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Hemorragia PostParto

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Hemorragia Post-Parto La hemorragia después del parto depende de hemorragia excesiva desde el sitio de implantación de la placenta, traumatismo

del aparato genital y sus estructuras adyacentes o ambas. Definición: hemorragia postparto de ha definido como la pérdida de 500 ml de sangre o más después que se completa la tercera etapa del trabajo de parto. La hemorragia después de las primeras 24 horas se designa hemorragia postparto tardía (está casi siempre es consecuencia de la involución anormal del sitio de inserción placentaria; sin embargo en ocasiones es causada por la retención de una porción de la placenta el fragmento retenido de la placenta se necrosa y se deposita fibrina, formando finalmente un pólipo placentario, cuando la escara del pólipo se separa del miometrio se produce hemorragia)>el tratamiento de esta es la utilización de oxitocina IV, ergonovina , Metilergonovina o prostaglandinas; en última instancia se realiza el legrado ya que este puede empeorar la situación por su efecto traumático sobre el sitio de inserción placentaria.< Homeostasia en el sitio de la placenta: cerca del término, se estima que casi 600 ml/min de sangre fluyen a través del espacio intervelloso. Con la separación de la placenta, también hay separación de las muchas arterias y venas uterinas que transportan sangre hacia la placenta y desde la misma. Por lo general la homeostasia en ausencia de ligadura quirúrgica depende de vasoespasmo intrínseco y de la formación de coagulo de sangre local. En el sitio de implantación de la placenta, lo más importante para lograr la homeostasia son la contracción y la retracción del miometrio para comprimir el formidable número de vasos relativamente grandes y obliterar su luz. Los fragmentos adherentes de placenta o los coágulos sanguíneos grandes evitan la contracción y retracción eficaces del miometrio y, así, alterna la homeostasia en el sitio de implantación. Puede ocurrir hemorragia letal postparto a partir de un útero hipotónico, aunque el mecanismo de coagulación de la sangre materna sea bastante normal. Por el contrario, si el miometrio en el sitio de implantación desollado y adyacente al mismo se contrae y retrae de manera vigorosa, la hemorragia letal a partir del sitio de implantación de la placenta es poco probable aun cuando haya alteraciones graves del mecanismo de coagulación. Características Clínicas: sea que la hemorragia postparto empiece antes del alumbramiento o después, o en ambos periodos, quizá no haya hemorragia copiosa repentina sino más bien hemorragia constante que en cualquier instante dado parezca moderada, pero que persiste hasta que aparece hipovolemia grave.

grave. La sangre de color rojo brillante también sugiere desgarros (es importante la inspección cuidadosa de la vagina. en raras ocasiones va seguida por insuficiencia hipofisaria. la magnitud de la hipervolemia inducida por el embarazo. el cuello uterino y el útero). el diagnostico de hemorragia postparto debe ser obvia. Cuando el fondo no se ha vigilado de manera adecuada después del parto. La mujer con preeclampsia grave o eclampsia no tiene la expansión normal del volumen sanguíneo. La hemorragia por atonía uterina o por desgarros se diferencia de manera tentativa con base en factores de riesgo predisponentes y el estado del útero. la sangre quizá no escape por vía vaginal sino que se acumule dentro del útero. lo más probable es que dependa de desgarros. Conforme la placenta se separa. hipotiroidismo e insuficiencia de la corteza suprarrenal. . sangre proveniente del sitio de implantación puede escapar de inmediato hacia la vagina (mecanismo de Duncan). El caso clásico se caracteriza por fracaso de la lactación. La hipovolemia puede no identificarse sino hasta que ya es demasiado tarde. atrofia mamaria. y el grado de anemia en el momento del parto. Si la hemorragia persiste a pesar de que el útero este firme y bien contraído. la cavidad uterina puede quedar distendida por 1000 ml o más de sangre. Los efectos de la hemorragia dependen en un grado considerable: del volumen sanguíneo en ausencia de embarazo. Un dato traicionero de la hemorragia postparto es el fracaso del pulso y la presión arterial para sufrir alteraciones más que moderadas en tanto no se han perdido cantidades grandes de sangre. Diagnóstico: salvo posiblemente cuando no se reconoce la acumulación de sangre intrauterina e intravaginal. De este modo. amenorrea. perdida de vello púbico y axilar. o en algunos casos de rotura uterina con hemorragia intraperitoneal.En especial con la hemorragia después del alumbramiento. La lactación después del parto por lo general excluye necrosis hipofisaria extensa. Síndrome de Sheehan: la hemorragia intraparto o durante el periodo postparto temprano. el escape constante puede conducir a enorme pérdida de sangre. HEMORRAGIA DURANTE LA TERCERA ETAPA: es inevitable que haya algo de hemorragia durante la tercera etapa como resultado de separación parcial transitoria de la placenta. o quedar oculta por detrás de la placenta y las membranas (mecanismo de Schultze) en tanto no ocurre el alumbramiento.

