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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO II

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO II

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA- MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL 3ra EDICION, 2009; MEDICINA INTERNA
GUIAS DE PRACTICA CLINICA- MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL 3ra EDICION, 2009; MEDICINA INTERNA

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José Nel Carreño R, MD
Jefe Departamento de Cuidado Intensivo
Clínica Universitaria Teletón
Chía, Colombia

INTRODUCCIÓN

La radiculopatía cervical es una condición ca-

racterizada por la disfunción de un nervio es-
pinal cervical, su raíz o ambas. Usualmente,
se presenta con dolor en el cuello y/o en el brazo,
característicamente irradiado por el dermatoma
correspondiente a la raíz o nervio afectado. Con-
comitantemente con el dolor puede haber cam-
bios sensitivos, motores o de reflejos en los der-
matomas o miotomas inervados por dicho nervio
(Carette et al., 2005).

EPIDEMIOLOGÍA

Debido a los avances en los tratamientos de en-
fermedades otrora fatales, la mejoría en las condi-
ciones de vida y de la salud pública y el incremen-
to de la expectativa de vida, la estenosis espinal
cervical se ha incrementado como diagnóstico en
pacientes con dolor cervical. En la medida en que
la estenosis cervical produce estrechamiento del
canal y los forámenes de conjugación, esta enfer-
medad degenerativa frecuentemente cursa con
radiculopatía cervical concomitante. En un estu-
dio poblacional realizado en Rochester, Minneso-
ta, la incidencia anual de radiculopatía cervical es

de 107.3 por 100,000 habitantes en hombres y de
63.5 por 100,000 habitantes en mujeres. El pico de
incidencia de la enfermedad está entre los 50 y 54
años, lo cual hace consonancia con la evolución
natural de la estenosis espinal como enfermedad
degenerativa.
Lamentablemente, todavía no es clara la historia
natural de la enfermedad estenótica cervical ni
de la radiculopatía cervical. Por lo tanto, los tra-
tamientos médicos y quirúrgicos se siguen deci-
diendo con base en estudios poco controlados
y con una buena dosis de experiencia clínica del
médico tratante. La evidencia por ahora no per-
mite definir cuál manejo, médico o quirúrgico, es
mejor puesto que no hay estudios controlados a
largo plazo que comparen ambas opciones.

FISIOPATOLOGÍA

La espondiloartrosis cervical es un proceso dege-
nerativo cuyas causas aún no son claras. Tanto el
paso del tiempo como el uso inadecuado de la
columna cervical (uso de lentes bifocales, posicio-
nes anómalas en trabajadores de oficina, las car-
gas axiales y los traumas repetitivos) y la osteopo-
rosis producen un fenómeno de reabsorción ósea

Guía para manejo de urGencias

398

con intentos fallidos de regeneración que termi-
nan produciendo osteofitos, hipertrofia facetaria y
calcificaciones de los ligamentos amarillo y longi-
tudinal posterior, que estrechan concéntricamen-
te el canal y los forámenes de conjugación. Este
fenómeno compresivo no obligatoriamente impli-
ca la génesis de dolor. De hecho en adultos sin
síntomas radiculares, el 57% de las resonancias de
columna muestran herniaciones del núcleo pul-
poso cervical, 26% contacto de las prominencias
óseas con la médula espinal y 7% verdadera com-
presión medular. Sin embargo, ninguno de estos
pacientes presentaba síntomas sugestivos de en-
fermedad mieloradicular. Por lo tanto, se deduce
que, si bien entre el 70 y 75% de los pacientes con
radiculopatía cervical tienen estrechez foraminal
con compresión radicular, algo más debe suceder
para que se produzca el dolor.
Cada día hay más evidencia de que la radiculopa-
tía (cervical o lumbar) está desencadenada por un
fenómeno inflamatorio alrededor de la raíz con
participación activa de sustancias como las inter-
leucinas 1 y 6, el factor de necrosis tumoral alfa
(FNT-a) y el óxido nítrico. Las razones de este fe-
nómeno inflamatorio son desconocidas pero son
las que explican la mejoría sintomática de los pa-
cientes que con radiculopatía aguda reciben anti-
inflamatorios no esteroideos o corticoides.

