HISTORIA CLINICA 1.

INTERROGATORIO Primer acto medico que conduce al diagnostico Contacto interpersonal entre el enfermo y el medico Padilla dice la anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico Confidencia-confesin-examen-tratamiento A. CARACTERISTICAS QUE INTERVIENEN EN LA PRESENCIA DEL PACIENTE EN LA CONSULTA MEDICA ndole de la dolencia .Enfermedades venreas o psquicas Costumbre de cada pas Solo o consulta en grupo Fortaleza de lasos familiares (uno o mas familiares en la consulta suele suceder en zona rural donde el sentido de clan pesa tanto) B .DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO - Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el medico le realiza un anlisis observacional a su expresin corporal , lxico y nivel intelectual - Intervencin del medico ante un paciente poco explicito. El paciente se detiene y el medico le realiza un interrogatorio dirigido - Escuchar con atencin e impasibilidad benvola. saber escuchar con bondad al que sufre es, en parte, aliviarlo(cabanis) - Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, hojear papeles de la mesa, acudir a llamadas telefnicas , por cuando esto significa falta de atencin - Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detencin ,el tiempo que se empleara nunca ser perdido - El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirndole a la cara, sin mostrar impaciencia el medico debe saber escuchar, no or. - Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y pocos mdicos en los centros de urgencia de policlnicas o dispensarios. Por el afn de atender a todos, no realizan un buen interrogatorio y solicita numerosas pruebas complementarias, que la mayora de veces eran innecesarias. - El medico siempre debe esforzarse por hace preguntas neutras, que no dirijan las respuesta. - Si un paciente ve que el medico descuida su apariencia personal, fcilmente puede concluir que es descuidado en todo, incluyendo sus diagnsticos y tratamientos. - Hacer preguntas con orden lgico y con un lenguaje que se iguale con el del paciente que esta al frente .Vale mas preguntar por la boca del estomago que por el epigastrio - Siempre la anamnesis debe ir orientada al diagnostico. Omitiendo detalles sin importancia como lo que dijo la vecina, el chaman, el terapeuta emprico, o amigos afines. A estos pacientes de una forma sutil, sin brusquedades se les debe orientar rpidamente el interrogatorio. - Decirle al paciente la verdad, o una verdad a medias. la actuacin del medico puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad, sin suprimir del todo las esperanzas,

- El medico debe dar siempre sensacin de seguridad, no traslucir pesimismo, ni revelar en sus facciones nada que pueda alarmar al enfermo o a sus familiares. - El interrogatorio debe continuar durante el examen fsico (interrogatorio visceral) sirve para ampliar ciertos datos de dolor, nauseas, limitacin de la movilidad articular, etc.) no haban sido aportados anamnesis. La capacidad de hacer sentir el paciente que usted se interesa por l como persona y no como un simple enfermo, ser la clave de muchos de sus xitos DATOS DE IDENTIFICACION - Nombre del paciente - Sexo - raza - Edad - Estado civil - Ocupacin - Lugar de origen - Procedencia - Religin MOTIVO DE CONSULTA (Quejas principales) - Puede anotarse con las palabras del paciente, pero si esas palabras se pueden traducir a un lenguaje tcnico, es mejor hacerlo ejemplo perd las ganas de comer se traduce como anorexia. ENFERMEDAD ACTUAL - Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que aparecieron los sntomas, su manera de aparicin (brusca o insidiosa) y la forma como han evolucionado - La aparicin de los sntomas debe hacerse de forma cronolgica. - Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles para ms tarde ponerlos por escrito. - Despus que el paciente haya terminado su narracin espontnea el medico intervendr para orientar la entrevista haciendo las preguntas pertinentes que le permitan completar lo que considere necesario. - Aproche el silencio durante la consulta para revisar sus notas con miras a hacer la recapitulacin de la enfermedad actual y nuevas preguntas si son necesarias. - Calificar lo sntomas en trminos de severidad, duracin progreso, cosas que lo agravan y las que lo alivian. Ejemplo, si el paciente se queja de dolor, precise su localizacin, duracin, irradiacin, frecuencia de aparicin y fenmenos asociados. - Es importante hacer unas preguntas al tenor de las siguientes: tiene algunos temores con relacin a su enfermedad?. cree usted que el cambio de algunos aspectos de su vida influirn favorablemente sobre la mejora de su enfermedad? Posterior a esas preguntas si el medico ha logrado esperar confianza, el paciente proporciona, muchas veces, informacin adicional que puede ser til para firma normas de manejo. - Si hay hospitalizaciones que tienen que ver con la enfermedad actual , deben

