Gua de Prctica Clnica:

LUMBALGIA INESPECIFICA
Versin adaptada a la Comunidad Autnoma de les Illes Balears de la Gua de Prctica Clnica del Programa Europeo COST B13

Las distintas versiones de esta gua estn disponibles en http://dgaval.caib.es/GPC.htm o www.REIDE.org

Este documento debe ser citado del siguiente modo: Grupo Balear de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Resumen de las recomendaciones de la Gua de Prctica Clnica para la lumbalgia inespecca. Direcci General dAvaluacin i Acreditaci. Consellera de Salut i Consum. Govern de les Illes Balears. 2006 Este documento resume una Gua de Prctica Clnica. Es de carcter cientco y tcnico y est destinado a profesionales sanitarios, y no al pblico general. Todas las personas y entidades que han participado directamente o indirectamente en su desarrollo, as como aquellas que la respaldan o recomiendan, declinan toda responsabilidad sobre las consecuencias que puedan derivarse de su mal uso o de las errneas interpretaciones de su signicado que puedan hacer personas que carezcan de la cualicacin precisa.

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El objetivo del Programa COST B13 de la Comisin Europea ha sido elaborar una Gua de Prctica Clnica para la Lumbalgia Inespecca de mbito paneuropeo, basada en la evidencia y que cubre la prevencin de la afeccin, y el diagnstico y tratamiento de los casos agudos y crnicos. El Programa ha sido dirigido por un grupo de expertos seleccionados en funcin de su produccin cientca en ese campo por los gobiernos de los 14 pases europeos participantes (ver pginas 37 y siguientes de este documento). La Gua de mbito paneuropeo se ha elaborado entre octubre de 1999 y diciembre de 2004 (ver pginas 42 y siguientes de este documento). La adaptacin a Espaa de esa Gua de Prctica Clnica de mbito paneuropeo ha sido desarrollada por un equipo multidisciplinario compuesto por los representantes de Espaa en el Comit de Gestin del Programa COST B13 y los expertos designados a tal efecto por las Sociedades Espaolas de: Medicina General (SEMG), Medicina Rural y General (SEMERGEN), Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC),
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Reumatologa (SER), Medicina Fsica y Rehabilitacin (SERMEF), Neurociruga (SENEc), Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT), Radiologa Mdica (SERAM), Salud Pblica y Administracin Sanitaria (SESPAS), y para el Estudio de la Ansiedad y Estrs (SEAS), as como por la Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo (AEEMT), el Grupo para el Estudio de las Enfermedades del Raquis (GEER), el Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas (CGCF), la Red Espaola de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE), el grupo REDEGUIAS de la Red de Medicina Basada en la Evidencia (Red_MBE), y el Centro Cochrane Iberoamericano (CCI). (ver pgina 40 y siguientes de este documento) La versin balear de la Gua COST B13 emana de la versin espaola, en la que se indican los estudios cientcos que la fundamenta. Se ha elaborado con la sistemtica especicada en la versin espaola para el desarrollo de las adaptaciones de mbito autonmico y local. El Grupo de Trabajo balear ha desarrollado su labor sin la participacin ni el patrocinio de la industria ni ninguna otra entidad con nimo de lucro. Las declaraciones de los potenciales conictos de inters personales de los autores de la versin espaola de esta Gua se detallan en las pginas 59 y siguientes de este documento. Las distintas versiones y formatos de esa Gua, incluyendo la versin original de mbito europeo, la versin espaola y esta adaptacin de la misma, pueden descargarse gratuitamente desde la Web de la Red Espaola de Investigadores en Dolencias de la Espalda (www.REIDE.org).

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El contenido de este documento es el siguiente: I. Denicin de lumbalgia inespecca ......................6 II. Resumen del proceso diagnstico recomendado ........6 III. Resumen de los tratamientos recomendados ......10 IV. Tecnologas no recomendadas sistemticamente para el tratamiento de la lumbalgia .......................15 V. Prevencin de la aparicin o recurrencia de la lumbalgia .........................................................16 VI. Algoritmo de manejo de la lumbalgia ...................18 Autores y revisores .......................................................24

I. DEFINICIN DE LUMBALGIA INESPECFICA

La lumbalgia inespecca es el sndrome caracterizado por dolor en la regin lumbosacra, acompaado o no de dolor referido o irradiado, asociado habitualmente a limitacin dolorosa de la movilidad y que presenta caractersticas mecnicas (es inuenciado por las posturas y movimientos, tiende a mejorar con el reposo y a empeorar con el esfuerzo). El diagnstico supone que el dolor no se debe a traumatismos directos, fracturas ni afecciones que puedan causar dolor lumbar, como espondilitis, o afecciones neoplsicas, neurolgicas, infecciosas, vasculares, endocrinas, metablicas o ginecolgicas. La lumbalgia inespecca representa ms del 95% de los casos que consultan por dolor lumbar en atencin primaria.

