ARTICULO ORIGINAL

Control prenatal: evaluacion de los requisitos bdsicos recomendados para disminuir el daiio perinatal
Prenatal care: evaluation of basic requirements to decrease perinatal morbidity
Carlos Grandil, Pedro de Sarasqueta-

Resumen
Introduccl6n: EI control prenatal (CP) debe cumplir, segun recomendaciones de organismos oficiales de salud, con los requisitos basicos de ser precoz, (1 II consulta en elIIl[ trimestre), peri6dico, completo (minimo 5 controles) y de cobertura global. Elobjetivo del estudio fue analizar la relaci6n entre estos requisitos e indicadores de riesgo biologico-social y de daiio perinatal, ademas de sus tendencias hist6ricas, en la Maternidad Sarda de Buenos Aires. Poblacl6n: EI total de nacimientos registrados en el Sistema Informatico Perinatal (SIP) entre 1988 y 1994, controlados para la edad gestacional (EG: 38-41 semanas) (n= 28.346). Material y metodos: Diseiio observacional analitico. Variables independientes: ausencia del control prenatal, edad gestacional a la I" consulta y mimero de consultas prenatales. Factores de riesgo bioI6gico-sociales: diabetes, preeclampsia, hemorragia del tercer trimestre, nivel educacional y mimero de gestas previas. Factores de dafio perinatal: RCIU, mortalidad fetal (MF) y neonatal precoz (MNP). Resultados: Fue elevada la ausencia del CP (20,8%) y especialmente asociada al RCIU (p=O,OI), MF (p=O,OOI) y MN (p=O,370). La mediana del mimero de controles prenatales fue baja (5,2-8), siendo menor en los grupos con dafio perinatal. La EG a la I" consulta fue tardfa (24 ± 8 semanas), sin reIaci6n con los factores de riesgo 0 de dailo. Las diferencias segun nivel educacional no fueron clfnicamente relevantes. El comienzo del CP fue mas tardio en las multigestas. Concluslones: El CP, tal como se realiza actualmente, presenta graves deficiencias a partir de fallas estructurales en la cobertura, precocidad y periodicidad. Se sugiere la revision y el andlisis de estos magros resultados a traves del diseiio de estudios con participaci6n de las embarazadas y profesionales de la salud, con el objeto de mejorar la salud materno-infantil. Rev. Soc. Bol. Ped. 1997; 36 (Supt. 1): S15-S20: control prenatal, factores de riesgo, atenci6n primaria, salud materno-infantil.

Abstract
Introduction: Following the recommendations of official health organizations, prenatal care (PC) must start early in pregnancy, be regular, thorough and of global coverage. The aim of our study was to analyze the relationship between these requeriments, the biological-social risk factors and perinatal outcomes. The secular trends of the absence of PC and of gestational age (GA) at the first antenatal visit were also studied. Population: All the births registered in the Perinatal Database System at Sarda Maternity Hospital of Buenos Aires, from 19881994. were reviewed and only weeks 38-41 of GA were studied to avoid pregnancy length bias (n= 28346). Material & methods: The study design was observationalanalytical. The dependent variables studied were: absence of PC, GA at first prenatal visit and total number of prenatal visits. Biological-social risk factors were: diabetes, preeclampsia, third trimester hemorrhage, number of previous gestations and educational background. Perinatal outcome factors were: intrauterine growth retardation (IUGR), fetal mortality (FM) and neonatal mortality (NM). Results: Absence of PC was elevated (20.8%), and was mainly associated with IUGR (p=O.O1), FM (p=O.OO and NM (0.374). The 1) median for prenatal visits was low (5, 2-8), and even lower in cases with poor perinatal outcome. GA on the first prenatal visit was advanced (24 ± 8 weeks), and was not related to risk or poor perinatal outcome factors. Differences in educational backgrounds were not relevant. PC started later in multigravidas. Conclusions: Current PC shows serious deficiencies due to insufficient coverage, late onset and low frequency. Further revision and analysis of these unsatisfactory results are suggested. Study designs elaborated jointly by health care providers and pregnant women are recommended to improve maternal-infant health. Rev. Soc. Bo/. Ped. 1997; 36 (Supt. 1): S15-S20: prenatal care, risk factors, primary care, maternal-infant health.