está indicado el masaje vigoroso del fondo. Tan pronto como se alcanza la placenta. Debe utilizarse técnica quirúrgica aséptica. Con mayor frecuencia. la placenta se deba asir con la mano entera. Si han aparecido los signos de separación de la placenta. es necesario dar masaje al útero sino esta firmemente contraído. debe intentarse la expresión de la placenta mediante presión manual en el fondo. puede causar inversión uterina. p. Si la hemorragia continua. Después de su separación completa. a lo largo del cordón umbilical. se usan pinzas de anillo para tomarlas según sea necesario. (cap. Si no está firme. Después. Hemorragia prolongada durante la tercera etapa: en ocasiones la placenta no se separa con prontitud. en especial cuando hay atonía del útero. 20 U de oxitocina en 1000 ml de solución de Ringer con lactato o solución salina normal resultan eficaces cuando se administran por vía intravenosa a unos 10 ml/min (200 mU de oxitocina/min) de manera simultánea con masaje eficaz del útero. El descenso de la placenta está indicado por aflojamiento del cordón. La oxitocina nunca debe administrarse como una dosis rápida no diluida. porque puede haber hipotensión o arritmias cardiacas graves. con el dorso de la mano en contacto con el útero. se desprende la placenta de su fijación en el útero mediante un movimiento similar al que se usa para separar las hojas de un libro. que después se extrae de modo gradual. Algunos prefieren limpiar la cavidad uterina con gasas.En presencia de cualquier hemorragia externa durante la tercera etapa. Atención después del alumbramiento: casi siempre se deba palpar el fondo a fin de asegurarse de que el útero este bien contraído. se produce lo que se denomina retención anormal de la placenta (30 min o más) Técnica de extracción manual: la anestesia o la analgesia adecuada es obligatoria. es obligatoria la extracción manual de la placenta. se localiza su margen y se insinúa el borde cubital de la mano entre ella y la pared del útero. Las membranas se extraen al mismo tiempo al separarlas con sumo cuidado o de las deciduas. 17. 434) . Luego de asir el fondo a través de la pared abdominal con una mano. El alumbramiento mediante tracción del cordón. la otra mano se introduce en la vagina y se pasa hacia el útero.

. vómitos. Y por último la atención errónea de la tercera etapa del trabajo de parto comprende un intento de acelerar el alumbramiento mediante extracción manual. el trabajo de parto iniciado o aumentado con oxitocina tiene más probabilidades de ir seguido por atonía y hemorragia uterinas postparto. puede ser eficaz para tratar atonía uterina. La mujer cuyo trabajo de parto se caracteriza por actividad del útero notoriamente vigorosa o apenas eficaz. también tiene probabilidades de presentar hemorragia excesiva por atonía uterina luego del parto. fiebre. o hidramnios esta propensa a hemorragia por atonía uterina. (1000 µg). El útero distendido en exceso esta propenso a presentar hipotonía postparto. (Amasar y apretar de manera constante el útero que ya está contraído probablemente impide el mecanismo fisiológico de desprendimiento de la placenta. algunos médicos administran Metilergonovina (0. La mujer con paridad alta quizá tenga aumento del riesgo de atonía uterina. Otro riesgo es el antecedente personal de hemorragia postparto.) Derivados del cornezuelo de centeno: si la administración de oxitocina por vía intravenosa rápida y continua resulta ineficaz. rubor y taquicardia) La prostaglandina E2 administrada por vía rectal en supositorios de 20 mg se ha usado para la atonía uterina (pero no se han efectuado estudios clínicos al respecto) Algunos informes han sugerido que el misoprostol (Cytotec). y esto se repite si es necesario a intervalos de 15 a 90 min hasta un máximo de ocho dosis. un análogo de la prostaglandina E1.] (Efectos secundarios: diarrea. Hemorragia que no muestra capacidad de respuesta a los oxitócicos: la hemorragia continua después de múltiples administraciones de oxitócicos puede depender de desgarros del aparato genital no identificados. lo que causa separación incompleta de la placenta y aumento de la pérdida de sangre.ATONIA UTERINA: el fracaso del útero para contraerse de manera apropiada después del parto es una causa frecuente de hemorragia obstétrica. Así la mujer que tiene un feto grande.25 mgadministrados por vía intramuscular. hipertensión. De manera similar.2mg) por vía intramuscular (esto quizás estimule al útero para que se contraiga lo suficiente como para controlar la hemorragia). [Dosis inicial recomendada es de 250 µg -0. Prostaglandinas: el derivado 15-metil de la prostaglandina F2 (trometamina de carboprost) para el tratamiento de la atonía uterina. fetos múltiples. incluso rotura uterina en algunas pacientes.

