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DESEAS VINCULARTE CON: QUE RELACIN TIENES CON EL TITULAR?


Segundo Titular CC CE Codeudor Nombres y Apellidos Tipo de Identicacin Registro Civil Carne Dip. TI No.

HELM BANK

HELM FIDUCIARIA S.A.

HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A.

(No aplica para titulares)

Pase Dip. Pasaporte

I. TUS DATOS PERSONALES


Nombres Primer Apellido Sexo M CC F CE Depto de Nacimiento Correo Elctronico Ttulo Pregrado Soltero Casado Estado Civil Separado Unin Libre Viudo Envo de correspondencia / Extractos a: Inversionista Empleado Ocupacin Hogar Independiente Estudiante Pensionado Segundo Apellido Tipo de Identicacin Registro Civil Pase Dip. Carne Dip. Pasaporte TI No. Pas de Nacimiento Fecha de Nacimiento Da Ciudad de Nacimiento

Mes

Ao Telfono Celular

Nivel de Estudios Bachiller Tecnlogo Especializacin Universitario

Actividad Econmica Cdigo CIIU

CorreoElectrnico

Residencia

Ocina

II. TU UBICACIN
Direccin Residencia Barrio Pas Ciudad Telfono Residencia Depto

III. TUS DATOS LABORALES


Nombre de la Empresa Contratante o Negocio Tipo de contrato Termino jo Prestacin de servicios Indenido Cargo

Fecha de Vinculacin Da Direccin Telfono

Mes

Ao

Ciudad

Extensin

Fax

IV. TU INFORMACIN FINANCIERA


Sueldo (Promedio ltimos 3 meses si
tienes ingreso variable o eres independiente)

Valor en pesos (Diligencia con ceros cuando no exista informacin)


INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES Total Activos $ Total Egresos $ Total Pasivos $ Total Patrimonio $ Autorizo consultar mis extractos de Helm Bank SI NO

Otros Ingresos $ Total Ingresos $ Detallar los ingresos originados en actividad diferente a la original

V. OPERACIONES INTERNACIONALES
Realizas operaciones en moneda extranjera? Posees cuenta corriente en moneda extranjera? Moneda SI NO SI NO En caso armativo especca: En caso armativo especca: Importaciones Cal? Nmero de cuenta Ciudad Banco Pas Exportaciones Inversiones Crdito Pagos de Servicios Otras

PERSONALES

VI. TUS REFERENCIAS


Nombres y Apellidos

Telfono fijo FAMILIARES Nombres y Apellidos Telfono fijo CC-062CA / XI - 2010

Telfono oficina celular

Telfono oficina celular

CREDITOS AVALADOS

VII. DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIONES

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DECLARACIN ORIGEN DE FONDOS Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio y/o en representacin de la persona jurdica que representa, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, realiza la siguiente declaracin de fuente de fondos a HELM BANK, HELM FIDUCIARIA S.A., HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., FENALCO y/o COVINOC con el propsito de que se pueda dar cumplimiento a lo sealado al respecto en la Circular Externa 007 de 1996 expedida por la Superintendencia Financiera, el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), la Ley 190 de 1995 Estatuto Anticorrupcin, la Circular Externa 026 de 2008 expedida por la Superintendencia Financiera y dems normas legales concordantes para la apertura de cuentas corrientes, cuentas de ahorros, CDT, DAT, participacin, as como para el pago de cnones, abonos extraordinarios y cancelacin de los crditos, la negociacin de productos del mercado de capitales y dems operaciones que se me otorguen. 1. Los recursos que entrego o entregar en desarrollo de cualquiera de las relaciones contractuales que tenga con los destinatarios de la presente declaracin provienen de las siguientes fuentes: (detalle de la ocupacin, ocio, profesin, actividad, negocio, etc.):