El dolor radicular es un tipo clásico de dolor neu-
ropático. Por lo tanto, el fenómeno doloroso se
irradia por el trayecto del nervio comprometido y,
en la medida en que el fenómeno inflamatorio,
hipóxico y compresivo empeora, al dolor se le su-
man otros hallazgos neurológicos como paresia,
hipoestesia o alodinia y alteración de los reflejos.
Esto implica que además de las fibras A delta y C
se han comprometido fibras gruesas que llevan
información motora y sensitiva superficial.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

No existen criterios clínicos únicos para el diag-
nóstico de radiculopatía cervical. Sin embargo
usualmente el cuadro se caracteriza por dolor
neuropático (quemante o tipo corrientazo) irra-
diado por el trayecto de un nervio definido y con
otros signos neurológicos tales como alodinia, hi-
poestesia, parestesias o disestesias en el dermato-
ma correspondiente.

En la tabla 1 se presentan los hallazgos más fre-
cuentes dependiendo del sitio comprometido.
Aunque la radiculopatía cervical puede ocurrir en
cualquier nivel, lo más frecuente es que compro-
meta los niveles C7 y C6.

Tabla 1. Hallazgos clínicos relacionados con radiculopatía cervical

Nivel

Raíz
Comprometida

Distribución
del dolor

Debilidad

Hipoestesia

Arreflexia

C4-C5

C5

Borde medial
de la escápula,
Borde lateral del
brazo hasta el
codo

Deltoides,
supraespinoso

Infraespinoso

Borde lateral del
brazo

Reflejo supina-
dor

C5-C6

C6

Borde lateral del
antebrazo.
Primer y segundo
dedo

Bíceps, brachio-
radialis, exten-
sores de la mu-
ñeca

Primer y segun-
do dedo

Bicipital

Continúa

Guía para manejo de urGencias

399

Nivel

Raíz
Comprometida

Distribución
del dolor

Debilidad

Hipoestesia

Arreflexia

C6-C7

C7

Escápula medial,
dorso del brazo,
dorso del an-
tebrazo, tercer
dedo

Triceps, flexores
de la muñeca ,
extensores de
los dedos

Dorso del an-
tebrazo, tercer
dedo

Tricipital

C7-T1

C8

Hombro, borde
cubital del an-
tebrazo, quinto
dedo

Flexores del pri-
mer dedo, ab-
ductores, mús-
culos intrínsecos
de la mano

Quinto dedo

-

Tomado de Carette S, Phil M, Fehlings M. Cervical radiculopathy. N Engl J Med 2005; 353:392-9.

Además de los hallazgos típicos de radiculopa-
tía algunos pacientes con compresión medular y
daño isquémico de la misma pueden cursar con
signos mielopáticos como los descritos en la tabla
2. Es importante reconocer que los primeros sín-

tomas de mielopatía suelen ser bastante inespe-
cíficos tales como sensación de adormecimiento
en las manos, urgencia o incontinencia urinaria; la
retención urinaria por vejiga fláccida tan solo ocu-
rre tardíamente en la evolución de la mielopatía.

Tabla 2. Hallazgos clínicos relacionados con mielopatía cervical

Hallazgos

Graduación clínica

Hiperreflexia

Leve

Hipertonía

Síntomas sensitivos, debilidad subjetiva, hiperre-
flexia con o sin reflejos patológicos, sin alteración
funcional.

Reflejos anormales (Hoffmann, Babinski)

Moderada

Signo de Lhermitte*

Debilidad objetiva de 4/5 en diferentes grupos
musculares. Alteraciones leves de la funcionali-
dad

Severa

Debilidad objetiva menor o igual a 3/5 con severa
incapacidad funcional
Tomado de Carette S, Phil M, Fehlings M. Cervical radiculopathy. N Engl J Med 2005; 353:392-9.
* El signo de Lhermitte se desencadena cuando a un paciente con mielopatía compresiva cervical se le pide que flexione la
cabeza. En ese momento el paciente refiere una sensación de corrientazo por la espina dorsal hasta el sacro.

