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Calidad de Historias Clínicas

Calidad de Historias Clínicas

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Nivel de calidad del registro de las historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo de enero a junio de 2007
Level of quality of the filling of medical records of patients appendectomized in the “Hospital Belen de Trujillo” from January to June 2007

BOCANEGRA GARCÍA, Sylvia M.; BOCANEGRA GARCÍA, Gisela E.; ALVARADO CÁCERES, Víctor M.

RESUMEN
Se investigó el nivel de calidad del registro de las historias clínicas de hospitalización de 152 paciente
Nivel de calidad del registro de las historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo de enero a junio de 2007
Level of quality of the filling of medical records of patients appendectomized in the “Hospital Belen de Trujillo” from January to June 2007

BOCANEGRA GARCÍA, Sylvia M.; BOCANEGRA GARCÍA, Gisela E.; ALVARADO CÁCERES, Víctor M.

RESUMEN
Se investigó el nivel de calidad del registro de las historias clínicas de hospitalización de 152 paciente

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Nivel de calidad del registro de las historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo de enero a junio de 2007
Level of quality of the filling of medical records of patients appendectomized in the “Hospital Belen de Trujillo” from January to June 2007

BOCANEGRA GARCÍA, Sylvia M.1; BOCANEGRA GARCÍA, Gisela E.2; ALVARADO CÁCERES, Víctor M.3

RESUMEN
Se investigó el nivel de calidad del registro de las historias clínicas de hospitalización de 152 pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo de enero a junio de 2007. Se empleó el muestreo aleatorio simple para la selección de dichas historias; asimismo, se usó un diseño retrospectivo, de corte transversal y de tipo descriptivo y una Ficha de Verificación de Calidad de las mismas, elaborada en base a la “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, a fin de determinar el nivel de calidad tanto del registro de los ítems inherentes a los formatos como de los atributos generales de las historias clínicas. El nivel de calidad del registro de éstas se determinó en base a los puntajes de los formatos y atributos de las mismas. Se halló que los 18 formatos y los 5 atributos generales evaluados registraron algún grado de deficiencia en su llenado y que el porcentaje de los puntajes totales fluctuó entre 47,16 y 69,32 en 149 historias y entre 70,23 y 71,25 en 3 de ellas. Se concluye que el nivel de calidad del registro de la mayor parte de los ítems de la mayoría de los formatos de las historias clínicas de hospitalización de los pacientes antes señalados es deficiente; asimismo, que el nivel de calidad del registro de la mayoría de las mencionadas historias es regular y que el de las restantes es bueno, debiendo actualizarse los formatos de la historia clínica de hospitalización y ejecutarse la auditoría médica como procedimiento de rutina. Palabras claves: Control de calidad, auditoría médica, historia clínica, control de formatos y registros

ABSTRACT
The quality level of filling on medical records of hospitalization of 152 patients appendectomized in the “Hospital Belen de Trujillo” was studied from January to June 2007. A simple random sampling for the selection of the medical records was used; also, it was used a retrospective design, of cross section and descriptive type, and a Card of Verification of Quality of the Medical Records, elaborated on the basis of the "Technical Regulation of Health for the Medical Record Management ", in order to determine the level of quality of both the registration of items inherent to the forms and the general attributes of the medical records. The level of quality of the filling of such records was determined on the basis of the scores of their forms and attributes. It was found that the 18 evaluated forms and the 5 general attributes registered some degree of filling deficiency and that the percentage of the total scores fluctuated between 47,16 and 69,32 in 149 medical records and between 70,23 and 71,25 in 3 medical records. It is concluded that the quality level of filling of most items of most forms of medical records of above mentioned patients is deficient; also, that the quality level of filling of most such medical records is regular and the others is good, suggesting to update the forms of the medical record of hospitalization and to execute the medical audit like routine procedure. Key words: Quality control, medical audit, medical records, forms and records control

1 Médico Cirujana. Magíster en Salud Pública, UNT. e-mail: sylviamagali@hotmail.com 2 Médico Cirujana. Alumna de la Maestría en Salud Pública, UNT. e-mail: giselabocanegra@hotmail.com 3 Médico Cirujano. Magíster y docente de la Maestría en Salud Pública, UNT. e-mail: vitoralvarado@yahoo.com

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Rev. Med. Vallejiana. Vol. 5 Nº 2

Bocanegra S, Bocanegra G, Alvarado V.

