FSLN

Campaa Visita Casa a Casa

BARRIO SAN LUIS
Fecha:________________

Hora:___________

# Casa:_____Visitas:__________

Datos Generales de la casa:

Jef@ de casa:_____________________________Sexo:_____Edad:_____O/P:_______
Direccin de la casa:_______________________________________________________
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# de personas que habitan:______ Genero: F_____ M_____
Actos/votar:_____Jvenes:______Adultos_______ Con Cdulas:_____E/T:_____
Datos de los habitantes de la casa.
Nombre y Apellidos
1._______________________________________
2._______________________________________
3._______________________________________
4._______________________________________
5._______________________________________
6._______________________________________
7._______________________________________
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9._______________________________________
10.______________________________________

Edad
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# Cdula
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Historial poltico:__________________________________________________________
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Cmo nos recibi:_________________________________________________________
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Que comentarios tiene sobre el Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional que dirige
Nuestro Presidente: Comodante Daniel Ortega, y como estn, para estas elecciones del
2011:_______________________________________________________________________
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Observacin:_________________________________________________________________
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Nombres de quienes visitaron la Casa o Familia:_____________________________________
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