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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO II

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO II

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA- MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL 3ra EDICION, 2009; MEDICINA INTERNA
GUIAS DE PRACTICA CLINICA- MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL 3ra EDICION, 2009; MEDICINA INTERNA

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Edith Ángel Müller, MD
Sección de Ginecología y Obstetricia
Universidad Nacional
Instituto Materno Infantil
Bogotá, Colombia

La enfermedad pélvica inflamatoria es una in-

fección polimicrobiana que compromete los
órganos de la pelvis con microorganismos
provenientes, generalmente, de la vagina; entre
los órganos afectados se encuentran el cuello
uterino, el útero, el endometrio, las trompas de
Falopio y las estructuras adyacentes. Es la entidad
infecciosa más frecuente que afecta a mujeres
entre los 15 y los 25 años. En el 94% de los casos
se encuentra asociada a enfermedades de trans-
misión sexual.
Aproximadamente, un millón de casos se presen-
tan anualmente en los Estados Unidos y se estima
un gasto anual de $1,8 millardos de dólares por
esta entidad. Los altos costos relacionados con
la enfermedad se derivan de las secuelas, como
la infertilidad y el dolor pélvico crónico. Por otro
lado, existe admisión hospitalaria de 250.000 ca-
sos al año; a pesar de esta cifra, se evidencia una
disminución de la tasa hospitalaria, así como de la
presencia de absceso tubo ovárico, como conse-
cuencia de la introducción oportuna de la terapia
antimicrobiana.
La enfermedad usualmente afecta a mujeres jóve-
nes, sexualmente activas, en la segunda o tercera

décadas de la vida. Esto parece depender de la
alta prevalencia de enfermedades de transmisión
sexual en estos grupos de edad, la falla en el uso
de métodos anticonceptivos y la tendencia a la
ectopia cervical que favorece el desarrollo de in-
fección por Chlamydia trachomatis y Neisseria go-
norrhoeae. Las mujeres menores de 30 años son
las de más frecuente hospitalización por la enfer-
medad, aunque en el grupo de mayores de 40
años son más frecuentes el absceso tubo ovárico
y la peritonitis y, por lo tanto, hay una respuesta
menos adecuada al tratamiento.

Se han identificado factores de riesgo que pre-
disponen para la presencia de la enfermedad, así
como de sus complicaciones:

• Múltiples compañeros sexuales.
• Dos o más compañeros sexuales en las cua-
tro semanas previas al evento.
• Nuevo compañero sexual en las cuatro sema-
nas previas al evento.

• Uso de anticonceptivos sin barrera.
• Uso inadecuado del condón.
• Tabaquismo, e

Guía para manejo de urGencias

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• Instrumentación del cuello uterino y colocación

del dispositivo intrauterino (DIU), en los prime-
ros cuatro meses después de su inserción.

Las mujeres con múltiples compañeros sexuales
tienen un riesgo 4,5 veces mayor que las mono-
gámicas. Se ha encontrado, como factor de riesgo
importante, el tener más de un compañero sexual
en los 30 días previos a la infección, más que el
número total de compañeros que hubiese podido
tener en el transcurso de su vida.

La presencia o historia de otras enfermedades de
transmisión sexual incrementa el riesgo de adqui-
rir enfermedad pélvica inflamatoria. Se ha encon-
trado que el antecedente de enfermedad pélvica
inflamatoria de etiología gonocócica es un factor
de riesgo para episodios subsecuentes de dife-
rente etiología. La presencia de vaginosis bacte-
riana aumenta al doble el riesgo de presentar esta
enfermedad.

