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El método clínico

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El método clínico, los psicoanalistas y la institución Publicado en la revista nº004 Autor: Jiménez, Juan Pablo Resumen: El autor sostiene

la tesis general de que el método psicoanalítico clínico ha sido idealizado desde los tiempos de Freud. Plantea que las relaciones entre investigación del inconsciente del paciente en sesión, cambio terapéutico y teoría en psicoanálisis no son tan estrechas como habitualmente se piensa. Evidencias clínicas y de investigación empírica apuntan a que hay además otros factores que influyen en el cambio, como, por ejemplo, la calidad afectiva y de trabajo del vínculo analista paciente. Por su parte, la situación analítica como fuente exclusiva de conocimiento clínico también es insuficiente para dar cuenta de todos los aspectos teóricos y prácticos del psicoanálisis. Los analistas tienen en el diván una muestra ínfima de la totalidad de la población que busca tratamiento. Se dan así condiciones de sesgo en el muestreo que determinan lo que en psiquiatría se ha descrito como la "ilusión del clínico", cuyas consecuencias para la construcción de teoría en psicoanálisis se discuten. Finalmente, se ofrecen algunas sugerencias de modificación en la formación psicoanalítica y en la orientación general de las instituciones analíticas que buscan corregir el aislamiento profesional e institucional a que ha conducido la aplicación idealizada del método psicoanalítico clínico. La clínica y el método psicoanalítico En griego, kliniké, era el nombre que se daba a la práctica médica junto a la cama (kliné) del enfermo. El diccionario Merriam Webster de lengua inglesa agrega que "clínico" es todo aquello que involucra observación directa del paciente, lo que es diagnosticable o está basado en esa observación. En concordancia con esta analogía médica, el paciente psicoanalítico yace "reclinado" en el diván y la clínica psicoanalítica es la actividad práctica que se desarrolla en la sesión, además del conjunto de conocimientos teóricos que se basan en la observación o "escucha" del paciente en sesión. Un amplio consenso sustenta la afirmación de que los conocimientos psicoanalíticos surgen de la llamada situación psicoanalítica y desde ahí hay que entender la definición que Freud dió en 1923 en el artículo de Enciclopedia: "Psicoanálisis es el nombre: 1° De un procedimiento para la investigación de procesos anímicos apenas accesibles de otro modo. 2° De un método de tratamiento de trastornos neuróticos que se funda en esta investigación y 3° de una serie de conocimientos psicológicos logrados por tal vía que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina científica" (1923a GW, p.211; la traducción es mía). Entonces, y según esta definición, todo conocimiento psicoanalítico hunde sus raíces en la clínica. Aunque a lo largo del siglo el psicoanálisis ha crecido hasta

creo que en la misma obra de Freud es posible mostrar que la fórmula de la enciclopedia es demasiado esquemática y deja fuera otros factores que influyen en la praxis del cambio terapéutico y en la construcción de la teoría analítica. codetermina. ±psicoanálisis como hermenéutica±. la hermenéutica conduce a la terapéutica y ambas a la teoría. tanto el cambio terapéutico como la construcción de la teoría se nutren de otras fuentes que no aparecen explícitadas en el modelo de tres eslabones descrito. En este triángulo. efectivamente. la teoría se constituye en teoría de la técnica la que. se relaciona con el grado de rigidez o laxitud que se atribuya a este encadenamiento. Esta afirmación nos provee el punto de partida para cualquier discusión sobre la evolución de la clínica psicoanalítica posterior a Freud. han salido al paso de la validación del método psicoanalítico. Veo la tarea de nuestra generación en corregir esta desviación que empezó con el mismo Freud. La tesis general que sustentaré en este trabajo es que el método psicoanalítico ha sufrido a lo largo del siglo un proceso de idealización. ahora como heurística. Toda la discusión posterior a Freud sobre la validez del método psicoanalítico como método clínico. un aspecto importante de la llamada crisis del psicoanálisis se relaciona con las crecientes objeciones que. Más aún. y en cuanto a su profundización y ulterior desarrollo sigue dependiendo del trato con enfermos" (1933a AE. la cursiva es mía). éste ±en palabras de Freud±. según lo definió Freud. 1990) a preguntarse si había uno o muchos psicoanálisis y si existía o no un terreno común (un common ground) que unificara las distintas orientaciones y corrientes teóricas y técnicas que forman escuelas de pensamiento en el psicoanálisis de fin de siglo. quisiera dejar establecida mi opinión diciendo que la relación entre método interpretativo. En los últimos 30 años esta idealización ha hecho crisis y ha sido progresivamente reemplazada por una cierta perplejidad. desde dentro y fuera del movimiento analítico. aun . que van más allá de la clínica. En este sentido. existe un claro hilo conductor que une el método psicoanalítico clínico idealizado con un tipo de práctica solipsista. "nunca ha abandonado supatria de origen. En breve. a su vez. el método de tratamiento. p. a la hermenéutica y a la terapeútica. con instituciones aisladas del medio intelectual y cultural. al revés. En este punto. afirmo que la técnica es mucho más que la aplicación de la teoría y. Pienso que. terapéutica y ciencia psicológica es mucho más compleja de lo que Freud creyó.ser mucho más que solamente un método de tratamiento.140. ±psicoanálisis como terapéutica± y la serie de conocimientos psicológicos (y psicopatológicos) ±psicoanálisis como ciencia. y un tipo de identidad psicoanalítica defensiva que se educa durante la formación psicoanalítica y se mantiene posteriormente con la pertenencia a la institución y por el ejercicio del poder político dentro de ella. como la única fuente de referencia para la práctica clínica. lo que llevó hace un tiempo a Robert Wallerstein (1988. en una suerte de circularidad. proceso que empezó con el mismo Freud. Es fácil ver que en la definición dada por Freud se establece un encadenamiento triangular estrecho entre el procedimiento interpretativo. y desde el principio. la teoría se nutre de otras fuentes. A mi entender.