2. Declaro que los recursos entregados y los que maneje a travs de HELM BANK, HELM FIDUCIARIA S.A.,HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., FENALCO y/o COVINOC no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modique o adicione. 3. No admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas o a cualquier ttulo entreguen fondos a mi favor provenientes de las actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modique o adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. 4. Me obligo a actualizar mi informacin y documentacin respectiva mnimo una vez al ao. ASALARIADO: 1.Carta laboral. 2. Certicado de ingresos y retenciones. 3. Declaracin de renta (s aplica). INDEPENDIENTES: Certicado de ingresos o balance comercial rmado por contador pblico o declaracin de renta del ltimo perodo scal, segn corresponda. 5. Autorizo a cancelar las cuentas, depsitos y contratos que mantenga en esas entidades, en el caso de infraccin o incumplimiento de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a dichas entidades de toda responsabilidad que se derive por informacin errnea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado o de la violacin de esta declaracin. 6. Destinar los fondos que procedan de cualquier nanciacin que lo otorge HELM BANK, FENALCO y/o COVINOC a los nes especcos para los que hayan sido concedidos y en ningn caso para la realizacin de actividades ilcitas. AUTORIZACIN DESTRUCCIN DE DOCUMENTOS HELM BANK, HELM FIDUCIARIA S.A., HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., HELM BANK (PANAM) S.A., HELM BANK CAYMAN, FENALCO y/o COVINOC estarn libremente facultados a aceptar o negar la solicitud de vinculacin contenida en el presente documento. En el caso que los productos solicitados correspondan a cupos de crdito, acepto(amos) que sern revocables en cualquier momento. En caso que la presente solicitud sea negada autorizo(amos) irrevocablemente a que todos los documentos que entregue(mos) para estudio no me (nos) sean devueltos y sean destruidos despus de quince (15) das de la decisin del rechazo. AUTORIZACIN GRABACIN DE LLAMADAS Con la rma del presente documento, autorizo de manera expresa e irrevocable a HELM BANK, y a las liales y subsidiarias de ste, incluidas HELM FIDUCIARIA S.A., HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., HELM BANK (PANAMA) S.A., HELM BANK CAYMAN, FENALCO y/o COVINOC a grabar y conservar en cintas magnetofnicas, registros digitales o en cualquier otro medio que consideren idneo para al almacenamiento de informacin, las conversaciones telefnicas de la negociacin, acuerdo y ejecucin de operaciones, transacciones, solicitudes, quejas o cualquier otra informacin que resulte entre el suscrito y dichas entidades. La informacin as obtenida y recopilada estar sujeta a reserva en la forma prevista por la ley, sin perjuicio de que pueda utilizarse por las entidades as autorizadas con nes probatorios, de control, transparencia de operaciones, administracin de informacin, calidad o cualquier otro propsito comercial. AUTORIZACIN DBITO AUTOMTICO Autorizo expresamente a que el saldo pendiente de cualquiera de las obligaciones a mi cargo por concepto de los productos de los cuales sea titular, incluyendo Tarjetas de Crdito, Credicash, cupo anexo a Cuenta Corriente, sobregiro, Sobregiro,7/0, Cartera Ordinaria Leasing cargado a los depsitos de mi titularidad en el Banco, incluyendo cuentas corrientes, de ahorros o depsitos a trmino. AUTORIZACIN ENVO DE INFORMACIN Autorizo(amos) expresamente a HELM BANK S.A. as como a las liales y subsidiarias de sta, incluidas HELM FIDUCIARIA S.A., HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., HELM BANK (PANAM) S.A., HELM BANK CAYMAN as como a la sociedad HELM CORREDOR DE SEGUROS S.A. a enviarme(nos) mensajes sobre campaas comerciales, informacin nanciera, movimientos de productos, extractos, cobranzas o cualquier otra informacin a la direccin de correo electrnico, e-mail,telfonos, direccin fsica, canales electrnicos o cualquier otro dato de contacto que haya(mos) suministrado en la solicitud de vinculacin o en cualquier otro medio de informacin. AUTORIZACIN Si el crdito es para realizar cualquier tratamiento o ciruga, con la rma del presente documento declaro que entiendo y acepto