Los métodos anticonceptivos de barrera, los cuales
presumiblemente bloquean la exposición a los or-
ganismos de transmisión sexual y al semen, pare-
cen disminuir el riesgo relativo de hospitalización
por enfermedad pélvica inflamatoria, al reducir el
riesgo de enfermedades de transmisión sexual. En
pacientes que utilizan el condón, el riesgo relativo
de enfermedad pélvica inflamatoria recurrente se
disminuye (RR=0,5, IC 95% 0,3-0,9). El DIU actúa
por su “efecto de cuerpo extraño”, que facilita la
presencia de bacterias en el aparato genital supe-
rior, porque rompe la integridad del moco cervical
y del endometrio, disminuye las defensas por la
presencia de minerales y afecta los polimorfonu-
cleares. En algunos estudios se encontró que las
duchas vaginales incrementan el riesgo de enfer-
medad pélvica inflamatoria en 73%; sin embargo,
en una cohorte reciente no se encontró aumento
de esta enfermedad en pacientes que usan du-
chas vaginales.

ETIOLOGÍA

Los agentes involucrados en la patogenia de la
enfermedad pélvica inflamatoria son C. trachoma-
tis y N. gonorrhoeae, en orden de frecuencia.

La enfermedad usualmente se origina en infec-
ciones del aparato genital inferior. La incidencia
de infección por C. trachomatis varía entre 3,5%
y 20%, con una prevalencia mayor en mujeres de
raza negra. La literatura anglosajona considera
dos formas de salpingitis aguda: la gonocócica y
la no gonocócica, principalmente, con base en los
resultados de los cultivos de cuello uterino. Dos
tercios de las mujeres jóvenes con enfermedad
pélvica inflamatoria tenían evidencia directa (cul-
tivo) o indirecta (serología) de infección con N.
gonorroheae, Mycoplasma hominis o C. tracho-
matis. En los Estados Unidos se ha demostrado
colonización con N. gonorroheae, C. trachomatis
o ambas en el 50% de mujeres con enfermedad
pélvica inflamatoria aguda. En países africanos en
desarrollo, se ha informado una frecuencia de 12
a 65% de salpingitis aguda gonocóccica.
En los países desarrollados la frecuencia de aisla-
miento de gonococo en el cuello uterino ha varia-
do, alrededor de 6 a 70%, y se ha implicado como
su principal causante. No obstante, el aislamiento
positivo a partir del cuello uterino no significa que
sea la etiología de la infección genital alta, como
se ha demostrado por cultivos tomados directa-
mente del tejido afectado a través de laparosco-
pia o colpocentesis.
Aunque el papel de la vaginosis bacteriana en la
etiología de la enfermedad pélvica inflamatoria
no es claro, se ha encontrado que las mujeres
con mayor crecimiento de microorganismos aso-
ciados a la vaginosis bacteriana tienen una mayor
probabilidad de presentar la enfermedad (RR ajus-
tado de 2,03; lC 95% 1,16-3,53). Además, las mu-
jeres con presencia de estas bacterias y con dos
o más compañeros sexuales en los últimos dos
meses, tienen un riesgo aún mayor de enferme-
dad pélvica inflamatoria (RR ajustado de 8,77; IC
95% 1,11-69,2). Otros estudios no han encontrado
aumento del riesgo en las pacientes con vagino-
sis bacteriana.
Los microorganismos anaerobios que habitan el
sistema gastrointestinal y el urogenital, entre ellos
Bacteroides sp., Clostridium sp., y cocos anaero-
bios, pueden ser patógenos en alteraciones del
microambiente.

Guía para manejo de urGencias

576

FISIOPATOLOGÍA

Los órganos genitales femeninos internos (úte-
ro, ovarios y trompas) son estériles, excepto por
pequeños inóculos transitorios de bacterias que
ocurren especialmente durante las menstruacio-
nes. La enfermedad pélvica inflamatoria puede
producirse cuando las bacterias ascienden al apa-
rato genital superior. Por supuesto, la competen-
cia inmunológica y otras variables como el estado
nutricional, determinan en gran parte la suscepti-
bilidad de una paciente a la agresión bacteriana.

Algunos casos de enfermedad pélvica inflamato-
ria y de absceso pélvico pueden ser consecuencia
de instrumentación del aparato genital femeni-
no. Los procedimientos como legrado uterino,
inserción del DIU, persuflación, hidrotubación o
histerosalpingografía, pueden facilitar la contami-
nación del aparato genital superior por bacterias
aerobias y anaerobias que son residentes norma-
les de la vagina y el cuello uterino. También se
puede producir enfermedad pélvica inflamatoria
por continuidad de infecciones en órganos adya-
centes, como apéndice y colon.

