BRUCELOSIS

ANTECEDENTES

La Brucelosis es una enfermedad que afecta a los animales y que, incidentalmente se transmite al ser humano, quien juega un papel mnimo en su propagacin. Esta patologa permanece como la mayor y ms difundida zoonosis en el mundo. En los pases del Mediterrneo y Medio Este la incidencia anual de brucelosis humana vara desde <1 a 78 casos por cien mil hab.; sin embargo, 550 casos han sido reportados de reas endmicas en las cuales no han sido aplicadas medidas de control en los animales. Por otra parte, sobre 77 casos por cien mil hab. han sido informados en pases del sur de Europa donde las medidas de control de animales son obligatorias. La brucelosis animal puede generar barreras en la comercializacin de los animales y sus productos, lo cual podra alterar seriamente el desarrollo socioeconmico, especialmente de los pequeos ganaderos, el sector ms vulnerable en muchas poblaciones rurales. Por esta razn, la OMS y otros organismos han establecido planes para eliminar la Brucelosis de ovinos, caprinos y bovinos tanto en Europa como en Amrica Latina. Los programas de control y erradicacin de la Brucelosis bovina tienen un marcado efecto en la incidencia de la infeccin humana. Se puede citar como ejemplo lo ocurrido en Dinamarca, donde se notificaban alrededor de 500 casos por ao entre 1931 y 1939, la erradicacin de la Brucelosis en animales, condujo a la erradicacin de esta enfermedad en humanos en 1962. En Chile, el Servicio Agrcola y Ganadero (SAG) inici el control de la Brucelosis bovina en 1975, como parte del Programa decenal de salud animal, y en 1982 inici el Sistema de Certificacin de Predios Libres de Brucelosis en las regiones ganaderas IV a X. El impacto del Programa se evidencia, con la disminucin de la prevalencia de la Brucelosis bovina de 7% (1975) a 2.9%(1982). No obstante, la estabilizacin de la prevalencia (2.4% en 1991), preocup a las autoridades del SAG razn por la cual en 1991 se inici un Programa de Erradicacin de la Brucelosis bovina en el pas.

Esta enfermedad es de notificacin obligatoria en muchos pases, sin embargo, las estadsticas oficiales no reflejan el nmero real de personas infectadas, por lo que se estima que la verdadera incidencia sera de 10 a 25 veces ms alta que la indicada. Los casos a menudo no son reconocidos y son tratados como "fiebre de origen desconocido". En Chile, en los ltimos 17 aos, las Tasas de Notificacin se han mantenido fluctuantes, entre 0.01 por cien mil hab. (1984 y 1986) y 0.21 por cien mil hab.(1991). En 1997, la tasa alcanz a 0.09 casos, ligeramente superior al ao anterior, tal como se indica en el Grfico N 1: Grfico N 1

Fuente: Anuario de Enfermedades de Notificacin Obligatoria(1987-1996), Base de Datos Dpto. de Coordinacin e Informtica. Elaboracin Dpto. de Epidemiologa. 1998. MINSAL

El aumento en las Tasas de Notificacin del ltimo decenio, en relacin al anterior, se debe probablemente tanto a una mejora

en la notificacin como un mejor diagnstico de la enfermedad, ms que a un aumento real de la misma. En relacin a la mortalidad por esta zoonosis, en Chile, entre 1990 y 1996 no se registraron muertes por esta causa.

AGENTE CAUSAL El agente causal, Brucela sp. es un cocobacilo, aerbico, Gram negativo, el cual infecta en forma primaria a los animales. En la actualidad, se conocen 7 especies: Brucela melitensis, Brucela abortus, Brucela suis, Brucela neotomae, Brucela ovis, Brucela canis y Brucela maris. Las tres primeras,denominadas "brucelas clsicas", se han subdividido a la vez en biotipos, que se distinguen por sus caractersticas bioqumicas y/o comportamiento frente a los sueros monoespecficos A (abortus) y M (melitensis).

Brucela melitensis: el agente responsable de la mayora de los casos humanos diagnosticados bacteriolgicamente, se subdivide en 3 biotipos (1-3) y se conoce como la especie ms patgena e invasiva, que afecta comnmente a las cabras. Brucela abortus, es la principal responsable de la brucelosis bovina, se subdivide en 8 biotipos (1-9, ya que se suprimi el biotipo 8); por ser menos patgena, se ha relacionado hasta ahora con infecciones leves y con un alto porcentaje de casos asintomticos, caractersticos de individuos profesionalmente expuestos. Brucela suis se subdivide en 4 biotipos (1-4). El reciente aislamiento de B.maris, caracterstica de los mamferos marinos, ha extendido el rango ecolgico de esta bacteria.

Aunque muchos pases han erradicado B.abortus del ganado bovino, en otras reas, la infeccin por B. melitensis est emergiendo como un importante problema de Salud Pblica, debido principalmente a que la vacuna B.abortus (para el ganado) no protege efectivamente contra la infeccin por B. melitensis. Un problema similar ha surgido en Brasil y Colombia, donde la infeccin por B. suis biovar 1 ha aparecido tambin en los bovinos. Debido a que cada Brucela sp. tiene rasgos epidemiolgicos caractersticos, con cada nuevo tipo incrementa la complejidad de la interaccin con el ser humano. El cuadro de estas interacciones permanece incompleto, ya que tipos nuevos pueden emerger y los ya existentes se adaptan a los cambios.

