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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO II

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO II

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA- MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL 3ra EDICION, 2009; MEDICINA INTERNA
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Luis Carlos Domínguez Torres, MD
Departamento de Cirugía Universidad de la Sabana
Hospital Universitario de San Ignacio
Pontificia Universidad Javeriana
Bogotá, Colombia

DEFINICIÓN

El controvertido Síndrome de Colon Irritable

(SCI) se ha definido como un trastorno fun-
cional caracterizado por dolor abdominal, dis-
tensión abdominal, cambios en el hábito intestinal
en ausencia de alteraciones de tipo estructural
(Agrawal et al, 2006; Barclay, 2007). Su prevalen-
cia e incidencia aparecen muy variables entre los
diferentes grupos de población y entre las diver-
sas regiones geográficas, según los criterios que
use el médico para diagnosticarlo como entidad
clínica definida (Barclay, 2007). Numerosos médi-
cos creen que es una enfermedad que realmente
no existe como tal, y piensan como Ray Moynihan
(2006), quien ha planteado que muchas de las
nuevas enfermedades son un invento de la indus-
tria farmacéutica para vender más medicamentos.
En todo caso, el SCI forma parte de una serie de
trastornos funcionales del colon, los cuales a su
vez son una subclasificación de los Trastornos Gas-
trointestinales Funcionales –TGIF–, entre los que
se encuentran la distensión funcional, la consti-
pación funcional, la diarrea funcional y los trastor-
nos funcionales del colon de tipo no especificado

(Longstreth et al, 2006). Se acepta que el tiempo
de evolución que define la cronicidad del SCI es
de 6 meses a partir del momento del diagnóstico
(Drosmann, 2006; Longstreth et al, 2004).

Aunque se trata de una entidad de carácter esen-
cialmente crónico, el paciente acude a los servicios
de urgencias cuando se presenta un episodio de
constipación prolongado o, por el contrario, uno
de diarrea o de dolor abdominal. Especialmente
en el caso de dolor abdominal, el médico de ur-
gencias debe tener especial cuidado en descartar
una causa orgánica y no apresurarse a diagnosti-
car “colon irritable”. Con el “colon irritable” y con
la “gastritis” se pasan por alto las enfermedades
gastrointestinales orgánicas graves. Es por ello
que se lo incluye entre estas Guías de Manejo de
Urgencias.

Como síndrome, el SCI representa un espectro di-
verso de síntomas entre los cuales pueden predo-
minar la constipación, la diarrea o una mezcla de
ambas. El diagnóstico se realiza a partir de los sín-
tomas más que a partir de pruebas diagnósticas
específicas (Longstreth et al, 2005). Por esta última
razón, el SCI usualmente ha sido visto como un

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diagnóstico de exclusión; sin embargo, se acepta
que siguiendo una adecuada evaluación clínica y
utilizando de manera estricta ciertos criterios diag-
nósticos basados en síntomas (excluyendo signos
de alarma), la mayoría de los pacientes pueden
ser clasificados de manera segura (Cash, 2005). Al
ser una de las condiciones más frecuentemente
vistas en la práctica médica en general y especial-
mente el motivo de consulta más frecuente a los
gastroenterólogos (hasta 50%), la evaluación clíni-
ca, como estrategia diagnóstica, resulta ser enton-
ces una herramienta altamente eficiente y costo
efectiva (Cash et al, 2004; Fass et al, 2001).

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que la incidencia del SCI, aceptado
como tal, es del orden de 15-20% en la población
general (Fass et al, 2001). Aproximadamente 16%
de los pacientes con SCI tienen síntomas predo-
minantes de constipación, 21% de diarrea y 63%
tienen síntomas alternantes. En EE. UU. la preva-
lencia del SCI es 10 a 15%, igualmente dividida
entre constipación, diarrea y síntomas alternantes
(Brandt et al, 2002). Tanto en los EE. UU. como en
la UE hay predominio 2:1 de las mujeres sobre los
hombres (AGA 2002; Brand et al, 2002).

