Ernesto Rodrguez Facultad de medicina F. U. S. M.

2011

(paracetamol o N-acetil-p-amino-fenol) analgsico y antipirtico. Ingrediente de antigripales que se venden sin frmula mdica (Adorem, Descongel, Dolex, Doloptal, Dolofen, Dristan, Noxpirin, Sinalgen, Tempra, Tylenol, Winadeine, Winadol).

Absorcin gastrointestinal aprox 45 min, niveles mximos dentro de 0.5 a 2 horas. Atraviesa tanto la placenta y la barrera hematoenceflica. Conjugacin heptica con glucurnido (4067%) y sulfato (20-46%) para formar metabolitos inactivos, que se eliminan en la orina. Eliminacin del paracetamol es de aproximadamente 2-3 horas

Las concentraciones plasmticas mximas ocurren generalmente dentro de 4 horas. La cantidad de NAPQI formado por CYP2E1 se ve aumentado. El NAPQI reacciona con las macromolculas hepticas y a nivel de los tbulos renales, generando necrosis centrolubulillar heptica y tubular renal.

Lesiones a otros rganos, como el corazn, pncreas y sistema nervioso central. Acidosis metablica como manifestacin temprana despus de la ingestin masiva de APAP, por lo general en asociacin con la depresin del estado mental. La acidosis elevado anin gap puede o no estar acompaado por hiperlactatemia.

menores de 6 aos de edad a dosis 200 mg/kg/da personas mayores a dosis 150 mg/kg/da. Una dosis nica de 7.5 gramos puede causar toxicidad aguda.

Dosis txica crnica

adultos: hasta 4 g/da. menores de 6 aos: 10 a 15 mg/kg cada 4 a 8 horas luego de 2 a 8 das de consumo.

Etapa I: primeras 12 a 24 horas. asintomticos o tienen hallazgos clnicos no especficos (por ejemplo, nuseas, vmitos, malestar general). Laboratorio los ndices de la funcin heptica son normales.

Etapa II: 24 a 36 horas. los signos y sntomas varan de acuerdo con la gravedad de la lesin heptica; dolor en hipocondrio derecho, astenia y adinamia . Aspartato aminotransferasa (AST) es el ms sensible, para detectar la aparicin de hepatotoxicidad. Hepatotoxicidad se define como un pico de AST de ms de 1000 IU / L.

Etapa III: 72 y 96 horas Las manifestaciones clnicas incluyen ictericia, coagulopata, alteraciones cidobsicas y encefalopata. transaminasas elevadas, elevacin de bilirrubina, prolongacin (TP), acidosis metablica e hipoglicemia. complicaciones solos o combinado de fallo multiorgnico, incluyendo hemorragia, sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), sepsis y edema cerebral.

Fase IV: Fase de recuperacin con adecuado tratamiento y manejo de soporte durante 1 a 2 semanas.. Anormalidades de la funcin renal se producen en alrededor del 25% de los pacientes con hepatotoxicidad importante, y en ms del 50% de los pacientes con insuficiencia heptica.

Mayor riesgo: AST es mayor que el doble de lo normal, incluso si el paciente est asintomtico, AST es alto y el paciente es sintomtico el [APAP]> 10 mg / mL. En estos casos, el tratamiento con NAC se recomienda.

Bajo riesgo: asintomticos tienen normal AST, o que tienen un APAP <10 mg / ml y un AST que es menor que doble de lo normal,. Seguimiento por telfono o por el retorno visita en 24 horas. Instrucciones para regresar de inmediato a cualquier sntoma de enfermedad heptica lesiones, tales como nuseas, vmitos, dolor abdominal o sntomas constitucionales.

Mnimo riesgo: Aquellos pacientes con un AST normal y un [APAP] <10 mg / ml y NAC no es recomendable. Deben ser instruidos para regresar de inmediato si se presentan sntomas de dao heptico.

Hepatotoxicidad grave despus de la sobredosis aguda es menos comn en los nios que en los adultos, pero no est claro si esta diferencia refleja relativa hepatoproteccin o simplemente obedece a diferencias en las caractersticas de intoxicacin en nios.