II. RESUMEN DEL PROCESO DIAGNSTICO RECOMENDADO

1. Clasicacin diagnstica del paciente (triage). 2. Evaluacin de la evolucin del paciente. II.1 Clasicacin diagnstica del paciente (triage). En funcin de la existencia o no de seales de alerta, se recomienda clasicar al paciente con dolor lumbar en uno de estos tres grupos;

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a) Posible enfermedad sistmica (infeccin, cncer, osteoporosis, etc.), b) Compresin radicular que requiere valoracin quirrgica, o c) Lumbalgia inespecca. II.1.a: Las seales de alerta son: II.1.a.1: Para enfermedad sistmica: Dolor que aparece por primera vez <20 >55 aos, dolor no inuido por posturas, movimientos y esfuerzos, dolor de predominio nocturno, dolor exclusivamente dorsal, dcit neurolgico difuso, imposibilidad persistente de exionar 5o la columna vertebral, deformacin estructural (de aparicin reciente), mal estado general, prdida de peso, ebre, antecedentes de traumatismo reciente, cncer o uso de corticoides (osteoporosis) o drogas por va parenteral, inmunodepresin o SIDA. II.1.a.2: Para derivacin a ciruga: a) Para derivacin inmediata y urgente (por posible sndrome de la cola de caballo): Paresia relevante, progresiva o bilateral, prdida de control de esfnteres de origen neurolgico, anestesia en silla de montar. b) Para derivacin para valoracin quirrgica: Dolor radicular (no lumbar): Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicacin durante 6 o ms semanas

de todos los tratamientos no quirrgicos recomendados (posible hernia discal con criterios quirrgicos). Que aparece slo a la deambulacin y la limita, requiere exin o sedestacin para desaparecer, persiste pese a 6 meses de tratamiento conservador y se acompaa de imgenes de estenosis espinal (posible estenosis espinal sintomtica). II.1.b: Si existe alguna seal de alerta, valore prescribir las pruebas complementarias oportunas (radiografa simple, TAC, RM, gammagrafa o SPECT). Si sospecha compresin radicular, discitis o cncer, la RM es la mejor opcin. II.1.c: Si no hay ninguna seal de alerta, puede asumir que el paciente tiene una lumbalgia inespecca. En ese caso se recomienda tratar directamente al paciente con acuerdo a las recomendaciones de esta Gua, sin pedir antes pruebas complementarias. II.1.d: La existencia de imgenes de degeneracin discal, escoliosis, espondilosis, espondilolistesis y/o inestabilidad vertebral, es compatible con el diagnstico de lumbalgia inespecca (se observan con frecuencia en sujetos sanos y asintomticos). Su existencia no cambia el tratamiento. II.2 Evaluacin de la evolucin del paciente. II.2.a. Se recomienda evaluar la evolucin del paciente en unas (2-6) semanas.

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II.2.b Si en ese perodo el paciente no ha mejorado, se recomienda: II.2.b.1: Volver a evaluar la existencia de seales de alerta II.2.b.2: Evaluar si existen factores que pueden dicultar la reasuncin de la actividad habitual del paciente (signos de mal pronstico funcional, que no se reeren al pronstico del dolor, sino al de la normalizacin de la actividad cotidiana incluyendo, en su caso, la laboral-): Los signos de mal pronstico funcional son: Creencias errneas (como que el dolor de espalda signica la existencia de una lesin grave o se debe a una alteracin estructural irreversible, o mayor conanza en los tratamientos pasivos que en las actitudes activas propias), Conductas inadecuadas (conductas de miedo y evitacin, reduccin del grado de actividad ms all de lo que condiciona estrictamente el dolor), Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfaccin por el trabajo, conictos laborales o litigacin), Problemas emocionales (depresin, ansiedad, estrs, tendencia al aislamiento social).