INTRODUCCIÓN
La calidad de los servicios, en particular, de la atención sanitaria, es una antigua preocupación para los profesionales de este campo, tiene sus primeros antecedentes hace 100 años, cuando Nightingale evaluó la calidad de la atención e introdujo las primeras normas que produjeron una notable reducción de los índices de mortalidad en hospitales militares (1). Los médicos, consciente o inconscientemente, tienen especial preocupación por la calidad de la asistencia que prestan a sus pacientes a través del acto médico (2). Éste comprende los actos de prevención, promoción, diagnóstico, terapéutica y pronóstico en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos (3). La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria y del acto médico en especial, se ha convertido en el principal objetivo de los sistemas sanitarios modernos y de los profesionales de la salud, lo que implica asumir un proceso continuo y autocrítico de evaluación, con el fin de identificar problemas y oportunidades de mejora de los cuidados prestados (4,5). Al logro de tal objetivo puede contribuir, indudablemente, la auditoría médica (6,7). Un instrumento inherente a la atención médica, sujeto a auditoría, es la historia clínica. Es el documento médico legal, en el que se registra en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente (8). Es un instrumento privado que, además, debe llevarse con criterios de unidad e integración en cada institución asistencial para que permita el mejor y más oportuno conocimiento y análisis por los facultativos en cada proceso asistencial del estado de salud del paciente (9). La cantidad y calidad de lo registrado en él debe informar sobre la calidad de aquel acto médico (10). Se han realizado algunas investigaciones sobre la calidad de las historias clínicas en diferentes contextos socioculturales (11, 12, 13), respecto al registro de los datos (14, 15, 16) y en relación con la propuesta de algún tipo de metodología para la evaluación de los registros (17). En el Perú, las preocupaciones sobre la calidad de la historia clínica se iniciaron en 1991 en el Hospital Almenara de Lima, la Ley General de Salud de 1997 estableció la necesidad de que el acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente, que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado (18). Algunos estudios realizados en este país, han mostrado una deficiente calidad del registro de datos de las historias clínicas de atención ambulatoria de pacientes en un centro médico de EsSalud de Coishco (19), en un hospital general de Lima (20) y en 4 hospitales de los departamentos de Amazonas, Lambayeque, Junín e Ica (21), estableciéndose en todos ellos que la calidad de las mismas fue mayormente regular. Cabe destacar que la Ley General de Salud, desde su promulgación, no ha dado mayor precisión acerca del contenido mínimo de la historia clínica, ni establecido disposiciones concretas acerca de su elaboración, permitiéndose de este modo la asimetría observada en cuanto a los formatos en los diferentes servicios y/u hospitales existentes (22). Ante esta situación, el Ministerio de Salud (8) elaboró la “Norma Técnica de la Historia Clínica en los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado”, aprobada el 27 de julio de 2004, la cual buscaba establecer las normas y procedimientos para la administración y gestión de la historia clínica y estandarizar su contenido básico para un apropiado registro de la atención del paciente. A fin de fortalecer la calidad de atención en los establecimientos de salud y proteger los intereses legales de los usuarios y del personal de salud, la norma antes citada fue actualizada a través de la “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica” aprobada el 28 de junio de 2006 (3). En ésta se precisan y describen los formatos básicos y especiales, así como ciertos aspectos en cuanto al proceso técnico asistencial y a la evaluación técnica de la historia clínica. Según los antecedentes señalados se han realizado muy pocos estudios a nivel nacional, relacionados a la calidad de las historias clínicas, los cuales no incluyeron al departamento de La Libertad y no tomaron en cuenta las disposiciones de las dos normas técnicas antes citadas; se desconoce, por tanto, en qué dirección y medida viene variando la calidad de tales historias. Tampoco se conoce estudio alguno realizado en nuestro país y, en particular, en nuestro medio, sobre la calidad de llenado de las historias clínicas de pacientes hospitalizados por apendicitis, que constituye una de las patologías quirúrgicas más frecuentes. Por tanto, se planteó el presente trabajo con el propósito de determinar el nivel de calidad del registro de las historias clínicas de hospitalización de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo, de enero a junio de 2007.

MATERIAL Y MÉTODOS
Muestra: La muestra estuvo constituida por 152 historias clínicas de hospitalización de los pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo de enero a junio de 2007, considerándose los siguientes criterios: De inclusión: Historias clínicas de hospitalización de pacientes de ambos sexos, sometidos a apendicectomía, durante el período de enero a junio de 2007, pertenecientes al Servicio de Cirugía General del Hospital Belén de Trujillo.

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De exclusión: Historias clínicas de pacientes que hayan sido sometidos además a otro tipo de i n t e r ve n c i ó n q u i r ú r g i c a o s o m e t i d o s a apendicectomía en un periodo anterior al del estudio o pertenecientes a otros servicios médicos del mismo Hospital; Historias clínicas de hospitalización que estén en procesos medicolegales o solicitadas para informes médicos o auditoria médica; Historias clínicas de pacientes apendicectomizados fugados antes del alta; Historias clínicas de pacientes apendicectomizados, que estén aun en hospitalización, que no se encuentren dentro de los ambientes de archivos clínicos o que no comprendan el período descrito. Para la selección mensual de las unidades de análisis se usó el muestreo aleatorio simple, tomándose en cuenta el número de historias para el período de estudio, el número de historias del correspondiente mes y el tamaño de la muestra. Instrumento de recolección de datos Para este estudio se elaboró una Ficha de Verificación de Calidad de las Historias Clínicas de Pacientes Apendicectomizados, que constó de 3 partes referidas a los formatos específicos en hospitalización, a los formatos especiales y a los atributos generales de la historia clínica, respectivamente. Para cada parte se tomó en cuenta los ítems establecidos en la “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, de junio del 2006 por el Ministerio de Salud (3). Previamente, la referida Ficha fue validada en cuanto a su estructura y aplicabilidad. En relación al primer aspecto, se solicitó la opinión de dos médicos del área de Cirugía General, respecto a la pertinencia de los formatos considerados y a la formulación de los ítems de cada uno de éstos, implementándose las recomendaciones sugeridas. En relación al segundo aspecto, la Ficha en mención se usó en la recolección de datos de 10 historias clínicas no comprendidas en el estudio, para

