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Cap17.8_traumatismo_extremidades

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TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES

Introducción

El hueso infantil presenta una serie de peculiaridades, tanto en su composición como en su fisiología, que determinarán la especial morfología de las fracturas en este grupo de edad y darán lugar a unas reacciones ante las fracturas que son características del hueso inmaduro. Estas características determinan una especial capacidad de respuesta ante las fracturas: • • • Rapidez y seguridad de consolidación. Hipercrecimiento y/o frenado del crecimiento (al afectar a las fisis). Mayor remodelación que en los adultos, tolerándose ángulos de reducción mayores que en éstos.

• Epifisiólisis: fracturas que afectan a la placa de crecimiento. • Las fracturas epifisarias (las más graves) representan el 15-20% de las fracturas. sobre todo en el tobillo. Pueden generar graves secuelas en el crecimiento óseo si no son diagnosticadas y tratadas adecuadamente. • Son 3 veces más frecuentes las del miembro superior que inferior. arrastrando un pequeño fragmento metafisario triangular. – Tipo IV: separación de una Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 parte de la epífisis con un fragmento metafisario. Las Figura 1. • Fracturas abiertas: en las que existe una solución de continuidad en la piel sobre la fractura. . las fracturas distales son más frecuentes que las proximales.Epidemiología de las fracturas en el niño • Son más frecuentes en los niños (70%) que en las niñas. – Tipo I: a lo largo de la placa de crecimiento. Difícil de diagnosticar si no existe desplazamiento de los fragmentos. exponiéndose el hueso fracturado. • Las fracturas de antebrazo y mano representan el 50 % de todas las fracturas. • Los accidentes domésticos. Clasificación de las lesiones de la tipo III y IV al ser intraar. – Tipo III: separación de una parte de la epífisis. Representan un 18-30% de todas las fracturas con un pico de incidencia a los 11-12 años.placa de crecimiento. – Tipo II: la epífisis se ha desplazado. • En cada hueso. Son las Tipo 1 Tipo 2 más frecuentes. de ocio y de tráfico son las circunstancias más frecuentes. • El 80% ocurren después de los 6 años. Tipos de fracturas • Fracturas completas: se rompen ambas corticales. deportivos.

generalmente en la metáfisis de los huesos largos. Fracturas en rodete («en torus»): por aplastamiento. Una historia de fiebre. Ante una anamnesis incongruente sospechar maltrato infantil. Fractura-avulsión: dado que en la edad infantil. etc. sobre todo en la adolescencia. Incurvación traumática: son mucho menos frecuentes. Son típicas en radio distal y. En la radiografía vemos el aspecto «de rodete». Las epífisis son asiento de la mayoría de estas fracturas. solamente se deforma. Se ven en antebrazo y pierna. observándose radiológicamente una fractura espiroidal. antecedentes personales. tubérculo tibial. Suceden habitualmente a nivel tibial. – Tipo V: aplastamiento de una parte o de toda la epífisis. menos. patología previa. Son fracturas con secuelas importantes por lo que no se deben pasar por alto. Diagnóstico • Anamnesis completa: mecanismo de producción. Son frecuentes en pelvis. Fracturas en tallo verde: el grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños produce rotura de sólo una de las corticales del hueso. en el lado de máxima convexidad.• • • • • • ticulares pueden generar afectación importante del crecimiento. El hueso no llega a romperse. tobillo y falanges. Fracturas ocultas: no son visibles en la radiología convencional y esto se debe a dos hechos: mínimo desplazamiento de los fragmentos y/o naturaleza cartilaginosa de uno de los fragmentos fractuarios. las estructuras ligamentarias son más fuertes que los núcleos de crecimiento. Difícil diagnóstico. en húmero proximal. sobretodo en codo y rodilla. el hueso queda impactado dando estabilidad a la fractura. La remodelación ósea es escasa. circunferencial de las corticales. heridas previas en . se puede producir el desplazamiento de éstos ante un movimiento brusco. fémur distal y tibia proximal. por lo que estéticamente puede tener repercusiones. Fractura de los primeros pasos o «toddler fracture»: aparecen en niños que están empezando a andar y que sufren caídas repetidas.

