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Traumato y Ortopedia UFRO

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Clase realizada por: Dr. Luis Vera
Transcrita por: Cristian Peña

FRACTURA DE PIERNA

PILARES FUNDAMENTALES

– Para el médico general es importante que sepa diagnosticarla, pensar en las complicaciones y
derivarla en buenas condiciones.
– Examen físico y anamnesis son fundamentales (saber cómo ocurrió, si tiene patologías asociadas,

etc.)

– Manejo inicial: Como derivar un paciente, como alinear una extremidad y derivar en buenas

condiciones.
– Pensar siempre en las complicaciones, el síndrome compartimental y las fracturas expuestas.

GENERALIDADES

– La pierna posee escasa cobertura de las partes blandas, en especial la parte anterior, por lo tanto
el riesgo de una fractura expuesta es alto.
– Además tiene riesgo de hacer una amplia gama de tipos de fractura.
– El tratamiento definitivo es por el especialista.
– Son importante las condiciones de derivación: como poner una férula, dar tratamiento analgésico, etc.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

– Es un hueso de carga, en la parte anterior no tiene muchas inserciones musculares
– Tiene acción de músculos muy poderosos que van a desplazar la fractura (por ej. El gemelo- soleo,
tibial anterior.)
– Entre medio tiene la membrana interósea, que evita el desplazamiento axial y lateral.
– Son muy frecuentes las fracturas expuestas.

MECANISMO:

– Puede ser rotacional, generalmente son de baja energía, y más del tercio distal.
– Por trauma directo.
– Por accidentes vehiculares, de alta energía.

CUADRO CLÍNICO

– Clásico (Signos)
Dolor intenso.

Impotencia funcional.

Edema.

Equimosis (esta desaparece a la hora ocurrida la lesión)

Crépito óseo al movilizar la pierna (evitar buscarlo, porque es muy doloroso y es difícil de encontrarlo).

Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal.

Movilidad anormal de los fragmentos.

Bulas, generalmente de contenido sanguinolento y aparecen varias horas después, habitualmente por daños

en la piel.
– Siempre descartar Fx expuesta
– Evaluar lesión neurológica y vascular.

Fractura segmentaria de
pierna.

Traumatología
Universidad de La Frontera

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IMAGENOLOGÍA

– Rx pierna AP, lateral,
– Incluir ambas articulaciones (tanto el tobillo como la rodilla)

TRATAMIENTO INICIAL:

– Alinear la extremidad,
– Inmovilización con férula o yeso de la extremidad, ya que el dolor se genera por la movilización del periostio.
Inmovilizar es mejor cualquier analgésico en cápsula.

TRATAMIENTO DEFINITIVO:

Puede ser:
– Ortopédico.
– Quirúrgico: cada vez son más de resolución
quirúrgica.

El tratamiento depende del:
– Mecanismo de lesión (de baja o alta energía),
– Condiciones de partes blandas,
– Lesiones asociadas y
– Localización de la fractura (tercio proximal, medio,
distal; desplazada o no)

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO INICIAL

– Consiste en una bota larga de yeso, que aproximadamente a las 4 a 6 semanas se cambia a una bota corta.
– Se tratan de esta forma:
Las fracturas cerradas de baja energía

Criterio RX sin alteración importantes de los ejes (no hay que aprendérselo)
– Varo o Valgo 5 a 7º
– Plano antero posterior > 10º de angulación
– Acortamiento 1 cm
– Contacto de un 50%
– Rotación no mayor a 10º

Complicaciones de tratamiento ortopédico

Ya casi no suceden porque se esta utilizando más el tratamiento quirúrgico
– Retardo consolidación 19%
– No unión 4%
– Consolidación viciosa: AP 13% y Varo-valgo21%
– Alteración largo de extremidad 5% (cabalgamiento de una extremidad sobre otra y acortando la extremidad.)
– La más común es la perdida de rango de movimiento de tobillo (rigidez). Porque al poner yeso, este va estar
inmovilizado por 3 a 4 meses y la posición del tobillo se va a viciar.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones del tratamiento quirúrgico:

– Fractura expuesta
– Falla tratamiento ortopédico
– Fractura irreductible
– Politraumatizado (aunque no este polifracturado)
– Fractura fémur ipsilateral (“rodilla flotante”, rodilla esta entre dos fracturas)
– Fractura segmentaria, conminuta
– Sd. compartimental
– Fractura inestable, en la cual es imposible de colocar en una posición adecuada.
– Fractura en hueso patológico, hueso osteoporótico, de un tumor etc.
– Obesidad (relativa, por lo riesgos de tener en reposo a estos paciente, TVP…)

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Métodos de fijación:
– Tutor externo,
– Placa y tornillos,
– Clavo endomedular: Gold estándar en relación a la mejoría del eje, consolidación y menores complicaciones.

Mucho aseo en las fracturas expuestas, con mucha agua con desinfectante y suero fisiológico.
El peroné no nos importa mucho en la fractura de pierna, a menos que sea muy distal, ahí se pone una placa.
La sangre de una fractura expuesta es distinta a la de una herida normal.

