OSTEOPOROSIS

INTRODUCCIN
OSTEOPOROSIS:
Desequilibrio entre la formacin y resorcin sea. Conduce a:
Disminucin de la cantidad: Cambios en microarquitectura Prdida de su resistencia y suceptibilidad a Fx.

Osteoprosis severa o establecida: u 1 Fx. Prevalencia: 16% en mujeres (>50 aos) postmenopusicas blancas.
National Osteoporosis and Risk assessment (NORA).

MEDICIN DE MASA SEA

La densitometra sea ha hecho posible:
Dx de OP antes de la ocurrencia de fracturas Predice el riesgo de Fx en:
Mujeres postmenopusicas Varones Utilizan glucocorticoides

Mtodo para evaluar eficacia de tratamiento.

Dx segn OMS
En 1994 la OMS determin un punto de corte para definir la prevalencia de osteoporosis en:
Mujeres blancas postmenopusicas.

El principal logro fue evaluar la prevalencia de baja masa sea y relacionarla con el riesgo de fractura y recomendar polticas de salud.

Dx segn OMS
Utilizaron puntajes de desviacin estandart (T score) y no la DMO absoluta (g/m2):
La DMO absoluta vara segn el tipo de instrumento usado.

El punto de corte para Dx es (OMS) : - 2.5

Se basa en la relacin entre la prevalencia de una medicin y el riesgo de fractura (lifetime) en cadera, vrtebra, antebrazo, hmero y pelvis.

Score T fue evaluado en referencia a los datos de la poblacin joven sana.

Dx segn OMS
Fracturas
4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 4.03

1.8 RR 1

>-1

- 1 a - 2.5

< - 2.5

Score T

Dx segn OMS
La relacin entre baja DMO e incremento de fractura es en gradiente y no en umbral. Por ello se defini: osteopenia
Osteopnicos: T: - 1 a - 2.5. Riesgo incrementado de fractura:
El mayor nmero de fracturas vocurren en este grupo.

Debe evaluar otros factores.

Dx segn OMS
Este riesgo se presenta en todas las razas. T Score obtenidos por mediciones de aparatos perifricos (no DXA) infraestima la prevalencia de OP (se detectan menos pacientes). Paciente sin OP en perifrico pero con FR, se podra pedir un estudio central (DXA)

MONITOREO DE DMO
Mediante:
Cambios en DMO: axial (DXA) Cambios en marcadores bioqumicos del recambio seo. Ninguno es perfecto: complementarios Debe ser: prevencin o reduccin de fracturas

EVALUACIN
Existe osteoporosis
Posmenopusica Osteoporosis senil: proceso fisiolgico de envejecimiento Secundaria

Se produce por interaccin de:

Gentica Estilos de vida Factores hormonales Patologas mdicas.

EVALUACIN
Se desarrolla:
Tempranamente: al no haber alcanzado el pico mximo de masa sea. Prdida tarda de MO acelerada. Causa secundaria:
11 a 31% en mujeres 30 a 64 % en varones

Importante diagnosticar causa secundaria por ser potencialmente reversible.

Sospechar OP secundaria
OP en mujer premenopusica OP en paciente sin FR OP en hombre antes de los 70 aos OP con mltiples fracturas por traumas leves (jvenes) OP con DMO de score Z de ms 2 DE bajo el promedio de pares de la misma edad. OP en paciente con mltiples problemas mdicos significantes Empeoramiento de OP pese a Tx ptimo

EVALUACIN
Evaluacin:
Historia clnica Evaluacin de FR para OP Fracturas con trauma mnimo: marca de OP Fracturas por OP se incrementan con la edad:
Mueca: 6ta Vertebrales: 7ma Cadera: 8va dcada de vida Si se presentan antes: d/c secundaria.

Factores de Riego para OP

Edad avanzada Mujer Asiticas, blancas, hispanas Adelgazado: 57.7 Historia familiar (1er grado) Menopausia prematura (Qx o natural) Historia de amenorrea prolongada. Pobre ingesta de calcio Pobre ingesta de vit D o exposin solar Inmobilizacin / sedentarismo Fumar Alcohol Anorexia nervosa Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Sindromes de mala absorcin Enfermedad heptica o renal. Artritis reumatoide. Glucocorticoides Medicacin:
Fenitona Carbamacepina Heparina Diurticos de asa Neurolpticos Metoclopramida.

EVALUACIN
Fracturas vertebrales son el prototipo de OP fracturas: sin trauma.
70% son asintomticas 20% de pacientes con una Fx tendr otra en el ao. Su presencia determina Tx agresivo y tipo de Tx. Vertebral alta (arriba de T6): malignas o secundarias. Fx silentes se Dx mediante:
Prdida de altura. Rx de columna.

