encuentran en casi todas las regiones del cuerpo excepto en el cuero cabelludo. a la profundidad y las características del pelo. Los progestágenos tienen efecto mínimo sobre el folículo piloso. FACTORES QUE DETERMINAN EL CRECIMIENTO DEL VELLO Los eventos que controlan el crecimiento del pelo están determinados por la papila dérmica. el área púbica y las axilas. el abdomen inferior. el tronco. producen pelo pigmentado y se encuentran en los antebrazos. especialmente la testosterona. Aunque haya lesión. incluso en ausencia de los andrógenos que las sostengan. El embarazo puede aumentar la sincronía del crecimiento del vello. La actividad de la unidad pilo-sebácea refleja el equilibrio de las acciones androgénicas y estrogénicas y puede diferenciarse hacia folículos pilosos terminales o en folículos sebáceos en los cuales predomina el componente sebáceo y la textura del pelo continúa siendo fina. probablemente aumentan la tasa de mitosis en la matriz celular en todos los folículos.m. especialmente de testosterona. 3. la cara anterior de los muslos. en las regiones axilares y púbicas de hombres y mujeres adultas y en la cara y el tórax de los hombres. especialmente de la forma reducida http://www. las cejas y las pestañas. La unidad pilo-sebácea posee la capacidad enzimática de convertir la dehidroepiandrosterona. Los estrógenos actúan en forma opuesta a los andrógenos. excepto en el cuero cabelludo. se encuentran en el cuero cabelludo. Ambisexual: tiene influencias similares sin importar el género. Crece hacia la línea media del cuerpo en la cara. Sexual: requiere grandes cantidades de andrógenos. produciendo vello más delgado y menos pigmentado. el folículo se regenera y crece. los senos. 2. inician el crecimiento. El hirsutismo implica una transformación del folículo velloso hacia el terminal. No sexual: es independiente del estímulo hormonal.htm (2 of 6) [10/12/2000 08:33:38 a. mientras esté presente la papila dérmica. La piel y los folículos pilosos tienen receptores específicos para andrógenos y estrógenos. Los andrógenos. Las hormonas pueden actuar sobre la iniciación de la fase anágena. las piernas y las zonas de transición como la línea del cuero cabelludo. adelantándola o retrasándola varias semanas. retardando la tasa de crecimiento.CAPITULO VIII Los folículos se dividen en tres tipos principales de acuerdo al tamaño. Parece que responde a cantidades pequeñas de andrógenos. Los folículos pilosos vellosos son pequeños y poco profundos y producen pelo fino y mal pigmentado.

La DHEA.3 mg diarios. Como consecuencia los folículos vellosos se convierten en folículos pilosos terminales en gran cantidad en áreas de piel sensibles a los andrógenos. la androstendiona también puede ser metabolizada a androsterona. la esclerosis múltiple y con el uso de algunas drogas.] . así como 90% de la dehidroepiandrosterona (DHEA) son de origen suprarrenal.CAPITULO VIII El crecimiento del vello sexual está afectado por problemas endocrinos. La producción de SHBG en el hígado puede ser http://www. Se ha demostrado un mayor crecimiento del pelo en entidades neurológicas como la encefalitis. La acromegalia se asocia con hirsutismo en 10 a 15% de las pacientes. La asociación de hirsutismo y acné en ocasiones puede ser secundaria a la hiperprolactinemia. quedando apenas un 1% en la forma libre. El vello crece en forma más rápida en verano que en invierno. el riego sanguíneo y el edema. Cuando se administran dosis bajas de dexametasona esta hormona disminuye y clínicamente se observa mejoría del acné.2 a 0. la testosterona y la androstendiona en dihidrotestosterona parece estar acelerada. En pacientes con acné los niveles de DHEAS están elevados de forma más constante. Además hay producción local de testosterona a partir de otros precursores esteroideos: la 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa convierte la DHEA en androstendiona y la 17b-hidroxiesteroide deshidrogenasa transforma esta última en testosterona. A mitad del ciclo la contribución ovárica aumenta en un 10 o 15%.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8. esto permite que en pacientes anovulatorias con resistencia a la insulina se intensifique el hirsutismo. PRODUCCION DE ANDROGENOS La tasa de producción de testosterona en la mujer normal es de 0. El impacto de la hormona tiroidea no es claro. La conversión periférica de la androstendiona aporta cerca del 50% de la concentración total de testosterona. La mayor parte de la producción de la dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS). con lo cual aumenta el diámetro y la densidad del pelo.m. Cerca del 80% de la testosterona producida se encuentra unida a la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG). Es posible que la formación local de estrógenos en los folículos desempeñe un papel modulador en la determinación del grado de hirsutismo. La actividad de la 5a-reductasa es estimulada por el IGF-I. El crecimiento del vello también puede ser influenciado por factores no hormonales como la temperatura local de la piel. en las mujeres cerca del 19% está ligada a la albúmina. En las mujeres con hirsutismo la conversión metabólica de la dehidroepiandrosterona. luego de la fijación intracelular de dihidrotestosterona se produce la expresión androgénica en la unidad pilo-sebácea. púbico y en la parte externa de las cejas. En el hipopituitarismo hay una reducción marcada de su crecimiento. pero en casos de hipotiroidismo se puede encontrar menor cantidad de vello axilar. la DHEAS y la androstendiona no están unidas a proteínas en forma significativa. el trauma cráneo-encefálico. la glándula suprarrenal y el ovario contribuyen cada uno con el 25%.htm (3 of 6) [10/12/2000 08:33:38 a.encolombia. La actividad de las glándulas sebáceas parece ser estimulada por la DHEA y su sulfato. Un requisito para la acción celular de los andrógenos sobre la unidad pilo-sebácea es la conversión in situ de testosterona a dihidrotestosterona a través de la actividad de la 5a-reductasa.

La relación entre los folículos afectados en fase anágena y en fase de reposo. 2.] .1 Indice de Ferriman y Gallway LOCALIZACION VALOR 1 Labio superior 2 3 4 1 Mentón 2 3 DEFINICION Algunos pelos en márgenes externos Bigote en margen externo Bigote hasta cerca de la línea media Bigote que llega a la línea media Vellos escasos Algunas concentraciones de vellos Vello delgado que cubre toda la barbilla http://www.reductasa que produce mayor cantidad de dihidrotestosterona llevando a la estimulación del crecimiento del vello. El grosor y el grado de pigmentación de cada vello individual. así como con el nivel de actividad de la 5a-reductasa. El 3a-androstenediol y su glucorónido son los metabolitos periféricos de la dihidrotestosterona. existe una buena correlación entre sus valores y las manifestaciones clínicas producidas por el exceso de andrógenos.m. EVALUACION DEL HIRSUTISMO El hirsutismo es el resultado final de los siguientes factores: 1. Existen tres exámenes de laboratorio que tienen uso potencial en la evaluación del estado hiperandrogénico. la dihidrotestosterona es el principal andrógeno intracelular en los órganos blanco. 3.CAPITULO VIII disminuida por los andrógenos y la insulina y aumentada por los estrógenos y las hormonas tiroideas. En las pacientes con hirsutismo sólo el 25% de la testosterona circulante proviene de la conversión periférica. incluyendo el folículo piloso y la unidad pilo-sebácea. El número de folículos pilosos presentes por unidad de área.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8. El hirsutismo no es una enfermedad del vello. realmente refleja un aumento de la actividad de la 5a . El grado al cual los andrógenos han convertido el vello en reposo hacia un vello terminal del adulto. las causas suprarrenales son raras. 4. la DHEAS mide la actividad suprarrenal y el 3a-androstenediol glucorónido la actividad sobre los órganos blanco.htm (4 of 6) [10/12/2000 08:33:38 a. En la mujer con hirsutismo se encuentra disminuida por el aumento en la concentración de andrógenos. La causa más común es la anovulación. La asincronía de los ciclos de crecimiento en los agregados de folículos pilosos.encolombia. La testosterona mide la actividad ovárica y suprarrenal. 5. La actividad de esta enzima puede aumentarse por una mayor disponibilidad del precursor testosterona o por un factor local del tejido que aún no es conocido. Mientras que la testosterona es el principal andrógeno circulante. el primero ha sido utilizado como marcador de la acción de los andrógenos en la célula. TABLA 8. Por este motivo se podría decir que realmente no existe un hirsutismo idiopático. la mayoría es producida por el ovario.

El marcador clínico que refleja con mayor confiabilidad el aumento de andrógenos es el hirsutismo. vello grueso Superficie dorsal totalmente cubierta. La alopecia es otro trastorno en el cual siempre se debe descartar la presencia del hiperandrogenismo. vello delgado Cubierta totalmente. Además hay disfunción menstrual. disperso Cubierta totalmente. afecta menos de ¼ parte Más de ¼ parte sin cubrir totalmente Completamente cubierto.htm (5 of 6) [10/12/2000 08:33:38 a. piel grasosa. así como para sospechar posibles causas poco frecuentes: factores ambientales que producen irritación crónica o hiperemia reactiva de la piel. seguido en orden de frecuencia por acné. El hirsutismo se ha iniciado durante su adolescencia y ha aumentado en forma progresiva y gradual. acantosis nigricans y quistes ováricos. generalmente testosterona. limitada al sacro Algo de extensión lateral Cubiertas las ¾ partes Cubierta totalmente Escaso vellos en línea media Banda definida en línea media Con alguna extensión lateral Totalmente cubierto Escaso vello en línea media Banda definida en línea media Extensión lateral Distribución romboidal Vello disperso. vello grueso Zona pequeña. que producen un estímulo inicial de crecimiento y luego para mantener ese crecimiento. pero se puede presentar.] . La aparición de virilización es rara. http://www. vello grueso Superficie dorsal parcialmente cubierta. clitoromegalia y finalmente masculinización. obesidad (50%).com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8. La adecuada historia clínica debe servir como base para enfocar el diagnóstico de la posible etiología del hirsutismo. vello grueso Igual al brazo Igual al antebrazo El factor primario en el hirsutismo es un aumento en los niveles de andrógenos. vello delgado Superficie dorsal totalmente cubierta. En la práctica clínica se ve con mayor frecuencia la mujer que consulta por hirsutismo y ciclos irregulares. vello delgado Superficie dorsal parcialmente cubierta. aumento de la libido. infertilidad. Cerca del 70% de las pacientes anovulatorias desarrollarán algún grado de hirsutismo. uso de drogas.encolombia.CAPITULO VIII 4 1 Tórax 2 3 4 1 Espalda superior 2 3 4 1 Espalda inferior 2 3 4 1 Abdomen superior 2 3 4 1 Abdomen inferior 2 3 4 1 Brazos 2 3 4 1 Antebrazos 2 3 4 Muslos Piernas Vello grueso que cubre toda la barbilla Vello periareolar Vello periareolar y en línea media Cubiertas las ¾ partes Completamente cubierto Escasos vellos dispersos Más vello.m. vello delgado Totalmente cubierto.

CAPITULO VIII cambios asociados con el síndrome de Cushing. que no es propiamente un tumor sino una reacción exagerada del estroma ovárico a la gonadotropina coriónica. http://www. Un puntaje de 8 o más se considera anormal en las mujeres adultas. generalmente es secundario a un tumor productor de andrógenos.encolombia. La virilización durante el embarazo hace pensar en la posibilidad de un luteoma. el diasóxido y el danazol. los agentes anabólicos. En la historia clínica es muy importante preguntar sobre el tiempo de evolución del hirsutismo. la fenitoina. ya que si ha aparecido después de los 25 años y su progresión ha sido rápida hacia la masculinización. La hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío es rara. Además de la historia clínica se debe cuantificar el grado de hirsutismo utilizando la tabla ideada por Ferriman y Gallway. acromegalia o la presencia de embarazo.htm (6 of 6) [10/12/2000 08:33:38 a. las alteraciones genéticas con presencia de mosaicos asociados al cromosoma Y o insensibilidad parcial a los andrógenos pueden producir virilización en la pubertad.] .com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8.m. con la cual se gradúan y se suman las regiones de unidades pilo-sebáceas sensibles a los andrógenos. las drogas que pueden inducir un aumento del vello son la metiltestosterona.

5. el valor de cortisol superior a 1. Cuando existe duda se administra dexametasona 0. Síndrome de Cushing Es la secreción persistente y elevada de cortisol.htm (1 of 6) [10/12/2000 08:33:49 a. diabetes.m. intravenoso. Los exámenes de laboratorio básicos para confirmar el síndrome de Cushing son la excreción de cortisol libre en orina de 24 horas (normal de 10 a 90 mg) y el cortisol plasmático tomado en horas de la tarde (menor de 15 mg/dl). estrías e hiperpigmentación de la piel. Una de las posibilidades que hay que descartar es la del síndrome de Cushing. La combinación de la prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona con la estimulación con CRH sirve para diferenciar el verdadero síndrome de este hipercortisolismo. 4.m. ya que hay un rango estrecho y entrecruzado entre los valores normales y los patológicos. Producción de CRH por un tumor. Producción exagerada de ACTH por la hipófisis (Enfermedad de Cushing). caso en el cual puede estar ausente el sangrado después de una prueba progestacional. Se administra 1 mg vía oral la noche anterior y se realiza una medición de cortisol basal a las 8:00 a. obesidad severa y depresión. Como parte de la valoración de la anovulación se debe realizar la medición de prolactina y TSH. 2.4 mg/dl requiere mayor evaluación. hipertensión arterial y amenorrea. ya que su tasa de falsos positivos es muy baja.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8a.. http://www. estrés. La prueba de supresión con dosis única de dexametasona es muy útil. Como ya se había mencionado en capítulos anteriores. fracturas patológicas. Se pueden encontrar estados de hipercortisolismo moderado en situaciones como el alcoholismo.encolombia. anorexia y bulimia nerviosa. las pacientes con aumento de andrógenos pueden tener amenorrea por pseudodecidualización del endometrio. es poco probable con valores entre 5 y 10 mg/dl y valores superiores a 10 mg/dl confirman la hiperfunción suprarrenal. que puede aparecer por cinco vías diferentes: 1. Después de dos días de supresión con dexametasona se mide el cortisol plasmático 15 minutos después de administrar CRH 1 mg/kg. 3. si el nivel basal es menor de 5 mg/dl descarta el síndrome de Cushing. Clínicamente se caracteriza por obesidad de tipo central. DHEAS y 17-hidroxiprogesterona (17-OHP). Las mediciones de 17-cetoesteorides y 17-hidroxiesteroides urinarios y el cortisol basal son menos confiables.5 mg cada 6 horas por 2 días consecutivos y después de 2 días se mide cortisol y 17-hidroxiesteroides en orina de 24 horas. Tumores ováricos.] . Secreción autónoma de cortisol en la glándula suprarrenal. Producción ectópica de ACTH por tumores.DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO La evaluación paraclínica inicial del hirsutismo consiste en medir los niveles séricos de testosterona. En pacientes con el síndrome de Cushing no hay disminución de los 17-hidroxiesteroides por debajo de 4 mg/día y del cortisol por debajo de 20 mg. Siempre se debe pensar en la posibilidad de la hiperinsulinemia.

Se acepta que una proporción glucosa en ayunas/insulina en ayunas menor de 3 puede ser útil para identificar a las pacientes con hiperinsulinemia significativa. Se acepta como normal un valor inferior a 350 mg/dl. Estos cambios en los andrógenos probablemente son secundarios al estado anovulatorio persistente.htm (2 of 6) [10/12/2000 08:33:49 a.] . al segundo día se miden 17 . el ovario o la SHBG. llegando a valores indetectables después de los 70 años. Si el valor basal de ACTH está por debajo de 5 pg/ml y los esteroides urinarios no disminuyen por lo menos en un 40% lo más probable es que se trate de un tumor suprarrenal. no hay justificación para hacer este examen de laboratorio en forma rutinaria. descenso observado después de la menopausia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8a. ya que no cambiará el manejo. El envejecimiento está asociado a una disminución en la concentración sanguínea de DHEAS. Como la única medida terapéutica consiste en la disminución de peso. su valores vuelven al rango normal después de la supresión con agonistas de la dopamina. tiene correlación clínica adecuada con los 17-cetoesteroides urinarios. http://www. por lo cual es útil como medida directa de la función suprarrenal. no existen guías precisas que permitan analizar los resultados de insulina basal y su respuesta a la estimulación con glucosa. Se administran 2 mg cada 6 horas por 2 días. los RX de tórax son normales y los RX de silla turca muestran alteraciones. La enfermedad de Cushing está presente cuando el nivel de ACTH se encuentra dentro de rangos normales. acciones que aumentan los niveles de testosterona libre e incrementan la estimulación del IGF-I sobre las células tecales para mayor producción de andrógenos.hidroxiesteroides y cortisol libre en orina. aunque puede haber efectos directos de la prolactina sobre la glándula suprarrenal. Además se cree que tanto la insulina como el IGF-I pueden tener un efecto estimulador sobre la actividad de la 5a-reductasa. El único tratamiento que ha mostrado algún efecto benéfico en la hiperinsulinemia es la reducción de peso.encolombia. Desafortunadamente el laboratorio hasta el momento no cuenta con unos exámenes confiables que permitan comprobar el diagnóstico de hiperinsulinemia. procede en forma casi exclusiva de la secreción suprarrenal. Cuando la ACTH está por encima de 20 pg/ml la posibilidad de un tumor ectópico productor de ACTH es poco probable si los esteroides han disminuido por lo menos en 40%. La hiperinsulinemia contribuye al hiperandrogenismo inhibiendo la síntesis hepática de SHBG y de IGFBP-1. la hiperinsulinemia puede conducir a un aumento en la producción de andrógenos en las células de la teca. Hiperandrogenismo e hiperinsulinemia Este tema ha sido ya tratado en detalle en el capítulo de anovulación. El nivel plasmático de ACTH por encima de 50 pg/ml sugiere una liberación ectópica de la hormona y por debajo de 5 pg/ml sugiere un tumor autónomo de la glándula suprarrenal productor de cortisol.DIAGNOSTICO La etiología del síndrome de Cushing puede establecerse usando la supresión con dosis elevadas de dexametasona.m. Hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío La DHEAS es el andrógeno que se encuentra en mayor concentración en la circulación. Tanto los 17-cetoesteroides urinarios como la DHEAS se encuentran elevados en pacientes con hiperprolactinemia. Como existe similitud entre los receptores para insulina y para IGF-I.

http://www. En casos de embarazo es conveniente la consejería genética para el diagnóstico prenatal y posiblemente instaurar el tratamiento en los casos severos e impedir la masculinización de un feto femenino. sugiriendo que son derivados de restos de células embrionarias. Solo hay casos raros de tumores suprarrenales con valores normales de DHEAS y la su investigación estaría indicada cuando hay una elevación importante de los valores de testosterona. El hirsutismo visto en estas pacientes probablemente es secundario a la conversión periférica de precursores en los órganos blanco. Hasta el momento no existen marcadores genéticos que nos aproximen a la enfermedad. Este defecto produce un aumento significativo en las concentraciones de andrógenos aunque la actividad de la enzima parece ser normal en los tejidos periféricos. El diagnóstico puede ser comprobado con los niveles de 17-OHP. justifica comprobarlo ya que requiere un manejo diferente y a largo plazo. En la forma de comienzo tardío no hay manifestaciones hasta la pubertad. en ausencia de síndrome de Cushing se considera que la medición de testosterona es suficiente para descartar patología suprarrenal y que al parecer no justificaría medir en forma rutinaria la DHEAS. El defecto enzimático de la 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa está presente tanto en los ovarios como en las suprarrenales.htm (3 of 6) [10/12/2000 08:33:49 a. Generalmente se diagnostica en edades más tempranas. Un valor de DHEAS superior a 700 mg/dl ha sido propuesto como el marcador para la función anormal de la suprarrenal. por lo tanto. Esos tumores responden a la estimulación con LH. A medida que la suprarrenal se activa con la maduración puberal hay hirsutismo progresivo y ocasionalmente virilización. Por su baja frecuencia no justifica medir en todas las pacientes con hirsutismo la respuesta del 11-deoxicortisol a la estimulación con ACTH.DIAGNOSTICO Cuando la DHEAS se encuentra normal. La severidad de la expresión clínica es explicada por el concepto de las variables alélicas.m. Las enzimas comprometidas con mayor frecuencia son la 21 . de esta manera se aumentan los precursores de cortisol y por ende los andrógenos adrenales. En los trastornos suprarrenales el punto final es el aumento en la concentración de testosterona. Se produce por un defecto enzimático que lleva a una producción excesiva de andrógenos. demostrando un aumento entre la proporción de 17-hidroxipregnenolona y 17-OHP.encolombia. La hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío generalmente no está asociada a un aumento importante en la DHEAS. Esta hormona se puede encontrar ligeramente elevada en pacientes anovulatorias con ovarios poliquísticos. la posibilidad de enfermedad suprarrenal es poco probable y lo más seguro es que se trate de un exceso de producción de andrógenos en el ovario.hidroxilasa (P450c21). la 11b-hidroxilasa (P450c11) y la 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa. en la práctica clínica este valor se encuentra en muy pocas oportunidades y no cambia el manejo. ya sea por producción directa o por conversión periférica de DHEA. La forma más frecuente es la deficiencia de 21-hidoxilasa. La deficiencia relativa de cortisol lleva por retroalimentación negativa al aumento de la ACTH. El diagnóstico se puede comprobar con la estimulación con ACTH exógena.] . La deficiencia de 11b-hidroxilasa es bastante rara. Es transmitida por un gene autosómico recesivo. Dentro de las alteraciones adrenales acompañadas de hirsutismo la más importante es la hiperplasia suprarrenal congénita de comienzo tardío.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8a.

