P. 1
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO II

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO II

3.0

|Views: 20.921|Likes:
GUIAS DE PRACTICA CLINICA- MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL 3ra EDICION, 2009; MEDICINA INTERNA
GUIAS DE PRACTICA CLINICA- MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL 3ra EDICION, 2009; MEDICINA INTERNA

More info:

Published by: David Fernando Lozada Poveda on Aug 23, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/03/2015

pdf

text

original

Sections

Bernardo Moreno Escallón, MD
Sección de Infertilidad-Endocrinología
Departamento de Ginecología-Obstetricia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN

La hemorragia uterina disfuncional (HUD) es

una hemorragia uterina anormal, que ocurre
como consecuencia de un trastorno en el eje
hipotálamo, hipófisis, ovario, útero y donde no
hay una causa orgánica local o sistémica demos-
trable. Por definición, este tipo de hemorragia se
diagnostica por exclusión de todas la entidades
orgánicas que ocasionen un sangrado proce-
dente del aparato genital femenino que irrumpe
abruptamente los parámetros normales de un ci-
clo menstrual, ya sea cronológicamente, en canti-
dad o en duración.
Para fines prácticos y para el médico que debe en-
frentar esta patología sería mejor denominar esta
guía “hemorragia genital anormal (HGA)”, debido
a que en el primer contacto con la paciente que
consulta por sangrado genital es difícil asegurar
que se trata de una HUD, antes de haberla inte-
rrogado, examinado y haber solicitado exámenes
paraclínicos.
Se considera que entre 25 a 30% de las consultas
ginecológicas son para evaluación y tratamiento
de sangrado genital anormal.

Aunque parezca curioso, la causa más frecuente
de sangrado genital es la menstruación. Debido a
que la menstruación es una condición fisiológica
normal, el médico que en primera instancia en-
tra en contacto con la paciente deberá diferenciar
entre un sangrado genital anormal y uno normal.
Cualquier sangrado genital que difiera de aquel
que típicamente presenta la paciente, deberá ser
considerado o sospechado como anormal.

FISIOLOGÍA

La comprensión de la fisiología del ciclo mens-
trual es importante un manejo racional de esta
entidad. La menstruación es el producto de una
serie de interacciones hormonales complejas, en
las que el hipotálamo, la hipófisis y el ovario jue-
gan un papel primordial. Las hormonas secretadas
a lo largo de ese eje estimulan la producción de
esteroides sexuales por mecanismos de retroali-
mentación que son sensibles a aquellos y a otra
serie de sustancias circulantes, tales como los
neurotransmisores, prostaglandinas, hormonas
adrenales, tiroideas y sustancias vasoactivas.

Guía para manejo de urGencias

296

El ciclo menstrual puede ser dividido en tres fases:
la folicular, la ovulatoria y la luteal. En el momento
del nacimiento, cientos de folículos primordiales
se encuentran en cada ovario. Durante la fase fo-
licular ocurre una serie de cambios que aseguran
que un número de folículos estén listos para la
ovulación. De este proceso de maduración resulta
un folículo dominante.

Los receptores para LH en las células de la teca del
folículo son estimulados para producir andróge-
nos, que difunden la membrana basal del folículo
y son convertidos a estrógenos por las células de
la granulosa. La producción continua de estróge-
nos conduce a la selección del folículo destinado
a ovular.

Aproximadamente 24 a 36 horas antes de la ovula-
ción se inicia el pico preovulatorio de estrógenos,
el cual produce un descenso en la producción de
FSH y un rápido aumento en la producción de LH.
Este pico de LH anuncia el comienzo de la fase
luteal y la producción inicial de progesterona en el
folículo dominante. Al mismo tiempo, se produce
un incremento de los andrógenos por parte de
los folículos en degeneración, que se cree son los
responsables del aumento de la libido en el mo-
mento de la ovulación. Después de este evento,
el cuerpo lúteo por la LH aumenta su producción
de progesterona, que llega a su máximo pico al-
rededor del día +8 del ciclo. Si en este momento
no ha habido fecundación del óvulo, se inicia la
senescencia del cuerpo lúteo que se manifiesta
por un descenso en los niveles de progesterona
y estradiol, los cuales, a su vez, retiran su efecto
de retroalimentación negativa sobre la FSH y la LH
y así permiten un incremento en los niveles de
FSH, especialmente al final del ciclo, cuyo objeto
es seleccionar el grupo de folículos primarios de
donde finalmente resultará el folículo dominante
del siguiente ciclo.