 Si detecta alguno de esos signos, aplique lo recomendado en la fase 4 de tratamiento. II.2.b.3: Valorar la posibilidad de modicar la actitud diagnstica o de pasar al siguiente escaln teraputico de acuerdo con las recomendaciones de esta Gua-. II.2.b.4: Repetir peridicamente este proceso tantas veces como sea preciso. Para el diagnstico de la lumbalgia inespecca, no se recomiendan: La electromiografa Las pruebas teraputicas o de provocacin (inltraciones facetarias con anestsicos o la discografa) Las pruebas quiroprcticas de movilidad y palpacin vertebral

III. RESUMEN DE LOS TRATAMIENTOS RECOMENDADOS

El tratamiento de la lumbalgia inespecca representa una encrucijada de disciplinas y no es propia de manera exclusiva de ninguna especialidad, por lo que se recomienda que sea muy uida la colaboracin entre los distintos profesionales y niveles asistenciales. Para el tratamiento, se recomienda: 1. Dar informacin positiva y tranquilizadora al paciente:

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 La lumbalgia inespecca no se debe a ninguna enfermedad grave subyacente ni a una alteracin estructural irreversible que conlleve su persistencia o reaparicin. Si no hay signos que indiquen que su resultado va a modicar el tratamiento (seales de alerta), las pruebas radiolgicas suponen un riesgo intil y es mejor no realizarlas. A los pacientes con dolor de menos de 2 semanas de duracin: La lumbalgia aguda tiene buen pronstico y en la mayora de los casos desaparece en unos das o, como mximo, semanas. 2. Recomendar al paciente que evite el reposo en cama y aconsejarle que mantenga el mayor grado de actividad fsica que le permita el dolor (incluyendo el trabajo, si es posible). 3. Si la intensidad del dolor lo requiere, prescribir frmacos de primera lnea. Segn su intensidad y resistencia a los frmacos previos, el orden recomendado es; a) Paracetamol; entre 650 y 1000 mgs cada 6 horas b) Antiinamatorios no esteroideos pautados (no a demanda), mantenidos durante menos de 3 meses. c) Antiinamatorios (pautados) ms una tanda de miorrelajantes mantenidos durante menos de 1 semana.

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4. Si se detectan signos de mal pronstico funcional (ver punto II.2.b.2), aplicar programas educativos breves: Intentar modicar esos signos hablando con el paciente Entregar al paciente un folleto que haya demostrado ser efectivo para corregir sus creencias errneas y mejorar sus conductas inadecuadas (el Manual de la Espalda u otros similares que se desarrollen y evalen en el futuro) o darle una direccin de Internet con informacin able de ese tipo ( www.espalda. org u otras similares). 5. Prescribir intervencin neurorreejoterpica (NRT) a los pacientes en los que el dolor persista 14 o ms das y tenga una intensidad moderada, intensa o muy intensa (superior a 3 puntos en una escala analgica que va de 0 ausencia de dolora 10 mximo dolor imaginable-). 6. Prescribir ejercicio a partir de las 2-6 semanas. No se recomienda prescribirlo antes de que la lumbalgia (o la exacerbacin de una lumbalgia crnica) haya alcanzado esa duracin, pues en esa fase es inecaz y puede aumentar el dolor, pero s a partir de entonces. El momento concreto en el que recomendarlo (entre las 2 y 6 semanas) depende de cada caso. Cualquier tipo de ejercicio fsico tiene efecto, y no hay datos para recomendar un tipo o

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intensidad determinada, por lo que se recomienda prescribirlo teniendo en cuenta las preferencias del paciente. 7. Prescribir frmacos de segunda lnea: Antidepresivos tricclicos o tetracclicos a dosis analgsicas (est o no deprimido el paciente). Se recomienda una dosis equivalente a 10-25 mg. de amitriptilina cada 12 horas. No se recomiendan los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, pues carecen de efecto analgsico. 8. Prescribir frmacos de tercera lnea: Opiceos (preferentemente tramadol o compuestos de liberacin lenta), en pacientes con exacerbaciones intensas de lumbalgia crnica que no respondan a los tratamientos anteriores. 9. Prescribir otros opiceos o combinaciones farmacolgicas no incluidos en los escalones previos, eventualmente complementados con apoyo psicolgico e idealmente prescritos en entornos multidisciplinarios especializados. 10. No se recomienda prescribir ciruga para el tratamiento de la lumbalgia inespecca, salvo que se den todos estos criterios: El dolor sea intenso e invalidante, Haya persistido durante como mnimo 2 aos pese a la aplicacin de todos los dems tratamientos recomendados,