y da buen resultado en menos de la mitad de las pacientes en quienes se intenta. Empero el procedimiento puede ser difícil desde el punto de vista técnico. Después se lleva a cabo una reanimación. o la embolozación angiografíca puede dar buen resultado. En una urgencia extrema se administra sangre tipo O D negativa de donador universal .De este modo. Debe considerarse la transfusión de sangre en cualquier mujer con hemorragia postparto en que el masaje uterino abdominal y los oxitócicos no controlen la hemorragia. que en una buena medida del riesgo renal. 7. y se pasa con sumo cuidado una pinza en ángulo recto justo por debajo de la arteria. De manera alternativa la ligadura de la arteria iliaca interna. en especial la vena iliaca interna. Añadir un segundo catéter intravenoso de calibre grande de modo que pueda continuarse la administración de la solución cristaloide con oxitocina al mismo tiempo que se suministra sangre. Es necesario tener cuidado de no perforar venas de gran calibre contiguas. Obtener ayuda 3. 2. 5. Usar compresión uterina bimanual. 4. y masaje a través de la vagina en la cara anterior del útero con el otro puño (este procedimiento controla casi todas las hemorragias). Inspeccionar a fondo el cuello uterino y la vagina después de exposición adecuada. 6. Es necesario conocer el grupo sanguíneo de toda paciente obstétrica. si la hemorragia persiste. Con transfusión y compresión manual simultánea del útero. no se necesitan pruebas de compatibilidad cruzadas de sangre. rara vez se necesitan medidas adicionales. Ligadura de la arteria Iliaca Interna: la ligadura de estas a veces disminuye de manera apreciable la hemorragia. sino que se debe iniciar de inmediato el tratamiento que sigue: 1. y debe efectuarse un prueba se Coombs indirecta para detectar anticuerpos contra eritrocitos. Empezar transfusiones de sangre. no debe perder el tiempo en esfuerzos improvisados por controlar la hemorragia. Explorar manualmente la cavidad uterina para buscar fragmentos de placenta retenidos o desgarros. la colocación de puntos de sutura compresivos en el útero. y la administración de oxitocina por vía intravenosa. La técnica consta simplemente de masaje de la cara posterior del útero con la mano que se encuentra en el abdomen. Si esta última resulta negativa. . la ligadura se logra al abrir el peritoneo sobre la arteria iliaca primitiva y disecar en dirección descendente hasta la bifurcación de las arterias iliacas externa e interna. La vaina areolar que cubre la arteria iliaca interna se incide longitudinalmente. si es posible. antes del parto. Insertar una sonda de Foley para vigilar el gasto urinario. La atonía resistente a tratamiento puede exigir histerectomía como medida para salvar la vida. Con exposición adecuada.

se cierra la pinza. por lo general no absorbible. el tallo sale por la vagina. Es necesario administrar antibióticos de amplio espectro. que deseen que se preserve la fecundidad. El mecanismo de acción más importante con la ligadura de la arteria iliaca interna es una reducción del 85% de la presión del pulso en las arterias distales a la ligadura. De no ser así. El tapón se introduce por vía transabdominal. el material de sutura se lleva alrededor del vaso. otra técnica. en la pinza abierta. Puntos de sutura compresivos en el útero: en 1997. Las pulsaciones de la arteria iliaca externa. llena con rollos de gasa unidos con nudos. el extremo de una sonda de Foley 24 F con un globo de 30 ml se guía hacia la cavidad uterina y se llena con 60 a 80 ml de solución salina. anticuerpos adquiridos contra componentes de la vía intrínseca. Se aplica tracción leve al anudar el tallo a una bolsa de líquidos por vía intravenosa de 1 L y colgar la bolsa sobre el borde de la cama correspondiente a los pies. y el tapón en sombrilla se extrae por vía vaginal después de 24 horas. El extremo abierto permite el drenaje continuo desde el útero. si están presentes antes de anudar la ligadura. (Pero las técnicas más nuevas han apaciguado algunas de estas preocupaciones). lo que proporciona suficiente volumen para llenar la pelvis. Esto convierte un sistema de presión arterial en uno con presiones que se aproximan a las que se observa en la circulación venosa. el tapón en sombrilla. Factor VII activado recombinante: se ha autorizado el uso de esta proteína dependiente de vitamina K para el tratamiento de hemorragia en personas con hemofilia. Debe considerarse la colocación de drenajes pélvicos por vía percutánea para vigilar hemorragia activa dentro de la cavidad peritoneal. Después de histerectomía. y el vaso se liga con seguridad. y más idóneo para hemostasia por medio de formación de coagulo simple. también deben estar presentes después. puede construirse a partir de una bolsa estéril de casetes de rayos X. Taponamiento uterino: esta técnica debe considerarse en mujeres con hemorragia postparto resistente a tratamiento vinculada con atonía uterina. las pulsaciones deben identificarse después que la hipotensión arterial se haya tratado con buenos resultados para asegurarse de que la ligadura no hay afectado el flujo sanguíneo a través del vaso iliaco externo. lo que dio el aspecto de tirantes. De manera alternativa.Después se inserta material de sutura. Si la hemorragia disminuye. la sonda típicamente se extrae después de 12 a 24 h. el útero o la pelvis se pueden taponar de manera directa con gasa. para comprimir entre si las paredes anterior y posterior. B-Lynch descubrió una técnica quirúrgica en la cual un par de puntos de sutura de catgut crómico 2 para tensión vertical se fijaron alrededor del útero. . Se utiliza una sonda urinaria a permanencia para vigilar el gasto urinario y evitar obstrucción urinaria. y deficiencia congénita del factor VII. En una técnica. Dejo de usarse debido a preocupaciones acerca de hemorragia e infección oculta.

