ARTICULO ORIGINAL

Control prenatal: evaluacion de los requisitos bdsicos recomendados para disminuir el daiio perinatal
Prenatal care: evaluation of basic requirements to decrease perinatal morbidity
Carlos Grandil, Pedro de Sarasqueta-

Resumen
Introduccl6n: EI control prenatal (CP) debe cumplir, segun recomendaciones de organismos oficiales de salud, con los requisitos basicos de ser precoz, (1 II consulta en elIIl[ trimestre), peri6dico, completo (minimo 5 controles) y de cobertura global. Elobjetivo del estudio fue analizar la relaci6n entre estos requisitos e indicadores de riesgo biologico-social y de daiio perinatal, ademas de sus tendencias hist6ricas, en la Maternidad Sarda de Buenos Aires. Poblacl6n: EI total de nacimientos registrados en el Sistema Informatico Perinatal (SIP) entre 1988 y 1994, controlados para la edad gestacional (EG: 38-41 semanas) (n= 28.346). Material y metodos: Diseiio observacional analitico. Variables independientes: ausencia del control prenatal, edad gestacional a la I" consulta y mimero de consultas prenatales. Factores de riesgo bioI6gico-sociales: diabetes, preeclampsia, hemorragia del tercer trimestre, nivel educacional y mimero de gestas previas. Factores de dafio perinatal: RCIU, mortalidad fetal (MF) y neonatal precoz (MNP). Resultados: Fue elevada la ausencia del CP (20,8%) y especialmente asociada al RCIU (p=O,OI), MF (p=O,OOI) y MN (p=O,370). La mediana del mimero de controles prenatales fue baja (5,2-8), siendo menor en los grupos con dafio perinatal. La EG a la I" consulta fue tardfa (24 ± 8 semanas), sin reIaci6n con los factores de riesgo 0 de dailo. Las diferencias segun nivel educacional no fueron clfnicamente relevantes. El comienzo del CP fue mas tardio en las multigestas. Concluslones: El CP, tal como se realiza actualmente, presenta graves deficiencias a partir de fallas estructurales en la cobertura, precocidad y periodicidad. Se sugiere la revision y el andlisis de estos magros resultados a traves del diseiio de estudios con participaci6n de las embarazadas y profesionales de la salud, con el objeto de mejorar la salud materno-infantil. Rev. Soc. Bol. Ped. 1997; 36 (Supt. 1): S15-S20: control prenatal, factores de riesgo, atenci6n primaria, salud materno-infantil.

Abstract
Introduction: Following the recommendations of official health organizations, prenatal care (PC) must start early in pregnancy, be regular, thorough and of global coverage. The aim of our study was to analyze the relationship between these requeriments, the biological-social risk factors and perinatal outcomes. The secular trends of the absence of PC and of gestational age (GA) at the first antenatal visit were also studied. Population: All the births registered in the Perinatal Database System at Sarda Maternity Hospital of Buenos Aires, from 19881994. were reviewed and only weeks 38-41 of GA were studied to avoid pregnancy length bias (n= 28346). Material & methods: The study design was observationalanalytical. The dependent variables studied were: absence of PC, GA at first prenatal visit and total number of prenatal visits. Biological-social risk factors were: diabetes, preeclampsia, third trimester hemorrhage, number of previous gestations and educational background. Perinatal outcome factors were: intrauterine growth retardation (IUGR), fetal mortality (FM) and neonatal mortality (NM). Results: Absence of PC was elevated (20.8%), and was mainly associated with IUGR (p=O.O1), FM (p=O.OO and NM (0.374). The 1) median for prenatal visits was low (5, 2-8), and even lower in cases with poor perinatal outcome. GA on the first prenatal visit was advanced (24 ± 8 weeks), and was not related to risk or poor perinatal outcome factors. Differences in educational backgrounds were not relevant. PC started later in multigravidas. Conclusions: Current PC shows serious deficiencies due to insufficient coverage, late onset and low frequency. Further revision and analysis of these unsatisfactory results are suggested. Study designs elaborated jointly by health care providers and pregnant women are recommended to improve maternal-infant health. Rev. Soc. Bo/. Ped. 1997; 36 (Supt. 1): S15-S20: prenatal care, risk factors, primary care, maternal-infant health.