Parece que existe alguna modulación por parte de los factores de crecimiento tanto en la suprarrenal como en las células del ovario. Las mujeres con ovario poliquístico e hiperinsulinemia tienen una mayor respuesta esteroidogénica a la ACTH que aquellas mujeres anovulatorias con insulina normal. los valores pueden llegar a 1000 ng/dl. La primera pregunta es si la anovulación es secundaria al aumento de producción de andrógenos en la suprarrenal. dieta. Una posibilidad es que el aumento en la actividad de la suprarrenal.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8a. en capas diferentes de la corteza suprarrenal sin que induzcan cambios en la ACTH. Por lo tanto los cambios en la secreción adrenal pueden mostrar acciones variables de los esteroides. Niveles entre 200 y 800 ng/dl requieren de la prueba de estimulación con ACTH. Cuando existe la historia familiar de aumento de andrógenos. La glándula suprarrenal y la anovulación Siempre ha existido la duda del compromiso de la glándula suprarrenal en pacientes con anovulación. típicamente en la pubertad.encolombia. la actividad androgénica suprarrenal está aumentada hasta en las dos terceras partes de las mujeres anovulatorias y la hiperinsulinemia se puede encontrar hasta en 70% de ellas. esto podría explicarse porque la actividad de esta enzima es inhibida tanto por los andrógenos como por los estrógenos en concentraciones esperadas en el interior de la suprarrenal pero difíciles de alcanzar con la administración exógena. La ACTH sintética se administra en dosis de 250 mg intravenosos. El nivel de DHEAS generalmente es normal. Esto hace indispensable la medición de 17-OHP en todas las pacientes. Para el diagnóstico de la deficiencia de 3b-hidroxiesteoride deshidrogenasa se realiza la estimulación con ACTH de forma similar. especialmente los estrógenos. en la hiperplasia de comienzo tardío están por encima de 1200 ng/dl. La 17-OHP debe medirse en las horas de la mañana para evitar las variaciones de la secreción diurna de ACTH. El hirsutismo en estos casos es más severo y generalmente su comienzo es más temprano. en estos casos puede haber una elevación marcada de la DHEAS. raza o factores ambientales. marcado por la mayor producción de DHEA sea debido a una insuficiencia de la 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa inducida por los estrógenos. con niveles de testosterona normales o ligeramente aumentados.m. en pacientes portadores de la deficiencia. Un dato inconsistente con esta explicación es que los niveles de ACTH no se elevan.] . niveles superiores a 800 ng/dl confirman el diagnóstico de deficiencia de 21-hidroxilasa. se debe pensar en la posibilidad de un defecto congénito. http://www.htm (4 of 6) [10/12/2000 08:33:49 a. Hasta el momento los estudios reportados no han demostrado ningún impacto en la producción suprarrenal de andrógenos. La baja estatura y los niveles sanguíneos muy elevados de andrógenos son indicativos de un trastorno más severo. Se ha tratado de frenar la producción ovárica con análogos de la GnRH para medir la función suprarrenal en estas condiciones. se sospecha la enfermedad cuando la relación es superior a 6. midiendo y haciendo la relación 17-hidroxipregnenolona/17-OHP.DIAGNOSTICO Entre el 1 y el 5% de las mujeres tienen una respuesta bioquímica consistente con una hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío. Sin que haya diferencias en peso. se mide luego el nivel de 17-OHP una hora después. El nivel basal debe ser inferior a 200 ng/dl. Se llegaría a un estado similar al de la suprarrenal fetal: disminución de esta enzima por el alto contenido de estrógenos.

sugiriendo que la insulina reduce la producción de este andrógeno adrenal. mientras que si tiene 8 cm. se pueden encontrar elevados en la mayoría de mujeres (70%) con anovulación e hirsutismo. El dilema diagnóstico se presenta cuando no hay una masa palpable. El seguimiento se hace con imágenes diagnósticas a los 3. ya que está directamente relacionado con la posibilidad de malignidad: cuando es de 2 cm de diámetro la probabilidad de malignidad es del 20%. Cualquier masa que http://www. la testosterona total puede estar en el rango normal.] . La primera es cuando ocurre masculinización de progresión rápida.htm (5 of 6) [10/12/2000 08:33:49 a.20-liasa (P450c17). por lo cual responderán a la estimulación y supresión ovárica. Siempre se debe tener en cuenta que tumores pequeños localizados hacia el hilio pueden secretar testosterona. casos en los cuales su nivel es superior a los 200 ng/dl. Tumores productores de andrógenos Los niveles normales de testosterona en plasma son de 20 a 80 ng/dl. No es necesario medir la testosterona libre. su probabilidad es del 80%. Se acepta que en la mujer con hirsutismo un nivel normal de testosterona total es consistente con un aumento en la tasa de producción de andrógenos. El tamaño de la lesión es significativo. La mayoría de tumores ováricos productores de andrógenos responden a la LH. La aspiración con aguja fina está recomendada en aquellas masas suprarrenales unilaterales. ya que la total sirve en forma adecuada para evaluar los tumores productores de testosterona. la secreción de esteroides es episódica.DIAGNOSTICO Tanto los receptores para insulina como para IGF-I están presentes en las células de la glándula suprarrenal. Lesiones bilaterales menores de 3 cm generalmente son debidas a enfermedades metastásicas. Se recomienda la laparotomía con extirpación quirúrgica de la masa. El tumor primario de la suprarrenal generalmente está asociado con una secreción excesiva de glucocorticoides y andrógenos. A pesar del aumento en la testosterona libre. Se sabe que las pruebas de estimulación y supresión no son muy confiables en estos casos. Los niveles de la SHBG se encuentran disminuidos ante el aumento de andrógenos e insulina. incluyendo ecografía y TAC. La angiografía selectiva con muestras venosas selectivas de esteroides tanto adrenales como ováricos es un procedimiento invasivo no exento de riesgos. Cuando se sospecha un tumor productor de andrógenos en ausencia de una masa ovárica palpable se recomienda utilizar técnicas de imágenes diagnósticas de los ovarios y las glándulas suprarrenales. La mayoría de tumores ováricos funcionantes son palpables. La imagenología de la suprarrenal es bastante sensible para pequeñas masas que producen síndrome de Cushing y adenomas virilizantes. técnicamente es difícil lograr la cateterización bilateral de los ovarios. La segunda es cuando se encuentra la testosterona total por encima de 200 ng/dl. Ocasionalmente se puede encontrar virilización con tumores no funcionales debido a la estimulación de la secreción de andrógenos por las células del estroma que están alrededor del tumor. Al parecer la infusión de insulina induce una disminución en la producción de DHEAS y la hiperinsulinemia inhibe la actividad de la 17. Se debe sospechar la presencia de un tumor productor de andrógenos en dos situaciones. La recomendación actual es explorar las masas unilaterales mayores de 3 cm. 9 y 18 meses.encolombia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8a.m.

http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8a.htm (6 of 6) [10/12/2000 08:33:49 a.m. TABLA 8. Se ha llamado el hirsutismo idiopático familiar. La evaluación debe incluir pruebas de tamizaje para feocromocitoma como catecolaminas plasmáticas después de la administración de clonidina. La respuesta clínica al tratamiento se ha relacionado con los niveles de 3a-androstenediol glucorónido. La presencia de hipertensión debe hacer sospechar síndrome de Cushing. actividad de renina.encolombia. La única explicación hasta el momento es el aumento en la actividad de la 5a-reductasa. electrolitos.DIAGNOSTICO no ha sufrido cambios en este lapso puede dejarse en observación.] . la cual confirma el diagnóstico del problema a nivel del órgano blanco.2 Causas neoplásicas de hiperandrogenismo OVÁRICAS Tumores de la granulosa-teca corresponden a 15-20% Tumores gonadales estromales (arrenoblastomas) Tumores de Sertoli-Leydig Tumores de células del hilio Tumores de restos adrenales Disgerminomas Gonadoblastomas Luteoma del embarazo No funcionales Metastásicos ADRENALES Adenoma: produce DHEA-S Adenoma "puro": secretor de testosterona Adenoma-ganglioneuroma OTROS Hirsutismo idiopático Hay un grupo de pacientes en las cuales hay hirsutismo pero tienen ovulación regular. no hay tumores ni alteraciones suprarrenales. cortisol libre en orina de 24 horas y niveles de andrógenos. Incluso en estos casos el hirsutismo responde a la supresión ovárica con anticonceptivos orales o al uso de espironolactona. hiperaldosteronismo o feocromocitoma. siendo más marcado en algunas zonas geográficas. El hallazgo incidental de una masa suprarrenal requiere investigación bioquímica.

lo cual lleva a una mayor captación de los andrógenos con una disminución en la testosterona libre. Los tratamientos médicos deben realizarse por lo menos durante seis meses. aunque es recomendable el lapso de 2 años. Además. por lo tanto la supresión de la esteroidogénesis ovárica depende de una adecuada supresión de la LH. Por este motivo no se recomienda el manejo cosmético coadyuvante antes de seis meses de iniciada la terapia específica. En aquellas pacientes con deseo de embarazo se puede hacer la inducción de la ovulación con cualquiera de los esquemas disponibles. gestodeno y norgestimato están asociadas con un mayor aumento en la concentración de SHBG y por lo tanto con una mayor disminución de los niveles de testosterona libre. Cuando se utilizan anticonceptivos orales o agentes progestacionales se logra también una http://www. por lo cual persiste algún grado de actividad folicular.TRATAMIENTO TRATAMIENTO Como principio general podemos plantear que el hirsutismo es un problema cosmético grave para la mujer. La supresión de las gonadotropinas es menos intensa. Cuando existe contraindicación para el uso de anticonceptivos puede ser útil el acetato de medroxiprogesterona 150 mg intramusculares cada 3 meses o 30 mg orales diarios. pero todavía faltan más estudios clínicos para comprobar el hecho. el manejo hormonal impide el crecimiento de nuevos vellos pero no altera los que ya se han formado. El acetato de medroxiprogesterona disminuye la SHBG. Se aumenta la tasa de depuración de la testosterona por inducción de la actividad enzimática en el hígado. Los tratamientos cosméticos no alteran el medio ambiente hormonal. contribuyendo así a la mejoría clínica. El manejo pretende romper este círculo. Si el estado anovulatorio regresa. Para este fin es muy adecuada la porción progestacional de los anticonceptivos orales. La mayoría de pacientes que presentan hirsutismo tienen un aumento en la producción de andrógenos debida a un estado anovulatorio persistente. Anticonceptivos orales y progestágenos La producción de andrógenos en las mujeres con hirsutismo generalmente es dependiente de LH.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8b. su contenido de estrógenos permite aumentar el nivel de SHBG. Su mecanismo de acción es algo diferente. se puede esperar la reaparición del hirsutismo. por lo cual después de practicados se observa de nuevo su crecimiento. Estos productos serían más efectivos en el tratamiento del acné y el hirsutismo. el método que mejores resultados ha dado ha sido la electrólisis. pero el efecto neto es que la supresión de la producción de testosterona es mayor.m. La supresión de LH es significativa y con ella se logra la disminución en la producción de testosterona. El progestágeno inhibe la 5a-reductasa en la piel.] . La supresión de la testosterona continúa por 6 meses a 2 años después de haber suspendido el tratamiento. Por otro lado. aunque en menor grado que los anticonceptivos. En las mujeres que no desean embarazo se debe suprimir la esteroidogénesis ovárica usando el efecto inhibitorio de los agentes progestacionales sobre la LH.encolombia. por lo cual su concentración libre disminuye.htm (1 of 3) [10/12/2000 08:33:57 a. Teóricamente las fórmulas que contienen desogestrel.

Las pacientes con hipertecosis responden pobremente a la supresión hormonal. compite con el receptor de andrógenos en el folículo piloso e inhibe directamente la actividad de la 5a-reductasa.htm (2 of 3) [10/12/2000 08:33:57 a. por lo cual también son candidatas al manejo quirúrgico. por lo cual está recomendado el manejo dietético coadyuvante. Clínicamente el efecto es similar cuando se utilizan dosis altas de 100 mg o dosis bajas de 2 mg contenidas en http://www. Hay que tener presente la posibilidad de la hiperinsulinemia en estas pacientes.TRATAMIENTO inhibición de los niveles de DHEAS. Reduce el nivel de 5a-reductasa en la piel y disminuye la secreción ovárica de andrógenos por inhibición de la liberación de gonadotropinas. Espironolactona La espironolactona es un diurético antagonista de la aldosterona. después de seis meses se puede disminuir a una dosis de mantenimiento de 25 a 50 mg diarios. presencia de ciclos cortos. hemorragia disfuncional.] . En las mujeres mayores cuando no hay más deseo de fertilidad. Se postula que estos esquemas alteran la liberación de ACTH o la respuesta de la suprarrenal. al cambiar el medio ambiente endocrino de la glándula suprarrenal se restaurará la actividad normal de secreción de este andrógeno.m. Acetato de ciproterona La ciproterona es un progestágeno potente. incluyendo el aumento de la diuresis los primeros días. ligándose a los sitios de unión específicos para la dihidrotestosterona. débil progestágeno y débil inhibidor de la síntesis de testosterona. La respuesta es lenta y el efecto máximo no se ve antes de seis meses de tratamiento Sus efectos secundarios son mínimos.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8b. Si se utiliza solo espironolactona se debe recordar que no tiene protección anticonceptiva y que se desconocen sus efectos teratogénicos sobre el feto. Se sabe que no responden en forma tan adecuada al manejo hormonal. hipokalemia y reacciones alérgicas.encolombia. el uso continuo de esteroides puede aumentar sus riesgos relacionados con la edad y se debe considerar la posibilidad de la ooforectomía bilateral. Se recomienda utilizar dosis de 100 mg dos veces al día. efecto bastante variable. Su principal acción está en el bloqueo de los receptores en el órgano blanco. Aunque no se conoce exactamente el mecanismo. La inhibición de la esteroidogenésis se logra a través de su efecto sobre el sistema del citocromo P450 (P450c17). ocasionalmente fatiga. especialmente cuando hay hirsutismo progresivo y severo. Inhibe la biosíntesis ovárica y suprarrenal de andrógenos. Esta probablemente es la explicación de por qué los niveles de cortisol. se cree que la secreción de DHEAS se ve aumentada en el estado hiperestrogénico persistente de la anovulación. El impacto del tratamiento con espironolactona está directamente relacionado con la dosis. antiandrógeno potente y glucocorticoide débil. potente antiandrógeno. Actúa uniéndose al receptor específico de la dihidrotestosterona y disminuyendo los niveles séricos de testosterona. DHEA y DHEAS no cambian en forma significativa mientras que la androstendiona lo hace. La efectividad de la supresión suprarrenal puede ser debida a una disminución de los andrógenos circulantes que lleva a una disminución en la cantidad de DHEAS disponible para la conversión a testosterona en el folículo ovárico.

Su acción es muy concentrada en el lugar de aplicación. Otras drogas Se ha utilizado la cimetidina 300 mg cuatro veces al día.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8b. El ketoconazol en dosis de 400 mg diarios bloquea la síntesis de andrógenos por inhibición del sistema del citocromo P450.5 mg también se puede utilizar. Agonistas de la GnRH Como la producción de andrógenos en el ovario es dependiente de la LH. Los efectos secundarios incluyen fatiga. la supresión de las gonadotropinas con estos agonistas mejora el hirsutismo.htm (3 of 3) [10/12/2000 08:33:57 a. El minoxidil tiene acciones estimuladoras directas sobre el folículo piloso. aumento de peso y mastalgia.TRATAMIENTO anticonceptivos orales.75 mg intramuscular mensual. Se administra en dosis de 250 mg dos veces al día. Se recomienda la dosis de acetato de leuprolide 3. si son menores a 2 mg/dl se debe reducir la dosis para evitar la imposibilidad de reacción ante el estrés. El seguimiento se hace con niveles de cortisol plasmático en la mañana. pérdida de la libido. Siempre debe combinarse con un método anticonceptivo. Se administra los días 5 a 25 del ciclo acompañado de anovulatorios orales. Flutamide El flutamide es un antiandrógeno no esteroideo aprobado para el tratamiento de carcinoma de próstata. de manera que no se ha podido establecer la dosis necesaria para lograr una supresión efectiva y una respuesta clínica. Sus efectos sobre el metabolismo de carbohidratos y el perfil de lipoproteínas son similares a los observados con anticonceptivos orales de macrodosis.5 mg. El tratamiento es costoso. por lo cual se utiliza en aquellas mujeres con deficiencias enzimáticas suprarrenales. Se observa una mejoría importante del hirsutismo facial en el tercer mes de tratamiento. edema. La dosis equivalente de prednisona de 5 a 7. siendo el menos potente de los bloqueadores del receptor androgénico y su respuesta clínica no es la más adecuada. Inhibe el crecimiento del vello sin mayores efectos secundarios. por lo cual se reserva para los casos en los que hay hiperandrogenismo severo secundario a una hipertecosis con marcada hiperinsulinemia.encolombia. pero tiene gran incidencia de efectos colaterales y cambios en las enzimas hepáticas.] . Se administra en la noche en dosis de 0. Ha sido utilizado en mujeres hirsutas con alopecia temporal.m. Hasta el momento no hay estudios que comparen su uso con otros tratamientos para el hirsutismo. Las cremas con progesterona son efectivas pero deben aplicarse en forma frecuente. Dexametasona Suprime la secreción de ACTH endógena. http://www. Hay resultados inconsistentes en la literatura. su efecto sobre el hirsutismo es bueno.

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http://www.encolombia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8c.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:34:05 a.m.]

Se han caracterizado dos tipos principales de lactotropos. Su secuencia es homóloga a la de la hormona de crecimiento y al lactógeno placentario. En la hipófisis los lactotropos constituyen del 40 al 50% de la población celular total. Estas diferencias de los lactotropos pueden estar relacionadas con el ciclo celular intrínseco de las actividades secretoras. El gen de la prolactina está localizado en el cromosoma 6. de modo que el tono dopaminérgico se encuentra disminuido en la eminencia media. Existe un efecto directo de los estrógenos sobre la célula lactotropa incrementando su capacidad de síntesis y su respuesta a los estímulos liberadores. En 1970 se identificó la molécula de la prolactina y muy pronto pudo ser aislada de la hipófisis humana.] . En la hipófisis la prolactina está regulada no solo por el hipotálamo sino por factores autocrinos y paracrinos. Este aumento de la función lactotropa se produce como resultado del incremento en los niveles de estrógenos. cerca al sitio del gen del HLA. las hormonas tiroideas.m.000. la vitamina D y los glucocorticoides son potentes moduladores de la síntesis y liberación de la http://www. Los estrógenos intervienen en el metabolismo de la dopamina. FISIOLOGIA DE LA PROLACTINA La prolactina es un polipéptido que contiene 198 residuos de aminoácidos con un peso molecular de aproximadamente 22. permite a través de la lactancia pasar todos los nutrientes indispensables para el niño después de su nacimiento. su fisiología y sus alteraciones lo cual permitió comprender que solo un porcentaje de las hiperprolactinemias cursan con galactorrea y que a su vez no todas las galactorreas tienen hiperprolactinemia. posteriormente se desarrolló el radioinmunoanálisis específico que ha permitido conocer su estructura.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:34:16 a. Durante el embarazo aumenta la prolactina circulante y en forma simultánea el número y el tamaño de las células lactotropas en la hipófisis anterior.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9. Las hormonas periféricas como los estrógenos.encolombia. uno con alto potencial de reposo que es sensible a la TRH e insensible a la dopamina y otro con un bajo potencial de reposo que es insensible a la TRH y sensible a la dopamina. están ubicados principalmente en el ala posterior de la adenohipófisis. En el feto la prolactina plasmática sigue cambios similares paralelos a los niveles de estrógenos. La relación entre la lactancia y la amenorrea fue descrita por Hipócrates quien demostró la relación de la falla menstrual con la lactancia no puerperal. ya que de ella depende la supervivencia del recién nacido. Su estructura está plegada para adoptar una forma globular y los pliegues están conectados por tres uniones disulfuro.CAPITULO IX SEGUNDA PARTE TRASTORNOS OVULATORIOS HIPERPROLACTINEMIA CAPITULO IX La prolactina es una hormona indispensable para la conservación de las especies. Durante la vida reproductiva de la mujer existen dos períodos de hiperprolactinemia fisiológica: la gestación y la lactancia.

com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9. esto no se observa con el GABA.] . el estradiol y las drogas antitiroideas. el péptido intestinal vasoactivo y la angiotensina II. Hay receptores específicos de membrana para TRH en los lactotropos. La vitamina D tiene acción inhibitoria sobra la acumulación del RNA mensajero de la prolactina y su liberación en una línea celular hipofisiaria. Otra sustancia posiblemente implicada es la serotonina. esto podría explicar la asociación de hiperprolactinemia con unos estados de hipercortisolismo.encolombia. En la hipófisis parece intervenir sobre la acción inhibitoria de la dopamina sobre el sistema del AMPc.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:34:16 a. La dopamina actúa sobre los lactotropos inhibiendo la producción de prolactina a través de un receptor específico de membrana. Su actividad liberadora de prolactina es más potente y rápida que la de la TRH. lleva a una rápida liberación de prolactina. disminuyendo la liberación de la prolactina y la transcripción del RNA mensajero. su acción es breve. con lo cual reduce la transcripción del gen. La liberación de prolactina inducida por TRH puede ser modulada por las hormonas tiroideas. La evidencia experimental demuestra que las dosis más bajas que son capaces de inducir la liberación de TSH también aumentan los niveles de prolactina. Se ha propuesto que el GABA puede actuar de forma episódica en respuesta a ciertos estímulos en lugar de ser secretado de manera constante hacia la sangre portal. Además es producido en forma local en los lactotropos y en experimentos se ha logrado demostrar que directamente induce la liberación de prolactina. Los estrógenos estimulan de una manera significativa la síntesis y liberación de la prolactina http://www. Una diferencia importante es que la dopamina permite que los lactotropos almacenen la prolactina recién sintetizada. cuando la dopamina está ausente. Se han sugerido varias sustancias como posibles factores liberadores de la prolactina entre las cuales se encuentran la TRH. la retroalimentación de asa corta sobre la liberación hipotalámica de dopamina tiene gran importancia. Su actividad es mucho menor que la de la dopamina. su acción se refleja en un aumento rápido en la transcripción del gen de la prolactina. Son varias las sustancias posiblemente implicadas en el control paracrino de la secreción de prolactina.m. generando la formación de fosfato de triinositol y diacilglicerol. La angiotensina II también actúa sobre un receptor específico del lactotropo. Los glucocorticoides tienen un efecto negativo sobre la secreción. El estradiol induce el aumento preferencial de la liberación basal y estimulada por la TRH de la prolactina. La acción del péptido intestinal vasoactivo sobre la liberación de prolactina está mediada por la estimulación de la liberación de la oxitocina.CAPITULO IX prolactina y de la expresión de su gen. La señal transmembrana. Los opioides endógenos posiblemente actúan interfiriendo en el recambio de dopamina en las neuronas túbero-infundibulares. este proceso involucra las vías efectoras de la adenilciclasa con la formación del segundo mensajero AMPc y fosfolipasa C. la cual puede ser liberada con rapidez cuando cede el efecto supresor de la dopamina. Estudios tanto in vivo como in vitro sugieren que el ácido gamma-amino butírico (GABA) puede actuar también como factor inhibidor de prolactina. posiblemente mediado por interferencia con la proteína fijadora del DNA. La liberación de la prolactina no está regulada por señales de retroalimentación negativa desde los tejidos blanco periféricos. el receptor actúa a través de las proteínas G.