anotarse bajo la epgrafe de enfermedad actual encabezando toda la descripcin con el resumen de esas hospitalizaciones , para luego referir lo que ocurri en el intervalo entre la salida del hospital y la actual consulta. REVISION POR SISTEMAS Examen funcional - Es pasar una revista sobre el funcionamiento de otros rganos y sistemas (especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al narrar su enfermedad actual), proporcionando una visin global sobre la salud general del paciente. - Sntomas generales: fiebre, escalofros, astenia, adinamia, insomnio, anorexia, prdida de peso. 1. Cabeza : cefalea , trastornos de la visin, lagrimeo 2. Ojos : agudeza visual, diplopa (visin doble) fotofobia, visin borrosa 3. Odos : agudeza auditiva, dolor, tinitus (zumbidos),sensacin de vrtigo 4. Nariz: obstruccin, epistaxis, numero de resfriados al ao, perdida del olfato. 5. Boca: dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la lengua, xerostomia (sequedad de la boca), perdida del gusto, halitosis(mal aliento) 6. Garganta: dolor de faringe, disfagia, disfona. 7. Cuello: dolor, adenopatas, agrandamiento de la tiroides. 8. Cardiorrespiratorio: Tos, expectoracin (cantidad, caracterstica, color) sibilancias, dolor torxico, ortopnea, palpitaciones, dolor retroesternal, es importante indagar si se ha hecho radiografas y ekg anteriores y cual ha sido su resultado. 9. Mamas: dolor (mastodinia) masas, galactorrea, secrecin por el pezn ultima mamografa. 10. Gastrointestinal: Apetito, nauseas, vomito, pirosis, eructos frecuentes, disfagia, diarrea, pujo, tenesmo, estreimiento ,hematemesis, melenas, ictericia, dolor abdominal, flatulencia, prurito rectal, 11. Genitourinario: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, retencin, incontinencia, tenesmo vesical, edema matinal en cara. 12. Gineco-obsttrico: ciclos menstruales, dismenorrea, polimenorrea, amenorrea. 13. Venreos: enfermedades de transmisin sexual, riesgo de exposicin al sida, secreciones uretrales, leucorrea, ultimas serologas. 14. Endocrino: aumento o disminucin de peso, inicio de la pubertad, hirsutismo, agrandamiento de las extremidades, poliuria, polidipsia, cifras de ultimas glicemias, intolerancia al calor, intolerancia al frio. 15. Locomotor: dolor articular, mono o poli articular, claudicacin intermitente. 16. Neuromuscular y neuropsiquitrico: cefalea, insomnio, vrtigos, sincopes, lipotimias, amnesia, afasia, desorientacin, paresias, parlisis, parestesias, temblor, alteraciones de la marcha, desorientacin, perdida del conocimiento, trastornos de la sensibilidad, temperamento, cooperacin.