verificar la coherencia y compatibilidad entre la estructura de la primera y la información de las segundas. Diseño de investigación: Se empleó un diseño retrospectivo, no experimental, de corte transversal y de tipo descriptivo. Procedimientos para la recolección de datos: En primer lugar, se gestionó, coordinó y contó con el permiso del Hospital Belén de Trujillo. Luego, se seleccionó las historias clínicas de hospitalización de pacientes apendicectomizados del Servicio de Cirugía General del mencionado Hospital, verificándose en éstas el cumplimiento y calidad de llenado de los ítems previstos, según la norma, en los formatos específicos y especiales, así como registrándose la información pertinente en las Fichas de Verificación. Por último se anotó el puntaje parcial respectivo al final de la información sobre cada formato y sobre los atributos generales de la historia clínica, registrada en la precitada Ficha, y el puntaje total obtenido al final de ésta, en base a un máximo de 440 puntos. El puntaje total sirvió para determinar, en términos porcentuales, el nivel de calidad de la correspondiente historia, en base a los siguientes criterios: Excelente, si el porcentaje total obtenido es mayor o igual a 90%; Bueno, si el porcentaje total obtenido está entre menos de 90 y 70; Regular, si el porcentaje total obtenido está entre menos de 70 y 40; Malo, si el porcentaje total obtenido es menor de 40. Análisis de los datos: Para determinar los números mínimo y máximo, más el promedio de los ítems debidamente registrados en cada formato, así como los porcentajes mínimo, máximo y promedio, más la desviación estándar de los puntajes de las historias clínicas, se utilizó el paquete estadístico SPSS, versión 15.0.

RESULTADOS
El presente estudio muestra, en primer lugar, que 6 de los 10 ítems previstos en el Formato de Anamnesis presentaron un adecuado registro de los datos en la mayoría de las historias. Los ítems mejor llenados fueron los signos y síntomas principales y el curso de la enfermedad, cuyos datos estuvieron completos y concordantes en el 98,7% y 98,0% de las historias, respectivamente; entre los ítems más deficientemente llenados, figuran el relato de la enfermedad que estuvo incompleto o no concordante en el 99,3% de las historias y los antecedentes personales, que se hallaron incompletos entre el 87,5% y el 100% de las mismas. En cuanto al Formato de Examen Clínico, 2 de los 3 ítems previstos mostraron un deficiente registro en la mayoría de las historias; el ítem más deficientemente llenado fue el examen clínico, cuyo registro estuvo incompleto en el 97,4% de las mismas, mientras que el mejor llenado fue el referente a las funciones vitales (67,8%). De los 3 ítems referentes al Formato de Diagnóstico, sólo el definitivo fue registrado adecuadamente en la mayoría de las historias; en cambio, los datos sobre el diagnóstico presuntivo fueron incompletos o no concordantes con el CIE-10 en el 85,5% de las historias, y la firma, sello y colegiatura del médico estuvo ausente en el 95,4% de ellas. Respecto al Formato de Tratamiento, 6 de los 7 ítems tuvieron un adecuado llenado, así, la dieta se registró en el 100%, la presentación de medicamentos fue adecuada en el 97,4% y la información sobre frecuencia de su administración fue completa en el 100% de éstas. Sólo la firma, sello y colegiatura del médico fue el ítem deficientemente registrado, hallándosele incompleto en el 98% de ellas. En el Formato de Plan de Trabajo, los 3 ítems no presentaron