Freud tenía la firme convicción de que la observación clínica sola tenía la suficiente confiabilidad y validez para fundamentar el edificio teórico-técnico psicoanalítico1. En lo que sigue intentaré algunas observaciones sobre la articulación de los tres eslabones. ±que lo aproximan a las ciencias sociales y a las cciencias cognitivas y neurociencias. p. 40 años después del la muerte de Freud. . es necesario clarificar por qué digo que el método psicoanalítico ha sido idealizado como la única fuente de información teórica y técnica. a finales de siglo. el psicoanálisis compartía con la física y la química2el carácter de ciencia natural. en algunos aspectos de la formación psicoanalítica y en la orientación general de nuestras instituciones." (Brenner. los psicoanalistas deberíamos incorporar ciertas correcciones en el método clínico.cuando en los comienzos del psicoanálisis ésta era casi imperceptible. Para Freud. mostraran la imposibilidad de homologar el psicoanálisis con las ciencias naturales (véase Thomä y Kächele 1989. buscando sacar al primer plano algo de aquello que la idealización del método clínico psicoanalítico ha tendido a dejar sistemáticamente fuera. Eran esencialmente desconocidos antes de que Freud desarrollara el método analítico y aún lo serían sin él. a fin de utilizar al máximo las potencialidades del psicoanalisis clínico y. que incluye desde corrientes hermeneuticistas. Después de cien años. George Klein. 1980.. antes de proseguir. Quisiera enfatizar que aun cuando los datos del psicoanálisis son diferentes de los datos de cualquiera otra ciencia natural.206-207). el ángulo de desviación ha formado una ancha brecha que se ha expresado de múltiples maneras bajo el tópico de "crisis del psicoanálisis". salir de la crisis en que ±pareciera haber consenso sobre ello±. entre otros.. sin embargo. Charles Brenner afirmó lo mismo: "Las teorías psicoanalíticas dependen de los datos de observación que derivan de la aplicación del método psicoanalítico. Terminaré sugiriendo que. 18s) y propusieran profundos cambios conceptuales. su método es el mismo: observación y acumulación de datos por el mejor método disponible que ha sido diseñado para tal propósito. el panorama de la epistemología clínica del psicoanálisis de fin de siglo es complejo y fluido. La crisis de la teoría que siguió a la muerte de David Rapaport condujo al colorido panorama teórico del psicoanálisis norteamericano actual. Hay que aclarar que Brenner escribió lo anterior más de una década después de que toda una pléyade de ilustres discípulos de David Rapaport. En 1980. y no podría haber sido mejor resumido que en el título del libro de Carlo Strenger (1991): "Entre la Hermenéutica y la Ciencia". Robert Holt. Pero. de paso. Así. se encuentra sumido. Roy Shafer y Donald Spence. Estos datos no son accesibles de ninguna otra manera que no sea por la aplicación del método. . Merton Gill. algunos la renuncia a la pretensión científico natural y otros hasta el abandono de la metapsicología. pp. narrativistas e intersubjetivistas ±que acercan al psicoanálisis a las ciencias humanas± hasta corrientes empiricistas y experimentalistas.

La primera meta del tratamiento está en ligarlo a la cura y a la persona del médico" (Freud 1913c. Baste recordar que en una de sus recomendaciones sobre técnica. Ciertamente. la llamada. Con todo. la relación entre la investigación del inconsciente en la sesión a través de la interpretación que busca el insight. el vínculo empático y amoroso es para Freud una condición extrínseca a la cura.LA RELACIÓN ENTRE INTERPRETACIÓN Y CAMBIO: LA TESIS DEL JUNKTIM Pero volvamos al hilo central que me he propuesto en este trabajo examinando la articulación entre los dos primeros eslabones. única capaz de promover elattachement (la palabra es de Freud) del paciente al analista. en la obra de Freud. donde las condiciones relativas al vínculo interpersonal. Nuestro procedimiento analítico es el único en que se conserva esta preciosa conjunción. y es definido como la condición necesaria para el cambio4. Esta perspectiva de ganancia científica fue el rasgo más preclaro y promisorio del trabajo analítico. el énfasis puesto en el trabajo de logro de insight. "en psicoanálisis existió desde el comienzo mismo una yunta [Junktim] entre curar e investigar. el conocimiento aportaba el éxito (terapéutico). cuyos destellos acabábamos de entrever. p. y no era posible tratar de enterarse de algo nuevo. Por cierto." (Freud 1927a AE. es decir. Al contrario. la traducción es mía). Sólo cuando cultivamos la cura analítica de almas ahondamos en la intelección de la vida anímica del ser humano. esto es. En palabras de Freud. La "inevitable influencia sugestiva" del analista se restringe a la superación de las resistencias del paciente (Freud 1923a). el insight está siempre presente en la fundamentación teórica (metapsicológica) del proceso psicoanalítico y de la cura. es decir. p. que para Freud era preclara y promisoria.199. en 1913. Según Freud. un rapport en toda regla con nosotros. Freud nunca le asignó un valor per se de cambio a este vínculo. por Thomä y Kächele (1989). la traducción es mía). respondía así a la pregunta de cuándo empezar con el trabajo interpretativo: "Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia eficaz. La idea de que hay que buscar el insight y que la curación vendrá por . Esta "preciosa conjunción". En esta cita sólo me interesa destacar la relación biunívoca entre autoconocimiento y cambio. tesis del junktim3. parecieran no tener el mismo estatuto epistemológico cuando se trata de la "cura analítica de almas". sería injusto afirmar que Freud no consideró los aspectos del vínculo entre paciente y analista en su concepción de la cura. esto es. SA.240. esto último se verá malogrado si desde el principio no adoptamos una actitud empática. la relación emocional y de trabajo entre analista y paciente. es precisamente el flanco que Grünbaum (1984) eligió para sus agudas críticas. y la curación. es compleja desde el punto de vista epistemológico y no es éste el momento de ahondar en ella. ni se ganaba un esclarecimiento sin vivenciar su benéfico efecto. en el trabajo interpretativo. del cambio terapéutico.