Hay poca evidencia para sugerir que cualquier alteracin de la lnea de tratamiento es necesario. Todo parece indicar que la NAC es un procedimiento seguro y eficaz para el tratamiento de la madre, pero no son suficientes datos para evaluar la eficacia en el feto, aunque el resultado fetal ha sido en general excelente despus del tratamiento materno con NAC.

Adecuada sospecha e historia clnica *. Paraclnicos al ingreso del paciente y cada 24 horas hasta que la toxicidad se resuelva o se descarte. hemograma completo, AST, ALT, bilirrubinas (total y directa), fosfatasa alcalina, albmina, TP-INR, TPT, BUN, creatinina, ionograma, glicemia y pH y gases arteriales.

1. 2. 3. 4.

5.

Realizar el ABCD Limitar la absorcin gastrointestinal ( carbon activado) Terapia antdoto con NAC; esquemas, duracin. Vigilar el desarrollo de falla heptica fulminante o falla renal. Criterios de trasplante heptico

GOLDFRANK'S MANUAL OF TOXICOLOGIC EMERGENCIES (2007) Section I. Case Studies, Analgesics and Antiinflammatory Medications, Acetaminophen. Pgs. 291-304. GUA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO Cuarta edicin 2009. 31. Intoxicacin por acetaminofn. Pgs. 138140.

NAC previene la toxicidad al limitar la formacin de NAPQI, aumenta la capacidad de para desintoxicar NAPQI que se forma, y trata hepatotoxicidad a travs de mecanismos no especficos. NAC previene la toxicidad, al servir como un precursor del glutatin, que conduce a una mayor disponibilidad de GSH. NAC tambin puede servir como un sustituto de GSH, combinando con NAPQI y se convierte en cistena y mercaptate conjugados, como GSH se convierte. Con base en los grandes ensayos clnicos, parece que la eficacia de NAC es casi completa, siempre y cuando se inicia dentro de 8 horas de sobredosis aguda

Esquema oral: dosis inicial 140 mg/kg va oral, disuelto en agua, continuar 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis. Se sugiere administrar antiemtico venoso (metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas en adultos y 0.15 mg/kg/dosis en nios. Opcionalmente ondansetrn 8 mg cada 8 horas en adultos y 4 mg cada 8 horas en nios).

Esquema venoso: dosis inicial de 150 mg/kg diluidos en 200 mL de dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%) para pasar en 15 -30 minutos; seguida por 50 mg/kg diluidos en 500 mL de DAD 5% para 4 horas y luego 100 mg/kg diluidos en 1000 mL de DAD 5% para las siguientes 16 horas.

La encefalopata, prolongacin persistente y progresiva del TP, acidemia metablica e hipoglicemia son indicadores de falla heptica severa, en estos pacientes est indicado el inicio de NAC incluso luego de 24 horas de la ingesta.

pH arterial <7.3 despus de la reanimacin con lquidos. Encefalopata grado III-IV TP >100 segundos (INR >6.5) Creatinina >3.4 mg/dL. Lactato en sangre> 3,5 mmol / L en un tiempo medio de 55 h despus de la ingestin APAP Lactato> 3,0 mmol / L despus de la reanimacin con lquidos

Oral protocolo 20 horas, y otros de corta duracin, IV 20 horas, IV de 48 horas, IV de 36 horas. Continuar ms all del protocolo prescrito tiempo si hay evidencia de dao heptico significativo (mayor de lo normal AST) o metabolismo del acetaminofeno es incompleta ([APAP]> 10 mg / mL).

Puntuacin> 15 en ingestiones aisladas APAP pueden ser tan especficos como los criterios, y un poco ms sensibles. Un fosfato srico> 1,2 mmol / L (3,75 mg / dl) en el da 2 (48 - 72 horas) tambin es sensible y especfica para los pacientes que la prediccin de que, o bien recibido un trasplante o murieron a causa de hepatotoxicidad APAP.