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Traumato y Ortopedia UFRO

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Dr. Rodolfo López
(Lesiones sistema óseo)

CARACTERÍSTICAS DEL HUESO

– El hueso es un tipo especial de tejido conjuntivo, rígido y actúa de soporte de los
tejidos blandos del organismo. Está formado por una mezcla química de sales
inorgánicas (65-70%) y sustancias orgánicas (30-35%)
– Cumple roles de soporte, protección y un rol metabólico.
– Además, tiene ciertas propiedades que son de importancia, tales como:
resistencia a la tracción, a la compresión, cierto grado de elasticidad y un peso
ligero.

Dureza: procede de compuestos inorgánicos. Los principales son el fosfato
de calcio y carbonato de calcio, pequeñas cantidades de fluoruros, sulfatos y
cloruros.

Elasticidad: deriva de sustancias orgánicas como colágeno y elastina.
– El hueso posee una resistencia a la tensión similar a la del hierro, pero es 3 veces
más ligero y 10 veces más flexible.
– Es un reservorio de calcio, fósforo y otros iones.
– En relación a su función presentan formas y tamaños diferentes. Sin embargo,
poseen una estructura común:
Corteza de hueso compacto: 80% del volumen total de hueso. Predomina en el esqueleto apendicular
(extremidades), adecuado para resistir flexión, torsión y cizallamiento.
Hueso de aspecto esponjoso o trabecular: 20% del volumen total de hueso. Es un entramado de tabiques que
se orientan en forma paralela a las líneas de fuerza. Predomina en el esqueleto axial, es adecuado para resistir
compresión y tensión.

HISTOLOGÍA

El hueso está formado por la matriz ósea: Material intercelular calcificado y Células.
– Matriz ósea:

Orgánico (35%): Colágeno tipo I (85-90%). Otras proteínas (10-15%): proteoglicanos (biglicano, decorina),
proteínas implicadas en la adhesión celular (trombospondina, osteonectina, sialoproteína ósea), osteocalcina,
factores de crecimiento.
Inorgánico (65%): Constituido en su mayor parte por fosfato cálcico en forma de cristales de hidroxiapatita.
– Más de un 99% en volumen de la matriz ósea se halla mineralizado: Hueso cortical 99,9% y Hueso esponjoso 99,2%
– La matriz ósea es la responsable de las extraordinarias propiedades biomecánicas del hueso.
Fibras colágenas le proporcionan flexibilidad y resistencia a la tensión.

Sales minerales le confieren dureza, rigidez y resistencia a la compresión.

– Células

Osteoblastos: sintetizan y secretan la parte orgánica de la matriz ósea. Durante su formación están ubicados
en la superficie del tejido óseo ya que éste sólo puede crecer por aposición.
Osteocitos: mantienen la matriz ósea, se ubican en cavidades o lagunas rodeadas por el material intercelular
calcificado. La nutrición de los osteocitos depende de canalículos que penetran la matriz ósea y conectan a los
osteocitos vecinos entre sí y con canales vasculares que penetran al hueso o que se ubican en las membranas
conjuntivas que revisten la superficie del hueso (periostio y endostio). Ningún osteocito se encuentra a más de
una fracción de milímetro de un capilar sanguíneo.

Osteoclastos: responsables de la reabsorción del tejido óseo, participan en los procesos de remodelación.
Reabsorben el hueso en 2 fases: 1° solubilizan el mineral y luego digieren la matriz

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DINÁMICA DEL HUESO

El esqueleto, a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular, es uno de los sistemas más
dinámicos del organismo.
Presenta fenómenos de: Crecimiento, Modelado, Remodelado y Reparación
En el adulto, cerca de un 8% del tejido óseo es renovado anualmente (> en el joven y < en el anciano)

REMODELADO ÓSEO

– Se lleva a cabo mediante la acción sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma
superficie ósea. Cada ciclo de remodelado consta de 3 fases: Reabsorción, Reposo o inversión y Formación

REPARACIÓN ÓSEA (FRACTURAS)

– El tejido óseo es el único capaz de repararse a sí mismo de manera completa a través de reactivar los procesos que
tienen lugar durante su embriogénesis. Si bruscamente un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia
mecánica, aparece una línea de fractura.
– Es el único tejido que repara sin cicatriz.
– Las fracturas se producen siempre por: sobrecarga mecánica en fracción de milisegundos.