Cuando las células han sido estimuladas previamente por estrógenos. en la primera semana http://www. pero esto solo se logra después de una estimulación previa con cortisol e insulina. hipoglicemia. durante el embarazo solo se produce calostro compuesto por células epiteliales descamadas. La concentración plasmática más elevada se presenta en la noche durante el sueño. Este efecto no es directo sobre los lactotropos sino mediado posiblemente a través del aumento en la liberación de gonadotropinas.CAPITULO IX en la hipófisis.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:34:16 a. proteína indispensable en la leche.] . El gatillo que dispara la producción de leche dentro de la célula alveolar es la supresión rápida de los estrógenos y progesterona después del parto. el efecto antidopaminérgico parece ser secundario a una interferencia con el receptor de la dopamina que no logra activar la proteína G.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9. La lactancia como tal se encuentra inhibida por la progesterona que interfiere con la acción de la prolactina sobre su receptor. Prolactina en embarazo y lactancia La prolactina influye en la diferenciación final del epitelio alveolar a células maduras. Durante el embarazo los niveles de prolactina aumentan desde su valor normal hasta 200 o 400 ng/ml al término. al administrar progesterona se logra la liberación aguda de prolactina. Al parecer el IGF-I puede jugar algún papel a través de la inducción en la síntesis de caseína. este aumento empieza hacia las 8 semanas en forma simultánea con el incremento en los estrógenos. En los casos en los cuales hay lactancia.encolombia.m. La secreción diaria es de aproximadamente 350 mg. anestesia general induce un aumento en la tasa de secreción de la prolactina. Se cree que el aumento en la secreción de prolactina es debido a la supresión que los estrógenos producen sobre la dopamina y por estimulación directa de la transcripción del gen de la prolactina en la hipófisis. después de la primera hora de haber despertado su concentración cae en forma rápida. este efecto parece depender de dosis y duración. Este efecto puede tener varias explicaciones posibles: la unión de los estrógenos con su receptor en la superficie del lactotropo lleva a la activación de la transcripción del gen y a la acumulación del RNA mensajero de la prolactina. llegando a su nivel más bajo hacia el final de la mañana. ejercicio físico. los estrógenos regulan hacia arriba los receptores para TRH en los lactotropos. Con la ingesta de alimentos ricos en proteínas en el almuerzo se observa una liberación masiva de prolactina concomitante con el aumento de cortisol. La depuración de prolactina es mucho más corta en este momento. necesitando hasta 7 días para llegar a los niveles previos al embarazo cuando no hay lactancia. además se requiere de una cantidad mínima de hormona tiroidea. La prolactina es secretada en pulsos de amplitud variable superpuestos a una liberación basal continua. Aunque la prolactina estimula el crecimiento del seno y está disponible para iniciar la lactancia. su vida media es de 50 a 60 minutos. En ausencia de la prolactina no hay síntesis de caseína. Algunos trabajos han mostrado un aumento en su secreción con las relaciones sexuales. El estrés producido por cirugía. Se cree que los niveles elevados de estrógenos pueden bloquear la acción de la prolactina. Tanto los estrógenos como la progesterona son necesarios para la expresión del receptor lactogénico.

CAPITULO IX postparto los niveles disminuyen más o menos a la mitad. Cuando están aumentados los niveles de prolactina por el efecto de la succión. incluyendo la relaxina.htm (4 of 4) [10/12/2000 08:34:16 a. para lo cual se requiere la integridad del amnios. tienen una protección anticonceptiva por tres a seis meses. la insulina y el IGF-I. Hay varios factores deciduales comprometidos en la regulación de la prolactina. se incrementan en forma marcada hasta la semana 20 y luego disminuyen. parece que la acción central es la más importante. En el feto influye sobre la síntesis del surfactante pulmonar y la prolactina decidual modula la contractilidad del músculo liso uterino mediada por prostaglandinas. por el asa corta de retroalimentación sobre la dopamina. La secreción de estrógenos en el aparato folicular es muy baja. ácidos grasos y lactosa. El mantenimiento de la producción de leche en niveles elevados es dependiente de la acción conjunta de la hipófisis anterior y la posterior. También puede alterar la relación testosterona/dihidrotestosterona.] . disminuyendo el sustrato androgénico para la aromatización. Esta prolactina del líquido amniótico es un producto decidual.encolombia. con aumentos de 10 a 20 veces después de la succión. En todo caso. Las mujeres que lactan en forma regular. http://www. La evidencia experimental en mujeres durante la lactancia ha demostrado que el bloqueo de los receptores de dopamina o la administración de agonistas de los opioides no siempre afecta la secreción de gonadotropinas. se encuentran niveles de FSH en el rango normal pero abolición de los picos de LH. El efecto puede no solo ser central sino ovárico. También contribuye a evitar el rechazo inmunológico del concepto. estimulando una mayor secreción de leche. La prolactina interviene en muchos eventos bioquímicos durante el embarazo. Las concentraciones de prolactina en el líquido amniótico aumentan en forma paralela a los niveles sanguíneos maternos hasta la décima semana de embarazo. La prolactina a su vez sostiene la síntesis de caseína. el corion y la decidua.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9. Se postula que el papel que juega la prolactina en el líquido amniótico es regular el transporte de sodio y agua evitando la deshidratación del feto. suprimiendo la respuesta inmune materna. la oxitocina hace contraer las células mioepiteliales y desocupa la luz alveolar. pero una vez que se ha establecido la decidualización. La síntesis decidual de prolactina es iniciada por la progesterona. los niveles elevados de prolactina inhiben la secreción pulsátil de GnRH. estímulo indispensable para iniciar la producción de leche. transferido por receptores en el amnios hacia el líquido amniótico. incluyendo la noche. además de mantener el volumen de secreción.m. su síntesis continúa incluso en ausencia de los esteroides sexuales. la succión induce la liberación de prolactina. El aumento de la TSH sugiere que la TRH puede jugar papel en la respuesta de la prolactina a la succión. oxitocina y TSH. La succión produce un aumento en la concentración de prolactina. Dos a tres meses postparto los valores basales pueden estar alrededor de 40 o 50 ng/ml. La prolactina materna no pasa al feto en cantidad significativa. afectando la función de las células de la granulosa disminuyendo la síntesis de progesterona.

La succión prolongada e intensa puede liberar prolactina a través de la inhibición de la dopamina. La secreción de prolactina puede provenir de fuentes no hipofisiarias. 7. procedimientos quirúrgicos y anestesia. pero puede ser amarilla o incluso verde. que no es fisiológico. Lesiones hipotalámicas y del tallo o compresión del mismo inducen el aumento en la secreción de prolactina. En la mayoría de los estados patológicos la vía común que lleva a la aparición de galactorrea es el aumento en la concentración de prolactina. refleja. El estrés puede inhibir la dopamina. el metabolismo. La enfermedad renal crónica se asocia con hiperprolactinemia. 6. 8. con antecedente de embarazo y persistencia inapropiada de la galactorrea (Síndrome de Chiari y Frommel) y en ausencia de embarazo previo (Argonz del Castillo). En ocasiones es persistente y abundante.] . 3. 5. Iatrogénica Los fármacos que interfieren en la síntesis. tumoral y funcional.encolombia. El aumento de estrógenos puede llevar a secreción de leche a través de la supresión hipotalámica causando inhibición de la dopamina y aumento de la prolactina hipofisiaria por acción directa sobre los lactotropos.m. La galactorrea se refiere a la secreción mamaria de un líquido lechoso.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:34:23 a. generalmente es blanca o de un color claro. La hiperprolactinemia puede ser secundaria a la secreción por parte de tumores hipofisiarios que funcionan en forma independiente de la dopamina. la recaptación o la unión con los receptores de dopamina reducirán la disponibilidad de la dopamina y en consecuencia llevarán a la hipersecreción de la prolactina. Una variedad de drogas puede alterar la acción de la dopamina. 2. 4. En todos la asociación de galactorrea con amenorrea ha sido coincidente. no relacionado en forma inmediata con el embarazo. La galactorrea se ha observado durante el tratamiento con http://www. La cantidad de la secreción no es un criterio importante y siempre amerita una evaluación en cualquier mujer nulípara o multíparas cuando han transcurrido más de 12 meses después del último embarazo o suprimida la lactancia. Siempre hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Es raro que ocurra con los anticonceptivos orales de microdosis. Algo similar sucede con estímulos dolorosos sobre la región costal. La amenorrea no siempre la acompaña. induciendo la secreción de prolactina y galactorrea. La hiperprolactinemia se puede dividir en cuatro grandes grupos: iatrogénica. Se ha visto una relación temporal con la iniciación de la galactorrea en casos de trauma. como tumores pulmonares y renales e incluso los miomas uterinos.HIPEPROLACTINEMIA HIPEPROLACTINEMIA Múltiples denominaciones han recibido los síndromes de galactorrea basados en la asociación con tumores intraselares (Síndrome de Forbes-Henneman-Griswold-Albright). 9. La galactorrea como signo puede estar presente en ambos senos o en uno solo. El hipotiroidismo puede asociarse con galactorrea.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9a.

reserpina. Se postula que el estímulo irritativo de los focos endometriósicos sobre la superficie peritoneal pudiera entrar a través de este arco reflejo en forma anómala. Refleja Es la que se produce por un estímulo anómalo del arco reflejo que en condiciones normales produce la hiperprolactinemia de la lactancia. ejemplos de ellas son la metoclopramida. Su mecanismo de acción es similar al de los estrógenos. el sulpiride y la domperidona. bloqueando la dopamina en el hipotálamo o sobre su receptor hipofisiario. Las drogas pueden dividirse en dos grandes grupos: las que actúan sobre el hipotálamo alterando el metabolismo de la dopamina y las que actúan directamente sobre la hipófisis.1 Drogas que producen hiperprolactinemia Depleción de la reservas de dopamina * Reserpina Bloqueo de la fijación al receptor de dopamina * Fenotiacinas * Butirofenonas * Benzodiazepinas * Metoclopramida * Domperidona * Sulpiride Interferencia con la síntesis de dopamina * Alfa metil dopa Inhibición de la liberación de dopamina * Opiáceos Bloqueo de la fijación al receptor H2 * Cimetidina * Ranitidina * Difenhidramina Bloqueadores de los canales del calcio * Verapamil Mecanismo desconocido o mixto * Antidepresivos tricíclicos * Derivados de la papaverina * Estrógenos En general estas drogas se caracterizan por tener un anillo aromático con un substituyente polar similar al estrógeno y atributos estructurales que le confieren arreglos espaciales similares a los estrógenos. TABLA 9. induciendo un estímulo a nivel central para la liberación de http://www. quemaduras de la pared torácica y el herpes zoster. con relativa frecuencia se observa la asociación de la hiperprolactinemia con endometriosis pélvica. desplazándola de su receptor en la célula lactotropa.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:34:23 a. La cimetidina y sustancias afines estimulan el receptor H2 y provocan de esa manera la hiperprolactinemia. metildopa y otros agentes similares. las fracturas costales.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9a.HIPEPROLACTINEMIA fenotiazinas. Estas últimas son las más potentes y su mecanismo de acción es como antagonistas de la dopamina.m. Aunque no hay mayores reportes en la literatura. Los antihipertensivos del tipo de la reserpina y la metildopa actúan en el hipotálamo. Las causas más frecuentes son las cicatrices postoperatorias de cirugía mamaria. metoclopramida.encolombia.] .

aneurismas de la carótida e infartos vasculares hipotalámicos. estos casos pueden ser secundarios a la mayor secreción de las formas grandes de prolactina que tienen menor actividad biológica. No se relaciona con la retención de metabolitos de la prolactina sino el resultado de la disminución de la tasa de depuración metabólica.HIPEPROLACTINEMIA prolactina. esta aumenta al 80% en aquellos casos en que es necesaria la hemodiálisis. Entre las hiperprolactinemias funcionales se pueden mencionar la producida por anovulación. por alteración de otras vías de transmisión como la serotoninérgica o por liberación excesiva de un factor liberador de prolactina hipotético. Idiopática o funcional Hay un número de pacientes considerable en las cuales no puede demostrarse una causa aparente entre las señaladas anteriormente y que no tienen evidencia de tumor hipotalámico o hipofisiario. El trastorno hipofisiario más frecuente es aquel producido por adenomas secretores de prolactina. En algunos casos se puede encontrar hiperprolactinemia sin que exista mayor alteración en los ciclos o la presencia de galactorrea. se ha sugerido que la formación de estas macromoléculas puede ser el resultado de anticuerpos circulantes contra la prolactina. Mecanismos propuestos son la alteración en la síntesis. En todos estos casos el diagnóstico se puede establecer a través de la historia clínica y la exploración radiológica. suponiendo que existe alguna alteración en los mecanismos de neurotransmisión central. Otras lesiones pueden conducir a la hiperprolactinemia por daño o compresión del sistema vascular hipofisiario. tumores de la glándula pineal. pero otros tumores hipofisiarios pueden estar implicados. el pseudotumor cerebral. Los prolactinomas se caracterizan por la existencia de un conjunto de células lactotropas no sometidas al freno de la dopamina endógena junto con un tono dopaminérgico elevado como consecuencia del estimulo de retroalimentación de la prolactina. La regresión de la hiperprolactinemia se observa después del transplante renal o al administrar vitamina D. Puede haber alguna relación con la capacidad de liberación de la dopamina. que aún no ha sido identificado. el estrés y el hipotiroidismo. En la insuficiencia renal crónica entre 20 y 30% de los pacientes exhiben hiperprolactinemia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9a. liberación o metabolismo postsináptico de la dopamina. Hay dos teorías que tratan de http://www. En estos casos el aumento de la prolactina se presenta por pérdida del efecto supresor de la dopamina.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:34:23 a. Orgánica o tumoral La hiperprolactinemia hipotalámica incluye la interrupción del aporte de dopamina a la hipófisis por la sección del tallo o por la presencia de tumores intraselares expansivos que se incrustan en el tallo de la hipófisis. En algunos casos es frecuente encontrar las asociación con tumores que también secretan hormona del crecimiento. entre ellas lesiones vasculares postencefálicas. se consideran como idiopáticas o funcionales. tumores del tallo cerebral.encolombia.] .m.

La relación entre el aumento de la prolactina y la alteración de la función menstrual es variable. Por otro lado se ha observado la aparición de galactorrea en mujeres sin hiperprolactinemia.HIPEPROLACTINEMIA explicar la génesis de estos adenomas: 1. EFECTOS CLINICOS DE LA HIPERPROLACTINEMIA No todas las pacientes con hiperprolactinemia presentan galactorrea. Como ya se ha expuesto en otro capítulo. El TAC o la resonancia magnética nuclear se reserva para los casos en los cuales el valor basal de prolactina es superior a 100 ng/dl. Los niveles muy elevados de prolactina. Se acepta que cuando se encuentran niveles superiores a los 75 ng/ml. la distribución por sexos es igual. pero actualmente no se encuentra utilidad clínica en esta clasificación. cuando hay cefalea persistente o alteraciones visuales. por alteración en el receptor hipofisiario para dopamina que impide su adecuado reconocimiento. pero se postula que la autonomía de las células hipofisiarias podría ser reversible en presencia de dosis elevadas o con la llegada de la droga por vía sistémica. siendo más frecuentes las manifestaciones clínicas en las mujeres. aunque hay reportes de casos en preadolescentes y adolescentes y pueden ser causa de falla en el crecimiento y desarrollo manifestándose como una amenorrea primaria. en series de autopsia se ha encontrado entre 9 y 27%. la incidencia reportada es cercana al 33%. El cuadro se presenta en un espectro que pasa por la insuficiencia del cuerpo lúteo. alguna alteración vascular impide la llegada de la dopamina hipotalámica a un grupo de lactotropos y. En contra de estas teorías está el hecho de que en la mayoría de los casos existe una respuesta adecuada al tratamiento con agonistas de la dopamina.000 ng/dl se pueden encontrar asociados a tumores invasivos.encolombia. 2. La incidencia exacta de este trastorno es desconocida. basófilos o cromófobos. Una posible explicación en los casos de adenomas es la destrucción de los gonadotropos por el crecimiento del tejido neoplásico. Son los tumores hipofisiarios más frecuentes y corresponden a cerca del 50% de todos los adenomas hipofisiarios encontrados en las autopsias. superiores a 1. estos son muy raros.] . Clásicamente se dividían de acuerdo a sus características de tinción en eosinófilos. El cuadro hormonal se caracteriza por niveles basales de http://www. Uno de los principales efectos observados en las pacientes con hiperprolactinemia es la anovulación. la edad de aparición entre 2 y 86 años con una mayor incidencia en la sexta década de la vida.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9a. Esto puede ser debido al aumento episódico de la prolactina relacionado con el sueño o por la presencia de prolactina bioactiva que no sea titulable en el radioinmunoanálisis. Los adenomas secretores de prolactina generalmente son un problema de la vida adulta. la evaluación inicial de la paciente que se presenta con amenorrea e hiperprolactinemia se hace con radiografía cónica de la silla turca. cuando los RX están alterados. la amenorrea es prácticamente la regla.m.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:34:23 a. la oligoanovulación y finalmente la amenorrea. probablemente por la actividad de los estrógenos sobre los lactotropos en la hipófisis. pero en general guarda correlación con los niveles basales. Hay dos posibles explicaciones para este hecho: el estado hipoestrogénico persistente o por la heterogeneidad de las hormonas trópicas.

se ha demostrado que la prolactina induce la hiperinsulinemia posiblemente por acción selectiva sobre el citoplasma de las células b del páncreas. a su vez la SHBG se encuentra disminuida. Hay una reducción relativa de la actividad de la 5a-reductasa. A nivel experimental. Se ha sugerido que los niveles de andrógenos suprarrenales. Se ha observado disminución de la densidad ósea.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:34:23 a. hay disminución en la secreción de progesterona que es dependiente de la concentración y que no puede superarse la acción de la gonadotropina. La hiperprolactinemia inhibe la actividad de la GnRH por interacción con la dopamina hipotalámica y el sistema de los opioides endógenos a través de mecanismos de retroalimentación de asa corta. especialmente la DHEA y su sulfato. hay menor frecuencia o ausencia de la amplitud de los pulsos de LH. tanto en animales como en humanos. Se cree que la hiperprolactinemia tiene un efecto local sobre las células ováricas. pero la pérdida de la masa ósea también se ha observado cuando los niveles de estrógenos son normales. Esto podría explicarse por la asociación con un estado hipoestrógenico persistente. razón por la cual no todas las mujeres desarrollan hirsutismo.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9a. Es posible que la hiperprolactinemia pueda inhibir la calcitonina. Se requiere de cantidades pequeñas de prolactina para que las células de la granulosa secreten progesterona. http://www. se encuentran elevados. El hecho de que el hipoestrogenismo asociado con la hiperprolactinemia no produzca oleadas de calor proporciona un indicio de la existencia de alteraciones en la neurotransmisión central.HIPEPROLACTINEMIA gonadotropinas en el límite inferior de la normalidad con disminución en la relación LH/FSH. pero si estos niveles se aumentan. existe además una acción directa sobre la movilización del calcio. Los efectos androgénicos se observan en cerca de 40% de las pacientes con aumento en la prolactina.encolombia.] .m.

Otros efectos que se pueden presentar son el vértigo. para lo cual se requerían dosis muy elevadas. el lisuride. el pergolide y la cabergolina. Otros autores están a favor del manejo conservador de los pequeños tumores secretores de prolactina porque la mayoría de ellos no sufren cambios con el tiempo. El principal avance en este sentido lo constituyó el descubrimiento de los agonistas de la dopamina derivados del cornezuelo de centeno como la bromocriptina. Los efectos secundarios de la bromocriptina incluyen nauseas. debidas a la hidrólisis de la porción de ácido lisérgico en la molécula. Existe una forma de depósito para administración intramuscular (no disponible en Colombia). la fatiga. El efecto máximo se logra 2 horas después de su ingesta y la vida media biológica es cercana a las 3 horas.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:34:31 a. Ocasionalmente se pueden presentar síntomas neuropsiquiátricos. los trastornos del ciclo y otras manifestaciones menores de la hiperprolactinemia resultan molestas para las pacientes. su dosis es de 50 a 75 mg mensuales. La administración por vía vaginal es una alternativa excelente para disminuir los efectos secundarios. especialmente alucinaciones. El tratamiento se debe empezar con dosis bajas de 1.TRATAMIENTO TRATAMIENTO En la actualidad existe controversia si todas las mujeres con hiperprolactinemia deben ser tratadas o no. la congestión nasal. idealmente con la cena. cefalea e hipotensión ortostática. El manejo quirúrgico se deja solo para aquellos tumores que no responden al tratamiento médico. Este tipo de manejo conservador se hace únicamente con seguimiento periódico. el vómito y el dolor abdominal. disminuyendo la producción de AMPc intracelular y la síntesis de prolactina.] . Una semana después de la dosis inicial se puede aumentar a 2. Algunos autores opinan que sí por dos razones: cuando existe infertilidad se recupera la ovulación.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9b. Solo 6 a 7% es excretada sin cambios o como metabolitos en la orina. De forma simultánea modifican las concentraciones de potasio y la captación de calcio bloqueando los mecanismos de secreción. El manejo médico se reservaría para aquellos tumores que muestran crecimiento rápido y a los que son macroadenomas desde el comienzo.encolombia. esta última puede atribuirse a la relajación del músculo liso en los lechos esplácnico y renal así como a la inhibición de la liberación de transmisores en la terminal nerviosa noradrenérgica y por inhibición central de la actividad simpática. 28% es absorbido y 94% metabolizado en el primer paso por el hígado. Por otro lado la galactorrea. Está disponible en la forma de mesilato en tabletas de 2.5 mg y cápsulas de 5 mg. cuando no se desea el embarazo. La bromocriptina es metabolizada en por lo menos 30 productos de excreción especialmente biliar y más del 90% aparece en las heces después de 5 días de una dosis única de 2.25 a 2. se hace con las mismas tabletas y en la misma dosis http://www.5 mg diarios en las horas de la noche. Son sustancias que se unen con gran afinidad al receptor de membrana de la célula lactotropa.5 o 5 mg. El manejo inicialmente se realizó con L-Dopa que debía convertirse a dopamina. Es un agonista que se une a los receptores de la dopamina e inhibe la secreción de prolactina hipofisiaria. el estado hipoestrogénico persistente lleva a pérdida de la masa ósea y mayor riesgo cardiovascular.m. La absorción del tracto gastrointestinal es rápida pero no completa.5 mg. La bromocriptina es un derivado del ácido lisérgico con un sustituto bromina en la posición 2.

