ARTICULO ORIGINAL

Control prenatal: evaluacion de los requisitos bdsicos recomendados para disminuir el daiio perinatal
Prenatal care: evaluation of basic requirements to decrease perinatal morbidity
Carlos Grandil, Pedro de Sarasqueta-

Resumen
Introduccl6n: EI control prenatal (CP) debe cumplir, segun recomendaciones de organismos oficiales de salud, con los requisitos basicos de ser precoz, (1 II consulta en elIIl[ trimestre), peri6dico, completo (minimo 5 controles) y de cobertura global. Elobjetivo del estudio fue analizar la relaci6n entre estos requisitos e indicadores de riesgo biologico-social y de daiio perinatal, ademas de sus tendencias hist6ricas, en la Maternidad Sarda de Buenos Aires. Poblacl6n: EI total de nacimientos registrados en el Sistema Informatico Perinatal (SIP) entre 1988 y 1994, controlados para la edad gestacional (EG: 38-41 semanas) (n= 28.346). Material y metodos: Diseiio observacional analitico. Variables independientes: ausencia del control prenatal, edad gestacional a la I" consulta y mimero de consultas prenatales. Factores de riesgo bioI6gico-sociales: diabetes, preeclampsia, hemorragia del tercer trimestre, nivel educacional y mimero de gestas previas. Factores de dafio perinatal: RCIU, mortalidad fetal (MF) y neonatal precoz (MNP). Resultados: Fue elevada la ausencia del CP (20,8%) y especialmente asociada al RCIU (p=O,OI), MF (p=O,OOI) y MN (p=O,370). La mediana del mimero de controles prenatales fue baja (5,2-8), siendo menor en los grupos con dafio perinatal. La EG a la I" consulta fue tardfa (24 ± 8 semanas), sin reIaci6n con los factores de riesgo 0 de dailo. Las diferencias segun nivel educacional no fueron clfnicamente relevantes. El comienzo del CP fue mas tardio en las multigestas. Concluslones: El CP, tal como se realiza actualmente, presenta graves deficiencias a partir de fallas estructurales en la cobertura, precocidad y periodicidad. Se sugiere la revision y el andlisis de estos magros resultados a traves del diseiio de estudios con participaci6n de las embarazadas y profesionales de la salud, con el objeto de mejorar la salud materno-infantil. Rev. Soc. Bol. Ped. 1997; 36 (Supt. 1): S15-S20: control prenatal, factores de riesgo, atenci6n primaria, salud materno-infantil.

Abstract
Introduction: Following the recommendations of official health organizations, prenatal care (PC) must start early in pregnancy, be regular, thorough and of global coverage. The aim of our study was to analyze the relationship between these requeriments, the biological-social risk factors and perinatal outcomes. The secular trends of the absence of PC and of gestational age (GA) at the first antenatal visit were also studied. Population: All the births registered in the Perinatal Database System at Sarda Maternity Hospital of Buenos Aires, from 19881994. were reviewed and only weeks 38-41 of GA were studied to avoid pregnancy length bias (n= 28346). Material & methods: The study design was observationalanalytical. The dependent variables studied were: absence of PC, GA at first prenatal visit and total number of prenatal visits. Biological-social risk factors were: diabetes, preeclampsia, third trimester hemorrhage, number of previous gestations and educational background. Perinatal outcome factors were: intrauterine growth retardation (IUGR), fetal mortality (FM) and neonatal mortality (NM). Results: Absence of PC was elevated (20.8%), and was mainly associated with IUGR (p=O.O1), FM (p=O.OO and NM (0.374). The 1) median for prenatal visits was low (5, 2-8), and even lower in cases with poor perinatal outcome. GA on the first prenatal visit was advanced (24 ± 8 weeks), and was not related to risk or poor perinatal outcome factors. Differences in educational backgrounds were not relevant. PC started later in multigravidas. Conclusions: Current PC shows serious deficiencies due to insufficient coverage, late onset and low frequency. Further revision and analysis of these unsatisfactory results are suggested. Study designs elaborated jointly by health care providers and pregnant women are recommended to improve maternal-infant health. Rev. Soc. Bo/. Ped. 1997; 36 (Supt. 1): S15-S20: prenatal care, risk factors, primary care, maternal-infant health.