Introduccion
Sarda·. 2. Area de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital "Dr.J.P. Garrahan". Buenos Aires, Argentina.
1. Sector Epidemiologfa Perinatal, Hospital Materno Inlantil "Ram6n

Las embarazadas corresponden anualmente a12-5% de la poblaci6n y constituyen un grupo facilmente reconocible y de gran vulnerabilidad.

Rev. Soc. Bol. Ped. 1997; 36 (Suplemento 1): S15 - S20

S15

754).I. GA.R. Se estudi61a relacion existente entre las variables antes descriptas del control prenatal con ciertos indicadores de riesgo biologico 0 social de la gesta como diabetes. versi6n Agustina 5. hemorragia del tercer trimestre.346 registros. asf como la relacion con el RCIU (PN < 2.706 4. mortalidad neonatal precoz (MNP) y ntimero de gestas previas en la Maternidad Ramon Sarda de Buenos Aires entre 1988 y 1994.1 20. Las variables en estudio fueron la cobertura.6 precoz 0" visita en el primer trimestre). En otro sentido. Elaboracion estadistica: para la comparaci6n de dos medias independientes se utiliz6 la prueba de t y para la comparacion de medianas la prueba de la mediana (a = 0. el nivel educa- N° consultas =0 % n 3. Poblaci6n La unidad de analisis fue el total de registros de la madre y su hijo ingresados en el Sistema Informatica Perinatal (SIP. S16 .. preeclampsia. USD Inc. Ausencia de control prenatal (Tablas I y 2).0.4 27. la precocidad y la periodicidad del control prenatal a traves del porcentaje de madres sin CP. por consiguiente el tamaiio muestral definitivo fue de 28. Sarda 1988-1994) Total de madres para calculo (n) Ano 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1988-1994 Chi2 para tendencia Material y Metodos EI disefio fue observacional analftico. existe la impresi6n de que el control de las embarazadas.7 14. 1995).000001) 865 1.456 3. 0. considerado globalmente. 0 sea de termino. se practic61a prueba FII para la igualdad de varianzas antes de realizar la prueba t. aunque se observ6 un descenso significativo entre 1988 y 1994 (p= 0. 1990) y Statistica for Windows (version 5.000001). a partir de los problemas detectados.12 Para su calculo se emplearon los programas EPJ-INFO (versi6n 5. tanto si el control se habia realizado en la Maternidad Sarda como en otra instituci6n.7 23. Hubo una frecuencia notablemente mayor de falta de control del embarazo en los casos de hemorragia del 3g trimestre. 38-41 semanas. se incluyeron solamente aquellos embarazos que alcanzaron las 38 y 41 seman as de edad gestacional.896 24.8 CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS .G.V' de que una fracci6n importante de las gestantes (aproximadamente eI25%) nunc a controla su gesta antes del parto. El registro de las variables del control prenatal incluyo los datos recolectados en el SIP. asf como en las pro vinci as y areas con mayor Indice de pobreza.5. cional de la gestante al momento del parto y el mimero de gestas previas. a fin de que.9 17.943 3. Sarda entre 1988 y 1994 (7 afios. MF (p= 0. Existen evidencias.05.080 845 742 1. y Col.I. mortalidadfetal y mortalidad neonatal precoz (0-7 dfas). Se comprob6 una elevada frecuencia de ausencia del control prenatal (20.4 22. Para la contrastaci6n de proporciones la prueba de Chi2 y el calculo del Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza y con un nivel de significacion deI95%. n=41. la edad gestacional a la primera consulta y el mimero de consultas prenatales.8 15. Tabla 1 .696 4. USA. El presente trabajo tiene como objetivo analizar la relaci6n entre laausencia del control prenatal (CP). por la tarea cotidianaen las maternidades. mimero de controles prenatales y edad gestacional (EG) a la ](1 consulta con el retardodel crecimiento intrauterino (RCIU).Los resultados perinatales muestran en nuestro pais tasas relativamente elevadas de mortalidad fetal y neonatal que han permanecido sin cambio en la ultima decada.663 4. respectivamente.0097.83 (p= 0.374) al compararlos con la poblacion general sin patologfas.542 3.0011.2 Estos resultados desfavorables son mas marcados en la poblaci6n empobrecida y sin seguridad social que se atiende en los hospitales piiblicos. CLAP/OPS/OMS)7-10 del H. Para evitar el sesgo de la duracion de la gesta. Debido a que los tamafios muestrales diferian. respectivamente) y MNP (p= 0. no cumple con los requisitos bdsicos recomendados por diversos organismos oficiales de salud:5. Tambien se analiz6 el nivel de educacion y las tendencias hist6ricas de la ausencia del CP y de la EG a la III consulta. OK.0175 y 0. / Grandi.1. Tulsa. Resultados 1.8%).. peri6dico (minimo 5 controles para los embarazos de bajo riesgo). ambas con un a = 0.430 28.500 g Y EG z 37 semanas).346 lineal: 171. completo y cobertura global. mortalidad fetal (MF). RCIU. puedan disefiarse acciones correctivas que mejoren los desfavorables resultados observados en nuestro pais.05).057 547 760 5. por estudios realizados en algunas instituciones con elevado mimero de partos de la Capital Federal y el conurbano.M. Stone Mountain.Tendencias hist6ricas: ausencia de control prenatal (E. Para la comparaci6n de tres medias 0 mas se utiliz6 la prueba de ANOVA de I via y para el analisis de tendencias la prueba de Chi2 para tendencias lineal. C.