FRACTURA DE PILÓN TIBIAL (PLAFOND TIBIAL).

– Es la fractura que compromete el tercio distal de la superficie articular de la tibia.
– El mecanismo es por compresión axial, caídas de altura, accidentes de transito etc.
– La lesión del cartílago es mucho más frecuente que la fractura del tobillo, por consiguiente peor

pronóstico.
– Lesión de partes blandas importante.
– Imagenología:

Rx de pierna y tobillo.

TAC: Importante, para ver los fragmentos y realizar la reconstrucción
– El tratamiento habitualmente es quirúrgico
– Se hace una reconstrucción anatómica + injerto óseo + placa o TE

Para cultura general: Clasificación de Fractura del Pilón tibial (desde la A1 a la C3 en complejidad)

LUXOFRACTURA DE TOBILLO

Es una lesión muy frecuente. La tibia, el peroné y el talus es una estructura que encaja en forma perfecta, es una
mortaja, cuando se sale de su posición tiende a luxarse.
Mecanismos no se diferencian en mucho de los de la fractura, es dependiente de la calidad ósea, cómo estaba el pie al
momento de caerse, etc.

Cuadro clínico

– Se va a manifestar a través del dolor, aumento de volumen, impotencia funcional, equimosis en varias horas.

Manejo

– Manejo Inicial:

Derivar de inmediato o analgesia y tratar de alinearlo (manejo con férula y analgesia)
– Manejo definitivo (traumatólogos)
La restauración anatómica, para evitar la artrosis secundaria y el dolor.

Los métodos pueden ser cerrados o abiertos

Del sistema ligamentario es importante la sindesmosis, ligamentos colaterales y mediales.

Los ligamentos de la parte posterior son importantes, lo puede preguntar en la prueba (Lig. Peroneo-astragalino
anterior, peroneo-calcáneo y Lig. Peroneo-astragalino posterior)

El tendón del peroné corto, llega a la base del quinto ortejo es importante en las fracturas del pie.

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CLASIFICACIÓN:

Es necesario saberla, porque es una lesión frecuente.
Brunner y Weber (AO) 1982 según nivel de fractura de peroné
respecto a sindesmosis.
– A: distal sindesmosis.
– B: al mismo nivel de sindesmosis.
– C: proximal a sindesmosis.

Fr. Maleolo peroneo
INFRA-SINDESMAL

Fr. Maleolo peroneo
TRAN-SINDESMAL

Fr. Maleolo peroneo
SUPRA-SINDESMAL.

Más alta más daño e inestabilidad
Clave Integridad lig tibioperoneo posterior o sus inserciones.
– Ligamento tibioperoneo posterior; posterior de la sindesmosis, si se rompe quiere decir que es inestable, si es
anterior, te queda la membrana interósea y la parte posterior y te entrega cierta estabilidad

¿Que ocurre son un tobillo que esta mucho rato luxado? Necrosis de piel por la compresión del hueso sobre las partes
blandas.

Es importante historia, examen físico, Rx AP, lateral y en mortaja.
El scanner generalmente no se usa en el tobillo.
En el examen físico no puede faltar examinar los maléolos medial y lateral,
palpar la sindesmosis, los ligamentos, la base y examinar el tendón
aquiliano.

La estabilidad del tobillo es combinada, ósea y capsuloligamentaria, la membrana interósea, la sindesmosis
tibioperonea distal por posterior y anterior: el complejo ligamentario, el deltoideo por medial y la parte lateral donde
esta el peroné.

MANEJO

MANEJO ORTOPÉDICO

– Las fracturas estables o no desplazadas son de manejo ortopédico.
– Yeso pero no tanto (plástico o normal, pero ninguno se puede mojar)

MANEJO QUIRÚRGUICO

– Placas, tornillos, agujas y osteosíntesis.
– Cuando las sindesmosis esta abierta hay que juntarla con un tornillo de
situación hacia la tibia.

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FRACTURAS DEL PIE

Las fracturas más representativas son las de:
Calcáneo

Lisfranc

Metatarsianos

Ortejos

Anatomía del pie.
– Tiene 26 huesos, 57 articulaciones, 114 ligamentos, 20 músculos, 2 arcos.
– Articulación de Lisfranc o tarso-metatarsiana, divide el antepie del medio pie
– Articulación de Chopart o articulación ubicada entre la talo-navicular y la calcáneo
-cuboidea, divide al medio pie del retropié.

A. FRACTURA DEL CALCÁNEO:

– Es el hueso más grande del pie.
– El mecanismo principal de fractura son las caídas en altura, caídas de pie, por lo tanto en una caída de altura
empezar a buscar lesión desde el talón hacia arriba (columna), es decir tener en cuenta la asociación con otras
fracturas del mismo eje mecánico.
– Más frecuente en varones (por mayor osadía)
– Produce mucha incapacidad y dolor
– La mayoría son Intraarticulares (70-75%). Las Extraarticulares son un 25 a 30%.

Clínica

– Discapacidad, dolor.

Imagenología

– Se requiere una RX del calcáneo, una lateral y una axial.
– TAC muy importante, porque permite ver las intraarticulares.