una técnica así definida necesita determinar sus indicaciones. . un tipo de interés excesivo. representante de la institución y de la técnica interiorizada durante nuestra formación como la "única aceptable". y en contraposición con ello. según la cual él fue el primero en modificar su técnica de acuerdo con el tipo de paciente y de padecimiento. el título del clásico trabajo de Glover de los años treinta. Diversas razones parecen explicar este énfasis en el insight y la interpretación. estimo es aplicable a todos los psicoanalistas. Que se me entienda bien: No me refiero a iatrogenias o a fallas éticas. que lo apartara definitivamente de la hipnosis y que lo acercara al ideal de las ciencias naturales. habla por sí solo. quienes. pienso más bien en todas aquellas modificaciones técnicas cotidianas que se revelan como necesarias desde el punto de vista terapéutico. es decir. la razón fundamental parece estar en la búsqueda de una fundamentación del método psicoanalítico que conjurara el fantasma de la sugestión. el fundador del psicoanálisis descubrió tempranamente que el furor curandi. en la repetición y la reconstrucción genética. en la mejoría del paciente. y la segunda cobró matices de clandestinidad. es una constatación que necesita ser tomada muy en serio. resume bien el núcleo de la epistemología del cambio terapéutico en Freud. de finales de los años cincuenta. a través de la interpretación. hay una consistente evidencia histórica que indica que el fundador del psicoanálisis tenía una compresión pluralista de la técnica y que aplicaba un amplio espectro de medios terapéuticos. La tensión entre una técnica idealizada y otra real. marcan el punto de mayor restricción del rango de aplicabilidad del método psicoanalítico. por las importantes repercusiones que tiene sobre la concepción habitual de los procesos de construcción de teoría en psicoanálisis. y otra. ansioso. se impuso una técnica de tratamiento que dio al logro del insight. A pesar de lo anterior. está centrada en el logro de insight a través de la interpretación de la transferencia. Por las razones que fuera. por lo demás. un estatus único. que llegó a su culminación con los planteamientos de Elizabeth Zetzel. determinó históricamente una polarización entre dos técnicas psicoanalíticas: Una. que llegó a ser clásica y oficial. Pero.añadidura. "el efecto terapéutico de la interpretación inexacta". por todos conocidos. Sobre esto no hay dudas. más que una crítica. Sin embargo. En este sentido. frecuentemente hacemos cosas diferentes de las que oficialmente estamos dispuestos a reconocer. y específicamente de la interpretación transferencial (piénsese en el éxito del trabajo de Strachey sobre los factores mutativos). Por ejemplo. en nuestra práctica. De ser así. que se centra en la experiencia emocional innovadora del "aquí y ahora" y el establecimiento y mantención de la relación de trabajo o alianza terapéutica. donde la primera pasó a contener el verdadero psicoanálisis y a ser garante de la identidad del psicoanalista. Cobró importancia el tema de la analizabilidad. pero que son rápidamente criticadas por nuestro superyó analítico (Figuera 1994). estamos frente a una innegable tensión. aunque esquemática. Esta escisión entre práctica idealizada y práctica real. Sus ideas. Esto significa que el Freud de los escritos técnicos no es el mismo de su propia práctica. la que. se opone a la cura.

permanentemente expuesta a la grave acusación de apartarse del "verdadero psicoanálisis". A principio de los setenta. Conocemos las visicitudes de la relación de Ferenczi con Freud. estos autores intentaron ampliar el espectro de aplicación del método psicoanalítico más allá del paciente neurótico. Conocido de todos es el desarrollo histórico de esta línea técnica. Donald Winnicott (el holding y el management). y cuya traducción alemana lleva el sugestivo título de Ohne Sympathie keine Heilung (sin simpatía no hay curación). Franz Alexander (la experiencia emocional correctora). No quiero extenderme más sobre este punto. La polémica empezó cuando Ferenczi y Rank (1924) denunciaron el "fanatismo interpretativo". a mi entender. anterior a la emergencia del objeto y que no tiene que ver con los procesos de duelo. éstas no dan cuenta cabal de los procesos que suceden en y por la presencia de un otro significativo. algunos clínicos lúcidos hicieron notar hace tiempo la discrepancia relativa entre interpretación y mejoría. como el análisis mutuo practicado experimentalmente por Ferenczi. criticando el énfasis intelectual puesto en la reconstrucción genética en desmedro del factor de experiencia emocional. El concepto de una "identificación primaria". Existe una profusa literatura psicoanalítica acerca de la metapsicología de la acción interpretativa. cada día más. Con mayor o menor éxito. Concepciones como las de Winnicott o de Bowlby asignan al vínculo un carácter primario. totalmente desproporcionada frente a la importancia de la relación intersubjetiva como factor de cambio. el carácter independiente del vínculo emocional como factor curativo. ¡Si su Diario Clínico sólo pudo ser publicado recién en 1985. investigación que puede darnos muchas luces sobre la acción terapéutica del vínculo. hasta llegar a nuestros días. Las teorías de éste último se han demostrado extraordinariamente fructíferas en investigación de la relación temprana madre-hijo. Heinz Kohut (el reconocimiento empático). José . que ahora se sabe empezó con el mismo Freud5. Michael Balint (la falta básica y el nuevo comienzo). permanece. Sólo me interesa llamar la atención sobre el hecho de que una técnica que considere seriamente la intervención del vínculo con el paciente aún no ha sido capaz de encontrar un fundamento teórico que la eleve al rango primerísimo que desde el principio hemos otorgado a la interpretación. En América Latina. tenemos una teoría de las relaciones de objeto y una teoría de la identificación como consecuencia de la pérdida (en "Duelo y Melancolía") pero. El problema es que no es así y la investigación moderna en resultados y proceso en psicoanálisis parece demostrar. Por cierto. en un estado germinal. sólo piénsese por un momento en las teorías de Freud y de Bion sobre el origen del pensamiento en relación con la ausencia del objeto. desde las formulaciones de Freud. La tradición de la experiencia emocional pasa. Quizás ha llegado el momento de dar el paso desde una teoría de las relaciones de objeto hacia una teoría de las relaciones de sujeto que haga plena justicia a la acción mutativa de la interpretación dentro del lecho de la relación intersubjetiva entre paciente y analista.rápidamente cobró un cierto carácter subversivo (Cremerius 1979. Por cierto que con esto no estoy avalando cualquier modificación técnica. entre otros. Thomä 1986). 52 años después de su muerte!. Esto quizás no tendría importancia si ésta última fuera suficiente o aplicable universalmente. por Theodor Reik (el valor psicológico del silencio y el tercer oído).