En resumen, la función menstrual normal es el
producto de una serie de interacciones comple-
jas, lo cual hace que cualquier trastorno sobre
este mecanismo se refleje y pueda manifestarse
en un sangrado genital anormal.

Normalmente, la menarquia ocurre entre los 10
y 14 años, con una media de 12 años. Aproxima-
damente, el 95% de las niñas hacia la edad de
los 14 años ya ha presentado su menarquia. Las
irregularidades menstruales en esta época son
comunes.
Los intervalos entre los ciclos varían entre los dife-
rentes individuos y están sujetos a la edad, estilo
de vida, estrés, problemas personales o familia-
res, nutrición, etc. Ciclos menstruales con inter-
valos entre 21 y 35 días son considerados como
normales. Una vez que el patrón menstrual se
ha establecido, variaciones hasta de 5 días pue-
den ser consideradas normales. La duración de la
menstruación varía entre 3 y 7 días y también con
cada ciclo. También, la cantidad de sangre perdi-
da con cada periodo menstrual es diferente. La
pérdida sanguínea se calcula entre 25 y 80 ml por
ciclo. La cantidad promedio de sangre absorbida
por un tampón o una toalla higiénica está alrede-
dor de 20 a 30 ml de sangre. Por ello, el número
de toallas o tampones utilizado en un ciclo puede
servir para estimar la pérdida sanguínea. Se consi-
dera normal el uso de un tampón o una toalla, por
cada tres horas de episodio menstrual.
Usualmente, la sangre menstrual no se coagula,
debido a un sistema de fibrinólisis existente en la
cavidad uterina y en el cérvix. Se ha postulado que
cuando la sangre se coagula significa que existe
una hemorragia más abundante de lo normal y
que esta sangre no alcanza a permanecer el tiem-
po suficiente en el útero para sufrir el proceso de
fibrinólisis. Por eso, la presencia de coágulos en la
menstruación sugiere que la pérdida sanguínea
en ese ciclo ha sido importante.
El sangrado genital anormal tiene un significado
según la edad. La hemorragia funcional es más
común en mujeres jóvenes, mientras que las
causas malignas de hemorragia deben ser sospe-
chadas en grupos de mujeres mayores. Durante
la época reproductiva de la mujer, la hemorragia
debida a trastornos del embarazo siempre debe
ser tenida en cuenta. Aunque el origen de la HGA
es típicamente uterina, deben ser considerados
otros orígenes del sangrado, como aquellos pro-
venientes del recto y la vejiga.

Guía para manejo de urGencias

297

ETIOLOGÍA

Las causas de la hemorragia genital anormal pue-
den ser divididas en varias categorías: orgánica,
médica, en relación con el embarazo, y hormonal.
Todo ese listado de patologías que se muestra en

la tabla 1 debe ser tenido en cuenta en el proce-
so de evaluación de la paciente con hemorragia
genital anormal, a través de la historia clínica, exa-
men físico y exámenes paraclínicos.

Tabla 1. Etiología HUD

Vulvo-vaginal

Neoplasias, pólipos, erosiones, inflamación, condilomatosis, varices, endo-
metriosis

Uterina

Pólipos, leiomiomas, adenomiosis, carcinoma o sarcoma, endometritis, DIU

Trompas de Falopio

Inflamación (EPI), neoplasia

Cervical

Neoplasia, pólipos, ectropión, erosión, condilomatosis, cervicitis, endometrio-
sis

Complicaciones del embarazo

Aborto, ectópico, enfermedad trofoblástica, placenta previa, abruptio placen-
tario