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 Se plantee exclusivamente la artrodesis (preferiblemente no instrumentada). La artrodesis se plantee preferiblemente en un mximo de 2 segmentos. En otros mbitos, para el tratamiento de la lumbalgia inespecca tambin se recomiendan parches de capsaicina, neuroestimulacin percutnea (PENS), tratamiento psicolgico cognitivo-conductual, programas multidisciplinarios de rehabilitacin y escuelas de la espalda centradas en el manejo activo. En el Servicio Pblico de Salud estas tecnologas no estn disponibles y, al carecer las cuatro primeras de evidencia cientca sobre su eciencia y ser insuciente la relativa a su efectividad, no procede plantear su implantacin hasta que se hayan realizado los estudios oportunos. No obstante, en los mbitos en los que estn disponibles programas que combinen ejercicio y tratamiento cognitivo-conductual no se recomienda la ciruga, puesto que aquellos obtienen resultados similares con menores riesgos y mayor eciencia. La Escuela de la Espalda es un programa de educacin sanitaria centrado en la transmisin de informacin a grupos de pacientes, que habitualmente incluye contenidos prcticos ejercicio o aplicacin de normas de higiene postural-. Aunque no existen estudios sobre la eciencia de las Escuelas de la Espalda centradas en el manejo activo (evitacin del reposo en cama, fomento del mayor grado de actividad que permita el dolor, etc.), la evidencia cientca disponible sobre su efectividad demuestra que es superior que el de las

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que estn centradas en la higiene postural. Eso sugiere la conveniencia de reorientar con esos conceptos los contenidos docentes de las Escuelas de la Espalda que actualmente existen y, en los mbitos en los que se haga as, derivar a las mismas a los pacientes en los que el dolor dure 6 ms semanas, especialmente si se detectan signos de mal pronstico funcional (ver apartado II.2.b.2).

IV. TECNOLOGAS NO RECOMENDADAS SISTEMTICAMENTE PARA EL TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA

Los datos actualmente disponibles no permiten recomendar sistemticamente las siguientes tecnologas: Frmacos: Corticoides, gabapentina y similares, AINEs tpicos, antidepresivos que acten por inhibicin selectiva de la recaptacin de serotonina, frmacos anti-TNF (factor de necrosis tumoral). Electroterapia: Corrientes interferenciales, lser, onda corta, ultrasonido, termoterapia (calor), TENS (estimulacin elctrica transcutnea). Procedimientos fsicos: Traccin, masaje, corss y fajas lumbares, manipulaciones vertebrales, acupuntura, reposo en cama (que est especcamente desaconsejado). Inltraciones: Inltraciones facetarias, intradiscales, sacrilacas o en puntos gatillos. Inltraciones esclerosantes (proloterapia) o de toxina botulnica.
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Ozonoterapia. Bloqueos nerviosos con corticoides e inltraciones epidurales de corticoides. Procedimientos de estimulacin y denervacin: Rizolisis por radiofrecuencia, electrotermocoagulacin intradiscal (IDET), termocoagulacin intradiscal por radiofrecuencia (PIRF o IRFT), lesin del ganglio dorsal por radiofrecuencia, neuroestimulacin medular. Ciruga: Genricamente, no se recomienda la ciruga para el tratamiento de la lumbalgia inespecca (que excluye los casos de hernia discal o estenosis espinal sintomticas con criterios quirrgicos ver proceso diagnstico-). En casos de lumbalgia inespecca, slo se puede plantear la artrodesis (preferiblemente no instrumentada) en unos casos muy concretos en los que deben concurrir todos los criterios establecidos al efecto (ver punto 10 del apartado III). En ningn caso se debe plantear la ciruga como ltima opcin si no se dan todos esos criterios. La evidencia cientca disponible impide recomendar actualmente otras tcnicas quirrgicas en casos de lumbalgia inespecca (ozonoterapia, ncleo o anuloplastia, IDET, nucleotoma percutnea, etc.)