La naturaleza de la terapia de apoyo ±o. afirmó que en psicoanálisis hay que distinguir entre lo que él llamó los efectos mayéuticos. Tampoco puedo referirme a las investigaciones modernas sobre la interacción temprana madre-hijo (véase Lichtenberg 1983. 3. que tienen que ver con el logro de insight. Stern 1985). Los tratamientos de los pacientes en psicoanálisis y los que siguieron el modelo psicoterapéutico. Esta afirmación de Bléger ha sido ampliamente confirmada por los resultados del proyecto Menninger de investigación en psicoterapia y psicoanálisis. en términos de los así llamados cambios "reales" o "estructurales". al revés. Todos los tratamientos tuvieron más elementos de apoyo que los presupuestados originalmente. que combina distintas proporciones de elementos expresivos y de apoyo. y estos elementos de apoyo dan cuenta de una mayor cantidad de cambios alcanzados que los que se habían originalmente anticipado. permítaseme solamente reproducir una inquietante cita de Judith Kantrowitz. los cambios no son para nada proporcionales a los insights logrados a través del proceso analítico. 2. según están definidos dentro del marco teórico psicoanalítico± merece una especificación mucho más respetuosa que la que usualmente le ha sido otorgada en psicoanálisis. No puedo extenderme en un análisis de las ya muchas investigaciones que apuntan en el mismo sentido (véase Shapiro & Emde 1995). Del detallado resumen clínico que hace Wallerstein (1986. Bléger afirmó que todos los analistas hemos tenido pacientes en los cuales el logro de autoconocimiento (por eso el uso del término mayéutico) va muy por delante de los resultados terapéuticos y otros donde. y los efectos curativos. de los elementos de apoyo de toda psicoterapia. que hablan por sí solas: 1. Al respecto.Bléger (1972).730) sobre este proyecto. Los tipos de cambio alcanzados por los pacientes ±aquellos logrados primariamente sobre la base de revelar conflictos y producir insights. ofrecen un nuevo marco para entender la relación entre insight y vínculo. p. que apoyan fuertemente la importancia de la intersubjetividad primaria en la estructuración del sujeto y que. 4. y aquellos alcanzados primariamente sobre la base de variedades opuestas de técnicas de apoyo y encubrimiento± a menudo son totalmente indistinguibles unos de otros. tendieron más bien a converger que a diverger en relación con sus resultados. en un trabajo sobre los factores curativos. quien durante los últimos años ha dirigido el estudio de seguimiento y analizabilidad de Boston: "El hallazgo más importante que emerge del estudio fue el impacto de la interfase de características personales del analista y el paciente . a mi entender. hasta el momento la investigación más amplia y ambiciosa realizada con metodología empírica. mejor. destacamos las siguientes cuatro afirmaciones.

De este modo. Aun cuando en psicoanálisis la relación entre interpretación y cambio siga siendo central. con el carácter y las luchas dinámicas del paciente". lo que actualmente podemos decir sobre la articulación entre los dos primeros eslabones del método psicoanalítico. sino el apareamiento (match) entre ellas" Para esta autora. por las transferencias positivas no chocantes o. ésta no es total ni tampoco absoluta. De acuerdo con esto. (Jiménez 1994).175). al efecto penetrante de la interdigitación entre el carácter del analista y sus conflictos no resueltos. la posibilidad de construir una ciencia psicológica teórica (metapsicológica y psicopatológica) y teórico-práctica (teoría de la técnica) exclusivamente a partir de la investigación clínica.412). y estimula. De este modo. es posible redefinir el apoyo como todos aquellos aspectos del tratamiento y de la relación con el terapeuta que el paciente los vivencia como de ayuda para él.en el resultado del proceso analítico. El apareamiento se refiere a "la naturaleza interaccional total. es una idealización de la práctica. es decir. En esto no sólo son importantes las características personales de paciente y analista. que esté basada sólamente en el trabajo de observación y escucha del paciente en sesión. En resumen. el apoyo existe en cualquier forma de psicoterapia. p. entonces éste puede estar dado por muchas cosas: por la estructura del tratamiento. por Shapiro & Emde 1995. incluso. La contratransferencia es entonces [sólo] una faceta particular de este apareamiento. metapsicológica y psicopatológica. Si es el paciente quien define lo que es apoyo. De acuerdo con la cita del artículo de enciclopedia que introduce este trabajo. Todo lo anterior arroja nueva luz sobre la controversia secular entre el valor relativo del insight y de la experiencia emocional. p. los psicoanalistas hemos visto por demasiado tiempo "una empresa de dos personas como si sólo fuera dependiente de una" (cit. Con Luborsky (1984). pues depende de otros factores. por la sensación de trabajo en común. el principal de los cuales ha resultado ser el estado y calidad del vínculo afectivo y de trabajo entre paciente y analista. Pienso que lo sensato es pensar que se trata de dos dimensiones inseparables de la técnica. es que la afirmación de Freud de que investigación y curación conforman una yunta. tanto la teoría general. sesión a sesión. esto es. una interacción en la que la conducta del paciente zapatea sobre. el apoyo es una dimensión inseparable de la actividad del analista. la relación entre logro de insight y curación no debe verse como un a priori del método psicoanalítico. sino más bien como una unión que la pareja analista paciente construye artesanalmente en el trabajo cotidiano. LA CLÍNICA COMO ILUSIÓN Veamos ahora la segunda articulación en el modelo de tres eslabones del método psicoanalítico. un aspecto inconsciente del analista" (Kantrowitz 1992. por una buena interpretación que produzca en el paciente la sensación de haber sido comprendido. como la teoría de la . también en el psicoanálisis y no es más que otra expresión de la importancia del vínculo interpersonal como factor curativo genérico o inespecífico6.