que HELM BANK no es responsable en ninguna forma por los servicios mdicos o estticos que se pretendan nanciar con los recursos objeto de la presente solicitud puesto que nicamente, el Banco ofrece lneas de crdito para el pago de tales procedimientos y no interviene de ninguna forma en la eleccin del respectivo profesional, centro, clnica o prestador de servicios que el suscrito ha efectuado individualmente, ni controla o responde por la idoneidad profesional, cumplimiento, diligencia o pericia de tales profesionales o prestadores de servicios. La presente solicitud es de carcter irrevocable; en consecuencia, acepto que de aprobarse la presente solicitud, HELM BANK proceder a efectuar el desembolso al respectivo profesional, centro, clnica o prestador de servicios y acepto que el Banco no vericar que el procedimiento mdico o esttico se realice efectivamente, de manera que ser igualmente un riesgo a cargo del suscrito solicitante el cumplimiento que el respectivo mdico, profesional, centro, clnica o prestador de servicios haga de tal procedimiento, especialmente cuando sea necesario reprogramar o aplazar el procedimiento y el Banco ya haya efectuado para tal momento el respectivo desembolso. Si el Crdito es para Adquisicin de cualquier tipo de Bien o Artculo ofrecido por alguno de los aliados con los cuales HELM BANK tenga constituido un convenio de nanciacin. HELM BANK no ser responsable del Otorgamiento y cobertura en el tema de garantas de los artculos y la no prestacin de la misma por parte del Establecimiento de Comercio, no exime del cumplimiento de los pagos del Crdito Ofrecido. AUTORIZACIN DESEMBOLSO A TERCEROS Autorizo irrevocablemente a HELM BANK para realizar el desembolso del crdito que se llegar a otorgar directo al aliado (Instituciones clnicas o mdico, Universidades y otros aliados), ___________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ y hasta por un valor $ ______________________________________________________________ . Autorizo a HELM BANK como comercializador de servicios nancieros a descontar los valores correspondientes a comisiones, servicios bancarios, seguros e impuestos del valor del desembolso y/o utilizaciones de cupos de crditos. Para desembolsos efectuados a terceros diferentes al titular del crdito y/o cupo de crdito, certico que estos corresponden a mis comercializadores de bienes y servicios. Si este desembolso y/o utilizacin de crdito es para el pago de cartera a HELM BANK, certico que HELM BANK es mi comercializador de servicios nancieros. Si este desembolso y/o utilizacin de crdito es para la compra de divisas, autorizo a transferir estos recursos a HELM BANK quien es mi comercializador de servicios nancieros. AUTORIZACIN ENTREGA DE PRODUCTOS En caso de no recibir personalmente los productos del banco autorizo expresamente a que dichos elementos sean recibidos por ____________________________________________________ C.C.No ________________________________________ Telfono Contacto __________________________________________Direccin Envo __________________________________________________________________________________________________________________________________ AUTORIZACIN EXENCIN DE GRAVAMEN MOVIMIENTO FINANCIERO (G.M.F.) Solicito a HELM BANK el benecio de exencin denido por el Inciso 1 numeral 1 del artculo 879 del Estatuto Tributario para la cuenta No ______________________________________________ de la cual soy titular nico, y declaro bajo juramento que conozco y acepto esta exencin aplicable a una cuenta de ahorros por persona. Hago la solicitud en razn a que no he solicitado ni solicitar el benecio a ninguna otra cuenta de ahorros en la misma entidad o en otro establecimiento de crdito y que en el evento en que el Banco sea obligado a pagar cualquier suma de dinero, me obligo a responder con mi patrimonio por cualquier sancin perjuicio requerimiento, etc., a que se viere expuesto el Banco, exonerndole de cualquier tipo de responsabilidad derivada de la marcacin de la mencionada cuenta como exenta del G.M.F. (4 x mil). Autorizo a HELM BANK a realizar las consultas de vericacin necesaria y a reportar a las autoridades competentes, mi identicacin y la cuenta de ahorros que he elegido para la exencin del G.M.F. (4 x mil) en esta solicitud.