TIPOS DE FRACTURAS:

Tipo de fuerza ejercida:
Torsión Espiroídea

Avulsión Transversal

Flexión Oblicua corta

Compresión axial Impactación

Fenómeno especial Implosión

Alteraciones vasculares en las fracturas

– Rotura de vasos intracorticales
– Rotura de arteria centromedular
Desplazamiento de los fragmentos
– Desvascularización ósea
Fragmento distal
– Despegamiento perióstico
Fragmentos libres desvitalizados

Siempre lesión de partes blandas:
Intensidad del traumatismo

Desplazamiento de fragmentos

Fenómeno de cavitación

Lesión de partes blandas Rotura de vasos intracorticales Disminución de vascularización Necrosis ósea
profunda.

FRACTURAS MULTISEGMENTARIAS

Mecanismo de producción:
– Grado de fragmentación depende de la energía almacenada anterior al proceso de producción de la fractura.
– Las fracturas con 3° fragmento en cuña multisegmentarias están asociadas a una enorme liberación de energía.

CONSOLIDACIÓN

Para lograr la consolidación de una fractura, es necesario obtener condiciones de estabilidad e irrigación que permitan
la metaplasia del tejido fibroso en tejido óseo.
– Se produce un hematoma que es reabsorbido por los macrófagos.
– A continuación aparecen células formadoras de hueso procedentes de ambos lados de la línea de fractura.
– Se establecen puentes de tejido óseo inmaduro, sin orientación espacial definida (callo de fractura), unen entre sí
los extremos del hueso fracturado.
– En fase posterior este hueso, a través de un proceso de modelado, es sustituido por otro, de tipo laminar,
orientado según las líneas de fuerza que actúan sobre la zona.

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El proceso de consolidación de una fractura es un proceso único en que los fenómenos de osificación intra-
membranosa y endocondral siguen una secuencia específica en el tiempo
La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad absoluta, en el cual el micro-movimiento no ocurre en el
lugar de la fractura, conlleva a un tipo de curación llamada osificación osteonal primaria:
– Vasos sanguíneos neoformados invaden los canales de Havers y revascularizan las osteonas, con escasa
participación del periostio. Es un proceso que no ocurre naturalmente.
La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad relativa, en el cual el micro-movimiento ocurre en el
lugar de la fractura, conlleva a un tipo de curación que combina osificación intramembranosa y endocondral:
– Callo inicial de la fractura se endurece por depósito de osteoide, deja de tener movimientos, las líneas de fracturas
desaparecen; podemos decir que ha curado. Este proceso usualmente ocurre entre 2 a 6 meses, dependiendo del
hueso, su vascularidad y el entorno biomecánico.

Estabilidad absoluta: Consolidación “per priman”
Reducción anatómica.

Fijación en estabilidad absoluta

Debe ser protegida por el implante tiempo prolongado (biomecánicamente inferior)

Estabilidad relativa: Consolidación por callo perióstico
Reducción no anatómica.

Sistemas de fijación en estabilidad relativa

Biomecánicamente superior.

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FRACTURA:

Se entiende por fractura la pérdida de la continuidad del tejido óseo de un segmento corporal. Pueden ir desde un
simple rasgo hasta una completa destrucción de la arquitectura ósea.

Las fracturas pueden asociarse a luxación articular pasando a constituir una luxo-fractura.
La mayoría de las fracturas son cerradas, pero se denominan expuestas cuando se asocian a heridas de las partes
blandas que comunican al foco de fractura.
Las fracturas en tejido óseo con lesión estructural se denominan en hueso patológico.
La tipificación de las fracturas puede hacerse con relación a:
– Ubicación en el hueso comprometido (diáfisis, metáfisis, epífisis)
– Características del rasgo de fractura (oblicuo, transverso, conminuto [con un elevado n° de fragmentos])

Causas determinantes

– Traumatismos directos: La magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura.

Causas predisponentes

– Fisiológicas

Osteoporosis senil

Osteoporosis por desuso: disminución o desaparición del estímulo osteogenético (parapléjicos, secuelas de

polio)

Osteoporosis iatrogénica: enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos.
– Patológicas fractura en hueso patológico
Provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto.

