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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO II

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO II

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA- MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL 3ra EDICION, 2009; MEDICINA INTERNA
GUIAS DE PRACTICA CLINICA- MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL 3ra EDICION, 2009; MEDICINA INTERNA

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Manuel Mojica Peñaranda, MD
Profesor titular de Gastroenterología Universidad Libre de Colombia,
Vicepresidente Asociación Colombiana de Hepatología
Elisa Mojica Muñoz, MD
Barranquilla, Colombia
Hospital de Puerto Colombia
Atlántico, Colombia

INTRODUCCIÓN

La amebiasis es una enfermedad parasitaria

frecuente en países en vía de desarrollo. Es
producida por el protozoario Entamoeba his-
tolytica. La infección se inicia por la ingestión de
quistes de E. histolytica presentes en alimentos y
aguas contaminados. Los parásitos sobreviven al
paso del estómago y del intestino delgado; cuan-
do llegan los quistes al colon, sufren un proceso
de exquistación, se forman trofozoitos móviles
que invaden la mucosa por medio de adherencia
y lisis del epitelio colónico, por acción de la lecti-
na específica de la N-acetyl-D galactosamina (Gal/
GalNAc). Luego de la invasión, se produce una
respuesta inflamatoria que contribuye al daño ce-
lular. Generalmente, la enfermedad se presenta
con mayor frecuencia en el ciego y el colon as-
cendente. El período de incubación oscila entre 2
días y 4 meses.

En la mayoría de los casos, la transmisión del pa-
rásito se produce por vía fecal oral; en las escue-
las los brotes de colitis amebiana se dan gene-
ralmente por aguas contaminadas, mientras que
el contagio persona a persona se da más entre

homosexuales, en los hogares y también en las
escuelas; sin embargo, entre familias es raro en-
contrar este tipo de transmisión. En estos casos,
la infección se produce por gérmenes que se en-
cuentran transitoriamente en las manos.

La amebiasis es más frecuente en Centro y Suda-
mérica (especialmente México), África y Asia. En
Estados Unidos y otros países desarrollados, este
tipo de infección es raro y si se presenta, gene-
ralmente es porque el paciente ha viajado a una
zona endémica.

Se estima que 50 millones de personas en el
mundo están infectadas por E. histolytica, de las
que 90% son asintomáticas. Cada año mueren
de 40.000 a 100.000 personas por causa de las
complicaciones de la amebiasis, frecuentemen-
te manifestaciones extraintestinales. En el caso
de pacientes asintomáticos con evidencia de
amebiasis microscópica, se ha encontrado que el
agente causal es la E. dispar, que no es patógena
y no presenta respuesta inmunológica humoral ni
enfermedad invasiva. La infección intestinal por E.
histolytica puede clasificarse en invasora, o colitis
amebiana, y en colonización asintomática sin re-

Guías para Manejo de urGencias

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percusiones clínicas. La E. dispar es responsable
de 90% de la colonización intestinal asintomática.
La amebiasis invasora se desarrolla en 10% de los
pacientes infectados con E. histolytica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La enfermedad frecuentemente tiene un inicio
insidioso, aproximadamente de una semana de
evolución.

El espectro de manifestaciones clínicas varía, se-
gún la gravedad de la infección, y esta depende
de la inmunidad del huésped, de su estado nutri-
cional y de las condiciones sanitarias. Los pacien-
tes con desnutrición, los infantes, los ancianos, las
mujeres embarazadas y las personas que reciben
corticosteroides están en mayor riesgo de desa-
rrollar enfermedad fulminante con perforación
intestinal. Esta se manifiesta por apariencia tóxica,
abdomen distendido y signos de irritación perito-
neal.

Las manifestaciones más frecuentes son las de-
posiciones líquidas abundantes, disentéricas, con
moco y asociadas a dolor abdominal de tipo có-
lico, generalizado. Puede acompañarse de sínto-
mas inespecíficos como cefalea, malestar gene-
ral, flatulencia, náuseas y emesis.