Ovárica

Tumores funcionales, quistes benignos, malignos, ovario poliquístico, cuerpo
lúteo persistente, endometriosis

Adrenal

Hiperplasia, tumores, enfermedad de Cushing

Tiroides

Hiper o hipotiroidismo

Sistema Nervioso Central

Neoplasia, adenomas hipofisiarios, hiperprolactinemia

Médica

Discrasias sanguíneas (púrpura trombocitopénica idiopática; deficiencia del
factor VII; enfermedad de Von Willebrand; leucemia),
Falla cardíaca, renal o hepática,
Trastornos de la nutrición: cambios marcados de peso; ejercicio excesivo; ano-
rexia nerviosa; obesidad; caquexia.
Medicamentos: terapia hormonal; anticonceptivos hormonales; anticoagu-
lantes; herbales (Ginseng, Ginkgo),
Agentes psicotrópicos; digitálicos; tamoxifen; agentes tiroideos,
Trauma: cuerpos extraños, abrasiones, laceraciones, abuso sexual

Hemorragia Uterina Disfuncio-
nal

Diagnóstico de exclusión

La HUD puede ocurrir en cualquier época de la
vida desde la menarquia hasta la menopausia, y
con más frecuencia en los extremos de la vida re-
productiva. Alrededor del 50% de las hemorragias
disfuncionales ocurre en mujeres perimenopáusi-
cas entre los 40 y 50 años de edad; un 20% ocurre
en la adolescencia y el 30% restante se presenta
en las mujeres en edad reproductiva.

La hemostasis durante las primeras 24 horas del
proceso menstrual depende de la función pla-
quetaria y de la formación del trombo. En los días
siguientes, se logra mediante vasoespasmo de las
arteriolas espirales uterinas. Durante este tiem-
po el sistema fibrinolítico facilita la descamación
del endometrio destruyendo los coágulos que se
han formado. Un trastorno en el fino balance hor-
monal puede afectar el endometrio y resultar en

Guía para manejo de urGencias

298

HUD. Existen dos posibles mecanismos que po-
drían explicar esta disrupción: la anovulación y la
producción anormal local de prostaglandinas.
La forma más común de HUD es de tipo anovula-
torio (70%), debido a un efecto persistente de los
estrógenos sobre el endometrio no antagonizado
por la progesterona.
La impotencia para demostrar un trastorno endo-
crinológico en forma significante en la mayoría
de mujeres con menorragia ha impulsado el inte-
rés en el estudio de factores locales que inician y
controlan el sangrado menstrual. Efectivamente,
hace muchos años se describió que uno de esos
factores eran las prostaglandinas y que podían ju-
gar un papel importante en la HUD, lo cual está
soportado por varios hechos:
1. Se han aislado grandes concentraciones de
prostaglandinas en el endometrio premens-
trual y hasta cantidades 10 veces mayores en
el mismo flujo menstrual.
2. Niveles de prostaglandinas PF2-a y PE2 en
mayor concentración en mujeres con me-
norragia que en mujeres normales. La admi-
nistración de PF2-a en la fase luteal del ciclo
produce necrosis endometrial y aparición de
sangrado prematuro.
La administración de inhibidores de síntesis de
prostaglandinas disminuye la pérdida sanguínea.
Los cambios hormonales indudablemente afectan
en forma directa el espesor del endometrio, y los
cambios bruscos que se produzcan en sus niveles
endógenos o por hormonas exógenas, definitiva-
mente modifican el patrón menstrual.
La HUD se asocia en un 70% con anovulación y en
30% con ovulación.
La hemorragia disfuncional ovulatoria se asocia
con algunas alteraciones de las diferentes fases
del ciclo menstrual:
1. Fase folicular corta. Muestra un patrón
menstrual tipo polimenorrea, con ciclos de
menos de 21 días.
2. Hemorragia intermenstrual. Se caracteriza
por un sangrado leve que se presenta en la