el arte.. que ya dura algo más de un siglo. Los nuevos conocimientos no descartan a los antiguos y muchos declaran la imposibilidad de llegar a un consenso mínimo. en especial a temas referentes al estudio de la cultura.. de acuerdo con Freud. "que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina científica" (1923aGW. y todavía hay. Baste citar a Ferenczi. sobre la base de una muestra seleccionada de pacientes. por ejemplo. en Leonardo da Vinci y la homosexualidad o en la teoría de la agresión y de la culpa en El Malestar en la Cultura. Más aún. hipótesis que parece confirmarse por los estudios epidemiológicos modernos que correlacionan la urbanización creciente y el aumento de los trastornos depresivos (Tsuang y cols. es conocido que en El Malestar en la Cultura Freud hizo la predicción de que la Modernidad iría aparejada con la dificultad cada vez mayor de manejar el incremento en la intensidad de la culpa inconsciente que implica el progreso. el corpus de conocimiento psicoanalítico sería producto de un proceso colectivo de acumulación de inferencias clínicas.. ha demostrado que el estudio psicoanalítico de la religión. Por otro lado. parecen "amontonarse" sin mucha "disciplina". deberían "amalgamarse" hasta constituir una disciplina científica. Lo que quiero decir es que. Esta predicción se basó en una racionalidad de naturaleza epidemiológica y no clínica. he sugerido que este ensayo de Freud de 1930 fue escrito en gran medida por exigencias del desarrollo inherente a la teoría psicoanalítica y como un estudio psicológico social sobre los efectos de la llamada "primera crisis de la modernidad" que se desarrolló en Europa en relación con la Primera Guerra Mundial (Wagner 1994). a propósito de la introducción del análisis didáctico escribió a fines de la década de los veinte: "En la técnica psicoanalítica ha habido mucho. los pacientes en psicoanálisis. Según esto.. Es sabido que no menos de un 30% de la obra freudiana está dedicada a tópicos que no son clínicos. la importancia del elemento personal que . Piénsese. 1995).técnica se construyen a partir de la suma de conocimientos logrados a través del trabajo de investigación de los analistas en sesión. existe un grave problema en los procesos de acumulación de conocimientos que. la ciencia y el derecho. A diferencia de otras ciencias. más que acumularse ordenadamente. es parte esencial de la construcción teórica psicoanalítica.211). ya en la obra de Freud. A partir del establecimiento [del análisis didáctico]. p. la observación clínica no fue la fuente única y exclusiva del logro de conocimientos analíticos. campeón de la defensa de la influencia personal del analista quien. Paul Ricoeur (1970). en psicoanálisis los conocimientos. en lo referente a la teoría general y a la psicopatología psicoanalítica esta afirmación parece ser nuevamente una idealización. En otra parte (Jiménez 1998). Esto se ha debido principalmente a que en psicoanálisis parecía haber una "ecuación personal" que parecía ocupar un lugar mucho más importante del que corresponde aceptar en otras ciencias . Este desarrollo no parece haber sido previsto por Freud ni por la primera generación de psicoanalistas. que ha creado la impresión de que implica un factor individual . hasta el punto de que se habla de la "babelización" del psicoanálisis (Aslán 1989). Además de ser ahora evidente que la acumulación de conocimientos no ha conducido a un corpus ordenado y sistemático sobre el cual haya un consenso colectivo. y a mi juicio cumple con los criterios de validación externa que reclama Grünbaum (1984).

. Meyer (1988) ha entregado evidencias de que la ecuación personal del analista se manifiesta también en estilos cognitivos idiosincráticos que condicionan la actitud del analista ±su modo de sentir y de pensar±. Tengo la impresión definida de que desde la introducción [del análisis didáctico] las diferencias en la técnica psicoanalítica tienden a desaparecer" (Ferenczi 1966 [1928]. La introducción del análisis didáctico debía entonces resolver ese problema. Buscando una explicación a las grandes disparidades de expectativas pronósticas sobre los padecimientos entre clínicos e investigadores del curso natural de las enfermedades psiquiátricas. Bernardi 1989). Diversos autores han mostrado el efecto de las teorías del analista en la escucha selectiva del material (Pulver 1987. Sin embargo. la cursiva es mía). la ecuación personal. Arlow & Brenner 1988. Por razones de principio entonces. el analista escucha el material del paciente y toma las decisiones técnicas en la conducción del tratamiento (Jiménez 1994). desde ese complejo cognitivo. un buen análisis" (p. que a menudo lleva a mutuas descalificaciones. Por su parte. con ello. Para Thomä y Kächele (1989). Freud pensó en un inicio en que era posible una "lectura" imparcial del "material" apoyado en las asociaciones libres del paciente. los complejos resistenciales del analista o "puntos ciegos". En contra de la posibilidad de construir una ciencia psicológica sobre la base de la acumulación de la puesta en común de datos logrados a partir de la "escucha" de analistas individuales en sesión. en la mente analizante del analista se puede distinguir. Sandler (1983) destaca la importancia de la teoría implícita del analista en su trabajo con el paciente. 78.. es imposible una escucha homogénea que conduzca al consenso colectivo. hay otro argumento que a mi entender es mucho más fuerte y que. además del precepto de la atención parejamente flotante y de la contratransferencia. Sin embargo. Al introducir la regla de la "atención parejamente flotante". los mismos métodos y técnicas para manejarlo" (Ferenczi 1966 [1928] p. aún al análisis didáctico más largo y exitoso. o no. .326). a finales de siglo existen buenos razones para afirmar que el núcleo "duro" con que se topó Freud en susRecomendaciones de 1912. se han agregado en la última década importantes argumentos. Pero. Stein (1991) ha sugerido que "las reacciones emocionales del analista en análisis dependen de las convicciones teóricas que éste tenga acerca de aquello que constitutye. En palabras de Ferenczi: "Todo aquel que ha sido cabalmente analizado . viene de la epidemiología psiquiátrica. La historia se encargó de desmentir esta predicción ±que demostró no ser más que otra idealización± y...78s). pp. los epidemiólogos Patricia y Jacob Cohen (1984) describieron lo que llamaron "la ilusión del clínico" . en consecuencia. una teoría personal y de escuela y una visión latente del ser humano y del mundo.corresponde al analista ha ido decayendo cada vez más. poco después cayó en cuenta de la existencia de "puntos ciegos" que introducían un sesgo sistemático en la escucha analítica. colocó al psicoanalisis en un estado de "crisis de la teoría" (Thomä & Kächele 1989). frente a su paciente. son estructuras cognitivas (afectivas) irreductibles. sorpresivamente. llegará inevitablemente a las mismas conclusiones objetivas en la observación y el tratamiento del mismo material psicológico 'crudo' y adoptará. a saber. un campo bastante ajeno a los intereses corrientes de los psicoanalistas clínicos.