Algunos estudios indican que el SCI tiene una
prevalencia similar a la de EE.UU. en la UE, Japón,
China, Suramérica e India; sin embargo, la infor-
mación es escasa para definir la prevalencia y la
incidencia en estas últimas poblaciones (EAGE,
2007). El SCI es responsable de 2,4 a 3,5 millo-
nes de visitas médicas anuales, con costos mé-
dicos directos de aproximadamente $1,7 a US$10
millardos y de otros US$10 a US$20 millardos en
costos indirectos relacionados con ausentismo la-
boral y baja productividad (Hasler et al, 2003).

En el Reino Unido se estima que la incidencia de
cáncer de colon y de enfermedad inflamatoria in-
testinal en personas con los síntomas atribuibles
al denominado SCI es similar a la de la población
general, pero en 45% de los pacientes diagnos-
ticados como SCI se encuentran otros trastornos
digestivos funcionales, como el reflujo gastroeso-
fágico (Cremonini y Talley, 2005).

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del SCI es multifactorial y se han
descrito diversos mecanismos para justificarlo
como entidad clínica:

• Trastornos de la motilidad intestinal (AGA

2002; Longstreth et al, 2006).

• Hipersensibilidad visceral (Agrawal et al,

2006).

• Inflamación: observada especialmente en

pacientes que experimentan SCI de tipo
postinfeccioso, en quienes se encuentra un
aumento de mastocitos en la capa muscular
externa del colon, aumento de la celularidad
en mucosa y lámina propia, infiltrado linfo-
citario a nivel de los plexos mientéricos, au-
mento de la expresión de óxido nítrico sinte-
tasa, aumento de células enterocromafines e
IL-1, eventos que explicarían las alteraciones
de tipo inmunológico y alérgico en el tracto
intestinal (AGA, 2002).
• Alteraciones en la actividad autonómica: has-
ta un 25% de los pacientes con SCI presen-
tan alteraciones en la inervación autónoma
extrínseca visceral, disfunción cardiovagal y
disfunción simpática, lo cual indica una alte-
ración en la modulación aferente y eferente a
nivel del SNC manifestada por cambios en la
motilidad, secreción, función inmunológica
y flujo sanguíneo intestinales. Se han infor-
mado efectos terapéuticos positivos con la
prescripción de ciertos medicamentos, como
los ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos y el
Factor Liberador de Corticotropina 1 (CRF1),
que darían apoyo a este modelo teórico de
la enfermedad (AGA, 2002; Cash et al, 2005;
Drosmann, 2006; Ersyd et al, 2007; Longstreth
et al, 2006).

• Factores psicosociales: relacionados con la

disfunción del eje cerebro-intestino como
una vía bidireccional en la cual existe una
conexión cognitiva y emocional entre el ce-
rebro y los centros neuroendocrinos, el SNC
y el sistema inmune (AGA 2002; Halpert et al,
2005; Lea et al, 2005).

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• Factores genéticos: han sido reconocidas la

disminución de los niveles de IL-10 (una ci-
toquina antiinflamatoria), las alteraciones en
la recaptación de serotonina que afectan los
niveles de 5-HT, los polimorfismos de la pro-
teína G (implicada en los procesos de exci-
tación contracción junto con el calcio a nivel
intestinal) y los polimorfismos de la actividad
de los a2 receptores adrenérgicos, entre otros
(Drosmann, 2006).

DIAGNÓSTICO

La historia clínica es el método diagnóstico más
adecuado, por cuanto permite indagar sobre otras
patologías de especial relevancia, en particular el
carcinoma de colon y recto y la enfermedad Infla-
matoria Intestinal (EII), las cuales constituyen un
grupo de entidades de creciente incidencia y pre-
valencia que se presentan con síntomas similares
y muchas veces idénticos a los que se describen
el SCI.

