La perimetra como herramienta de diagnstico en el glaucoma

La clave para el diagnstico del glaucoma es una evaluacin combinada de la papila ptica y del campo visual. Mientras que los criterios sobre la papila an son muy subjetivos, la automatizacin de la perimetra ha hecho posible varios dispositivos de interpretacin asistida por ordenador. Aunque tales instrumentos puedan parecer complicados, se apoyan en el conocimiento de casi un siglo. El siguiente texto subraya la base estructural de los defectos de campo glaucomatosos tpicos. Tambin describe como puede utilizarse de forma eficaz la interpretacin asistida por ordenador en la prctica moderna del glaucoma.

PUNTOS CLAVE
Defectos de campo visual en el glaucoma:
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El defecto de campo debe ser reproducible. En particular los defectos perifricos en el primer campo visual deben confirmarse antes de aceptarse. La forma del defecto de campo debe corresponder a la anatoma de la fibra nerviosa retiniana. Los defectos deben corresponder a cambios en la papila ptica. La prdida difusa se debe con mayor probabilidad a cataratas o al tratamiento con miticos.

La prdida de campo visual glaucomatosa fue descrita por primera vez por Albrecht von Graefe en 1856 (1). Una dcada ms tarde, demostr la conservacin de las regiones temporal y central en el glaucoma avanzado. Ms tarde, Bjerrurn (1889) (2) y Ronne (1909) (3) demostraron la presencia de defectos de campo arqueados, sin el escaln nasal. Tambin descubrieron que los defectos, con frecuencia, eran de naturaleza relativa, es decir, quedaba algo de visin dentro de los defectos. El extenso estudio realizado por Aulhorn y Harms en 1967 (4) demostr la importancia de los defectos paracentrales como un signo precoz de glaucoma. Los resultados obtenidos de la revisin de campos visuales de 2.684 ojos con glaucoma fueron muy tiles y an se utilizan como sistema de clasificacin (Tabla 1).

Tabla 1: Clasificacin de Aulhorn y Harm de la prdida de campo visual glaucomatosa

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Escotomas paracentrales aislados. Escotoma de Bjerrum. Escotoma de Bjerrum abrindose paso hacia la periferia. Isla central o temporal. Ceguera.

Base microanatmica de las diversas categorias de la prdida de campo visual glaucomatosa El defecto arqueado El dao glaucomatoso en la papila ptica se localiza tpicamente en el polo superior o inferior. Las fibras nerviosas de la retina que parten de la retina perifrica se proyectan de forma arqueada hacia la papila ptica. Por tanto, el dao de uno de los polos (Fig. 1- parte A) , alterar la funcin visual a lo largo de la va curvada de las fibras nerviosas que se introducen en la papila por el polo. Esto lleva a un defecto arqueado (Fig. 1- parte B e Fig. 2). Los defectos tienen las mismas caractersticas de forma, independientemente de si se utiliza una pantalla de Bjerrum, un permetro de Goldmann o un permetro automtico moderno. La diferencia es que las tcnicas perimtricas modernas, p. ej., la prueba de Humphrey SITA (5), detectarn el escotoma en un estadio mucho ms inicial de lo que anteriormente era posible. El escaln nasal La deteccin de un escaln nasal sugiere con firmeza un glaucoma, u otra disfuncin de la papila ptica. En sentido temporal a la mcula, los haces de fibras nerviosas arqueados no cruzan el meridiano horizontal (rafe). Por tanto, si existe una asimetra de la lesin entre los polos superior e inferior probablemente habr tambin una asimetra a lo largo del rafe. Esto da lugar al borde afilado de defectos de campo a lo largo del meridiano horizontal (Fig. 3). Este tipo de defecto tambin aparece con independencia de la tcnica utilizada pero puede detectarse con mayor facilidad en un estadio inicial con los instrumentos perimtricos modernos. El defecto paracentral Las fibras nerviosas que residen en las partes perifricas del nervio ptico cerca de la vaina se proyectan ms perifricamente en la retina que las fibras ms centrales (Fig. 1 - parte C). Por consiguiente, la lesin que aparece cerca del borde de la papila ptica producir un defecto perifrico, con frecuencia un escaln nasal. Por otro lado, la lesin que ocurre a medio camino entre la excavacin y la esclertica producir tpicamente un defecto paracentral focal (Fig. 4). Prdida difusa de campo visual La prdida difusa de campo visual sucede cuando todo el campo visual se deprime uniformemente. Este tipo de defecto no est relacionado con el glaucoma, sino que normalmente se debe a cataratas o al tratamiento con miticos (6). Una explicacin de la falsa suposicin previa de que la prdida difusa de campo se deba al glaucoma, es la presencia simultnea de cataratas o de terapia con miticos y glaucoma o hipertensin ocular en muchos ojos. Fluctuaciones aumentadas de la sensibilidad focal Antes de que se desarrolle un defecto de campo glaucomatoso reproducible, existe un cierto lapso de tiempo en que el defecto aparece y desaparece en la misma rea. Se desconoce an la base fisiopatolgica exacta de estas fluctuaciones focales a largo plazo. Sin embargo, un defecto visual que aparece en una prueba, y a continuacin desaparece en la siguiente visita y reaparece de nuevo, debe levantar sospechas sobre un defecto de campo glaucomatoso