EVALUACIN
Dolor seo:
Severo y localizado:
Fractura Metstasis Infeccin Enfermedad de Paget

Difuso o generalizado:
Osteomalacia. Infiltrativo.

Dolor post fractura que persiste ms de 10 a 12 semanas: investigar.

Dx Diferencial de OP secundaria
Mujeres:
Glucocorticoides. Hipogonadismo. Hipertiroidismo. Anticonvulsivantes. Hipercalciuria. Hiperparatiroidismo.

Hombres:
Glucocorticoides. Hipogonadismo. Alcoholismo.

Diagnstico Diferencial
Enfermedades endocrinas:
Hipogonadismo: mujeres y hombres. Hipertiroidismo: o riesgo de Fx de cadera sin importar DMO. Hipercalciuria y clculos renales: hombres. Hiperparatiroidismo: radio distal. Sndrome de Cushing. Deficiencia de vitamina D. Diabetes: osteopenia: 1, Fx: 1 y 2.

Diagnstico Diferencial
Desrdenes del TC:
AR: OP periarticular y generalizada

Neoplasias:
Mieloma mltiple: 10 a 25% desarrollan osteopenia difusa y 30% Fx no vertebrales.

Desrdenes GI:
Enfermedad celica: insensibilidad al gluten que produce mala absorcin (9%) de u estudio. Enfermedad de Crohn.

Diagnstico Diferencial
Desrdenes renales:
IRC: debido a la alteracin en clearence de P lo que produce hiperparatiroidismo secundario; alteracin en produccin de vitamina D.

Medicacin:
La prdida de MO es rpida : 3 a 6 meses de uso. 30 a 50% de pacientes tendrn Fx: vertebrales y de costillas (ms frecuentes). Dosis bajas de prednisona o metilprednisolona (2.5 a 8.6) estn asociadas a incremento del riesgo de Fx.

EVALUACIN
EVALUACIN DE LABORATORIO:
Exmenes de rutina:
Bioqumica: electrolitos (Ca) protenas, funcin renal, glucosa, enzimas hepticas, FA y fsforo. Hemograma completo. VSG: dolor dorsal o fracturas vertebrales: MM, Infx TSH y T4 libre Cr y Ca en orina de 24 hrs
Calciuria < 50 mg/d: malaabsorcin, deficiencia de calcio Calciuria > 300 mg/d: hiperparatiroidismo, tirotoxicosis, NM.

Opcional: marcadores bioqumicos de recambio seo

Formacin: FA especfica, osteocalcina Resorcin: N y C telopptidos.

EVALUACIN
EVALUACIN RADIOLGICA:
Rx convencional: osteopenia
Fx compresin: visualiza a partir de 4ta semana. Osteopenia: requiere 20 a 40% de prdida de masa sea para ser detectada: o probabilidad de OP. Indicaciones:
Prdida significativa de talla (> de 5cm) Deformidades esquelticas: xifosis, escoliosis. Dolor seo agudo. Dolor seo persistente: > de 10 a 12 sem post Fx. Fx fragiles en pacientes con Do normal o elevada. Fx frgiles o dolor seo en pacientes con histortia de NM.

EVALUACIN
Rx lateral dorsal/lumbar:
Dx de deformidades Fx silentes

Dolor persistente: descartar

Fx Metstasis Enfermedad degeneratica discal

Ayuda a demostrar OP secundaria:

Hiperparatiroidismo: resorcin sea subperistica MM: imgenes lticas Osteomalacia: pseudofracturas de cadera y costillas.

EVALUACIN
Scintigrafa: Tecnesio 99 (scan seo)
til en dolor dorsal: definir cuadro agudo
Fx reciente: o de intensidad (lnea caliente) Debe pedir 2 sem luego de inicio de sntomas, antes puede ser falso negativo. Permanece anormal hasta 9 a 12 meses luego del evento.

Dx de fracturas dolorosas que no se ven en Rx. Dx de pseudofracturas por osteomalacia.

RMN: detecta Fx no visibles por otros mtodos.

OSTEOPOROSIS EN VARONES
Dx:
Fx Dolor dorsal Osteopenia en Rx

Alto % con causa secundaria. Causas:

Edad avanzada Fumar OH Hipercalciuria: buena respuesta a tiazidas Hipogonadismo

Glucocorticoides.

TRATAMIENTO
CALCIO: Ingiere p Absorve p Almacena p Elimina
Fuentes Pasiva Lacteos: Activa: 20 a 30% Leche Disminuye: Yogurt Edad Queso Cafena Huevo Def. de vit D Vegetales verdes Incrementa: oscuros Vitamina D Nueces Lactosa Alimentos fortificados 99% en esqueleto Rin: Incrementa Dieta o protenas Dieta hipersdica Menopausea Heces Prdidas insensibles.

