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RESUMEN
cal of the act generally excellent with a relatively low operative morbimortality. Key words: Esophageal diverticulum. Zenker diverticulum.
La mayora de los divertculos esofgicos asientan prximos a los esfnteres ya que suelen ser consecuencia de trastornos de la motilidad esofgica. Las repercusiones clnicas ms importantes, cuando son sintomticos, son la disfagia y las aspiraciones al rbol respiratorio. Para su diagnstico el trnsito baritado suele ser suficiente. Dado que la esofagoscopia y la manometra pueden ser dficiles de realizar y en ocasiones peligrosas, slo se realizarn cuando se consideren importantes a la hora de decidir el mejor tratamiento, siendo especialmente tiles en los divertculos epifrnicos. El tratamiento es quirrgico, recomendndose la intervencin nicamente en los pacientes sintomticos. En cuanto a la tcnica quirrgica parece que hay consenso general de que, independientemente de la actuacin sobre el divertculo mismo (reseccin o diverticulopexia), la mayora de los casos deben llevar asociada una miotoma. Los resultados de la ciruga son en general excelentes con una relativamente baja morbimortalidad operatoria.
Palabras clave: Divertculo esofgico.Divertculo de Zenker. SUMMARY Most of the esophageal diverticula are located close to the sphincters since they are generally a consequence of esophageal mobility disorders. The most significant clinical repercussions, when they are symptomatic, are dysphagia and respiratory tree aspirations. Barium transit can be sufficient for their diagnosis. Given that the esophagoscopy and manometry can be difficult to perform and sometimes dangerous, they should only be used when considered important to decide the best treatment, and especially useful in the epiphernic diverticula. Treatment is surgical, which is only recommended in symptomatic patients. In regards to the surgical technique, it seems that there is general consensus that most of the cases should be associated with a myotomy, regardless of the act performed on the diverticula itself (resection or diverticulopexy). The surgi37
INTRODUCCIN
Los divertculos son evaginaciones de la pared esofgica, en forma de bolsa ciega que comunica con la luz principal. Es una patologa infrecuente, pero no excepcional, y que puede ser muy invalidante si existe disfagia e incluso potencialmente grave cuando se acompaa de aspiraciones. Debido a sus diferentes localizaciones anatmicas y mecanismos de produccin, no se puede abordar el estudio de estas lesiones de una manera unitaria, por lo que lo haremos por separado de las tres variedades ms importantes. Segn criterios anatmicos y funcionales podemos clasificar a los divertculos esofgicos segn: Su localizacin: III. Divertculo faringo-esofgico de Zenker. III. Divertculo epibronquial o parabronquial. III. Divertculo epifrnico o de tercio distal esofgico. El mecanismo de produccin: II. Divertculos por pulsin, debidos a la propulsin de una hernia de mucosa y submucosa a travs de una zona dbil de la pared muscular por aumento de la presin intraluminal. II. Divertculos por traccin, ocasionados por la retraccin que sufre la pared esofgica por un proceso cicatricial prximo. La constitucin de su pared: II. Divertculos verdaderos, cuando todas las capas de la pared esofgica forman parte de la pared diverticular. II. Divertculos falsos o pseudodivertculos, cuando su pared est formada por mucosa y submucosa.
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Fisiopatologa
Punto clave 1 La mayora de los divertculos esofgicos son pseudodivertculos, y el mecanismo de produccin es la pulsin secundaria a un trastorno motor a nivel de los esfnteres. La causa de su formacin no est completamente aclarada. Debido a que su mxima incidencia se situa entre los 50 y 80 aos se considera un proceso adquirido (1, 2). Su constante aparicin en la zona posterior de la pared farngea, justo por encima del msculo cricofarngeo, sugiere la coexistencia de una zona dbil de la pared junto a una hipertona de este msculo. Algunos autores utilizando estudios manomtricos (3) han encontrado, ms que una hipertona del esfnter, un retraso en la relajacin del msculo cricofarngeo tras la la contraccin de la musculatura de la faringe; esta incoordinacin es tambin conocida como achalasia crico-farngea (4). Sin embargo, otros estudios (5) sugieren que la anormalidad primaria en estos pacientes es realmente una apertura incompleta del esfnter esofgico superior durante la deglucin. En cualquier caso, el aumento de presin sobre la pared posterior de la faringe dara lugar a la herniacin de la mucosa y submucosa a travs de las fibras musculares, originndose el divertculo, que ira creciendo distalmente, interpuesto entre el esfago y la columna vertebral, de tal manera que, cuando el saco diverticular se encuentra lleno, puede comprometer el trnsito esofgico por compresin extrnseca. Por otra parte, la situacin de la boca diverticular por encima del msculo cricofarngeo facilita la posibilidad de aspiracin del contenido del saco cuando ste se vaca. Punto clave 2 El divertculo de Zenker es la consecuencia anatmica de un trastorno funcional, que consiste en el aumento de presin en la faringe secundario a una hipertona o incoordinacin del msculo cricofarngeo.