Guía para manejo de urGencias

400

Al igual que lo que sucede con la radiculopatía
lumbar, en la cervical también existen las llama-
das banderas rojas que deben alertar al clínico so-
bre posibles lesiones secundarias, especialmente
infecciosas o metastásicas, de la columna cervical
que pueden ser las causantes de este tipo de do-
lor. Dichas banderas son:

1. Dolor cervical de novo en pacientes con cán-
cer activo o en tratamiento. Si no hay diag-
nóstico de cáncer pero el dolor se asocia a
síntomas constitucionales serios como pérdi-
da de peso, anorexia o anemia inexplicada se
deben sospechar lesiones metastásicas.
2. Dolor cervical de novo asociado a fiebre o es-
calofríos.
3. Dolor cervical de novo en pacientes inmuno-
suprimidos.
4. Dolor que no remite durante el sueño noctur-
no.
5. Dolor cervical de novo en pacientes adictos a
las drogas intravenosas.
En estos casos el estudio imagenológico es
necesario y, como se verá más adelante, es la re-
sonancia magnética de la columna cervical el pri-
mero indicado.

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

Como sucedió con la radiografía de cráneo en
el trauma craneoencefálico, la radiografía de co-
lumna cervical tan frecuentemente solicitada ha
demostrado gradualmente su inutilidad en el es-
tudio del dolor cervical no traumático. Aunque
no existen criterios basados en la “evidencia” que
orienten la solicitud de estudios imagenológicos,
en general, se acepta que estos solo deben ser
solicitados en las siguientes situaciones:

1. Tras 4 a 6 semanas de tratamiento médico fa-
llido.
2. Síntomas o signos sugestivos de mielopatía.
3. Deterioro neurológico.
4. Banderas rojas.

Ahora bien, cuando se decide solicitar un estudio
no es costo-efectivo ir escalando la complejidad
de los exámenes empezando por radiografía
simple, luego tomografía axial computadorizada
(TAC) para terminar en resonancia magnética.
Realmente el estudio que da la mayor informa-
ción y permite, si es el caso, decidir una interven-
ción quirúrgica y vía de abordaje es la resonancia
magnética. Las radiografías simples no deben ser
solicitadas de rutina, menos aún en pacientes de
edad, ya que los hallazgos degenerativos óseos
que en ellos se observan pueden no ser la causa
de la sintomatología. De hecho radiografías sim-
ples en personas mayores suelen mostrar grandes
cambios degenerativos aunque no haya síntoma
alguno de radiculopatía cervical. Si se necesitan
es importante pedir placas oblicuas que permitan
evaluar bien los agujeros de conjugación, además
de placas dinámicas, pues la inestabilidad seg-
mentaria, causa frecuente de dolor cervical, tan
solo puede diagnosticarse con estas radiografías.

Por lo tanto, solo ante la sospecha de inestabili-
dad segmentaria como causa del dolor cervical se
deben solicitar radiografías simples y estas deben
ser complementadas con radiografías oblicuas y
dinámicas. Por supuesto, esta máxima no obra
en casos de trauma, donde la radiografía cervical
sigue siendo piedra angular en el diagnóstico y
manejo del politraumatizado.

La TAC sigue siendo un estudio útil en el diag-
nóstico de la radiculopatía y mielorradiculopatía
cervical, especialmente cuando se planea un acto
quirúrgico. La capacidad que tiene este estudio
para visualizar el hueso, definir el tamaño e hiper-
trofia de las facetas, tamaño de los forámenes y
suficiencia del canal hacen que se siga utilizando
con gran frecuencia. Sin embargo, la especifici-
dad de la TAC oscila entre 72 y 91%, sensibilidad
que mejora cuando se usa además mielografía
(Mielo TAC).

Dadas las anteriores consideraciones la resonan-
cia magnética, con su gran capacidad para ver
las estructuras neurales, definir posibles focos de
isquemia medular, evaluar la suficiencia del fora-
men y el paso de las raíces por ellos, sigue sien-

Guía para manejo de urGencias

401

do el examen más sensible y específico para el
diagnóstico de mielopatía o mielorradiculopatía
cervical.

Sin embargo, ningún hallazgo imagenológico
puede ser interpretado independientemente de
los hallazgos clínicos ya que, como se dijo, aún en
individuos asintomáticos es posible observar cam-
bios artrósicos severos y compresiones radiculares
o medulares. Así, antes de iniciar una terapia, es-
pecialmente quirúrgica, es indispensable correla-
cionar los hallazgos clínicos con los radiológicos
para decidir un curso de acción.