TRATAMIENTO
Requerimientos de calcio:
51 a 70 aos: 1200 mg (400 UI de vit D) > 70 aos: 1200 mg (600UI de vit D)

Dieta US promedio: 600 mg: insuficiente. Suplementacin:

Dosis < de 500 mg: maximizar absorcin Con las comidas (exepto citrato): > absorcin en medio cido. Citrato en:
Aclorhidria Uso de anti cidos. Estudios preliminares: > absorcin con citrato.

TRATAMIENTO
Sujetos sanos: hasta 2500 mg de calcio es seguro. Si hay historia de clculos renales: primero calcio de orina de 24hrs: puede o hipercalciuria. Suplementacin: disminuye prdida de masa sea en 1% al ao. Efectos adversos:
Gases Constipacin Distencin abdominal cambiar a citrato lquidos y fibra ejercicio

TRATAMIENTO
VITAMINA D Fuentes p Higado
Sintetizada: Hidroxila: piel x luz solar calcidiol Dieta: Ergocalciferol o colecalciferol Pescados grasosos Aceites de hgado de pescado Hgado

Rin
Hidroxila: calcitriol
1 -25dihidroxicolecalciferol

Funcin: o absorcin activa en intestino.

TRATATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Rehabilitacin musculoesqueltica:
Ejercicios. Manejo fsico del dolor Ortsicos Entrenamiento de marcha

Envejecimiento: menor actividad fsica.

Fragilidad sea Cadas.

Postmenopausia:
Caida rpida de masa sea Decline lento de fuerza muscular

TRATATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Mejorar la fuerza muscular de la espalda:
Estudio: q riesgo de fracturas vertebrales. q postura xiftica de envejecimiento y OP.

Fx vertebral por compresin: dolor agudo

Resuelve. Deformidad: Hiperxifosis.
Dolor crnico:
Inmovilidad Sindome de friccin ileocostal

Incrementa riesgo de fracturas.

TRATATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Hiperxifosis:
Dolor crnico:
Debilidad de extensores de la espalda: asociado a nuevas Fx.

Mayor riesgo de Fx:

Altera el equilibrio: evaluado con postulografa
Mayor balanceo Mayor uso de estratgia de cadera que de tobillo para mantener equilibrio.

Debilidad de msculos extensores:

Principales soportes del tronco: cadas Disminuye capacidad vital.

TRATATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Terapia fsica para el dolor agudo:
Reposo en cama: 2 das (no prdida sea significativa). Analgsicos Terapia fsica:
Compresas fras: primeras 24 a 48hrs (edema) Calor leve superficial Proteccin de articulacin: dolor y soporte Actividad fsica adecuada. Ayudas para la marcha: andadores, bastones.

TRATATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Fx vertebrales:
Ejercicios de extensin de espalda: posture training program. Soportes de la espalda: psture training suport
Disminuyen postura xiftica: en extensin Estadio agudo:
Inmoviliza columna: disminuye espasmo y sobre uso: disminuye dolor.

Estado crnico:
Asiste a msculos dbiles de soporte. Previene nuevas fracturas con actividad bsica.

MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES DE ESTRGENOS

Agentes sintticos no esteroideos que se unen a receptores de estrgenos. Tienen actividad ago o antagonista dependiendo de tipo de tejido. Raloxifeno:
Aprobado por FDA para Tx y prevencin de OP para mujeres en:
Periodo medio de menopausia (55 a 65 aos) Periodo temprano sin bochornos No para AM con riesgo de Fx de cadera.

MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES DE ESTRGENOS

Disminuye riesgo de Fx vertebral: 40% (MORE):
60 mg/d Mayor efecto con Fx previa: NNT 16 (NNT46) No para cadera y mueca

Otros efectos:
Disminuye Ca de mama. Disminuye: colesterol toatl, LDL y homocistena. Incrementa riesgo de enfermedad tromboemblica. No altera cognicin No aumenta riesgo: Ca de ovario, endometrio y distopia. Produce bochornos.

MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES DE ESTRGENOS

Tamoxifeno:
Aprovado por FDA para prevencin de Ca de mama en alto riesgo. Pequeo efecto positivo en masa sea en mujeres con Ca de mama, Fx ?.

Tibolona:
Esteroide sinttico: efecto estrognico No aprobado por FDA para OP. Efecto antiresortivo modesto en masa sea. No efecto negativo en mama Produce bochornos.

BIFOSFONATOS
Accin: antiresortivos
Alteran funcin del osteoclasto.

