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FICHA SOCIAL

Fecha:__/__/____

DATOS DEL TITULAR


Nombre y Apellido: _________________________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________________
Tiempo de Residencia: ______________________________________________________________________

GRUPO FAMILIAR CONVIVIENTE


Apellido y Nombre

Parent.

Nro. de Doc.

Fecha y Lugar de Nac.

Est. Civil

Edad Gr. Inst.

SITUACIN HABITACIONAL
UBICACIN:

Urbana

Suburbana

Rural

Terreno Fiscal

Observaciones_______________________________________________________________________________________________

TENENCIA:

Prstamo
Individual

TIPO DE VIVIENDA:

Presta cambio de Trabajo


Compartida

Reglamentaria

Alquiler Cedida

Anti-reglamentaria

Ocup.de hec.

Mixta

Adobe

TECHO: ___________________________________________________ PISO: __________________________________________

DEPENDENCIA:

Cant. Dormit.
BAO INSTALADO
Si

Cocina Inst.
No

Letrina

Otro

HACINAMIENTO

No

Promiscuidad:

Si

MOBILIARIO:

Si

Suficiente

No Inst.

Comedor Si

No

No

Media Suficiente

Insuficiente

ESTADO DE LA VIVIENDA: MANTENIMIENTO: Bueno

Regular

Malo

ORDEN E HIGIENE: Bueno

Regular

Malo

SERVICIO: _________________________________________________________________________________________________
OCUPACIN: _______________________________________________________________________________________________
INGRESOS MENSUALES: ____________________________________________________________________________________

Firma del Encuestador

Firma Encuestado