Hay que tener muy en cuenta, en especial en el
servicio de urgencias, que en presencia de dolor
abdominal, cambios recientes en el hábito intes-
tinal, pérdida de peso, anemia y sangrado diges-
tivo, el diagnóstico de esta entidad debe ser aún
más cuidadoso y, ciertamente, de exclusión. La
evaluación juiciosa y concienzuda de los pacien-
tes con dolor abdominal y/o cambios en el hábito
digestivo es la única estrategia que permite en-
frentar el uso y el abuso que frecuentemente se
hace del SCI, a fin de excluir patologías orgánicas
tan graves como un cáncer.

En cuanto a los criterios diagnósticos empleados
para diagnosticar SCI, se encuentran los Criterios
de Roma I, Roma II, Roma III y los Criterios de Man-
ning, entre otros. El comité de Roma III subdivide
a los pacientes con SCI en cuatro grupos: SCI con
predominio diarrea (SCI-D), SCI con predominio
constipación (SCI-C), SCI mixto (SCI-M) y SCI no
clasificado (SCI-NC) (Longstreth et al, 2006) (Tabla
1 – Tabla 2).

Tabla 1. Criterios de Roma II

El SCI es definido en un espacio de tiempo de 12 semanas o más, no necesariamente consecutivas,
asociado a dolor o malestar abdominal que cumple dos de los siguientes criterios:
1. Alivio con la defecación y/o
2. Inicio asociado con cambios en la frecuencia de la deposición y/o
3. Inicio asociado con cambio en la forma (apariencia de las heces).
SCI predominio constipación (SCI-C): dolor o ma-
lestar abdominal asociado con al menos uno de
los siguientes criterios:

• Menos de tres deposiciones / semana y/o
• Deposiciones duras
• Pujo durante la deposición

y ausencia de
a. Más de tres deposiciones por día
b. Deposiciones líquidas o acuosas
c. Urgencia rectal.

SCI predominio diarrea (SCI-D): dolor o malestar
abdominal asociado con al menos uno de los si-
guientes criterios:

• Más de tres deposiciones por día
• Deposiciones líquidas o acuosas
• Urgencia rectal

y la ausencia de
a. Menos de tres deposiciones por semana
b. Deposiciones duras
c. Pujo durante la deposición
Tomado de Thompson WG, Longstreth FG, Drossman DA et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut
1999; 45:43-7.

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Tabla 2. Subclasificación del SCI de acuerdo al patrón predominante
de las deposiciones (Criterios de Roma III)

SCI - C: deposiciones duras >25% y deposiciones líquidas <25%.

SCI - D: deposiciones líquidas >25% y deposiciones duras <25%.

SCI - M: deposiciones duras >25% y deposiciones liquidas >25%.

SCI - NC: alteraciones insuficientes en el patrón de la deposición para cumplir con los criterios de los otros tres
grupos.

Tomado de Longstreth G, Thompson W, Chey W et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480-91.

TRATAMIENTO

La adecuada relación médico-paciente garantiza
el manejo exitoso del SCI a través de una adecua-
da explicación del diagnóstico en la que se defina
la cronicidad de los síntomas, con exacerbaciones
y remisiones; el curso y naturaleza del síndrome y
su fisiopatología; la responsabilidad personal en la
modificación de ciertos estilos de vida y factores
relacionados con la dieta, el ejercicio, la ingesta
de agua, el estrés y el sueño, que son factores
que pueden afectar el curso del SCI. Se debe dar
orientación sobre qué alimentos debe y no debe
comer y sólo, muy ocasionalmente, en presencia
de síntomas severos excluir cierto tipo de comidas
bajo la supervisión de un nutricionista.

Ciertas medidas terapéuticas específicas han sido
utilizadas para el manejo del SCI, con resultados
y recomendaciones variables. Gran parte de los
estudios realizados han medido la eficacia de es-
tos agentes en el control global de los síntomas
(distensión, dolor, consistencia y frecuencia de la
deposición), por lo cual el tratamiento general del
SCI incluye la combinación simultánea de varios
agentes.