17. Piel y anexos: Erupciones, prurito, cada del cabello, hipertricosis, sudoracin excesiva, cambios de las uas. ANTECEDENTES PERSONALES - Patolgicos: enfermedades pasadas, procure precisar fechas, duracin y complicaciones. - Quirrgicos: donde fue practicada, resultado histopatolgico, si hubo complicaciones. - Alrgicos: al ambiente, al polvo, a frmacos, comidas. - Traumticos: fracturas, cadas, heridas con consecuencia o complicaciones. - Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas. Reacciones - Familiares: causa de muerte de familiares. Edades al fallecer. Presencia de enfermedades con tendencia familiar o hereditaria( hipertensin, diabetes, cardiopatas, cncer, gota, asma, epilepsia, suicidios) - Psicobiologicos: tabaquismo, alcoholismo, chimoicos, cafeicos, drogas de abuso. Nivel de instruccin: analfabeta o no. Estado econmico, solitario, introvertido, extrovertido, tmido, agresivo. - Gineco-obsttricos: menarquia, primera relacin sexual, compaeros sexuales, gestas, paridad, abortos, uso de mtodos anticonceptivos, terapia de reemplazo hormonal. - Epidemiolgico: caractersticas de la vivienda(rural o urbana, techo, paredes, piso, baos, numero de habitantes, agua potable, electricidad, cocina a gas o con lea, animales, criaderos, productos txicos, fumigaciones). EXAMEN FISICO - Consta de cuatro grandes elementos: inspeccin, palpacin, auscultacin, percusin. - Las exploraciones mas cuidadosas y detalladas debern hacerse en el aparato que se sospecha enfermo de acuerdo con el interrogatorio. - Una explicacin de lo que se va a hacer ayuda a contar con una mejor colaboracin. - Signos vitales: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria, peso, temperatura, pulsos, - Condiciones generales: buena , regular o mala, estado de hidrtacion y de conciencia - Ganglios linfticos: localizacin , tamao , consistencia, movilidad - Piel y faneras: textura, humedad, temperatura, pigmentacin, alteraciones troficas de las uas. - Crneo: forma del crneo, dolor local a la presin, alopecia o dermatitis seborreica. - Ojos: observe si hay nistagmos, campimetra, reflejos pupilares a la luz y acomodacin, ptosis o edema en parpados, ictericia, fondo de ojo. - Odos: tofos, observar si hay secreciones, si esta obstruido, a la otoscopia examine el tmpano, si hay dolor en trago u apfisis mastoides.

- Nariz: observar si el tabique esta desviado y la mucosa. si hay dolor en senos paranasales. - Boca: observar si hay halitosis, cianosis, herpes, caries, prtesis, leucoplasia, grado de humedad de la mucosa. - Cuello: examine la movilidad del cuello, vea si hay masas, pulsaciones anormales, examine la tiroides, si hay adenopatas, si hay ingurgitacin yugular a 45 grados y examine las caractersticas del pulso yugular. - Trax y pulmones: observar lo dos hemitorax para apreciar su simetra, percuta simtricamente el trax, explore las vibraciones bocales de forma simtrica, a la auscultacin observe el carcter de los ruidos respiratorios y de los sonidos producidos por la voz; defina si esta en presencia de una respiracin vesicular o bronquial (soplo tubarico),o de sibilancias, roncus, estertores. - Corazn: localice el sitio del pex; palpe el rea precordial en busca de fremitos o sensacin de galope. Ausculte ordenadamente los focos de auscultacin, determinar si hay soplos, desdoblamientos o presencia de tercero y cuarto ruido. Mencione si los latidos son rtmicos o arrtmicos. - Senos: inspeccin, palpacin. - Abdomen: inspeccin, cicatrices, circulacin colateral, a la percusin vea como esta distribuida las reas de sonoridad y matidez; a la palpacin observe si hay contractura de la pared, localizada, generalizada, abdomen en tabla, explore los riones y vea si hay masas que hagan contacto lumbar .Busque la presencia de hernias, palpe las ingles, en busca de ganglios, determine la intensidad del pulso femoral. - Examen genital: hombre, testculos, lesiones en pene, examen de escroto. Mujer, vulva, himen, vagina (flujo, estado de la mucosa) prolapsos. Tacto vaginal, estado del cervix. - Tacto retal: estado del ano, fisuras, hemorroides, fstulas, presencia de masas, exploracin de la prstata. - Extremidades: Busque si hay dolor, deformacin de articulaciones, edemas, pulsaciones arteriales, dedos hipocrticos, temblor, ulceraciones, varices en los miembros inferiores. - Neuromuscular: estado de conciencia, signos menngeos, exploracin de la fuerza muscular, los reflejos, la marcha, la coordinacin y la sensibilidad. Observe si hay movimientos involuntarios (corea, temblor, atetosis, tics). IMPRESIN DIAGNOSTICA - Se elabora en base a la anmnesis, examen fsico. Se puede dar un diagnostico sindromatico y etiolgico. PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO - No olvide mencionar cuales exmenes se consideran necesarios para confirmar el diagnostico o para valorar el estado fisiopatologico del paciente. - Luego debe esbozar las distintas clases de tratamiento ( diettico , medicamentoso, psicolgico, profilctico, de rehabilitacin) que se impone iniciar en el paciente con base en la hiptesis diagnsticas