Como consecuencia de falta parcial o total de decidua basal. si bien es un padecimiento raro. de modo que falta la línea fisiológica de división a través de la capa esponjosa decidual. por hemorragia grave. Importancia: una placenta anormalmente adherente. con deciduas escasas o nulas. en particular cuando hay hemorragia postparto continua. debe efectuarse inspección sistemática de la placenta. . o solo un cotiledón (placenta Acreta focal). algunos a varios cotiledones (placenta Acreta parcial). Después del parto. Definiciones: el termino placenta Acreta se usa para describir cualquier implantación de la placenta en la cual hay adherencia anormalmente firme a la pared del útero. o penetran a través del miometrio en la placenta Percreta. pero en la mayoría de las mujeres es la consecuencia de placenta previa coexistente. mortalidad. La adherencia anormal puede afectar todos los cotiledones (placenta Acreta total). el desprendimiento se retrasa porque la placenta muestra adherencia extraordinaria al sitio de implantación. Evolución clínica y diagnóstico: en etapas tempranas del embarazo la concentración sérica materna de fetoproteina alfa puede estar aumentada. adquiere considerable importancia en clínica debido a morbilidad y. perforación uterina e infección. las vellosidades placentarias están fijas al miometrio en la placenta Increta. Como consecuencia. INCRETA Y PERCRETA: la placenta casi siempre se separa de manera espontánea de su sitio de implantación durante los primeros minutos después del parto. si falta una parte. La hemorragia preparto es frecuente. La retención de un lóbulo Succenturiano es una causa ocasional de hemorragia postparto.Se ha demostrado su uso exitoso en aquellas hemorragias que no responden a nada de lo anterior expuesto. y desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide (capa de Nitabuch). a veces. la hemorragia tardía puede sobrevenir por un pólipo placentario. es necesario explorar el útero y extraer el fragmento. HEMORRAGIA POR FRAGMENTOS DE PLACENTA RETENIDOS: la hemorragia durante el postparto inmediato rara vez se origina por pequeños fragmentos de placenta retenidos. Causas: la adherencia anormal de la placenta se encuentra cuando la formación decidual es defectuosa. uno o más cotiledones están firmemente unidos a la decidua basal defectuosa o incluso al miometrio. pero un fragmento de placenta retenido es la causa frecuente de hemorragia en etapas tardías del puerperio. PLACENTA ACRETA. Con muy poca frecuencia. Los padecimientos relacionados incluyen implantación en el segmento uterino inferior sobre una cicatriz quirúrgica previa o después de raspado del útero.

La percepción de lagos intraplacentarios grandes. y sin tratamiento puede resultar fatal. Puede haber inversión sin que la placenta sea tan firmemente adherida. 2. Evolución clínica: la inversión del útero se relaciona más a menudo con hemorragia inmediata que pone en peligro la vida. combinado con presión sobre el fondo y un útero relajado. y el número de cotiledones afectados. INVERSION DEL UTERO: la inversión completa del útero después del parto casi siempre es la consecuencia de tracción fuerte sobre un cordón umbilical fijo a una placenta implantada en el fondo. y se haya . Pedir asistencia. Es probable que la placenta Acreta focal con implantación en el segmento uterino superior sea mucho más frecuente de lo que se reconoce. Un cordón fuerte que no se desprende con facilidad de la placenta. En mujeres cuyo embarazo llega a término. Tratamiento: el retraso del tratamiento aumenta apreciablemente la mortalidad. se puede encontrar dos valores predictivos de invasión miometrial: y y Una distancia de menos de 1 mm entre la interfase entre la vejiga y la serosa del útero y los vasos retroplcentarios. También puede ocurrir inversión uterina incompleta. la profundidad de la penetración en el miometrio.La invasión del miometrio por vellosidades placentarias en el sitio de una cicatriz de cesárea previa puede conducir a rotura de útero antes del trabajo de parto. hacer operativos dos sistemas de administración por vía intravenosa lenta y continua. lo más probable es que el trabajo de parto sea normal en ausencia de una placenta previa relacionada o de una cicatriz uterina incluida. Atención: los problemas relacionados con el alumbramiento y la evolución subsiguiente varían de manera apreciable. Si esta fija. dependiendo del sitio de implantación. se estén administrando líquidos. incluso un anestesiólogo. Es indispensable poner en práctica varias medidas de inmediato y a la vez: 1. de inmediato. El útero recién invertido con la placenta ya separada de el a menudo puede restituirse a su sitio simplemente al ejercer presión de inmediato sobre el fondo con la palma y los dedos en la dirección del eje largo de la vagina. Se puede detectar placenta Acreta a través de mapeo del flujo en color Doppler ultrasonográfico. 4. De preferencia. contribuyen a la inversión del útero. no quitar la placenta sino hasta que los sistemas de administración por vía intravenosa lenta y continua sean operativos. Existe la posibilidad de que la placenta Increta se diagnostique preparto. incluso el segmento inferior y el cuello uterino. administrar solución de Ringer con lactato y sangre para tratar la hipovolemia. 3.