TRATAMIENTO

Como todavía no es clara la historia natural de la
radiculopatía cervical, no hay evidencia suficiente
que privilegie el tratamiento médico o quirúrgico
de esta condición. En general, las estadísticas de-
muestran que el tratamiento quirúrgico presenta
a tres meses mayor tasa de alivio del dolor y co-
rrección de los síntomas. Sin embargo, estas dife-
rencias se pierden en estudios a 12 meses o más,
en los cuales la tasa de mejoría y la calidad de vida
entre los grupos quirúrgico y médico son exacta-
mente iguales. Diferentes series estiman que

aproximadamente el 75% de los pacientes trata-
dos médicamente para el dolor cervical puro re-
fieren mejoría completa o parcial pero sustancial
del dolor. Si el cuadro de dolor cervical se asocia a
radiculopatía, el control del dolor con tratamiento
médico es del 45 al 60%.

Estos datos implican que gran parte de la decisión
terapéutica se basa en definir si el paciente cursa
con dolor cervical aislado, dolor cervical y radicu-
lopatía o mielorradiculopatía.

En el caso de dolor cervical aislado y dolor cervi-
cal con radiculopatía se sugiere que los pacientes
reciban un ciclo de tratamiento médico de por lo
menos 4 a 6 semanas. En los pacientes con mielo-
radiculopatía la decisión quirúrgica se fundamen-
ta en la severidad de la mielopatía. Así pacientes
con signos moderados o severos son candidatos
quirúrgicos tempranos, mientras que los que cur-
san con síntomas y signos leves pueden ser so-
metidos a tratamiento médico con seguimiento
estrecho.

El tratamiento médico considera las siguientes op-
ciones descritas en la tabla 3.

Tabla 3. Tratamientos farmacológicos para el dolor radicular cervical

Medicamento

Fundamento científi-
co para su aplicación

Evidencia

Riesgos

AINES

El dolor radicular tiene
un componente infla-
matorio desencade-
nante

Dos metaanálisis demues-
tran utilidad en dolor lumbar
agudo.
No hay evidencia en dolor
cervical

Riesgo de toxicidad renal, cardio-
vascular y gástrica en pacientes
mayores de 55 años, que son los
que en general sufren de dolor
cervical

Acetaminofén

Tiene una acción cen-
tral sobre COX-2 que
permite su coadminis-
tración con otros me-
dicamentos para ma-
nejo multimodal.

No existe evidencia de su uti-
lidad en dolor cervical.
Hay alguna evidencia débil
de riesgo gástrico con dosis
altas.
Tiene efectos tóxicos que li-
mitan la dosis terapéutica

Falla terapéutica en pacientes
con dolor moderado o severo
Hepato y gastrotoxicidad

Continúa

Guía para manejo de urGencias

402

Medicamento

Fundamento científi-
co para su aplicación

Evidencia

Riesgos

Opioides

Acción fuerte sobre
receptores Mu y Ka-
ppa que favorecen el
manejo multimodal

No existen estudios clínicos
con opioides a largo plazo.
Sin embargo las recientes
guías de práctica clínica de
la Sociedad Americana de
Geriatría los consideran
como opción terapéutica en
pacientes con dolor crónico
que incluye dolor cervical

Trastornos cognitivos en ancia-
nos.
Somnolencia

Relajantes muscula-
res

El espasmo muscu-
lar frecuentemente
acompaña a la cervi-
cobraquialgia del pa-
ciente con radiculopa-
tía cervical y empeora
el dolor y la limitación
funcional

No existen estudios en do-
lor cervical. Existen estudios
de mala calidad en dolor
lumbar especialmente con
tizanidina y ciclobenzaprina.
En estos estudios en dolor
lumbar mejoran la movilidad
y disminuyen el dolor

Efectos centrales como somno-
lencia.
La ciclobenzaprina, a pesar de
ser clasificado como un relajan-
te muscular de acción central,
también es un tricíclico, luego se
aplican las mismas consideracio-
nes que tienen otros tricíclicos

Antidepresivos

Su acción analgésica es
independiente de su
acción antidepresiva.
Sus efectos se logran
por la acción sobre la
recaptación de seroto-
nina y norepinefrina

No existen estudios en dolor
cervical pero sí en dolor lum-
bar. En estos casos mejoran
el dolor radicular aunque tie-
nen poco efecto sobre el es-
tado funcional del paciente

Efectos centrales como somno-
lencia. Los tricíclicos están con-
traindicados en pacientes con
cardiopatías especialmente QT
largo

Anticonvulsivantes

Efectos especialmen-
te sobre la subunidad
a-2-delta de los cana-
les de calcio.