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información alguna en la mayoría de las historias, en especial, en cuanto a exámenes de ayuda diagnóstica, que estuvo ausente. De otro lado, 5 de los 7 ítems del Formato de Evolución mostraron deficiente llenado. En relación al Formato de Epicrisis, los 17 ítems estuvieron bien llenados. E n c u a n t o a l F o r m a t o d e Identificación/Filiación, 12 de 18 ítems presentaron deficiencias de llenado. En relación al Formato de Notas de Enfermería, 7 de 9 ítems fueron inadecuadamente registrados, en especial, las funciones biológicas y el estado general, para quienes no se presentó información en el 99,3% y 100% de ellas, respectivamente. Las únicas excepciones fueron el registro completo de la fecha y hora de ingreso del paciente en el 80,3% de las historias y el registro explícito del tratamiento aplicado en el 91,4% de ellas. Contrariamente, 4 de 7 ítems de la Hoja de Control de Medicamentos fueron adecuadamente registrados en la mayoría de las historias. Respecto a los 4 ítems del Formato de Gráfica de Signos Vitales, el número de historia clínica no se registró en el 58,6% de ellas y los datos sobre el servicio y número de cama y sobre los signos vitales del paciente estuvieron incompletos en el 94,1% y 75,0% de las mismas, respectivamente. De los 12 ítems del Formato de Interconsulta, 9 se hallaron adecuadamente registrados, cuando menos, en la mayoría de 7 historias encontradas. En relación al Formato de Reporte Operatorio, 10 de 16 ítems se hallaron deficientemente registrados, en especial, el tiempo operatorio y las complicaciones durante la cirugía que estuvieron ausentes en el 100% de ellas y los nombres y apellidos del anestesiólogo e instrumentista que estuvieron incompletos en el 99,3%. En la Hoja de Anestesia, 10 de los 16 ítems previstos se encontraron adecuadamente registrados. En la Hoja Postanestésica, 6 de los 11 ítems consignados se hallaron adecuadamente registrados, en particular, la información sobre condición de egreso que estuvo presente en el 96,1% de las historias y sobre gráfica de monitoreo de funciones vitales que fue completa en el 98,7% de las mismas. De otro lado, 7 de los 12 ítems previstos en el Formato de Diagnóstico por Imágenes fueron adecuadamente registrados en la mayoría de sólo 12 historias con el respectivo formato, destacándose que los nombres, apellidos, edad y sexo del paciente, previstos en la solicitud,

se llenaron de manera completa en el 100% de las historias. Respecto a los 13 ítems consignados en el Formato de Anatomía Patológica, éstos no fueron llenados en el 56,6%, siendo el número de historia clínica, servicio y número de cama, así como la fecha y hora de toma de muestra los ítems carentes de datos en el 100% de ellas. De los 10 ítems previstos para el Formato de Consentimiento Informado, en éste no se consignó la identificación estándar del establecimiento de salud, el número de historia clínica, la descripción sencilla de la intervención quirúrgica, la firma, sello y colegiatura del responsable de la intervención y el espacio para la revocatoria del consentimiento informado; entre los ítems consignados, los nombres y apellidos del paciente y su conformidad estuvieron completos en el 83,5% y 82,8% de las historias, respectivamente y la información sobre los riesgos reales y potenciales de la intervención se registró en el 100% de ellas. También cabe señalar que este formato faltó en 11 (7,24%) de las historias revisadas. En relación a los Atributos Generales de las Historias Clínicas, la totalidad de ellas fueron parcialmente legibles y sus formatos siempre estuvieron incorrectamente ordenados después del egreso, sus hojas no siempre estuvieron identificadas adecuadamente (99,3%), la corrección de errores fue mayormente inadecuada (95,4%) y las anotaciones de internos y otros mayormente nunca estuvieron debidamente refrendadas (62,5%). De todos los formatos considerados, la Tabla 1 muestra que el Formato de Tratamiento mostró la mayor razón del promedio de ítems bien llenados al número de ítems comprendidos (0,851), siendo el valor mínimo 5 y el máximo 7 de ítems adecuadamente llenados muy próximo e igual al número total de ítems de tal formato, en tanto que el Formato de Anatomía Patológica mostró la menor razón (0,143). Finalmente, se halló que el nivel de calidad de las historias clínicas fue regular en un 98% y buena en un 2% (Tabla 2), destacándose que el porcentaje promedio de los puntajes de las historias de nivel regular (62,14%) estuvo próximo al porcentaje máximo de los puntajes de este nivel (<70%), mientras que el porcentaje promedio de los puntajes de las historias de nivel bueno (70,64%) estuvo muy cerca del porcentaje mínimo de los puntajes de este nivel (70%).

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Tabla 1. Nivel de calidad del registro de los formatos específicos y especiales de las historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo
Formatos estudiados Anamnesis Examen Clínico Diagnóstico Tratamiento Plan de Trabajo Evolución Epicrisis Filiación Notas de Enfermería Control de Medicamentos Gráfica de Signos Vitales Interconsulta* Reporte Operatorio Hoja de Anestesia Hoja Postanestésica Diagnóstico por Imágenes ** Anatomía Patológica Consentimiento Informado Nº de ítems Nºmín.– Nºmáx. Promedio de Razón Comprendidos de ítems bien ítems bien PIBLL / NIC (NIC) llenados llenados (PIBLL) 10 3 3 7 3 7 17 18 9 7 4 12 16 16 11 12 13 10 1-7 0-3 0-2 5-7 0-2 0-5 7 - 17 2-8 0-4 0-5 0–3 5 - 12 3–8 0 - 14 0–7 5–8 0–5 0–5 5,09 0,74 0,71 5,96 0,88 2,11 14,07 5,91 2,04 3,86 1,55 8,43 6,16 10,30 5,96 6,33 1,86 3,83 0,509 0,247 0,237 0,851 0,293 0,301 0,828 0,328 0,227 0,551 0,388 0,703 0,385 0,644 0,542 0,528 0,143 0,383

* Valores basados en un total de 7 historias clínicas aplicables. ** Valores basados en un total de 12 historias clínicas aplicables.