Introduccion
Sarda·. 2. Area de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital "Dr.J.P. Garrahan". Buenos Aires, Argentina.
1. Sector Epidemiologfa Perinatal, Hospital Materno Inlantil "Ram6n

Las embarazadas corresponden anualmente a12-5% de la poblaci6n y constituyen un grupo facilmente reconocible y de gran vulnerabilidad.

Rev. Soc. Bol. Ped. 1997; 36 (Suplemento 1): S15 - S20

S15

mortalidadfetal y mortalidad neonatal precoz (0-7 dfas). no cumple con los requisitos bdsicos recomendados por diversos organismos oficiales de salud:5. asf como la relacion con el RCIU (PN < 2. tanto si el control se habia realizado en la Maternidad Sarda como en otra instituci6n.V' de que una fracci6n importante de las gestantes (aproximadamente eI25%) nunc a controla su gesta antes del parto. existe la impresi6n de que el control de las embarazadas. aunque se observ6 un descenso significativo entre 1988 y 1994 (p= 0. 1990) y Statistica for Windows (version 5.542 3. CLAP/OPS/OMS)7-10 del H. considerado globalmente. mortalidad fetal (MF).000001) 865 1. Hubo una frecuencia notablemente mayor de falta de control del embarazo en los casos de hemorragia del 3g trimestre.374) al compararlos con la poblacion general sin patologfas. por consiguiente el tamaiio muestral definitivo fue de 28.. puedan disefiarse acciones correctivas que mejoren los desfavorables resultados observados en nuestro pais.8 15. mortalidad neonatal precoz (MNP) y ntimero de gestas previas en la Maternidad Ramon Sarda de Buenos Aires entre 1988 y 1994.2 Estos resultados desfavorables son mas marcados en la poblaci6n empobrecida y sin seguridad social que se atiende en los hospitales piiblicos. Existen evidencias. n=41. Sarda 1988-1994) Total de madres para calculo (n) Ano 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1988-1994 Chi2 para tendencia Material y Metodos EI disefio fue observacional analftico.05). 0. El presente trabajo tiene como objetivo analizar la relaci6n entre laausencia del control prenatal (CP). Se estudi61a relacion existente entre las variables antes descriptas del control prenatal con ciertos indicadores de riesgo biologico 0 social de la gesta como diabetes. cional de la gestante al momento del parto y el mimero de gestas previas.7 14.430 28.8 CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS .Tendencias hist6ricas: ausencia de control prenatal (E. Tambien se analiz6 el nivel de educacion y las tendencias hist6ricas de la ausencia del CP y de la EG a la III consulta. respectivamente) y MNP (p= 0. Elaboracion estadistica: para la comparaci6n de dos medias independientes se utiliz6 la prueba de t y para la comparacion de medianas la prueba de la mediana (a = 0. USA. preeclampsia.346 lineal: 171.83 (p= 0. por estudios realizados en algunas instituciones con elevado mimero de partos de la Capital Federal y el conurbano.12 Para su calculo se emplearon los programas EPJ-INFO (versi6n 5.M. USD Inc.4 27. ambas con un a = 0. En otro sentido.G. mimero de controles prenatales y edad gestacional (EG) a la ](1 consulta con el retardodel crecimiento intrauterino (RCIU). MF (p= 0. completo y cobertura global.696 4.R. Poblaci6n La unidad de analisis fue el total de registros de la madre y su hijo ingresados en el Sistema Informatica Perinatal (SIP.896 24.I.0. RCIU. C. se incluyeron solamente aquellos embarazos que alcanzaron las 38 y 41 seman as de edad gestacional.I.346 registros.943 3.500 g Y EG z 37 semanas).0097. OK. Tulsa. GA. el nivel educa- N° consultas =0 % n 3. Ausencia de control prenatal (Tablas I y 2). Para la contrastaci6n de proporciones la prueba de Chi2 y el calculo del Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza y con un nivel de significacion deI95%.706 4. respectivamente.0175 y 0.7 23. asf como en las pro vinci as y areas con mayor Indice de pobreza. a fin de que. Stone Mountain.5. se practic61a prueba FII para la igualdad de varianzas antes de realizar la prueba t.. 38-41 semanas. El registro de las variables del control prenatal incluyo los datos recolectados en el SIP. / Grandi. a partir de los problemas detectados. Para evitar el sesgo de la duracion de la gesta.4 22. versi6n Agustina 5. peri6dico (minimo 5 controles para los embarazos de bajo riesgo).8%). Las variables en estudio fueron la cobertura. hemorragia del tercer trimestre. Debido a que los tamafios muestrales diferian. Tabla 1 .057 547 760 5. S16 . Resultados 1. 1995). Para la comparaci6n de tres medias 0 mas se utiliz6 la prueba de ANOVA de I via y para el analisis de tendencias la prueba de Chi2 para tendencias lineal. Sarda entre 1988 y 1994 (7 afios. y Col.9 17.0011.000001).Los resultados perinatales muestran en nuestro pais tasas relativamente elevadas de mortalidad fetal y neonatal que han permanecido sin cambio en la ultima decada.754). la edad gestacional a la primera consulta y el mimero de consultas prenatales.080 845 742 1.1.1 20.6 precoz 0" visita en el primer trimestre).05. 0 sea de termino.663 4. por la tarea cotidianaen las maternidades.456 3. Se comprob6 una elevada frecuencia de ausencia del control prenatal (20. la precocidad y la periodicidad del control prenatal a traves del porcentaje de madres sin CP.