Introduccion
Sarda·. 2. Area de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital "Dr.J.P. Garrahan". Buenos Aires, Argentina.
1. Sector Epidemiologfa Perinatal, Hospital Materno Inlantil "Ram6n

Las embarazadas corresponden anualmente a12-5% de la poblaci6n y constituyen un grupo facilmente reconocible y de gran vulnerabilidad.

Rev. Soc. Bol. Ped. 1997; 36 (Suplemento 1): S15 - S20

S15

por consiguiente el tamaiio muestral definitivo fue de 28. 1995).896 24.6 precoz 0" visita en el primer trimestre).I.456 3. USD Inc.8 15. Sarda 1988-1994) Total de madres para calculo (n) Ano 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1988-1994 Chi2 para tendencia Material y Metodos EI disefio fue observacional analftico. Para evitar el sesgo de la duracion de la gesta. por estudios realizados en algunas instituciones con elevado mimero de partos de la Capital Federal y el conurbano. preeclampsia. la precocidad y la periodicidad del control prenatal a traves del porcentaje de madres sin CP.080 845 742 1. CLAP/OPS/OMS)7-10 del H.542 3. Debido a que los tamafios muestrales diferian.1 20. aunque se observ6 un descenso significativo entre 1988 y 1994 (p= 0. se incluyeron solamente aquellos embarazos que alcanzaron las 38 y 41 seman as de edad gestacional. S16 . ambas con un a = 0. Resultados 1. a partir de los problemas detectados. existe la impresi6n de que el control de las embarazadas. USA.346 registros.0097. Existen evidencias. cional de la gestante al momento del parto y el mimero de gestas previas.754).1.346 lineal: 171.2 Estos resultados desfavorables son mas marcados en la poblaci6n empobrecida y sin seguridad social que se atiende en los hospitales piiblicos. El registro de las variables del control prenatal incluyo los datos recolectados en el SIP. respectivamente) y MNP (p= 0.5.0175 y 0. El presente trabajo tiene como objetivo analizar la relaci6n entre laausencia del control prenatal (CP). mortalidadfetal y mortalidad neonatal precoz (0-7 dfas).4 22.05. asf como la relacion con el RCIU (PN < 2. MF (p= 0.. por la tarea cotidianaen las maternidades. peri6dico (minimo 5 controles para los embarazos de bajo riesgo). C.000001) 865 1.05).M. RCIU. versi6n Agustina 5. Tulsa.0011. Stone Mountain. En otro sentido.Los resultados perinatales muestran en nuestro pais tasas relativamente elevadas de mortalidad fetal y neonatal que han permanecido sin cambio en la ultima decada.G.R.83 (p= 0.374) al compararlos con la poblacion general sin patologfas. / Grandi..V' de que una fracci6n importante de las gestantes (aproximadamente eI25%) nunc a controla su gesta antes del parto. 1990) y Statistica for Windows (version 5.057 547 760 5. respectivamente. OK.943 3.4 27. Tabla 1 . considerado globalmente. la edad gestacional a la primera consulta y el mimero de consultas prenatales.9 17. el nivel educa- N° consultas =0 % n 3. asf como en las pro vinci as y areas con mayor Indice de pobreza.696 4. a fin de que. mortalidad fetal (MF). completo y cobertura global. puedan disefiarse acciones correctivas que mejoren los desfavorables resultados observados en nuestro pais.663 4.706 4.500 g Y EG z 37 semanas).0. Se comprob6 una elevada frecuencia de ausencia del control prenatal (20. Para la comparaci6n de tres medias 0 mas se utiliz6 la prueba de ANOVA de I via y para el analisis de tendencias la prueba de Chi2 para tendencias lineal. no cumple con los requisitos bdsicos recomendados por diversos organismos oficiales de salud:5.8%). Poblaci6n La unidad de analisis fue el total de registros de la madre y su hijo ingresados en el Sistema Informatica Perinatal (SIP. 38-41 semanas. Se estudi61a relacion existente entre las variables antes descriptas del control prenatal con ciertos indicadores de riesgo biologico 0 social de la gesta como diabetes. GA. mortalidad neonatal precoz (MNP) y ntimero de gestas previas en la Maternidad Ramon Sarda de Buenos Aires entre 1988 y 1994. y Col. mimero de controles prenatales y edad gestacional (EG) a la ](1 consulta con el retardodel crecimiento intrauterino (RCIU). 0. n=41.7 14.7 23.12 Para su calculo se emplearon los programas EPJ-INFO (versi6n 5.000001). tanto si el control se habia realizado en la Maternidad Sarda como en otra instituci6n. hemorragia del tercer trimestre. se practic61a prueba FII para la igualdad de varianzas antes de realizar la prueba t.430 28.I. Ausencia de control prenatal (Tablas I y 2). 0 sea de termino. Para la contrastaci6n de proporciones la prueba de Chi2 y el calculo del Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza y con un nivel de significacion deI95%. Las variables en estudio fueron la cobertura. Sarda entre 1988 y 1994 (7 afios.8 CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS . Elaboracion estadistica: para la comparaci6n de dos medias independientes se utiliz6 la prueba de t y para la comparacion de medianas la prueba de la mediana (a = 0. Tambien se analiz6 el nivel de educacion y las tendencias hist6ricas de la ausencia del CP y de la EG a la III consulta. Hubo una frecuencia notablemente mayor de falta de control del embarazo en los casos de hemorragia del 3g trimestre.Tendencias hist6ricas: ausencia de control prenatal (E.