Las formas clínicas graves de la colitis amebiana
son:

El amebota, que es el resultado de granulación
del tejido intestinal; los amebotas pueden ser
únicos o múltiples, se ubican comúnmente en el
ciego y el colon ascendente, producen síntomas
similares al cáncer de colon, y hasta grados varia-
bles de obstrucción intestinal.

La colitis necrotizante es una complicación que
ocurre en menos del 5% de los casos, con mor-
talidad cercana al 40%. Los pacientes presentan
dolor abdominal con defensa voluntaria, o signos
de irritación peritoneal, diarrea mucosanguinolen-
ta y fiebre.

El megacolon tóxico es otra de las formas clíni-
cas graves, poco frecuente (menos de 0,5% de

los casos de amebiasis), se asocia con el uso de
corticoesteroides. Se caracteriza por distensión
generalizada del colon. Si no hay tratamiento
oportuno, la mortalidad alcanza el 40%, general-
mente secundaria a sepsis.

Las ulceraciones perianales con posible forma-
ción de fístulas enterocutáneas ocurren con me-
nor frecuencia. Los síntomas locales se asocian
además con pérdida de peso, signos de deshidra-
tación, entre otros.

DIAGNÓSTICO

La amebiasis intestinal se diagnostica por la iden-
tificación de los quistes o de trofozoitos en un
examen en fresco de heces. La desventaja de
este método es su baja sensibilidad y los falsos
positivos que se pueden originar por la presencia
de E. dispar o de E. moshkovskii, por lo cual el
diagnóstico debe basarse en la identificación de
cepas específicas de E. histolytica por medio de
métodos de detección antigénica o DNA, Reac-
ción en Cadena de la Polimerasa (PCR) y la pre-
sencia de anticuerpos séricos. Se puede realizar
guayaco, para revelar los casos de sangre oculta
en heces que deben ser estudiados para ame-
biasis.

Se pueden realizar colonoscopia o sigmoidosco-
pia. Se prefiere la primera, debido a que la infec-
ción puede ser focal y estar ubicada en la válvula
ileocecal o en el colon ascendente. Se debe apro-
vechar para tomar biopsias para identificación de
trofozoitos. No conviene utilizar enemas ni catár-
ticos para preparar a estos pacientes, porque pue-
den cambiar la morfología de las lesiones y no ser
entonces identificables durante el examen.

El examen endoscópico del colon revela las ul-
ceraciones; en las biopsias hay una serie de ha-
llazgos que se pueden correlacionar con colitis
amebiana, tales como adelgazamiento de la
mucosa, con o sin ulceración; en casos raros, la
presencia de amebas en la mucosa; además, se
pueden observar ulceraciones que comprometen
la muscularis mucosa y la submucosa, incluso con
perforación de la pared intestinal (tiene una es-

Guías para Manejo de urGencias

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pecificidad y sensibilidad mayor de 90%). En las
biopsias tomadas en la colonoscopia, con las pre-
paraciones de ácido de Schiff o inmunoperoxida-
sas y anticuerpos antilectina, se pueden observar
las amebas.

La técnica más útil es la detección de anticuerpos
antiameba y la prueba de ELISA para detectar la
adherencia del antígeno de la lectina de la ame-
ba en heces y plasma (Prueba E. histolytica II). La
serología es útil, porque más de 80% de los pa-
cientes tiene serología positiva; sin embargo, no
distingue entre infección aguda y crónica o recu-
peración de una infección aguda, pero sí distin-
gue entre infección por E. histolytica y E. dispar: Si
el resultado es negativo, prácticamente se descar-
ta la infección.

La PCR tiene una gran sensibilidad en la diferen-
ciación de E. histolytica y E. dispar, pero con la
limitante de ser muy costosa y requerir personal
capacitado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe diferenciar con todas las posibles causas
de disentería infecciosa: Campylobacter, Shigue-
llosis y E. coli enterohemorrágica y enteroinvasiva.