No bubo diferencias al analizar la EG a la 1· consulta segun los diferentes factores de riesgo 0 de dafio perinatal. tal como se realiza al presente.611 20. El riesgo de muerte neonatal fue de casi el doble en caso de que el nivel educacional alcanzado fuera :5 6 afios. Sarda 1988-1994) Poblaci6n riesgo (diabetes p=O.G. el control prenatal presenta graves deficiencias.346 22.619).0005) y en alguna de las condiciones de General General sin patologias General cona1guna patologia Diabetes Preeclampsia Hemorragia3eT trimestre ReIU· 28.6.1 40 32.346 17.131 159 757 123 68 (3. Ntimero de consultas prenatales (Tabla 3).56) (2. probablemente atribuible al sesgo que produce la internaci6n e interrupcion electiva de los embarazos. intervalo intercuartil28) y sin relaci6n con la presencia 0 ausencia de alguna patologfa. 38-41 semanas.9 183 24.000) 284 (0.Tabla 2 .000) 94 (0..637 (5.9) (0. General Generalsin patologias Diabetes Preeclampsia Hemorragia3er trimestre 28.25 (0.Nurnero de consultas prenata1es segun factores de riesgo y de dana perinatales (E.100 157 700 121 66 5 5 5 (2-8) (2-8) (2-8) 6 6 4 (3-9) (2-8) (0-7) (0-6) (0-9) (0-9) 4 2 Mortalidadfetal Mortalidadneonatal precoz # • RCIU: 5 391 (0.G. mientras que la MNP no mostro diferencias (p=547).95. asf como para evaluar la calidad de las acciones de salud y la eficiencia. Asimismo se detect6 que la bemorragia del 3~ trimestre. 2.057) Se adopt6comocomparaci6n la poblaci6n a generalsin patologfas. Se comprob6 una tardia edad gestacional a la primera consulta.599) y dafio (MF p> 0.S 17 25 RCIU* Muertefetal Mortalidadneonatal precoz # • 18.23) 5. La primera de elIas comprueba que una fraccion importante de las embarazadas nunca controla su gesta y aunque esta proporci6n ha descendido en los ultimos afios. aunque estadisticamente no significativo (OR 1. Edad gestacional ala primera consulta (Tablas 4 y 5).3704) Tabla 3 .896 20.0097) 5. RCIU: retardodel crecimiento intrauterino. p=O.0732.000) 399 (0. 38-41 semanas. Sarda 1988-1994) N° consultas Se adopt6comocomparaci6n la poblaci6n a generalsinpatologfas. Aunque se observ6 una tendencia a una primera consulta mas precoz a mejor nivel educacional en la poblacion general (pc 0.73-5.58 (0. Ie 95% 0. estas diferencias no fueron clinicamente relevantes.000) 66 (0.05). Este estudio demostro que.. y Col. C.8) 1.67 (0.000) 88 (0. La diabetes y la preeclampsia mostraron un leve incremento en relacion a la poblaci6n general sin patologias (p=O. S17 .8 3.000).0175) 10. 3.8) 1. CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS .80 (0. retardodelcrecimientontrauterino.7) (0.602 1. i Discusion El SIP implementado en la Maternidad Sarda de Buenos Aires desde 1988 se ba constituido en un instrumento de gran importancia para el diagn6stico de la situacion perinatal.531 (61. Pudo observarse que la mediana del mimero de consultas fue el minimo recomendado (5.9 46 28. cuya media (x= 24 ± 8 seman as) se ubic6 bacia el final del 2° trimestre y siendo estable en todo el periodo analizado (F= 0. / Grandi. la frecuencia actual de ausencia del control continua siendo muy elevada.000165) 0.685 5.6196) 6.OOOOl)mientras que la preeclampsia no mostr6 diferencias estadfsticamente significativas (p= 0. prenatales Mediana Poblacl6n n Prueba de la mediana (p) # (cuartil info y superior) La diabetes fue la unica entidad nosol6gica que demostr6 menor ausencia del CP (16.1 226 19.43) (0.5 264 16.Ausencia de control prenatal segiin factores de riesgo e indicadores de dafio perinatal (E.1%.50). P <0. En la Tabla 6 se puede observar que el comienzo del control prenatal fue ligeramente mas tardio en las multigestas (F= 11.65 (0.0011) 0.OOO).(01) controlando para la duraci6n de la gestacion.55 (0. el RCIU y la mortalidad fetal tuvieron menor mimero de consultas durante 1a gesta (p= 0.661 1. NS).