V. PREVENCIN DE LA APARICIN O RECURRENCIA DE LA LUMBALGIA

Con ese n se recomienda: 1. Prescribir ejercicio fsico. Cualquier tipo de ejercicio fsico tiene efecto preventivo, y no hay datos para recomendar tipos (o intensidades) concretas.
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2. Explicar que la lumbalgia tiene buen pronstico, y que si aparece es necesario evitar el reposo en cama y mantener el mayor grado de actividad que el dolor permita, repartir folletos demostradamente efectivos para transmitir esos conceptos el Manual de la Espalda u otro similar que pueda desarrollarse y evaluarse en el futuro-, o difundir fuentes de informacin concordantes en Internet www.espalda.org u otras similares-). No se recomienda la informacin centrada en aspectos biomecnicos o de higiene postural. 3. En caso de episodios recurrentes o persistentes, valorar la recomendacin de programas mixtos de aprendizaje de conceptos de higiene postural (en el trabajo) y ejercicio, si stos estn disponibles (eventualmente a travs de la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales), pero no recomendar Escuelas de la Espalda centradas exclusiva o principalmente en aspectos de higiene postural. 4. No hay fundamento cientco para recomendar, con el n de prevenir la lumbalgia, la manipulacin vertebral, el uso de suelas, plantillas o alzas (en casos de heterometra de los miembros inferiores), ni el uso de cinturones (o fajas) lumbares. Tampoco hay evidencia cientca suciente para recomendar ningn tipo de silla o colchn con nes preventivos, aunque los sntomas persistentes mejoran ms con un colchn de rmeza intermedia que con uno muy rme. 5. En el caso de los trabajadores: Cuanto ms se prolongue la baja laboral, mayor es el riesgo

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de que las actividades cotidianas queden limitadas de manera denitiva. Es conveniente acelerar tanto como sea posible el retorno al trabajo, aun sin esperar a que haya desaparecido completamente el dolor y aunque sea preciso con ese n adaptar transitoriamente las condiciones y/ o las caractersticas ergonmicas de los puestos de trabajo. Los programas que combinan educacin sanitaria (en manejo activo) con ejercicio y medidas ergonmicas y organizativas que involucren a los trabajadores pueden tener efecto (probablemente discreto), aunque ninguna de esas medidas ha demostrado ser efectiva cuando se aplica aisladamente. 6. En el caso de los escolares: No hay datos consistentes sobre el efecto del ejercicio, el sedentarismo (y las maneras de estar sentado), la forma fsica, la fuerza muscular y el peso corporal. Hay datos que reejan que el riesgo de lumbalgia aumenta con la participacin en deportes a nivel competitivo, el transporte de material escolar excesivamente pesado, el uso de un mobiliario escolar inadecuado y la exposicin a factores psicosociales (infelicidad, baja autoestima, etc.). Sin embargo, los datos disponibles no permiten traducir esa evidencia en recomendaciones preventivas claras (como eventuales lmites concretos de carga o directrices para el mobiliario).

VI. ALGORITMO DE MANEJO DE LA LUMBALGIA

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ACLARACIONES AL ALGORITMO
Seales de alerta: A: Para derivacin a ciruga: a) Derive urgentemente a ciruga si observa cualquiera de estos signos: Paresia relevante, progresiva o bilateral, prdida de control de esfnteres de origen neurolgico, anestesia en silla de montar (posible sndrome de la cola de caballo). b) Valore derivar para valoracin quirrgica si hay dolor radicular (no lumbar): Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicacin durante 6 o ms semanas de todos los tratamientos no quirrgicos recomendados (posible hernia discal con criterios quirrgicos). Que aparece slo a la deambulacin y la limita, requiere exin o sedestacin para desaparecer, persiste pese a 6 meses de tratamiento conservador y se acompaa de imgenes de estenosis espinal (posible estenosis espinal sintomtica). B: Para enfermedad sistmica: Valore pedir RX+analtica simple, RM o gammagrafa: Dolor que aparece por primera vez <20 >55 aos, dolor no inuido por posturas, movimientos y esfuerzos, dolor exclusivamente dorsal, dolor de predominio nocturno, dcit neurolgico difuso, imposibilidad persistente de exionar 5 la columna vertebral, deformacin estructural (de aparicin