50).8 3.611 20. Asimismo se detect6 que la bemorragia del 3~ trimestre.Nurnero de consultas prenata1es segun factores de riesgo y de dana perinatales (E.8) 1.0011) 0.6196) 6. General Generalsin patologias Diabetes Preeclampsia Hemorragia3er trimestre 28.057) Se adopt6comocomparaci6n la poblaci6n a generalsin patologfas.67 (0.05).131 159 757 123 68 (3.0097) 5.58 (0.637 (5. 38-41 semanas. RCIU: retardodel crecimiento intrauterino. asf como para evaluar la calidad de las acciones de salud y la eficiencia.685 5.0732. p=O. Ie 95% 0. 38-41 semanas. No bubo diferencias al analizar la EG a la 1· consulta segun los diferentes factores de riesgo 0 de dafio perinatal.000) 94 (0. 2.8) 1. Ntimero de consultas prenatales (Tabla 3).9 183 24.G.80 (0. S17 .000165) 0. 3.000) 284 (0. prenatales Mediana Poblacl6n n Prueba de la mediana (p) # (cuartil info y superior) La diabetes fue la unica entidad nosol6gica que demostr6 menor ausencia del CP (16.896 20. NS). estas diferencias no fueron clinicamente relevantes. / Grandi.000) 66 (0.65 (0.9) (0.5 264 16. CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS .95. i Discusion El SIP implementado en la Maternidad Sarda de Buenos Aires desde 1988 se ba constituido en un instrumento de gran importancia para el diagn6stico de la situacion perinatal. y Col.OOOOl)mientras que la preeclampsia no mostr6 diferencias estadfsticamente significativas (p= 0. probablemente atribuible al sesgo que produce la internaci6n e interrupcion electiva de los embarazos.(01) controlando para la duraci6n de la gestacion.23) 5. La diabetes y la preeclampsia mostraron un leve incremento en relacion a la poblaci6n general sin patologias (p=O. la frecuencia actual de ausencia del control continua siendo muy elevada. Pudo observarse que la mediana del mimero de consultas fue el minimo recomendado (5. tal como se realiza al presente. intervalo intercuartil28) y sin relaci6n con la presencia 0 ausencia de alguna patologfa.346 17.000). El riesgo de muerte neonatal fue de casi el doble en caso de que el nivel educacional alcanzado fuera :5 6 afios.9 46 28.599) y dafio (MF p> 0.0005) y en alguna de las condiciones de General General sin patologias General cona1guna patologia Diabetes Preeclampsia Hemorragia3eT trimestre ReIU· 28..73-5. el control prenatal presenta graves deficiencias.G.346 22. retardodelcrecimientontrauterino.Tabla 2 .000) 88 (0. La primera de elIas comprueba que una fraccion importante de las embarazadas nunca controla su gesta y aunque esta proporci6n ha descendido en los ultimos afios.56) (2. C. aunque estadisticamente no significativo (OR 1. En la Tabla 6 se puede observar que el comienzo del control prenatal fue ligeramente mas tardio en las multigestas (F= 11.55 (0.43) (0. Edad gestacional ala primera consulta (Tablas 4 y 5).619).OOO).1%.602 1.0175) 10. Sarda 1988-1994) N° consultas Se adopt6comocomparaci6n la poblaci6n a generalsinpatologfas.000) 399 (0.1 40 32. Este estudio demostro que.Ausencia de control prenatal segiin factores de riesgo e indicadores de dafio perinatal (E.100 157 700 121 66 5 5 5 (2-8) (2-8) (2-8) 6 6 4 (3-9) (2-8) (0-7) (0-6) (0-9) (0-9) 4 2 Mortalidadfetal Mortalidadneonatal precoz # • RCIU: 5 391 (0. Aunque se observ6 una tendencia a una primera consulta mas precoz a mejor nivel educacional en la poblacion general (pc 0.6.. Sarda 1988-1994) Poblaci6n riesgo (diabetes p=O. P <0.S 17 25 RCIU* Muertefetal Mortalidadneonatal precoz # • 18. Se comprob6 una tardia edad gestacional a la primera consulta.25 (0.7) (0. cuya media (x= 24 ± 8 seman as) se ubic6 bacia el final del 2° trimestre y siendo estable en todo el periodo analizado (F= 0.3704) Tabla 3 .661 1.1 226 19.531 (61. mientras que la MNP no mostro diferencias (p=547). el RCIU y la mortalidad fetal tuvieron menor mimero de consultas durante 1a gesta (p= 0.