se suspende la administración del anestésico que se utilizó para relajar el miometrio. colocar la palma sobre el centro del fondo con los dedos extendidos a fin de identificar los márgenes del cuello uterino. y se repara la incisión en el útero. Desgarros vaginales: los desgarros aislados que afectan el tercio medio o superior de la vagina pero que no se relacionan con desgarros del perineo o del cuello del útero se observan con menor . durante la cual el fondo se puede empujar hacia arriba desde abajo. volver a colocarlo dentro de la vagina. y al mismo tiempo tirar del mismo desde arriba. es indispensable la laparotomía. Después que el útero este bien contraído. de preferencia con halotano o enflurano. Después de quitar la placenta. Un punto de sutura de tracción bien colocado en el fondo invertido puede ser útil.administrado anestesia. Después aplicar presión con la mano de modo que empuje el fondo hacia arriba a través del cuello del útero. el operador sigue vigilando el útero por vía transvaginal por si hubiera cualquier dato inversión subsiguiente. 6. Los desgarros bilaterales hacia la vagina por lo regular son de longitud desigual y están separados por una porción de mucosa vaginal en forma de lengua. si el útero invertido muestra prolapso más allá de la vagina. se hace una incisión con sumo cuidado en posición posterior para exponer el fondo. se inicia la administración de oxitocina. Entretanto. e iniciar administración simultanea de oxitocina a fin de contraer el útero mientras el operador mantiene el fondo en su relación normal. Intervención quirúrgica: el útero invertido casi siempre puede restituirse a su posición normal mediante las técnicas descritas. DESGARROS DE LAS VIAS GENITALES Desgarros perineales: todos los desgarros perineales salvo los más superficiales se acompañan de grados variables de lesión de la parte inferior de la vagina. ritodrina o sulfato de magnesio se han usado con buenos resultados para la relajación del útero y recolocación del mismo. la compresión bimanual ayuda a controlar hemorragia adicional en tanto no se recupera en el tono del útero. suspender la administración del fármaco que se usó para lograr relajación. Tan pronto como vuelva a colocar el útero en su configuración normal. Después de volver a colocar el fondo en su sitio. si debido a un anillo de constricción denso resulta imposible regresarlo a su posición normal mediante manipulación vaginal. Al principio. Esos desgarros pueden alcanzar suficiente profundidad como para afectar el esfínter anal. 5. Si el anillo de constricción aun obstaculiza la restitución de la posición normal. Los tocolíticos como terbutalina. y quizá se extiendan hasta profundidades variables a través de las paredes de la vagina.

Lesiones del cuello uterino: el cuello del útero se desgarra en más de la mitad de los partos vaginales. Los desgarros de la pared vaginal anterior en estrecha proximidad a la uretra son relativamente frecuentes. pero con mucho mayor frecuencia se manifiestan por hemorragia externa o por formación de hematoma. Estos regularmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas durante un parto con fórceps o con vacío. Si las lesiones afectan el músculo pubococcígeo. y por lo general no está indicado repararlos. Tratamiento: los desgarros cervicouterinos profundos exigen reparación quirúrgica. Quizá pasen inadvertidos a menos que se efectué inspección meticulosa de la parte superior de la vagina. Diagnóstico: siempre debe sospecharse un desgarro cervicouterino profundo en mujeres con hemorragia profusa durante la tercera etapa del trabajo de parto y después. En esos casos. Esas lesiones a veces aparecen después de rotaciones con fórceps difíciles o de partos efectuados a través de un cuello uterino no dilatado por completo. Las fibras musculares se separan. . de retención de fragmentos de placenta. Si esos desgarros son lo suficiente grandes como para que exijan reparación extensa. Sin embargo. La hemorragia mientras el útero está firmemente contraído es una fuerte prueba de desgarro del aparato genital. los desgarros cervicouterinos pueden extenderse para afectar el segmento uterino inferior y la arteria uterina y sus principales ramas. con colporrexis en los fondos de saco anterior.5 cm. quizá también aparezca incontinencia urinaria. Estos desgarros suelen extenderse hasta planos profundos hacia los tejidos subyacentes. Lesiones del elevador del ano: dependen de distensión excesiva del conducto del parto. en raras circunstancias puede haber avulsión completa o parcial del cuello del útero desde la vagina. y se coloca una sonda a permanencia. Casi todos estos son de menos 0. pero pueden aparecer incluso en un parto espontaneo. pueden anticiparse dificultades para orinar. Rara vez. Los desgarros profundos del cuello uterino pueden extenderse hasta el tercio superior de la vagina. incluso a través del peritoneo. en particular si hay contracción firme del útero. con aplicación de las hojas de los fórceps sobre le cuello del útero. y pueden dar lugar a hemorragia importante. o de ambos. y la disminución de su tonicidad puede ser suficiente como para interferir con la función del diafragma pélvico.frecuencia. que por lo general se controla por medio de la colocación apropiada de puntos de sutura. Es posible que no se sospechen en absoluto. A menudo son superficiales con poca hemorragia o ninguna. posterior o lateral. puede aparecer relajación de la pelvis.