El tratamiento se debe individualizar de acuerdo a la etiología subyacente: si se sospecha que la hiperprolactinemia sea producida por una droga ésta se suspende y luego se repiten los niveles de prolactina. por lo cual puede administrarse en dosis única cada tres días.4 semanas. Existen otros derivados con actividad dopaminérgica. En el caso de tumores. Cuando el problema es funcional la administración de dopaminérgicos es suficiente para solucionar el problema. En principio la reducción es la consecuencia de una disminución del tamaño de las células que la conforman.7 semanas y un 75% de la reducción de la secreción del seno en 6. El pergolide tiene acción más prolongada y en algunas pacientes es mejor tolerado. se utiliza en dosis única diaria de 50 a 200 mg y puede ser efectivo en pacientes que han sido resistentes a la bromocriptina.encolombia.m.TRATAMIENTO con resultados clínicos bastante satisfactorios. no justifica aumentarla más. a mediano y largo plazo reducen también el número de células tumorales. mientras que otras requieren manejos por tiempo prolongado con dosis mayores. ya sea por un efecto citotóxico directo o facilitando la aparición de hemorragias intratumorales.4 semanas.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:34:31 a. el manejo debe ser quirúrgico. por lo cual la dosis requerida puede ser menor.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9b. Cuando no se trata de un prolactinoma sino de otro tipo se tumor acompañado de hiperprolactinemia. Por la gran cantidad de efectos secundarios el objetivo debe ser la administración de la dosis mínima capaz de mantener a la paciente en normoprolactinemia durante la mayor parte del día. la galactorrea en el 69% en un promedio de 6 semanas.] . Los agonistas de la dopamina se recomiendan en pacientes con deseo de embarazo o ante la presencia de galactorrea molesta.5 mg diarios. La terapia a largo plazo no ha demostrado su utilidad para la resolución completa del problema. La suspensión completa de la galactorrea se logra en 50 a 60% de las pacientes en un tiempo promedio de 12. inicialmente se recomienda el manejo médico. La suspensión de la droga está asociada con un crecimiento o una reexpansión del tumor y por lo tanto el manejo debe continuarse por tiempo indefinido. Después de suspender el tratamiento la amenorrea recurre en 40% de las pacientes en un promedio de 4. La lisurida se utiliza en dosis de 0. De manera paralela. La cabergolina tiene la ventaja de una vida media más larga. En algunas pacientes se observa una disminución rápida con la dosis de 5 a 7. se http://www. Si el adenoma productor de prolactina no ha disminuido de tamaño con una dosis de 10 mg diarios. si se comprueba que es secundaria a un hipotiroidismo se da suplencia tiroidea. El nivel sérico de prolactina puede ser utilizado como un marcador. No hay duda que los macroadenomas regresan con el tratamiento con bromocriptina. Una vez que ha disminuido el tamaño del tumor la dosis debe ser reducida en forma progresiva hasta lograr la dosis de mantenimiento más baja posible.2 mg diarios y sus efectos secundarios son similares a los de la bromocriptina. tiene la ventaja que esta ruta evita el primer paso por el hígado. a medida que disminuyen las cifras de dopamina el tamaño de la masa tumoral en pacientes con prolactinomas también disminuye. Cuando un tumor no disminuye de magnitud en forma significativa a pesar de la normalización en los niveles de prolactina. Con la bromocriptina en cerca de 80% de las pacientes con amenorrea y galactorrea producida por hiperprolactinemia sin tumor demostrable se logra la restauración de los ciclos regulares.

000 ng/ml probablemente son el resultado de la invasión del tumor hacia los senos cavernosos con liberación directa de la hormona al torrente circulatorio. Si se utiliza por tiempo prolongado se induce una reacción de fibrosis que dificulta la cirugía. En primer lugar la dificultad que existe durante el acto operatorio de poder diferenciar el tejido patológico del normal. La respuesta es muy lenta y los niveles de prolactina pueden tomar años en disminuir. superiores a los 2. Cuando se presenta crecimiento evidente del tumor se debe utilizar un agonista de la dopamina. Niveles de prolactina muy elevados. La recurrencia del tumor después de la cirugía se presenta entre el 50 y el 70% de los casos. oligomenorrea o hiperprolactinemia. La mejoría de la visión es rápida. La radioterapia da resultados menos satisfactorios que la cirugía. Inicialmente existió la duda de la posibilidad y crecimiento de los adenomas hipofisiarios durante un embarazo. Estas pacientes deben ser seguidas por largo plazo. Hay tres posibles explicaciones para la recurrencia de la hiperprolactinemia después de la cirugía. la meningitis y la diabetes insípida. se ha recomendado utilizar previamente agonistas de la dopamina por un corto plazo para lograr la reducción del tumor y facilitar el acto operatorio. en estos casos se recomienda la cirugía. Niveles superiores a 1. Otras complicaciones de la cirugía incluyen las fístulas de líquido céfalo-raquídeo. Esta última generalmente es transitoria con una duración aproximada de seis meses.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9b. Después de la radiación el panhipopituitarismo se puede presentar hasta 10 años después del tratamiento. El seguimiento en las pacientes que han sido sometidas a cirugía es la evaluación periódica de la anovulación cuando se han logrado restaurar las menstruaciones cíclicas. con énfasis en la aparición de amenorrea.encolombia.000 ng/ml se correlacionan con tumores localmente invasivos.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:34:31 a.TRATAMIENTO debe pensar en un tumor no funcional que está interrumpiendo la llegada de la dopamina a la hipófisis por compresión del tallo. Incluso en estos casos se observa una resolución adecuada con el manejo médico. Las únicas indicaciones para la radioterapia son: como coadyuvante después de la cirugía de tumores grandes y para la reducción preoperatoria de masas que no han respondido al manejo médico con dopaminérgicos. PROLACTINOMAS Y EMBARAZO Aproximadamente el 80% de las mujeres con hiperprolactinemia pueden lograr el embarazo después de un tratamiento adecuado. Cuando la elección es el tratamiento quirúrgico. por lo cual se recomendaba http://www. pero los efectos máximos pueden tardar meses. entre 10 y 20% de las pacientes con macroadenoma posteriormente desarrollan panhipopituitarismo.m. el tumor puede ser multifocal y por último puede haber una anormalidad en el hipotálamo que lleve a una estimulación constante de los lactotropos. Se debe medir la prolactina cada seis meses y hacer seguimiento radiológico cada dos años. en segundo lugar.] . La cirugía transesfenoidal logra una resolución completa de la hiperprolactinemia con restauración de las menstruaciones cíclicas en aproximadamente el 40% de las mujeres con macroadenomas y 80% con microadenomas.

Si la mujer lo desea. regresa en forma rápida cuando se inicia manejo con bromocriptina. por lo cual el seguimiento debe ser estrecho. no hay efectos adversos sobre el embarazo o el recién nacido. El seguimiento debe ser clínico buscando la aparición de síntomas. generalmente la cefalea precede a la aparición de los trastornos visuales. La evidencia de crecimiento del tumor con aparición de sintomatología.m. El microprolactinoma tiene un riesgo de compresión supraselar muy bajo. motivo por el cual una gran cantidad de pacientes con microprolactinomas presentan mejoría después del parto. no hay una característica clásica de esta cefalea. El seguimiento durante el embarazo inicialmente consistía en realizar mensualmente niveles séricos de prolactina y campimetría visual. por lo cual no se altera con el manejo médico. La terminación del embarazo o la cirugía se indican solo en escasas oportunidades.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9b. puede llevar a cabo su lactancia en forma normal.encolombia.htm (4 of 4) [10/12/2000 08:34:31 a. por lo cual el tratamiento con dopaminérgicos se debe suspender cuando se diagnostica el embarazo.TRATAMIENTO la cirugía antes de buscar el embarazo. La prolactina del líquido amniótico es derivada del tejido decidual y su secreción es totalmente independiente de la dopamina. alrededor del 15%. Cuando hay crecimiento del adenoma. lo cual no ha demostrado utilidad. Aunque el tratamiento con bromocriptina disminuye los niveles de prolactina tanto en la madre como en el feto.] . La compresión del tumor contra las paredes hipofisiarias favorece los fenómenos de infarto hemorrágico y necrosis secundaria. http://www. menor al 2%. mientras que la alteración visual generalmente es una hemianopsia bitemporal. En el caso de los macroadenomas la posibilidad de compresión es mayor.

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encolombia.m. para su entrada a la célula requiere de mecanismos de transporte activo mediados por una bomba de yodo. La tiroides es la primera glándula endocrina en aparecer en el desarrollo embrionario. que es biológicamente inactiva. la tercera parte de la T4 secretada cada día es convertida en T3. Cerca del 80% http://www. La monoyodotironina y diyodotironina se combinan para formar tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Los gránulos coloides de la tiroglobulina son incluidos por endocitosis en la membrana luminal. La TSH induce un proceso proteolítico que libera las yodotironinas hacia el torrente circulatorio en forma de hormona tiroidea. unido a la lengua por el conducto tirogloso. Su formación empieza 24 días después de la fertilización. éstas son unidas por un enlace difenil-éter para producir T4 y T3. Puede producir tanto T4 como T3 dependiendo de la reserva de yodo existente. En la glándula es oxidado a yodo elemental que luego es incorporado a la tiroxina. Los residuos yodados de la tiroglobulina comprenden la monoyodotironina y la diyodotironina.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo10. especialmente en el hígado y el riñón y alrededor del 40% es convertida en rT3. Estos compuestos yodados hacen parte de la molécula de tiroglobulina. A las 11 semanas aparecen los folículos coloides con lo cual empieza la producción de tiroxina. allí las vesículas son digeridas por los lisosomas y la tiroglobulina hidrolizada. pero generalmente se libera mayor cantidad de T4. FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS La síntesis de hormonas tiroideas depende en gran parte de un adecuado aporte de yodo en la dieta. alcanzando concentraciones 40 veces superiores a las séricas.] . polipéptido coloide que sirve como depósito para la hormona tiroidea. El gene de la tiroglobulina tiene cuatro dominios principales para la síntesis de hormonas. como un engrosamiento endodérmico en el piso de la faringe. Ingresa a la glándula tiroides gracias a la acción de la TSH. En el intestino delgado es absorbido en forma de yoduro y así es transportado en el plasma. liberando hormonas tiroideas que luego son secretadas hacia la circulación. Estos cuatro productos yodados son almacenados con la tiroglobulina hasta que son movilizados para su secreción. En un adulto normal. mientras que si el yodo es retirado del anillo no fenólico se produce T3 reversa (rT3). A las 10 semanas los cordones epiteliales se dividen en grupos celulares formando una capa única hacia la luz.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:35:00 a.CAPITULO X SEGUNDA PARTE TRASTORNOS OVULATORIOS ALTERACIONES TIROIDEAS Y REPRODUCCION CAPITULO X Thomas Wharton en 1656 fue la persona quien le dio su nombre actual a la glándula tiroides. La remoción de un yodo del anillo fenólico del T4 produce T3.

La T3 posiblemente modula la tasa de metabolismo basal. en la mitocondria y en el núcleo. El 20 a 25% se encuentran unidas a la prealbúmina fijadora de tiroxina y a la albúmina. lo cual se manifiesta por mayor actividad de las mitocondrias y aumento del consumo de oxígeno por los tejidos. Posiblemente existe un mecanismo de regulación hacia abajo de la TRH sobre sus receptores en la hipófisis. siendo esto explicado por una mayor afinidad de los receptores.encolombia. La TSH es una glicoproteína conformada por dos cadenas. Tiene de 3 a 5 veces más potencia biológica que la T4. Las hormonas pueden ser desplazadas de su proteína transportadora por drogas como la difenilhidantoína y los salicilatos. A su vez la TSH tiene asas de retroalimentación positiva por la TRH y negativa por las mismas hormonas tiroideas. La tipo I se encuentra en el hígado y el riñón. el hígado y el riñón. En los adultos. La liberación de TSH parece ser proporcional a la dosis de TRH. El metabolismo hepático de algunas formas intermedias se realiza por conjugación con sulfato. la primera similar a la cadena a de la FSH. Se han descrito tres enzimas que convierten T4 a T3. esta http://www. el metabolismo del colesterol. Regulación de la secreción de hormonas tiroideas La función de síntesis y secreción hormonal de la glándula tiroides está controlada primariamente por la TSH. la grasa parda y la placenta y la tipo III exclusivamente en el sistema nervioso central. la corteza cerebral. Cuando hay bajo aporte calórico aumenta la síntesis de rT3 y disminuye la de T3. las calorías de los carbohidratos parecen ser el principal factor determinante que regula el nivel de T3. La TRH. Parece que en la célula actúan en múltiples sitios: en la superficie. Cerca del 38% del T4 es metabolizado por deyodinación a T3. pero especialmente alterando la sensibilidad hipofisiaria por disminución en el número de receptores. Estas proteínas fijadoras tienen mayor afinidad por la T4. La TBG es producida en el hígado y su síntesis es estimulada por los estrógenos. producida en los núcleos paraventriculares y en el arcuado estimula la síntesis de TSH y la síntesis y liberación de prolactina. Aproximadamente del 75 al 80% de las hormonas tiroideas se encuentran unidas a la globulina transportadora de tiroxina (TBG). la termogénesis y el desarrollo del sistema nervioso central.] .CAPITULO X de la T3 producida es generada en los tejidos periféricos. La secreción de TRH es estimulada por la norepinefrina e inhibida por la somatostatina y posiblemente por la dopamina. Aproximadamente el 20% es excretado en las heces sin sufrir cambios. el consumo de oxígeno en el corazón.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:35:00 a. Las hormonas tiroideas regulan la TSH suprimiendo la secreción de TRH. de la LH y de la HCG. El eje tiroideo es estimulado por la TRH e inhibido por la somatostatina y la dopamina. La T3 es liberada en forma más rápida de las proteínas fijadoras que la T4.m. el comienzo de la pubertad. a y b. la tipo II en la hipófisis anterior. La TSH ejerce sus efectos en la glándula tiroides a través de receptores de membrana y de dos sistemas de segundos mensajeros: AMPc y GMPc. La administración de TSH no solo estimula la secreción de hormonas tiroideas en minutos. Las hormonas tiroideas afectan procesos como la gluconeogénesis y la lipogénesis.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo10.

La TRH también estimula la secreción de prolactina. La tiroiditis puede hacer parte de un complejo autoinmune que compromete también el ovario. puede asociarse con pubertad precoz o retardada.] . El hipertiroidismo es menos frecuente. Se cree que puede estimular levemente la secreción de LH. En general en el hipotiroidismo se encuentran niveles basales más bajos de FSH y LH. hiperprolactinemia y síndrome de anovulación crónica.m.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo10. quistes ováricos. por lo cual altera la concentración de estradiol libre. El hipotiroidismo se asocia con disminución de los niveles séricos de SHBG. incluyendo la tiroglobulina y la peroxidasa. Los estrógenos aumentan los receptores para TRH y estimulan la producción de TBG en el hígado. El papel de la TRH en la secreción de gonadotropinas no es bien entendido. La disfunción tiroidea se ha asociado con alteraciones ovulatorias y menstruales. enzima involucrada en la oxidación del yodo.CAPITULO X se acompaña de una variedad de respuestas celulares incluyendo el transporte del yodo.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:35:00 a. Aunque algunos tejidos dependen de la T3 sanguínea para su metabolismo. La producción de TRH y GnRH se puede ver alterada por las mismas causas. la síntesis de proteínas y la glicosilación. Con la anovulación hay alteración en los niveles de progesterona. el cerebro y la hipófisis dependen de su propia conversión intracelular de T4 a T3. RELACION ENTRE LAS HORMONAS TIROIDEAS Y LA REPRODUCCION Los ejes hipotálamo-hipófisis-tiroides e hipotálamo-hipófisis-ovario son dependientes mutuamente para su normal funcionamiento y las alteraciones patológicas en cualquiera de ellos puede afectar al otro. Varios estudios han sugerido que en el hipotiroidismo hay disminución en la reserva de gonadotropinas. Los estrógenos aumentan el contenido de receptores para TRH en la hipófisis. El hipotiroidismo primario puede dar como resultado una pubertad retrasada o precoz. por el contrario en el hipertiroidismo se encuentran elevados. amenorrea o anovulación crónica. http://www. También da como resultado una mayor síntesis de proteínas tiroideas.encolombia.

m.1 Relación tiroides y reproducción http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo10.] .htm (4 of 4) [10/12/2000 08:35:00 a.CAPITULO X Figura 10.encolombia.

No está claro el por qué del aumento de las gonadotropinas en el hipotiroidismo. aumentados o bajos y el pico de LH puede estar ausente.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:35:10 a. disgenesia tiroidea. Con frecuencia se presenta la hiperprolactinemia como efecto secundario. nitroprusiato y tiocianato. aumenta la producción de T3 sobre T4 y la conversión periférica de T4 a T3. Es un trastorno autosómico dominante o recesivo. El hipotiroidismo primario o tiroprivo es el resultado de la reducción del tejido productor de hormona o de cualquier alteración en la producción de hormonas. o por aumento en la producción de cadenas a en la hipófisis. Puede ser secundario a: tiroiditis autoinmune.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo10a. Los niveles de T4 y T3 se encuentran dentro del rango normal. El hipotiroidismo terciario o hipotalámico es producido por deficiencia de TRH. La TSH sirve para discriminar entre el hipotiroidismo primario y los defectos centrales. El hipotiroidismo se asocia con una disminución en la SHBG y niveles normales de estradiol libre. Los niveles de TSH encontrados pueden ser normales. Se ha descrito una causa rara de hipotiroidismo que es la resistencia periférica a las hormonas tiroideas.] . http://www. cirugía. más frecuente en niños. Esto puede llevar a un aumento de los estrógenos hacia el final de la fase lútea. Los niveles de FSH y LH se pueden encontrar normales. enfermedades infiltrativas del tiroides.HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo es una entidad más frecuente en mujeres y su incidencia es mayor a medida que aumenta la edad. El hipotiroidismo secundario es aquel producido por cualquier enfermedad hipofisiaria que comprometa o destruya las células tirotropas. Puede ser por la vecindad de los núcleos productores de la TRH y la GnRH. radioterapia. Como la somatostatina inhibe la secreción de TSH se puede observar hipotiroidismo en pacientes con acromegalia. La TSH se encuentra elevada en forma compensatoria. trauma. El aumento compensatorio de la TSH tiene varios efectos: la hipertrofia o hiperplasia del tiroides. La resistencia es parcial. Los niveles de T3 pueden ser normales o bajos. bajos o indetectables. Hay aumento en la depuración de testosterona y en su conversión a estradiol.m.encolombia. Cuando hay disminución en la producción tiroidea de T4. Se caracteriza por tener la clínica del hipotiroidismo con valores elevados de T3 y T4 y niveles sanguíneos de TSH normales o ligeramente elevados. Esta es una entidad rara. Diagnóstico Se confirma con el índice de T4 libre bajo con una T4 normal o baja. lo cual impide que aumente la FSH. la secreción de T3 se encuentra menos alterada. El término hipotiroidismo subclínico hace referencia a pacientes con niveles ligeramente aumentados de TSH o con una respuesta exagerada de la TSH al estímulo con TRH. deficiencia de yodo en la dieta y drogas como carbonato de litio. sulfonamidas. En la hiperprolactinemia el aumento de dopamina puede suprimir la liberación de TSH.

Aunque se sabe que hay alteraciones del ciclo y mayor incidencia de aborto espontáneo. su efecto sobre los esteroides es controversial. Los niveles de LH son mayores tanto en la fase folicular como en la lútea. Se debe esperar por lo menos 6 a 8 semanas para demostrar una reducción en los niveles de TSH. La http://www. El T4 generalmente está aumentado y el T3 puede ser normal o elevado. Para el tratamiento pueden usarse drogas antitiroideas como el metimazol o el propiltiuracilo. iniciando con dosis de 1 a 2 mg/kg diarios. El aumento en el colesterol es debido a una alteración en la depuración de la LDL por disminución en los receptores de membrana.] .HIPOTIROIDISMO Otras alteraciones que pueden acompañar el hipotiroidismo incluyen el aumento de colesterol. hipercalciuria e hipomagnesemia. Se ha demostrado que el receptor de T3 está relacionado con el receptor de estrógenos. Su incidencia también es mayor en mujeres. La depuración metabólica de los estrógenos es menor. Se han encontrado niveles aumentados de FSH y LH. Los niveles elevados de T4 aumentan la producción hepática de SHBG. Esto plantea la posibilidad de que exista una mayor incidencia de enfermedad fibroquística del seno en mujeres con hipertiroidismo. ya que hay mayor conversión de T4 a T3. Los niveles de TSH se encuentran bajos. HIPERTIROIDISMO La forma más frecuente es la enfermedad de Graves.encolombia. intolerancia a los carbohidratos. antígeno carcinoembriónico y caroteno. El metabolismo se encuentra alterado con aumento en la conversión de testosterona a androstendiona y en la aromatización de estas a estradiol y estrona respectivamente. Se cree que las mujeres en suplencia con hormona tiroidea tienen una aumento en la resorción ósea por lo cual se debe vigilar la aparición de osteoporosis. anemia megaloblástica. Otros hallazgos de laboratorio pueden ser el aumento de las transaminasas y la fosfatasa alcalina. posiblemente por la mayor concentración de SHBG. triglicéridos. no es claro el mecanismo por el cual se produce.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:35:10 a. EVALUACION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Se han utilizado múltiples técnicas de laboratorio para la detección de problemas tiroideos. Los picos de LH se encuentran disminuidos en mujeres con menstruaciones escasas pero regulares y ausentes en aquellas con amenorrea. Los niveles de estrógenos son dos o tres veces más elevados que en las mujeres normales durante todas las fases del ciclo.m. yodo radioactivo. Tratamiento El método de elección es la suplencia con T4.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo10a. bloqueadores b y sedación. resección quirúrgica.