rash o afectación de varias articulaciones. nos obliga a descartar otras patologías. ausencia de pulso. Con esta medida disminuimos el dolor y evitamos la lesión de los tejidos blandos y estructuras vasculonerviosas por los fragmentos desplazados.• • • • • la zona. puntos dolorosos y crepitaciones comparando siempre con la extremidad sana. Actitud • Anamnesis y exploración de la extremidad. Sensibilidad: buscar puntos dolorosos a lo largo de toda la extremidad. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas. temperatura. Examen radiológico: habitualmente obtendremos proyecciones anteroposteriores y laterales de la extremidad afecta. de sudoración. perfusión. edema local o crepitación. proyecciones focalizadas en un punto determinado o proyecciones comparativas de la otra extremidad. Examen neurovascular antes y después de cada intento de reducción. Inspección: deformidades. edemas. La evaluación continuada de estos signos nos ayudará a diagnosticar con rapidez un síndrome compartimental o de Volkmann. Palpación: del borde de la fractura. incluyendo siempre la articulación proximal y distal a la fractura. Examinar el color. Recordar que siempre hemos de empezar por la extremidad sana para evitar exploraciones dolorosas al inicio y ganarnos la confianza del niño. palidez o cianosis distal. Falta de sensibilidad cutánea. sobre todo en zonas muy cartilaginosas o con núcleos de osificación. Explorar las articulaciones que se encuentran proximales y distales a la zona de fractura. hematomas. así como las funciones motoras y sensitivas de la extremidad afecta. parálisis y parestesias. • Toda fractura inestable o con gran deformidad debe ser inmovilizada antes de las pruebas radiológicas. El cuadro agudo se caracteriza por dolor desproporcionado para la lesión. los pulsos. . que se agrava a la movilización pasiva y estiramiento de la musculatura del compartimiento afecto. como el codo. pues se pueden asociar luxaciones. Recordar que no todos los síntomas tienen que estar presentes. palidez de la extremidad.

revisado semanalmente para tensarlo. limpiar y cubrir con gasas empapadas en suero salino. Indicar a los padres la forma de vestir y desvestir al niño. la línea que pasa por la cara anterior del Figura 2. hematoma. 2. Ante fuerte sospecha de patología ósea o articular. En una Rx lateral. En fracturas incompletas o poco desplazadas. Núcleos de osificación del codo húmero debe caer en el 1/3 y edad a la que aparecen. • En las fracturas neonatales. . inmovilizar la extremidad y hacer un control en 7 días. Para vestirlo comenzar por la extremidad afectada y para desvestirlo comenzar por la sana. Fracturas de la clavícula: • Se producen por caídas sobre el hombro. Si se observa limitación de la movilidad articular sin objetivarse alteraciones radiológicas. Al existir varios núcleos de osificación es preciso realizar radiografías comparativas de ambos codos. Estudio radiológico y consulta con traumatología si es preciso. basta con un cabestrillo. canalizar vía venosa. pautar antibiótico de amplio espectro (amoxi-clavulánico 100 mg/kg) y avisar con urgencia al traumatólogo. consultar con Traumatología. no es preciso inmovilizar. signo de la tecla y dolor al abducir el hombro. Ante fractura abierta. Traumatismos de codo: • Dolor e impotencia funcional. Existen datos indirectos de lesión a ese nivel como es el despegamiento de la grasa subcutánea. Vendaje en 8 durante 3 semanas. Deformidad.• • • • Analgesia oral (ibuprofeno 5-7 mg/kg) o intravenosa (fentanilo 1 μg/kg a pasar lento en 1 minuto). Lesiones más frecuentes en los niños 1.

Niños entre 2 y 3 años. 4. Si no se consigue la reducción o ante dudas clínicas y radiológicas. con el dedo colocado en la cabeza radial. • En la palpación primero determinaremos las referencias óseas más importantes para seguir con los tejidos blandos. . Fracturas del antebrazo: • Representan el 45% de todas las fracturas en el niño. Tiende hacia la recurrencia. viéndose también fracturas en tallo verde. • Fracturas supracondíleas: verdadera urgencia para evitar el daño vasculonervioso. Cualquier intento de mover el brazo desencadena el llanto. Se produce en niños de 3 a 10 años por caída con el codo en hiperextensión. o hiperpronando el antebrazo. Si existe limitación articular consultar con Traumatología. • Explorar siempre codo y muñeca por la posible asociación de la fractura con luxaciones de estas articulaciones. se coloca una férula en supinación. • Pronación dolorosa: subluxación de la cabeza del radio.medio del capitelium. produciéndose la lesión de Monteggia (fractura del 1/3 medio diafisario del cúbito y luxación de la cabeza del radio) y de Galeazzi (fractura radial y luxación radiocubital distal). 3. Consulta urgente a Traumatología para reducción en quirófano. Fracturas de la muñeca: • El 80% de las fracturas ocurren en el tercio distal. Las más frecuentes son las fracturas en rodete. analítica completa y analgesia IV. Sólo se debe hacer examen radiológico ante traumatismo previo. consiguiendo así la reducción espontánea. • Localizar las apófisis estiloides tanto del cúbito como del radio. siendo raro después de los 7 años. siendo el radio el hueso más frecuentemente afectado. Tras una tracción brusca del antebrazo (niño que va de la mano de un adulto y cae) el niño presenta el brazo inmóvil a lo largo del cuerpo con el antebrazo en pronación. Inmovilización con férula rígida. acceso venoso. generalmente son en tallo verde y en rodete. La reducción se puede conseguir supinando el antebrazo a la vez que se extiende el codo.