A veces. En otros casos. Diagnóstico: un hematoma vulvar se diagnostica con facilidad por dolor perineal intenso. Ramas de la arteria uterina pueden quedar comprendidas con estos tipos de hematomas. Los tejidos que están por arriba del hematoma se pueden romper como resultado de necrosis causada por presión. diseca en dirección retroperitoneal y. Los hematomas puerperales pueden clasificarse como vulvares. la episiotomía y el parto con fórceps son los factores de riesgo relacionados con mayor frecuencia. y regularmente aparición de un tumor denso. en particular los que aparecen con rapidez. HEMATOMAS PUERPERALES: la nuliparidad. Con poca frecuencia. Cuando la masa aparece junto a al vagina. Los hematomas vulvares afectan con mayor frecuencia ramas de la arteria pudenda. perineal profunda (transversa del perineo) o labial posterior. este suele ser el primer síntoma que se nota. pueden causar dolor de intensidad extrema. . y puede aparecer después hemorragia profusa. fluctuante y sensible de tamaño variable. cubierto por piel que muestra alteraciones del color. Hematomas vulvares: estos hematomas. deben dar pie a un examen de la vagina. Los síntomas de presión. Los hematomas de tamaño moderado pueden absorberse de manera espontánea. son idóneos. puede escapar temporalmente a la detección. Si la hemorragia continua. así. si no hay dolor ni incapacidad para orinar. la hemorragia es tardía. los hematomas pueden aparecer después de lesión de un vaso sanguíneo sin desgarro de los tejidos superficiales. Estos pueden ocurrir con parto espontaneo u operatorio. puede formar un tumor palpable por arriba del ligamento de Poupart. vulvovaginales. el vaso desgarrado yace por arriba de la aponeurosis pélvica. incluso la arteria hemorroidal inferior. el contenido del hematoma puede expulsarse en forma de coágulos grandes. el hematoma forma una tumefacción redondeada que se proyecta hacia la porción superior del conducto vaginal y puede ocluirlo casi por completo. y a la postre llegar al margen inferior del diafragma. En ese caso el hematoma aparece por arriba de ella En sus etapas tempranas.Los puntos de sutura interrumpidos o corredizos. paravaginales o retroperitoneales. de material absorbible. en otros. o puede disecar en dirección ascendente. en tanto que los hematomas paravaginales pueden afectar la rama descendente de la arteria uterina. con descubrimiento de un tumor redondo y fluctuante que invade la luz.

relacionarse con traumatismos. a menos que haya hemostasia completa. o complicar el trabajo de parto en un utero sin cicatrices previas. la vagina. y y y 3. Esto se efectúa en el punto de distensión máxima junto con evacuación de sangre y coágulos y ligadura de los puntos hemorrágicos. la cavidad después se puede obliterar con puntos de sutura colchonero. En esas circunstancias. Tratamiento: los hematomas vulvares más pequeños identificados después de que la mujer sale de la sala de partos pueden tratarse a la expectativa. el mejor tratamiento es la incisión expedida. sin embargo.Cuando el hematoma se extiende hacia arriba entre los pliegues del ligamento ancho. Causas de rotura uterina: Lesiones o anomalías del útero antes del embarazo actual 1. no la cavidad del hematoma. puede escapar a la detección a menos que parte del tumor se pueda sentir al palpar el abdomen o a menos que aparezca hipovolemia. y y y y 2. se tapona durante 12 a 24 h. y Intervención quirúrgica que comprende el miometrio Cesárea o histerectomía Rotura uterina previa Incisión de miomectomia Metroplastia Traumatismo uterino coincidencial Aborto con instrumentación Traumatismo penetrante o no penetrante Rotura silenciosa durante un embarazo previo Anomalía congénita Embarazo en un cuerno uterino que muestra desarrollo insuficiente Lesiones o anormalidades del útero durante el embarazo actual: 1. es recomendable la laparotomía. que es difícil de lograr mediante esta vía. Se pueden evacuar mediante incisión del perineo. ROTURA DE UTERO: la rotura del útero puede aparecer como resultado de lesión o anomalía preexistente. la pérdida de sangre casi siempre es mucho mayor que lo que se estima en clínica. Antes del parto . Los hematomas subperitoneales y supravaginales a menudo son difíciles de tratar. La hipovolemia y la anemia grave deben evitarse mediante reemplazo adecuado de sangre. Cuando hay hematomas del aparato genital. Sin embargo si el dolor es intenso o el hematoma sigue agrandándose.

que son vasos de resistencia que a su vez están parcialmente controlados por el sistema nervioso central. CHOQUE HIPOVOLEMICO El choque por hemorragia evoluciona por varias etapas.y y y y y y 2. Durante el parto Versión uterina Parto difícil con fórceps Extracción de nalgas Anomalía fetal Presión uterina vigorosa Extracción manual difícil de la placenta Adquirida Placenta Increta o Percreta Neoplasia trofoblasticas gestacional Adenomiosis Saculacion de útero retrovertido atrapado La causa más frecuente de rotura del útero es la separación de una cicatriz de histerectomía por cesárea previa. hay decremento de la presión arterial media. que son vasos de resistencia pasiva controlados por factores humorales. y y y y y y 3. y y y y Contracciones espontaneas intensas y persistentes Estimulación del trabajo de parto Instalación intramniotica Perforación por catéter de presión uterina interno Traumatismo externo Distensión uterina excesiva. . Al menos 70% del volumen sanguíneo total está contenido en vénula. el gasto cardiaco. aunque el consumo general de oxigeno disminuye. En etapas tempranas de la evolución de hemorragia copiosa. el volumen sistólico. El flujo sanguíneo hacia los lechos capilares en diversos órganos está controlado por arteriolas. En mujeres con paridad alta todos los uterotónicos deben administrarse con gran precaución para inducir el trabajo de parto o estimularlo. la presión venosa central y la presión pulmonar en cuña. Los aumentos de la diferencia de contenido arteriovenoso de oxigeno reflejan un incremento relativo de la extracción de oxígeno en los tejidos.