época periovulatoria del ciclo, y se debe a un
descenso brusco del pico estrogénico pre-
ovulatorio.
3. Insuficiencia del cuerpo lúteo. Se presen-
ta como una fase secretora de menos de 10
días de duración, como un manchado pre-
menstrual o menorragia. A veces, no existe
una causa aparente, pero se presenta con
más frecuencia en pacientes bajo inducción
de ovulación con clomifeno, en pacientes
con hiperpro-lactinemia o en microabortado-
ras habituales.
4. Cuerpo lúteo persistente o Síndrome de
Halban. Se caracteriza por ciclos de más de
35 días, en los cuales la producción persisten-
te de progesterona origina manchado genital
y descamación irregular del endometrio.
La HUD anovulatoria es la más frecuente, espe-
cialmente en los extremos de la vida reproductiva
(adolescencia y perimenopausia) y es la forma más
común de hemorragia genital no cíclica. Clínica-
mente se puede presentar con todo tipo de patro-
nes menstruales como oligomenorrea, menorra-
gia, hipermenorrea o metrorragias. En la tabla 2 se
describen los términos para definir los diferentes
patrones menstruales y algunos ejemplos útiles
que sirvan para orientar el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO

El enfoque inicial hacia el manejo de cualquier
tipo de HGA debe dirigirse a la causa, y conside-
rando dos factores: determinar la severidad de la
hemorragia (severa, moderada o leve) y el tipo de
paciente que presenta el sangrado, adolescente
o adulto.

El diagnóstico de la HUD anovulatoria se hace
después de haber excluido las causas orgánicas
descritas en la tabla 1.

Para cualquier paciente que consulte por un san-
grado genital, siempre el punto de partida serán la
historia clínica y el examen físico, los determinan
los exámenes paraclínicos necesarios para llegar
a un diagnóstico.

Guía para manejo de urGencias

299

Tabla 2. PATRONES DE SANGRADO GENITAL

Patrón

IntervaloCantidadDuración

Hemorragia
intermenstrual

Posibles causas

Eumenorrea

21-35 días20-80 cc

3-7 días

No

Ciclo Normal (N)

Oligomenorrea

>35 días

N

N

No

Oligo o anovulación

Polimenorrea

<21 días

N

N

No

Oligo o anovulación

Hipomenorrea

N
N

N
<20 cc

<3 días
N

No
No

Contraceptivos orales
Endometritis, DIU, levonorgestrel

Hipermenorrea

N

>80 cc

N

No

DIU, Cu, fibromas

Menorragia

N

N

>7 días

No

Pólipos, miomas, anticoagulantes

Metrorragia

Irregular

N

N

Miomas, Cervicitis, T-Levonorgestrel

Menometrorragia

Irregular

>80 cc

>7 días

Lesiones uterinas

Dentro de las técnicas diagnósticas para excluir
patología anatómica se incluyen muestras de en-
dometrio, ecografía pélvica transvaginal, histeros-
copia, curetaje, cultivos endometriales, determi-
naciones hormonales.

A. ADOLESCENCIA

En la mujer adolescente, la hemorragia anormal
casi siempre se produce por un disturbio de la
función ovárica que resulta en anovulación. Esto
ocurre porque existe una inmadurez del eje hi-
potálamo hipofisiario y por carencia de un meca-
nismo de retroalimentación positiva por parte del
estradiol. Sin embargo, algunas observaciones clí-
nicas sugieren que un poco menos del 20% de las
mujeres pospuberales permanecen anovulatorias
por más de 5 años después de la menarquia.

Existen otras causas que deben ser investigadas
en toda adolescente con HGA. Por ejemplo, la
presencia de cuerpos extraños en vagina, sobre
todo en preadolescentes, que causa un sangrado
fétido. A veces laceraciones vaginales pueden pa-
sar desapercibidas, si no se ha obtenido una bue-
na historia sobre abuso sexual, violación o mastur-
bación con objetos intravaginales.

Una neoplasia de baja incidencia, el sarcoma bo-
triodes, puede comprometer la vagina y dar mani-

festaciones hemorrágicas. Otro trastorno de cier-
ta consideración que debe ser tenido en cuenta
en la etiología de la HGA en la adolescente son
las discrasias sanguíneas; debe ser sospechado
sobre todo cuando el primer episodio menstrual
de la mujer ocurre a manera de una hemorragia
aguda severa.