CUADRO CLNICO El perodo de incubacin es usualmente de 1 a 3 semanas, pero eventualmente puede ser de varios meses. La enfermedad puede ser leve y autolimitada o severa. Se caracteriza por comienzo agudo o insidioso, fiebre continua, intermitente o irregular de duracin variable, sudor nocturno, fatiga, anorexia, prdida de peso, cefalea, artralgia y malestar generalizado. La sintomatologa de la brucelosis es parecida a la de otras enfermedades febriles, pero con un marcado efecto en el sistema msculo esqueltico. Las complicaciones osteoarticulares se observan en 20-60% de los casos, la manifestacin articular ms comn es la sacroileitis. Los sntomas urogenitales pueden dominar la presentacin clnica en algunos pacientes, de los cuales, las formas ms comunes son la orquitis y la epididimitis. Sin tratamiento, la tasa de letalidad es de menos de 2% y por lo comn, sucede a consecuencia de la endocarditis.

La duracin de la enfermedad vara desde una pocas semanas a varios meses y se necesitan pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico clnico. Para la definicin de caso, la OMS recomienda lo siguiente

Caso Presunto: caso que es compatible con la descripcin clnica y est vinculado epidemiolgicamente a casos presuntos o confirmados en animales o a productos de origen animal contaminados. Caso Probable: caso presunto con resultado positivo en la prueba de Rose Bengale. Caso Confirmado: caso presunto o probable que es confirmado en laboratorio.

DIAGNSTICO Las pruebas de laboratorio que apoyan el diagnstico clnico son:

aislamiento Brucela spp. de una muestra clnica o alza de 4 veces o ms de ttulos de aglutinacin de Brucela entre las fases agudas y de convalescencia de las muestras de suero obtenidas en un lapso de 2 o ms semanas de separacin y estudiadas en el mismo laboratorio o demostracin de Brucela spp. por inmunofluorescencia en una muestra clnica. ELISA (IgA, IgG, IgM), prueba de 2-mercaptoetanol, prueba de fijacin de complementos, Coombs, prueba de anticuerpo fluorescente (GRASA) y tcnica radioinmunolgica para detectar anticuerpos de antilipopolisacrido; contrainmunoelectroforesis (CIEP) para las protenas anticitoslicas de anticuerpos.

TRATAMIENTO A pesar de los extensos estudios realizados en los ltimos 15 aos, la terapia antibitica ptima para el tratamiento de la brucelosis est an en discusin.

Debido a que la localizacin de la brucela es intracelular, para su tratamiento se requiere la asociacin de ms de un antimicrobiano por varias semanas. La OMS recomienda, para brucelosis aguda en adultos, Rifampicina 600 a 900 mg y Doxiciclina 200 mg por un mnimo de 6 semanas. Las complicaciones de la infeccin, tales como meningoencefalitis o endocarditis requieren de una terapia combinada con rifampicina, tetraciclina y un aminoglicsido. La rifampicina ha sido recomendada como tratamiento de eleccin para la infeccin sin complicacin en los nios, teniendo como alternativa cotrimoxazol, aunque el uso combinado da mejores resultados.

FUENTE DE INFECCIN Y MECANISMO DE TRANSMISIN Los reservorios naturales de B.abortus, B.suis y B.melitensis son los bovinos, los porcinos, los caprinos y ovinos respectivamente. El husped natural de B.canis es el perro, el de B.ovis el ovino y el de B.maris algunos mamferos marinos. El consumo de alimentos contaminados, como leche y quesos no pasteurizados; la inhalacin de aerosoles infectantes y el contacto con productos de la concepcin de animales infectados, son las principales fuentes de infeccin. Casos de transmisin persona a persona, por trasplante de tejidos o por contacto sexual, son ocasionalmente reportados. Otra forma de adquirir la infeccin es a travs de accidentes con el manejo de vacunas. La brucelosis humana es, en gran parte, una enfermedad ocupacional de obreros pecuarios, personal de mataderos, matarifes, carniceros y mdicos veterinarios.

DISTRIBUCIN GEOGRFICA

La Brucelosis tiene una distribucin geogrfica mundial y permanece como un gran problema en la regiones Mediterrnea, Asia oeste, algunas zonas de Africa y Amrica Latina. La reciente re-emergencia en Malta y Omn indica lo difcil que es erradicar esta infeccin. Las ovejas y cabras con sus productos permanecen como la principal fuente de infeccin, pero B. melitensis en vacas ha emergido como un importante problema en el Sudeste de Europa, Israel, Kuwait y Arabia Saudita. Aunque los casos notificados de incidencia y prevalencia varan de pas en pas, la brucelosis bovina causada por B. abortus es la forma ms extendida. En humanos, ovinos y caprinos, la enfermedad causada por B. melitensis es la forma clnica ms importante.

CONTROL Y PREVENCIN En el humano, el enfoque ms racional para prevenir la brucelosis consiste en el control y la eliminacin de la infeccin de los reservorios animales. Parte de la poblacin se protege al exigir la pasteurizacin de la leche. La prevencin en grupos ocupacionales, se basa principalmente en educacin y uso de ropa protectora. Las vacunas usadas hasta ahora en humanos tienen eficacia limitada y en el caso de las vacunas vivas, se asociaron con potencial reactogenicidad. Merece especial mencin la introduccin en Chile, en 1997, de la vacuna Cepa RB 51 para uso en ganado bovino la cual tiene como principales ventajas la eliminacin de falsos positivos, se puede aplicar a cualquier edad y la inoculacin accidental del ser humano no produce la enfermedad.