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reciente), mal estado general, prdida de peso, ebre, antecedentes de traumatismo reciente, cncer o uso de corticoides (osteoporosis) o drogas por va parenteral, inmunodepresin o SIDA. C: Informar al paciente: La lumbalgia inespecca no se debe a ninguna enfermedad grave subyacente (aunque el dolor pueda ser intenso), ni a ninguna alteracin estructural irreversible (como desgaste de las vrtebras o similar, pese a lo que el paciente pueda haber odo). Las pruebas radiolgicas suponen un riesgo intil y es mejor no realizarlas, salvo cuando existen signos que indican que su resultado puede modicar el tratamiento. Habitualmente el dolor emana de los msculos, discos, articulaciones o ligamentos, y la mayora de los casos se resuelven por s mismos en menos de 2-6 semanas. Para acelerar la recuperacin y reducir el riesgo de reaparicin, conviene evitar el reposo en cama y mantener el mayor grado de actividad fsica que el dolor permita (incluido el trabajo si es posible). D: Frmacos de primera lnea: En funcin de la intensidad y resistencia del dolor: a) Paracetamol; entre 650 y 1000 mgs cada 6 horas. b) AINEs por va general (no tpica) pautados (no a demanda), preferentemente menos de 3 meses. El ibuprofeno y el diclofenaco son los que generan una tasa menor de complicaciones gastrointestinales.

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c) AINEs ms una tanda de miorrelajantes, preferentemente de menos de 1 semana. E: Ejercicio: No antes de 2-6 semanas de duracin de la lumbalgia (o de la exacerbacin de una lumbalgia crnica). Como preventivo o tratamiento, cualquier ejercicio es mejor que ninguno y no hay datos para recomendar una intensidad o tipo concreto; tenga en cuenta las preferencias del paciente. F: NRT: Intervencin neurorreejoterpica: Si, pese al tratamiento previo, lumbalgia de 14 o ms das, de intensidad moderada a muy severa (>3 puntos en escala de 0 a 10). G: Seales de mal pronstico funcional: Creencias errneas (dolor de espalda signica lesin estructural, se debe a una alteracin estructural irreversible, o tratamientos pasivos mejores que actitudes activas propias), Conductas inadecuadas (miedo y evitacin, reduccin exagerada del grado de actividad), Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfaccin o conictos laborales, litigacin), Problemas emocionales (depresin, ansiedad, estrs, tendencia al aislamiento). H: Programas educativos breves: Reforzar charla desdramatizadora con el paciente. Entregar un Manual de la Espalda (folleto validado de manejo activo) o direccin de Internet (www.espalda.org).

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I: Antidepresivos: Tri o tetracclicos, a dosis analgsicas (equivalentes a 10-25 mgs de amitriptilina cada 12 horas), est o no depresivo el paciente. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina no tienen efecto analgsico. J: Opiceos: Preferentemente de liberacin lenta y de manera pautada (no a demanda). K: Otros tratamientos para el dolor: Opiceos (o combinaciones farmacolgicas) no incluidos en los escalones previos,eventualmente con apoyo psicolgico en entornos multidisciplinarios especializados. L: Artrodesis: Preferiblemente no instrumentada y slo si se dan todos los siguientes criterios: El dolor es intenso e invalidante, y ha persistido durante como mnimo 2 aos pese a todos los dems tratamientos (incluido el ejercicio), Slo se plantea artrodesis -preferentemente no instrumentada y preferiblemente en un mximo de 2 segmentos- y no otras tcnicas, como prtesis de disco, ozonoterapia, etc. Las versiones ms completas de esta Gua estn disponibles en http://dgaval.caib.es/GPC.htm y www. REIDE.org