• El tratamiento debe ser lo más urgente posible para evitar la necrosis avascular de la cabeza femoral y como complicaciones.• El escafoides. Justo distal al tubérculo de Lister. la epifisiodesis precoz y la pseudoartrosis. • El semilunar es el segundo hueso que con más frecuencia se lesiona. en la eminencia hipotenar. Ante sospecha (caída sobre mano extendida y dolor intenso en tabaquera anatómica) inmovilizar y repetir Rx en 2 semanas. • Ante dolor e impotencia funcional de muñeca con radiología normal. Valorar la . incluso si el hueso es visible. en todo niño menor de 3 años sin claro mecanismo de producción. sospechar malos tratos o patología ósea previa. • Las fracturas diafisarias son frecuentes en niños. la coxa vara. • Son frecuentes las lesiones por aplastamiento o amputación de los pulpejos. Hasta los 10 años de edad se observan buenos resultados estéticos realizando una limpieza minuciosa y colocando un tul graso. tumefacción o deformidad. cambiando la cura en 8-10 días. es el hueso que con más frecuencia se lesiona. sospechar esguince de muñeca o epifisiólisis grado I. Las fracturas del 5º metacarpiano se observan en traumatismos directos con el puño cerrado. que forma el suelo de la tabaquera anatómica. difíciles de diagnosticar. El paciente presenta un miembro inmóvil. La pierna está en rotación externa y abducción discreta. Valoración previa por Cirugía plástica. con dolor local. Lesiones traumáticas de la mano: • Raras. Lesiones de fémur: • Si la fractura es proximal. 5. Son producidas por traumatismos de alta energía así que. e inmovilizar con férula semirrígida durante 15 días asociando tratamiento con AINEs. 6. el niño presenta dolor intenso en región inguinal con incapacidad absoluta. en la cara palmar. acompañada de acortamiento si la fractura está desplazada. En adolescentes se pueden producir fracturas del escafoides carpiano. • El ganchoso. En ocasiones se producen ante traumatismo banal en niños con historia de dolor inguinal previo (sospechar epifisiólisis femoral previa).

7. remitir a Traumatología. La rótula se encontrará a diferentes alturas según el grado de avulsión. Dolor en la interlínea articular interna a 0 y 30º. Si existe desplazamiento de fragmento podemos palparlo bajo la piel. La radiografía simple es normal. • Procurar inmovilización adecuada. Después de la reducción. La reducción se obtiene flexionando la cadera y extendiendo la rodilla mientras se ejerce suave presión lateral sobre la rótula. Edema y dolor localizado en tuberosidad tibial. El tratamiento es la inmovilización en semiflexión con vendaje o calza de yeso durante 3-4 semanas. Para el diagnóstico hay que realizar una RM. El tratamiento quirúrgico es controvertido y ha de realizarse en la lesión reciente (< 3. 8. con dolor intenso en la interlínea articular interna. pues se pueden producir grandes pérdidas sanguíneas. analgesia y aplicación de hielo de forma intermitente. • Lesiones meniscales: muy raras en menores de 10 años. Es imposible la extensión completa de la rodilla. Ante la sospecha realizar Rx y remitir a Traumatología. Consultar con Traumatología puesto que precisan reducción quirúrgica e inmovilización durante 6 semanas con reinicio del ejercicio de forma progresiva. ante la sospecha. Atención al estado hemodinámico. nervio ciático) y de órganos internos. Rodilla: • La luxación aguda lateral de la rótula es de fácil diagnóstico. .afectación de estructuras vasculonerviosas (vasos poplíteos y femorales. • Lesiones ligamentosas: la más frecuente es el esguince del ligamento lateral interno.4 semanas). analítica completa. realizar Rx para descartar fracturas asociadas y consultar con Traumatología para adecuada inmovilización. analgesia IV y consulta urgente a Traumatología. Fracturas de la pierna: • Fracturas de la tuberosidad tibial: a veces difícil diferenciar del Ogood-Schlatter. El tratamiento es el reposo temporal con inmovilización y descarga de la extremidad. Hemos de realizar una correcta exploración funcional y. acceso venoso.