Como resultado de esta infección ascendente que
alcanza las trompas y de la reacción inflamatoria
que se produce, van a ocurrir dentro de la trom-
pa fenómenos de vasodilatación, trasudación de
plasma y destrucción del “endosalpinx”, con la
consiguiente producción de un exudado purulen-
to. En los primeros estadíos de la enfermedad la
luz de la trompa permanece abierta, con lo cual
se permite que este exudado salga por la fimbria
hacia la cavidad pélvica, lo que produce peritonitis
pélvica. Como resultado de esta inflamación peri-
toneal, las estructuras adyacentes, como ovarios,
ligamentos anchos, mesenterio, intestino delga-
do, colon sigmoide y ciego, se comprometen en
el proceso inflamatorio. La tensión de oxígeno en
estos tejidos inflamados y necróticos disminuye,
lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia.
La destrucción del tejido con su posterior degra-
dación lleva a la formación de abscesos.

Recientemente se ha estudiado el rol de la C.
trachomatis en la enfermedad pélvica inflamato-

ria y se postula que este microorganismo produce
una proteína de golpe de shock que contribuye al
daño tisular.
Además, hay evidencia por ADN de que presenta
genes que codifican proteínas de alto peso mo-
lecular, con estructura similar a las citotoxinas de
Clostridium difficile, las cuales tienen la capacidad
de inhibir la activación del sistema inmune. Este
tipo de inhibición explica la cronicidad de la infec-
ción por C. trachomatis, así como de su presenta-
ción subclínica.

CUADRO CLÍNICO

La forma de presentación de la enfermedad pélvi-
ca inflamatoria es muy variada. El dolor abdominal
es el síntoma más constante; se presenta en 95%
de los casos y, aunque es inespecífico, tiende a lo-
calizarse o a ser más intenso en los cuadrantes in-
feriores del abdomen. Generalmente es bilateral,
de intensidad variable que aumenta con el coito,
la exploración clínica, los cambios de posición y
la maniobra de Valsalva. En el examen ginecoló-
gico se puede encontrar dolor a la movilización
del cuello uterino, el útero o los anexos. En 5 a
10% de las pacientes puede encontrarse dolor en
el hipocondrio derecho que sugiere perihepati-
tis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (adherencias
inflamatorias de la cápsula hepática al peritoneo
parietal).
Hasta el 75% de las pacientes presentan leuco-
rrea, asociada o no con sangrado genital anor-
mal causado por endometritis. También se pue-
de encontrar fiebre, náuseas, vómito, distensión
abdominal y disuria. Jacobson ha encontrado una
correlación lineal entre el número de variables clí-
nicas presentes en las pacientes y la confiabilidad
del diagnóstico clínico.
Las pacientes con infección por C. trachomatis
pueden cursar con salpingitis subclínica o subagu-
da, con secuelas de adherencias e infertilidad.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Se han adoptado los siguientes criterios clínicos
para el diagnóstico de la enfermedad pélvica in-
flamatoria.

Guía para manejo de urGencias

577

Criterio mayor o mínimo necesario para hacer el
diagnóstico:

• Dolor en hipogastrio, dolor a la movilización

del cuello uterino o dolor a la palpación de
los anexos.

Criterios menores:

• Temperatura ≥ 38 °C.
• Material purulento obtenido por culdocente-
sis o laparoscopia.

• Masa al examen físico o por ultrasonido.
• Leucocitosis mayor de 10.500/mm3

.

• VSG>15 mm/hora.
• PCR elevada.
• Evidencia de colonización cervical por gono-
coco o C. trachomatis.