Otro

Cual

Da

Mes

Ao

ALIADO VIII. DATOS DEL BENEFICIARIO

Tipo de Identicacin
C.C. C.E. T.I. Pase dip. Carn dip. Pasaporte Reg. Civil

Fecha de Expedicin Da

Mes

Ao

Lugar de Expedicin

Da

Mes

Ao

Sexo M F
Telfono Celular

Estado civil
Soltero Casado Unin libre Viudo Separado

IX. RELACION PARA CHEQUES POSFECHADOS

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FUENTE DE PAGO CHEQUES GIRADOS Declaro que la entrega de los cheques girados por mi a favor de HELM BANK, se ha efectuado con el fin de construir una fuente lquida de pago del crdito para financiacin de matrculas y/o cirugas y/o tratamientos y/u otros productos o servicios otorgados por HELM BANK de manera individual o conjunta y sin perjuicio de lo expresado. Expresamente acepto que el(los) valor(es) del(los) cheque(s) girado(s) sean aplicado(s) al pago del crdito mencionado, de conformidad con el artculo 1653 del Cdigo Civil, slo hasta la fecha en que HELM BANK reciba el valor de los cheques. En consecuencia la entrega de los cheques no me libera de la obligacin de atender oportunamente la cancelacin del crdito referido, de acuerdo con las amortizaciones pactadas con el Banco. Por lo anterior, llegadas las fechas de amortizacin de dichas obligaciones sin que HELM BANK haya recibido los valores de los cheques, o si recibidos, no fuere(n) suficiente(s) para atender oportunamente las mencionadas amortizaciones, me obligo a suministrar los fondos necesarios para ello. AUTORIZACIN DE CONSULTA, ADMINISTRACIN Y REPORTE Autorizo(amos), conjunta o individualmente a HELM BANK S.A., as como a las filiales o subsidiarias de sta, incluidas HELM FIDUCIARIA S.A., HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., HELM BANK (PANAM) S.A., HELM BANK CAYMAN, as como a la sociedad HELM CORREDOR DE SEGUROS S.A., FENALCO y/o COVINOC que en adelante se denominarn Las Entidades, o a quien en el futuro represente sus derechos u ostente la calidad de acreedor, de manera irrevocable, para reportar, procesar, solicitar y divulgar a la Central de Informacin Financiera administrada por la Asociacin Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia, a DATACREDITO, a la Bolsa de Valores de Colombia como administrador de bases de datos o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos que tengan fines de informacin, financieros, estadsticos, de control, supervisin, gerenciales y de consolidacin de informacin, todos mis (nuestros) datos personales econmicos, incluyendo la informacin referente a mi(nuestro) comportamiento comercial y crediticio, tales como el nacimiento, modificacin o extincin de obligaciones contradas con anterioridad o que se llegaren a contraer fruto de contratos financieros o burstiles celebrados con Las Entidades. La presente autorizacin implica igualmente que Las Entidades podrn circular y compartir entre s los datos e informacin suministrada o aquellos que resulten de la vinculacin contractual o comercial del (de los) suscrito(s) con tales Entidades. La autorizacin otorgada a HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A. se extiende a la consulta y reporte de toda la informacin referente a las operaciones que dicha sociedad comisionista realice o registre en el sistema por cuenta del suscrito, incluso aquellas realizadas o registradas antes de la presente autorizacin. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones en el mercado de valores se reflejar en las mencionadas bases de datos. El suscribiente declara que conoce y acepta que toda la informacin relacionada con el reporte de las transacciones realizadas o registradas por parte de HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A. actuando por mi cuenta y toda aquella relacionada con el nacimiento, modificacin o extincin de mis obligaciones surgidas en virtud de dichas operaciones, incluido su manejo y cumplimiento, se someter a las condiciones de reporte detalladas en el artculo 2.1.8 de la Circular nica de la Bolsa de Valores de Colombia. Finalmente, autorizo que me sean enviados mensajes sobre los reportes realizados o por realizar a centrales de informacin, movimientos de productos o cualquier otra informacin a la direccin electrnica, e-mail, telfonos, direccin fsica o cualquier otro dato de contacto que haya suministrado a Las Entidades en la solicitud de vinculacin o en cualquier otro medio de informacin. Declaro (amos) entender y aceptar que todo incumplimiento de obligaciones de productos, eventos de mora o retardo en el cumplimiento de obligaciones, facultar a Las Entidades a efectuar reportes negativos que reflejen dicha situacin. ACTUALIZACIN Y VERIFICACIN DE LA INFORMACIN 1. Certico que toda la informacin suministrada es verdica, exacta y que en el evento de cualquier cambio, ste le ser comunicado a HELM BANK, *FENALCO y/o COVINOC a travs suyo o de aquella entidad de acuerdo con los convenios existentes. 2. Me obligo a mantener actualizada la informacin suministrada, para lo cual me comprometo a reportar por lo menos una vez al ao los cambios que se hayan generado respecto a la informacin aqu contenida. 3. Autorizo irrevocablemente a HELM BANK, *FENALCO y/o COVINOC a travs suyo o de aquella entidad de acuerdo con los convenios existentes, para verificar a travs de la entidad que dichas instituciones designen, la informacin por mi suministrada en el presente documento. Con la firma de la presente solicitud declaro que entiendo y acepto que el crdito solicitado estar garantizado por FENALCO y/o COVINOC, por lo cual pagar las comisiones aplicables y los gastos de cobranza que podrn tener la cuanta de hasta el 20% del valor de la cuota en mora.