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AUTORES Y REVISORES
AUTORES DE LA VERSIN BALEAR DE LA GUA COST B13 Dr. D. Luis Miguel Alegre Latorre. Ib-Salut Dr. D. Kunibert Bauz Nicolay. Atencin Primaria de Mallorca (sector Inca). Dr. D. Antonio Bennasar Arbs. Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital de Son Dureta, y Secretario de la Asociacin Balear de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Dra. Da. Isabel Mara Borrs Rossell. Direcci General dAvaluaci Dr. D. Josep Corcoll Reixach. Direcci General de Planicaci Dr. D. Lluis Espadaler Poch. Servicio de Reumatologa. Hospital de Son Dureta. Dra. Da. Carmen Fernndez Fernndez. Atencin Primaria de Mallorca (sector Son Dureta). Miembro del Grupo COST Espaol (en representacin de la Red Espaola de Investigadores en Dolencias de la Espalda). Dra. Da. Mara Jos Gonzlez-Bals Gonzlez. Atencin Primaria de Mallorca (sector Manacor). Dr. D. Francisco Kovacs. Vicepresidente del Comit de Gestin del Programa Europeo COST B13, y miembro del Grupo espaol Dr. D. Javier de Pablo Marn. Ib-Salut Dr. D. Jos Antonio Martnez Iglesias. Atencin Primaria de Ibiza. Dr. D. Jos Manuel Martnez Ruz. Servicio de Rehabilitacin de Son Dureta. Dra. Da. Catalina Mateu Batle. Atencin Primaria de Mallorca (sector Son Llatzer).
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 Dr. D. Javier Olabe Juregui. Servicio de Neurociruga de Son Dureta. Dr. D. Jaume Orla Timoner. Direcci General dAvaluaci Dr. D. Juan Prez Artigues. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca. Ib-Salut Dr. D. Federico Sbert Muntaner. Direcci General dAvaluaci Dr. D. Mateu Segu Daz. Atencin Primaria de Menorca. Miembro del Grupo COST Espaol (en representacin de la Sociedad Espaola de Medicina Rural y General). Dr. D. Pablo Antonio Tobajas Ruber. Ib-Salut REVISORES DE LA VERSIN BALEAR DE LA GUA COST B13 Dr. D. Santiago Alegret Cresp. Centro de Salud de Son Gotleu. Mallorca. Dr. D. Manuel Alonso Garrido. Seccin de Rehabilitacin. Hospital Can Misses. Ibiza. Dra. Da Estela Aracho de Luna. Servicio de Rehabilitacin. Hospital Verge del Toro. Menorca. Dr. D. Arturo Arenas Abad. Centro de Salud de Muro/Marines. Mallorca. Dr. D. Bartolom Aulet Calds. Centro de Salud del Arenal. Mallorca. Dr. D. Bartolome Barcel Gay. Centro de Salud de Art Nuredduna. Mallorca. Dra. D Isabel Belarte Pars. Centro de Salud de Binisalem/Es Raiguer. Mallorca. Dra. D Isabel Borrs Bosch. Direccin Mdica. Fundacin Hospital de Manacor. Mallorca.

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 Dr. D. Bernad Bou Barbosa. Centro de Salud de Manacor. Mallorca. Dr. D. Josep Bravo Rib. Centro de Salud de Marratx/Muntanya. Mallorca. Dr. D. Werner Adolf Brill Kremer. rea de traumatologa y ciruga ortopdica. Hospital de Manacor. Mallorca. Dr. D. Francisco Cabrer Reus. Centro de Salud Santa Catalina. Mallorca. Dr. D. Miguel Caldentey Tous. Centro de Salud del Coll den Rebassa. Mallorca. Dr. D. Manel Carro Fresedo. Centro de Salud de Es Trencadors. Mallorca. Dr. D. Francisco Cendn Gonzlez. Centro de Salud Can Misses. Ibiza. Dr. D. Jaime Canet Adrover. Mutua Balear de Accidentes de Trabajo. Dr. D. Josep Cerd Bibiloni. Centro de Salud de Arquitecto Bennassar. Mallorca. Dr. D. Abelardo Corrales Nadal. Centro de Salud de Camp Red. Mallorca. Dr. D. Isidoro Costa Escanellas. Centro de Salud de Formentera. Dra. D Rosa Duro Robles. Centro de Salud de Santa Mara. Mallorca. Dra. D Leonor Escribano Zafra. Centro de Salud de Andraitx. Mallorca. Dra. D Teresa Ferragut Salleras. Servicio de Anestesia. Hospital General. Mallorca. Dr. D. Eduardo Fuentes Garca. Centro de Salud Santa Eulalia. Ibiza. Dr. D. Dami Fuster Nicolau. Centro de Salud de Pollensa. Mallorca.