También hay que distinguir la colitis amebiana de
las causas no infecciosas, como enfermedad in-
flamatoria intestinal, tuberculosis intestinal, colitis
isquémica, malformaciones arteriovenosas o cán-
cer colorrectal, enfermedad de Crohn del ciego,
plastrón apendicular, entre otros.

Tabla 1. Técnicas de laboratorio

General

Específico

¿Específico para

E. histolytica?

Espécimen

Sensibilidad

Especificidad

Microscopio

Microscopio

No

Heces

30 a 50%

Menor de 60%

Cultivo

Cultivo/isoenzima

Heces

30 a 60%

Prueba de oro

Detección de
antígeno

Test E. histolytica II
(ELISA)

Heces

> 95%

> 95%

Test E histolytica II
(ELISA)

Plasma

> 65%

> 90%

Detección de antíge-
no (ELISA)

Saliva

No datos

No datos

Pruebas DNA

PCR

Heces

> 85%

Mayor 90%

Tomada de Haque R, Huston CD, Hughes M. Amebiasis. N Engl J Med 2003; 348:1565-73.

TRATAMIENTO

Se puede intentar la rehidratación oral, y en casos
de intolerancia se debe recurrir a los líquidos pa-
renterales.

Es posible que se requieran múltiples tratamien-
tos para erradicar la infección. Los medicamentos
antiamebianos se pueden dividir en dos grupos:
los de acción luminal y los de acción tisular.

La infección asintomática puede y debe ser trata-

da con los medicamentos de acción luminal, pero
si se evidencia E. dispar, no se requiere tratamien-
to alguno.

Los medicamentos de acción luminal son el iodo-
quinol, el furoato de diloxanida y la paromomicina.
El iodoquinol tiene más toxicidad gastrointestinal
que el furoato de diloxanida. La paromomicina,
un aminoglucósido no absorbible, es el medi-
camento de elección en mujeres embarazadas,
pero tiene como efecto secundario la diarrea.

Guías para Manejo de urGencias

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Para la infección invasora, el tratamiento de elec-
ción es el metronidazol, que exhibe una tasa de
curación de 90%. También se utilizan tinidazol, te-
traciclina y eritromicina.
Para confirmar la erradicación de la infección, lue-
go de terminar el tratamiento, se debe realizar de-
tección de antígeno parasitario en las heces.
El tratamiento ideal debe ser metronidazol y lue-
go un medicamento de acción luminal; no se de-
ben prescribir ambos al tiempo por la intolerancia
gastrointestinal que producen al usarse en com-
binación. Dentro de los efectos secundarios del
metronidazol se incluyen cefalea, anorexia, sabor
metálico y vómito, los cuales se presentan en un
tercio de los pacientes.

Los esquemas recomendados son:

• Metronidazol 750 mg cada 8 horas por 10

días; si se presentan efectos secundarios, se
puede disminuir a 500 mg cada ocho horas.
En niños la dosis es 35 a 50 mg/kg/día en tres
dosis por 10 días.

• Tinidazol 600 a 800 mg cada 12 horas por

cinco días en adultos y de 50 a 60 mg/kg/día
(máximo dos gramos) por tres días en niños.

Al anterior régimen se añade uno de los si-
guientes agentes:

• Paromomicina 25-35 mg/kg/día en tres dosis

por siete días en adultos y niños.

• Tetraciclinas 250 mg, cada 6 horas por 10 días

en adultos.

• Iodoquinol 650 mg, cada 8 horas por 20 días

en adultos y 30 a 40 mg/kg/día (máximo 2 g)
en tres dosis por 20 días en niños.