• Presencia de más de 5 leucocitos/campo de

100X en la coloración de Gram de secreción
endocervical.
Para establecer el diagnóstico se considera que
debe estar presente el criterio mayor y, por lo me-
nos, uno de los menores. El valor predictivo posi-
tivo (VPP) del diagnóstico clínico es de 65 a 90%,
comparado con el diagnóstico laparoscópico. An-
tes se hacía el diagnóstico con dos o tres criterios
mayores y, por lo menos, uno menor, pero se per-
dían hasta el 15% de casos verdaderos de enfer-
medad pélvica inflamatoria y, por lo tanto, para
mejorar la sensibilidad del diagnóstico, se decidió
tomar sólo un criterio mayor.

CLASIFICACIÓN

La siguiente clasificación se basa en los hallazgos
clínicos, así:

• Grado I. Sin complicaciones, sin masa (limita-
da a trompas y ovarios); con signos de irrita-
ción peritoneal o sin ellos.

• Grado II. Complicada (masa o absceso que
involucra trompas, ovarios o ambos); con sig-
nos de irritación peritoneal o sin ellos.

• Grado III. Diseminada a estructuras extrapél-
vicas (absceso tubo-ovárico roto o pelviperito-
nitis) o con respuesta sistémica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial del dolor abdominal
agudo bajo en una mujer en edad reproductiva
incluye:

• Embarazo ectópico.
• Apendicitis aguda.
• Endometriosis.
• Complicaciones de un quiste ovárico.
• Dolor funcional.
• Gastroenteritis.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Adenitis mesentérica.
• Cólico renoureteral, y
• Absceso tubo-ovárico.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Laboratorio

• Prueba de embarazo.
• Hemograma.
• VSG.
• Uroanálisis.
• PCR.

Para buscar la etiología se solicita frotis en fresco
y coloración de Gram de la secreción cervicovagi-
nal, cultivo para N. gonorroheae y pruebas inmu-
nológicas para detección de C. trachomatis.

Hay leucocitosis en menos de 40% de los casos y
su presencia no indica que la causa sea necesaria-
mente enfermedad pélvica inflamatoria; lo mismo
ocurre con la aceleración de la VSG.

La proteína C reactiva se encuentra elevada en
96% de las pacientes y la respuesta al tratamiento
se correlaciona con su disminución.

Guía para manejo de urGencias

578

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

En algunos casos se puede realizar cultivo de en-
dometrio, de material peritoneal obtenido por cul-
docentesis, laparoscopia o laparotomía y estudio
del compañero sexual.
La culdocentesis puede ser una ayuda diagnósti-
ca importante. Sin embargo, el líquido peritoneal
purulento no garantiza el diagnóstico de enfer-
medad pélvica inflamatoria, pues cualquier infla-
mación dentro del espacio peritoneal (apendici-
tis, enfermedad inflamatoria del intestino) puede
producir líquido purulento.
La ecografía es muy útil en los casos en los cuales
la paciente es difícil de examinar debido a obesi-
dad, dolor intenso o falta de cooperación duran-
te el examen pélvico; tiene una sensibilidad de
80%. En el ultrasonido transvaginal los hallazgos
de la enfermedad pélvica inflamatoria son engro-
samiento de la pared tubárica (>5 mm), tabiques
incompletos dentro de la trompa, descritos como
el signo de la “rueda dentada”, y líquido libre en el
endometrio y en el fondo de saco posterior.
Los hallazgos ecográficos se han relacionado con
la gravedad del proceso inflamatorio en pacientes
con enfermedad pélvica inflamatoria; esta técnica
es más útil en la documentación de la resolución
o aumento de las masas de los anexos durante
la terapia antibiótica. Es posible detectar dismi-
nución de la resistencia vascular en la infección
pélvica aguda con la ayuda de la ultrasonografía
transvaginal Doppler a color.
Técnicas de imagen más complejas (como la to-
mografía computadorizada o la resonancia mag-
nética), que rara vez están indicadas en pacien-
tes con infección pélvica, pueden alcanzar una
sensibilidad de 93%; sin embargo, la relación
costo-beneficio no está demostrada. Procedi-
mientos especiales como la pielografía intraveno-
sa pueden ser útiles en pacientes con abscesos
pélvicos, en quienes es importante la localización
de los uréteres y otras estructuras pélvicas cuando
se planea un abordaje quirúrgico.
La biopsia de endometrio también ha sido utili-
zada para el diagnóstico, con una sensibilidad de

