Fecha:

Examen Mdico Laboral

Tipo de Exmen: Sector: Examinado: Estado Civil: Domicilio: Localidad:

Ingreso

Egreso

Peridico C.U.I.T.: C.U.I.L. / D.N.I.: Nro. de Hijos:

Tel:

F. Nacimiento:

Antecedentes Laborales:

Puesto al que aspira:

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

HISTORIA FAMILIAR Padre Edad: Madre Edad: Hermanos Nro.: Hermanas Nro.: Esposa Edad: Hijos Nro.:

OBSERVACIONES

Tiene o ha tenido parientes con alguna de las enfermedades que se detallan a continuacion?

Marque con una X el casillero que corresponda Tuvo que abandonar algun empleo por razones de salud? Recibi o tiene pendiente una indemnizacion por accidente laboral? Ha sido exceptuado del servicio militar? Le ha sido negado alguna vez un seguro de vida? HABITOS Fuma? Toma bebidas alcoholicas? Tiene sueo tranquilo? Observa alguna dieta? Practica deportes? Tiene otras aficiones o pasatiempos? Ha tenido alguna vez? Tratamientos por trastornos femeninos Flujo vaginal Menstruaciones dolorosas Perdidas de sangre excesiva

EN CASO QUE SE INDIQUE QUIEN Artritis o Reumatismo Asma o Fiebre de Heno Cancer Diabetes Afecciones Cardacas Hipertensin Enfermedades renales (Urinaria) Ulcera de estomago o duodeno Tuberculosis Enfermedades mentales SI NO Motivo

SI

NO

Quien?

SI

NO Cuanto por dia? Cual? Cuantas horas duerme? Cual? Cuales? Cuales? Cuanto por dia?

Para mujeres solamente Ha tenido alguna vez? SI NO Alguna operacin ginecologica? Embarazo ( ) o abortos ( Ciclo menstrual: Periodicidad Duracin Datos adicionales:

SI )

NO