Clnica y Diagnstico
Aunque en ocasiones puede ser asintomtico, la mayora de los pacientes con divertculo de Zenker desarrollan sntomas en fases precoces, y stos se hacen ms acusados conforme avanza la enfermedad al crecer el divertculo. Los sntomas ms comunes son disfagia alta, sialorrea, halitosis, deglucin ruidosa, regurgitacin del contenido del divertculo a la boca y en ocasiones sntomas relacionados con microaspiraciones como tos irritativa sincopal, sibilancias, etc. Algunos pacientes realizan maniobras como provocar la tos o compresin manual a nivel cervical para facilitar la deglucin. En fases avanzadas podemos encontrar prdida de peso y sntomas derivados de la neumopata secundaria a las aspiraciones. Raramente es palpable a nivel cervical y cuando ocurre suele ser en el lado izquierdo. Una vez sospechada esta patologa por la clnica, el siguiente paso diagnstico, y prueba casi siempre de38
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Punto clave 4 Los divertculos de Zenker sintomticos deben ser intervenidos, incluso en edades avanzadas, ya que la ciruga es el nico tratamiento eficaz y, en general, con un bajo riesgo. La ciruga consistir en una miotoma cricofarngea como gesto bsico, asociado a reseccin o pexia en caso de divertculos grandes. En sacos muy pequeos la miotoma ser suficiente. La extensin de la miotoma debe ser la necesaria para abarcar a todo el msculo cricofarngeo y los primeros centmetros de la pared esofgica, en total unos cuatro centmetros (1) (Fig. 3) y proximalmente, tambin, algunos autores (8) aconsejan incluir dos centmetros de los msculos hipofaringeos. Punto clave 5 La tcnica quirrgica debe incluir la miotoma del msculo cricofarngeo prolongada a cuerpo de esfago como gesto bsico. La actitud respecto al saco depender de su tamao. Los resultados de la ciruga son en general excelentes con una mortalidad prcticamente nula y una morbilidad baja, incluso en pacientes de edad avanzada (6, 9). As, los resultados reportados por la Clnica Mayo (10) en 809 pacientes intervenidos demuestran una mortalidad del 1,4%. Las complicaciones ms frecuentes fueron parlisis recurrencial (2,8%) y fstula esofago-cutnea (2,5%). En el 93% de
finitiva, es el trnsito baritado que demostrar claramente la presencia del saco (fig. 2). La manometra, tcnicamente difcil, y la endoscopia (4) no tienen un valor importante en el diagnstico de estos pacientes, e incluso esta ltima puede ser peligrosa por el riesgo de perforacin de la dbil pared diverticular. En enfermos con historia larga de microaspiraciones el estudio de la funcin pulmonar previo a la ciruga es fundamental. Punto clave 3 El diagnstico del divertculo de Zenker se basa en la clnica compatible y en el trnsito baritado del esfago.
Tratamiento
El tratamiento del divertculo de Zenker es exclusivamente quirrgico, y todos los pacientes sintomticos deben ser considerados candidatos a la ciruga, independientemente del tamao del divertculo. Los trastornos nutricionales y las complicaciones respiratorias no slo no son una contraindicacin sino un argumento ms, a favor de la ciruga. La edad tampoco debe contraindicar la intervencin, encontrando en alguna serie con pacientes de ms de 75 aos hasta un 94 % de buenos resultados sin mortalidad operatoria (6). Tambin seran indicacin quirrgica, independientemente de si son sintomticos o no, la presencia de carcinoma en el saco diverticular (7), situacin extremadamente rara, o la presentacin de perforacin ya sea instrumental o secundaria a un cuerpo extrao. Si el paciente presenta desnutricin severa y trastornos respiratorios intentaremos corregirlos antes de la ciruga con nutricin parenteral o enteral con sonda y tratamiento de las complicaciones pulmonares.
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LLOBREGAT POYN, N. et al Orientaciones teraputicas en los divertculos esofgicos sarrollan sntomas progresivamente incapacitantes tales como disfagia severa, regurgitacin con posibles aspiraciones y dolor torcico. Debido a que en ocasiones alcanzan grandes tamaos, existe la posibilidad de sufrir aspiraciones graves, especialmente nocturnas. El dignstico, al igual que en los divertculos faringo-esofgicos, se realiza fcilmente con el trnsito baritado esofgico (fig. 4). Sin embargo, teniendo en cuenta la asociacin con otros trastornos motores, hace aconsejable realizar en todos los casos una esofagoscopia y un estudio manomtrico que sern de gran utilidad a la hora de decidir la tcnica quirrgica. En pacientes en los que se sospeche reflujo gastroesofgico asociado puede ser til realizar una pHmetra de 24 horas, aunque puede presentar dificultades tcnicas a la hora de la colocacin de las sondas, al igual que en el caso de la manometra.
los pacientes los resultados se pudieron considerar excelentes o buenos y nicamente un 6,7% fueron considerados malos. Lerut et al (11) publica similares cifras. Como alternativa a la ciruga existe el tratamiento endoscpico. Dolman (12) en 1950 fue el primero en intentar, utilizando un esofagoscopio rgido, la seccin del puente de tejido entre la bolsa del divertculo y la luz esofgica con lo que se consegua seccionar el msculo cricofarngeo y aumentar el dimetro de la boca del divertculo facilitando as su vaciamiento en el esfago. Los primeros resultados fueron satisfactorios (7% de fracasos en 25 pacientes) por lo que recomendaron el procedimiento para pacientes de alto riesgo. Actualmente el desarrollo de las endograpadoras ha puesto de nuevo de actualidad el procedimiento endoscpico con resultados muy prometedores (13, 14). Punto clave 6 En pacientes de alto riesgo y en centros con experienca, puede considerarse el tratamiento endoscpico.