90%, pero con la desventaja que los resultados se
obtienen dos a tres días más tarde. Los criterios
más utilizados para este diagnóstico histológico
son los de Kiviat, que consisten en observar al mi-
croscopio más de cinco neutrófilos en campo de
400X, en la superficie del endometrio y más de
una célula plasmática en el estroma del endome-
trio en campo de 120X.
La laparoscopia es el método de referencia en el
diagnóstico de la enfermedad pélvica inflamato-
ria; se utiliza cuando se requiere aclarar el diag-
nóstico o como tratamiento en el drenaje de abs-
cesos tubo-ováricos. El edema tubárico, el eritema
y el exudado purulento confirman el diagnóstico,
aunque el proceso inflamatorio puede, en ocasio-
nes, haberse diseminado de otros focos primarios
(por ejemplo, apendicitis). El cirujano debe, por
lo tanto, observar el apéndice y el abdomen su-
perior. Sin embargo, cuando la enfermedad es
leve y se encuentra principalmente en la luz de
la trompa y no en la serosa, la laparoscopia pue-
de dar resultados falsos negativos. Debido a esto,
actualmente se considera que el método de refe-
rencia es la laparoscopia con biopsia de fimbria y
pruebas microbiológicas.
En el Instituto Materno Infantil (Bogotá, Colombia)
se realizó un trabajo comparando el diagnóstico
clínico de enfermedad pélvica inflamatoria con el
diagnóstico visual. En 66 de 76 pacientes (86,8%)
la laparoscopia confirmó el diagnóstico de en-
fermedad pélvica inflamatoria. En este grupo de
pacientes, se analizó el diagnóstico clínico de in-
greso y el diagnóstico de certeza (establecido por
laparoscopia, laparotomía o ambas), y se encontró
que los hallazgos clínicos tenían una sensibilidad
de 92% y un valor diagnóstico positivo de 85%.
Por supuesto, no se debe realizar laparoscopia en
todas las pacientes con enfermedad pélvica infla-
matoria, aunque algunos autores así lo recomien-
dan. Muchas pacientes con enfermedad pélvica
inflamatoria obvia desde el punto de vista clínico
pueden ser tratadas de manera directa. Además,
una paciente con distensión abdominal grave
puede presentar riesgos técnicos y hacer peligro-
sa la realización de la laparoscopia, por lo cual se
prefiere la laparotomía.

Guía para manejo de urGencias

579

De acuerdo con los hallazgos de laparoscopia o
quirúrgicos se ha propuesto la siguiente clasifica-
ción de la enfermedad:

• Leve: trompas libres con eritema y edema,
sin exudado purulento espontáneo, pero que
puede aparecer al manipular las trompas.
• Moderada: presencia de material purulento,
eritema y edema más acentuados. Las trom-
pas pueden estar fijas y el orificio de la fim-
bria puede estar obstruido.
• Grave: piosálpinx o absceso.

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA Y EM-
BARAZO

La enfermedad pélvica inflamatoria complica al
embarazo con mayor frecuencia de lo que se
piensa. El diagnóstico se confunde con facilidad
debido a las múltiples causas de dolor abdominal
y otros síntomas que ocurren durante el emba-
razo. Después de la semana 12 de gestación, el
saco gestacional intacto forma una barrera para
el ascenso de las bacterias cérvico-vaginales al
aparato genital superior y, por lo tanto, es difícil
que se presente enfermedad pélvica inflamatoria.
Sin embargo, se han propuesto otros mecanismos
para el desarrollo de la enfermedad en gestacio-
nes ya avanzadas, como la diseminación linfática
y vascular. La enfermedad pélvica inflamatoria y el
absceso tubo-ovárico se pueden presentar duran-
te el embarazo y deben incluirse en el diagnós-
tico diferencial de dolor abdominal, pues es im-
portante un tratamiento pronto y adecuado para
prevenir la pérdida fetal.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• No se tolera la vía oral.
• Sospecha o diagnóstico de absceso pélvico o

peritonitis.