Tabla 2 .0005) y en alguna de las condiciones de General General sin patologias General cona1guna patologia Diabetes Preeclampsia Hemorragia3eT trimestre ReIU· 28. cuya media (x= 24 ± 8 seman as) se ubic6 bacia el final del 2° trimestre y siendo estable en todo el periodo analizado (F= 0.000165) 0.. retardodelcrecimientontrauterino. estas diferencias no fueron clinicamente relevantes.7) (0.000) 94 (0. Ntimero de consultas prenatales (Tabla 3). NS). y Col.S 17 25 RCIU* Muertefetal Mortalidadneonatal precoz # • 18.95. Este estudio demostro que.Nurnero de consultas prenata1es segun factores de riesgo y de dana perinatales (E.1 40 32. En la Tabla 6 se puede observar que el comienzo del control prenatal fue ligeramente mas tardio en las multigestas (F= 11.0097) 5. S17 . La diabetes y la preeclampsia mostraron un leve incremento en relacion a la poblaci6n general sin patologias (p=O. mientras que la MNP no mostro diferencias (p=547).531 (61. 3.1%.9 183 24.0175) 10.05).55 (0. aunque estadisticamente no significativo (OR 1. C.8) 1.611 20.346 17.(01) controlando para la duraci6n de la gestacion.58 (0.25 (0. intervalo intercuartil28) y sin relaci6n con la presencia 0 ausencia de alguna patologfa.43) (0. Ie 95% 0.OOOOl)mientras que la preeclampsia no mostr6 diferencias estadfsticamente significativas (p= 0. RCIU: retardodel crecimiento intrauterino.67 (0.000) 66 (0. p=O. la frecuencia actual de ausencia del control continua siendo muy elevada. tal como se realiza al presente. 38-41 semanas. prenatales Mediana Poblacl6n n Prueba de la mediana (p) # (cuartil info y superior) La diabetes fue la unica entidad nosol6gica que demostr6 menor ausencia del CP (16.0011) 0.346 22. / Grandi.100 157 700 121 66 5 5 5 (2-8) (2-8) (2-8) 6 6 4 (3-9) (2-8) (0-7) (0-6) (0-9) (0-9) 4 2 Mortalidadfetal Mortalidadneonatal precoz # • RCIU: 5 391 (0.000) 399 (0.Ausencia de control prenatal segiin factores de riesgo e indicadores de dafio perinatal (E.000). P <0.73-5.131 159 757 123 68 (3.5 264 16.619)..0732. El riesgo de muerte neonatal fue de casi el doble en caso de que el nivel educacional alcanzado fuera :5 6 afios.599) y dafio (MF p> 0.9) (0. i Discusion El SIP implementado en la Maternidad Sarda de Buenos Aires desde 1988 se ba constituido en un instrumento de gran importancia para el diagn6stico de la situacion perinatal.50).1 226 19. Aunque se observ6 una tendencia a una primera consulta mas precoz a mejor nivel educacional en la poblacion general (pc 0. Se comprob6 una tardia edad gestacional a la primera consulta. el RCIU y la mortalidad fetal tuvieron menor mimero de consultas durante 1a gesta (p= 0. Sarda 1988-1994) N° consultas Se adopt6comocomparaci6n la poblaci6n a generalsinpatologfas. Asimismo se detect6 que la bemorragia del 3~ trimestre. Edad gestacional ala primera consulta (Tablas 4 y 5). CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS . 2.602 1.9 46 28.6.057) Se adopt6comocomparaci6n la poblaci6n a generalsin patologfas.661 1.6196) 6. probablemente atribuible al sesgo que produce la internaci6n e interrupcion electiva de los embarazos. La primera de elIas comprueba que una fraccion importante de las embarazadas nunca controla su gesta y aunque esta proporci6n ha descendido en los ultimos afios. el control prenatal presenta graves deficiencias.3704) Tabla 3 .23) 5. Sarda 1988-1994) Poblaci6n riesgo (diabetes p=O.OOO).G.000) 284 (0. asf como para evaluar la calidad de las acciones de salud y la eficiencia.637 (5.G. 38-41 semanas.8 3.000) 88 (0.8) 1. No bubo diferencias al analizar la EG a la 1· consulta segun los diferentes factores de riesgo 0 de dafio perinatal.80 (0.65 (0.896 20. Pudo observarse que la mediana del mimero de consultas fue el minimo recomendado (5.56) (2.685 5. General Generalsin patologias Diabetes Preeclampsia Hemorragia3er trimestre 28.