7 24.8 (p> 0. precoz del 3er 24 23.OOO5) 7.9 23. 19881994) Gestas pre vias E. Sarda.6 (pc 0.6 23.3 26 24 DS 8 8.4 (p= 0.8 9.7 (p> 0.2 25.1 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1998-1994 • ANOVA 8. I" consulta (semanas)* X 24.6 25 X 25.9 8. 38-41 semanas.0732 Ademas.7 9 8.3 7. comp.7 23.1 25. 38-41 semanas: Sarda.G.2 8..851 3. I' consulta de dana perinatal a diferente nivel de (semanas) Nlvel de educaclon Total Poblaelen Prima ria Inc.Edad gestacional a la primera consulta segun factores de riesgo e indicadores educaci6n (E.5 9 9. / Grandi.8 11.8 ANOVA (1 vla): F= 11.05) 8.5 25 24.Edad gestacional a la primera consulta segiin n° de gestaciones previas(E.970 22.9 8.5 24 DS 8 8. ya que: 13 que presentan estos los componentes del muy imprecisa esta variable no Asimismo el numero de controles es bajo y existe una uniforme tendencia a uninicio tardio del control de la gesta que se ubica hacia el final del segundo Estas tendencias generales trimestre.7 24.6 8.116 3.3 9.5 8.6 7.Tendencias hist6ricas: ler control en el ler trimestre y edad gestacional a la primera consulta (E.1 8. ~6 afios) DS Secund.6 (p> 0.G.6 12. C.7 21. S18 .05) 10.G. 38-41 semanas. sin CP es una medida por su gran variabilidad.6 15 DS X General General sin patologfas Diabetes Preeclampsia Hemorragia trimestre ReIU Muerte fetal ~ 38) Mort.7 CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS .1678) 7. G.05) 8.8 (p= 0.2 E. la periodicidad y la cobertura requeridas para su eficiencia por los organismos de salud nacionales e internacionales.6 23. # Madras con 1 control 0 mas.4 23 23.G.6 24.8 22. de la 1· visita prenatal: sobre el momenta de las visitas.4 24. 1988-1994) E. Sarda 1988-1994) Ano Total de ler.2 22.05) 8. (1 VIa): F=O.399 3.7 8 X 24 24. b) N" total de visitas provee mas informaci6n informa c) Mes 0 prenatales: aunque sobre la extension del cuidado.1 8.G. (12 anos) X 23.6 16.6 23.6 20.1 23. trimestre no informa recibi- cuado significan fallas importantes en la precocidad.863 2.7 12.. n 0 1-4 ~5 4.8 19 24.0 (p> 0.7 8.998 1.964 3.540 (NS) Tabla 6 .1 24.001).547 1" consulta (semanas) DS 8. prenatal inadedel control a) Algun CP vs.6 (p> 0.4 20. control madres para primer trimestre cRlculo # n % 2. y Col.6 8 8. una importante limitaci6n requisitos bdsicos es que no incluyen control prenatal. Tabla 5 .5998) 8.724 9.05) 6.Tabla 4 .3 (p<0.4 11.677 2.6 9.3 9 9 7. neon. sobre la continuidad ni sobre la calidad del cuidado do.