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PROGESTERONA Se ha sugerido que la progesterona es la hormona esencial del embarazo. glucosiduronato de estriol y un conjugado mixto.m. testosterona y finalmente estrona y estradiol. Esta http://www. es muy pequeña la cantidad de estos estrógenos que es convertida a estriol. forma en la cual es excretado en la orina materna. Durante el embarazo el principal estrógeno producido no es el estradiol sino el estriol.encolombia. tiene un sistema incompleto. Parte es 16-a-hidroxilado en el hígado fetal y en cantidad limitada en las suprarrenales. En el suero materno su concentración es de 8 a 13 ng/dl. El sulfato de 16-a-DHEA así formado llega a la placenta.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:35:21 a. En la placenta el colesterol es convertido a pregnenolona y luego en forma rápida a progesterona. posee una capacidad de aromatización importante por lo cual utiliza como precursores andrógenos circulantes provenientes especialmente del feto. Una de las enzimas presentes en gran cantidad en la placenta es la sulfatasa. donde gracias a la acción de la sulfatasa lo aromatiza para formar estriol que es secretado hacia la circulación materna. por medio de la cual la DHEAS es convertida en dehidroepiandrosterona (DHEA). como órgano productor de esteroides. Desde el punto de vista endocrino las principales funciones comprenden la producción de hormonas por parte de las glándulas suprarrenales. el sulfo-glucosiduronato de estriol. Se cree que la placenta. la glándula tiroides y el páncreas fetales y por la placenta. debido a su capacidad para inhibir la respuesta inmune que interviene en el rechazo de los tejidos. las gónadas. La DHEAS en la placenta forma estrona y estradiol. Se encuentran niveles elevados de estriol tanto en el líquido amniótico como en la circulación materna. Para la síntesis de estrógenos. La producción de progesterona se aproxima a los 250 mg diarios hacia el final de la gestación. En el hígado es conjugado para formar sulfato de estriol. su concentración aumenta a lo largo de la gestación y varía desde aproximadamente 2 mg diarios en la semana 26 hasta 35 o 45 mg diarios en el embarazo a término.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11. el principal andrógeno utilizado es el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) producido en las glándulas suprarrenales del feto.CAPITULO XI TERCERA PARTE LAS HORMONAS A LO LARGO DE LA VIDA ENDOCRINOLOGIA DEL EMBARAZO CAPITULO XI Buena parte del embarazo se encuentra bajo el control hormonal de la unidad feto-placentaria. el metabolismo continúa hacia la formación de androstendiona.] . la síntesis de hormonas peptídicas por la unidad hipotálamo-hipofisiaria del feto y por la placenta y la producción de hormonas en la glándula tiroides y el páncreas fetal. motivo por el cual depende del adecuado aporte de precursores provenientes de las circulaciones materna y fetal. aunque también de la madre.

luego disminuye en forma progresiva. es importante su intervención en el parto.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11. se ha sugerido que la HCG debe estar presente. ESTROGENOS Los precursores básicos de los estrógenos son los andrógenos de 19 carbonos. como resultado los productos de 21 carbonos. la placenta asume el control de su producción. de la perfusión útero-placentaria. pero en su mayoría por incremento de la 21-hidroxilación de la progesterona circulante en el riñón. llegando al término a una concentración que varía entre 100 y 200 ng/ml. en parte debido a la elevación en la globulina transportadora de cortisol. El colesterol es transportado al trofoblasto en forma de LDL e ingresa a la célula por un proceso de endocitosis que se encuentra aumentado durante el embarazo por los estrógenos. En el embarazo temprano los niveles de 17-hidroxiprogesterona aumentan.encolombia. hacia las 10 semanas regresan a su nivel basal. Aunque no es claro el papel que juegan las hormonas tróficas. Los niveles en el miometrio son alrededor de tres veces superiores a los del plasma materno en el embarazo temprano. La mayor parte de la progesterona producida en la placenta ingresa a la circulación materna. marcando la actividad del cuerpo lúteo. lo cual indica que la placenta tiene poca actividad de 17-hidroxilasa. Sirve también como sustrato para la síntesis de gluco y mineralocorticoides por la suprarrenal fetal. Además se ha sugerido que es fundamental su efecto inmunomodulador.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:35:21 a.20 desmolasa (P450c17) en la placenta. http://www. su producción es independiente de la cantidad de precursor disponible. después de un período de transición entre las siete y diez semanas.] .m.CAPITULO XI hormona es producida en grandes cantidades por el cuerpo lúteo hasta la décima semana de gestación. La decidua y las membranas fetales también sintetizan y metabolizan la progesterona pero no a partir del colesterol. Después de las 32 semanas aumenta en forma gradual debido a la utilización placentaria de precursores fetales. con niveles que aumentan progresivamente. La progesterona tiene varias acciones durante el embarazo. suprimiendo la respuesta materna a los antígenos fetales. llegando a concentraciones similares en el embarazo a término. se calcula que la producción placentaria es alrededor de 250 mg diarios. hasta el momento no hay ningún dato concreto que explique la acción fisiológica de este aumento. El estrógeno producido en la placenta por el sistema de la P450arom debe derivarse de precursores provenientes de otras fuentes. Esta esteroidogénesis local puede tener un papel importante en la regulación del parto. Hay dos metabolitos activos de la progesterona que aumentan en forma significativa durante el embarazo: la 5-a-pregnane-3-20-diona que aumenta 10 veces y que contribuye al estado refractario de la gestación a la acción de la angiotensina II y la concentración de deoxicorticosterona que también aumenta 1200 veces respecto al estado no grávido. no pueden ser convertidos a esteroides de 19 carbonos. progesterona y pregnenolona. sino que la mayoría es derivada del colesterol materno. posiblemente el sulfato de pregnenolona es el precursor más importante. Esto se debe a que el feto no produce ningún precursor. La concentración de progesterona en el líquido amniótico es máxima entre las 10 y las 20 semanas. el bienestar fetal e incluso de la presencia de un feto vivo. Hay una ausencia virtual de la 17 hidroxilación y de la actividad de la 17.

htm (3 of 5) [10/12/2000 08:35:21 a. actuar en el cambio de la hemoglobina fetal a la del adulto. puede provenir de la conversión directa de otros sulfatos de esteroides sin la pérdida de la cadena lateral de sulfato. Este desarrollo es evidente hacia las siete semanas de gestación. incluyendo enzimas relacionadas con la síntesis de glucógeno hepático. inducir la maduración del epitelio y la actividad de la fosfatasa alcalina en el intestino delgado. ya que en ovejas se ha demostrado que el aumento de cortisol lo anticipa. Las observaciones en animales sugieren que e|sta zona puede transformarse en la zona fasciculada del adulto. http://www. mientras que el cortisol lo es por la zona adulta. Durante el embarazo temprano no es indispensable la presencia de la ACTH.01 veces la potencia biológica del estradiol. ya que la producción de la suprarrenal también es regulada por la HCG. con aproximadamente 0. ya que es un estrógeno débil. El resto de la corteza consta de la zona definitiva externa o adulta destinada a formar la corteza suprarrenal del adulto. El precursor más importante en la síntesis de DHEAS parece ser el colesterol transportado por la LDL.sintetasa y fosfoenol-piruvato-carboxilasa. pudiendo también estimular la síntesis de DHEAS en la zona fetal. Se sabe que antes del trabajo de parto hay cambios importantes en la tasa de secreción de estrógenos y progesterona. posteriormente. La concentración de cortisol en la sangre fetal y el líquido amniótico aumenta de forma progresiva durante las últimas semanas de gestación. LA SUPRARRENAL FETAL La glándula suprarrenal tiene gran tamaño durante el embarazo. Pueden inducir el desarrollo y la maduración de múltiples sistemas enzimáticos en el hígado. Los dos principales esteroides producidos son la DHEAS y el cortisol. arginina .CAPITULO XI En la primera mitad del embarazo los precursores androgénicos son derivados de la circulación materna. En la circulación fetal la concentración media de DHEAS en un embarazo a término es de 130 mg/dl. Parece ser muy efectivo en la capacidad de aumentar el flujo sanguíneo útero-placentario y este efecto a su vez parece depender de la estimulación de prostaglandinas. Se postula que las glándulas suprarrenales también pueden tener papel en la iniciación del trabajo de parto.m. La ACTH regula la producción de cortisol por la zona definitiva. aspartato-amino-transferasa. A partir del nacimiento la zona fetal involuciona rápidamente. Aproximadamente el 90% del estriol es derivado de la DHEAS producida en la suprarrenal fetal. Los corticoides parecen tener un papel importante durante la gestación. tirosina-amino-transferasa. La evidencia experimental en animales muestra que también pueden estimular la maduración de las células ß del páncreas. encontrándose ausente hacia el segundo o tercer mes de vida.] .com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11. En los pulmones inducen la diferenciación de las células alveolares tipo II y estimulan la síntesis de surfactante pulmonar. El papel del estriol durante la gestación es bastante discutido. papel mediado posiblemente por el cortisol fetal. mientras que la de cortisol es más baja y varía entre 35 y 44 mg/dl. los principales son de origen fetal. en parte debido al desarrollo de la llamada zona fetal interna que constituye aproximadamente 80% de toda la glándula.encolombia. La DHEAS es producida por la zona fetal.

in vitro lleva a un cambio en las células adrenales. esta hormona anti-mülleriana es producida en las células de Sertoli. No está bien definido. la testosterona es producida en las células intersticiales. La activina aumenta la esteroidogénesis mediada por ACTH. Se sabe menos acerca de la función de los ovarios fetales. convirtiendo rápidamente el cortisol a cortisona. La esteroidogénesis de la suprarrenal tiene control autocrino y paracrino. este paso ocurre en varios órganos. pero se ha postulado que la producción de esteroides de 21 y de 19 carbonos es limitada dentro del ovario fetal. El papel de estos sulfatos no está establecido.encolombia. la dihidrotestosterona es necesaria para el desarrollo de los genitales externos. gracias a la actividad de la 11-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa. efecto similar al observado después del nacimiento. el hígado y las suprarrenales.m. pero pueden servir como precursores de estrógenos placentarios y como reservorios de substratos disponibles para la síntesis de http://www. cuya subunidad a es preferencialmente aumentada por la ACTH. Las características especiales de secreción de la glándula suprarrenal fetal son debidas en forma exclusiva al medio rico en estrógenos. mientras que inhibe la mitogénesis en las células suprarrenales del feto.] . La inhibina es producida en el feto hacia la mitad de la gestación en las células de Leydig del testículo y en las de la granulosa en el ovario. Gracias a la acción de la testosterona se desarrollan los genitales internos y su metabolito activo.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:35:21 a. se cree que tiene importancia en el crecimiento prenatal. estimulada por el estrógeno placentario. La suprarrenal puede producir inhibina. Los testículos tienen capacidad para sintetizar testosterona de novo durante la vida intrauterina. En las suprarrenales se forman diversos sulfatos de esteroides. Además los testículos secretan una sustancia encargada de inhibir el desarrollo de los conductos de müller.CAPITULO XI La placenta impide el ingreso de corticoides maternos a la circulación fetal. lo cual ha podido ser comprobado plenamente en estudios in vitro. aumentando la producción de cortisol y disminuyendo la de DHEA. Los factores de crecimiento similares a la insulina también son importantes en mediar los efectos trópicos de la ACTH. METABOLISMO DE LOS ESTEROIDES Una parte importante del metabolismo de los esteroides en el feto es la formación de productos conjugados con sulfato. LAS GONADAS FETALES En el testículo.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11. sitio en el cual también se produce una proteína fijadora de andrógenos y de inhibina. el intestino. entre ellos el sulfato de pregnenolona. el sulfato de 17-a-hidroxipregnenolona y la DHEAS. incluyendo el pulmón. es hormona indispensable para el desarrollo de los genitales masculinos. Se ha postulado que la HCG puede regular la secreción testicular de testosterona. La producción de IGF-II en la suprarrenal fetal es muy significativa y estimulada por la ACTH. este efecto no está presente en las células del adulto.

momento en el cual aumenta la actividad secretora y la concentración sérica de T4. esto lleva a un aumento en la liberación de las hormonas tiroideas. Por el contrario. permanece casi inalterada durante la vida extrauterina temprana. dejando el esteroide libre. La concentración máxima de TSH se encuentra 30 minutos después del nacimiento. bloqueando la acción biológica de los esteroides presentes en grandes cantidades. se cree que también sirve como mecanismo protector. La placenta posee una gran cantidad de sulfatasa. http://www. a partir de entonces aumenta a un nivel medio de 50 ng/dl hasta el término. Inmediatamente después del nacimiento el nivel de T3 circulante aumenta hasta 3 o 6 veces las concentraciones observadas in útero. este aumento es progresivo semanas antes del parto y puede estar relacionado con el aumento en la concentración de cortisol.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11.] . la T3 reversa se encuentra elevada al comienzo del tercer trimestre y disminuye en forma progresiva hasta el término. Este trastorno es más frecuente en hombres. Cuando hay deficiencia de la sulfatasa placentaria hay disminución marcada de la excreción de estriol. La concentración sérica de T3 no se puede medir hasta las 30 semanas de gestación. Los niveles séricos de T4 y T4 libre llegan a un pico en 24 horas y luego disminuyen con lentitud durante las primeras semanas de vida. La evolución de los recién nacidos es satisfactoria.CAPITULO XI hormonas activas. La TSH hipofisiaria se eleva en forma rápida cuando el feto a término es expuesto al medio extrauterino. Puede asociarse con la aparición de ictiosis. La función tiroidea permanece en estado basal hasta la mitad del embarazo.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:35:21 a. lo cual le permite clivar los sulfatos de esteroides. por lo cual se cree que no constituye una amenaza para la salud del lactante. La concentración máxima de TSH se encuentra al comienzo del tercer trimestre y no aumenta más hasta el término.m. ya que se transmite como una característica recesiva ligada al X. Para la misma época aparecen los tirotropos en la hipófisis y puede encontrarse TSH en la hipófisis y circulante en el suero. a partir de entonces disminuye rápidamente durante el primer día y luego en forma más lenta durante los dos siguientes.encolombia. LA TIROIDES FETAL En el feto la glándula tiroides adquiere su característica morfológica y la capacidad para concentrar yodo y sintetizar yodotironinas entre las 10 y las 12 semanas de gestación.

la CRH. Se puede encontrar tanto en el citotrofoblasto como en el sincitiotrofoblasto.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:35:30 a. En ratas se ha demostrado la presencia de hormona liberadora de hormona de crecimiento. la vasopresina. ya que es el principal sitio de producción de hormonas y proteínas. GnRH Su presencia en la placenta humana fue reportada por primera vez en 1975 por Gibbons y cols.] . La superficie del sincitiotrofoblasto está en contacto con la circulación materna. la madre o ambos y así participan en su homeostasis durante el embarazo. hallazgo que no ha sido corroborado en humanos. el factor inhibidor de la liberación de somatotropina. La insulina y el péptido intestinal vasoactivo también pueden estimular la GnRH placentaria en forma dependiente de la dosis.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11a. Su liberación está bajo el control de las prostaglandinas E2 y F2 y la adrenalina que la aumentan. Somatostatina En el embarazo temprano también se ha detectado una sustancia similar a la somatostatina localizada en el citotrofoblasto. Hormona liberadora de corticotropina (CRH) La estructura de la hormona producida en la placenta es exactamente igual a la hipotalámica. LA PLACENTA Y LAS MEMBRANAS FETALES El trofoblasto es la célula funcional de la placenta. La producción placentaria de hormonas proteicas ya no se considera autónoma. Se ha sugerido que cierto número de hormonas placentarias pueden ejercer sus efectos sobre el feto. autocrina o endocrina. pero no en el sincitio. Se http://www. Entre ellos se encuentran la GnRH y su precursor el péptido asociado a la GnRH (GAP).m. Su liberación puede ser estimulada por las prostaglandinas. Los substratos que llegan a la placenta pueden regular la producción hormonal. Esta disminuye a medida que progresa la gestación. pero se cree que es mediado por la HCG y una variedad de factores de crecimiento. los estudios in vitro han demostrado que existe una regulación endógena de sus productos hormonales. estimula la producción de las subunidades a y b. los neurotransmisores como la acetilcolina y la noradrenalina y péptidos como la arginina. la angiotensina II y la oxitocina. Su RNA mensajero aumenta en forma importante en las últimas cinco semanas del embarazo y es paralelo al aumento en los niveles de CRH en la circulación materna.encolombia. Este péptido similar a la GnRH aumenta la secreción de HCG. A su vez. la GnRH regula la esteroidogénesis placentaria y la liberación de prostaglandinas. La mayoría de análogos de las hormonas hipotalámicas se producen en la capa citotrofoblástica de la placenta. simulando una unidad hipotálamo-hipófisis-órgano blanco en miniatura. la TRH y los opioides endógenos. probablemente actuando a través del AMPc. Los glucocorticoides aumentan su síntesis en la placenta. El proceso de diferenciación celular del citotrofoblasto a sincitiotrofoblasto no es bien conocido.LAS GONADAS FETALES HORMONAS PROTEICAS DE LA DECIDUA. Se cree que puede tener un efecto inhibidor sobre el lactógeno placentario. La regulación hormonal en la placenta puede ser paracrina.

Se cree que es producida por la capa del sincitiotrofoblasto más que del citotrofoblasto. la primera. Estudios posteriores demostraron su origen placentario. Estudios in vitro han demostrado que la HCG puede inhibir la función de los linfocitos. especialmente la DHEAS y la testosterona.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:35:30 a.LAS GONADAS FETALES ha sugerido que el aumento de la CRH placentaria que precede al parto puede ser el resultado del incremento de los corticoides fetales que ocurre en ese momento. Lactógeno placentario Es llamado también somatomamotrofina coriónica humana. lo cual ocurre apenas 8 días después de la ovulación y un solo día después de la implantación. TRH También se encuentra una sustancia similar a ella en la placenta. mantiene el cuerpo lúteo del ciclo menstrual y luego lo convierte en el cuerpo lúteo del embarazo.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11a. La vida media de la HCG. es más larga. Interviene también en la síntesis y secreción de otras hormonas peptídicas. a diferencia de la LH. por lo cual puede intervenir en la modulación de la respuesta inmune durante el embarazo. Está compuesta por dos subunidades a y b.m. En 1927 Ascheim y Zondek hallaron una sustancia en la orina de mujeres embarazadas que inicialmente se creyó que era producto de la hipófisis materna. A través del estímulo de la ACTH fetal se produce un aumento de los corticoides fetales.encolombia. lo cual completaría un asa de retroalimentación positiva que llevaría al comienzo del trabajo de parto. similar a todas las hormonas glicoprotéicas y la segunda que le confiere la especificidad única. llegando a 32 o 37 horas. Otra posible acción es la de inducir la producción de andrógenos en los testículos fetales. Se sabe que uno de los papeles más importantes que juega esta hormona es el luteotrópico. Es una hormona proteica con similitud inmunológica y biológica con la hormona de crecimiento. Biológica e inmunológicamente es similar a la LH hipofisiaria. Puede ser detectada después de 9 días del pico de LH. Es sintetizada al parecer por el sincitiotrofoblasto.] . Fue aislada de la placenta a comienzos de la década de los 60 por Josimovic y MacLaren. Se especula sobre su papel en la autorregulación de las células del sincitiotrofoblasto para la síntesis de las otras hormonas. Durante el embarazo normal el trofoblasto primitivo produce HCG en un estadío muy temprano. La concentración de HCG aumenta hasta los 80 o 90 días de gestación y a partir de entonces disminuye hasta una meseta que se mantiene durante el resto del embarazo. esto posibilita la producción persistente de progesterona necesaria para el desarrollo decidual hasta que la placenta asume el control. Puede hallarse en el suero y la orina de mujeres que cursan con embarazos http://www. Los niveles de LH y FSH maternas son prácticamente indetectables durante todo el embarazo. Puede también regular la producción de otros esteroides en el feto. HCG Esta fue la primera hormona proteica placentaria descrita. Se sabe que gran parte del aumento de la actividad tiroidea observado durante el embarazo es el resultado de la estimulación de la HCG. Puede estimular la liberación de TSH hipofisiaria.

] . Experimentalmente se ha demostrado que puede tener efectos promotores del crecimiento. aunque su potencia biológica es menor que la de la hormona hipofisiaria. llegando a un pico máximo con la dilatación cervical y el parto. llegando a un nivel máximo en las últimas cuatro semanas. Su concentración en la circulación materna se correlaciona en forma directa con el peso del feto y de la placenta. sin tener variación circadiana. incluyendo la inhibición de la captación periférica de glucosa y la estimulación de la liberación de insulina.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:35:30 a. estos receptores son abundantes en la placenta y aumentan al final del embarazo.000 y propiedades similares a las de la TSH hipofisiaria. especialmente en el citotrofoblasto y el trofoblasto intermedio. sobre el metabolismo de lípidos y carbohidratos sus efectos son similares a los de la hormona del crecimiento.m. Aumenta la secreción de hormonas tiroideas y estimula la incorporación de fosfato inorgánico en la glándula tiroides.LAS GONADAS FETALES normales y con mola hidatiforme y desaparece rápidamente después del alumbramiento. pero se ha visto que el ayuno prolongado en el segundo trimestre de embarazo y la hipoglicemia inducida por insulina aumentan la concentración de lactógeno placentario. Su papel fisiológico no ha sido elucidado totalmente. Se ha sugerido que esta endorfina es liberada en forma paralela con la ACTH y que factores como la hipoxia y la acidosis pueden llevar a un aumento en su secreción. puede estimular la http://www. TSH coriónica Es una glicoproteína con peso molecular aproximado de 30. Produce un aumento de los ácidos grasos libres plasmáticos luego de su administración. asegurando que los requerimientos nutricionales del feto se hallen cubiertos. sólo cantidades muy pequeñas de esta hormona ingresan a la circulación fetal. Su concentración va aumentando en forma progresiva durante la gestación. Otro de los opiodes endógenos que se ha detectado en la placenta es la dinorfina. Las concentraciones en el líquido amniótico también son elevadas. Su secreción no es alterada por los mismos factores que intervienen en la secreción de hormona de crecimiento hipofisiaria. la cual se une con los receptores k de los opiáceos. Se ha sugerido que el principal efecto metabólico lo ejerce sobre la madre. mientras que su nivel disminuye en forma rápida ante la presencia de prostaglandina F2a. Su nivel materno se encuentra por encima del presente en mujeres no embarazadas desde el comienzo de la gestación. la proopiomelanocortina y por ende la b-endorfina que tiene similitud con la hipotalámica.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11a. ACTH y opioides endógenos Se ha demostrado también la presencia de un péptido similar a la ACTH cuya función no ha sido establecida. Se ha sugerido que puede desempeñar un papel en la variación de los índices de la función tiroidea y en la incidencia del aumento de tamaño de la glándula tiroides durante el embarazo.encolombia. La placenta también sintetiza su precursor. También se ha localizado el neuropéptido Y. permanece elevado hasta el término y aumenta durante el trabajo de parto.