Tabla 2. Nivel de calidad de las historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo.
Historias clínicas Examinadas Nº (%) 3 149 ( 2,0 ) (98,0 ) %mín.– %máx. de los puntajes hallados 70,23 – 71,25 47,16 – 69,32 % Promedio ± Desv. Est. de los puntajes hallados 70,64 ± 0,537 62,14 ± 3,527 Nivel de calidad* Bueno Regular

* El rango porcentual de los niveles establecidos en base al máximo de 440 puntos fue: Bueno = <90 – 70; Regular = <70 – 40

DISCUSIÓN
Es necesario destacar que, hasta donde se conoce de la revisión bibliográfica efectuada, la “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica” (3), que sirvió de base para evaluar la calidad del registro de las historias aquí revisadas, es tomada en cuenta por primera vez en estudios de esta naturaleza. Cabe remarcar que algunos ítems establecidos según la norma antes señalada no estaban consignados o estaban incompletamente consignados en los formatos de las historias revisadas. Así por ejemplo, la firma, sello y colegiatura del profesional que brinda el servicio debe consignarse en varios formatos; sin embargo, en unos se solicitaba sólo la firma y en otros, el nombre y la firma o la firma y colegiatura. Obviamente, estos hechos constituyen razón de peso del elevado porcentaje de registro incompleto de este ítem y, en adición a otras deficiencias advertidas, ameritan una actualización de la estructura de las historias de hospitalización. Un primer formato examinado correspondió a la Anamnesis, estableciéndose que todos sus ítems mostraban algún grado de deficiencia en su llenado, pero que la mayor parte de ellos se hallaban adecuadamente registrados en la mayoría de las historias. La ausencia o escasez de historias con registro completo de los antecedentes personales y el registro completo de los antecedentes familiares en la mayoría de ellas,

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contrasta con lo observado en España, concretamente en un establecimiento de salud de Granada (14) y de Murcia (23). De otro lado, los altos índices de buena calidad de registro de los signos y síntomas principales y de la forma de inicio de la enfermedad, observados en este trabajo, contrastan respectivamente, con aquellos hallados en un estudio realizado en Coishco (19). En otros dos trabajos nacionales (20, 21) fueron hallados resultados parecidos al nuestro, en cuanto al registro de los signos y síntomas principales o motivo de la consulta y en uno de ellos (21) se encontró, además, cifras algo superiores en cuanto a la ausencia de los antecedentes personales y muy superiores en cuanto a la ausencia de registro de los antecedentes familiares y las funciones biológicas. Al margen de estos hechos, cabe destacar el elevado registro incompleto del relato de la enfermedad y de los antecedentes personales, que son aspectos esenciales e importantes de la Anamnesis. En especial, debe señalarse que el primer hallazgo podría generar un retraso o error en el diagnóstico y subsiguiente tratamiento del paciente, una mayor estancia hospitalaria o, en el peor de los casos, complicaciones que pondrían en riesgo la vida del paciente y que acarrearían problemas medicolegales en contra del hospital y sus profesionales de la salud. En relación al reporte del Examen Clínico, también se observó que los tres ítems comprendidos mostraban algún grado de deficiencia en su llenado, pero que la mayor parte de ellos presentaban un registro incompleto de los datos en la mayoría de las historias. Las cifras aquí halladas son superiores a las reportadas en otros estudios nacionales en relación al registro completo de las funciones vitales (19, 21) y de las condiciones clínicas generales (19) y en cuanto al registro incompleto de ambos ítems (19). Cabe mencionar que la ausencia de registro o el registro incompleto de las funciones vitales, que se observó en el 32,2% de las historias, podría conllevar al desconocimiento del estado hemodinámico del paciente y a una incertidumbre sobre como se encontró éste antes de la cirugía o si presentó algún signo de importancia clínica que haga peligrar su vida, con las implicancias medicolegales ya señaladas. Respecto al Diagnóstico, debe señalarse que no existió formato específico o parte diferenciada en la historia para este fin, como lo dispone la norma vigente (3), con la consiguiente responsabilidad de las autoridades hospitalarias; en su lugar se consideró el diagnóstico presuntivo y las referencias sobre el médico que aparecían como parte del Formato de Examen Clínico y el diagnóstico definitivo que apareció en el Formato de Identificación, observándose que la mayoría de los ítems comprendidos mostraron un deficiente llenado en la mayoría de las historias. Merece destacarse que se consideró ausente la firma, sello y colegiatura del médico por aparecer sólo el apellido que, a su vez, no correspondía al médico