Los estudios con gabapentín
en dolor neuropático han
hecho que se utilice en do-
lor radicular. Sin embargo,
no hay evidencia de su uti-
lidad y no están aprobados
por FDA para este uso

Somnolencia, mareo y alteracio-
nes en la coordinación.

Corticosteroides

Potentes antiinflama-
torios

Hay diferentes estrategias
con esteroides que incluyen
el uso de ciclos cortos con
prednisolona hasta 1 mg/Kg,
por una semana y suspen-
sión progresiva hasta aplica-
ción epidural.
Solamente hay evidencia
de su utilidad en aplicación
epidural para pacientes con
radiculopatía. No hay ningu-
na evidencia de utilidad en
dolor cervical aislado hasta 1
mg/kg; por una semana.

Los riesgos de los esteroides ora-
les son los descritos en la litera-
tura para cualquier indicación e
incluyen hiperglicemia, inmuno-
supresión, hemorragia digestiva,
desmineralización ósea, etc.
La inyección epidural tiene los
riesgos obvios del procedimien-
to invasivo que, aunque bajos
(1%), pueden ser fatales ya que
incluyen punción medular y ne-
crosis del tallo. Sin embargo, la
mayoría de series tan solo refiere
complicaciones menores y auto-
limitadas (cefalea, hipotensión
depresión respiratoria, punción
dural o lesión radicular).

Guía para manejo de urGencias

403

Además del tratamiento farmacológico la fisiote-
rapia, la tracción cervical, la inmovilización con
collar blando o duro y medidas alternativas como
la acupuntura han sido estudiadas como coadyu-
vantes en el manejo de estos pacientes con resul-
tados contradictorios. En general, estos estudios
son metodológicamente débiles y no arrojan re-
sultados contundentes que permitan incorporar
con certeza estas terapias a las guías de práctica
clínica. Sin embargo en el dolor cervical agudo la
inmovilización con collar blando o duro puede ser
un coadyuvante importante seguido de fisiotera-
pia. En pacientes con radiculopatía la tracción cer-
vical ha demostrado ser útil en aquellos pacientes
que no tienen contraindicaciones (enfermedad
vascular de la carótida u osteoporosis severa).

No es objetivo de esta guía definir las indicacio-
nes quirúrgicas y de los diferentes tipos de abor-
daje. Sin embargo, el médico de urgencias debe
saber que las principales indicaciones son:

1. Espondilitis reumatoidea.
2. Subluxación subaxial o inestabilidad segmen-
taria mayor.
3. Fracturas o luxaciones vertebrales.
4. Radiculopatía intratable médicamente.
5. Deterioro neurológico evidente y en especial
si es rápidamente progresivo (días).

Para los pacientes con dolor cervical aislado las in-
dicaciones quirúrgicas son muy pocas y tan solo se
consideran como candidatos aquellos pacientes con
dolor originado en uno o dos niveles de artrosis que
no mejoran con tratamiento médico exhaustivo.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Abassi A, Malhotra G, Malanga G, et al. Com-
plications of interlaminar cervical epidural ste-
roid injections. Spine 2007; 32: 2144-51.
2. Abbed K, Coumans JV. Cervical radiculopathy:
pathophysiology, presentation and clinical
evaluation. Neurosurgery 2007; 60:28-34.
3. Boswell M, Trescot A, Datta S, et al. Interven-
tional techniques: evidence based practice
guidelines in the management of chronic spi-
nal pain. Pain Physician 2007; 10:7-111.
4. Carette S, Phil M, Fehlings M. Cervical radicu-
lopathy. N Engl J Med 2005; 353:392-9.
5. Mazanec D, Reddy A. Medical management
of cervical spondylosis. Neurosurgery 2007;
60:43-50.
6. Riew KD, Cheng I, Pimenta L, et al. Posterior
cervical spine surgery for radiculopathy. Neu-
rosurgery 2007; 60:57-63.
7. Wiggins G, Shaffrey C. Dorsal surgery for mye-
lopathy and myeloradiculopathy. Neurosur-
gery 2007; 60:71-81.

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