Si esta prueba es positiva están afectados el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo Clunk test o prueba de la rotación externa forzada: esta maniobra explora la sindesmosis. Tratamiento conservador con yeso. pero en ocasiones es difícil de verla en la radiografía hasta que aparece la reacción perióstica. Un cajón positivo (desplazamiento hacia delante más de 4 mm o diferencia significativa respecto al pie sano) nos indica desgarro en el ligamento peroneoastragalino anterior Bostezos laterales: con el pie en flexión 10-20º se sujeta el mediopie con una mano y la tibia con otra. . lo cual provoca dolor a nivel distal. inversión y eversión. Ante sospecha colocar botín de yeso. los del compartimiento posterior profundo con la flexión plantar de tobillo y dedos. si ésta se encuentra lesionada • Fracturas diafisarias de la tibia: frecuentes. el mediopie se mueve en sentido lateral y medial evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. buscando limitaciones y dolor Movilización activa y resistida. Con la rodilla flexionada 90º y la tibia fija en su tercio distal. lo que proporciona estabilidad a la fractura. se procede lentamente a la inversión del tobillo. explorando la función de los músculos y tendones: los peroneos con la eversión. Exploración funcional del tobillo Movilización del pie de forma pasiva en flexión plantar y dorsal. Suele tratarse de una fractura espiroidea. Se tracciona desde la parte posterior del calcáneo manteniendo con la otra mano la pierna fija. Dada la afectación de los tejidos blandos por aplastamiento exige vigilancia durante 24-48 horas por riesgo de desarrollo de síndrome compartimental. Notaremos un tope al movimiento y la aparición de un surco en la región infraperonea. En los lactantes que están comenzando a caminar podemos observar la llamada fractura de los primeros pasos. Este tipo de fractura espiroidea también puede verse en los niños que presentan atrapamiento de la pierna entre los radios de la bicicleta. los músculos del compartimiento anterior con la flexión dorsal. En el 70 % de los casos el peroné está intacto. y el tendón de Aquiles con la flexión plantar del tobillo y la marcha de puntillas Signo del cajón anterior: con el paciente sentado y el tobillo en 90º de flexión.Tabla I. en la sindesmosis. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de ésta Squeeze test o prueba de la presión: se realiza presionando en el tercio medio de la tibia y el peroné. Niños que tras una caída o giro brusco de la pierna presentan cojera y dolor puntual en tibia.

Estas reglas son: – El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor. siendo su aplicación en Pediatría más restringida y siempre supeditada a la experiencia clínica. Clasificación de los esguinces de tobillo Esguinces Grado I (< de 5% de rotura de fibras) Leve inmediato Posible. . Estas reglas tienen una gran validez en adultos. utilizando las Reglas de Ottawa para solicitar o no pruebas radiológicas. • Ante sospecha de lesión fisaria inmovilizar con férula semirrígida durante 15 días. • Realizaremos una correcta exploración funcional (Tabla I). Esguinces grado III o lesiones con gran edema deben ser valorados e inmovilizados por Traumatología. • El 85% de los esguinces se producen por mecanismo de inversión afectándose en mayor grado los ligamentos laterales externos. a veces no aparece Imposible Inmediato Inmediato < 18 h Imposible por dolor Positivo > 3 mm Positivo > 15º Dolor Apoyo Edema Hematoma Inversión forzada Cajón anterior Bostezo lateral 9. dolor leve Ninguno o escaso No Dolor leve Negativo Negativo Grado II (40-50% de fibras rotas) Moderado inmediato Dolor intenso Primeras horas No o tardío > 18 h Dolor intenso Negativo Negativo Grado III (rotura completa fibras) Tardío. Lesiones de tobillo: • En menores de 15 años son más frecuentes las fracturas a nivel de la placa de crecimiento e incluso las fracturas óseas que las lesiones ligamentarias.Tabla II. – Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del 5º metatarsiano. • Descartar patología ósea asociada (> 50 % casos asocia lesión en placa de crecimiento). – Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos 6 cm de cualquiera de los dos maléolos. siendo el ligamento peroneoastragalino anterior el más débil.

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