Inicialmente se debe establecer la severidad de
la hemorragia, la necesidad de cirugía en caso de
patología asociada a embarazo (embarazo ectópi-
co, aborto) o laceraciones, y la necesidad de hos-
pitalización. Toda paciente deberá tener un cuadro
hemático, con un recuento de plaquetas y una
prueba de embarazo. Si la prueba de embarazo
es positiva y existe un cuadro de abdomen agudo,
el especialista decidirá la conducta específica ade-
cuada (laparoscopia, laparotomía, legrado, etc.). Si
la prueba de embarazo es negativa y el examen
pélvico es anormal, la evaluación dependerá de
la anormalidad sospechada de la hemorragia, del
interrogatorio y del examen físico. Si la prueba de
embarazo es negativa y el examen pélvico es nor-
mal, la evaluación deberá ser enfocada hacia la
cantidad de sangrado genital, revisión de la histo-
ria clínica y búsqueda de otras posibles causas de
sangrado.
La adolescente, en quien su menarquia o sus pri-
meras menstruaciones causen anemia, debe ser

Guía para manejo de urGencias

300

evaluada para descartar una discrasia sanguínea,
solicitando un tiempo parcial de tromboplastina,
fibrinógeno y recuento de plaquetas. El 18% de las
coagulopatías hereditarias en mujeres blancas y el
7% en las mujeres negras se han sido registradas
en mujeres con menorragia.
En la paciente adolescente hay que tener consi-
deración y prudencia respecto al examen gineco-
lógico. Un examen rectal hecho cuidadosamente
puede ser algunas veces suficiente para valorar
las estructuras pélvicas. El uso de ecografía pélvi-
ca puede dar alguna ayuda y si el útero y anexos
no pueden ser valorados adecuadamente, se
debe contemplar la posibilidad de examen bajo
anestesia general.
La evaluación de la función tiroidea, gonadotro-
pinas, prolactina o cualquier otra hormona, se
debe practicar de acuerdo con la historia clínica y
la evolución de la paciente, en una fase posterior
al manejo del episodio agudo y cuando se hayan
descartado otras causas orgánicas de hemorragia
genital. Se han encontrado irregularidades mens-
truales asociadas con hipotiroidismo (un poco
más de 20% de los casos) o hipertiroidismo (alre-
dedor de 20% los casos).
El manejo inicial depende de la pérdida sanguí-
nea y de los síntomas de la paciente. Si existe
anemia, cambio ortostático de la tensión arterial,
taquicardia, etc., se debe iniciar tratamiento con
expansores plasmáticos. Cuando sea necesario,
hacer transfusión de sangre total, glóbulos rojos,
crioprecipitado o plaquetas. Si se piensa que exis-
te una discrasia sanguínea, se deben completar
estudios de coagulación previos a la aplicación de
trasfusiones y proseguir con el manejo según tras-
torno especifico.
Si se trata de un problema disfuncional, como es
lo usual en las adolescentes, está indicada la far-
macoterapia, tanto para el episodio agudo como
para evitar la recurrencia. Cuando el manejo de la
fase aguda se prolonga por 24 y 48 horas y la he-
morragia se torna incontrolable, se debe revaluar
la paciente y practicar examen pélvico bajo anes-
tesia, además de dilatación y curetaje. Cuando se
supere el episodio agudo, se realiza manejo de

mantenimiento con farmacoterapia por 3-6 ciclos.
Luego se puede dejar a la paciente en observación
y hacer los estudios hormonales respectivos. Es
importante el seguimiento a largo plazo de estas
pacientes con episodios agudos de sangrado, ya
que dos años después del episodio inicial, un 60%
continuará con problemas de sangrado; a los cua-
tro años, un 50% y a los 10 años, entre 30 y 40%. De
ahí que el pronóstico no sea muy bueno, cuando la
menarquia aparece como una menorragia.