Quiste óseo (Simple o Aneurismático), Metástasis, Mieloma

Se desgarra el periostio Hematoma Proceso de reparación

Tratamiento depende de:

– Indemnidad de la piel
– Localización
– Recursos
– Tiempo de evolución

– Experiencia del equipo médico
– Grado de desplazamiento
– Estabilidad del paciente
– Tipo de fractura

CLASIFICACIONES I

Etiológica

Traumática

Patológica

Estrés

Otras

– Fuerzas directas e indirectas:
Flexión

Compresión

Avulsión

Torsión

CLASIFICACIÓN II

Morfológica

– Simples

Transversa

Oblicua

Espiroídea (ej. Rotación del cuerpo con pie fijo)

– Complejas:

Fragmento en mariposa

Conminutas (múltiples fragmentos)

Con repercusión articular

Luxofracturas

Clasificación AO

– 1987 Clasificación alfanumérica. Permite comunicarse de manera uniforme y consistente (Lenguaje universal)

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– 4 números con letra
– El médico general debe saber solamente que existe, no es necesario saberla.

Conclusiones

– Comprendiendo la fractura y la lesión de tejidos blandos, el cirujano es guiado a elegir mejor tratamiento.
– Si usamos un único sistema de comunicación nos entenderemos mejor.

TRATAMIENTO GENERAL

El tratamiento general es un principio básico.
Hay que tratar el paciente y no sólo el segmento fracturado.

1. CUIDADO INMEDIATOS (ABC):

– Permeabilidad de las vías aéreas
– Control de la hemorragia
– Comprobar posible shock y tratarlo
– Inmovilización y transporte

2. CUIDADOS DEFINITIVOS:

– Exploración y diagnóstico
– Examen radiológico
– Tratamiento

PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS

Los principios de tratamientos en la fractura son tratar de lograr la reducción y la estabilidad de ésta, es decir, que la
reducción se mantenga en un rango aceptable durante el periodo de consolidación.

1. Reducción
2. Contención

1. Reducción

– Se realiza cuando hay desviación, pues si no hay desviación se debe sólo realizar contención.
– Características:

Buena aposición de los fragmentos (sin interposición)

Buena alineación (sin angulación)

Sin rotación

– La reducción puede ser:
Reducción cerrada (ortopédica)
– Manual o por maniobras externas
– Tracción continua, cutánea o esquelética
Reducción quirúrgica: está indicada si la reducción cerrada es imposible o insuficiente, por ejemplo:
– Un fragmento inmanejable
– Un fragmento es intraarticular
– Hay interposición de partes blandas

En las fracturas articulares hay que procurar que la superficie articular quede anatómica

– Reducir y mantener la fractura como sea posible.
– Estimular la osteogénesis por contracción de los músculos de la extremidad afecta.
– La reducción y la contención depende no sólo del hueso, sino también de las partes

blandas.

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2. Inmovilización (contención) del foco de fractura
– La contención deber ser:
Estricta

Ininterrumpida

Durante el tiempo necesario
– El tipo de inmovilización depende del tipo de fractura, experiencia del equipo médico, pacientes, etc.
– Los tipos de inmovilización con los que se cuenta son:
A. Tracción continua seguida de yeso funcional

B. Yeso convencional seguido a veces de yeso funcional

C. Vendajes

D. Fijación metálica (osteosíntesis): Fijación externa o interna (endomedular o extramedular)

A. TRACCIÓN

– Tracción por la sobregravedad
– Tracción cutánea
– Tracción esquelética

Errores y peligros

– En relación con el tratamiento de la fractura:
Tracción excesiva

Pseudoartrosis
– En relación con el sistema de tracción
Compresiones: Escaras, Parálisis del ciático.

Tracción cutánea: Reacción cutánea

Tracción esquelética: Osteitis
– En relación con los cuidados generales del paciente
Neumonía hipostática, TVP, infección urinaria, cálculos
renales, Rigidez articular.

B. YESO

Debe comprender la articulación proximal y distal
– Yeso convencional
– Yeso funcional
– Inmovilizadores externos (ortesis): de este grupo
es el único que se esta utilizando.

Errores y peligros

– Trastorno por el vendaje (que comprime)
Estasis venoso

Isquemia: Es necesario abrir todo el yeso.

Necrosis circunscrita por compresión

Lesiones nerviosas por compresión (a nivel del peroné,

del codo…)
– Lesiones por la inmovilización
Edema, estasis venoso, rigidez articular, atrofia
muscular, atrofia ósea, sudeck

C. VENDAJES

– Es lo que menos se utiliza. Pero es útil en fracturas de clavicula y de algunas falanges.