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 Dra. D Cristina Gadea Ruiz. Centro de Salud de Inca. Mallorca. Dr. D. Miguel Garca Marco. Centro de Salud de Sa Pobla/Torrent Sant Mique. Mallorca. Dr. D. Miguel Gelabert Vidal. Centro de Salud Es Banyer. Menorca. Dr. D. Jaume Gimnez Durn. Centro de Salud de Pere Garau. Mallorca. Dr. D. Rafel Ginard Garca. Servicio de Traumatologa. Hospital General. Mallorca. Dra. D Margalida Ginard Vanrell. Centro de Salud de Campos/Xaloc. Mallorca. Dra. D Beln Gmez Queipo de Llano. Centro de Salud Emili Darder. Mallorca. Dr. D. Luis Gonzlez Lazcano. Centro de Salud de Alcudia/Safr. Mallorca. Dra. D Juana Gonzlez Gonzlez. Centro de Salud de Sescorxador. Mallorca. Dr. D. Antonio Gutirrez Fernndez. Centro de Salud Sineu/Es Pla. Mallorca. Dr. D. Miguel Janer Beltrn. Servicio de Traumatologa. Hospital General. Mallorca. Dr. D. Francisco Jimnez Martos. Centro de Salud de Escuela Graduada. Mallorca. Dr. D. Antonio Juanico Petrus. Centro de Salud Ferreries. Menorca. Dr. D. Ramiro Leal Feit. Centro de Salud Son Servera/Llevant.Mallorca. Dra. D Angels Llach Fernndez. Centro de Salud Dalt Sant Joan.Coordinadora EAP. Menorca. Dra. D Alicia Martnez Hermosilla. Centro de Salud de Esporlas/Tramuntana. Mallorca. Dr. D. Guillem Mas Estars. Centro de Salud de Soller/Serra Nort. Mallorca.

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 Dra. D Teresa Mateu Campos. Servicio de Rehabilitacin. Hospital de Manacor. Mallorca. Dra. D Antonia Mir Perics. Centro de Salud Casa del Mar. Mallorca. Dr. D. Carlos Montez Rustullet. Centro de Salud de Rafal Nou. Mallorca. Dr. D. Angel Morado Xumet. Centro de Salud de Capdepera. Mallorca. Dr. D. Luis Morant Sampol. Centro de Salud de Felanitx. Mallorca. Dra. D Noem Navarro Rics. rea de Reumatologa. Hospital Verge del Toro. Menorca Dr. D. Lluis Navas Casals. Direccin de Atencin Primaria. Menorca. Dra. D Francisca Oliver Ferrer. Centro de Salud de Villafranca. Mallorca. Dr. D. Manuel Otero Queterer. Centro de Salud de Marratxi. Mallorca. Dr. D. Salvador Pallej Sed. Direccin asistencial. Fundacin Hospital Son Llatzer. Mallorca. Dra. D Dolores Prez Catchot. Centro de Salud Canal Salat. Coordinadora EAP. Menorca. Dra. D Teresa Piquer Sistac. Centro de Salud de Son Piz. Mallorca. Dr. D. Josep Pons Oleo. Coordinacin de Atencin Primaria-Atencin Especializada. Menorca. Dr. D. Pedro del Pozo Manrique. Servicio de Traumatologa. Hospital de Manacor. Mallorca. Dr. D. Ignasi Ramrez Manet. Centro de Salud de Calvi. Mallorca. Dr. D. Alfonso Ramn Bauz. Centro de Salud Son Serra. Mallorca. Dr. D. Jaime Ripoll Snchez. Centro de Salud de Valldargent. Mallorca.

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 Dr. D. Miguel Rub Jaume. Coordinador de Aparato Locomotor del Hospital de son Dureta. Mallorca. Dr. D. Toms Rodrguez Ruiz. Centro de Salud de Son Ferriol. Mallorca. Dr. D. Rafael Salazar Vecino. Servicio de Anestesia. Hospital General. Mallorca. Dr. D. Mateo Sanguino Vidal. Servicio de Traumatologa. Hospital General. Mallorca. Dr. D. Antoni Sbert Barcel. Centro de Salud de Santany. Mallorca. Dr. D. Jos Segador Parra. Centro de Salud de Sant Antoni. Ibiza. Dr. Bartolom Togores Solivellas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Joan March. Mallorca. Dra. D Mar Sureda Barbosa. Centro de Salud Son Cladera. Mallorca. Dr. D. Ricardo Terr Alonso. Servicio de Traumatologa. Hospital Verge del Toro. Menorca. Dr. D. Antoni Torres Portell. Centro de Salud de Lluchmajor/Mitjorn. Mallorca. Dr. D. Joan Tur Rosell. Servicio de Traumatologa. Hospital Can Misses. Ibiza. Dra. D Ana Urruticoechea Arana. rea de Reumatologa. Hospital Can Misses. Ibiza Dra. D Violeta Vega Morales. Centro de Salud Es Viver. Ibiza. Dra. D Marta Verdaguer. Equipos de Soporte de Atencin Domiciliaria. Mallorca.

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Las distintas versiones de esta gua estn disponibles en http://dgaval.caib.es/GPC.htm o www.REIDE.org