B. EDAD REPRODUCTIVA

La evaluación de la paciente en esta etapa debe
partir, como en el caso anterior, de la historia clíni-
ca y el examen físico; si se sospecha una hemorra-
gia relacionada con el embarazo, se debe solicitar
una sub-ß-HCG para descartarla o confirmarla, y
efectuar el tratamiento del caso. Si se trata de una
hemorragia severa de origen ginecológico, con
compromiso del estado general, se inicia mane-
jo con medidas de sostén, líquidos parenterales,
sangre o derivados y se practica dilatación y cure-
taje uterinos, procedimiento que no solamente es
terapéutico sino también diagnóstico. Además, el
examen pélvico que se practica durante la anes-
tesia general ayuda a determinar una posible etio-
logía orgánica del sangrado. Durante el proceso
diagnóstico, una ecografía pélvica también ayuda
a complementar el examen físico. El curetaje es
una medida de emergencia y no una terapia a lar-
go plazo.

En algunos casos excepcionales de sangrado ute-
rino agudo y cuando las características del endo-
metrio se conocen previamente o la cirugía está
contraindicada, se puede utilizar la farmacotera-
pia parenteral. El manejo posterior está sujeto al
resultado de la histología endometrial o al trata-
miento específico de la causa orgánica.

Cuando el sangrado es leve o moderado conti-
núa vigente la conducta de descartar las causas
relacionadas con el embarazo. Si las pruebas son
negativas, sigue la evaluación de una causa orgá-
nica ginecológica. Si la ecografía pélvica sugiere
la presencia de pólipos o miomas submucosos,
la histerosonografía confirmará este diagnóstico;

Guía para manejo de urGencias

301

la histeroscopia ayuda a confirmar el diagnóstico
y complementa el tratamiento. En caso de no de-
mostrarse una causa orgánica aparente, el paso
a seguir es una biopsia de endometrio y luego
farmacoterapia parenteral, seguida de oral. Poste-
riormente, de acuerdo con el resultado de la pato-
logía, se hace manejo con farmacoterapia oral por
3 a 4 ciclos. Si la paciente desea fertilidad o con-
tracepción, se hará el manejo específico. Cuando
no exista mejoría con la farmacoterapia anterior,
se recomienda histeroscopia con biopsia dirigida
para revaluar posibles causas orgánicas no detec-
tadas en la evaluación inicial. Si se detecta alguna
causa orgánica, se trata según la patología. Si la
histeroscopia es normal, lo mismo que el resulta-
do de la valoración histológica del endometrio,
se puede insistir en farmacoterapia. Si a pesar de
esto persiste el problema hemorrágico, se pue-
de ofrecer manejo con DIU de levonorgestrel, o
ablación endometrial o, como última instancia, la
histerectomía.

C. ETAPA PERI Y POSMENOPAUSIA

La paciente con sangrado genital posmenopáu-
sico siempre debe ser evaluada con dilatación y
curetaje, o histeroscopia con biopsia dirigida. En
mujeres de 40 a 49 años de edad, la incidencia de
cáncer endometrial es de 36,5 casos por 100.000.
En mujeres de 35 a 39 años, la incidencia es de
6,1 casos por 100.000. El Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos recomienda evaluación
endometrial en mujeres mayores de 35 años con
HGA. La biopsia endometrial tiene alta sensibili-
dad de revelar carcinoma endometrial: alrededor
del 99,6% en mujeres posmenopáusicas, de 91%
en premenopáusicas y 81% para hiperplasia en-
dometrial.
Entre las causas no malignas se describen la atro-
fia endometrial, la hiperplasia endometrial, póli-
pos endometriales que pueden ser evaluados con
ecografia pélvica e histerosonografía. La combina-
ción de biopsia endometrial dirigida e histeroso-
nografía resulta en una sensibilidad de 95 a 97% y
una especificidad de 70 y 98% para identificación
de anormalidad endometrial.

Otras patologías como la endometritis por TBC,
medicamentos como levodopa y la digoxina o
compuestos hormonales para terapia de reempla-
zo, pueden producir sangrado genital.