I' consulta de dana perinatal a diferente nivel de (semanas) Nlvel de educaclon Total Poblaelen Prima ria Inc.6 23.6 9.7 8 X 24 24. G.724 9. 1988-1994) E.8 (p= 0..3 9.6 (pc 0.Edad gestacional a la primera consulta segiin n° de gestaciones previas(E.Edad gestacional a la primera consulta segun factores de riesgo e indicadores educaci6n (E. sobre la continuidad ni sobre la calidad del cuidado do.2 25.7 9 8.8 9.1 23.1 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1998-1994 • ANOVA 8.970 22. Tabla 5 .9 8.2 8.1 24.677 2. sin CP es una medida por su gran variabilidad.547 1" consulta (semanas) DS 8. ~6 afios) DS Secund..4 (p= 0.6 8 8.1 25.Tendencias hist6ricas: ler control en el ler trimestre y edad gestacional a la primera consulta (E. S18 . 38-41 semanas. Sarda 1988-1994) Ano Total de ler.116 3.7 23.3 7.6 15 DS X General General sin patologfas Diabetes Preeclampsia Hemorragia trimestre ReIU Muerte fetal ~ 38) Mort.9 8. una importante limitaci6n requisitos bdsicos es que no incluyen control prenatal.5 25 24.4 11.6 16. (1 VIa): F=O.5 9 9.6 25 X 25. b) N" total de visitas provee mas informaci6n informa c) Mes 0 prenatales: aunque sobre la extension del cuidado.2 E. I" consulta (semanas)* X 24. / Grandi.3 9 9 7.05) 8. ya que: 13 que presentan estos los componentes del muy imprecisa esta variable no Asimismo el numero de controles es bajo y existe una uniforme tendencia a uninicio tardio del control de la gesta que se ubica hacia el final del segundo Estas tendencias generales trimestre.8 ANOVA (1 vla): F= 11.0732 Ademas.8 19 24.6 20.7 21.7 (p> 0.001). # Madras con 1 control 0 mas. n 0 1-4 ~5 4.964 3.6 12.1 8.1 8.399 3.9 23.1678) 7. y Col.540 (NS) Tabla 6 . Sarda.6 23.05) 8.6 23. (12 anos) X 23.4 20.8 (p> 0. 19881994) Gestas pre vias E. comp.863 2.851 3.G.05) 6.4 23 23. prenatal inadedel control a) Algun CP vs.G.7 24.Tabla 4 .OOO5) 7.7 12. de la 1· visita prenatal: sobre el momenta de las visitas. trimestre no informa recibi- cuado significan fallas importantes en la precocidad.6 24.7 8.7 CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS .G.8 11.5998) 8. 38-41 semanas: Sarda.2 22.G.6 (p> 0.05) 10.0 (p> 0.5 8.6 (p> 0.8 22.6 8. neon.3 26 24 DS 8 8. C.3 (p<0.05) 8.G.6 7. precoz del 3er 24 23.998 1.5 24 DS 8 8.7 24.4 24. 38-41 semanas. la periodicidad y la cobertura requeridas para su eficiencia por los organismos de salud nacionales e internacionales. control madres para primer trimestre cRlculo # n % 2.