Durante el embarazo la secreción de prolactina está limitada a la hipófisis materna.encolombia. http://www. la hipófisis fetal y el útero. esencial para la sobrevida del embarazo. Se plantea que puede jugar un papel inhibidor en la regulación de la liberación de HCG. Una de sus principales funciones parece ser la regulación hidroelectrolítica. Factores de crecimiento y citoquinas La producción local de citoquinas en la placenta se cree que es indispensable para el crecimiento embrionario y para modular la respuesta inmune materna.m. Los niveles pico de esta proteína en sangre fetal se alcanzan al final del primer trimestre y luego disminuyen gradualmente hasta las 32 semanas cuando caen en forma rápida. Su concentración en el sistema nervioso fetal es muy elevada. Su función es desconocida. la activina aumenta las concentraciones de GnRH y progesterona. la decidua y el corion. Puede ser un modulador de la proliferación celular.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:35:30 a. teniendo una acción sinérgica con varios factores de crecimiento. Los niveles maternos son mucho más bajos que los fetales. mientras que sí lo hacen el miometrio y el endometrio. mientras que la inhibe en el miometrio. Está compuesta de dos cadenas cortas de péptidos unidas por puentes disulfuro. Otro péptido hallado en la placenta es la inhibina. Las concentraciones en el líquido amniótico son paralelas a las del suero materno hasta la décima semana de embarazo. La progesterona es necesaria para la síntesis de esta hormona en el endometrio. y se incrementa en forma importante en los casos en los cuales hay defectos del tubo neural. aumentado en forma constante hasta la semana 32. Su liberación es estimulada por el péptido intestinal vasoactivo y por el nueropéptido Y. por lo cual se postula que puede actuar como una proteína transportadora de hormonas esteroideas en la sangre fetal. pero su tamaño es similar y su secuencia guarda homología con la albúmina. se encuentran receptores en la hoja del corion y disminuye la permeabilidad del amnios hacia el lado materno.] .LAS GONADAS FETALES liberación de CRH en las células placentarias. Prolactina Es producida por el endometrio decidualizado desde el día 23 del ciclo. Ha sido identificada también en la placenta. Alfafeto proteína Es una glicoproteína única con 590 aminoácidos derivada en gran parte del hígado fetal y parcialmente del saco vitelino. Los niveles en suero aumentan durante el primer trimestre y disminuyen en el segundo. en una forma relacionada con la dosis. Ni el trofoblasto ni las membranas secretan prolactina. además de una acción inhibitoria local sobre la GnRH placentaria. Por el contrario. aumentan en forma marcada hasta la semana 20 y luego disminuyen.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11a. Relaxina Es una hormona peptídica producida por el cuerpo lúteo y no es detectada en los hombres ni en mujeres fuera del estado de embarazo.

son responsables en la regulación de la producción placentaria de HCG.m. Antes de la implantación posiblemente es producido como respuesta del ovario a una señal ovular. además posee propiedades inmunosupresoras y se encuentra en concentración abundante en las plaquetas. El IGF-I producido en la placenta regula la transferencia de nutrientes de la placenta al feto y estimula el crecimiento fetal.LAS GONADAS FETALES La interleuquina-1b es producida en el endometrio decidualizado durante el embarazo y el factor estimulador de colonias 1 es sintetizado tanto por la decidua como por la placenta.] . desaparece antes del parto. http://www. pero pueden regular el crecimiento placentario. De esta manera el peso del recién nacido se correlaciona en forma directa con los niveles maternos de IGF-I e inversamente con los de IGFBP-1.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:35:30 a. GnRH y esteroides.encolombia. Factor temprano de embarazo Es una sustancia que puede ser detectada en la circulación materna uno o dos días después del coito que ha resultado en embarazo. Inhibina y activina La inhibina y la activina son producidas en el sincitiotrofoblasto y su síntesis es estimulada por las prostaglandinas E2 y F2a. después de la implantación es derivado del mismo embrión. ahora se sabe que es la misma proteína placentaria 12 y por lo tanto. sustancia que aumenta la liberación de HCG. mientras que la inhibina es inhibitoria. Los factores de crecimiento similares a la insulina juegan papel en el crecimiento pre y post-natal. El factor de crecimiento epidérmico es sintetizado por el sincitiotrofoblasto y probablemente juega papel en la diferenciación de citotrofoblasto a sincitiotrofoblasto. que es producida en la decidua. La placenta también produce interleuquina-6. Durante el embarazo hay un incremento en los niveles maternos de la IGFBP-1 empezando en el primer trimestre y llegando a un pico al término. no cruzan la placenta hacia la circulación fetal. Se trata de una proteína asociada con la proliferación celular y el crecimiento. La IGFBP-1 interfiere con la acción del IGF-I y por lo tanto en el crecimiento fetal. la activina es estimuladora.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11a.

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Eventos bioquímicos que pueden inhibir la función de las células. sociales y culturales. A través de la historia ha existido la tendencia a relacionar muchas condiciones físicas y mentales con los procesos reproductivos. 7. ejemplo de ello es la menopausia. Presencia de factores autoinmunes que aumentan con la edad e inducen la destrucción celular sumados a una disminución progresiva de los mecanismos de defensa. predisponiendo a la infección y a la carcinogénesis. MENOPAUSIA Y ENVEJECIMIENTO Uno de los grandes interrogantes que se ha planteado la humanidad es el por qué los seres vivos envejecen y mueren.] . Combinación de las anteriores teorías. El sistema endocrino no escapa a los cambios anteriores. Se han postulado varias teorías que tratan de responder a este interrogante. 6. Mutaciones somáticas dadas por los efectos que factores ambientales extrínsecos tienen sobre las células. 2. 4.CAPITULO XII TERCERA PARTE LAS HORMONAS A LO LARGO DE LA VIDA EL CLIMATERIO CAPITULO XII A pesar de tratarse de un proceso fisiológico se ha llegado a considerar el climaterio como una enfermedad caracterizada por la deficiencia hormonal.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12. 3. Factores extracelulares que alteran la secuencia adecuada de los eventos bioquímicos. La presencia intracelular de factores bioquímicos genéticamente determinados y que han sido preprogramados.htm (1 of 6) [10/12/2000 08:36:34 a. La menopausia es aquel punto en el tiempo en el cual hay un cese permanente de la menstruación como consecuencia de la pérdida de la actividad ovárica. Es una fase de la vida de la mujer que induce gran cantidad de cambios. El climaterio es el lapso en el cual la mujer pasa por una transición de su estado reproductivo a la ausencia de la función ovárica. entre las cuales se pueden citar las siguientes: 1. La perimenopausia es el período inmediatamente anterior y posterior a la menopausia. Genética. la cual considera que la vida biológica tiene una longevidad determinada. al parecer hay una combinación de ambos. pero otros debidos a factores psicológicos. observándose una pérdida primaria del tejido funcional asociada con alteraciones hipoplásicas o atróficas en las células http://www. 5.encolombia. algunos secundarios a la deprivación estrogénica. tampoco se sabe si el envejecimiento reproductivo es el resultado de la degeneración del órgano blanco o la regresión de los mecanismos de neurotransmisión en el sistema nervioso central.m.

se calculó que en el país hay cerca de 2.CAPITULO XII secretoras. nuestro país no escapa a ello. Se ha demostrado también que no existe ninguna relación con el uso previo de anticonceptivos orales. El climaterio puede entenderse como un problema importante de salud pública por las grandes repercusiones que a largo plazo tiene la carencia estrogénica. Además hay disminución en el metabolismo de las hormonas producidas y menor respuesta en los órganos blanco. la disminución de la mortalidad infantil por enfermedades infecciosas y en gran medida por la disminución en la fecundidad. EPIDEMIOLOGIA DE LA MENOPAUSIA Se ha calculado que para el año 2. La mayoría de los trabajos ha demostrado que la edad de la menopausia.m. lo cual puede explicarse por una mayor industrialización.000 en el momento del nacimiento. no hay que olvidar que Colombia ha sido líder en Latinoamérica en planificación familiar. a diferencia de la de la menarquia.encolombia. Los rápidos avances de la ciencia y la tecnología en los últimos 50 años han permitido que la expectativa de vida haya aumentado en forma progresiva. los más estudiados son el tabaquismo. La pirámide poblacional en Colombia ha ido cambiando a través de los años. siendo ésta de 75 años para la mujer colombiana.000 puede haber en el mundo más de 700 millones de mujeres por encima de los 45 años. de las cuales permanecen máximo 700. el vivir a grandes alturas y la cirugía previa.900. siendo sólo uno el que llega a la madurez total. especialmente la histerectomía por el posible compromiso vascular del ovario.000. Además. este proceso de pérdida sigue hasta el inicio de la pubertad.000 mujeres mayores de 45 años. así como no hay correlación entre la edad de las dos. Esto lleva a concluir que la mujer actual pasa cerca de la tercera parte de su vida en un estado de deficiencia de estrógenos. Estas cifras revelan la importancia de este problema. Respecto al proceso de envejecimiento del ovario se puede afirmar que este empieza desde la vida intrauterina. ya que indican un número importante de mujeres que son posibles candidatas a recibir terapia de reemplazo hormonal durante esta etapa de la vida. Tampoco se ha podido comprobar una relación entre la edad de la menopausia y longevidad.htm (2 of 6) [10/12/2000 08:36:34 a. En la ciudad de Santafé de Bogotá el total de mujeres con esta edad es de aproximadamente 525. se calcula que para el 2030 la cifra http://www. lo cual representa el 9% de la población general. no ha sufrido mayor variación desde la época griega. mientras que el 60% de las mujeres postmenopáusicas habitantes en el año 1990 en los países en vías de desarrollo.] .com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12. Según los datos del último censo de 1993. En cada ciclo son varios los folículos que van hacia la atresia. Son pocos los estudios epidemiológicos que se han realizado en nuestro país referentes a la menopausia. Dentro de los datos curiosos se puede mencionar que se ha correlacionado el hecho de ser diestro con una menopausia más tardía. Se calcula que menos del 1% de las mujeres tienen la menopausia antes de los 40 años. posiblemente por síntesis de receptores estructuralmente anormales o por la presencia de receptores en estado no funcional. En la semana 20 de gestación se encuentran hasta 20 millones de oogonias. Se ha calculado que ésta ocurre en promedio a los 51 años y que hay factores que predisponen a que sea más precoz.

] .CAPITULO XII ascenderá a 76%.m. http://www.encolombia.htm (3 of 6) [10/12/2000 08:36:34 a.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12.

Además se pierden enzimas fundamentales para la esteroidogénesis. estos cambios se hacen evidentes dos a ocho antes de que aparezca la menopausia.encolombia. Este hecho se ha tratado de explicar de varias formas. mientras que los folículos residuales demuestran una respuesta pobre a la estimulación con gonadotropinas.m. Los posibles mecanismos por medio de los cuales se pierden los receptores en las células blanco incluyen su síntesis anormal y la degradación o la presencia de receptores en estado no funcional.1 Pirámide poblacional de Colombia. La longitud de la fase folicular es la principal determinante de la duración de los ciclos. Una teoría vigente actualmente habla acerca de las modificaciones que sufren las proteínas citoplasmáticas necesarias para la acción de los estrógenos. Varios años antes de la menopausia la producción de estradiol y progesterona declina. La menor sensibilidad de los folículos puede ser el resultado de la pérdida de receptores o de la aparición de alteraciones en su estructura.] .htm (4 of 6) [10/12/2000 08:36:34 a. En la etapa premenopáusica es frecuente ver que progresivamente se van alargando. Se postula que en el sistema hipotálamo-hipofisiario hay una pérdida del adecuado control de los mecanismos de retroalimentación.CAPITULO XII Figura 12. 1993 ENDOCRINOLOGIA DEL CLIMATERIO Después de los 40 años los ciclos anovulatorios van siendo más frecuentes. por lo cual no llegan hasta su madurez completa. De la misma manera.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12. por lo cual se aumentan los productos androgénicos intermedios. en cada ciclo hay un menor número de folículos que inicia su crecimiento. Poco a poco el "pool" de folículos residuales es agotado. http://www. incluso en presencia de ciclos ovulatorios.

CAPITULO XII

Figura 12.2 Niveles de hormonas esteroideas Los cambios que se observan antes de la menopausia están marcados por un aumento en los niveles de FSH y disminución en los de inhibina, pero manteniéndose en rangos normales la concentración de estradiol y LH; la inhibina es el marcador más sensible de la respuesta del aparato folicular, mientras que la FSH refleja en forma indirecta la disminución de la inhibina. Esto no es más que el resultado de una menor producción de estradiol que reduce los sistemas de retroalimentación sobre el sistema hipotálamo-hipofisiario, llevando a un incremento progresivo en la concentración de FSH. El aumento en la concentración de FSH conduce a una maduración muy temprana de los folículos, por lo cual la secreción de estradiol va disminuyendo. Varios estudios sugieren que hay también alteraciones centrales en la secreción de LH y prolactina, posiblemente por menor sensibilidad de los gonadotropos a la acción de las gonadotropinas, que llevan a cambios en la aparición del pico de LH, así como disminución progresiva de su amplitud lo cual se traduce en mayor número de ciclos anovulatorios. El hecho de que la inhibina sea el principal marcador de la actividad folicular implica que después de la menopausia, al iniciar una terapia de suplencia, no se observe disminución en los niveles de gonadotropinas. De ello se concluye que los niveles séricos de FSH y LH no son útiles para calcular la dosis de estrógenos utilizada. Después de la menopausia las niveles de FSH se incrementan 10 a 20 veces y aproximadamente 3 veces los de LH, llegando a un nivel máximo entre 1 y 3 años más tarde; a partir de este momento hay una disminución gradual en ambas gonadotropinas. Los niveles elevados de FSH y LH en esta etapa de la vida son conclusivos de la evidencia de una falla ovárica. Los niveles de la FSH son más elevados que los de LH, ya que ésta última es depurada en forma más rápida de la circulación. El nivel circulante de la androstendiona es aproximadamente la mitad del observado antes de la menopausia. La mayor parte de esta hormona proviene de la secreción suprarrenal y solo una pequeña porción corresponde a la producción ovárica. Los niveles de testosterona no caen en forma importante; por el contrario se ha demostrado que el ovario postmenopáusico secreta mayor cantidad. La cantidad total de testosterona producida se encuentra disminuida, ya que su fuente primaria, la conversión periférica de androstendiona, se halla reducida. El nivel de estradiol circulante alcanza apenas los 10 o 20 pg/ml, la mayor parte derivado de la conversión periférica de estrona; su concentración es mayor que la de estradiol, alcanzando 30 a 70 pg/ml.
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CAPITULO XII

La proporción andrógenos/estrógenos cambia en forma dramática después de la menopausia por disminución marcada en los estrógenos; esto explica el por qué es frecuente encontrar algún grado de hirsutismo. También puede explicar por qué se espera algún grado de disminución en la SHBG. A medida que aumenta la edad se observa una disminución progresiva en los niveles de DHEA y su sulfato, mientras que los de androstendiona, testosterona y estrógenos permanecen en una forma relativamente constante. La producción de estrógenos en el ovario no continúa más allá de la menopausia; son derivados especialmente de la conversión periférica de precursores; el porcentaje de conversión de androstendiona a estrógeno está correlacionado con el peso corporal. Con el paso de los años el aporte de precursores suprarrenales se torna inadecuado y la concentración de estrógenos es insuficiente para mantener las características sexuales secundarias. La síntesis de progesterona también disminuye; es producida especialmente por la suprarrenal.

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MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS Son muchos los síntomas que se han atribuido a la menopausia; pero es difícil establecer de ellos cuáles ocurren en este período; probablemente se encuentran relacionados con la disminución en la esteroidogénesis ovárica. Entre ellos se pueden citar: q Alteraciones en el patrón menstrual, incluyendo la hipomenorrea, la hipermenorrea y la frecuencia irregular. q Disminución de la fertilidad q Inestabilidad vasomotora, evidenciada por oleadas de calor y sudoración. q Síntomas psicológicos que pueden incluir ansiedad, depresión e irritabilidad. q Dispareunia y prurito vulvar q Atrofia de la piel q Alteraciones urinarias como urgencia y cistitis. La signología también es variada, pero el principal cambio es el de atrofia, manifiesta en múltiples órganos. En la histología se traduce en menor vascularización, hialinización de las fibras de colágeno y fragmentación de las elásticas; la densidad de la cromatina celular aumenta, mientras que el volumen citoplasmático disminuye. Hemorragia disfuncional Con frecuencia en la perimenopausia se puede presentar la hemorragia uterina disfuncional como consecuencia del aumento en la concentración de estrógenos; lo cual puede ser explicado por un incremento en los precursores androgénicos, ante la presencia de una mayor aromatización como en la obesidad y el hipertiroidismo; puede haber también aumento en la concentración de estrógenos por producción en tumores ováricos o por disminución en los niveles de SHBG. Ante la presencia de ciclos con intervalos inferiores a 21 días, que duran más de 8 o ante la presencia de sangrado abundante se hace imperativo el estudio histológico del endometrio, ya sea con una biopsia tomada en el consultorio o con dilatación y raspado fraccionado. Si se trata de una paciente postmenopáusica y el reporte de patología es de material insuficiente, se puede asumir que el endometrio es atrófico. En aquellos casos en los cuales se encuentra un endometrio proliferativo o hiperplásico sin atipia o displasia es necesaria la utilización de progestágenos como parte del tratamiento; tres o cuatro meses después se debe repetir la biopsia. Síntomas vasomotores Siempre se ha creído que las oleadas de calor son el síntoma cardinal del climaterio. Se presentan en alrededor de 85% de las mujeres durante esta etapa; pueden aparecer desde varios años antes de la menopausia y continuar por 3 a 5 años después de ella. Las mujeres que no han estado expuestas a los niveles de estrógenos circulantes que normales de la edad fértil, como por ejemplo las que padecen de disgenesia gonadal, no experimentan los síntomas de inestabilidad vasomotora. Se sabe que el tratamiento con estrógenos o progestágenos los controla adecuadamente.

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Se caracteriza por un aura o pródromo en el cual la paciente sabe que va a tener una oleada. la dehidroepiandrosterona. La observación de que las oleadas persisten después de la hipofisectomía hace concluir que el mecanismo no es dependiente directamente de la liberación de LH. Se ha sugerido también que la liberación local de prostaglandinas en el sistema nervioso central puede inducir los cambios vasomotores. sino que hay algún evento hipotalámico que lo desencadena.] . así como la actividad de la tirosina-hidroxilasa y la tasa de recambio de la noradrenalina en el hipotálamo. En ratas sometidas a ooforectomía se ha observado que la concentración de dopamina en el hipotálamo disminuye mientras que la de noradrenalina aumenta. acompañado de cambios en la conductancia de la piel. Se sabe que coincide con un pico de LH que lleva a un aumento en la temperatura corporal llegando a un máximo alrededor de 5 minutos después. esta hipótesis está sustentada porque al administrar estrógenos en dosis fisiológicas aumenta la actividad opioide en el hipotálamo. seguido de una caída de la temperatura central. su frecuencia también es variable.m. la androstendiona y los opioides endógenos aumentan en forma significativa en asociación con las oleadas de calor La oleada de calor resulta más de una reducción súbita de los niveles de estrógenos que de un hipoestrogenismo per se. produciendo la liberación de GnRH. ya sea por disminución en la actividad de la dopamina hidroxilasa. se presentan menos en ambientes fríos.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-2. La duración varía de segundos a minutos y rara vez por una hora. hay aparición súbita de enrojecimiento de la piel de la cara. seguido en ocasiones por sudoración profusa.1 Oleadas de calor Exceso de estrógenos Trastornos psiquiátricos Ataques de pánico http://www.MANIFESTACIONES CLINICAS El término oleada de calor es bastante descriptivo de lo que experimenta la mujer. TABLA12. Estudios en animales sugieren que el envejecimiento puede estar asociado con una alteración en el metabolismo de las catecolaminas. el aumento en la actividad de la mono-amino-oxidasa (MAO) o la catecol-o-metil-transferasa y por disminución en la recaptación neuronal de las catecolaminas. lo cual permite que haya una mayor concentración de estrógenos libres. Además de la liberación de LH se ha encontrado que el cortisol.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:36:45 a. Las oleadas de calor son menos frecuentes en las mujeres obesas ya que ellas tienen una mayor conversión periférica de andrógenos adrenales a estrógenos y disminución en los niveles de SHBG. siendo más repetidas y severas en la noche y en períodos de estrés. La fisiopatología de las oleadas de calor no es bien comprendida. Una teoría alternativa habla que el efecto de los estrógenos puede ser mediado por neurotransmisores como la norepinefrina. aparentemente se originan en el hipotálamo y serían la consecuencia de una disminución en los niveles de estrógenos. además del enrojecimiento hay una elevación de la frecuencia cardíaca. Se postula que la presencia de estrógenos puede ser necesaria para estabilizar el centro termoregulador manteniendo la actividad opioide hipotalámica.encolombia. el cuello y el tronco acompañado de sensación de intenso calor.

lo cual predispone al prolapso. La deficiencia de estrógenos en la post-menopausia altera las paredes vaginales.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:36:45 a.m. Las glándulas del introito responden en forma menos activa al estímulo sexual. la uretra y el trígono tienen un origen embrionario común. la urgencia. Todos estos cambios se traducen en disminución de la capacidad vesical. aumentando la incidencia del prolapso genital y dispareunia. Las oleadas persistentes a pesar de lograr niveles adecuados de estradiol pueden estar mediadas por catecolestrógenos. Los tejidos de la vagina inferior.] . no así la de esfuerzo. las fibras de colágeno tienden a hialinizarse y las elásticas sufren fragmentación. En la vulva hay pérdida significativa del vello púbico.MANIFESTACIONES CLINICAS Trastornos endocrinos Hipertiroidismo Feocromocitoma Tumor carcinoide Embarazo y postparto Anticonceptivos Drogas Acido nicotínico Simpáticomimeticos Análogos de GnRH Citrato de clomifeno Tamoxifeno La deficiencia de estrógenos no es la única causa de oleadas de calor. tornándose pálidas por disminución en su vascularización. también pueden ocurrir en otras circunstancias como las que se consignan en la tabla 12. como consecuencia el pH es menos ácido permitiendo el sobrecrecimiento bacteriano. comprometiendo gran parte de la economía. Todos estos cambios revierten de manera adecuada después de 6 a 12 meses de suplencia estrogénica. Los estrógenos aumentan la luz de los vasos submucosos perituretrales aumentando la presión de cierre de la uretra. aun cuando sí hay recuperación del tono de http://www. llevando a infecciones urinarias a repetición. El tracto urinario bajo sufre cambios atróficos similares a los de la vagina llevando a síntomas como la disuria. además hay aumento en la densidad de la cromatina celular y disminución del volumen citoplasmático. Al iniciar el tratamiento de suplencia se ha observado mejoría de la incontinencia urinaria de urgencia y mixta. El soporte uretral se pierde por disminución del tejido conectivo y se favorece la aparición de infecciones por alteración de la capa de glicosaminoglicanes. Cambios atróficos El principal cambio que se observa en la menopausia es el de atrofia. contribuyendo a la aparición de dispareunia. derivados del seno urogenital y son estrógeno .encolombia. los labios. son más delgadas con sólo tres a cuatro células de espesor. especialmente el de la fascia transversa y de los ligamentos úterosacros. En la histología se observa menor vascularización de los tejidos. el aumento de la frecuencia y el dolor suprapúbico. Los cambios atróficos son marcados en los tractos genital y urinario. los labios mayores disminuyen de tamaño y pierden elasticidad y tejido graso subcutáneo. La vagina pierde sus pliegues y se vuelve más corta y menos elástica.dependientes.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-2. Las células epiteliales de la vagina tienen menor contenido de glucógeno. llevando a la disminución de los lactobacilos.1. Además se presenta disminución en el contenido del colágeno de la piel y de la fuerza muscular. aumento de la motilidad del cuello vesical y disminución en la capacidad de contracción del detrusor. La pérdida de estrógenos afecta el tejido conectivo. aumento de la sensibilidad de la vejiga y la uretra.

neurotransmisor crítico para la memoria. La entidad benigna que aparece con mayor frecuencia es la llamada enfermedad fibroquística. Un estudio de cohorte de Leisure World ha sugerido que la incidencia de enfermedad de http://www. Los estudios clínicos sugieren que los estrógenos pueden ser importantes en mantener algunos aspectos de la función cognitiva. llevando a disminución de 50% en el peso del útero. Por el contrario los progestágenos tienen efecto anestésico y aumentan la actividad de la monoamino-oxidasa. hay también reducción marcada en el número de mitosis. En esta zona los estrógenos aumentan la colina acetiltransferasa. efecto logrado a través del aumento de la serotonina como fruto del aumento en la degradación de la monoamino-oxidasa. necesaria para la síntesis de acetilcolina. disminuyendo el tiempo de latencia hasta la conciliación e incrementando la duración del período REM.] . Se sabe que la terapia estrogénica mejora la calidad del sueño.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-2. a través de la regulación de la plasticidad cerebral alterando las concentraciones de algunos neurotransmisores. las oleadas de calor y mejora también estos síntomas. mientras que en el adulto sus efectos son de activación de función cerebral. manteniendo o mejorando la memoria verbal pero no la visual. sus vasos muestran cambios escleróticos. No se ha podido demostrar que síntomas como la fatiga. predisponiendo a la depresión. En el endometrio también se observa disminución de tamaño tornándose en una capa única de células cuboidales con algunas glándulas discontinuas. la irritabilidad y la cefalea sean fenómenos relacionados con los estrógenos.encolombia. Los estudios clínicos sugieren que la terapia de suplencia estrogénica mejora el estado de ánimo en las mujeres pero que son ineficaces en aquellas pacientes que presentan depresión clínicamente manifiesta. sin embargo su administración disminuye. El orificio interno del cérvix y el canal endocervical se vuelven estenóticos y la unión escamo-columnar asciende. el cuello puede acortarse y retraerse. El útero no escapa a los cambios atróficos secundarios a la deficiencia estrogénica. estructura indispensable para la memoria y el aprendizaje contiene receptores estrogénicos.m. En estudios experimentales se ha demostrado que estas hormonas logran aumentar el número de sinápsis en esta área del cerebro. el sistema ductal se vuelve inactivo y eventualmente se degenera. incremento en la cantidad de triptófano que llega al cerebro y mayor transporte de la serotonina. Los estudios realizados han sugerido una posible acción de los estrógenos sobre la depresión. Las fibras musculares del miometrio son en gran parte reemplazadas por tejido fibroso. al parecer. Este postulado se basa en la demostración de receptores estrogénicos en el sistema límbico.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:36:45 a. El hipocampo. En el seno se observa como modificación inicial la pérdida de grasa subcutánea y de tejido conectivo. En las trompas de Falopio hay aplanamiento del epitelio y pérdida de las células ciliadas.MANIFESTACIONES CLINICAS los músculos del piso pélvico. con la consecuente reducción de la actividad secretora. Efectos psicofisiológicos Durante la vida fetal los estrógenos intervienen sobre la organización del desarrollo cerebral.