Lo que varía en las distintas poblaciones es la mediana. es decir. Agregando datos estadísticos que incluyen ya varios millones de tratamientos realizados. que son los menos. Estudios realizados en EEUU y Europa sobre la utilización de los servicios del sistema de atención psicoterapéutica. Para entender la pertinencia de este concepto para la clínica psicoanalítica.6s)8. un 10% deja de asistir. Garfield 1986. Numerosos estudios muestran que la mayoría de los pacientes psicoterapéuticos reciben una cantidad relativamente pequeña de sesiones de terapia. entrevista o sesión de terapia. se pierde alrededor de un 10% adicional de los pacientes. sobre la base de menos de un 1% del total de la población . Phillips 1985). mientras que la mayor parte del tiempo disponible de los psicoterapeutas es empleado en tratamientos de larga duración. Estas cifras son también aplicables a tratamientos psicoterapéuticos realizados en consultorios privados (véase Messer & Warren 1995. revelan la paradoja de que la mayoría de los pacientes acuden a un número relativamente pequeño de sesiones. es necesario hacer referencia a las investigaciones sobre adherencia a tratamiento psicoterapéutico. pp. sean vistos por sus terapeutas como apropiados para un modelo de tratamiento de alta frecuencia y creen una impresión desproporcionada en sus terapeutas. a los cuales les dedicarán mayor tiempo. se entiende que los pacientes crónicos. se determina una curva de decaimiento rápido hasta llegar a una asíntota. usen la inmensa mayoría de las sesiones. pero no la forma de la curva. se estima que la duración promedio de la psicoterapia es de 5 a 8 sesiones (Howard y cols. Mientras más experiencia y años de profesión tengan. Entre el segundo y el tercer contacto. han sido construidos como inferencias más o menos organizadas a partir de la experiencia clínica con los pacientes que están largamente en tratamiento. observa que después del primer contacto cerca de un 50% de los pacientes abandona el tratamiento. el promedio y el número de la sesión en que se alcanza la asíntota. Los estudios muestran que dos son los subgrupos que se pueden distinguir en el conjunto de pacientes que finalmente se somete a tratamientos prolongados y de alta frecuencia: uno de un alto nivel educativo y otro de un alto grado de perturbación. De este modo. universal e inmodificable en sus características esenciales. Así. 1992. La "historia natural" del paciente psicoanalítico suele revelar el paso previo por psicoterapias de duración variable antes de llegar a tenderse en el diván. tanto sobre la génesis de las enfermedades mentales y psicosomáticas como sobre la técnica de su tratamiento. Lakin Phillips (1988 y 1992). Después de cada una de las sesiones sucesivas. Salta a la vista que los pacientes psicoanalíticos pertenecen a este tipo de pacientes "crónicos". En los Estados Unidos. Si aceptamos que los conceptos y teorías. describió así la curva de adherencia al tratamiento psicoterapéutico.definiéndola como la atribución de las características y curso evolutivo de aquellos pacientes que están actualmente en tratamiento a toda la población que padece esa condición y que potencialmente consulta por ella7. psicoterapeutas y psicoanalistas atenderán una muestra cada vez más restringida y seleccionada de pacientes.