Propuesta de un modelo para la atenci6n primaria de baja complejidad. Sistema informatico perinatal. 95: 163177. En otro sentido. con una tendencia decreciente en el perfodo estudiado. sociales y de dafio perinatales. C. RCIU. Desde esta base operativa que garantice el acceso universal y la captaci6n precoz de la embarazada probablemente sera necesario construir instrumentos de control de la gesta que generen acciones diferenciadas segun precisos factores de riesgo biologicos y sociales con acciones y programas especfficos para este fin (p. la falta de tumos de atenci6n y la probable despersonalizaci6n de la asistencia. Boletfn CLAP 1987. fue sorprendente que a mayor nivel educacional persistiera un comienzo tardio para casi todas las condiciones analizadas. El presente estudio no fue disefiado para evaluar los componentes intrinsecos de Lacalidad medica del CP pero puede postularse que. Min. 3. 6. considerados de un modo global. de Salud y Acci6n Social. en especial para la poblaci6n empobrecida y sin seguridad social. Grandi C. Sistema informatico perinatal. embarazadas adolescentes. pueden limitar la accesibilidad al control. Salud perinatal. DiMarco I. Se sugiere la revisi6n critica del control prenatal a traves de estudios que contemplen la participacion de mujeres en edad fertil y agentes sanitarios. Rev Hosp Mat Inf "Ram6n Sarda" 1992. Para ellogro de estos fines que contribuiran a mejorar los resultados perinatales. 11: 4-22. Prevenci6n de la prernaturez mediante la utilizaci6n del enfoque de riesgo. 4. Diaz Rosello JL et al. Impacto sobre la prevenci6n del nacimiento de bajo peso de un Programa de Atenci6n Primaria en embarazadas de bajo nivel socioecon6mico (comunicaci6n personal). 11: 24-37. Buenos Aires.14. Diaz AG. De los indicadores de dafio seleccionados. Diaz AG. 2. las tareas de la madre. 10. soporte nutricional). La EG a la 1i! consulta se ubic6 al final del 2° trimestre. Connecticut: Appleton & Lange. Primera guia argentina de perinatologia: Organizaci6n de un centro perinatol6gico. Simini SM. 1993. Direcci6n de Salud MatemoInfantil. 3. 7. Bibliografia 1. Diaz AG et al. Rep Argentina. Montevideo: CLAP. 1984.16-18 Es probable. 9. a una cobertura precoz y a una asistencia peri6dica de calidad adecuada. y Col. que estos estudios desaffen en sus resultados la modalidad actual de organizacion de la atenci6n de las embarazadas fundada en la demanda espontanea hospitalaria y generen la necesidad de organizarla a traves de la atencion primaria cerca del domicilio. Schwarcz R. Asociaci6n Argentina de Perinatologia (ASAPER). Fescina R et al. Sarasqueta P et al.10: 121-132. 8: 82-92. Bol OPS 1983. 1990. entre otros. Mortalidad fetal: Estudio epidemiol6gico en una matemidad publica. con programas de captaci6n que permitan una cobertura universal.19-23 Del mismo modo.G. Basic and clinical biostatistics. Manual de uso.f siendo menor en los casos de RCm y MF Y sin diferencias en los casos de MNP. ej. Diagn6stico de situaci6n perinatal de la Republica Argentina en el principio de la decada de los '90. 2. CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS . medicos generales 0 medicos obstetras de acuerdo a las areas y el recurso humano existente. la precocidad y la periodicidad. las diferencias halladas en las MNP no alcanzaron significaci6n estadistica por el pequefio tamaiio muestral y la inclusi6n en el analisis de las malformaciones congenitas incompatibles. Uruguay 1990. 1995. Schwarcz R. los agentes que brindan este control pueden tener. En primer Lugar deberfan disefiarse estudios con participacion de Las embarazadas como receptoras y demandantes del control prenatal a traves de encuestas que analizaran las razones de estas fallas. estes deben presentar fallas en su realizacion al partir de deficiencias estructurales en la cobertura.Ademas se comprob6 que en presencia de dafio perinatal el numero de controles era menor 0 igual que el observado en la poblaci6n general y sin patologfa. ! Grandi. con acciones diferenciadas segun factores de riesgo biologicos y sociales. 13: 3-11. tomo 1: 19-31. Rev Hosp Mat Inf "Ram6n Sarda" 1994. 8. con el objetivo de mejorar la salud matemo-infantil. Lomuto C. EI mimero de consultas prenatales estuvo en el limite inferior de las recomendaciones. la distancia para llegar a las instituciones. EI comienzo del CP fue mas tardio en las multigestas. 11.15 Factores tales como la pobreza. Propuesta Normativa Perinatal. Montevideo. Rev Hosp Mat Inf "Ramon Sarda" 1992. Boletin de Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP/OPS/OMS). Vartabedian R. Desde los resultados observados se hace imperativa la revision y el andlisis de estos malos resultados del proceso de atenci6n perinatal a traves de estudios que analicen las causas de esta falla estructural. se requiere del rol del Estado en su sosten econ6mico y su caracter normativo. MF Y MNP. Dawson-Saunders B. S19 . permaneciendo estable a traves de todo el perfodo analizado (7 afios) y sin diferencias clinicamente relevantes segun factores de riesgo biologicos. Conclusiones Se observ6 una elevada frecuencia (20%) de ausencia de control prenatal. 5. 2" ed. Historia clinica perinatal simplificada. distintos perfiles profesionales pudiendo organizarse los programas con participaci6n de obstetras. Trapp R. ademas.. Hubo una mayor frecuencia de falta de CP en presencia de hemorragia del 3~ trimestre. Schwarcz R. Anido Pet al.. segun la complejidad de las acciones requeridas.