Tratamiento

– Controvertido, la evolución de los operados es bastante mala, pero
algunas tienen buen pronóstico.
– Si compromete la subtalar y esta desplazada, operar

Ortopédico
– La no desplazada extra e interarticular son tratamiento ortopédico
– Yesos cortos.
Quirúrgico
– Las desplazadas, tratamiento quirúrgico.
– Se usan placas y tornillos.

Complicaciones

– Síndrome compartimental
– Dificultad con el calzado (por ensanchamiento del talón)
– Pellizcamiento de los peroneos (por el ensanchamiento)
– Artrosis
– Consolidación viciosa y
– Problemas de la pierna.

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B. LUXOFRACTURA DE LISFRAC

– Puede pasar inadvertida.
– Luxofractura de la articulación tarso-metatarsiana (de Lisfrac).
– Radiológicamente siempre y normalmente el borde lateral de la cuña medial coincide con el borde
lateral del primer metatarsiano. Y el borde medial del 4º metatarsiano coincide con el borde medial
del cuboides. Por lo tanto son signos de estabilidad, para ver si el hueso esta desplazado o no. Esto
sirve porque normalmente la luxofractura de lisfrac pasa inadvertida, por lo tanto siempre hay que
sospecharla, en especial si el paciente presenta dolor y equimosis en la parte plantar.

– El 2º MTT clave en la estabilidad tarso metatarsiana
– Entre la base del 2º MTT y la primera cuña hay un ligamento importante (de lisfranc), cuando se rompe se
desplazan las bases.
– Los ligamentos plantares son los más fuertes, por eso generalmente la subluxación es hacia dorsal, hacia arriba.

Clasificación

– Tipo A: Incongruencia total (cuando existe divergencia o una se va hacia medial y otra hacia lateral)
– Tipo B: Incongruencia parcial
– Tipo C: Divergente.

Clínica:

– Dolor medio pie, parestesia, incapacidad apoyar, equimosis
– Sospechar en: politraumatizado – esguinces simples

Imagenología

– Radiológico: AP, oblicua
AP: cara interna 2° MTT y cuña media línea ininterrumpida

Oblicua del pie: cara interna cuarto mtt. Y cuboides línea ininterrumpida
– Radiografías de stress, RNM

Tratamiento:

– Generalmente quirúrgico (existe más desplazamiento de lo que uno piensa)

C. FRACTURA DE LOS METATARSIANOS:

– Son Frecuentes
– Las no desplazadas o mínimamente desplazadas evolucionan bien con un tratamiento no quirúrgico.
– Frecuencia: 5º,3º,2º,1º,4° MTT (de mayor a menor).
– Mecanismo:

Directo: son la mayoría (se cae algo en el pie, caída de altura, etc.)

Indirecto: inversión pie
– Tratamiento ortópedico

En fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas Yeso por 3 sem, luego soporte de arco

– Tratamiento Quirúrgico

En fracturas desplazadas: reducción + agujas; o reducción abierta + tornillos o placas.

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FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO

Las fracturas por avulsión del 5º son super importantes (son las más frecuentes entre las fracturas de metatarsianos)
Hay que tocar la base del quinto y tomar una Rx
Tratamiento Ortopédico, pero la excepción son los deportista con fractura desplazada > 5 mm (a ellos se opera)

Diferenciar de huesos sesamoideos: los peroneum – vesalio (p.lat. Corto)

Fracturas diafisiarias: trauma directo e indirecto.
Fracturas por stress: en deportistas que cambian su rutina (se sobre-exigen).

D. FRACTURA DE ORTEJOS

– Son bastante simples. La puede tratar un médico general sin problemas
– Lesiones más frecuentes de antepie: falange proximal 5°
– Mecanismo:
Directo

Indirecto: tropezón (caminante nocturno que se tropieza)
– Tratamiento Ortopédico

En fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas Vendaje solidario*3 sem.- calzado suela rígida.

– Tratamiento Quirúrgico
Sólo en fracturas expuestas

E. FRACTURA DE TALO

– Son generalmente por mecanismo alta energía (accidentes de
transito y caídas de altura) aislada o en politraumatizados

– Anatomía:

No tiene inserciones musculares,

60% de la superficie es articular: articula por arriba con la
tibia y el peroné, por adelante con el navicular y por abajo
con el calcáneo
Irrigación es frecuentemente dañada por las fracturas: Por
lo tanto pensar en Necrosis avascular (NAV) porque la
irrigación es de terminal hacia proximal, al provocarse la fractura del talo, se produce isquemia en la zona
proximal. Las arterias que irrigan al talo son: la arteria pedia, la tibial posterior y la anastomosis pedia-tibial
posterior.

Fracturas del cuello del talo
Fracturas del cuerpo del talo
Lesiones osteocondrales.

Tratamiento:
– Estables y no desplazadas : ortopédico
– Inestables y desplazadas: Quirúrgicas

Existen fracturas del navicular, cuñas, cuboides, A veces asociadas a traumas de alta energía: luxofracturas complejas
el medio pie.
Descartar sd. Compartamental. Frecuentemente asociadas a lesiones de partes blandas

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