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Formato Hoja de Servicio ORIGINAL

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CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACIÓN YAHUALICA

HOJA DE SERVICIO DE AMBULANCIA
FECHA KM DE SALIDA HORA DE SALIDA

UNIDAD

KM DE LLEGADA

HORA DE LLEGADA

COMBUSTIBLE NÚMERO DE FRAP:

1/4

2/4

3/4

4/4

Tipo de Servicio
Urgencia Traslado Administrativo Mantenimiento Abastecimiento de Combustible Especial

Prestadores del Servicio
Operador de la Unidad:

CECOM (Centro de Comunicaciones):

Tripulación de la Unidad:

__________________________________ Firma del Operador De la Unidad

__________________________________ Firma del Radio-operador
(CECOM)

CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACIÓN YAHUALICA HOJA DE SERVICIO DE AMBULANCIA FECHA KM DE SALIDA HORA DE SALIDA UNIDAD KM DE LLEGADA HORA DE LLEGADA COMBUSTIBLE NÚMERO DE FRAP: 1/4 2/4 3/4 4/4 Tipo de Servicio Urgencia Traslado Administrativo Mantenimiento Abastecimiento de Combustible Especial Prestadores del Servicio Operador de la Unidad: CECOM (Centro de Comunicaciones): Tripulación de la Unidad: __________________________________ Firma del Operador De la Unidad __________________________________ Firma del Radio-operador (CECOM) .

CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACIÓN YAHUALICA HOJA DE SERVICIO DE AMBULANCIA FECHA KM DE SALIDA HORA DE SALIDA UNIDAD KM DE LLEGADA HORA DE LLEGADA COMBUSTIBLE NÚMERO DE FRAP: 1/4 2/4 3/4 4/4 Tipo de Servicio Urgencia Traslado Administrativo Mantenimiento Abastecimiento de Combustible Especial Prestadores del Servicio Operador de la Unidad: CECOM (Centro de Comunicaciones): Tripulación de la Unidad: __________________________________ Firma del Operador De la Unidad __________________________________ Firma del Radio-operador (CECOM) .

CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACIÓN YAHUALICA HOJA DE SERVICIO DE AMBULANCIA FECHA KM DE SALIDA HORA DE SALIDA UNIDAD KM DE LLEGADA HORA DE LLEGADA COMBUSTIBLE NÚMERO DE FRAP: 1/4 2/4 3/4 4/4 Tipo de Servicio Urgencia Traslado Administrativo Mantenimiento Abastecimiento de Combustible Especial Prestadores del Servicio Operador de la Unidad: CECOM (Centro de Comunicaciones): Tripulación de la Unidad: __________________________________ Firma del Operador De la Unidad __________________________________ Firma del Radio-operador (CECOM) .

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