que brindó la atención sino al interno de medicina, lo cual dificultaría la identificación del titular del acto y evidenciaría su responsabilidad. De otro lado, los hallazgos aquí efectuados no pueden ser comparados con los de otros, porque en ellos no se ha realizado el examen de los ítems en la forma prevista en el presente trabajo. En cuanto al Tratamiento, señalado en el Formato de Indicaciones Médicas, se puede concluir que la mayoría de los ítems presentaron un adecuado llenado en todas o casi todas las historias. Probablemente, ello se debió al amplio dominio que tiene el médico sobre la información requerida en cada ítem. Una comparación de los resultados sobre este aspecto sólo es posible en cuanto a la presentación adecuada de medicamentos, esto es, por su denominación común internacional, cuyo porcentaje fue relativamente superior a las cifras reportadas en algunos estudios realizados en España (24), Brasil (25) y Perú (20, 26). Contrariamente, todos los ítems concernientes al Plan de Trabajo mostraron ausencia de registro de datos en la mayoría de las historias, debiendo destacarse que las descripciones sobre él, cuando las hubo, se presentaron muy concisa e incompletamente, al final del Formato de Examen Clínico y no en formato específico, que obligue explícitamente a su registro. Ello genera desconocimiento y, en alguna medida, retraso en la atención del paciente. Respecto al registro del Plan de Trabajo, sólo se halló que los exámenes de ayuda diagnóstica fueron completos y oportunos en el 94,8% y no se consignaron en el 4,4% de las historias (19), lo cual difiere notoriamente del 0% y 93,4%, respectivamente, hallados en este trabajo. Respecto a los ítems del Formato de Evolución, consignados mayormente en el Formato de Evolución Médica y Tratamiento y en otras ocasiones en el Formato de Indicaciones Médicas o en el de Notas de Enfermería, se halló que en su mayoría presentaron deficiencias en su llenado, cuando menos, en la mayoría de las historias. Cabe destacar la ausencia de información en todas las historias sobre verificación del tratamiento y la dieta, lo cual probablemente se debió a la falta de exigencia o de interés para registrar este ítem que, eventualmente podría afectar la recuperación y permanencia hospitalaria del paciente en la forma previsible. Como dato comparativo sólo puede señalarse que el registro incompleto del plan de trabajo fue notoriamente inferior a lo hallado en Lima (27). En relación al Formato de Epicrisis, pudo advertirse el registro adecuado de todos sus ítems, cuando menos, en la mayoría de las historias. Merece destacarse el alto nivel de calidad de registro de los resúmenes, que constituyen variables importantes del formato, lo cual permite una información panorámica apropiada sobre el paciente durante su hospitalización y genera una buena impresión inicial sobre la calidad de la atención médica brindada. Lamentablemente, no se halló información alguna en la literatura revisada

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sobre la calidad de registro de los ítems de este formato. E n c u a n t o a l F o r m a t o d e Identificación/Filiación, la mayoría de los ítems presentaron deficiencias de llenado, cuando menos, en la mayoría de las historias. En parte, esta situación puede explicarse en el hecho que las historias contienen uno de dos formatos diferentes de Identificación, que depende de la vía de ingreso del paciente a hospitalización (Emergencia o Consulta Externa). Ambos formatos no consignan varios ítems comunes; por ello, la ausencia de información sobre éstos fue del 100%. Mas aún, ambos formatos no consignan algunos otros ítems que difieren entre ellos; por ello, la falta de información sobre éstos fue elevada (entre 62,5% y 98,7%). Las omisiones advertidas, particularmente sobre la religión y grado de instrucción del paciente, los datos del acompañante o responsable y el número de seguro, podrían dar lugar a limitaciones relacionadas al manejo del paciente y, en cierta medida, a las responsabilidades del hospital. En relación al Formato de Notas de Enfermería, la mayoría de los ítems fueron inadecuadamente registrados, al menos, en la mayoría de las historias. Concretamente, la elevada ausencia de datos o de datos incompletos se debería a la falta de instrucciones sobre lo que debe registrarse en el mencionado formato; de otro lado, las anotaciones infrecuentes o muy escuetas sobre nota de ingreso y evoluciones durante la hospitalización se deberían, según el personal responsable del registro, a la falta de tiempo ante la gran cantidad de pacientes, no obstante ser conscientes de la deficiencia cometida. Al parecer, la baja calidad de las Notas de Enfermería, también observado en otro estudio (28), podría tener un impacto negativo sobre el adecuado cuidado del paciente. Contrariamente, la mayoría de ítems de la Hoja de Control de Medicamentos, llamada Hoja de Kardex en el material estudiado, estaban adecuadamente registrados en la mayoría de las historias. Un aspecto, que podría ocasionar errores o retrasos en el tratamiento farmacológico del paciente, fue el registro incompleto de la denominación estándar abreviada del producto, aún en términos de denominación común internacional, forma farmacéutica y concentración, siendo la segunda de ellas la más infringida. Otro aspecto, que dificultaría la identificación del profesional responsable con la subsiguiente responsabilidad, se refiere a la ausencia de firma, sello y colegiatura de la enfermera, debido a la falta de su solicitud. Respecto al Formato de Gráfica de Signos Vitales o Gráfica Clínica según las historias examinadas, la mayoría de los ítems consignados mostraron deficiencias de llenado. En particular, el alto índice de historias con registro incompleto de los signos vitales del paciente se debió, mayormente, a la falta de registro o al registro discontinuo de los mismos, mas no tanto de la temperatura por ser ésta un parámetro importante