• Furoato de diloxanida 500 mg, cada 8 horas

por 10 días en adultos y 20 mg/kg/día por 10
días en niños.
La mejoría clínica resulta evidente por la resolu-
ción de la diarrea a los dos días de iniciado el tra-
tamiento. El medicamento se debe descontinuar
si aparece vértigo, encefalitis o neutropenia.
Se puede administrar metronidazol a mujeres em-
barazadas que presentan enfermedad severa, va-

lorando siempre el riesgo-beneficio, ya que ellas
tienen una susceptibilidad mayor a desarrollar en-
fermedad fulminante.
Si se sospecha perforación intestinal, se debe
adicionar un antibiótico de amplio espectro. El
ameboma responde al tratamiento médico en la
mayoría de los casos y solo unos pocos requieren
cirugía. Si se presenta megacolon tóxico, es nece-
saria la colectomía parcial o total.
La proctocolectomía total y reconstrucción con una
bolsa ileal en J es el procedimiento de elección en
pacientes con compromiso severo del recto. La
colectomía total con procedimiento de Hartmann
es realizada en el caso de compromiso rectal de
leve a moderado, con preservación del recto.

PRONÓSTICO

En la mayoría de los casos, el pronóstico de la co-
litis amebiana es bueno y solo en algunos pacien-
tes surgen complicaciones graves. El comienzo
del tratamiento antibiótico oportuno ha reducido
el porcentaje de complicaciones.

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

La prevención y control de la infección por ame-
ba requiere educación de la población acerca del
manejo individual y público de las excretas, hi-
giene y manipulación de los alimentos, provisión
de agua potable, tratamiento quimioprofiláctico
de los portadores asintomáticos de quistes, edu-
cación a grupos sexuales de alto riesgo sobre la
transmisión fecal oral y lavado de frutas y verduras
con desinfectante antes de consumirlas.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Calderaro A, Villanacci M, Bommezzadri S et
al. Amoebic colitis. Journal of Gastroenterolo-
gy and Hepatology 2007; 6:64-7.
2. Chaudhry OA. Vaccine prospects for amebia-
sis. Expert Rev Vaccines 2005; 4:657-68.
3. McGregor A, Brown M, Thway K et al. Fulmi-
nant amoebic colitis following loperamide
use. Journal of Travel Medicine 2007; 14:61-2.

Guías para Manejo de urGencias

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4. Musher DM, Musher BL. Contagious acute
gastrointestinal infections. N Engl J Med 2004;
351:2417-27.
5. Nathan M, Guerrant R. Acute infectious coli-
tis. N Engl J Med 2004; 350:38-47.
6. Okamoto M. Amebic colitis in asymptoma-
tic subjects with positive fecal occult blood

test results: clinical features different from
symptomatic cases. Am J Trop Med Hyg 2005;
73:934-5.

7. Ozdogan M. Surgical treatment of chronic
amebic colitis. World J Surg 2005; 29:1440-
3.

ALGORITMO 1. EVALUACIÓN DE LA COLITIS DISENTÉRICA

Manifestaciones clínicas

Sintomática sólo el 10%

Asintomático el 90%

Diagnóstico

Negativo

Positivo

Hacer
diagnóstico

Instaurar el
tratamiento

Examen coprológico
Biopsia
Pruebas inmunológicas en heces
Pruebas serológicas
Cultivos e inoculaciones

Colitis amebiana no
disentérica 9%

Dolor abdominal
Diarrea
Moco en las heces
Pujo
Tenesmo
Llenura posprandial
Náuseas
Vómitos
Distensión abdominal
Borborigmos
Flatulencias

Diarrea al principio
abundante y luego
escasa
Heces con moco
y sangre (esputo
rectal) Pujo
Sensación de
quemazón o
desgarramiento
en el ano
Tenesmo

Dolor
abdominal
Diarrea
Tenesmo
Vómito
Anorexia
Pérdida
de peso

Colitis amebiana
fulminante

Colitis amebiana
disentérica 1%

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