D. FIJACIÓN METÁLICA (OSTEOSÍNTESIS)

Tratamiento Quirúrgico
– Fijación estable que permite el libre movimiento de las articulaciones vecinas, rápida movilización del enfermo.
– A cambio, se convierte una fractura cerrada en abierta, con todas las complicaciones que trae.
– Puede ser:

Fijación externa, se utilizan fijadores externos, especialmente cuando hay gran daño de parte blandas y no
hay cobertura. Especialmente indicada en fracturas abiertas y conminutas de tibia, aunque también se puede
hacer extensivo a fémur, húmero o pelvis. El fijador puede ser transfixiante o no transfixiante, circular o
monolateral.

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Fijación interna: puede ser endomedular o extramedular

Depende de: Condiciones del paciente, Condiciones del cirujano, Condiciones del hospital

Medios técnicos del tratamiento quirúrgico

– Enclavado endomedular:

Cielo cerrado o Cielo Abierto: se refiere a cómo queda la cabeza del clavo, si queda incluida en los huesos
(cielo cerrado) o sobresale. La mayoría son cielo cerrado.
Fresado o No fresado

– Tornillos

Cortical, Esponjosa, Canulado
– Placas distintas, según la zona
– Agujas de Kirschner, son muy útiles para fragmentos pequeños.
– Alambres, casi ya no se ocupa, excepto en la rotula y en el olecranon.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Condiciones:
– Asepsia absoluta
– Tratamiento preservador de las partes blandas
– Tratamiento preservador del hueso
– Reposición anatómica
– Osteosíntesis estable
– Movilización activa precoz

Errores y riesgos del tratamiento quirúrgico

– Errónea realización
– Infección postoperatoria
– Roturas de los implantes

EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS MEDIANTE TRATAMIENTO CONSERVADOR

– El proceso es continuo y es un poco arbitrario establecer estadíos, pero cabe señalar:

Unión

Consolidación

– Cuando se ha producido ya el callo fibroso y
su calcificación, pero no es todavía sólido

– En la reparación completa, el callo
calcificado se ha osificado ya.

– Los movimientos forzados sobre el foco
resultan dolorosos

– El movimiento no es doloroso.

– Rx: se ve todavía bien la línea de fractura
con el plano del callo alrededor.

– La Radiología muestra la línea de la fractura
obliterada y paso de trabéculas

– La reparación es incompleta y requiere
todavía potenciación

– La protección es innecesaria

EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

– Su valoración es difícil porque la estabilidad del foco de fractura hace que se produzca menos callo perióstico y la
consolidación es por primera intención, esto quiere decir, que hay unión de las trabéculas óseas sin formación
previa de un callo.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Lesiones Asociadas

– Ocurren a la vez que se da la fractura, por el mismo traumatismo. Las más frecuentes son:
Rotura de vasos.

Dislaceración de músculos.

Tracción y/o rotura de nervios (en el humero el nervio radial).
– A nivel de la columna Lesión medular.
– A nivel de la pelvis Alteraciones de las vías urinarias.
– A nivel de caja torácica Perforación pulmonar.

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Embolia Grasa

– Síndrome clínico, raro en niños, frecuente en adultos con fracturas de huesos largos. Con alta mortalidad.
– Etiología y patogenia: Se consideró que la fuente de las embolias es la grasa neutra de la médula ósea y los tejidos
blandos que penetran en la circulación venosa a través de las venas desgarradas, obstruyen los pulmones y pueden
incluso llegar a la circulación general y dar lugar así a nuevas embolias en el cerebro, riñón, corazón y piel.
– Investigaciones sugieren que el síndrome clínico resulta de un trastorno del metabolismo lipídico.
– Clínica

Generalmente al segundo día del traumatismo.

Aparece un cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea, taquipnea y cianosis.

Las embolias cerebrales se ponen de manifiesto por: cefalea, irritabilidad, delirio, estupor e incluso coma.
Mientras que las embolias cutáneas producen petequias, principalmente en flancos y conjuntivas.
Puede además aparecer alteraciones en la coagulación tipo CID por la acción de endotoxinas.

Complicaciones Vasculares

FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIA PULMONAR

– Es una complicación relacionada con el reposo de los enfermos.
– La embolia pulmonar es una complicación de la trombosis venosa, el diagnóstico de flebotrombosis se realiza por
dolor de la pantorrilla, tumefacción, dolor a la flexión dorsal del pie (signo de Homan).
– Clínica: Es inespecífica y se debe sospechar en encamados, intervenidos y/o con fractura. Se caracteriza por dolor,
disnea, malestar general y ansiedad.
– Tratamiento: Anticoagulantes.
– Profilaxis: Movilización precoz, heparina de bajo peso molecular en pacientes encamados .

LESIÓN ARTERIAL.