de hecho. la contribución clínica de analistas como Otto Kernberg cobra un valor especial. Por cierto. las características de la curva de adherencia a tratamientos psicoterapéuticos ofrece un fundamento racional a la impresión generalizada de que en las últimas décadas hemos asistido a un cambio epidemiológico en la muestra de pacientes que buscan psicoanálisis: los pacientes que ahora consultan parecen ser mucho más perturbados que los de los años cincuenta. El "envejecimiento" del movimiento psicoanalítico parece haber tenido por consecuencia que los pacientes más sanos recurran a terapias más breves o a otras formas de tratamiento. lo cual está en contraposición flagrante con los resultados de la encuesta que realizamos recientemente en el comité sobre "Psicoanálisis y terapias afines" que mostró que casi el 100% de los miembros de la IPA declaran practicar la psicoterapia en sus consultorios privados. Sus investigaciones clínicas y técnicas aparecen pues como una respuesta al desafío que trajo el cambio epidemiológico en la consulta psicoanalítica. En este contexto. en el límite de la analizabilidad. quienes. Sin embargo. Las consecuencias del sesgo muestreal es que nuestras teorías clínicas son más pesimistas y los criterios de mejoría más estrictos que la opinión de los pacientes. Por otro lado. La ilusión del clínico se da también en el campo de los modelos hermenéuticos que el analista aplica al interpretar el inconsciente del paciente en sesión. tienen en este sentido la última palabra. de hecho. construido retrospectivamente a partir del tratamiento con pacientes adultos. donde cualquier desviación tiende a ser considerada como interrupción o fracaso terapéutico. muchas de las cuales son contradictorias entre sí. Daniel Stern (1987) ha acuñado la diferenciación entre el "bebé clínico". los estudios de seguimiento de los pacientes que abandonan precozmente muestran que éstos no han rechazado la oferta terapéutica. o están satisfechos con los resultados o han buscado otro terapeuta. Esto ha llevado. permanecen pocas sesiones en tratamiento. producto de las investigaciones modernas de la relación temprana madre-hijo. y nos hemos ido quedando con un sector de la población consultante de patología grave. quienes. surge de inmediato la legítima pregunta de si una teoría de la técnica así construida es directamente generalizable a la mayoría de los pacientes en psicoterapia. a una desvalorización sistemática de la psicoterapia psicoanalítica. y el "bebé observado".consultante. además. En múltiples ocasiones hemos escuchado decir a Kernberg que una de las motivaciones de su trabajo de construcción de una terapia psicoanalítica modificada para pacientes fronterizos y narcisistas sugió de la reiterada constatación de los fracasos terapéuticos de la técnica clásica frente a estos pacientes severamente perturbados. presupongan una evolución preestablecida y común a todos los pacientes. La función de la . Los psicoanalistas hemos abandonado el cultivo y desarrollo de las psicoterapias de objetivos y tiempo limitados. sino que. existen tantos "bebés clínicos" como teorías psicoanalíticas del desarrollo. Consideremos por un instante los estrictos criterios psicoanalíticos de cambio y curación ±¡qué psicoanalista diría que después de tratarse 20 sesiones alguien se mejoró! La ilusión del clínico tiene aquí por consecuencia que la mayoría de los modelos de proceso sean cuasi orgánicos. es decir. como solemos pensar los analistas.

en la relación analítica en cambio. la posibilidad del "misattunement" (no-sintonía). existe una diferencia crucial en ambas situaciones. "trasfondo de seguridad" (Sandler 1960).investigación empírica es entonces validar externamente las construcciones clínicas. Esta capacidad constituye la base de la empatía y se diferencia de ella en que no necesita de los elementos cognitivos de esta última. En segundo lugar. efecto que se ejerce de acuerdo. que usa su empatía para descubrir y eventualmente satisfacer las necesidades de su hijo. si bien tal comunión constituye el necesario trasfondo de ella. tomado prestado de la investigación en lactantes. etc. Spitz y M. No obstante. trasfondo que ha sido recogido en términos analíticos como "confianza básica" (Erikson 1959). Sin embargo. El medio más poderoso de la madre para regular la interacción con su hijo y así contribuir con los procesos de autoregulación de este último es. entre otros. mediante lo cual moldea el sentido de sí mismo del bebé. el analista la usa para entender al analizando y para ayudarlo a establecer nexos entre las vivencias conscientes e inconscientes. o la capacidad de sintonizar afectivamente. que el analista transmite en sus interpretaciones (yo agrego. lo básico es la comunicación de estados internos. Stern alude al efecto terapéutico positivo que pueden tener las representaciones-metas. o intencionales (esto es. en base a los resultados de la investigación neonatológica más moderna. En toda comunicación se trata de intercambio de información. que el recurso a la analogía de la relación madre-hijo temprana sirve. al establecimiento de metáforas que permitan la puesta en conceptos del intercambio analítico. hay otro aspecto muy importante en la relación madre-hijo temprana. referidas a un estado por alcanzar). y es lo que Stern (1982. Stern (1982) ha llamado la atención sobre el efecto de regulación positivo que la madre ejerce cuando se encuentra en procesos de diálogo con el lactante. Anna Freud. En primer lugar. la madre . R. en primer lugar. P. las repeticiones entre analista y analizando originan expectativas en relación a esta matriz. Heimann. y la matriz de interacción entre la madre y el lactante. la estrecha analogía entre la situación analítica ±más precisamente el encuadre de la misma±. En tercer lugar. A diferencia de la madre. Entonces. En la niñez temprana. la meta del analista no es entregar cuidado materno. del mismo modo como las repeticiones entre madre e hijo pequeño conforman la matriz del trasfondo. el concepto de regulación. En la relación madre-hijo. Veamos un ejemplo: Desde la observacion del juego de la carretilla (Freud 1920g) y a partir de los trabajos de Melanie Klein. e incluso pensando de que está interpretando "sin memoria y sin deseo"). se pueden discutir los alcances de tales semejanzas (Lichtenberg 1987). la comunión afectiva tiene un papel primario. Con esto. pasadas y presentes. sino también de acuerdo con la representación del futuro niño que el lactante de ese momento llegará a ser. La comunión afectiva es lo que constituye el trasfondo de la relación temprana. permite una nueva perspectiva del efecto regulatorio de las intervenciones del analista. precisamente. con la meta de cambiar las opiniones o las conductas del otro. "experiencia básica de sí mismo y de objeto de sí mismo" (Kohut 1977). no sólo con la representación que tiene la madre sobre su bebé de ese momento. Mahler. constituye un pilar de la teoría clínica. 1985) ha llamado el attunement. de compartir estados emocionales con otro. la mayor de las veces sin saberlo. Esto significa entonces.