precoz. Aprendizaje Un nmero significativo de individuos requiere un aprendizaje antes de poder producir pruebas de campo visual fiables. La primera prueba de campo en estos sujetos es habitualmente muy oscura en la periferia media. Las depresiones en las reas centrales no estn afectadas por la inexperiencia perimtrica. Por tanto, un defecto perifrico en una persona no entrenada debe considerarse con cierto escepticismo y se sugiere realizar una segunda prueba antes de tomar las decisiones diagnsticas. Sin embargo, es probable que un defecto central represente una patologa real, incluso si se encuentra en un primera prueba de campo. Interpretacin del campo visual asistida por ordenador Se han utilizado muchos mtodos en la interpretacin del campo visual asistida por ordenador. Los ndices del campo visual tales como la desviacin media o el patrn de desviacin estndar introducidos en los aos ochenta carecen de sentido en el diagnstico actual del glaucoma. Se debera confiar en herramientas de interpretacin que: 1. Tengan en cuenta la variabilidad fisiolgica . Esto puede lograse utilizando mapas de probabilidad. 2. Ignoren la prdida difusa de campo visual. Esto se consigue utilizando un patrn de mapas de desviacin de la probabilidad en lugar de utilizar los mapas de desviacin total de la probabilidad. En el patrn de los mapas de desviacin, las depresiones homogneas se eliminan matemticamente y de esta manera se resaltan los defectos localizados, lo que en algunos aspectos es similar a la forma en que los ispteros de la perimetra manual de Goldmann muestran escotomas o depresiones. 3. Tengan en cuenta la forma de la prdida de campo visual. La prueba de hemicampo de glaucoma (7) (Fig. 2 - Fig. 3 - Fig. 4) del programa del Humphrey Statpac II es un ejemplo de tal anlisis. La prueba de hemicampo de glaucoma compara los datos del campo visual en el hemicampo superior con los datos correspondientes en el hemicampo inferior. Las comparaciones se realizan por sectores en base a la anatoma normal de la capa de fibras nerviosas de la retina. Las herramientas de interpretacin que no tienen en cuenta las relaciones espaciales, p. ej. las curvas de defecto acumulado, con frecuencia son engaosas y deberan evitarse. La prueba ms ampliamente aceptada en la interpretacin del campo visual asistida por ordenador en el glaucoma es actualmente la prueba de hemicampo del glaucoma. Entre otros estudios, est incorporada en los criterios de inclusin del Estudio para la Manifestacin Precoz de Glaucoma (EMGT). Resumen La deteccin del glaucoma en base a los cambios del campo visual debera incluir un defecto del campo visual reproducible, cuya forma corresponda a la anatoma de la fibra nerviosa retiniana. El defecto debera tambin corresponder preferentemente a cambios en la papila ptica. La forma se revela mejor mediante formatos de presentacin que filtran los efectos de las cataratas o el tratamiento con miticos y mejoran los defectos focales. Las

comparaciones cuidadosas con las bases de datos empricas normativas son importantes, especialmente en la deteccin de los defectos ms iniciales.