A menudo se pasa por alto la importancia de las desviaciones de líquido extracelular y electrolitos tanto en la fisiopatología del choque hipovolémico como en su tratamiento exitoso. Estos fenómenos conducen a pérdida de la integridad de la membrana capilar. Después de la perdida de 1000 ml. . Además. y muerte celular. y órganos que autorregulan su propio flujo. en comparación con sangre y solución de Ringer con lactato. Estos cambios se acompañan de aumentos compensadores de la frecuencia cardiaca. hay redistribución del gasto cardiaco y del volumen sanguíneo por constricción arteriolar selectiva mediada por mecanismos centrales. el cerebro las suprarrenales. los mecanismos compensadores por lo general son inadecuados para mantener el gasto cardiaco y la presión arterial. en los cuales el sodio y el agua entran a los músculos estriados y el potasio celular se pierde hacia el líquido extracelular. es importante que parte de la hemorragia. la supervivencia se reduce cuando se administra sangre sola. y la contractibilidad miocárdica. isquemia de órgano. y pérdida adicional del volumen intravascular. Tiene importancia percatarse de que en una situación de hemorragia aguda. el reemplazo de líquido extracelular es un componente de importancia de la terapia del choque hipovolémico.La liberación de catecolaminas durante la hemorragia causa un aumento generalizado del tono venular. Cuando se da reanimación con administración rápida de soluciones cristaloides por via intravenosa continúa. Esto incluye cambios del transporte celular de diversos iones. Así. o toda. las pequeñas perdidas adicionales de sangre dan por resultado deterioro clínico rápido. Esto origina disminución del riego hacia los riñones. la piel y el útero. pueda estar oculta. los lechos esplácnicos. que interactúan con las células endoteliales. En el choque hipovolémico también hay aumento de la agregación plaquetaria. En el choque hemorrágico agudo. La hemorragia también activa linfocitos y monocitos. con mantenimiento relativo del flujo sanguíneo hacia el corazón. la distribución inadecuada del flujo sanguíneo da por resultado hipoxia de tejido y acidosis metabólica local. A pesar de un aumento inicial de la extracción total de oxigeno por el tejido materno. En este momento. el hematocrito inmediato puede no reflejar la pérdida real de sangre. ESTIMACION DE LA PERDIDA DE SANGRE: en obstetricia. lo que produce un círculo vicioso de vasoconstricción. el hematocrito típicamente solo disminuye tres volúmenes por ciento durante la primera hora. la resistencia vascular sistémica y pulmonar. lo que da por resultado liberación de diversos mediadores vasoactivos que causan oclusión de vasos de pequeño calibre y deterioro adicional del riego microcirculatorio. lo que da por resultado una autotransfusión desde este reservorio de capacitancia. Conforme el déficit de volumen sanguíneo excede 25%. hay equilibrio rápido.

del riego de otros órganos vitales. Los diuréticos deben evitarse en presencia de hipovolemia. Las soluciones cristaloides típicamente se usan para reanimación inicial con volumen. Debido a ese equilibrio. Restitución de líquido: el tratamiento de hemorragia grave demanda reabastecimiento expedido y adecuado del compartimiento intravascular. lo que altera más el gasto cardiaco. que reduce más la circulación venosa hacia el corazón. y a su vez. Debe mantenerse un flujo urinario de al menos 30 y de preferencia de 60 ml/h. Los diuréticos potentes. Es indispensable establecer con prontitud al menos uno o dos sistemas de administración por vía intravenosa de gran calibre a fin de permitir la administración rápida de soluciones cristaloides y sangre. Está claro que la concentración a la cual se transfunde a una mujer no solo depende de la masa eritrocitica presente. debe insertarse con prontitud una sonda a permanencia para medir el flujo de orina. fragmentos de placenta retenidos. sino también de la probabilidad de perdida adicional de sangre. refleja la suficiencia del riego renal. El gasto urinario es uno de los signos vitales más importantes que deben vigilarse en la paciente que presenta hemorragia obstétrica. Otro efecto de la furosemida es la venodilatación. En ausencia de diuréticos. Restitución de sangre: el gasto cardiaco no disminuye de manera importante sino hasta que la concentración de hemoglobina cae alrededor de 7 g/100 ml. el hematocrito inicial siempre es el más alto. Esto es cierto sea que se mida en la sala de parto. . porque el flujo sanguíneo renal es en especial sensible a cambios del volumen sanguíneo. REANIMACION Y TRATAMIENTO AGUDO: siempre que haya cualquier sugerencia de pérdida excesiva de sangre después del parto. es esencial que se pongan en práctica de inmediato medidas para identificar atonía uterina. Siempre debe haber inmediatamente disponibles un quirófano. un equipo quirúrgico y un anestesiólogo. la administración inicial de líquido por vía intravenosa lenta y continua debe comprender un volumen de solución cristaloide de alrededor de tres veces la perdida estimada de sangre. y después de 1 h solo 20 % de la solución cristaloide permanece en la circulación de pacientes muy graves. el quirófano o la sala de recuperación.Durante un episodio de hemorragia aguda importante. cuando se mide con sumo cuidado. La mujer que presenta hemorragia aguda. o desgarros del aparato genital. la tasa de formación de orina. Cuando hay una hemorragia en potencia grave. la administración rápida de sangre se recomienda cuando el hematocrito es de menos 25 volúmenes por ciento. como la furosemida. Esas soluciones de equilibran con rapidez dentro del espacio extravascular. invalidan la relación entre el flujo de orina y el riego renal.