Alendronato:
Aprobado por FDA (1995) para:
Tx y prevencin de OP en postmenopausia Tx de OP en varones. Tx de Op por corticoides

Efecto: incrementa DMO

Columna > cadera > antebrazo. Efecto mayor es inicial. DMO sigue incrementndose luego de 7 aos de Tx. Efecto se mantiene 2 aos luego de suspencin.

BIFOSFONATOS
FIT: demostr disminucin de riesgo de fractura: 10mg/d. 5mg/d o 35mg/d: previene prdida de MO en columna y cadera. Varones: 10mg/d incrementa DMO como en mujeres y sugiere disminuir Fx vertebrales. OP por corticoides:
5mg/d en varones y mujeres premenopasicas. 10 mg/d mujeres post menopusicas: > efecto en columna

70mg/d: mejor tolerabilidad

BIFOSFONATOS
Administracin:
En ayunas, permaner por 30 min. (maana) Con 8 onzas de agus: evitar irritacin esofgica. Permanecer en posicin erguida para evitar reflujo al esfago.

Efectos colaterales:
Esofgicos serios: 1/10000 10%: dolor al deglutir, epigastralgia. Pancreatitis.

BIFOSFONATOS
Evitar:
Pacientes que no pueden estar erguidos Sntomas GI altos activos. Retraso en vaciamiento esofgico: acalasia, estrecheces, dismotilidad.

Descontinuar:
Reposo en cama/postrados. Dificultad para deglutir Nuevo o incremento de ardor epigstrico.

BIFOSFONATOS
Risedronato:
Aprovado por FDA para:
Tx y prevencin de OP en postmenopausicas Tx y prevencin de OP por corticoides

Disminuye riesgo de Fx vertebral y de cadera. Dosis: 5mg/d (FDA), existe 35 mg/sem Efectos adverso: bien tolerada, similar a placebo.

BIFOSFONATOS
Pamidronato:
Aprobado por FDA para:
Hipercalcemia por malignidad Lesiones osteolticas por MM o metstasis. Enfermedad de Paget.

EV: incrementa DMO.

90mg, luego 30mg c/3er mes.

Efectos adversos:
Reaccin aguda: 35%
Fiebre, mialgias, linfopenia Solo la primera dosis.

Reacciones oculares: uvetis, escleritis, conjuntivitis: raro. VO: esofagitis

BIFOSFONATOS
Zoledronato:
FDA:
Hipercalcemia de NM Lesiones osteolticas de MM o metstasis.

Ms potente EV: 1 dosis de 4mg c/12 meses.

BIFOSFONATOS
Evidencia:
No existen estudios que comparen la eficacia entre bifosfonatos. Incremento en DMO vara para cada agente en los diferentes estudios: 20 a 30%. Variaciones en DMO correlaciona debilmente con menos fracturas: DMO sola no til para evaluar eficacia. Maracdores bioqumicos de reacmbio seo disminuyen en 3 a 6 meses. se observa variacin en DMO en columna al ao y en cadera a los 2 a 3 aos.

EFECTO ANABLICO DE PTH

Tx para OP: inhibir prdida de MO mediada por osteoclasto: disminuyen recambio seo.
Estrgenos, raloxifeno, alendronato, risedronato y calcitonina. Pobre efecto en estructura del hueso. Agregan mineral a la infraestructura sea.

Anablicos mejoran:
Masa sea: cantidad Microarquitectura: calidad

PTH:
Dosis intermitentes: > efecto anablico. Ayuda a osteocito en rta a fuerzas mecnicas Prolonga vida del osteocito.

EFECTO ANABLICO DE PTH

PTH en OP postmenopausica:
Incrementa DMO:
Vertebral (10 a 14%) Cadera (3%) No reduccin en antebrazo

Disminuye incidencia de Fx vertebral (65%) vs placebo. Disminuye la prdida de estatura. Disminuye dolor dorsal.

EFECTO ANABLICO DE PTH

Efectos adversos:
Nauseas Cefalea Incremento de calcio: 3% (no hipercalciuria o urolitiasis.

Dosis aprovada por FDA: 20ugr SC de hPTH(1-34)

DMO disminuida: OP severa Fx clnicas.

PTH en OP de varones:
Incremento de DMO en vertebra Disminuye riesgo de Fx vertebral.

EFECTO ANABLICO DE PTH

Terapia combinada:
Con estrgenos conjugados: se potencia efecto. Bifosfonatos: estudios en proceso.

Tearpia con corticoides:

Incremento de DMO vertebral (35 a 11%) y cadera (2%).

Efecto:
Persiste luego de un ao del retiro de la droga Posibilidad: continuar con antiresortivos.

EFECTO ANABLICO DE PTH

Problemas:
No efecto en hueso cortical: pobre efect en antebrazo. Anlisis histomorfomtricos de Bx muestran que si existe efecto. Osteosarcoma en ratas, no visto en humanos ni primates.