Diaz AG et al. Simini SM. permaneciendo estable a traves de todo el perfodo analizado (7 afios) y sin diferencias clinicamente relevantes segun factores de riesgo biologicos. Propuesta Normativa Perinatal. 5. con una tendencia decreciente en el perfodo estudiado. MF Y MNP. 2. Dawson-Saunders B. Rev Hosp Mat Inf "Ramon Sarda" 1992. de Salud y Acci6n Social. Rep Argentina. Para ellogro de estos fines que contribuiran a mejorar los resultados perinatales. ! Grandi. Salud perinatal. RCIU. Rev Hosp Mat Inf "Ram6n Sarda" 1994. 11: 4-22. C. con acciones diferenciadas segun factores de riesgo biologicos y sociales. Propuesta de un modelo para la atenci6n primaria de baja complejidad. 11. Montevideo. la distancia para llegar a las instituciones. Historia clinica perinatal simplificada. Montevideo: CLAP. Fescina R et al. Min. Trapp R. 4. Impacto sobre la prevenci6n del nacimiento de bajo peso de un Programa de Atenci6n Primaria en embarazadas de bajo nivel socioecon6mico (comunicaci6n personal). ej.14. Prevenci6n de la prernaturez mediante la utilizaci6n del enfoque de riesgo. Conclusiones Se observ6 una elevada frecuencia (20%) de ausencia de control prenatal. la precocidad y la periodicidad. soporte nutricional). 1984. y Col. las diferencias halladas en las MNP no alcanzaron significaci6n estadistica por el pequefio tamaiio muestral y la inclusi6n en el analisis de las malformaciones congenitas incompatibles. la falta de tumos de atenci6n y la probable despersonalizaci6n de la asistencia. fue sorprendente que a mayor nivel educacional persistiera un comienzo tardio para casi todas las condiciones analizadas. Schwarcz R. Asociaci6n Argentina de Perinatologia (ASAPER). Diaz AG. 8: 82-92. En primer Lugar deberfan disefiarse estudios con participacion de Las embarazadas como receptoras y demandantes del control prenatal a traves de encuestas que analizaran las razones de estas fallas. a una cobertura precoz y a una asistencia peri6dica de calidad adecuada. Boletfn CLAP 1987. estes deben presentar fallas en su realizacion al partir de deficiencias estructurales en la cobertura. Manual de uso. Connecticut: Appleton & Lange. 95: 163177.Ademas se comprob6 que en presencia de dafio perinatal el numero de controles era menor 0 igual que el observado en la poblaci6n general y sin patologfa. se requiere del rol del Estado en su sosten econ6mico y su caracter normativo. Buenos Aires. Diagn6stico de situaci6n perinatal de la Republica Argentina en el principio de la decada de los '90. Diaz Rosello JL et al. Diaz AG.19-23 Del mismo modo.16-18 Es probable. Uruguay 1990. 2" ed. Mortalidad fetal: Estudio epidemiol6gico en una matemidad publica. distintos perfiles profesionales pudiendo organizarse los programas con participaci6n de obstetras. medicos generales 0 medicos obstetras de acuerdo a las areas y el recurso humano existente. 13: 3-11.G. 3. Basic and clinical biostatistics. los agentes que brindan este control pueden tener. La EG a la 1i! consulta se ubic6 al final del 2° trimestre. Bol OPS 1983. que estos estudios desaffen en sus resultados la modalidad actual de organizacion de la atenci6n de las embarazadas fundada en la demanda espontanea hospitalaria y generen la necesidad de organizarla a traves de la atencion primaria cerca del domicilio. Boletin de Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP/OPS/OMS). con el objetivo de mejorar la salud matemo-infantil. pueden limitar la accesibilidad al control. Sistema informatico perinatal. Desde los resultados observados se hace imperativa la revision y el andlisis de estos malos resultados del proceso de atenci6n perinatal a traves de estudios que analicen las causas de esta falla estructural. Grandi C. ademas. Schwarcz R. De los indicadores de dafio seleccionados. Bibliografia 1. Se sugiere la revisi6n critica del control prenatal a traves de estudios que contemplen la participacion de mujeres en edad fertil y agentes sanitarios. 1993. embarazadas adolescentes. 8. 10. Rev Hosp Mat Inf "Ram6n Sarda" 1992. EI mimero de consultas prenatales estuvo en el limite inferior de las recomendaciones... Sistema informatico perinatal.10: 121-132. Anido Pet al. las tareas de la madre. considerados de un modo global. 3. sociales y de dafio perinatales. 6. 7. 1990. Vartabedian R. DiMarco I.15 Factores tales como la pobreza.f siendo menor en los casos de RCm y MF Y sin diferencias en los casos de MNP. CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS . S19 . Schwarcz R. Desde esta base operativa que garantice el acceso universal y la captaci6n precoz de la embarazada probablemente sera necesario construir instrumentos de control de la gesta que generen acciones diferenciadas segun precisos factores de riesgo biologicos y sociales con acciones y programas especfficos para este fin (p. entre otros. en especial para la poblaci6n empobrecida y sin seguridad social. Sarasqueta P et al. EI comienzo del CP fue mas tardio en las multigestas. Lomuto C. con programas de captaci6n que permitan una cobertura universal. 1995. Primera guia argentina de perinatologia: Organizaci6n de un centro perinatol6gico. Hubo una mayor frecuencia de falta de CP en presencia de hemorragia del 3~ trimestre. El presente estudio no fue disefiado para evaluar los componentes intrinsecos de Lacalidad medica del CP pero puede postularse que. Direcci6n de Salud MatemoInfantil. En otro sentido. segun la complejidad de las acciones requeridas. 11: 24-37. 2. tomo 1: 19-31. 9.