en la evolución del paciente desde su hospitalización. De cualquier forma, esta situación pondría en evidencia el tipo de cuidado que el personal responsable brinda al paciente y daría lugar al desconocimiento sobre la evolución clínica de éste y a su inadecuado manejo y tratamiento. De las pocas historias que incluyeron Formato de Interconsulta, se advierte que la mayor parte de los ítems investigados se hallaron adecuadamente registrados, cuando menos, en la mayoría de ellas, no obstante que aproximadamente la mitad de ellos no estaban explícitamente referidos en los formatos revisados. Merece destacarse que, el notorio porcentaje de registro incompleto de la fecha y hora de la solicitud y de la respuesta, así como de la firma, sello, cargo y colegiatura del solicitante de la interconsulta y del que la atiende, podría generar, en el primer caso, retrasos o incertidumbre y hasta evasión de responsabilidad en la atención oportuna del paciente y, en el segundo caso, constituir actos de negligencia con implicancias legales. Resultados parecidos a los de este trabajo han sido referidos en la literatura (29) en cuanto al motivo de consulta y al diagnóstico de sospecha. En relación al Reporte Operatorio, la mayoría de los ítems se hallaron no registrados o incompletamente registrados, cuando menos, en la mayoría de las historias. Otra vez, esta situación puede explicarse, en gran medida, por la ausencia, consignación incompleta e imprecisión de los ítems en el formato de las historias revisadas. De particular preocupación resulta la ausencia de registro y el registro impreciso de los mismos por las implicancias legales que podrían acarrear, al desconocerse las condiciones, resultados y decisiones relacionadas al acto operatorio y la identidad completa del personal que intervino en el referido acto. A diferencia de lo hallado sobre el formato anterior, la mayoría de los ítems considerados en la Hoja de Anestesia se encontraron adecuadamente registrados en la mayor parte de las historias. Cabe destacar, sin embargo, la omisión total de registro del balance hídrico, en cuyo reemplazo se solicitaba registrar el total de fluidos y se anotaba el volumen total de fluido administrado durante la operación o el volumen sobrante de fluido del último frasco empleado. La falta de consignación de este registro y el alto porcentaje de omisión de registro del estado vital y clínico del paciente, así como el registro incompleto de la medicación, podrían dificultar la evaluación y el deslinde de responsabilidades en el caso de complicaciones durante el intraoperatorio o un adecuado manejo postoperatorio del paciente. Del mismo modo, la mayor parte de los ítems consignados en la Hoja Postanestésica se hallaron adecuadamente registrados en la mayoría de las historias. Cabe destacar, sin embargo, la ausencia de registro de la condición de ingreso a recuperación, por no consignarse este ítem en el formato de las historias revisadas, lo que constituiría una negligencia del responsable de su

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Rev. Med. Vallejiana. Vol. 5 Nº 2

Bocanegra S, Bocanegra G, Alvarado V.

omisión, en tanto que el registro incompleto de las anotaciones de la evolución conllevaría no solo a la misma falta, sino que además dificultaría la adopción de acciones adecuadas a favor del paciente durante el período postoperatorio; de otro lado, el registro del balance hídrico fue bajo (36,8%), pero muy superior al 0% hallado al evaluar la Hoja de Anestesia, debido a que, esta vez, el mencionado ítem sí estuvo consignado. Similarmente, de las pocas historias que incluyeron Formato de Diagnóstico por Imágenes, se observó que la mayor parte de los ítems investigados se hallaron adecuadamente registrados, cuando menos, en la mayoría de ellas. En este caso, debe comentarse que los nombres y apellidos, edad y sexo del paciente, así como el número de historia clínica, servicio y número de cama, deben registrarse tanto en la solicitud como en el informe, según la norma vigente, pero en el formato de las historias revisadas cada ítem se registraba sólo en una de tales secciones, probablemente para evitar innecesaria duplicidad de la información, dando lugar a su evaluación sólo en una de ellas. Cabe destacar, sin embargo, que la descripción de hallazgos y diagnóstico, que constituye parte medular del formato, se hizo en todas las historias, contribuyendo a una mejor calidad del servicio a favor del paciente. En relación al Formato de Anatomía Patológica, todos los ítems que debieron consignarse no fueron debidamente llenados en la mayoría de las historias. En primer lugar, el formato que apareció en las historias correspondió al Informe remitido por el servicio de Patología, el cual transcribía parcialmente los registros de la solicitud remitida al mencionado servicio. En segundo lugar, el 56,6% de las historias revisadas no contó con formato alguno, luego de dos meses posteriores a la operación, razón por la cual no se registró en ellas información alguna sobre los ítems previstos. Por tanto, ambas situaciones podrían acarrear responsabilidad ante dificultades o controversias que pudieran suscitarse. Similarmente, la mayoría de los ítems propios del Formato de Consentimiento Informado no se registraron, cuando menos, en la mayor parte de las historias, en parte, por no incluirse algunos de ellos en éste. La ausencia significativa del nombre y apellidos del paciente, así como del nombre y descripción de la cirugía a realizar, entre otras omisiones, podrían ser de alguna consecuencia legal adversa para la institución y el personal de salud involucrado, al no precisarse para quién y para qué se dio el consentimiento. Ésta podría ser aún más grave en aquellos casos en que el formato no es hallado en la historia o el consentimiento no fue dado por el paciente. En particular, la omisión de la firma del médico, el tipo de intervención y la firma del paciente, también han sido halladas en otros estudios hechos en España (30) y Uruguay