Tratamiento
Aunque hay autores (18) que defienden la indicacin quirrgica incluso en los asintomticos, basndose en la posibilidad de desarrollar complicaciones graves, tales como aspiraciones masivas, la mayora (15, 16) se inclinan por la ciruga exclusivamente en los casos con sntomas severos. Actitud expresada por Mark Orringer (19) en un Editorial dedicado al tema, con la siguiente frase: Masterful inactivity is generally the best approach (una sensata inactividad es el mejor abordaje). O tambin, en la misma lnea, el comentario de Clement A. Hiebert (2): en la decisin de si se debe o no operar, el cirujano debe tener en cuenta ms que las dimensiones del divertculo, las dimensiones de los sntomas que produce. Una vez sentada la indicacin, la tcnica quirrgica tambin puede ser objeto de controversia, aunque la mayora de los autores siguen la empleada por el
DIVERTICULOS EPIFRNICOS
Este tipo de divertculos pueden aparecer a cualquier nivel del tercio esofgico distal, si bien la mayora se localizan en los ltimos 10 cm. Su exacta prevalencia es desconocida, ya que muchos de ellos son asintomticos, aunque se considera que son unas 5 veces menos frecuentes que los faringo-esofgicos (1). La primera descripcin de la enfermedad fue realizada por Hoxie en 1908 y la primera reseccin con exito se practic por Schachner y Reiss en 1921 (15).
Fisiopatologa
Aunque la fisiopatologa exacta es desconocida, ya Mondier en 1833 postul que la protrusin de la mucosa y submucosa era debida a un aumento de la presin intraesofgica secundaria a un trastorno motor. Con el advenimiento de los procedimientos manomtricos esofgicos, los pacientes con divertculos epifrnicos estudiados presentaban, en muchas ocasiones, trastornos motores tales como achalasia y espasmo esofgico difuso (16), aunque en otras, no haba alteraciones manomtricas (17).
Clnica y diagnstico
A diferencia de los divertculos de Zenker, muchos de los divertculos epifrnicos son asntomaticos o presentan sntomas mnimos como disfagia moderada (16). Sin embargo, algunos pacientes deGastroenterologa Integrada 2001;2(4):231-236
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LLOBREGAT POYN, N. et al Orientaciones teraputicas en los divertculos esofgicos grupo de la Clnica Mayo (15) y que bsicamente consiste en diverticulectoma seguida de una amplia miotoma extramucosa distal al divertculo, asociada, si hay evidencias de reflujo gastroesofgico, a una tcnica antirreflujo, habitualmente una funduplicacin tipo Belsey Mark IV modificada. Otros autores consideran que siempre debe asociarse un procedimiento antireflujo (1). La va de abordaje, incluso en los divertculos situados en el hemitrax derecho, debe ser una toracotoma izquierda, ya que es la que mejor permite el acceso al esfago distal. El avance producido en los ltimos aos con la ciruga toracoscpica asistida por vdeo ha permitido la utilizacin de esta nueva va de abordaje para el tratamiento de los divertculos epifrnicos con unos resultados comparables a los obtenidos con la tcnica abierta pero con las ventajas que esta ciruga toracoscpica conlleva (menor dolor, menos secuelas respiratorias, mejores resultados estticos, etc) (20). Los resultados de la ciruga son en general muy satisfactorios y conseguidos con una baja morbimortalidad (16, 18). Punto clave 7 Los divertculos epifrnicos deben ser operados cuando son sintomticos, y la tcnica consistir en la extirpacin del saco, miotoma esofgica distal y procedimiento antireflujo.
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DIVERTCULOS EPIBRONQUIALES
Se trata de un divertculo verdadero en situacin mediotorcica (parabronquial) y cuyo mecanismo de produccin es la traccin que sufre la pared esofgica como consecuencia de un proceso inflamatorio local, habitualmente tuberculoso, a nivel de adenopatas mediastnicas. La incidencia de estas lesiones ha disminuido paralelamente a la disminucin de la tuberculosis pulmonar, por lo que hoy en da se diagnostica raramente. Ya que, habitualmente son asintomticos, el diagnstico suele ser casual tras realizar un trnsito baritado o una esofagoscopia por otro motivo. Cuando hay sntomas, stos estn relacionados con complicaciones como la hemorragia y las fistulas a la va area. La mayora de estas lesiones no precisan tratamiento y slo se recurrir a la ciruga cuando aparezcan complicaciones (1, 2).
Correspondencia: Nicols Llobregat Poyn. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario del Aire. Arturo Soria, 82. 28027 Madrid.
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