El tratamiento depende de la causa orgánica, pro-
bablemente quirúrgico en los casos de maligni-
dad. Cuando la patología es benigna, como en
el caso de la hiperplasia endometrial, se ofrece
la posibilidad de manejo médico o histerectomía
cuando no haya respuesta. Cuando la histología
endometrial muestra un patrón proliferativo en la
paciente perimenopáusica se hace manejo con
progestágenos. Finalmente, en los casos de pa-
tología benigna que no respondan al tratamiento
médico se puede manejar con ablación endome-
trial o con histerectomía.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento de la HGA son:

1. Tratamiento del episodio agudo.
2. Prevención de la recidiva.
3. Establecimiento de la etiología.
4. Tratamiento definitivo.

A. Farmacoterapia en el episodio agudo

1. Adolescencia

- Estrógenos conjugados: 25 mg IV cada cua-
tro horas hasta un total de seis dosis.
- Compuesto oral estrógeno progestacional.
Día 1 al 6: una tableta cada seis horas (meto-
clopramida en caso necesario).
Día 7 al 28: una tableta cada 12 horas.
2. Edad reproductiva

- Caproato de 17 hidroxiprogesterona (250
mg) + benzoato de estradiol (10 mg) IM: una
dosis.
- Acetato de noretisterona (2 mg) + etinilestra-
diol (0,01 mg): una tableta cada 12 horas por
dos semanas.

Guía para manejo de urGencias

302

B. Farmacoterapia de sostén
1. Adolescencia
- Píldora anticonceptiva de dosis bajas (drospe-
rinona + etinilestradiol): una tableta día por 21
días por tres ciclos.
2. Edad reproductiva (<35 años)
a) HUD anovulatoria:

• Medroxiprogesterona: 10 mg/día/12 días por

ciclo.

• Progesterona: 200 mg/día/12 días.

b) HUD anovulatoria y deseo de hijos:

• Clomifeno 50 mg/día/5 días/ciclo.

c) HUD ovulatoria:

• Anticoncepción: Anticonceptivos orales com-
binados.

• Inhibidores síntesis de prostaglandinas:

Ibuprofeno: 600 mg cada 8 horas;
Naproxeno: 250 mg cada 6 a 8 horas;
Diclofenaco: 50 mg cada 8 horas. Iniciar 3 días
antes del período menstrual y los 2 primeros
del mismo.

3. Edad reproductiva (>35 años)
a) Anovulatoria: medroxiprogesterona: 10 mg/
día /12 días/ciclo.
b) Anticoncepción:
• No fumadoras: anticonceptivos orales combi-
nados.
• Fumadoras: anticonceptivos con progestáge-
no DIU-levonorgestrel.
c) Ovulatoria: inhibidores de síntesis de prosta-
glandinas.
Existen otros tipos de terapia de segunda línea
cuando la primera ha fracasado, existe intoleran-
cia o contraindicaciones:

a) Ácido tranexámico (antifibrinolítico): 1-1,5
gramos cada 6 horas.
b) Etamsilato (reduce la fragilidad capilar): 5 gra-
mos iniciales y luego 1 gramo/hora/24 horas.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Albers JR, Hull SK, Wesley MA. Abnormal uteri-
ne bleeding. Am Fam Physician 2004; 69:1915-
26.
2. Bongers MY, Mol BW, Brölmann HA. Current
treatment of dysfunctional uterine bleeding.
Maturitas 2004; 47:159-74.
3. Clark TJ, Mann CH, Shah N. Accuracy of outpa-
tient endometrial biopsy in the diagnosis of
endometrial cancer: a systematic quantitative
review. BJOG 2002; 109:313-21.
4. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolman HA, et al.
The accuracy on endometrial sampling in the
diagnosis of patients with endometrial carci-
noma and hyperplasia: A metaanalysis. Can-
cer 2000; 8:1765-72.
5. Dilley A, Drews C, Miller C, et al. Von Wille-
brand disease and other inherited bleeding
disorders in women with diagnosed menorra-
hagia. Obstet Gynecol 2001; 97:630-6.
6. Ely JN, Kenendy CM, Clark EC. Abnormal uteri-
ne bleeding: a management algorithm. J Am
Board Fam Med 2006; 19:590-602.
7. Falcone T, Desjardins C, Bourque J, et al. Dis-
functional uterine bleeding in adolescents. J
Reprod Med 1994; 39:761-4.
8. Fazio SB, Ship AN. Abnormal uterine bleeding.
South Med J 2007; 100:376-82.
9. Godfrey JR. Toward optimal health: The ex-
perts discuss abnormal uterine bleeding. J
Womens Health 2004; 13:253-64.
10. Mihm LM, Quick VA, Brumfield JA, et al. The
accuracy of endometrial biopsy and saline
sonohysterography in the determination of
the cause of abnormal uterine bleeding. Am J
Obstet Gynecol 2002; 186:858-60.
11. O’Connell LP, Fries MH, Zeringue E, et al. Tria-
ge of abnormal posmenopausal bleeding: a
comparison of endometrial biopsy and trans-
vaginal sonohysterography versus fractional
curettage with hysteroscopy. Am J Obstet Gy-
necol 1998; 178:956-61.