La autarquía del método psicoanalítico clínico no es más que una ilusión. han gozado de una "splendid isolation" en el cultivo de un método clínico al cual. elteoricomórfico ±según el cual el lactante es como mi teoría lo construye± y el patomórfico ±según el cual el lactante siente y piensa como mi paciente psicótico± (Sander 1980. En contraste con ello. exige enterrar tres mitos clínicos: el adultomórfico ± según el cual el lactante es como soy yo±. Las instituciones psicoanalíticas. el psicoanálisis ha perdido el contacto con las disciplinas vecinas. en general. relaja los controles y las reglas para posibilitar una mayor independencia del infante. la psicología y las neurociencias (Bucci 1997). siendo un instrumento fascinante y del más alto valor. más bien. el hermenéutico. Adelantándome a algún tipo de objeción. paradójicamente. ni existe en el vacío. Los tres eslabones del método. los psicoanalistas hemos construido una práctica profesional e institucional en torno a la idealización del método psicoanalítico. El método no se sustenta solo. y a instituciones que parecen rehuir el contacto con la comunidad. lo que trata es de investigar los efectos de las repeticiones y de las expectativas del paciente para explorar sus significados (Lichtenberg 1987). Peterfreund 1980). la mayor parte de los psicoanalistas han abandonado. DE LA CLÍNICA A LA INSTITUCIÓN PSICOANALÍTICA En lo anterior. la cultura etc. que llega así a transformarse en autarquía y solipsismo. no se le puede exigir que dé cuenta de todos los aspectos teóricos y prácticos involucrados en el psicoanálisis. he intentado mostrar que el método psicoanalítico no es un círculo cerrado. siguiendo los pasos de Freud. En mi opinión. es aplicado por sujetos anteriores a él (Berenstein 1994). lo cual ha reproducido un tipo de actividad con fuertes rasgos endogámicos. el terapéutico y el teórico. es cierto que observamos un renovado interés en el psicoanálisis por parte de los cientistas sociales y estudiosos de la literatura. además de la ideal retroalimentación circular descrita por Freud.cambia constantemente la matriz para promover el desarrollo. precisamente. Por otro lado. lugares de creación de conocimiento y de cultura que. el problema está. el analista no trata de cambiar la matriz básica de la situación analítica ±el encuadre± para alcanzar las metas. los psicoanalistas clínicos tenemos poco que ver con esos desarrollos hermenéuticos. la diferencia crítica entre el "bebé clínico" y el "bebé observado" que ha sido puesta de manifiesto por la investigación empírica de la relación temprana madre-hijo. se nutren de hecho de otras fuentes. en la idealización de un aislamiento necesario. Como consecuencia de ello. Sin embargo. De este modo. carecemos de las articulaciones teóricas y metodológicas necesarias para establecer nexos con los potentes desarrollos recientes de la psiquiatría biológica. La aplicación de un método idealizado ha conducido a una práctica profesional que tiende a un tenaz aislamiento ±piénsese en el alto valor asignado al "full time practising psychoanalyst"±. es obvio que el método psicoanalítico requiere de un cierto aislamiento regido por la regla de la abstinencia. pues ellos se desenvuelven en las universidades. Muy resumidamente. por personas que .

Debemos pensar seriamente en la manera de insertarnos en las universidades y. aun cuando no la práctica clínica. pero con estas . en compartir la formación psicoanalítica. En segundo lugar. es necesario desarrollar la investigación básica en psicoanalisis y la investigación en proceso y resultado. análisis personal. además de terapias colectivas (grupo. como ciencias sociales. con estudiosos de otras disciplinas. la investigación empírica en proceso y resultados. Todo esto pasa por reformas en la educación psicoanalítica. filosofía o neurociencias. los psicoanalistas debemos acercarnos a la psiquiatría. formación teórica y supervisiones. la psicología y la psiquiatría. pienso que es importante que los psicoanalistas recuperemos el campo de las psicoterapias. por razones científicas y éticas. pareja. Por psicoterapia entiendo las formas modificadas de terapias analíticas para pacientes severamente perturbados. a veces casi paranoide. eventualmente. etc. La investigación clínica no basta. eventualmente. que apunten a la construcción de una identidad psicoanalítica más amplia y flexible. el cultivo y desarrollo de ésta ha sido oficialmente abandonado por la IPA. e imposible. sino también para validar hipótesis clínicas y. Una identidad psicoanalítica más abierta y comunicada con el mundo nos ayudaría a reconectar la clínica psicoanalítica con su entorno natural. las ciencias sociales y literarias. como también las formas breves y focales. espejos de visión unidireccional. lo que le da a su práctica un tinte de clandestinidad. para abrir un nuevo e inédito campo de generación de hipótesis que hagan avanzar al psicoanálisis como ciencia. Pienso que es necesario introducir la formación en distintas formas de psicoterapia psicoanalítica y empezar a familiarizar a nuestros candidatos con la metodología y los conocimientos de la investigación moderna en relación temprana madre-hijo y en proceso y resultados de psicoanálisis y psicoterapia. única posibilidad. seguir ignorándolos. no sólo de establecer puentes de diálogo con tantas disciplinas vecinas y con los agentes que determinan las políticas de salud.hemos creado y mantenido instituciones que. familia). de su "especificidad". basada más en la valoración positiva del método psicoanalítico que en la defensa. El método psicoanalítico también se nutre de estas formas de terapia (Holmes 1998). con el uso de metodologías educativas modernas. En lo que a la clínica se refiere. grabaciones de audio y video. hemos observado en el instituto de nuestra asociación psicoanalítica que a los candidatos psiquiatras les cuesta cada vez más aceptar. Si bien casi el 100% de los psicoanalistas declara practicar diversas formas de psicoterapia. En los últimos años. que ciertos análisis sean conducidos sin una coterapia medicamentosa. etc. El trípode de la educación psicoanalítica seguirá siendo el mismo. La psicofarmacología ha hecho avances importantes y es insensato. a su vez sostienen nuestra identidad de psicoanalistas. Para esto necesitamos campos clínicos que permitan entrenamientos más cerca de los pacientes reales. de la manera como se puede hacer en ambientes hospitalarios y universitarios.

Tengo grandes esperanzas de que ellos conducirán a un renacimiento del psicoanálisis como el método clínico más potente de autoconocimiento y cambio psicológico que haya visto el siglo XX. al principio silenciosamente y. Estos cambios ya están en curso desde hace algún tiempo. No se me escapa que tales reformas implican también cambios en la orientación y en la gestión política de nuestras instituciones psicoanalíticas.modificaciones y agregados cobrará una nueva frescura que impedirá el aislamiento no deseable. de manera más abierta. ahora último. .

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