• Curso clínico grave.
• Sepsis.
• Pacientes negligentes o de difícil seguimiento.

• Pacientes embarazadas.

• Fracaso terapéutico al tratamiento ambulato-
rio.

• Posibilidad de tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

El tratamiento integral de la paciente con enfer-
medad pélvica inflamatoria incluye:

1. Evaluación de la gravedad de la infección.
2. Administración de los antibióticos adecua-
dos.
3. Procedimientos quirúrgicos en los casos indi-
cados.
4. Medidas de soporte, y
5. Tratamiento del compañero sexual.
El objetivo principal del tratamiento es evitar las
secuelas de la enfermedad.

TERAPIA ANTIMICROBIANA

Idealmente, el tratamiento antibiótico debe diri-
girse contra los microorganismos aislados en la
trompa de Falopio; en la mayoría de los casos esto
no es posible, por lo que el tratamiento es empí-
rico, con antibióticos que tengan actividad contra
los microorganismos más comunes o aislados con
mayor frecuencia como presuntos causantes.

Se han diseñado dos esquemas de manejo: uno
para pacientes ambulatorias (que son la mayoría)
y otro para pacientes hospitalizadas. Las recomen-
daciones de los CDC (Centers for Disease Control
and Prevention de Atlanta) se basan en que el
esquema utilizado debe cubrir N. gonorroheae,
C. trachomatis, anaerobios, incluso B. fragilis,
y aerobios, incluso Escherichia coli. Los CDC
recomiendan una dosis en bolo de antibiótico
ß-lactámico (activo contra el gonococo) seguida
por una terapia prolongada con un antibiótico
anti-Chlamydia, usualmente una tetraciclina. En
áreas donde prevalecen los gonococos producto-
res de penicilinasa, se prefieren las cefalosporinas
a las penicilinas.

Guía para manejo de urGencias

580

Los esquemas para manejo ambulatorio son los
siguientes (2006):

• Esquema A: ofloxacina, 400 mg, por vía oral
cada 12 horas por 14 días, o levofloxacina, 500
mg, por vía oral cada 24 horas por 14 días, con
metronidazol o sin él, 500 mg, por vía oral
cada 12 horas por 14 días.

• Esquema B: cefoxitin, 2 g, por vía intramus-
cular, o ceftriaxona, 250 mg, por vía intramus-
cular, seguido de doxiciclina, 100 mg, por vía
oral cada 12 horas por 10 a 14 días, con metro-
nidazol o sin él, 500 mg, por vía oral cada 12
horas por 14 días.

Es importante reexaminar a la paciente 24 a 48
horas después de iniciar la terapia para evaluar la
respuesta, ya que hasta el 10% no responde a la
terapia oral.

El tratamiento intrahospitalario se basa en el re-
poso, la hidratación parenteral, el manejo de la
sepsis, la administración de antiinflamatorios no
esteroideos y la toma de exámenes de laboratorio
antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

Los CDC recomiendan los siguientes esquemas:

• Esquema A: cefoxitin, 2 g, por vía intravenosa
cada 6 horas, o cefotetán, 2 g, por vía intrave-
nosa cada 12 horas, cefotaxime o ceftriaxo-
na.

• Esquema B: gentamicina, 80 mg, por vía in-
travenosa cada 8 horas, más clindamicina,
600 mg, por vía intravenosa cada 6 horas.
• Esquema alternativo: ampicilina/sulbactam,
3 g, por vía intravenosa cada 6 horas, más do-
xiciclina, 100 mg, por vía oral cada 12 horas.

En los tratamientos hospitalarios, cuando la pa-
ciente haya recibido más de 48 horas antibiótico,
no presente sepsis y haya mejoría de los síntomas
y signos de infección, el antibiótico por vía intra-
venosa puede suspenderse y se continúa con do-
xiciclina oral hasta completar 14 días. En pacientes
con abscesos tubo-ováricos se recomienda adicio-
nar clindamicina o metronidazol.