05) 10.8 ANOVA (1 vla): F= 11.. Tabla 5 .863 2.3 9.0732 Ademas. 19881994) Gestas pre vias E.7 8.5 25 24.6 24.6 8.8 (p= 0.5 24 DS 8 8. Sarda 1988-1994) Ano Total de ler.7 23.05) 6.4 (p= 0.7 12.1678) 7.998 1. Sarda.3 26 24 DS 8 8.1 24. ~6 afios) DS Secund.8 11. I" consulta (semanas)* X 24.6 23.1 23. I' consulta de dana perinatal a diferente nivel de (semanas) Nlvel de educaclon Total Poblaelen Prima ria Inc. b) N" total de visitas provee mas informaci6n informa c) Mes 0 prenatales: aunque sobre la extension del cuidado.05) 8. 38-41 semanas: Sarda.851 3. control madres para primer trimestre cRlculo # n % 2. prenatal inadedel control a) Algun CP vs.Edad gestacional a la primera consulta segiin n° de gestaciones previas(E.Tendencias hist6ricas: ler control en el ler trimestre y edad gestacional a la primera consulta (E.G. de la 1· visita prenatal: sobre el momenta de las visitas.7 (p> 0.2 E.3 (p<0.8 22. ya que: 13 que presentan estos los componentes del muy imprecisa esta variable no Asimismo el numero de controles es bajo y existe una uniforme tendencia a uninicio tardio del control de la gesta que se ubica hacia el final del segundo Estas tendencias generales trimestre. 38-41 semanas.8 (p> 0.7 24. 1988-1994) E.4 11. n 0 1-4 ~5 4.547 1" consulta (semanas) DS 8.6 9.1 8.6 (pc 0.2 25. una importante limitaci6n requisitos bdsicos es que no incluyen control prenatal.724 9.7 9 8.7 21..964 3.0 (p> 0.9 8.G.1 8.G.3 9 9 7. (12 anos) X 23.6 23.970 22.6 15 DS X General General sin patologfas Diabetes Preeclampsia Hemorragia trimestre ReIU Muerte fetal ~ 38) Mort.8 19 24.1 25. 38-41 semanas.9 8.2 8.677 2.7 24. comp.1 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1998-1994 • ANOVA 8. C.7 8 X 24 24.9 23.OOO5) 7.116 3.6 23.5 8. G. sin CP es una medida por su gran variabilidad.3 7.5 9 9.G. la periodicidad y la cobertura requeridas para su eficiencia por los organismos de salud nacionales e internacionales. neon.Edad gestacional a la primera consulta segun factores de riesgo e indicadores educaci6n (E. precoz del 3er 24 23.6 25 X 25. y Col.6 12.399 3. S18 .Tabla 4 . / Grandi.5998) 8.6 16.05) 8.05) 8.8 9.2 22.G.6 (p> 0. (1 VIa): F=O.6 (p> 0.4 23 23.4 24.6 20. sobre la continuidad ni sobre la calidad del cuidado do.7 CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS .4 20.6 7.001). trimestre no informa recibi- cuado significan fallas importantes en la precocidad.540 (NS) Tabla 6 . # Madras con 1 control 0 mas.6 8 8.