En la mujer que está presentando hemorragia. y los eritrocitos aglomerados carecen de todos los factores de la coagulación solubles. y 70% de los eritrocitos transfundidos funciona durante al menos 24 h después de la transfusión. En obstetricia el tratamiento de ambas coagulopatías es el mismo. debe darse consideración a la evaluación del recuento de plaquetas. con la administración de concentrados de plaquetas por vía intravenosa lenta y continua. Cuando la pérdida de sangre excede esta unidad. la hemorragia grave sin restitución de factores también puede causar hipofibrinogenemia y prolongación de los tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina. estudios de la coagulación y concentración de fibrinógeno en el plasma. Una unidad aumenta el hematocrito tres a cuatro volúmenes por ciento. Rara vez se necesita restitución de componentes con el reemplazo agudo de 5 a 10 U de eritrocitos aglomerados o menos. el reemplazo con soluciones cristaloides y eritrocitos aglomerados por lo general da por resultado agotamiento de plaquetas y de factores de la coagulación solubles. el recuento de plaquetas debe mantenerse por arriba de 50. y su plasma expande hipovolemia por hemorragia. Para mujeres que se encuentran más estables y no tienen perdidas copiosa de sangre. Una concentración de fibrinógeno de menos de 100 kg/100 ml o tiempos de protrombina o parcial de tromboplastina lo suficiente prolongados en una mujer con hemorragia quirúrgica. en especial fibrinógeno. Dado que la sangre entera almacenada es deficiente en factores V.000 /µl. Tiene una vida útil de 40 dias. 10 a 15 ml/Kg. lo que origina una coagulopatía por dilución que es indistinguible en clínica de la coagulopatía intravascular diseminada. las transfusiones de eritrocitos aglomerados son idóneas. Esta altera la hemostasia y contribuye más a la pérdida de sangre. VIII. XI y plaquetas. . La sangre entera restituye muchos factores de la coagulación. son esenciales la tipificación y las pruebas de detección o las pruebas de compatibilidad cruzadas.Sangre entera y componentes de la sangre: la sangre entera compatible es ideal para el tratamiento de la hipovolemia por hemorragia desastrosa. El defecto de coagulación más frecuente que se encuentra en mujeres con pérdida de sangre y transfusiones múltiples es la trombocitopenia. Tipificación y pruebas de detección en contraposición con pruebas de compatibilidad cruzadas: en cualquier mujer que tiene riesgo importante de hemorragia. Coagulopatía por dilución: cuando la pérdida de sangre es copiosa. constituyen una indicación para la administración de plasma fresco congelado.

La transfusión de plaquetas se considera en una paciente que presenta hemorragia y que tiene un recuento plaquetario por debajo de 50.000/µl.000 a 10. Estas se preparan mediante centrifugación a partir de unidades individuales de sangre entera. rara vez se encuentra hemorragia si el recuento plaquetario excede 5. Solo deben administrarse plaquetas provenientes de donadores D negativos a receptores D negativos. Cada unidad transfundida debe aumentar el recuento de plaquetas 5. Es una fuente de todos los factores de coagulación estables y lábiles. una prueba de compatibilidad cruzada incluye el uso de eritrocitos del donador real en lugar de eritrocitos estándar. Plaquetas: cuando se necesita transfusión. A menudo se usa en el tratamiento agudo de mujeres con coagulopatía por consumo o dilusional. Por otro lado.000/µl. No es apropiado para uso como expansor de volumen cuando no hay deficiencia de factores de la coagulación específicos.000/ µl. y después se vuelven a suspender en 50 a 70 ml de plasma. Una unidad de plaquetas de donador al azar contiene casi 5. Si no hay disponibles plaquetas de un solo donador.El procedimiento de pruebas de detección comprende mezclar suero de la madre con eritrocitos reactivos estándar que contienen los antígenos con los cuales reacciona la mayor parte de los anticuerpos frecuentes importantes en clínica. y por lo general se transfunden seis a diez de esas unidades. se usan concentrados de plaquetas de donadores al azar. Eritrocitos aglomerados: células aglomeradas de 1 U de sangre entera tienen un hematocrito de 60 a 70 volúmenes por ciento. El plasma donado debe ser compatible con los eritrocitos del receptor. Una unidad de eritrocitos aglomerados contiene el mismo volumen de eritrocitos que la sangre entera. Plasma fresco congelado: este componente se prepara al separar plasma de la sangre entera y después congelarlo. La administración de eritrocitos aglomerados y solución cristaloide por vía intravenosa lenta y continua es la piedra angular de la terapia con transfusión para la mayor parte de las pacientes con hemorragia obstétrica.5 x 10³ plaqueta. y aumenta también el hematocrito tres a cuatro volúmenes por ciento. En la paciente no quirúrgica. dependiendo del método que se utiliza para la preparación y el almacenamiento. Se requieren 30 min para que en el plasma congelado se deshiele. incluso fibrinógeno. es preferible administrar plaquetas obtenidas mediante aféresis a partir de un donador. .

.Debe considerarse en una mujer que presente hemorragia y que tenga una concentración de fibrinógeno por debajo de 100 mg/100 ml o tiempos anormales de protrombina y parcia de tromboplastina.

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