– Las arterias se pueden lesionar por:
El mismo mecanismo de la fractura

Presentar un espasmo

Trombos o compresión por hematoma

Edema

Vendaje

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

– La alta presión dentro de un espacio cerrado debajo de la fascia muscular (compartimento muscular), disminuye la
perfusión sanguínea capilar por debajo de un nivel necesario para la viabilidad tisular.
– Lo primero que va a colapsar es el retorno venoso, porque la arteria tiene más presión. (pregunta de prueba)
– La hiperpresión en este estuche aponeurótico inextensible lleva a la isquemia muscular, previo éstasis venoso, por
la dificultad de drenaje y la comprensión secundaria de las arteriolas y capilares musculares.
– Es una isquemia neuromuscular localizada.

Trastornos vásculo-nerviosos

DISTROFIA MIOPÁTICA REFLEJA DE SUDECK

– Complicación tardía de las fracturas. Normalmente, después de una lesión ósea se produce un cierto grado de
rigidez e hinchazón con hiperemia a consecuencia del traumatismo y de la subsiguiente movilización para obtener
la unión ósea en buena posición. A veces el cuadro es exagerado con: Piel brillante y caliente, Cianosis, Rigidez
notable, y Dolor a la movilización. Rx: osteoporosis.
– Hay alteración del hueso y las partes blandas.
– Etiopatogenia: se debe a una hiperreacción del sistema nervioso simpático. Además aparece un círculo vicioso, al
moverlo duele y el enfermo tiende a no mover, con lo que aumenta el cuadro de atrofia.
– Es más frecuente en mujeres y en personas que utilizan antidepresivos

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Trastornos de la consolidación

Consolidación retardada:

Consolidación viciosa

Pseudoartrosis

CONSOLIDACIÓN RETARDADA:

– Hay descalcificación de los extremos fracturarios con mayor separación entre ellos y cavidades, no existiendo

esclerosis.

– Clínicamente este retardo se manifiesta por movilidad anormal, generalmente dolorosa.

CONSOLIDACIÓN VICIOSA:

PSEUDOARTROSIS

– Sinonimia: No unión, Falsa articulación
– Definición: Fracaso definitivo de la osteogénesis a nivel del foco de fractura,
movilidad anormal y permanente a ese nivel.
– Rx: El espacio entre los fragmentos puede estar relleno parcialmente, los contornos
están bien definidos y hay esclerosis. (Cintigrafia aparece una hipercaptación)
– Clínicamente se manifiesta por movilidad anormal, generalmente indolora.
– Etiología

Causas generales: Ancianos, TBC, Sífilis, Diabetes

Causas locales: Interposición de partes blandas

Infección

Déficit circulatorio: Escafoides, Cabeza femoral, 1/3 inferior de tibia

Fractura de un solo hueso en antebrazo o pierna.

Destrucción de tejidos por donde pasan fuentes de vascularización.

Causadas por el tratamiento de la fractura:
– Reducción extemporánea imperfecta.
– Tracción excesiva.
– Osteosíntesis defectuosa.
– Yeso corto o demasiado flojo.
– Retiro prematuro de la inmovilización.
– Carga precoz.

En el anciano, hay consolidación de la fractura en un tiempo normal, lo que ocurre es que el callo óseo es de peor
calidad.

Infección

– Fracturas abiertas
– Fracturas tratadas quirúrgicamente.

Necrosis ósea

– Falta de riego sanguíneo.

Rigidez articular

– Adherencias periarticulares: Intraarticulares o Extraarticulares
– Es una complicación super tardia.

Osificación heterotópica

– Consiste en una osificación del músculo. La localización más frecuente es en el cuádriceps y en el músculo braquial
anterior, siendo a nivel del codo la zona más afectada.
– Histológicamente la miositis osificante cuando está en fase de osificación se puede confundir con un osteosarcoma.

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Fiebre por fractura

– La reabsorción del hematoma y tejidos necróticos produce a menudo fiebre moderada durante unas pocas horas. Si
persiste: sospechar una infección de la fractura.

Ampollas por fractura

– Se debe al despegamiento de las capas superficiales de la piel por el edema.

Rotura tendinosa

– Deformidad en el foco de fractura

¿Neurosis traumática?

– Reservado a las compensaciones que el paciente busca por sus secuelas.

Trastorno del crecimiento

– En las fracturas de los niños que afectan a la fisis se puede producir una detención del crecimiento o bien a un
crecimiento irregular.
– Se produce acortamiento de los miembros y deformidades angulares

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