entre otros. Bol OPS 1983. medicos generales 0 medicos obstetras de acuerdo a las areas y el recurso humano existente. ademas. Historia clinica perinatal simplificada. Impacto sobre la prevenci6n del nacimiento de bajo peso de un Programa de Atenci6n Primaria en embarazadas de bajo nivel socioecon6mico (comunicaci6n personal). 6. Montevideo: CLAP. embarazadas adolescentes.16-18 Es probable. 7. Diaz AG. con programas de captaci6n que permitan una cobertura universal. Rev Hosp Mat Inf "Ramon Sarda" 1992. Prevenci6n de la prernaturez mediante la utilizaci6n del enfoque de riesgo. la distancia para llegar a las instituciones. se requiere del rol del Estado en su sosten econ6mico y su caracter normativo. 2.. 95: 163177. La EG a la 1i! consulta se ubic6 al final del 2° trimestre. Boletin de Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP/OPS/OMS). Salud perinatal. de Salud y Acci6n Social. Direcci6n de Salud MatemoInfantil. C. las tareas de la madre. que estos estudios desaffen en sus resultados la modalidad actual de organizacion de la atenci6n de las embarazadas fundada en la demanda espontanea hospitalaria y generen la necesidad de organizarla a traves de la atencion primaria cerca del domicilio. Vartabedian R.15 Factores tales como la pobreza. distintos perfiles profesionales pudiendo organizarse los programas con participaci6n de obstetras. segun la complejidad de las acciones requeridas.G. fue sorprendente que a mayor nivel educacional persistiera un comienzo tardio para casi todas las condiciones analizadas. Propuesta Normativa Perinatal. Diagn6stico de situaci6n perinatal de la Republica Argentina en el principio de la decada de los '90. El presente estudio no fue disefiado para evaluar los componentes intrinsecos de Lacalidad medica del CP pero puede postularse que. De los indicadores de dafio seleccionados. Para ellogro de estos fines que contribuiran a mejorar los resultados perinatales. 8. a una cobertura precoz y a una asistencia peri6dica de calidad adecuada.10: 121-132. sociales y de dafio perinatales.. Montevideo. Dawson-Saunders B.Ademas se comprob6 que en presencia de dafio perinatal el numero de controles era menor 0 igual que el observado en la poblaci6n general y sin patologfa.19-23 Del mismo modo. 3. Min. Sarasqueta P et al. ! Grandi. 10. 13: 3-11. Diaz Rosello JL et al. Propuesta de un modelo para la atenci6n primaria de baja complejidad. En primer Lugar deberfan disefiarse estudios con participacion de Las embarazadas como receptoras y demandantes del control prenatal a traves de encuestas que analizaran las razones de estas fallas. Desde los resultados observados se hace imperativa la revision y el andlisis de estos malos resultados del proceso de atenci6n perinatal a traves de estudios que analicen las causas de esta falla estructural. CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS . 9. Schwarcz R. y Col. MF Y MNP. Bibliografia 1.14. Schwarcz R. Se sugiere la revisi6n critica del control prenatal a traves de estudios que contemplen la participacion de mujeres en edad fertil y agentes sanitarios. Diaz AG et al. S19 . Lomuto C. 1990. Schwarcz R. Sistema informatico perinatal. 4. Rev Hosp Mat Inf "Ram6n Sarda" 1994. con acciones diferenciadas segun factores de riesgo biologicos y sociales. Connecticut: Appleton & Lange. EI comienzo del CP fue mas tardio en las multigestas. 11: 24-37. Primera guia argentina de perinatologia: Organizaci6n de un centro perinatol6gico. pueden limitar la accesibilidad al control. con una tendencia decreciente en el perfodo estudiado. Boletfn CLAP 1987. 2" ed. Conclusiones Se observ6 una elevada frecuencia (20%) de ausencia de control prenatal. Trapp R. Rep Argentina. la falta de tumos de atenci6n y la probable despersonalizaci6n de la asistencia. 5. 11: 4-22. Desde esta base operativa que garantice el acceso universal y la captaci6n precoz de la embarazada probablemente sera necesario construir instrumentos de control de la gesta que generen acciones diferenciadas segun precisos factores de riesgo biologicos y sociales con acciones y programas especfficos para este fin (p. tomo 1: 19-31. Manual de uso. permaneciendo estable a traves de todo el perfodo analizado (7 afios) y sin diferencias clinicamente relevantes segun factores de riesgo biologicos. considerados de un modo global. Grandi C. 1995. 1993.f siendo menor en los casos de RCm y MF Y sin diferencias en los casos de MNP. 2. los agentes que brindan este control pueden tener. con el objetivo de mejorar la salud matemo-infantil. 1984. 8: 82-92. Buenos Aires. Asociaci6n Argentina de Perinatologia (ASAPER). EI mimero de consultas prenatales estuvo en el limite inferior de las recomendaciones. DiMarco I. Mortalidad fetal: Estudio epidemiol6gico en una matemidad publica. Rev Hosp Mat Inf "Ram6n Sarda" 1992. Diaz AG. RCIU. Uruguay 1990. Basic and clinical biostatistics. 3. Anido Pet al. ej. las diferencias halladas en las MNP no alcanzaron significaci6n estadistica por el pequefio tamaiio muestral y la inclusi6n en el analisis de las malformaciones congenitas incompatibles. Hubo una mayor frecuencia de falta de CP en presencia de hemorragia del 3~ trimestre. Simini SM. En otro sentido. en especial para la poblaci6n empobrecida y sin seguridad social. Sistema informatico perinatal. soporte nutricional). 11. Fescina R et al. la precocidad y la periodicidad. estes deben presentar fallas en su realizacion al partir de deficiencias estructurales en la cobertura.