MANIFESTACIONES CLINICAS Alzheimer es menor en pacientes que han utilizado estrógenos y.encolombia. http://www.m.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:36:45 a. que este efecto es mayor cuando la dosis ha sido superior y más prolongado su uso.] .com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-2.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR OSTEOPOROSIS La osteoporosis no es una enfermedad nueva. Albright en 1941 fue el primero en reconocer su asociación con la menopausia en mujeres que habían sido sometidas a ooforectomía. La masa ósea es mayor en las mujeres negras y en las obesas. llegando a perderse hasta 5% del hueso trabecular y entre 1 y 1. El nivel crítico de estradiol sanguíneo para mantener el hueso es de 40 a 50 pg/ml. La osteoporosis se presenta cuando la tasa de resorción ósea excede la de formación. La osteoporosis tipo II está asociada a la pérdida del hueso cortical y trabecular y produce fracturas del fémur y del húmero proximal. El papel de la progesterona en el mantenimiento de la masa ósea es menos claro que el de los estrógenos pero hasta el momento la evidencia indica que puede ser importante.] . el cortical corresponde a cerca de 80%. Los sitios en los cuales se presentan con mayor frecuencia son los cuerpos vertebrales. el abuso de alcohol y tabaco y el antecedente de gastrectomía. En el fémur la densidad ósea alcanza su máximo hacia los 25 años y empieza a disminuir a partir de los 30. ya Hipócrates hablaba de las fracturas de los ancianos. Esta pérdida acelerada ocurre por un lapso de 10 años. recientemente se ha descrito un marcador genético que posiblemente está relacionado con variaciones alélilcas en el gene que codifica el receptor de la vitamina D. el uso de corticoides. Después de los 40 años la tasa de resorción ósea empieza a exceder la de formación aproximadamente en un 0.m. el radio distal y el cuello femoral. Transcurridas dos décadas después de la menopausia se ha perdido el 50% del hueso trabecular y 30% del cortical. Se presenta en mujeres con pico en la séptima década.5% por año. El grupo de estudio de la Organización Mundial de la Salud ha definido que la osteoporosis es "una enfermedad caracterizada por una masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido del hueso. La historia familiar de osteoporosis también ha sido reconocida como un factor de riesgo. es el resultado de la deficiencia estrogénica y constituye alrededor del 95% de todos los casos. mientras que el trabecular. La osteoporosis primaria. http://www. El esqueleto está formado por dos tipos de hueso. La osteoporosis postmenopáusica afecta en forma más precoz el hueso trabecular que el cortical y su principal consecuencia es la fractura.encolombia.htm (1 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. se presenta con el envejecimiento y es más frecuente después de los 75 años.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3. esta relación sufre mayor cambio después de la menopausia. que lleva a una mayor fragilidad ósea con el consecuente incremento en el riesgo de fractura". también llamada tipo I. localizado en la columna vertebral. La terapia con estrógenos estabiliza el proceso de osteoporosis o previene su aparición.5% del total de la masa ósea cada año. con cambios pequeños hasta la edad de la menopausia. La pérdida del hueso de la columna empieza desde la segunda década de la vida. tales como el hiperparatiroidismo. hay factores predisponentes para la aparición de osteoporosis. el hipertiroidismo. La incidencia de fracturas es variable en los diferentes individuos y probablemente juegan papel factores como el pico de masa ósea alcanzado durante la madurez y otros extrínsecos al hueso como la presencia de traumas repetidos. es una estructura que provee mayor superficie de área por unidad de volumen.

El impacto que tienen los estrógenos sobre el hueso se ha visto incluso en mujeres mayores de 65 años. posiblemente por mayor disponibilidad de la 1. Hay varios factores de crecimiento dependientes de estrógenos y citoquinas comprometidos en la remodelación ósea. estimulan factores que aumentan su producción como los factores de crecimiento similar a la insulina I y II y el factor de crecimiento de transformación b.25 dihidroxi vitamina D y por efecto directo de los estrógenos sobre sus receptores en los osteoblastos. Los estrógenos modulan la producción de citoquinas que reabsorben el hueso como las interleuquinas 1 y 6.25 dihidroxi vitamina D. y está relacionado con la dosis. Hay aumento en la absorción del calcio.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Figura 12. Además se postula que disminuyen la sensibilidad del hueso a la hormona paratiroidea sin alterar la cantidad de hormona circulante. pero hay muchas evidencias que muestran una serie de interacciones complejas a nivel molecular. así como también aumentan la calcitonina. El efecto benéfico observado con estrógenos orales y transdérmicos es igual. http://www.m. El mecanismo preciso por el cuál la terapia estrogénica actúa sobre el hueso permanece desconocido. Cuando se utilizan estrógenos y progestágenos en forma combinada.] . Este efecto puede ser limitado al hueso cortical. los agentes progestacionales actuando en forma independiente sobre el hueso también disminuyen la resorción ósea. Además se ha demostrado que al igual que los estrógenos. Esta menor incidencia se observa especialmente en mujeres que han tomado estrógenos por un tiempo superior a cinco años. Los estrógenos aumentan los receptores de vitamina D en los osteoblastos.3 Cambios observados en el contenido mineral óseo después de la menopausia con terapia de suplencia Con la terapia estrogénica se puede esperar una reducción entre 50 y 60% en la incidencia de fracturas de brazo y cadera.encolombia. mecanismo a través del cual puede modular la actividad de la 1. Cuando además de los estrógenos se suplementa con calcio se puede esperar una disminución hasta 80% en la incidencia de fracturas vertebrales por compresión. se obtiene un efecto sinérgico en la formación ósea asociado con un balance positivo de calcio. además promueven la síntesis de calcitonina.htm (2 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3.

En algunas mujeres. sino que estimula la síntesis de osteocalcina en los osteoblastos y promueve la diferenciación celular. faltan aún más estudios para definir su utilidad en la prevención de osteoporosis. la dosis recomendada es de 100 UI diarias por vía subcutánea o 200 UI diarias por vía intranasal. En nuestro medio están disponibles los esteroides anabólicos como el decanoato de nandrolona que son útiles en osteoporosis establecida. el hipercortisolismo. por lo cual el suplemento mínimo debe ser de 500 mg. Desde el punto de vista del impacto sobre el riesgo de fracturas la suplencia hormonal debe iniciarse lo más pronto posible después de la menopausia y mantenida por tiempo indefinido. la falla renal. El promedio que se obtiene en la dieta es de 500 mg. Actualmente la forma más utilizada para medir la densidad ósea es a través de la absorciometría dual con energía de rayos X (DEXA). Una ventaja importante es que posee efecto analgésico por lo cual es útil en la osteoporosis establecida. hormona paratiroidea. Siempre se recomienda ejercicio moderado.encolombia.htm (3 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. En las pacientes que presentan osteoporosis se debe descartar la posibilidad de otros factores predisponentes para este fenómeno como el hiperparatiroidismo. análogos sintéticos del pirofosfato que se unen a la hidroxiapatita. el linfoma.m. la cual no solo facilita la absorción intestinal de calcio y fósforo. especialmente en las mayores de 60 años se recomienda adicionar vitamina D a la terapia. tibolona y vitamina K. progestágenos.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Para mantener un balance de calcio de 0 las mujeres con terapia estrogénica requieren un total de 1. Inicialmente se utilizó la radiografía de columna lumbar. Los ésteres de la vitamina D como el calcitriol favorecen la absorción intestinal de calcio y pueden actuar directamente sobre el osteoblasto. Los bifosfonatos tienen el inconveniente de fijarse por tiempo prolongado al hueso y no se conocen sus repercusiones a largo plazo. el hipertiroidismo.000 mg de calcio elemental diario. tiene el inconveniente que es incapaz de medir la densidad ósea en la columna y la cadera por interferencia de los tejidos blandos. Las mujeres que no reciben estrógenos deben tener como mínimo un suplemento de 1. hormona de crecimiento.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3. similar a lo que ocurre en la menopausia. La protección que ofrecen los estrógenos sólo se mantiene mientras la mujer los esté utilizando. el alcoholismo y los tumores metastásicos. Los bifosfonatos.000 mg diarios de calcio. el primero de ellos en ser utilizado fue el etidronato que al parecer lleva a una mineralización defectuosa del hueso. pero tiene el inconveniente de sus efectos secundarios que son frecuentemente observados. http://www. la leucemia. Hace ya varios años se introdujo la absorciometría de fotón único (SPA) que sigue siendo una herramienta útil en investigación. recientemente el alendronato ha sido aprobado para uso en varios países. el mieloma múltiple. Desde hace varios años se ha tratado de encontrar un medio de tamizaje y diagnóstico precoz de la osteoporosis. al suspender la suplencia se presenta una pérdida ósea rápida durante los primeros tres a cinco años. La calcitonina también ayuda a impedir la resorción ósea actuando a través de receptores en el osteoclasto y puede ser utilizada en pacientes en las cuales la terapia hormonal se encuentra contraindicada.] . IGF-I. con el inconveniente que sólo establece el diagnóstico cuando se ha perdido una cantidad importante de tejido óseo. Hay varios compuestos en investigación como son algunos anti-estrógenos. La adición de fluoruros puede tener algún beneficio. también pueden ayudar a disminuir la resorción inhibiendo la actividad osteoclástica.

una mayor síntesis de esta lipoproteína. Se ha visto que en forma concomitante con la terapia estrogénica hay un aumento en los niveles de triglicéridos. http://www. pues tienen un primer paso hepático después de la absorción intestinal. Este efecto es mayor con los estrógenos orales.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Se han buscado también marcadores bioquímicos de la remodelación ósea que en casos seleccionados pueden tener alguna utilidad. y en segundo. y de 20 años en la de infarto de miocardio y muerte súbita. la relación calcio urinario/creatinina. luego disminuyen.encolombia. después de la menopausia se observa un incremento rápido tanto en el colesterol total como en la fracción de LDL. Las razones para esto son complejas pero hay una contribución significativa de los niveles superiores de HDL y menores de LDL encontrados en mujeres jóvenes. los de resorción están menos caracterizados y son la hidroxiprolina. el cigarrillo. Se han descrito por lo menos dos mecanismos a través de los cuales los estrógenos aumentan los niveles de HDL: en primer lugar la supresión de la lipasa hepática que resulta en una menor degradación de las partículas de HDL.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3. como efecto de los estrógenos. pero se puede decir que promueve la salida de colesterol de los macrófagos y de la pared de la íntima de las arterias. El mecanismo exacto de protección que confieren las HDL no es conocido totalmente.htm (4 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular son la hipertensión arterial. Su incidencia es tres a cinco veces mayor en los hombres que en las mujeres premenopáusicas.m. que al parecer son dosis dependientes. la hidroxilisil piridinolina y la lisil piridinolina. El estudio Frammingham demostró que después de la menopausia el riesgo de enfermedad coronaria se duplica para las mujeres a medida que los lípidos aterogénicos aumentan.] . especialmente en su fracción HDL2. alrededor de los 60 años y. la diabetes y la obesidad. Desde el punto de vista epidemiológico hay una diferencia de 10 años en la aparición de enfermedad coronaria en las mujeres respecto a los hombres. Entre ellos los más importantes son la fosfatasa alcalina específica de hueso y la osteocalcina como marcadores de formación. En mujeres que reciben terapia de suplencia hormonal se ha visto una disminución de las LDL entre 14 y 19% y aumento de las HDL entre 15 a 18%.

m. los triglicéridos y LDL y en forma negativa con la HDL. Actualmente hay alguna evidencia que el sistema de las lipoproteínas tiene conexiones metabólicas con los sistemas fibrinolítico y de la coagulación por lo cual su disbalance podría llevar a fenómenos trombóticos oclusivos.] . la proliferación de las células del músculo liso y cambios en el sistema de las prostaglandinas. Se cree que el efecto protector de los estrógenos sobre el sistema cardiovascular no es debido exclusivamente a la alteración en el perfil lipídico. esto es debido en parte a la intervención de la insulina y los estrógenos. varios estudios han demostrado que estos receptores afectan los cambios de colesterol.htm (5 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. Los estrógenos aumentan los niveles de triglicéridos y disminuyen el catabolismo de LDL así como la actividad de los receptores de lipoproteínas. Los análisis cualitativos de las fracciones de LDL han revelado que sus partículas pueden ser más pequeñas en las mujeres postmenopáusicas. la agregación plaquetaria.4 Cambio porcentual de los lípidos sanguíneos posterior al uso de estrógenos conjugados La acumulación de tejido adiposo en el tronco es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria en mujeres. hipertensión y trastornos de los lípidos y carbohidratos. asociado con un medio ambiente hormonal androgénico. La distribución central de la grasa está correlacionada en forma directa con aumento en el colesterol total. Se postula que tanto el endotelio como el músculo liso de los vasos arteriales poseen receptores para estrógenos y progesterona.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Figura 12.encolombia. llevando a una disminución en los niveles de LDL y aumento en los de HDL. menos entendida es la conexión http://www.

así como disminuyen el catabolismo de las LDL en las paredes arteriales. además estabilizan los lisosomas. también cambian el tamaño de las partículas de LDL haciéndolas menos degradables. Se postula que el estrógeno puede inducir la sintetasa del óxido nítrico dependiente de calcio.] . independientes de la alteración del perfil lipídico y del endotelio. factores que promueven la contracción. Se han propuesto otros mecanismos para explicar la acción de los estrógenos sobre el sistema cardiovascular. se ha postulado que los estrógenos pueden actuar como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. inhibe la adherencia y la agregación plaquetaria de una manera sinérgica con la prostaciclina. Otra posible acción de los estrógenos es prevenir la tendencia de aumentar la obesidad central que aparece con la edad. especialmente la endotelina-1. En la patogenia inicial de la arteriosclerosis hay lesión endotelial mínima que lleva a reclutamiento de macrófagos y plaquetas. En animales se ha demostrado que alteran la entrada de calcio a las células y que interfieren sobre los canales de cloro por efecto directo sobre la membrana celular. reduciendo la cantidad de colesterol http://www. Se han propuesto muchos mecanismos alternativos para la acción protectora del estradiol. formación de adherencias y trombos y proliferación de células del músculo liso.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3.htm (6 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. disminuyendo su quimiotaxis y número de mitosis. disminuyendo su aterogenicidad. El óxido nítrico. ya que las mujeres postmenopáusicas que están recibiendo estrógenos orales tienen niveles basales más bajos de insulina y menor respuesta de la insulina a una carga de glucosa. esto lleva a una menor formación de células espumosas en la pared arterial. Además los estrógenos son potentes antioxidantes de los lípidos y los lípidos oxidados inhiben el óxido nítrico. Este dato está apoyado por el "Estudio de las Enfermeras" que registra una disminución del 20% de la posibilidad de desarrollar diabetes mellitus no insulino dependiente en aquellas mujeres usuarias de estrógenos. Actúan sobre los macrófagos. Los estrógenos disminuyen el ingreso de ésteres de colesterol a las células mioíntimas. También se han encontrado efectos vasculares de los estrógenos. entre ellos se incluye el hecho que los estrógenos puedan impedir la oxidación de las LDL.m. Otra acción propuesta es la reducción en la formación de colágeno y elastina en las placas arterioscleróticas. Se postula también que puedan intervenir en el metabolismo de las prostaglandinas aumentando los niveles de prostaciclina y disminuyendo los de tromboxano. El endotelio produce factores relajantes. lo cual se traduce en inhibición de la proliferación de células del músculo liso y aumenta en las endoteliales. así como los estrógenos. de los cuales el principal es el óxido nítrico y. Se ha sugerido que esta interacción con el endotelio es en parte responsable de la vasodilatación observada en las arterias coronarias. En estudios in vivo e in vitro se ha demostrado que inhiben la respuesta presora inducida por angiotensina II. Son muchos los estudios clínicos que han demostrado una relación entre la disminución del riesgo de infarto del miocardio y enfermedad coronaria entre 45 y 55% en mujeres que han utilizado estrógenos.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR con los factores vasoactivos producidos por el endotelio vascular y las plaquetas. Este hecho puede estar relacionado con la hiperinsulinemia.encolombia. acciones que promueven la vasodilatación. lo cual sugiere un efecto inhibitorio sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El efecto protector independiente de los cambios de perfil lipídico se cree que está mediado por su acción sobre el endotelio.

El hipoestrogenismo de la menopausia se traduce en aumento de la hemoglobina.htm (7 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. así como también alteran la reactividad de las arterias cerebrales a estímulos vasoactivos como la serotonina. http://www. Hasta el momento la conclusión es que su efecto está relacionado con la dosis y el tiempo de administración.625 mg es equivalente a 5 mg de etinilestradiol con respecto a la hemostasia.] . incluyendo antagonismo del calcio y relajación dependiente del endotelio. una dosis de estrógenos conjugados de 0. Estos cambios se traducen en una menor coagulabilidad de la sangre. Los datos sobre la circulación venosa son escasos. mientras que a largo plazo indican que esta consecuencia desaparece. excepto por la elevación del factor VII. efecto que no aparece con la progesterona micronizada.m. mientras que disminuye el inhibidor de plasminógeno y tromboxano A2. La vasodilatación también es observada en la circulación periférica. Los progestágenos no tienen efecto sobre la coagulación y al parecer pueden aumentar la fibrinolisis. El tratamiento con estrógenos también actúa sobre el miocardio aumentando la presión de llenado diastólico y del volumen/minuto. el acetato de megestrol. plasminógeno.encolombia. de manera que los estudios a corto plazo revelan un efecto negativo. factor VII de la coagulación. levonorgestrel e incluso el acetato de medroxiprogesterona.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3. inhibidor del activador de plasminógeno y disminución de la antitrombina III. efecto que puede ser secundario a varios mecanismos. Se ha demostrado que los estrógenos disminuyen la resistencia en las arterias carótida interna y cerebral media. Hay que recordar que el tipo de estrógeno utilizado en los anticonceptivos es sintético y su actividad biológica mayor. diferencia que disminuye después de la menopausia. Varios estudios epidemiológicos grandes sugieren que las mujeres que reciben estrógenos tienen una reducción del 50% en la mortalidad por accidentes cerebro-vasculares.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR metabolizado en las paredes vasculares. Se sabe que hasta la menopausia el flujo sanguíneo cerebral es mayor en las mujeres que en los hombres. posiblemente tienen un papel inotrópico directo. Uno de los aspectos controvertibles es el papel que los progestágenos puedan tener sobre la protección cardiovascular. A raíz de las asociación observada entre riesgo de trombosis y uso de anticonceptivos orales ha surgido el interrogante del papel que pueden jugar los estrógenos sobre el sistema de la coagulación. Los estudios que han utilizado la combinación de estrógenos y dosis bajas de progestágenos administrados en forma continua muestran un efecto benéfico sobre los lípidos y las lipoproteínas hasta por cinco años. se ha observado la disminución de las HDL. fibrinógeno. factor VII y prostaciclina. La terapia estrogénica aumenta la antitrombina III. Cuando se utilizan derivados del tipo de la noretindrona.

aunque hay argumentos que están a favor de que sea un mínimo de doce días. hiperlipidemias familiares o migraña. En el momento se sabe que el riesgo de carcinoma de endometrio se puede reducir con la adición de un agente progestacional a la suplencia estrogénica. Los estrógenos pueden tener efecto adverso en algunas pacientes con trastornos convulsivos. administrados en forma cíclica o continua.encolombia. hiperplasia compleja con atipia y carcinoma temprano han sido asociadas con la actividad de los estrógenos no opuestos. es posible que este resultado sea debido a un diagnóstico más precoz y un mejor seguimiento. Neoplasia endometrial La progresión anormal del endometrio a través de la hiperplasia simple.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-4. 20 a 25% de los casos progresarán a un carcinoma en un lapso de un año. Con las dosis que se utilizan en la hormonoterapia del climaterio estos efectos metabólicos no se observan. Mientras que el estrógeno promueve el crecimiento del endometrio. Los estudios retrospectivos han calculado que una mujer que ha recibido terapia no opuesta con progestágenos tiene un incremento entre dos y diez veces en el riesgo de sufrir carcinoma de endometrio y dicho aumento está directamente relacionado con la dosis de los estrógenos y la duración de la exposición. A pesar del aumento en la incidencia de cáncer de endometrio en mujeres que han sido usuarias de estrógenos sin contraposición de progestágenos. Algunos estudios han demostrado que al adicionar progestágenos la incidencia de neoplasia endometrial puede ser menor que en la población general. de manera que el progestágeno se debe adicionar por lo menos durante diez días. Un año de terapia estrogénica sin oposición producirá una incidencia de hiperplasia de 20%. Cuando hay atipia presente. los progestágenos lo inhiben. La acción protectora de los progestágenos actúa a través de un mecanismo que requiere tiempo. La dosis también es importante.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:37:33 a.PROBLEMAS DE LA TERAPIA ESTROGENICA PROBLEMAS DE LA TERAPIA ESTROGENICA Cuando se empezaron a utilizar los anticonceptivos orales con concentraciones elevadas de estrógenos en la década de los sesenta se observó el aumento en la incidencia de enfermedad tromboembólica. hay algunos estudios de casos y controles que concluyen que este efecto no se observa en la mujer postmenopáusica. además los productos progestacionales suprimen la transcripción de oncogenes mediada por estrógenos.m. trombosis vascular aguda y enfermedad vascular neuro-oftalmológica. Se sabe que los progestágenos disminuyen los receptores intracelulares para estrógenos e inducen las enzimas que convierten el estradiol a metabolitos inactivos como el sulfato de estrona. Las contraindicaciones metabólicas para la terapia estrogénica incluyen: la alteración crónica de la función hepática.] . Se ha postulado que la terapia estrogénica puede aumentar entre una y dos veces el riesgo de litiasis biliar. cuando se utilizan esquemas cíclicos se recomiendan 5 a 10 mg de http://www. se ha observado que el estado del tumor es menor y la sobrevida a 5 años mejor (92 vs 68%). hipertensión arterial y alteración en el metabolismo de los carbohidratos.