13. Argentina. Tercera reunion del grupo asesor para la reduccion de la mortalidad materna en las Americas (GACT). Quality of pregnancy screening in high risk pregnancies. Helsinki. 1995. Reproductive and perinatal epidemiology. USA. Torrance GW. Washington DC. Carlos Grandi Av. 21. 11: 7-23. Arch Arg Pediatr 1991. OPS/OMS. Carrera de Sociologia. L. database. Universidad de Buenos Aires. Kiely J.0: a word processing. Atlanta. In: Kiely. What can be improved? Abstract 14th European Congress of Perinatal Medicine. Finland. infant and children. G. Wilcox. 89: 111-117. Pomata J et al. 18. CONTROL PRENATAL: EVALUACION DE LOS REQUISITOS BASICOS . J. USA. Boyle M et al. y Col.12. 22. XLII Reunion del cornite regional. version 5. Invertir en salud. (1425) Buenos Aires. Banco Mundial. XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana. S20 . 19. CSP23/1O. 1994. Un modelo para identificar sus causas. Dean JA. Evaluation of neonatal intensive-care programs. Informe sobre el desarrollo mundial 1993. 23. Checa S.A. Dean AG. 14. and statistics program for epidemiology on microcomputers. OPSIOMS. 1993. Martinez J. C. Cabello 3150. 1990. Republica Argentina. Oxford University Press.. Grandi C. USA. From data to action.: USD Inc. 17. 1994: 105-118. Center for Disease Control and Prevention. CDC's Public Health Surveillance for women... & Marks. 16. 305-489. I Grandi. Burton AH et al. Disminuci6n de la mortalidad neonatal 1978-1988. Correspondencia: Dr. Cejas G. Boca Raton: CRC Press. US Department of Health & Human Services. ed. ed. Rev Hosp Mat Inf "Ramon Sarda" 1992. Sinclair JC. Washington DC. EpiInfo. 1995. New Engl J Med 1981. 1991: 79-97. Stone Mountain. Ministerio de Salud y Acci6n Social de la Nacion. ed. Public Health Service. Brockerhoff P. Seufert R. 7° B. Plan de acci6n regional para la reducci6n de la mortalidad materna en las Americas. Selected issues in the evaluation of prenatal care. 1990. Programa asistencial para la madre adolescente (PROAMA). 20. Plan Nacional de accion a favor de la madre y el nino (PROMIN). Casper F. M. Liberatos P. Andina E. 15. 1993. Uso y gesti6n de los servicios de salud publica en la atenci6n del embarazo y la regulaci6n de la fecundidad. Investigaci6n sobre salud reproductiva: Controles prenatales durante el embarazo.L.

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