En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior, rmo(amos) el documento a los das __________________del mes de ___________________________________________________ del ao ________________ en la ciudad de ___________________________________________________________.

No. documento de identidad Firma Nombres y Apellidos Huella Dedo Documento de Identidad

PARA USO EXCLUSIVO DE HELM BANK Y FILIALES


CANAL DE VINCULACIN Ocina/ PAB Fuerza de Ventas Contact Center Gerente de Segmento Gerente de Producto Leasing Habitacional Gerente de Producto Leasing Financiero Gerente de Producto Leasing Auto

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Cdigo Ocina Radicacin

Gerente Helm Extremo Helm Mujer Institucional OTRO

Asesor

NICHO

Helm Special

Grupo Cargo Informe de conocimiento del cliente realizado mediante: CONCEPTO CLIENTE: VISITA ENTREVISTA ENTREVISTA NO PRESENCIAL*
*Adjuntar Formato HFS-647

Fecha Entrevista

Da

Mes

Ao

SI NO El cliente es una persona expuesta pblicamente (PEP). En caso armativo favor detallar: Actividad,cargo, historia laboral, si maneja recursos pblicos, si ocupa o ocup cargos pblicos importantes en empresas del estado, si es una gura reconocida nacional o extranjera.

Si es persona independiente ample la siguiente informacin: Actividad Destino de los recursos

Fuente de Pago

Certico que he revisado el correcto diligenciamiento del formulario, la completitud de los documentos y tomado rmas y huellas del cliente.

Firma Comercial Autorizado _____________________________________________________________________ Firma Comercial Autorizado _____________________________________________________________________ Nombres y Apellidos ___________________________________________________________________________ Nombres y Apellidos___________________________________________________________________________

ESPACIO EXCLUSIVO DE FENALCO Y/O COVINOC


FENALCO COVINOC OTRO Cual?
Fecha de Vericacin
Da Mes Ao

DOCUMENTACIN REQUERIDA
DOCUMENTACIN
CTA. CORRIENTE, CARTERA ORDINARIA, TARJETA DE CRDITO Y CREDICASH CTA. DE AHORROS, CTA. DE AHORRO PROGRAMADO HELM AFC, CDT/DAT

LIBRANZA

UNIVERSITARIOS OPERACIN DE LEASING

OPERACIN DE BOLSA

APT

CUENTAS DE MARGEN

HELM FIDUCIARIA

Solicitud de Vinculacin CC-062 debidamente diligenciada Original y fotocopia al 150% del documento de identidad (Esta fotocopia debe incluir nombre, rma, nmero de cdula y huella del cliente) Formato Informacin Adicional CC-065 (para beneciarios, representante de menores o incapaces o autorizacin para impartir ordenes, rma o recibir ttulos o cheques) en el caso que aplique Orden de matrcula (Crditos Educativos)

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ASALARIADOS/ PENSIONADOS
Certicado laboral con vigencia no mayor a 30 das. Indicando cargo, antigedad, tipo de contrato y sueldo bsico. PENSIONADOS: Desprendible de pago pensin. Colilla de pago del ltimo mes completo (si el cliente recibe su pago por quincenas las ltimas 2 quincenas Certicado de Ingresos y Retenciones del ltimo ao Original de extractos bancarios de los tres (3) ltimos meses Fotocopia de declaracin de Renta ltimo ao Balance comercial rmado por contador pblico o constancia de honorarios
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INDEPENDIENTES

DIPLOMTICOS
Certicacin de permanencia en el pas emitida por la Embajada. NOTA: Para deicomisos en garanta, adjuntar copia del certicado de tradicin y libertad del inmueble entregado en ducia.
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