La experiencia personal arroja resultados similares con diez años de terapia. en las mujeres que estaban tomando estrógenos en el momento de hacer el diagnóstico del carcinoma la mortalidad es menor. Suecia.m.5 a 5 mg. Por el contrario hay otras observaciones que sugieren que puede existir un aumento ligero en el riesgo después de cinco años de uso de la terapia. Uno de los reportes más recientes es el "Estudio de las enfermeras" donde el análisis revela que las mujeres que han utilizado estrógenos por más de diez años no tienen aumento en la incidencia de cáncer de seno. Hasta el momento los estudios epidemiológicos respecto a la terapia de suplencia estrogénica y el riesgo de cáncer de seno no han mostrado conclusiones definitivas. alcanzando un riesgo relativo de 1. el riesgo relativo se incrementa en forma ligera a 1. En todo caso los riesgos relativos en todos los trabajos han estado cercanos a 1.encolombia.7 después de 9 años.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:37:33 a. Datos similares se encuentran en dos estudios de Estados Unidos y Canadá. pero en un reporte del Hospital Infantil con 92 pacientes y cinco años de seguimiento no hay alteraciones mamarias. los progestágenos no parecen tener ningún efecto protector sobre el seno. De forma paradójica. relacionado con tiempo de exposición. En 1995 se reportaron 4. Los estrógenos inducen un cambio proliferativo sobre el sistema ductal. Esto probablemente no es más que el reflejo de un diagnóstico más precoz.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-4.303 mujeres durante 17 años. En cuanto a metanálisis vale la pena mencionar el de Dupont y Page realizado en Nashville quienes concluyen que la dosis de 0.] . ya que estas pacientes tienen seguimiento más estrecho. La experiencia nacional es escasa. en casos de enfermedad con atipia se ha http://www.33 (Intervalo de confianza de 1. concluye que hay un ligero aumento. A diferencia del endometrio.325 casos nuevos de cáncer de seno y en 1990 murieron 1.12 a 1. incluso en aquellas pacientes con hiperplasia atípica. Cáncer de seno La incidencia de cáncer en mujeres en Colombia ha ido en constante aumento en las últimas décadas. Los estrógenos inducen una serie de factores de crecimiento y se podría pensar que facilitan la reproducción celular y por ende las mutaciones y aparición de cáncer. El estudio realizado en Uppsala. este aumento se observa únicamente con el uso de estradiol y no con los estrógenos conjugados.57). Todos los estudios han llegado a la misma conclusión: a pesar de que puede existir un aumento ligero en la incidencia de cáncer de seno. Su conclusión es que la terapia estrogénica disminuye la incidencia de cáncer de seno. Otro de los estudios grandes es el de Dupont.165 mujeres por esta causa. mientras que los progestágenos parecen estimular el desarrollo de lóbulos y alvéolos.625 mg diarios de estrógenos conjugados por varios años no aumenta en forma apreciable el riesgo de cáncer de seno. en el cual hace seguimiento con biopsias en 3.PROBLEMAS DE LA TERAPIA ESTROGENICA acetato de medroxiprogesterona y en los esquemas continuos de 2. La historia de enfermedad mamaria benigna sin atipias no aumenta el riesgo por lo cual no contraindica el tratamiento.

especialmente las conjugadas o esterificadas.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-4. se hicieron pruebas con el 17-b-estradiol. Hasta el momento los estudios parecen indicar que la vía transdérmica no tiene ningún efecto sobre el perfil lipídico. Al utilizar dosis de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona se obtienen cambios secretores del endometrio. mientras que con 5 mg se revierte el efecto mitogénico de los estrógenos sin lograr cambios secretores.] . los esquemas continuos llevan a cambios atróficos del endometrio por lo cual conducen a la amenorrea. Pacientes con útero q Suplencia combinada continua: estrógenos conjugados 0.625 mg y acetato de medroxiprogesterona 2. TBG.625 mg del 1 al 21 de cada mes y http://www. Las formas orales han sido las más utilizadas.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:37:33 a. Se ha postulado que puede activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona por lo cual induciría hipertensión arterial en individuos susceptibles. La vía de administración de los estrógenos que se escoja depende mucho de la paciente. Al ser absorbido del tracto gastrointestinal sufre el primer paso hepático.5 mg diarios. El producto más utilizado en nuestro medio para la suplencia es estrógenos conjugados que consiste de una mezcla de sulfato de estrona 65% y estrógenos equinos. este efecto es mucho menor que el observado con los compuestos sintéticos de los anticonceptivos orales. Al utilizar estrógenos solos se vio un aumento en la incidencia de carcinoma de endometrio. donde 35 a 60% es transformado a estrona-3-glucorónido.encolombia. además de su efecto benéfico sobre la incidencia de fracturas. q Suplencia combinada cíclica: estrógenos conjugados 0. Los progestágenos regulan hacia abajo los receptores de estrógenos. Además favorecen la protección sobre osteoporosis. CBG y factores fibrinolíticos y de la coagulación. pero su absorción intestinal es muy pobre incluso en forma micronizada. En este momento todos los estudios llegan a la misma conclusión: los beneficios de la terapia estrogénica sobre reducción de enfermedades cardiovasculares e incidencia de fracturas sobrepasan los riesgos potenciales de carcinoma de seno y endometrio. Los esquemas con los cuales tenemos experiencia y que se recomiendan son los siguientes. 1. se recomienda adicionar un progestágeno que ayuda a reducirlos. son sedantes del sistema nervioso y tienen efectos anti-aldosterona y anti-andrógenos.PROBLEMAS DE LA TERAPIA ESTROGENICA observado disminución del riesgo.m. efecto que se evita al adicionar progestágeno. Los metanálisis recientes sugieren que en mujeres usuarias de estrógenos hay una disminución de por lo menos 50% en enfermedad coronaria y de 70 a 90% en la mortalidad cardiovascular. Como los estrógenos pueden aumentar los triglicéridos en aquellas mujeres que tienen niveles séricos superiores a 250 mg/dl. FORMAS DE ADMINISTRAR LA SUPLENCIA Desde hace muchos años se comprobó que los estrógenos disminuyen los síntomas vasomotores de la menopausia. protegiendo el endometrio. Gracias a este primer paso hepático induce una serie de globulinas hepáticas como la SHBG.

PROBLEMAS DE LA TERAPIA ESTROGENICA q acetato de medroxiprogesterona 10 mg del día 10 al 21 del mes. Se cree que las mujeres con osteoporosis o alteración del perfil de lipoproteínas sí se benefician de este régimen. 2. es posible que los progestágenos jueguen papel importante en el metabolismo óseo. Se ha discutido la utilidad de la biopsia de endometrio antes de iniciar la suplencia. De esto surge el interrogante si a las mujeres mayores que no han recibido suplencia se les debe iniciar sin tener en cuenta su edad.m. Los estrógenos también tienen efecto sobre la fisiología tiroidea. Asociar 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por 12 días al mes. Aunque se sabe que los estrógenos pueden aumentar la secreción de prolactina. si es superior a 5 mm en la paciente postmenopáusica se recomienda la biopsia. Los esquemas continuos con dosis bajas de progestágenos (2. El sangrado por supresión ocurre en 80 a 90% de las mujeres con este esquema.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-4. disminuyendo la incidencia de fracturas de cadera. Es importante tener en cuenta que las mujeres hipertiroideas tienen mayor riesgo de desarrollar osteoporosis. De la misma forma también se recomienda en mujeres con hipertrigliceridemia por las razones expuestas.5 mg de acetato de medroxiprogesterona) mantienen su efecto benéfico sobre las lipoproteínas y no tienen efecto sobre la presión sanguínea. El grosor endometrial medido por ultrasonido transvaginal se correlaciona en forma adecuada con la presencia o no de patología. Como se ha mencionado. no es necesario realizarla en forma rutinaria. La terapia cíclica tiene algunas desventajas.encolombia. la suplencia no se encuentra contraindicada en mujeres con hiperprolactinemia. Los efectos benéficos de los estrógenos han sido demostrados por encima de los 65 años. ejemplo de ello son las pacientes a las cuales se les ha resecado un tumor endometrioide del ovario. Con este tipo de terapia se puede presentar sangrado por disrupción hasta en el 40 a 60% de los casos durante los primeros seis meses de tratamiento. En todos los tipos de esquemas se asocia fosfato de calcio una tableta diaria. en especial síntomas adversos relacionados con la dosis de progestágenos.] .htm (4 of 5) [10/12/2000 08:37:33 a. por lo cual en pacientes con osteoporosis también se recomienda el esquema combinado. Pacientes histerectomizadas q Estrógenos conjugados 0.625 mg diarios. siendo el principal de ellos el aumento en la producción hepática de TBG. Algunos reportes de la literatura sugieren que pacientes con endometriosis pélvica pueden sufrir degeneración a adenocarcinoma cuando son tratadas sólo con estrógenos. En algunas mujeres histerectomizadas se recomienda el uso de esquemas combinados con progestágenos. después de un año sólo se observa en el 20% de las mujeres. no inducen ningún cambio sobre la producción de TSH. CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA DE SUPLENCIA http://www. retención de líquidos y depresión. Suplencia transdérmica: estradiol parches de 50 mg dos veces a la semana durante 3 semanas. tales como sensibilidad de los senos.

que es débilmente estrogénico. compuesto derivado de la C-19 nor-testosterona. El principal parece ser el acetato de medroxiprogesterona. En Europa se ha utilizado la tibolona. Es discutido si tiene efecto deletéreo sobre el endometrio cuando se utiliza por tiempo superior a dos años. el danazol. la metildopa. el citrato de clomifeno y la naloxona.PROBLEMAS DE LA TERAPIA ESTROGENICA La principal contraindicación para la suplencia es el cáncer estrógeno-dependiente.] . no tiene ningún efecto sobre el perfil de lipoproteínas ni sobre la prevención de osteoporosis.m.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-4. androgénico y progestacional. La clonidina mejora las oleadas de calor disminuyendo la respuesta vascular periférica a los estímulos vasodilatadores y vasoconstrictores. Otros agentes que han sido utilizados incluyen la clonidina. Otra contraindicación es el melanoma maligno. En las mujeres con antecedente de cáncer mamario se ha recomendado el uso de tamoxifeno. Ha demostrado ser mejor que el placebo en mejorar los síntomas de la menopausia y ofrece alguna protección contra la osteoporosis. Se ha demostrado que pacientes a quienes se les ha tratado un carcinoma de endometrio estado I pueden recibir la suplencia sin que haya riesgo de recurrencia.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:37:33 a.encolombia. tanto las formas orales como las de depósito tienen la misma efectividad. http://www. que puede tener efecto protector sobre la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular. Existen varios agentes esteroideos y no esteroideos para tratar los síntomas vasomotores en aquellas mujeres en las cuales se encuentra contraindicada la suplencia.

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Deisy en 1923 aisló los estrógenos en el ovario y Browne en 1930 en la placenta. Soporte http://www. Bernardo Reyes. Coincidía cronológicamente el momento con el interés mundial por la limitación de la natalidad y. entre otros. Mario Sánchez Medina. tomografías. desde luego. Bayliss y Starling en 1905 acuñaron el término hormonas para designar las sustancias descritas por Claude Bernard. En 1848 Berthold indujo experimentalmente involución de los caracteres sexuales practicando la exéresis de las gónadas en animales.Sequard describió los andrógenos y en 1898 Prenant atribuyo al ovario funciones como órgano de secreción interna. demostró la naturaleza endocrina del ovario. Eduardo Bernal. En el año 1927 Asheim y Zondek descubrieron la gonadotropina coriónica y en 1929 Corner y Allen aislaron la progesterona que más tarde. Knauer en 1890. tal como ocurre con el endotelio.com/fundamentos-endocrino-gine-prologo.m. En 1989 Brown . Factores liberadores. En 1932 Riddle había descubierto la prolactina.htm (1 of 2) [10/12/2000 08:38:11 a. regulación y desintegración. antagonistas hormonales y procedimientos de detección y cuantificación han enriquecido el bagaje investigativo y han hecho posible la instauración de procedimientos terapéuticos basados en evidencias objetivas: gamagrafías. A partir de entonces muchos han sido los avances en el conocimiento de las hormonas. Butenandt cuantificó. Jaime Cortázar. En la primera mitad de la presente centuria Tomás Quintero Gómez. Fue entonces sobresaliente el papel desempeñado por Guillermo López Escobar. Francisco Gnecco Mozo. radioinmunoanálisis. El examen prolijo y la perspicacia clínicas fueron el soporte para el correcto diagnóstico. Glynn en 1911 encontró relación entre las hormonas suprarrenales y la patología del sexo y en 1912 Adler.encolombia. introdujeron en Colombia la endocrinología como una disciplina médica innovadora y especial sustentada en conocimientos adquiridos principalmente en Francia y en España. Era su práctica eminentemente clínica puesto que las ayudas diagnósticas estaban limitadas casi exclusivamente a algunas pruebas biológicas de valor incierto y al metabolismo basal.] . Alberto Jamiz. farmacodinamia. Era para la época la Ginecología una especialidad eminentemente quirúrgica separada de la Obstetricia. También de la patología comprometida en su acción sobre los efectores y de la enfermedad de los órganos blanco. métodos enzimáticos y aun la endoscopia ginecológica han sustituido o complementado los exámenes tradicionales. inyectando extractos ováricos produjo estro en animales. Al culminar el siglo. hormonas secretadas por órganos diferentes a las glándulas endocrinas consideradas clásicas. en 1934. su biosíntesis.Prólogo PRÓLOGO Fue a mediados del siglo XIX cuando Claude Bernard enunció el concepto de secreción interna para sustancias que sintetizadas en algunas células y vertidas en la circulación producían efectos fisiológicos a distancia sobre diferentes órganos. cuya formación académica había sido complementada en Norteamérica al incorporar los aspectos médicos a la práctica ginecológica y en ellos la patología endocrina. Al traspasar el medio siglo. Antonio Ucrós. efectos y contraindicaciones. Efrain Otero y unos más acrecentaron en el país el número de cultores de la ciencia endocrinológica. resonancia magnética. Clímaco Alberto Vargas y Alfredo Laverde. con la administración de los contraceptivos hormonales que impuso el conocimiento en detalle de sus compuestos: bioquímica.

hacen parte valiosa del material bibliográfico colombiano al cual se une hoy "FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA" del Dr. Germán Barón Castañeda. Héctor Enrique Bernal y Francisco García Conti en Bogotá. seguramente. y Latinoamérica. Coordinador de la Unidad de Investigación Clínica en Reproducción Humana del Hospital "Lorencita Villegas de Santos".com/fundamentos-endocrino-gine-prologo. valiosa ayuda y fuente de consulta autorizada.D. Bienvenido "FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA" a nombre de los médicos generales. Hito importante de la historia de la ginecología nacional constituyó el Simposio que sobre esteroides sexuales se realizó en la ciudad de Bogotá en el año 1968 organizado por la Fundación para Investigaciones Hormonales creada por docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional con el apoyo de la casa Schering de Berlín.] . Es su autor. Pedro Nel y Fernando Cardona en Medellín y Fernando del Corral y Matilde Bernal en Cali se interesaban por la endocrinología ginecológica e impulsaban su conocimiento a través de la cátedra. fruto de su corto pero brillante discurrir docente. La metodología en el trato de los temas y el exhaustivo respaldo bibliográfico confieren especial seriedad al compendio que Barón Castañeda entrega a los profesionales de la medicina que encontrarán en él.htm (2 of 2) [10/12/2000 08:38:11 a.m.encolombia. evento que contó con la participación de eminentes endocrinólogos procedentes de Europa. Acertada capacidad de síntesis sustentada en conceptos muy precisos y claros. En sus líneas hallarán el cauce que los conduzca con sencillez al conocimiento y actualización del fascinante mundo de las hormonas. representante de las generaciones nuevas de ginecólogos que pugnan por la autenticidad y el enriquecimiento del patrimonio de la medicina del país. el autor aporta a la literatura científica nacional el trabajo que orgullosamente presentamos.Prólogo importante en la acción fue Hernán Mendoza Hoyos. http://www. que ha oscilado entre la ciencia y el arte con impronta inconfundible en el pentagrama en el cual ha plasmado las hondas emociones de su inspiración prolífica. su origen. permite al autor hacer fácil lo complejo para comprensión de los capítulos tratados.E. M. los especialistas y los estudiantes. junto con la publicación en 1990 de "Endocrinología Ginecológica" a cargo de los especialistas del Instituto Materno Infantil de Bogotá.U. JESÚS ALBERTO GÓMEZ PALACINO. la fisiopatología de sus trastornos y su adecuado manejo.U. A su trayectoria vital. Sus memorias. E. Llenará con solvencia un espacio de especial trascendencia para su práctica profesional y académica.

en segunda instancia los estudiantes de pregrado encontrarán las bases que requieren como médicos generales. quedará frustrado ya que no es el fin que he pretendido. así tuviese la oportunidad de leer 24 horas diarias. Seguramente quien busque en este libro un tratado extenso sobre la materia. para los residentes de ginecología y obstetricia quienes encontrarán los fundamentos teóricos para el diagnóstico de las principales entidades nosológicas. El esquema que he seguido ha sido el de partir de algo que he considerado fundamental: la fisiología. Ya hace parte de la historia moderna la magistral descripción anatómica que De Graaf hace del folículo ovárico. así como http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-introduccion. De ello surgió la idea de escribir este texto. En forma casi paralela el conocimiento cada vez más profundo del ciclo ovárico ha permitido el avance de nuevas tecnologías en reproducción asistida llegando hasta extremos tan absurdos como la tan discutida clonación de seres humanos. es innegable el impacto que este descubrimiento ha tenido sobre la demografía mundial. Por muchos siglos se trató de interpretar con teorías algo mágicas. Gracias a los avances tecnológicos del presente siglo la ciencia ha podido progresar de una manera vertiginosa. La mayoría de libros de endocrinología ginecológica son dirigidos a subespecialistas o tienen enfoques diagnósticos y terapéuticos que por sus costos elevados no son aplicables en nuestro medio. Desde hace ya varios años cuando asumí la dirección de la Unidad de Investigación Clínica en Reproducción Humana del Hospital Infantil "Lorencita Villegas de Santos" me enfrenté a un problema: no encontré texto alguno que llenara totalmente mis expectativas como docente. se reconocen factores liberadores hipotalámicos. el auge del radioinmunoanálisis en la década de los setenta permite correlacionar las alteraciones patológicas con los hallazgos bioquímicos. pueda abarca todo el conocimiento.encolombia. como los "homúnculos" de los griegos. se asilan receptores.htm (1 of 2) [10/12/2000 08:38:20 a. con los últimos descubrimientos en biología molecular y bioquímica. Su objetivo principal es aportar una serie de conocimientos básicos sobre endocrinología que puedan ser aplicados en dos medios: el más importante.] . desde las primeras píldoras con gran cantidad de efectos secundarios hasta las nuevas casi libres de ellos. El área de la endocrinología ginecológica no escapa a este avance.Introducción INTRODUCCIÓN Desde tiempos remotos la humanidad ha tenido muchos interrogantes con respecto al proceso reproductivo sin lograr hasta el momento la explicación total de este enigma. En la parte de Trastornos ovulatorios se dan pautas generales para la comprensión fisiopatológica de las diversas entidades. Así en menos de cuarenta años hemos visto la evolución de los anticonceptivos hormonales. Todos estos cambios hacen que cada día se produzcan toneladas de información nueva que hacen imposible que un médico. Quien no logre entender el alcance de la primera parte. se describen las primeras hormonas.m. seguro tendrá vacíos para entender los capítulos relacionados con la clínica. Parece mentira que cosas que hoy nos parecen muy obvias tengan pocos años de haber sido descubiertas. El conocimiento cada vez más profundo de las hormonas llevó a sintetizar nuevos compuestos que nos han permitido manipular el proceso reproductivo.

encolombia. a todo esto se suma algo de experiencia personal. lo he considerado como un maestro. quien no sólo me ha apoyado como docente y amigo. Son muchas las personas que han contribuido en la elaboración de este libro.com/fundamentos-endocrino-gine-introduccion.htm (2 of 2) [10/12/2000 08:38:20 a.] . capítulo fundamental para la integración entre la ginecología y la obstetricia. M. pionero de la ginecobstetricia en Colombia. La última parte del libro hace un viraje partiendo de la endocrinología del embarazo. Y por último. siendo las más importantes. a todas mis pacientes quienes me han brindado la oportunidad y paciencia de aprender y adquirir experiencia de sus problemas. sino quien tuvo a su cargo la corrección de mis escritos. http://www. los conocimientos que he adquirido en su libro han sido fundamento de mi práctica diaria.Introducción algún enfoque diagnóstico y terapéutico. de ahí que muchos de los enfoques sean similares a los planteados por él. Al doctor Leon Speroff a quien sin haber tenido la oportunidad de conocer personalmente.m. los residentes de nuestro departamento quienes se han encargado de mantener viva la llama de lectura y actualización y a quienes va dirigido especialmente este texto. Termina con el enfoque endocrinológico actual del climaterio. considerado en todo el mundo como uno de los principales problemas de salud pública. de forma que sea fácilmente aplicable en nuestro medio. el profesor Jesús Alberto Gómez Palacino. con el menor costo posible y con los recursos tecnológicos disponibles.D. En primer lugar. En segundo lugar. pero por ello no menos importante. GERMÁN BARÓN CASTAÑEDA.

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