Fibra: aunque la fibra o los agentes formadores
del bolo no tienen una indicación primaria como
tratamiento único del SCI, pueden tener un rol
empírico dependiendo del complejo sintomático
que presente el paciente, en especial cuando hay
SCI-C, según las recomendaciones del American
College of Gastroenterology Functional Gastro-

intestinal Disorders Task Force que afirman que
son apropiados en el manejo de la constipación.
Sin embargo, en el momento no existe evidencia
clara que demuestre un efecto beneficioso del
suplemento de fibra (Isphagula, Metamucil) o de
agentes formadores del bolo fecal a partir de la
revisión sistemática de estudios clínicos (Zucker-
mann, 2006).

En la práctica clínica se acepta que los pacientes
con SCI, en especial SCI-C, deben aumentar el
consumo de frutas, verduras y si es posible de ce-
reales como fuente de fibra (hasta 25 ó 30 g/d).

Antidiarréicos: la loperamida puede tener alguna
utilidad en pacientes con SCI-D sin que se haya
demostrado un beneficio sustancial, pero tampo-
co efectos adversos (EAGE, 2007); parece mejorar
la consistencia de las heces y disminuir la frecuen-
cia y número de deposiciones.

Agentes antiespasmódicos y antidepresivos
tricíclicos (ATC): no existe suficiente información
para recomendar los antiespasmódicos en el SCI
(trimebutina, floroglucinol, pinaverio, hioscina
bromuro), aunque disminuyen el dolor y tienen
un rol en el control de las exacerbaciones (EAGE,
2007, Shoenfeld et al, 2005).

Tampoco es suficiente la información para hacer
una recomendación acerca de la efectividad glo-
bal de los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo,
algunos estudios han demostrado que pueden

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ser más efectivos que el placebo en el alivio del
malestar abdominal.

Antagonistas de los receptores de serotonina
tipo 3: alosetron, cilansetron y ramosetron han
sido desarrollados por la industria farmacéutica
para el tratamiento del SCI-D, con beneficio en
algunos estudios. No obstante, se han reportado
casos de colitis isquémica con el uso de alosetron
y cilansetron.

Antagonista del receptor de serotonina tipo 4:

el tegaserod parece ser efectivo en control de los
síntomas globales del SCI en mujeres con SCI-C,
en pacientes con síntomas alternantes de cons-
tipación y diarrea (SCI-M) y en pacientes con falla
a otros esquemas de tratamiento (EAGE, 2007). La
diarrea puede ocurrir hasta en 10% de los pacien-
tes, y la cefalea es un efecto secundario que pue-
de encontrarse hasta en el 15% (EAGE, 2007).

CONCLUSIONES

El SCI es una entidad cuya existencia como enfer-
medad definida es controversial. Admitido como
síndrome clínico, es motivo de consulta frecuente,
de naturaleza crónica y de carácter funcional, con
una alta prevalencia e incidencia, y un espectro
de síntomas que van desde la constipación hasta
la diarrea. Se plantea que en su fisiopatología se
encuentran implicados trastornos de la motilidad
intestinal, hipersensibilidad visceral, inflamación,
alteraciones en la actividad autonómica, factores
psicosociales y factores genéticos. El diagnóstico es
clínico, haciendo énfasis en una detallada historia
clínica orientada a la búsqueda de síntomas y sig-
nos de alarma que indiquen la presencia de condi-
ciones orgánicas que ameriten manejo quirúrgico,
como el cáncer de colon, la enfermedad inflamato-
ria intestinal y el sprue, entre otros. El manejo es de
tipo multifactorial e involucra una combinación de
estrategias de tipo nutricional, modificación de es-
tilos de vida, control de la ansiedad y el estrés, ajus-
tes en la alimentación, y uso de fármacos, entre los
cuales los antagonistas del receptor de serotonina
tipo 4 aparentemente han demostrado beneficio
en diferentes estudios clínicos.

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