Guía para manejo de urGencias

303

12. Quint EH, Smith YR. Abnormal uterine blee-
ding in adolescents. J Midwifery Womens
Health 2003; 48:186-91.
13. Williams PL, Laifer-Narin SL, Ragavendra N. US
of abnormal uterine bleeding. Radiographics
2006; 23:703-18.

14. Yazbeck C, Omnes S, Vacher-Lavenu MC, et
al. Levonorgestrel-releasing intrauterine sys-
tem in the treatment of dysfunctional uterine
bleeding: a french multicenter study. Gynecol
Obstet Fertil 2006; 34:906-13.

Algoritmo 1. MANEJO HEMORRAGIA GENITAL SEVERA

HISTORIA CLÍNICA

EXAMEN FÍSICO

Descartar EMBARAZO
B-HC-G

-Cuadro hemático
-Ecografía pélvica

+

Manejo según diagnóstico:
-Embarazo ectópico
-Mola
-Aborto

-

HEMORRAGIA ABUNDANTE
-Anemia
-Mal estado general
-Shock
-Etc.

ADOLESCENTE

ADULTO

-Pruebas de coagulación: PT, PTT,
plaquetas, fibrinógeno, etc.
-Manejo de sostén
-Farmacoterapia

MEJORÍA

NO MEJORÍA

-Farmacoterapia cíclica
-Hierro
-Estudio etiológico:
FSH, LH, perfil tiroideo,
prolactina
y/o observación.

Examen bajo anestesia
/dilatación y curetaje
(D&C)

-Manejo sostén
-D & C

Manejo/sosten/resultado
de patología
- Orgánica
- Endometrial

HEMORRAGIA
LEVE / MODERADA

Guía para manejo de urGencias

304

Algoritmo 2. HEMORRAGIA GENITAL MODERADA/LEVE

HEMORRAGIA
LEVE / MODERADA

ADOLESCENTE

Farmacoterapia cíclica
3
6 ciclos

MEJORÍA

NO MEJORÍA

Observación

- Ecografía pélvica;
- Estudio etiológico
-Factores de coagulación
- Tiroides
- LH-FSH, prolactina

Normal

Anormal

-Farmacoterapia
-Control peso según
caso

Corregir causa

Causa orgánica

NO

-Manejo según causa
-Biopsia endometrio
según caso.
-Histerosografia (HSG)

Edad
reproductiva/
perimenopausia
Menopausia

Biopsia endometrio
+
Farmacoterapia

D & C

Manejo
según patología

Manejo según Patología

Mejoría

No mejoría

Manejo según
deseo de fertilidad

HISTEROSCOPIA
D & C/ Biopsia/
operatoria
HSG

+

Tratamiento causa
específica y/o patología

Farmacoterapia
según patología

NO MEJORÍA

- Resección / ablación endometrial
DIU
- progestágeno o
HISTERECTOMÍA

Ecografia
pélvica

ADULTO

305

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->