Los compañeros sexuales de la mujer se deben
buscar y ofrecerles consejería y tamización para
gonorrea y Chlamydia sp. Si no se puede realizar
la tamización, se aconseja tratamiento empírico
para estas dos infecciones.

Estos esquemas fueron evaluados y se encontró,
con cefoxitin más doxiciclina, una curación de 93
a 96% y, con gentamicina más clindamicina, de
93%. También se ha usado ciprofloxacina con una
eficacia de 90%. Los fracasos se deben general-
mente a la formación de abscesos tubo-ováricos.
Se ha propuesto el uso de piperacilina como me-
dicamento único y se ha informado de eficacia y
seguridad hasta en 92% de los casos.

En las pacientes infectadas con el virus de la in-
munodeficiencia humana, a pesar de que la en-
fermedad se presenta con mayor gravedad y un
curso más prolongado, se pueden usar con se-
guridad los mismos esquemas terapéuticos reco-
mendados.

En las pacientes con enfermedad pélvica inflama-
toria que tienen DIU, no se ha demostrado que
el retirarlo mejore el pronóstico de la infección.
Una indicación para su retiro es el hallazgo de Ac-
tinomyces israelli.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Durante la era antimicrobiana el manejo quirúr-
gico de la enfermedad pélvica inflamatoria ha
disminuido. Sin embargo, se debe considerar la
exploración quirúrgica en los siguientes casos:

• Abdomen agudo.
• Peritonitis generalizada.
• Absceso tubo-ovárico roto.
• Aumento del tamaño del absceso –gene-
ralmente, los abscesos mayores de 8 cm no
responden al tratamiento antibiótico–; el tra-
tamiento médico del absceso tubo-ovárico
tiene éxito en 34 a 87% de las pacientes; y

• Sepsis que no mejora con la reanimación.

Guía para manejo de urGencias

581

Ante la sospecha de absceso pélvico, la explora-
ción quirúrgica se debe realizar a través de una
incisión mediana para poder explorar toda la ca-
vidad peritoneal en busca de abscesos metastási-
cos. Cualquier líquido o material purulento encon-
trado debe enviarse para tinción de Gram y cultivo
para aerobios y anaerobios. Después de explorar-
se toda la cavidad abdominal, deben liberarse to-
das las adherencias entre las asas intestinales y los
órganos pélvicos.

Se determina la patología pélvica con el fin de rea-
lizar la intervención más conservadora posible se-
gún los hallazgos; si hay piosálpinx, se realiza sal-
pingectomía, debido a que la cápsula del absceso
es la pared de la trompa. En los abscesos tubo-ová-
ricos, en lo posible, se trata de dejar el ovario en
su lugar, aunque esto a veces no es posible debi-
do a que está involucrado en la infección. Cuando
los abscesos son bilaterales, la infección ha sido
recidivante y la paciente ya completó su materni-
dad, se practica histerectomía y salpinguectomía
bilateral. Se hace lavado peritoneal, cierre de la
fascia y cierre tardío de la herida quirúrgica. Si hay
peritonitis difusa grave, se puede manejar con
“abdomen abierto” (laparostomía).

Varios estudios indican que, en casos de abscesos
no rotos, el tratamiento puede ser más conser-
vador, mediante punción y drenaje del absceso
guiado por ecografía, tomografía o laparoscopia,
lo que produce menores lesiones a los órganos
vecinos que la laparotomía.

COMPLICACIONES

Entre las consecuencias médicas están las si-
guientes:

• Una cuarta parte de todas las pacientes que

experimentan enfermedad pélvica inflama-
toria van a desarrollar una o más secuelas a
largo plazo; la más común e importante es la
infertilidad (20%).

• La tasa de embarazos ectópicos se incremen-
ta de 6 a 10 veces en pacientes que han teni-
do enfermedad pélvica inflamatoria.