(31), aun cuando las cifras fueron notablemente inferiores a las encontradas en el presente trabajo. Sin embargo, en este estudio el porcentaje de omisión del formato fue ostensiblemente inferior a lo hallado en los trabajos antes referidos, revelando un menor descuido en el cumplimiento de tal exigencia. Otro hecho preocupante es la baja calidad de los atributos generales de las historias evaluadas, por no sujetarse a las disposiciones oficiales (3). En particular, la legibilidad es el atributo que más ha concitado la atención en otros estudios, por afectar la calidad y el valor de tales documentos (13, 17, 32, 33). Así, el uso excesivo y extendido de abreviaturas, signos, símbolos y señales fue expresamente advertido en un estudio efectuado en Venezuela (33), siendo también las primeras las de uso habitual en las historias revisadas en el presente estudio. De todos los formatos revisados se advierte que el referente a Tratamiento mostró el más alto nivel de calidad de registro, evidencia que se apoya en la mayor razón del promedio de ítems bien llenados al número de ítems comprendidos (0,851); contrariamente, el formato de Anatomía Patológica mostró el menor nivel de calidad, en atención a la menor razón (0,143) (Tabla 1). En tal comparación no se incluyó a la Hoja Preanestésica, la Hoja de Balance Hidroelectrolítico y el Formato de Retiro Voluntario, no aplicables en estas historias por razones justificadas que ameritaron su calificación con el máximo puntaje; tampoco se incluyó a la Orden de Intervención Quirúrgica o Solicitud de Sala de Operaciones, calificada con el mínimo puntaje, por no ser archivada en la historia correspondiente. Desafortunadamente, los resultados sobre este asunto no pueden compararse con otros, por no haberse encontrado estudio alguno sobre calidad de los formatos similares a los aquí revisados. Finalmente, se halló que el nivel de calidad de una amplia mayoría de historias clínicas es regular y sólo de muy pocas, buena (Tabla 2). En un estudio realizado en Lima (27), también se encontró que el nivel de calidad de las historias fue abrumadoramente regular y sólo bueno y muy bueno en algunas y en otro trabajo realizado en Coishco-Ancash (19), los niveles hallados fueron bueno, regular y malo; en general, estos resultados son coincidentes con los hallazgos del presente estudio, en cuanto al nivel de calidad predominante y parecidos, en cuanto a porcentajes promedios de sus puntajes. No obstante las diferencias de formatos, niveles de calidad, criterios de evaluación de los ítems y puntajes de quiebre considerados entre éste y otros estudios, la conclusión más general a nivel nacional es que la calidad del registro de datos en las historias es deficiente (20) o pobre (21).

Nivel de calidad del registro de las historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén...

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CONCLUSIONES
De los resultados obtenidos, se concluye que: 1. El nivel de calidad del registro de la mayor parte de los ítems de la mayoría de los formatos de las historias clínicas de hospitalización de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo es deficiente. 2. El nivel de calidad de los atributos generales de las historias clínicas de hospitalización de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo es deficiente. El Formato de Tratamiento presenta el más alto nivel de calidad de registro de datos, en tanto que el de Anatomía Patológica, el más bajo; los otros formatos presentan niveles intermedios de calidad. 4. El nivel de calidad del registro de la mayoría de las historias clínicas de hospitalización de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo es regular y el de las restantes, bueno. 3.

RECOMENDACIONES
A fin de mejorar la calidad de atención a los usuarios y proteger los intereses legales en las atenciones de salud, se plantean las siguientes recomendaciones, que deberían implementarse, en especial, en el Hospital Belén de Trujillo: 1. Capacitar al personal de salud en temas de gestión de la historia clínica e implicancias medicolegales. Actualizar los formatos de la historia clínica de hospitalización, en concordancia con las disposiciones legales vigentes. 3. Ejecutar la auditoría médica de historias clínicas, de manera efectiva y permanente. 4. Hacer el seguimiento de las medidas correctivas derivadas de las acciones de control de la gestión de la historia clínica. 2.

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RECIBIDO: 04.09.2008

ACEPTADO: 12.11.2008

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