17. 1993. USA. XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana.. Finland. 1990. EpiInfo. 19. OPSIOMS. USA. ed. 1991: 79-97. Plan Nacional de accion a favor de la madre y el nino (PROMIN). Cejas G. Kiely J. Investigaci6n sobre salud reproductiva: Controles prenatales durante el embarazo. Helsinki. New Engl J Med 1981. Universidad de Buenos Aires. Un modelo para identificar sus causas. Atlanta. Casper F. 13. Andina E. 1990. Public Health Service. infant and children.: USD Inc. Arch Arg Pediatr 1991. version 5. OPS/OMS. 7° B. ed. 22. Center for Disease Control and Prevention. 11: 7-23. Washington DC. Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Burton AH et al. In: Kiely. and statistics program for epidemiology on microcomputers. Argentina. 21. 1994.. 23. Tercera reunion del grupo asesor para la reduccion de la mortalidad materna en las Americas (GACT). Stone Mountain. M. (1425) Buenos Aires. Programa asistencial para la madre adolescente (PROAMA). Plan de acci6n regional para la reducci6n de la mortalidad materna en las Americas. Reproductive and perinatal epidemiology. C. database. What can be improved? Abstract 14th European Congress of Perinatal Medicine. 1995. 305-489. Grandi C.L. Oxford University Press. US Department of Health & Human Services. Correspondencia: Dr. Liberatos P. 20. Ministerio de Salud y Acci6n Social de la Nacion. & Marks. Evaluation of neonatal intensive-care programs. Carlos Grandi Av. L. 89: 111-117. Washington DC. From data to action. Quality of pregnancy screening in high risk pregnancies.0: a word processing. CSP23/1O.A. 15. G. Boyle M et al. Republica Argentina. Seufert R. XLII Reunion del cornite regional. CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS . Wilcox.. Invertir en salud. Brockerhoff P. USA. Boca Raton: CRC Press. Checa S. Sinclair JC. Torrance GW. Banco Mundial. Selected issues in the evaluation of prenatal care. Rev Hosp Mat Inf "Ramon Sarda" 1992. Dean AG. y Col. Disminuci6n de la mortalidad neonatal 1978-1988. I Grandi. Dean JA. CDC's Public Health Surveillance for women. Uso y gesti6n de los servicios de salud publica en la atenci6n del embarazo y la regulaci6n de la fecundidad. J. 14.12. 1994: 105-118. Martinez J. 16. 1993. Carrera de Sociologia. 1995. ed. S20 . Cabello 3150. Pomata J et al. 18.

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