Boca Raton: CRC Press. Rev Hosp Mat Inf "Ramon Sarda" 1992. Oxford University Press. Argentina. New Engl J Med 1981. Grandi C. 15. Un modelo para identificar sus causas. Center for Disease Control and Prevention. Helsinki. Kiely J. USA. 19. L. y Col. 14. CDC's Public Health Surveillance for women. Stone Mountain.A. Selected issues in the evaluation of prenatal care. 1994: 105-118. Reproductive and perinatal epidemiology. 89: 111-117. Banco Mundial. Cejas G.: USD Inc. Dean JA. What can be improved? Abstract 14th European Congress of Perinatal Medicine. 1990. Martinez J. Uso y gesti6n de los servicios de salud publica en la atenci6n del embarazo y la regulaci6n de la fecundidad. infant and children. 1993. Arch Arg Pediatr 1991. 23. I Grandi. Evaluation of neonatal intensive-care programs. database. 21. 1993. ed. Correspondencia: Dr. Washington DC. Liberatos P. 18. version 5. Universidad de Buenos Aires. 1995. (1425) Buenos Aires. Checa S. Atlanta. 16. 1994. EpiInfo. 13. & Marks. 1991: 79-97. Torrance GW. 17. Andina E. Casper F. In: Kiely. Burton AH et al. Programa asistencial para la madre adolescente (PROAMA). 1995. 20. Ministerio de Salud y Acci6n Social de la Nacion. Boyle M et al. Plan de acci6n regional para la reducci6n de la mortalidad materna en las Americas. 22. Quality of pregnancy screening in high risk pregnancies. XLII Reunion del cornite regional.12. Disminuci6n de la mortalidad neonatal 1978-1988. Finland.. 7° B. Cabello 3150. CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS . Carlos Grandi Av. ed. Sinclair JC. M.. From data to action. USA.0: a word processing. US Department of Health & Human Services. 11: 7-23. Republica Argentina. Pomata J et al. S20 . Plan Nacional de accion a favor de la madre y el nino (PROMIN). OPSIOMS. CSP23/1O. 1990. Informe sobre el desarrollo mundial 1993. C. Washington DC. 305-489. J. Investigaci6n sobre salud reproductiva: Controles prenatales durante el embarazo. Brockerhoff P. Invertir en salud. and statistics program for epidemiology on microcomputers. Carrera de Sociologia. Tercera reunion del grupo asesor para la reduccion de la mortalidad materna en las Americas (GACT). Dean AG. ed. USA. Seufert R. Public Health Service. G. XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana. OPS/OMS. Wilcox.L..

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