• Otras secuelas incluyen: dolor pélvico cró-
nico, dispareunia, piosálpinx o hidrosálpinx,
abscesos tubo-ováricos y adherencias pélvi-
cas que se estima ocurren en 15 a 20%.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

1. Los médicos deben sospechar la enferme-
dad pélvica inflamatoria para dar tratamiento
a pacientes con factores de riesgo y que pre-
senten, al tacto vaginal o a la movilización del
cuello uterino, dolor uterino o en los anexos,
sin otra causa aparente.
2. Las mujeres con enfermedad pélvica infla-
matoria leve a moderada pueden recibir tra-
tamiento médico ambulatorio, sin aumentar
las secuelas a largo plazo.
Se recomienda tamización y tratamiento de las
pacientes con infección por C. trachomatis del
aparato genital inferior, para disminuir la inciden-
cia de enfermedad pélvica inflamatoria.

PREVENCIÓN

La prevención primaria incluye educación de las
mujeres jóvenes y adolescentes por medio de vi-
deos y charlas educativas. La prevención secunda-
ria incluye tamización de mujeres asintomáticas
para detectar infecciones del aparato genital infe-
rior. La tamización para C. trachomatis incluye téc-
nicas de amplificación del ADN de muestras cer-
vicales o de orina en población de alto riesgo; las
recomendaciones actuales para esta tamización
incluye pacientes menores de 25 años, en alto
riesgo (prostitutas, promiscuidad sexual, mujeres
sexualmente activas), entre otras. Debe siempre
tratarse al compañero sexual para evitar la reinfec-
ción.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Crossman SH. The challenge of pelvic infla-
mmatory disease. Am Fam Physician 2006;
73:859-64.
2. Gjelland K, Ekerhovd E, Granberg S. Transvagi-
nal ultrasound-guided aspiration for treatment
of tubo-ovarian abscess: A study of 302 cases.
Am J Obst Gynecol 2005; 193:1323-30.

Guía para manejo de urGencias

582

3. Horrow MM. Ultrasound of pelvic inflam-
matory disease. Ultrasound Quarterly 2004;
20:171-9.
4. Ness RB, Hillier SL, Kip KE, et al. Bacterial vagi-
nosis and risk of pelvic inflammatory disease.
Obstet Gynecol 2004; 104:761-9.
5. Ness R, Kip K, Hillier SL, et al. A cluster analysis
of bacterial vaginosis associated microflora
and pelvic inflammatory disease. Am J Epide-
miol 2005; 162:585-90.
6. Ness RB, Trautmann MA, Richter HE, et al.
Effectiveness of treatment strategies of some
women with pelvic inflammatory disease.
A randomized trial. Obstet Gynecol 2005;
106:573-80.

7. Paik CK, Waetjen E, Xing G, et al. Hospitali-
zations for pelvic inflammatory disease and
tuboovarian abscess. Obstet Gynecol 2006;
107:611-6.
8. Ross JD. An update on pelvic inflammatory di-
sease. Sex Transm Infect 2002; 8:18-9.
9. Simms I, Stephenson JM, Mallinson H, et
al. Risk factors associated with pelvic infla-
mmatory disease. Sex Transm Infect 2006;
82:452-7.
10. Workowski KA, Berman SM. Sexually Trans-
mitted Diseases Treatment Guidelines, 2006.
Centers for Disease Control and Prevention.
MMWR 2006; 55:1-94.

Guía para manejo de urGencias

583

ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

No

Considerar otros diagnósticos

Examen pélvico:
• Dolor en útero
• Dolor a la movilización
del cérvix o
• Dolor en anexos

Tiene algún criterio menor:
• Leucocitosis o neutro lia
• Cervicitis por C.
Trachomatis o por N.
Gonorroheae
• VSG o PCR elevada
• Fiebre o taquicardia

Enfermedad pélvica in amatoria

• Absceso pélvico o
peritonitis
• Diagnóstico dudoso
• Fracaso en el tratamiento
ambulatorio
• Pacientes de difícil
seguimiento
• Pacientes embarazadas
• Sepsis

Tratamiento hospitalario

Tratamiento ambulatorio

No

No

No

Presenta:
• Leucorrea
• Fiebre
• Manchado
genital

Mujer con dolor en hipogastrio

584

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